Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030
ANEXO VI Tabela de Valoração: Honorários Médicos (Procedimentos Gerais, Procedimentos Clínicos, Procedimentos cirúrgicos e Invasivos, Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos) Taxas e Diárias, Medicamentos, Materiais de Consumo Hospitalar e OPME.
FUNDAÇÃO CELOS – Clínica
I - VERSÃO 2013
VIGÊNCIA: Atendimentos prestados a partir de 01/01/ 2013 Tabela de Procedimentos Médicos
BASEADO NA RN 262 E TUSS
PARAMETROS PARA CÁLCULO - BASEADO NA CBHPM e AMB/92 VALORES OFICIAIS DOS PORTES E VALORES COM REDUTOR
Redutor do Porte (10% HM) e (26,08% SADT)
UT Honorário Médico R$ 0,35
UT SADT R$ 0,24
Valor do M2 Filme (R$) R$ 19,40
UCO R$ 11,50 R$ 8,50
TABELA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS CELOS SAÚDE - 2013 VIGÊNCIA: Atendimentos prestados a partir de 01/01/2013
RN 262
Código Descrição Valor Total R$ Nº Aux Porte Anest. Filme m² 19,4 Total R$ Inc. 40801012 Cranio - 2 incidencias R$ 20,76 0 0 0,144 R$ 2,79 R$ 23,55 2 40801020 Cranio - 3 incidencias R$ 21,00 0 0 0,216 R$ 4,19 R$ 25,19 3 40801039 Cranio - 4 incidencias R$ 22,18 0 0 0,288 R$ 5,59 R$ 27,77 4 40801047 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral R$ 29,70 0 0 0,2592 R$ 5,03 R$ 34,73 8 40801055 Orbitas - bilateral R$ 22,18 0 0 0,1728 R$ 3,35 R$ 25,53 4 40801063 Seios da face R$ 21,00 0 0 0,1296 R$ 2,51 R$ 23,51 3 40801071 Sela turcica R$ 21,00 0 0 0,1296 R$ 2,51 R$ 23,51 3 40801080 Maxilar inferior R$ 21,00 0 0 0,1296 R$ 2,51 R$ 23,51 3 40801098 Ossos da face R$ 22,18 0 0 0,1728 R$ 3,35 R$ 25,53 4
40801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides R$ 21,00 0 0 0,1296 R$ 2,51 R$ 23,51 3 40801110 Articulação temporomandibular - bilateral R$ 22,18 0 0 0,1728 R$ 3,35 R$ 25,53 4
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030 40801128 Adenoides ou cavum R$ 20,28 0 0 0,0432 R$ 0,84 R$ 21,12 1 40801136 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) R$ 21,00 0 0 0,2592 R$ 5,03 R$ 26,03 1 RN262 40801179 Radiografia peri-apical R$ 3,67 0 0 0,0216 R$ 0,42 R$ 4,09 1 RN262 40801187 Radiografia oclusal R$ 5,68 0 0 0,1296 R$ 2,51 R$ 8,19 1
40801195 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide
R$ 46,94 0 0 0,6912 R$
13,41
R$ 60,35 16
40801209 Incidencia adicional de cranio ou face
R$ 4,87 0 0 0 R$ 0,00 R$ 4,87 0
40802019 Coluna cervical - 3 incidencias R$ 20,76 0 0 0,1296 R$ 2,51 R$ 23,27 3 40802027 Coluna cervical - 5 incidencias R$ 22,18 0 0 0,216 R$ 4,19 R$ 26,37 5 40802035 Coluna dorsal - 2 incidencias R$ 20,76 0 0 0,24 R$ 4,66 R$ 25,42 2 40802043 Coluna Dorsal - 4 incidencias R$ 19,60 0 0 0,456 R$ 8,85 R$ 28,45 4 40802051 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias R$ 21,48 0 0 0,312 R$ 6,05 R$ 27,53 3 40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias R$ 23,14 0 0 0,456 R$ 8,85 R$ 31,99 5 40802078 Sacro-coccix R$ 21,48 0 0 0,1728 R$ 3,35 R$ 24,83 4
40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose
R$ 22,18 0 0 0,308 R$ 5,98 R$ 28,16 2
40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia)
R$ 33,16 0 0 0,616 R$
11,95
R$ 45,11 2
40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
R$ 71,29 0 0 0,5184 R$
10,06
R$ 81,35 12 40802116 Incidencia adicional de coluna R$ 5,97 0 0 0 R$ 0,00 R$ 5,97 0
40803015 Esterno R$ 20,76 0 0 0,216 R$ 4,19 R$ 24,95 3
40803023 Articulacao esternoclavicular R$ 20,76 0 0 0,1296 R$ 2,51 R$ 23,27 3 40803031 Costelas - por hemitorax R$ 20,76 0 0 0,24 R$ 4,66 R$ 25,42 2
40803040 Clavicula R$ 20,76 0 0 0,144 R$ 2,79 R$ 23,55 2 40803058 Omoplata ou escapula R$ 20,76 0 0 0,216 R$ 4,19 R$ 24,95 3 40803066 Articulacao acromioclavicular R$ 20,76 0 0 0,0864 R$ 1,68 R$ 22,44 2 40803074 Articulacao escapuloumeral (ombro) R$ 20,76 0 0 0,0864 R$ 1,68 R$ 22,44 2 40803082 Braco R$ 20,76 0 0 0,144 R$ 2,79 R$ 23,55 2 40803090 Cotovelo R$ 17,35 0 0 0,0864 R$ 1,68 R$ 19,03 2 40803104 Antebraco R$ 17,35 0 0 0,144 R$ 2,79 R$ 20,14 2 40803112 Punho R$ 17,35 0 0 0,1728 R$ 3,35 R$ 20,70 4 40803120 Mao ou quirodactilo R$ 17,35 0 0 0,0864 R$ 1,68 R$ 19,03 2 40803139 Maos e punhos para idade R$ 17,35 0 0 0,072 R$ 1,40 R$ 18,75 1
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030 ossea 40803147 Incidencia adicional de membro superior R$ 6,69 0 0 0 R$ 0,00 R$ 6,69 0 40804011 Bacia R$ 18,05 0 0 0,154 R$ 2,99 R$ 21,04 1 40804020 Articulacoes sacroiliacas R$ 20,76 0 0 0,1296 R$ 2,51 R$ 23,27 3 40804038 Articulacao coxofemoral (quadril) R$ 20,76 0 0 0,192 R$ 3,72 R$ 24,48 2 40804046 Coxa R$ 20,76 0 0 0,24 R$ 4,66 R$ 25,42 2 40804054 Joelho R$ 17,70 0 0 0,144 R$ 2,79 R$ 20,49 2 40804062 Patela R$ 18,66 0 0 0,1872 R$ 3,63 R$ 22,29 3 40804070 Perna R$ 17,70 0 0 0,24 R$ 4,66 R$ 22,36 2 40804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) R$ 17,35 0 0 0,0864 R$ 1,68 R$ 19,03 2 40804097 Pe ou pododactilo R$ 17,35 0 0 0,144 R$ 2,79 R$ 20,14 2 40804100 Calcaneo R$ 17,35 0 0 0,0864 R$ 1,68 R$ 19,03 2 40804119 Escanometria R$ 20,76 0 0 0,154 R$ 2,99 R$ 23,75 3
40804127 Panoramica dos membros inferiores R$ 29,10 0 0 0,3185 R$ 6,18 R$ 35,28 1 40804135 Incidencia adicional de membro inferior R$ 6,69 0 0 0 R$ 0,00 R$ 6,69 0 40805018 Torax - 1 incidencia R$ 13,68 0 0 0,154 R$ 2,99 R$ 16,67 1 40805026 Torax - 2 incidencias R$ 15,10 0 0 0,308 R$ 5,98 R$ 21,08 2 40805034 Torax - 3 incidencias R$ 16,39 0 0 0,462 R$ 8,96 R$ 25,35 3 40805042 Torax - 4 incidencias R$ 17,57 0 0 0,616 R$ 11,95 R$ 29,52 4 40805050 Coracao e vasos da base R$ 15,10 0 0 0,308 R$ 5,98 R$ 21,08 2 40805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe R$ 39,98 0 0 0,576 R$ 11,17 R$ 51,15 8 40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles)
R$ 32,98 0 0 0,1728 R$ 3,35 R$ 36,33 4 40805085 Abreugrafia 100 mm s/valor s/valor s/valor s/valor ####### #VALOR! s/valor 40805093 Abreugrafia 35 ou 70 mm s/valor s/valor s/valor s/valor ####### #VALOR! s/valor RN262 40806014 Deglutograma R$ 62,08 0 0 0,2304 R$ 4,47 R$ 66,55 0 RN262 40806022 Videodeglutograma R$ 107,93 0 0 0,2304 R$ 4,47 R$ 112,40 0 40806030 Esofago R$ 30,42 0 0 0,2304 R$ 4,47 R$ 34,89 8 40806049 Estomago e duodeno R$ 45,76 0 0 0,3888 R$ 7,54 R$ 53,30 20
40806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno
R$ 50,83 0 0 0,576 R$
11,17
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030 40806065 Transito e morfologia do delgado R$ 46,72 0 0 0,597 R$ 11,58 R$ 58,30 6
40806073 Estudo do delgado com duplo contraste
R$ 47,05 0 0 0,762 R$
14,78
R$ 61,83 6
40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 52,01 0 0 0,762 R$ 14,78 R$ 66,79 6 RN262 40806090 Defecograma R$ 91,91 0 0 0,432 R$ 8,38 R$ 100,29 0 40806103 Colangiografia intra-operatoria R$ 37,37 0 0 0,288 R$ 5,59 R$ 42,96 4 40806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) R$ 37,37 0 0 0,288 R$ 5,59 R$ 42,96 4
40807010 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional R$ 53,47 0 0 0,6104 R$ 11,84 R$ 65,31 7 40807029 Pielografia ascendente R$ 39,53 0 0 0,48 R$ 9,31 R$ 48,84 4
40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3
R$ 53,95 0 0 0,8744 R$
16,96
R$ 70,91 10
40807045 Urografia venosa com nefrotomografia R$ 65,50 0 0 1,0184 R$ 19,76 R$ 85,26 11 40807053 Uretrocistografia de adulto R$ 48,91 0 0 0,432 R$ 8,38 R$ 57,29 6 40807061 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos) R$ 48,91 0 0 0,432 R$ 8,38 R$ 57,29 6
40807070 Tomografia renal sem contraste R$ 39,53 0 0 0,432 R$ 8,38 R$ 47,91 6 40808017 Abdome simples R$ 20,28 0 0 0,154 R$ 2,99 R$ 23,27 1 40808025 Abdome agudo R$ 24,54 0 0 0,616 R$ 11,95 R$ 36,49 4 40808033 Mamografia convencional bilateral R$ 48,91 0 0 2,2176 R$ 43,02 R$ 91,93 6 RN262
40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilização definida pela ANS)
R$ 99,62 0 0 1,2 R$ 23,28 R$ 122,90 0 40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria R$ 18,55 0 0 0 R$ 0,00 R$ 18,55 0
40808068 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame de base) "Verificar instruções gerias do ROL, item 25.7" R$ 101,33 0 0 2,4 R$ 46,56 R$ 147,89 12
40808084 Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orientada por imagem (já
R$ 79,20 0 0 0,6 R$
11,64
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030
inclui o exame de base)
40808092 Biopsia percutanea de framento mamario (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa R$ 108,00 0 0 1,2 R$ 23,28 R$ 131,28 6 RN262
40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilização definida pela ANS)
R$ 339,26 0 0 0 R$ 0,00 R$
339,26
0
40808122 Densitometria óssea (um segmento)
R$ 81,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 81,00 0
40808130 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois segmentos)
R$ 121,75 0 0 0 R$ 0,00 R$
121,75
0
40808149 Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa ossea ou de composicao corporal) R$ 155,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 155,00 0 40808157 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA
R$ 89,05 0 0 0 R$ 0,00 R$ 89,05 0
40808165 Planigrafia de osso R$ 36,38 0 0 0,36 R$ 6,98 R$ 43,36 5
40809013 Ductografia (por mama) R$ 47,23 0 0 1,1088 R$ 21,51
R$ 68,74 4 40809021 Sialografia (por glandula) R$ 48,91 0 0 0,2592 R$ 5,03 R$ 53,94 6 40809030 Histerossalpingografia R$ 58,88 0 0 0,2592 R$ 5,03 R$ 63,91 6 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia R$ 56,20 0 0 0,2592 R$ 5,03 R$ 61,23 16 40809056 Fistulografia R$ 37,61 0 0 0,288 R$ 5,59 R$ 43,20 4 40809064 Colangiografia transcutanea R$ 79,43 0 0 0,432 R$ 8,38 R$ 87,81 6 40809072 Colangiopancreatografia retrograda R$ 55,50 0 0 0,432 R$ 8,38 R$ 63,88 6 40809080 Dacriocistografia R$ 45,76 0 0 0,216 R$ 4,19 R$ 49,95 5 40809099 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) R$ 249,90 0 0 0 R$ 0,00 R$ 249,90 0 40809102 Drenagem percutanea
orientada por RX (acrescentar o exame de base)
R$ 128,00 0 0 0 R$ 0,00 R$
128,00
0
40810011 Mielografia segmentar (por segmento)
R$ 129,61 0 0 0,432 R$ 8,38 R$
137,99
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030
40810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral R$ 236,00 0 0 1,152 R$ 22,35 R$ 258,35 16 RN262
40810046 Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou fluxo arterial ou venoso) R$ 251,89 0 0 0 R$ 0,00 R$ 251,89 0 40811018 Radioscopia diagnostica R$ 60,33 0 0 0 R$ 0,00 R$ 60,33 0 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico (por hora ou fracao)
R$ 59,40 0 0 0 R$ 0,00 R$ 59,40 0
40812014 Aortografia abdominal por puncao translombar R$ 160,76 0 0 0,635 R$ 12,32 R$ 173,08 5
40812022 Angiografia por puncao R$ 65,10 0 0 0 R$ 0,00 R$ 65,10 0
40812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso
R$ 320,93 0 0 1,524 R$ 29,57 R$ 350,50 12
40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso R$ 320,93 0 0 1,524 R$ 29,57 R$ 350,50 12
40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo
secundario ou distal - por vaso
R$ 354,68 0 0 1,27 R$ 24,64 R$ 379,32 10 40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento R$ 435,25 0 0 1,524 R$ 29,57 R$ 464,82 12
40812081 Flebografia por puncao venosa unilateral R$ 145,01 0 0 1,27 R$ 24,64 R$ 169,65 10
40812090 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral R$ 320,93 0 0 1,27 R$ 24,64 R$ 345,57 10 40812103 Portografia trans-hepatica R$ 245,38 0 0 1,27 R$ 24,64 R$ 270,02 10 40812111 Esplenoportografia percutanea R$ 160,76 0 0 1,27 R$ 24,64 R$ 185,40 10 40812120 Linfangioadenografia unilateral R$ 227,38 0 0 1,232 R$ 23,90 R$ 251,28 8 40812138 Cavernosografia R$ 144,00 0 0 0,635 R$ 12,32 R$ 156,32 5 40812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica) R$ 165,00 0 0 0,635 R$ 12,32 R$ 177,32 5 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano R$ 644,40 2 5 0 R$ 0,00 R$ 644,40 0
40813070 Angioplastia de tronco supra-aortico
R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$
504,00
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40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao
R$ 428,40 1 5 0 R$ 0,00 R$
428,40
0
40813100 Angioplastia de arteria visceral - por vaso
R$ 504,00 1 5 0 R$ 0,00 R$
504,00
0
40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado transplantado R$ 644,40 2 5 0 R$ 0,00 R$ 644,40 0
40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertensao renovascular ou outra condicao R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0 RN262
40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0
40813150 Angioplastia de tronco venoso R$ 367,20 1 3 0 R$ 0,00 R$ 367,20 0 40813177 Angioplastia transluminal percutanea R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 331,20 0 40813185 Angioplastia transluminal percutanea para tratamento de obstrucao arterial
R$ 428,40 1 3 0 R$ 0,00 R$
428,40
0
40813193 Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso
R$ 644,40 1 5 0 R$ 0,00 R$
644,40
0
40813207 Colocacao de stent em tronco supra-aortico
R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$
504,00
0
40813215 Colocacao de stent aortico R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$ 504,00
0
40813223 Colocacao de stent para tratamento de síndrome de VCI R$ 471,60 1 5 0 R$ 0,00 R$ 471,60 0
40813231 Colocacao de cateter venoso central ou portocath
R$ 108,00 1 2 0 R$ 0,00 R$
108,00
0
40813240 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP
R$ 345,60 1 5 0 R$ 0,00 R$
345,60
0
40813258 Colocacao de stent em artéria visceral - por vaso
R$ 608,40 2 5 0 R$ 0,00 R$
608,40
0
40813266 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso
R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$
504,00
0
40813274 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periferico
R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$
504,00
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030
40813290 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado R$ 608,40 1 5 0 R$ 0,00 R$ 608,40 0 40813304 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio R$ 331,20 0 5 0 R$ 0,00 R$ 331,20 0 40813312 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico R$ 331,20 0 5 0 R$ 0,00 R$ 331,20 0
40813320 Colocacao de stent biliar R$ 392,40 1 3 0 R$ 0,00 R$ 392,40
0
40813339 Colocacao de stent renal R$ 547,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 547,20 0 40813347 Colocacao percutanea de cateter pielovesical R$ 345,60 1 5 0 R$ 0,00 R$ 345,60 0 40813355 Colocacao percutanea de stent vascular R$ 367,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 367,20 0 40813371 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial
R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$
331,20
0
RN262
40813380 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinário
R$ 234,00 1 5 0 R$ 0,00 R$
234,00
0
40813398 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico
R$ 216,00 1 5 0 R$ 0,00 R$ 216,00 0 40813401 Aterectomia percutanea orientada por RX R$ 367,20 0 3 0 R$ 0,00 R$ 367,20 0 40813410 Drenagem percutanea de colecao pleural R$ 133,20 0 2 0 R$ 0,00 R$ 133,20 0 40813428 Drenagem percutanea de pneumotorax R$ 144,00 0 2 0 R$ 0,00 R$ 144,00 0 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal R$ 165,60 1 3 0 R$ 0,00 R$ 165,60 0 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC R$ 144,00 0 3 0 R$ 0,00 R$ 144,00 0 40813452 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal
R$ 154,80 1 3 0 R$ 0,00 R$ 154,80 0 40813460 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico R$ 165,60 1 3 0 R$ 0,00 R$ 165,60 0
40813479 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico
R$ 165,60 1 3 0 R$ 0,00 R$
165,60
0
40813487 Drenagem percutanea de via biliar
R$ 180,00 1 3 0 R$ 0,00 R$
180,00
0
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030 renal 118,80 40813509 Drenagem percutanea de abscesso renal R$ 165,60 1 3 0 R$ 0,00 R$ 165,60 0 40813517 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda
R$ 198,00 1 3 0 R$ 0,00 R$ 198,00 0 40813525 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pélvico R$ 165,60 1 3 0 R$ 0,00 R$ 165,60 0
40813533 Drenagem percutanea não especificada R$ 198,00 0 3 0 R$ 0,00 R$ 198,00 0 40813541 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso R$ 705,60 1 6 0 R$ 0,00 R$ 705,60 0 40813550 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso R$ 547,20 1 6 0 R$ 0,00 R$ 547,20 0 40813568 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso
R$ 547,20 1 6 0 R$ 0,00 R$ 547,20 0 40813576 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso
R$ 504,00 1 6 0 R$ 0,00 R$
504,00
0
40813584 Embolizacao para tratamento de epistaxe R$ 367,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 367,20 0 40813592 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0
40813606 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise
R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$
331,20
0
40813614 Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula arteriovenosa ou outra situacao R$ 504,00 1 5 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0 40813622 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas R$ 392,40 1 2 0 R$ 0,00 R$ 392,40 0 40813630 Embolizacao de hemorragia digestiva R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 331,20 0
40813649 Embolizacao de ramo portal R$ 547,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 547,20
0
40813657 Embolizacao esplenica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situacao R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 331,20 0
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030
40813665 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo
R$ 504,00 1 5 0 R$ 0,00 R$
504,00
0
40813673 Embolizacao para tratamento de impotencia R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 331,20 0 40813681 Embolizacao de ramos
hipogastricos para tratamento de sangramento ginecologico
R$ 367,20 1 5 0 R$ 0,00 R$
367,20
0
40813690 Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para tratamento de hematuria
R$ 504,00 1 5 0 R$ 0,00 R$
504,00
0
40813703 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 331,20 0 40813711 Embolizacao de fistula arteriovenosa nao
especificada acima - por vaso
R$ 392,40 1 3 0 R$ 0,00 R$
392,40
0
40813720 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso
R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$
331,20
0
40813738 Embolizacao de
pseudoaneurisma - por vaso
R$ 504,00 1 3 0 R$ 0,00 R$
504,00
0
40813754 Embolizacao de veia
espermatica para tratamento de varicocele R$ 331,20 1 3 0 R$ 0,00 R$ 331,20 0 40813789 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco R$ 367,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 367,20 0 40813797 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo R$ 504,00 1 5 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0
40813800 Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles
R$ 367,20 1 5 0 R$ 0,00 R$
367,20
0
40813819 Embolizacao de tumor nao especificado R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 331,20 0 RN262 40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC R$ 133,20 0 2 0 R$ 0,00 R$ 133,20 0 40813835 Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 216,00 1 2 0 R$ 0,00 R$ 216,00 0 40813843 Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC R$ 216,00 1 3 0 R$ 0,00 R$ 216,00 0
40813851 Esclerose percutanea de cisto pancreatico R$ 216,00 1 3 0 R$ 0,00 R$ 216,00 0 40813860 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC R$ 234,00 1 3 0 R$ 0,00 R$ 234,00 0 40813878 Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou
R$ 216,00 1 5 0 R$ 0,00 R$
216,00
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030 RM 40813886 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM
R$ 108,00 0 3 0 R$ 0,00 R$
108,00
0
40813894 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM
R$ 367,20 1 3 0 R$ 0,00 R$
367,20
0
40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoco
R$ 234,00 1 5 0 R$ 0,00 R$
234,00
0
40813916 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico
R$ 331,20 1 5 0 R$ 0,00 R$
331,20
0
40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial
R$ 306,00 1 5 0 R$ 0,00 R$
306,00
0
40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal R$ 504,00 2 7 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0 40813940 Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal ou toracica com stent
revestido (stent-graft) R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0 40813959 Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal ou toracica com stent
revestido (stent-graft) R$ 504,00 2 5 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0 40813975 Tratamento do vasoespasmo pos trauma R$ 392,40 1 5 0 R$ 0,00 R$ 392,40 0
40813983 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP R$ 608,40 1 5 0 R$ 0,00 R$ 608,40 0 40813991 Trombectomia mecanica venosa R$ 608,40 1 3 0 R$ 0,00 R$ 608,40 0 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP R$ 547,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 547,20 0 40814025 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso
R$ 471,60 1 3 0 R$ 0,00 R$
471,60
0
40814033 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesenterica R$ 471,60 1 5 0 R$ 0,00 R$ 471,60 0 40814041 Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos e intracranianos R$ 504,00 1 5 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030 RN262 40814050 Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade R$ 504,00 1 4 0 R$ 0,00 R$ 504,00 0 40814068 Retirada percutanea de calculos biliares orientada por RX, US ou TC R$ 306,00 1 5 0 R$ 0,00 R$ 306,00 0 40814076 Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US ou TC
R$ 306,00 1 5 0 R$ 0,00 R$
306,00
0
40814084 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular R$ 392,40 1 5 0 R$ 0,00 R$ 392,40 0 40814092 Osteoplastia ou discectomia percutanea (vertebroplastia e outras) R$ 367,20 1 5 0 R$ 0,00 R$ 367,20 0 RN262 40814106 Discografia R$ 108,00 0 3 0 R$ 0,00 R$ 108,00 0 40814114 Litotripsia mecanica de calculos renais orientada por RX ou US R$ 345,60 0 4 0 R$ 0,00 R$ 345,60 0 RN262 40814130 Sinusografia (abscessografia) R$ 90,00 0 3 0 R$ 0,00 R$ 90,00 0
40814149 Paracentese orientada por RX ou US
R$ 90,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 90,00 0
40814157 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)
R$ 79,20 0 0 0 R$ 0,00 R$ 79,20 0
40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM
R$ 216,00 1 3 0 R$ 0,00 R$
216,00
0
40901017 Globo ocular - bilateral R$ 54,85 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 58,54 1
40901025 Globo ocular com doppler colorido - bilateral
R$ 131,19 0 0 0,34 R$ 6,60 R$
137,79
0 40901033 Glandulas salivares (todas) R$ 53,10 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 56,79 1 40901041 Toracico extracardiaco R$ 32,45 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 36,14 1 RN262 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario R$ 187,15 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 193,75 0 RN262 40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica em repouso R$ 436,40 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 443,00 0 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico R$ 266,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 266,00 0 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em
R$ 280,00 0 0 0 R$ 0,00 R$
280,00
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030
cores - por feto
40901092 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) R$ 385,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 385,00 0 40901106 Ecodopplerocardiograma transtoracico R$ 175,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 175,00 0 40901114 Mamas R$ 53,10 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 56,79 1
40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 99,65 0 0 0,76 R$ 14,74 R$ 114,39 4
40901130 Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco)
R$ 64,90 0 0 0,57 R$
11,06
R$ 75,96 3
40901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais)
R$ 73,75 0 0 0,38 R$ 7,37 R$ 81,12 2
40901157 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga)
R$ 64,90 0 0 0,38 R$ 7,37 R$ 72,27 2
40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata)
R$ 64,90 0 0 0,38 R$ 7,37 R$ 72,27 2
40901173 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais)
R$ 44,25 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 47,94 1
40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos) R$ 31,25 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 34,94 1 40901190 Dermatologico - pele e subcutaneo R$ 46,30 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 52,89 0
40901203 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio)
R$ 53,10 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 56,79 1
40901211 Estruturas superficiais
(cervical ou axilas ou musculo ou tendao)
R$ 53,10 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 56,79 1
40901220 Articular (por articulacao) R$ 53,10 0 0 0,38 R$ 7,37 R$ 60,47 2
40901238 Obstetrica R$ 41,30 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 44,99 1
40901246 Obstetrica convencional com Doppler colorido
R$ 88,50 0 0 0,51 R$ 9,89 R$ 98,39 3
RN262
40901254 Obstetrica com translucencia nucal R$ 102,95 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 109,54 2 40901262 Obstetrica morfologica R$ 77,33 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 83,93 2
40901270 Obstetrica gestacao multipla: cada feto
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030
40901289 Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto R$ 63,50 0 0 0,17 R$ 3,30 R$ 66,80 0 40901297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 115,14 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 121,74 2
40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
R$ 59,00 0 0 0,19 R$ 3,69 R$ 62,69 1
40901319 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino) R$ 142,00 0 0 0,57 R$ 11,06 R$ 153,06 3
40901335 Prostata transretal (inclui abdome inferior masculino)
R$ 88,50 0 0 0,38 R$ 7,37 R$ 95,87 2 40901351 Doppler colorido transfontanela R$ 105,50 0 0 0,51 R$ 9,89 R$ 115,39 3
40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e vertebrais) R$ 212,40 0 0 0,912 R$ 17,69 R$ 230,09 4
40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e jugulares) R$ 212,40 0 0 0,912 R$ 17,69 R$ 230,09 4
40901386 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada
R$ 105,50 0 0 0,51 R$ 9,89 R$
115,39
3
40901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais R$ 212,40 0 0 0,912 R$ 17,69 R$ 230,09 4
40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas
R$ 155,99 0 0 0,34 R$ 6,60 R$
162,59
4
40901416 Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior e inferior e tronco celiaco) R$ 212,40 0 0 0,912 R$ 17,69 R$ 230,09 4 40901424 Doppler colorido de hemangioma R$ 93,25 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 99,85 2
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
R$ 93,25 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 99,85 2
40901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao
R$ 170,66 0 0 0,34 R$ 6,60 R$
177,25
0
40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral
R$ 212,40 0 0 0,912 R$ 17,69 R$ 230,09 4
40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
R$ 212,40 0 0 0,912 R$
17,69
R$ 230,09
Fundação Celesc de Seguridade Social Av. Hercílio Luz, 639 | Ed. Alpha Centauri | 6º e 7º andares CEP 88020-000 | Florianópolis | Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 00 | Fax: (48) 3221 96 96 www.celos.com.br Atendimento ao Participante: 0800 483030
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral
R$ 212,40 0 0 0,912 R$ 17,69 R$ 230,09 4
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral
R$ 212,40 0 0 0,912 R$
17,69
R$ 230,09
4 40901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal R$ 74,53 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 81,13 2
40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao R$ 114,78 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 121,38 3 40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular R$ 70,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 70,00 0 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular R$ 52,50 0 0 0 R$ 0,00 R$ 52,50 0 40901602 Doppler transcraniano R$ 208,40 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 214,99 2 40902013 Obstetrica: com amniocentese R$ 87,12 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 93,72 2 RN262
40902021 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa
R$ 165,26 0 0 0,51 R$ 9,89 R$
175,15
0
40902030 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos
R$ 166,05 0 0 0,34 R$ 6,60 R$
172,65
2
40902048 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos
R$ 215,98 0 0 0,34 R$ 6,60 R$
222,58
0
40902064 Doppler colorido intra-operatorio R$ 213,59 0 0 0,34 R$ 6,60 R$ 220,19 0 40902072 Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou epicardico) (1ª hora) R$ 350,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 350,00 0 40902110 Drenagem percutanea
orientada por US (acrescentar o exame de base) R$ 144,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 144,00 0 RN262 40902129 Reducao de invaginacao intestinal por enema,
orientada por US (acrescentar o exame de base)
R$ 55,20 0 0 0 R$ 0,00 R$ 55,20 0
41001010 Cranio ou sela tursica ou orbitas R$ 198,80 0 0 1,045 R$ 20,27 R$ 219,07 0 41001028 Mastoides ou orelhas R$ 234,80 0 0 1,568 R$ 30,42 R$ 265,22 0
41001036 Face ou seios da face R$ 198,80 0 0 1,045 R$
20,27 R$ 219,07 0 41001044 Articulacoes temporomandibulares R$ 198,80 0 0 1,045 R$ 20,27 R$ 219,07 0
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41001060 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide e faringe)
R$ 234,80 0 0 1,568 R$ 30,42 R$ 265,22 0 41001079 Torax R$ 234,80 0 0 1,568 R$ 30,42 R$ 265,22 0
41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio) R$ 424,54 0 0 2,5 R$ 48,50 R$ 473,04 0 41001109 Abdome superior R$ 234,80 0 0 1,568 R$ 30,42 R$ 265,22 0 41001117 Pelve ou bacia R$ 234,80 0 0 1,568 R$ 30,42 R$ 265,22 0
41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3 segmentos)
R$ 198,80 0 0 1,045 R$
20,27
R$ 219,07
0 41001133 Coluna - segmento adicional R$ 41,40 0 0 0,345 R$ 6,69 R$ 48,09 0
41001141 Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou pe) - unilateral R$ 234,80 0 0 1,568 R$ 30,42 R$ 265,22 0 41001150 Segmentos apendiculares (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe)
R$ 234,80 0 0 1,568 R$ 30,42 R$ 265,22 0 41001168 Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve ou pelve ou MI ou MS ou vias pulmonares) - arterial ou venosa R$ 285,90 0 0 1,5 R$ 29,10 R$ 315,00 0 RN262 41001176 Angiotomografia de aorta toracica R$ 285,89 0 0 1,5 R$ 29,10 R$ 314,99 0 RN262 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal R$ 285,89 0 0 1,5 R$ 29,10 R$ 314,99 0 RN262
41001222 TC para PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida pela ANS)
R$ 533,51 0 0 1,5 R$ 29,10 R$ 562,61 0 RN262 41001230 Angiotomografia coronariana R$ 388,48 0 0 2,5 R$ 48,50 R$ 436,98 0 41002016 Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a puncao
R$ 25,20 0 0 0 R$ 0,00 R$ 25,20 0
41002024 Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)
R$ 249,90 0 0 0 R$ 0,00 R$
249,90
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41002032 Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o exame de base) R$ 144,00 0 0 0 R$ 0,00 R$ 144,00 0 41101014 Cranio (encefalo) R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 540,86 0
41101022 Sela turcica (hipofise) R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 540,86 0 41101030 Base do cranio R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 540,86 0 41101073 Orbita bilateral R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 540,86 0
41101081 Ossos temporais bilateral R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26
R$ 540,86
0
41101090 Face (inclui seios da face) R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 540,86 0 41101103 Articulacao temporomandibular (bilateral) R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 540,86 0 41101111 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide, paratireoide) R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 540,86 0
41101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) R$ 464,00 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 555,26 0 41101138 Coracao - morfologico e funcional R$ 550,00 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 641,26 0 41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse R$ 574,78 0 0 5 R$ 97,00 R$ 671,78 0 41101154 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica R$ 550,00 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 641,26 0
41101162 Mama (unilateral) "Verificar instruções gerias do ROL, item 25.1" R$ 464,00 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 555,26 0
41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio) R$ 464,00 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 555,26 0
41101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) R$ 464,00 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 555,26 0 RN262 41101197 Fetal R$ 547,18 0 0 4 R$ 77,60 R$ 624,78 0 41101200 Penis R$ 464,00 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 555,26 0 41101219 Bolsa escrotal R$ 464,00 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 555,26 0
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41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 456,80 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 548,06 0
41101243 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui coluna cervical ou lombar) R$ 456,80 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 548,06 0
41101251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes)
R$ 456,80 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 548,06 0
41101260 Mao (nao inclui punho) R$ 456,80 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 548,06 0 41101278 Bacia (articulacoes sacroiliacas) R$ 464,00 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 555,26 0 41101286 Coxa (unilateral) R$ 456,80 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 548,06 0 41101294 Perna (unilateral) R$ 456,80 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 548,06 0
41101308 Pé (antepé) - não inclui tornozelo R$ 456,80 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 548,06 0
41101316 Articular (por articulacao) R$ 456,80 0 0 4,704 R$ 91,26
R$ 548,06
0
41101324 Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve ou MI ou MS ou vias pulmonares) - arterial ou venosa R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 540,86 0
41101332 Angio-RM de aorta toracica R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26
R$ 540,86
0
41101340 Angio-RM de aorta abdominal R$ 449,60 0 0 4,704 R$ 91,26 R$ 540,86 0 RN262 41101359 Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por sialo-RM) R$ 514,61 0 0 4 R$ 77,60 R$ 592,21 0 RN262
41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao
R$ 547,18 0 0 4 R$
77,60
R$ 624,78
