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Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor Neuropática Crônica

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Academic year: 2021

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Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor

Neuropática Crônica

Spinal Cord stimulation for the treatment of chronic neuropathic pain

Walter J. Fagundes1; Sérgio Dantas2; Bruno Veys2; Nádia Buisset2; Nicola Reyns2; Serge Blond2;

1 - Neurocirurgião, Mestre em Medicina. Doutor em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Ex-fellow do Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e

Tratamento da Dor do CHRU de Lille, França. Professo Adjunto da Faculdade de Medicina da Univix.

2 - Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e Tratamento da Dor - CHRU de Lille, França.

SINOPSE

Objetivos: A estimulação da medula espinhal (EME) tem sido

considerada eficaz no tratamento da dor neuropática crônica. O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados em longo prazo da EME, em pacientes portadores de ciatalgia neuropática crônica, considerando suas indicações, os mecanismos de ação e as complicações. Casuística: Foram

estudados 308 pacientes portadores de ciatalgia neuropática crônica rebelde ao tratamento clínico submetidos à EME, no Serviço de Neurocirurgia do Centro Hospitalar Regional e Universitário de Lille, França, no período de 16 anos. O tempo médio de seguimento foi de 7,8 anos. Resultados: A

maioria dos pacientes (95%) apresentou um alívio da dor ciática. Em 49% o resultado foi considerado excelente (alívio completo da dor), em 28% bom (alívio superior a 70%), em 18,4% moderado (alívio entre 25% e 70%) e ruim em 4,6% (sem melhora da dor), de acordo com escala visual analógica. Não foram observadas complicações graves. Conclusão :

Conclui-se que a EME é um método útil no tratamento da ciatalgia crônica de origem neuropática, com bons resultados a longo prazo, em pacientes resistentes a outras modalidades terapêuticas. Trata-se de terapia não-destrutiva, ajustável e reversível.

Palavras-chave: Estimulação da medula espinhal, dor

neuropática, ciatalgia.

ABSTRACT

Spinal cord stimulation has been reported to be effective for the treatment of chronic neuropathic pain. Material and methods: We report our experience with 308 patients treated

by spinal cord stimulation for chronic neuropathic sciatic pain with a long term follow-up. All of them had failed to respond to previous pain therapies. The mean follow up was 7.8 years. Results: Pain relief was observed in the majority of

the patients (95%): 49% of them experienced an excellent pain relief (no more pain), 28% good pain relief (greater than 70%), 18.4% moderate (between 25 and 70%) and 4.6% observed no pain relief. Conclusions: Spinal cord stimulation is a useful

therapy, with good results in a long term follow-up for patients suffering from chronic neuropathic pain, refractory to other modalities. It is a non-destructive, adjustable and reversible technique.

Keywords: Spinal cord stimulation, neuropathic pain, sciatic

pain.

(2)

I

ntrodução

A estimulação elétrica do corno posterior da medula espinhal foi introduzida por Shealy et al. em 1967, como alternativa aos procedimentos neuroablativos, com objetivo de tratar a dor crônica rebelde15. Desde então a estimulação da medula

espinhal (EME) tem sido utilizada em uma grande variedade de síndromes dolorosas3.

A lombociatalgia que persiste ou reaparece no pós-operatório da hérnia de disco lombar pode ser causada por lesões nervosas de diferentes origens, sem que haja um conflito disco-osteo-articular evidente nos exames de imagem.

As características clínicas da ciatalgia permitem o diagnóstico de dor neuropática crônica por desaferentação sensitiva. Em geral, tal condição acomete pacientes que foram submetidos a uma ou várias operações para o tratamento de hérnia de disco lombar, com persistência da sintomatologia dolorosa, que pode estar relacionada à fibrose do espaço periradicular1.

A ciatalgia neuropática é considerada de difícil controle, quando não responde ao tratamento clínico conservador, que deve incluir medicações de diferentes classes (analgésicos, antiinflamatórios, antidepressivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos), além de fisioterapia, psicoterapia e estimulação nervosa transcutânea (TENS da abreviatura em inglês). Nos pacientes, cuja dor é refratária aos tratamentos conservadores disponíveis e a dor é de caráter incapacitante, a estimulação da medula espinhal (EME) deve ser considerada como opção terapêutica14.

A seleção criteriosa dos pacientes, baseada em dados clínicos, anatômicos, neurofisiológicos e psicológicos, parece influenciar diretamente os resultados1,7,14.

No presente estudo, os resultados da EME em 308 pacientes portadores de ciatalgia neuropática crônica são analisados, a longo prazo.

C

asuísticae

M

étodos

População

Foram estudados retrospectivamente 308 pacientes portadores de ciatalgia neuropática crônica, submetidos à EME, no Serviço de Neurocirurgia funcional e Estereotaxia e Centro de Avaliação e Tratamento da Dor do Centro Hospitalar Regional e Universitário de Lille, França, entre 1985 e 2001. Todos os pacientes apresentavam dor rebelde ao tratamento clínico e as demais modalidades terapêuticas não-invasivas.

Todos foram avaliados e conduzidos por uma equipe multidisciplinar contendo além do neurocirurgião, clínico, neurologista, reumatologista, psicólogo e fisioterapeuta.

Critérios de Seleção

Quatro aspectos foram considerados na seleção dos pacientes para EME:

1 - Clínico:

• intervenção cirúrgica prévia para hérnia de disco lombar sem melhora da sintomatologia;

• dor crônica com características de desaferentação (tipo queimação, mono ou pluriradicular com paroxismos, associado à hipoestesia dolorosa, diminuição ou abolição de reflexos osteo-articulares, alodínia, dentre outros).

2 - Anatômico:

• Ausência de conflito disco-osteo-articular, por meio de estudos de imagem como radiografia, tomografia computadorizada (TC) da coluna e ressonância magnética (RM) (Fig. 1).

Figura 1. Ressonância Magnética mostrando fibrose peridural pós-operatória à esquerda, sem recidiva da hérnia de disco.

3 - Neurofisiológico:

• Eletroneuromiografia evidenciando sinais de sofrimento neurogênico.

• Potencial evocado somatosensitivo por estimulação do nervo ciático interno e externo, considerando o grau de degeneração lemniscal com ou sem repercussão cortical, que pode ter valor tanto diagnóstico como prognóstico.

4 - Psicológico:

• Avaliação da intensidade da dor, bem como dos seus diferentes componentes psíquico, afetivo e cognitivo.

(3)

Técnica Cirúrgica.

Com o paciente em posição geno-peitoral, e sob anestesia geral, o eletrodo foi implantado no espaço epidural posterior entre T9 e T11 (Fig. 2A e 2B), na linha mediana ou lateralizado, de acordo com o trajeto doloroso, se unilateral, bilateral e se associado ou não a lombalgia.

Figura 2. Radiografia simples mostrando eletrodo quadripolar Symmix (Medtronic®), implantado ao nível de T11.

Em 27 casos foram utilizados eletrodos Pisces (Medtronic®) implantados por método percutâneo. No outros 281 casos, foram utilizados eletrodos Symmix (Medtronic®), placa contendo quatro pólos dispostos em forma losângica (Fig. 3A), que foram implantados por hemilaminotomia (Fig. 3B) e conectado a estimulador externo.

Figura 3. Eletrodo Symmix (Medtronic®), com quatro contatos em forma losângica, A. Imagem peroperatória mostrando implantação epidural do eletrodo, B.

Após a implantação do eletrodo seguiu-se um período de estimulação-teste que variou de 3 a 5 dias. A finalidade desse teste foi avaliar se o posicionamento do eletrodo estava adequado e também a eficácia inicial da estimulação, antes de se proceder a internalização e implantação do estimulador (gerador de pulso - Itrel, Medtronic®). Durante a estimulação-teste o paciente deve sentir parestesias no território doloroso, assim como alívio da dor, sem efeitos indesejáveis. Deve-se ainda considerar nesta etapa, o comportamento do paciente e o consumo de medicação, o que pode ajudar na avaliação. Caso o resultado da estimulação-teste seja satisfatório, o estimulador é implantado na região abdominal anterior e o sistema internalizado. Caso contrário, ou seja, se o paciente não sentir as paresetesias no território doloroso, o eletrodo deve ser reposicionado.

Avaliação da Resposta Terapêutica

A intensidade da dor foi avaliada por meio de escala visual analógica (EVA), do questionário de Mc Gill modificado e do questionário de Oswestry. O resultado foi considerado excelente quando houve alívio completo da dor; bom quando houve alívio superior a 70%; moderado entre 25 e 70%, e ruim, quando não houve melhora da dor.

A avaliação de controle foi realizada a três e seis meses da intervenção e, em seguida, anualmente. Para fins de análise considerou-se a cifra do pré-operatório e da última avaliação pós-operatória.

O tempo médio de seguimento foi de 7,8 anos.

B

(4)

r

esultados

A maioria dos pacientes (95%) apresentou um alívio da dor ciática. Em 49% o resultado foi considerado excelente (alívio completo da dor), em 28% bom (alívio superior a 70%), em 18,4% moderado (alívio entre 25% e 70%) e ruim em 4,6% (sem melhora da dor).

Quanto ao uso de medicação, a EME permitiu a redução ou mesmo a suspensão da medicação em 58 pacientes. Nos outros 250 pacientes, a medicação foi mantida, sendo que na maioria deles para o tratamento da lombalgia associada.

Em 121 pacientes (39%) a redução da dor após a EME, possibilitou a volta ao trabalho. Houve redução da pontuação no questionário de Oswestry de 55 (pré-operatório) para 36,4 (6 meses pós-operatório) e 34,8 após 12 meses, perfazendo redução de 37%. Quanto ao questionário de Mc Gill, redução da pontuação de 35,9 (pré-operatório) para 12,4 (6 meses pós-operatório) e 15,6 após 12 meses, perfazendo redução de 56%. O efeito terapêutico da EME diminui ao longo do tempo, contudo, os resultados ainda permanecem satisfatórios quanto ao efeito analgésico (tabela 1).

Tabela 1 – Resultado cumulativo da Estimulação da Medula Espinhal no tratamento da Ciatalgia Neuropática Crônica.

Resultados 1985-1988 59 casos 1985-1992 150 casos 1985-1992 308 casos Excelente 60,3% 53,4% 49,0% Bom 34,5% 25,3% 28,0% Moderado 3,4% 17,3% 18,4% Ruim 1,8% 4,0% 4,6%

Observou-se que em 65% pacientes houve melhora da lombalgia associada, apesar de não ter sido a indicação principal para a EME neste estudo.

Quanto às complicações clínicas (relacionadas à cirurgia), 15 pacientes (4.9%) apresentaram infecção da ferida operatória. As complicações foram técnicas, quando relacionadas ao material. Nove pacientes (2,9%) apresentaram deslocamento do eletrodo e em 24 casos (7,8%) foi constatado fratura do eletrodo, após diminuição súbita do efeito terapêutico.

Não houve complicações graves nem óbitos nesta série. A vida média do estimulador foi de 42 meses.

d

iscussão

Após mais de três décadas da introdução da EME, a técnica ganhou diversos refinamentos14 e, atualmente, estima-se que

cerca de 14.000 eletrodos sejam implantados por ano em todo mundo13. Apesar disso, seu mecanismo de ação ainda não

está completamente elucidado12,13, contudo, sabe-se que este

mecanismo está relacionado à teoria de controle de comportas11.

A EME parece atuar provocando inibição direta segmentar dos neurônios e fibras convergentes do corno posterior da medula, dos interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando e, possivelmente, de centros supraespinhais1,9,13.

Lidenroth et al. demonstraram experimentalmente que a EME promove um aumento na concentração de serotonina e substância P e, mais recentemente, do GABA - que tem ação inibidora potente no corno posterior da medula. Ao mesmo tempo parece haver diminuição na liberação de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato)13.

A EME só deve ser empregada após rigorosa seleção dos pacientes, em caráter multidisciplinar, preferencialmente em Centro especializado na avaliação e no tratamento da dor. A indicação deve ser baseada no quadro clínico, respaldado por estudos eletroneurofisiológicos, exames de imagens e avaliação psicológica.

Os resultados da EME têm melhorado com a seleção mais precisa dos pacientes, com o desenvolvimento de novos eletrodos, com a determinação da região específica de implante de acordo com o território doloroso e ainda pela realização de estimulação-teste1,7.

Os resultados aqui observados são compatíveis aos de Lazorthes e col (8) , que observaram sucesso em 82% dos casos a curto prazo e 56% a longo termo, numa série de 128 pacientes8. A EME mostrou-se eficaz, com efeito duradouro

(tempo de seguimento de 7,8 anos).

Em nosso meio, Teixeira (1990) em 9 doentes tratados, obteve melhora imediata em 4 pacientes; em 2, melhora significativa e em 3, não houve melhora.. A melhora se manteve em três pacientes após período médio de seguimento de 11 meses(16).

A EME pode ser utilizada também no tratamento da dor neuropática de outras origens, como lesão de nervo periférico, dor do membro fantasma, dor pós-herpética, lesão referente a plexo, lesões medulares, polineuropatias, dor pós-laminectomia, dor de origem vascular e também na síndrome dolorosa regional complexa1,3,7,14,15. Outras indicações como

estenose de canal vertebral, angina refratária e dor perineal são mais controversas5.

Cameron (3) , em estudo de meta-análise, encontrou como principais complicações da EME a infecção da ferida

(5)

operatória (3,4%), deslocamento do eletrodo (13,2%) e fratura do eletrodo (7,8%), cifras compatíveis com as observadas no presente estudo.

Kumar et al. compararam os custos da EME e do tratamento convencional da dor neuropática crônica e observaram que apesar de inicialmente mais cara, após cinco anos de acompanhamento, a EME torna-se mais vantajosa6. Além disso,

é importante ressaltar que 27% dos pacientes submetidos a EME observaram melhora na qualidade de vida e 15% retornaram ao trabalho. Já nos pacientes submetidos ao tratamento convencional da dor neuropática, a melhora na qualidade de vida ocorreu em 12% dos casos e nenhum paciente retornou ao trabalho12. Blond et al. em 43 pacientes submetidos a EME para

tratamento da ciatalgia neuropática crônica observou redução dos custos de tratamento (medicação, consultas, internações, exames, bloqueios, etc.) de 64% por paciente/ano2. Nekhail et

al. relataram resultados semelhantes com economia de US$ 17.903,00 por paciente/ano10. Apesar disso, esta técnica ainda é

subutilizada no Brasil, tendo em vista o custo inicial do sistema de estimulação.

Conforme também observado por outros autores, o efeito terapêutico pode diminuir em alguns casos ao longo do tempo4,7,14.

Estudos têm sugerido que a EME também é eficaz no tratamento da lombalgia associada2,6. A utilização de novos

eletrodos, contendo maior número de contatos pode melhorar os resultados da EME no tratamento da lombalgia.

Conclui-se que a EME é um método que parece ser útil no tratamento da ciatalgia crônica de origem neuropática, quando resistente a outras modalidades terapêuticas, com resultado satisfatório a longo prazo, sem complicações graves. Trata-se de terapia não-destrutiva, ajustável e reversível3.

r

eferências

1 Blond S, Touzet G, Reyns N, Buisset N, Armignies P, Veys B et al. Les techniques de neurostimulation dans le traitement de la douleur chronique. Neurochirurgie. 2000; 46:466-82.

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16 Teixeira MJ. A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinhal e a estimulação elétrica do sistema nervoso central para tratamento da dor por desaferentação. [Tese]. São Paulo. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 1990.

a

utor

C

orrespondente

Instituição:

Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e Tratamento da Dor - Centro Hospitalar Regional e Universitário (CHRU) de Lille, França.

Correspondência para:

Walter J. Fagundes-Pereyra Rua Walter José Pasolini, 100. Vitória, ES - 29.050-490.

E-mail: neurowalter@hotmail.com Fone/fax: (27) 33 24 38 00

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