SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017. Manual 2

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SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

2016/2017

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Manual 2

Colesterol em Dia

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3 Manual 2 . C olest er ol em D ia

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AUTORES:

Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD

Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná Consultor Abrafarma - Projeto Assistência Farmacêutica Avançada

[email protected]

Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas, Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,

Universidade Federal do Paraná.

REVISÃO:

Thais Teles de Souza, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas, Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,

Universidade Federal do Paraná.

Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-visores das Redes associadas à Abrafarma, bem como aos seus colaboradores, pela leitura, revisão e sugestões de melhoria feitas aos Manuais durante seu processo de elaboração.

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Os autores deste manual empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fl uxo de novas informações sobre terapêuti ca e reações adversas a fármacos, recomendamos enfati camente que os leitores consultem sem-pre outras fontes fi dedignas (p. ex., Anvisa, diretrizes e protocolos clínicos), de modo a se certi fi carem de que as informações conti das neste manual estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Recomendamos que cada profi ssional uti lize este manual como guia, não como única fonte de consulta.

Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qual-quer material uti lizado neste livro, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadverti da e involuntariamente, a identi fi cação de algum deles tenha sido omiti da.

547.731

C824 Correr, Cassyano Januário

Manual 2: colesterol em dia. / Cassyano Januário Correr,

Walleri, Christi ni Torelli Reis. 1. ed. atualizada. Curiti ba: Ed. Practi ce , 2016. 100 p. : il. (algumas color.) ( Manual 2)

ISBN 978-85-68784-07-5

Inclui bibliografi a

1. Colesterol. 2. Manuais. I. Reis, Walleri Christi ni Torelli. II. Título.

FICHA CATALOGRÁFICA:

Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da ABRAFARMA.

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Practi ce Editora | Grupo Practi ce Ltda

Supervisão: Graziela Sponchiado | Capa e projeto gráfi co: Raquel Damasceno Diagramação: Guilherme Menezes | Contatos: contato@grupopracti ce.com.br

htt p://farmaceuti coclinico.com.br

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AVISO AO LEITOR

Este manual possui caráter técnico-cientí fi co e desti na-se exclusivamente aos profi ssionais farmacêuti cos e colabora-dores das Redes de Farmácias e Drogarias associadas a Abrafarma. Sua elaboração tem por objeti vo apresentar dire-trizes para a estruturação e performance dos serviços farmacêuti cos nos estabelecimentos e, sob nenhuma hipótese, pretende substi tuir normas ou procedimentos estabelecidos na legislação sanitária ou profi ssional mais atual aplicável ao setor. A Abrafarma, bem como os autores, eximem-se de qualquer responsabilidade pelo mau uso deste recurso, bem como pela interpretação e aplicação de seu conteúdo feita por seus leitores.

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SUMÁRIO

9

A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO

11

INTRODUÇÃO

13

PROGRAMA COLESTEROL EM DIA

13

O que é o programa colesterol em dia?

14

Quais são os benefícios para os pacientes?

15

PARTE 1: REVISANDO A DOENÇA

15

O que são as dislipidemias?

15

Como funciona o metabolismo lipídico?

19

Como ocorre a aterosclerose?

20

Quais as consequências da aterosclerose?

21

Quais são as diretrizes clínicas mais importantes sobre dislipidemias?

22

Como as dislipidemias são diagnosticadas?

23

Como as dislipidemias podem ser classificadas?

23

Dislipidemias Secundárias

27

Perfil lipídico: o que significa e como interpretar?

29

Como estimar o risco cardiovascular do paciente com dislipidemia?

34

ER pelo tempo de vida: Uma alternativa complementar

36

Quais são as metas terapêuticas nas dislipidemias?

37

Como as dislipidemias são tratadas?

40

Quais são os tratamentos de primeira linha?

45

Quais são as terapias de segunda linha?

50

Existem medicamentos isentos de prescrição que podem beneficiar pacientes com dislipidemia?

50

Ácidos graxos omega 3

54

Suplementos alimentares e produtos naturais funcionam para dislipidemias?

(9)

59

Prevenção secundária: o que muda?

60

Como é o algoritmo de tratamento das dislipidemias?

60

Adesão e persistência ao tratamento com hipolipemiantes: Fatos e números

61

PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

62

PASSO 1. ACOLHER

62

Como identificar os clientes para o serviço?

64

Como a equipe da farmácia pode ajudar?

65

Como deve ser o local de atendimento?

66

PASSO 2. AVALIAR

66

Como fazer a avaliação do paciente?

69

Como determinar o perfil lipídico na farmácia?

71

Passo-a-passo

73

PASSO 3. ACONSELHAR

75

Qual deve ser o conteúdo da minha orientação?

75

Medidas para prevenção primária das doenças cardiovasculares

75

Tratamento não-farmacológico no paciente dislipidêmico

76

Sobre o tratamento farmacológico da dislipidemia

77

Como é a declaração de serviço farmacêutico?

77

Como fazer o encaminhamento ao médico?

78

Quando é importante acompanhar o paciente?

80

O que é o diário de saúde?

81

LEITURA RECOMENDADA

83

ANOTAÇÕES

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10

A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO

Um dos maiores desafios da administração moderna é o de gerenciar o vazio, aquilo que não existe, inovar. É um grande desafio porque, no mundo imediatista e de busca pelo resultado em curto prazo no qual vivemos, não é fácil abstrair-se da realidade que bate à porta, dos problemas do dia-a-dia, e perguntar-se: “e se...?”.

Como uma forma de ajudar suas redes associadas nesse exercício, a Abrafarma desenvolveu um método estru-turado de pensar sobre práticas que ainda não existem em nosso país. Assim, realizamos anualmente pelo me-nos uma missão técnica internacional, que reúne no mínimo um representante de cada empresa, num exercício de “olhar junto” realidades distintas da brasileira. Viajamos para países como Canadá, Estados Unidos, Espanha, França e Inglaterra, para exercitar esse “olhar junto”, que se constitui num conjunto de conversas estruturadas, visitas a empresas, workshops e participação de especialistas que ajudam este dedicado grupo a fazer as per-guntas corretas e aprender métodos diferentes de fazer varejo. Foi assim, por exemplo, que o dermo-cosmético tornou-se realidade no Brasil. Após uma das nossas missões internacionais.

Esse “olhar estruturado” da Abrafarma tem se voltado, nos últimos anos, para o repensar do varejo farmacêutico, que observamos principalmente nos EUA: estabelecimentos que, além de ampla oferta de medicamentos, produ-tos de higiene, beleza e conveniências, tem repensado o papel do profissional Farmacêutico para entregar mais valor à sociedade. Se antes parecia distante da realidade brasileira, a Farmácia nos EUA está se reinventando, e nos dando uma lição de como ir além!

Para alcançarmos esse nível também no Brasil, precisamos repensar o papel do Farmacêutico, que deve ter fun-ção muito mais nobre do que entregar caixinhas de medicamentos ao usuário e esclarecer-lhes eventuais duvi-das. Esse profissional pode colocar suas competências a serviço de uma proximidade maior com o paciente, agre-gando mais valor à sociedade. Assim, nasceu o Projeto Assistência Farmacêutica Avançada, cuja primeira etapa de trabalho está sendo desenvolvida desde 2013. A iniciativa prevê a formatação inicial de oito novos serviços que podem ser prestados nas redes da Abrafarma, desde a imunização até clínicas de autocuidado.

É, portanto, com o objetivo de contribuir com a evolução do papel do Farmacêutico, e com esta Farmácia em Transformação no Brasil, que a Abrafarma lança este conjunto de manuais que serão a pedra fundamental de um “novo olhar” nessa área. Este material, elaborado sob supervisão direta do Prof. Cassyano Correr, que juntou-se à Abrafarma para burilar esta visão, também contou com o apoio inestimável dos membros do GT FARMA, nosso grupo incansável de Coordenadores / Supervisores Farmacêuticos. A todos o meu melhor obrigado.

Uma Farmácia em Transformação. É assim que nos enxergamos hoje. O vazio, nesse caso, já tem forma e pode ser preenchido, se assim o desejarmos. Temos um longo e belo trabalho pela frente.

Sérgio Mena Barreto Presidente-Executivo da Abrafarma

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Os serviços farmacêuti cos prestados em farmácias e drogarias tem por objeti vo promover saúde, prevenir doenças e auxiliar na recuperação da saúde, promovendo o uso racional dos medicamentos. Para que o máximo benefí cio com o tratamento seja alcançado, é necessário que todos os processos da farmacoterapia ocorram de forma óti ma, desde a escolha terapêuti ca, a dispensação do medicamento, a uti lização e adesão ao tratamento, até a observação dos resultados terapêuti cos. As farmácias e drogarias, dada sua capilaridade e facilidade de acesso em todo país, são pontos estratégicos onde o farmacêuti co pode prestar serviços que colaborem com a oti mização da farmacoterapia, em estreita colaboração com os pacientes, médicos, e demais profi ssionais e serviços de saúde.

Do ponto de vista legal, avanços recentes fi rmam a farmácia como um lugar de referência da população para saúde, bem-estar e prestação de serviços. No âmbito sanitário, destaca-se a Resolução no_{44/09 da Anvisa, que há anos}

regulamenta a oferta de serviços de atenção farmacêuti ca nestes estabelecimentos, com objeti vo de “prevenir, detectar e resolver problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional dos medicamentos, a fi m de melhorar a saúde e qualidade de vida dos usuários”. Mais recentemente, a Lei no_{13.021/14 defi niu a farmácia}

como uma “unidade de prestação de serviços desti nada a prestar assistência farmacêuti ca, assistência à saúde e orientação sanitária individual e coleti va”. Esta lei, ainda, obriga o farmacêuti co no exercício de suas ati vidades, a proceder o acompanhamento farmacoterapêuti co, estabelecer protocolos de vigilância farmacológica de medica-mentos [farmacovigilância], estabelecer o perfi l farmacoterapêuti co dos pacientes e prestar orientação farmacêu-ti ca aos mesmos. No âmbito profi ssional, destacam-se as Resoluções no_{585 e n}o_{586, de 2013, do Conselho Federal}

de Farmácia, sobre as atribuições clínicas do farmacêuti co e a prescrição farmacêuti ca, que reforçam o dever deste profi ssional no que diz respeito as ati vidades assistências e de cuidado direto dos pacientes.

Esta coleção de Manuais tem por objeti vo fornecer as diretrizes para a oferta e manutenção de uma carteira de serviços, bem como instrumentalizar os profi ssionais para um trabalho técnico de alto nível. Este manual está organizado em duas partes principais. A primeira traz uma revisão sobre as dislipidemias, que reúne as principais evidencias sobre o manejo da doença e do risco cardiovascular. A segunda parte apresenta o protocolo clínico do serviço, com objeti vo de padronizar procedimentos e estruturar o atendimento realizado pelo farmacêuti co e equipe da farmácia.

Esperamos que você aprecie a leitura e que este material seja úti l à sua práti ca profi ssional. Bom estudo! Os autores

INTRODUÇÃO

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14

PROGRAMA COLESTEROL EM DIA

O que é o programa colesterol em dia?

O programa “Colesterol em dia” representa um conjunto de serviços oferecidos pelo farmacêutico nas farmácias e drogarias, a pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de dislipidemias e doenças ateroscleróticas. O programa visa a orientação sanitária individual, a elaboração de um perfil farmacoterapêutico, a vigilância farma-cológica e o acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes.

Esses serviços visam colaborar para detecção rápida, orientação e encaminhamento de pessoas com alterações dos níveis de lipídeos sanguíneos, para diagnóstico médico e tratamento apropriado. Além disso, o programa auxilia os pacientes a compreenderem melhor sua condição clínica e tratamento, estimulando o autocuidado apoiado e o alcance de resultados terapêuticos ótimos.

Em um ambiente confortável e privado da farmácia, os pacientes são atendidos pelo farmacêutico, que realiza uma avaliação global dos fatores de risco cardiovasculares do paciente, e efetua testes rápidos para determina-ção dos níveis de lipídeos séricos (colesterol total, HDL-C, LDL-C e triglicerídeos). Os pacientes são então orien-tados de forma personalizada e recebem um relatório detalhado dos resulorien-tados desta avaliação, que pode ser compartilhado com o médico e outros profissionais de saúde.

Após esta avaliação, pacientes podem aderir a um programa de acompanhamento, durante o qual é mantido um diário de acompanhamento, são feitas avaliações periódicas, e orientação continuada sobre adesão ao trata-mento, uso correto dos medicamentos e mudanças no estilo de vida. Estes encontros podem ser desde mensais até semestrais, dependendo da necessidade de cada paciente. Os atendimentos de retorno também podem coincidir com a aquisição mensal de medicamentos na farmácia.

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Quais são os benefícios para os pacientes?

As doenças cardiovasculares (DCV) isquêmicas representam, ainda hoje, a principal causa de morte nos países de média e alta rendas (1). Apenas em 2012, foram registradas mais de 17 de milhões de mortes relacionadas à DCV em todo mundo (2).

O colesterol elevado é considerado o principal fator de risco modificável da doença aterosclerótica e de suas manifestações clínicas, como acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e infarto agudo do miocárdio (IAM). Estudos epidemiológicos demonstraram relação log-linear entre os níveis de colesterol total e doença arterial coronariana. Esta é uma relação contínua, gradual, sem limites claros, abaixo dos quais o risco é anulado (3).

Fonte: Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. JAMA 1986; 256:2823.

Ensaios clínicos de terapias de redução do colesterol demonstraram benefícios consistentes em curto prazo para pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estabelecida e em longo prazo para aqueles com hipercoleste-rolemia (4–10).

Serviços farmacêuticos clínicos podem contribuir significativamente para o controle dos níveis de lipídeos san-guíneos e para redução de desfechos cardiovasculares (11–14). Como exemplo, revisão sistemática publicada no periódico Pharmacotherapy em 2012, indicou que pacientes que receberam cuidado farmacêutico apre-sentaram níveis de colesterol total significativamente menores, e maiores chances de alcançar controle lipídico adequado, particularmente com redução nos níveis de LDL-C (12).

Colesterol Plasmático 5 4 3 2 1 0 150 200 250 300 Razão de R isc o C or oniano

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16

PARTE

_{REVISANDO A DOENÇA}

O que são as dislipidemias?

As dislipidemias são distúrbios no metabolismo de lipoproteínas que resultam em uma ou mais das seguintes anormalidades:

• Colesterol total elevado

• Níveis séricos aumentados de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) • Níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL-C)

• Níveis aumentados de triglicerídeos (TG)

Como funciona o metabolismo lipídico?

Para compreender melhor as dislipidemias, sua classifi cação, diagnósti co laboratorial e tratamento farmacológi-co, precisamos relembrar alguns conceitos relacionados ao metabolismo lipídico.

No organismo, os lipídeos biologicamente mais relevantes são os fosfolipídios, o colesterol, os triglicerídeos (TG) e os ácidos graxos (AG). Os fosfolipídios formam a estrutura básica das membranas celulares. O colesterol atua na fl uidez da membrana celular e como precursor de hormônios esteroidais, dos ácidos biliares e da vitamina D. Já os TGs consti tuem uma das mais importantes reservas energéti cas do organismo (15).

Os lipídeos são substâncias hidrofóbicas, e, por conseguinte, necessitam ser solubilizados para poderem ser transportados no organismo, pela corrente sanguínea. Essa função é desempenhada pelas lipoproteínas, que transportam essas substâncias pelos vários tecidos, para uti lização energéti ca, reserva, produção de hormônios e formação de ácidos biliares (15,16).

Uma lipoproteína é composta por colesterol esterifi cado e não esterifi cado, triglicerídeos, fosfolipídios e prote-ínas. Os componentes proteicos das lipoproteínas são conhecidos como as apolipoproteínas (apo) ou apoproteí-nas. As diferentes apolipoproteínas servem como cofatores para as enzimas e diferentes ligantes (15,16). O metabolismo lipídico pode ser dividido em duas vias principais, exógena e endógena:

Via exógena

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mecanismos que regulam a quanti dade de colesterol que é absorvido são pouco conhecidos, mas sabe-se que fatores genéti cos infl uenciam nesse processo (17).

Na célula intesti nal, os ácidos graxos absorvidos se combinam com o glicerol, para formar os triglicerídeos, e, em menor grau, o colesterol absorvido é esterifi cado para formar ésteres de colesterol.

Triglicerídeos e colesterol são montados intracelularmente como quilomícrons, que também contêm apo B48, o componente aminoterminal da apo B100. Os quilomícrons são em seguida secretados pelas células intesti nais para o interior do sistema linfáti co, de onde alcançam a circulação. Enquanto circulam, os quilomícrons sofrem lipólise, por ação de enzimas circulantes chamadas lipoproteínas lipases, com a liberação de AG livre e glicerol do core, e de colesterol não esterifi cado da superfí cie dessas partí culas (15,16).

Os ácidos graxos livres podem ser então uti lizados como fonte de energia, converti dos em triglicerídeos ou ar-mazenados no tecido adiposo. Por fi m, os produtos fi nais do metabolismo dos quilomícrons, “remanescentes de quilomícrons”, e também AG são capturados pelo fí gado, onde serão uti lizados para formação do VLDL (15,16).

Via endógena

• Lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL)

A via endógena do metabolismo lipídico se inicia com a síntese de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) no fí gado. Partí culas de VLDL contêm um núcleo com maior proporção de triglicerídeos (60%) e menor de ésteres de colesterol (20%). Nesta etapa as proteínas de transferência de triglicerídeos microssomais (MTP) são muito importantes, pois realizam a transferência de lipídeos intracelulares (principalmente triglicerídeos), do retí culo

Gorduras da dieta VIA EXÓGENA VIA ENDÓGENA

Quilomicrons Remanescentes de Quilomicrons Lipoproteína Lipase Lipoproteína Lipase Lipoproteína Lipase Ácidos Graxos Livres Ácidos Graxos Livres Ácidos Graxos Livres Colesterol Tecido Periférico Re- cep-tor LDL Sais Biliares Fígado LCAT HDL nascente CETP LDL

LCAT - leciti na-colesterol-acil-transterase CETP - proteína transportadora de ésteres de colesterol

HDL

IDL VLDL

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18 endoplasmático, para a apolipoproteína (apo) B 100 no fígado (18,19).

As apolipoproteínas da superfície de VLDL incluem a apo C-II, que funciona como um cofator para a lipoproteína lipase, a apo C-III, que inibe esta enzima, e a apo B-100 e apo E, que atuam como ligantes para o receptor de apo-lipoproteína B/E (receptor de apo-lipoproteína de baixa densidade [LDL]) (20).

O núcleo de triglicerídeos das VLDL nascentes é hidrolisado pela lipoproteína lipase, liberando triglicerídeos, gerando partículas remanescentes de VLDL (também chamadas de lipoproteínas de densidade intermédia [IDL]), que também sofrerão ação de lipase, perdendo mais triglicerídeos e, assim, ficando proporcionalmente mais ricas em colesterol, formando a LDL (15,16). Assim, a diferença entre VLDL, IDL e LDL consiste na proporção trigli-cerídeos/colesterol contidos em seu núcleo, sendo as partículas VLDL mais ricas em triglicerídeos, enquanto as partículas LDL são mais ricas em colesterol.

Lipoproteínas de baixa densidade (LDL)

Partículas de LDL contêm um núcleo de ésteres de colesterol, menor quantidade de triglicerídeos, e são ricos em apolipoproteína B-100. As LDLs são capturadas por células hepáticas ou periféricas por meio dos receptores de LDL (LDL-R). Colesterol LDL hepático pode então ser convertido em ácidos biliares e secretado ao lúmen intes-tinal. O papel dos ácidos biliares será auxiliar na digestão das gorduras no intestino. Já o colesterol LDL, interna-lizado em tecidos não hepáticos, pode ser utiinterna-lizado para a produção de hormônios, síntese da membrana celular ou armazenado sob a forma esterificada (15,16).

A expressão dos LDL-Rs nos hepatócitos é a principal responsável pelo nível de colesterol no sangue e depende da atividade da enzi-ma hidroximetilglutaril (HMG) CoA redutase, enzienzi-ma-chave para a síntese intracelular do colesterol hepático. Quando há queda do conteúdo intracelular do colesterol, ocorre aumento da expressão de LDL-R nos hepatócitos, e, assim, maior captura de LDL, IDL e VLDL circulantes por essas células, reduzindo seus níveis plasmá-ticos (15,16).

“A inibição da HMG-CoA

redutase é, portanto, da

síntese intracelular do

colesterol, é importante alvo

terapêutico no tratamento da

hipercolesterolemia”

A importância do receptor de LDL na regulação do metabolismo do colesterol foi demonstrada em modelos ex-perimentais, como exemplo podemos citar a hipercolesterolemia familiar, uma importante condição de risco para doença cardiovascular, muitas vezes associada a um defeito genético no receptor de LDL (21).

A relação entre LDL e aterosclerose ocorre porque a LDL modificada quimicamente (LDL oxidada) pode também penetrar em macrófagos e alguns outros tecidos através de receptores desregulados. Esta via pode resultar em acúmulo de colesterol intracelular e formação de células espumosas que contribuem para a formação de placas de ateroscleróticas (15,16). Falaremos do processo aterogênico com detalhes mais adiante.

(19)

Lipoproteína de alta densidade (HDL)

As partículas de HDL são formadas no fígado, no intestino e na circulação, e seu principal conteúdo proteico é representado pelas apos AI e AII. O colesterol livre da HDL, proveniente das membranas celulares de remanes-centes de quilomícrons e VLDL, é esterificado por ação de uma enzima chamada LCAT (lecitina-colesterol-acil-transferase). A apo AI, principal proteína da HDL, é cofator dessa enzima. A HDL transporta o colesterol até o fígado, onde este é captado pelos receptores SR-B1. O transporte do colesterol dos tecidos periféricos para o fígado é denominado transporte reverso do colesterol (15,16). As partículas HDL também têm outras ações que contribuem para a proteção do leito vascular contra a aterosclerose, como a remoção de lipídeos oxidados da LDL, inibição da fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio e a estimulação da liberação de óxido nítrico (15,16). O Quadro 1 traz um resumo das lipoproteínas e sua função.

QUADRO 1. Principais lipoproteínas do organismo e suas funções

LIPOPROTEÍNA FUNÇÃO

São partículas muito grandes que transportam lipídios da dieta. Eles são associados com uma variedade de apolipoproteínas, incluindo AI, A-II, A-IV, B-48, CI, C-II, C-III e E.

Quilomícrons

Produzidas no fígado, transportam triglicerídeos endógenos e em menor grau colesterol. As principais apolipoproteínas associadas ao VLDL são B-100, CI, C-II, C-III e E.

Lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL)

Transportam ésteres de colesterol e triglicerídeos. IDL estão associadas a apolipoproteínas B-100, C-III e E.

Lipoproteínas de densidade intermédia (IDL)

Transporta ésteres de colesterol e estão associadas com apolipoproteí-nas B-100 e C-III.

Lipoproteínas de baixa densidade (LDL)

Transportam ésteres de colesterol para o fígado e estão associadas a apolipoproteínas AI, A-II, CI, C-II, C-III, D e E.

Lipoproteína de alta densidade (HDL)

(20)

20

Como ocorre a aterosclerose?

As alterações lipídicas desempenham um papel crítico no desenvolvimento de aterosclerose (22–29). Estudos epidemiológicos realizados em todo o mundo mostraram um aumento da incidência de aterosclerose, quando as concentrações de colesterol séricas foram superiores a 150 mg/dL (3,9 mmol / L) (30–33).

A aterosclerose é um processo patológico que causa a doença das artérias coronárias, cerebrais e periféricas, e con-siste no espessamento e perda da elasticidade das paredes de artérias de médio e grande calibre (34,35), resultando em complicações como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica (36).

Sua patogênese é multifatorial, envolvendo causas relacionadas à disfunção endotelial, fatores inflamatórios e imunológicos, hipertensão, tabagismo, diabetes, dislipidemias, dentre outros. As dislipidemias constituem um dos principais componentes no desenvolvimento da aterosclerose, visto que o acúmulo de lipídeos nos vasos contribui para o início da formação dos ateromas (placas ateroscleróticas) (36). Estima-se que a dislipidemia es-teja presente em mais de 70% dos pacientes com doença cardíaca coronariana prematura (37).

Estudos mostram que a LDL oxidada e a formação de células espumosas (macrófagos que fagocitaram partículas de LDL oxidadas) representam um dos principais fatores responsáveis pelo desencadeamento da lesão ateros-clerótica (36). Quando os lipídeos circulantes, principalmente a LDL, penetram no endotélio das artérias, a ação de produtos metabólicos, espécies reativas do oxigênio e enzimas produzidas pelas células vasculares, provo-cam modificações oxidativas nestas macromoléculas. Isso irá desencadear uma resposta inflamatória na íntima da artéria e produzir disfunção endotelial, agravando a placa de ateroma (38). A placa de ateroma chamada “ins-tável”, com conteúdo inflamatório altamente ativo, pode se romper e atrair agregação plaquetária, produzindo eventos trombóticos. Estes eventos podem ocorrer em artérias periféricas, bem como em órgãos específicos, como coração (síndrome coronariana aguda) e cérebro (acidente vascular cerebral).

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Quais as consequências da aterosclerose?

As consequências clínicas em longo prazo do processo de aterosclerose são devastadoras. Síndromes coronaria-nas agudas (infartos e angicoronaria-nas), acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e doenças tromboembólicas periféri-cas são as principais manifestações da aterosclerose, e apresentam alta morbimortalidade, e alto impacto social e econômico (15).

A aterosclerose é geralmente assintomática até a estenose, com placa de ateroma superior a 70% ou 80% do diâmetro luminal, que produz redução no fluxo sanguíneo. O processo aterosclerótico pode atingir diversas artérias, desde a carótida, coronárias, artéria renal, aorta, até artérias de membros inferiores. No coração, por exemplo, lesões estenóticas podem produzir desde sintomas típicos de angina pectoris , até eventos corona-rianos agudos. Cabe lembrar que síndromes coronárias e cerebrovasculares agudas (angina instável, infarto do miocárdio, morte súbita e acidente vascular cerebral) são tipicamente causadas por ruptura de placas com me-nos de 50% de esteme-nose (39–41). Assim, não apenas o tamanho da placa e o grau de obstrução importam, mas sua predisposição em romper, influenciada diretamente pelo estado inflamatório do indivíduo.

LDL

LDL OXIDADO

FORMAÇÃO DE PLACA DE ATEROMA NA ÍNTIMA

PLACA FLEXÍVEL

RUPTURA DA PLACA

TROMBOSE

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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22

Sabendo que níveis elevados de colesterol representam o principal fator de risco modificável para o desenvolvi-mento de DAC, estratégias de tratadesenvolvi-mento que visem à redução desses níveis são fundamentais do ponto de vista de prevenção de doenças cardiovasculares (30–33).

Quais são as diretrizes clínicas mais importantes sobre

dislipidemias?

Diretrizes são documentos oficiais que sintetizam as evidencias sobre uma determinada condição e servem de guia de prática para os profissionais de saúde. Existem inúmeras diretrizes para prevenção cardiovascular, diag-nóstico e tratamento das dislipidemias. Dentre elas, destacamos o Guideline Americano para o tratamento do colesterol e redução de risco cardiovascular, publicado nos Estados Unidos em dezembro de 2013, que atualizou e alterou algumas questões importantes na gestão das dislipidemias (42).

Vasos que podem ser afetados pela aterosclerose

Artérias cerebrais Formação da placa

de ateroma Bifurcação da carótida

Artéria carótida comum Coronárias

Artéria renal Bifurcação da aorta

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No Brasil, duas importantes diretrizes foram também publicadas em 2013. A V Diretriz Brasileira de Dislipide-mias e Prevenção da Aterosclerose (15) e a I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular (43). Estas norteiam a prática clínica de prevenção cardiovascular e terapias farmacológica e não farmacológica das dislipidemias. Nestas, participam inúmeros profissionais afeitos a essa área específica do conhecimento, representando a So-ciedades Brasileira de Cardiologia. Os documentos podem ser obtidos gratuitamente em www.cardiol.br

Como as dislipidemias são diagnosticadas?

As dislipidemias são diagnosticadas por avaliação laboratorial de alterações nos valores de lipídeos plasmáticos. São considerados anormais valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, LDL acima de 130 mg/dl, triglice-rídeos acima de 150 mg/dl e HDL inferior a 40 mg/dl (Tabela 1).

O diagnóstico é realizado pelo médico, através da avaliação de exames padronizados, realizados em condições adequadas, em laboratório confiável. A partir do diagnóstico, medidas não farmacológicas devem ser instituídas, a fim de reduzir a carga lipêmica, e o tratamento farmacológico pode ser considerado. Testes rápidos de colesterol ou triglicerídeos, que podem ser feitos pelo farmacêutico na farmácia ou pelo próprio médico no consultório, não possuem valor diagnóstico, mas servem como testes de rastreamento de dislipidemias em pacientes não diagnos-ticados, e podem ser utilizados como parâmetros de monitoramento em pacientes já tratados para dislipidemias.

TABELA 1. Valores referenciais do perfil lipídico para adultos maiores de 20 anos

LIPÍDEOS VALORES (MG/DL) CATEGORIA

CT < 200 Desejável 200-239 Limítrofe ≥ 240 Alto LDL-C < 100 Ótimo 100-129 Desejável 130-159 Limítrofe 160-189 Alto ≥ 190 Muito alto HDL-C > 60 Desejável < 40 Baixo TG <150 Desejável 150-200 Limítrofe 200-499 Alto ≥ 500 Muito alto Colesterol não-HDL < 130 Ótimo 130-159 Desejável 160-189 Alto ≥ 190 Muito alto

(24)

24

Como as dislipidemias podem ser classificadas?

As dislipidemias podem ser primárias ou secundárias. As dislipidemias primárias ou sem causa aparente podem ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente por meio de análises bioquímicas. Na classificação genotí-pica, as dislipidemias se dividem em monogênicas, e poligênicas, causadas por associações de múltiplas mutações que isoladamente não seriam de grande repercussão (15,43).

A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores de Colesterol total (CT), colesterol LDL (LDL-C), triglicerídeos (TG) e colesterol HDL (HDL-C) e compreende quatro tipos principais (Quadro 2) (15,43).

QUADRO 2. Classificação das dislipidemias

HIPERCOLESTEROLEMIA ISOLADA Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dl);

HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA

Elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento do número e/ ou do volume de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL e quilomícrons. A estimativa do volume das lipoproteínas aterogênicas pelo LDL-C torna-se menos precisa à medida que aumentam os níveis plasmáticos de lipoproteínas ricas em TG. Portanto, nestas situações, o valor do colesterol não-HDL pode ser usado como indicador de diagnóstico e meta terapêutica;

HIPERLIPIDEMIA MISTA

Valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl). Nesta situação, o colesterol não-HDL também poderá ser usado como indicador e meta terapêutica. Nos casos em que TGs ≥ 400 mg/dl, o cálculo do LDL-C pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se, então, considerar a hiperli-pidemia mista quando CT ≥ 200 mg/dl;

HDL-C baixo Redução do HDL-C (homens < 40 mg/dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em

associação a aumento de LDL-C ou de TG.

Dislipidemias Secundárias

Em muitos pacientes, a dislipidemia é causada por alguma etiologia subjacente “não-lipídica”, ao invés de um distúrbio primário do metabolismo lipídico. Dentre as principais se incluem: diabetes mellitus tipo 2, consumo excessivo de álcool, doenças hepáticas colestáticas, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, hipotireoidis-mo, tabagishipotireoidis-mo, obesidade e alguns tipos de medicamentos (44).

Em uma coorte de 824 novos pacientes encaminhados a uma clínica de referência em dislipidemia, em um cen-tro médico acadêmico nos Estados Unidos, 28% apresentavam uma ou mais causas potenciais de dislipidemia secundária. As condições mais comuns foram o consumo excessivo de álcool (10%) e diabetes mellitus não controlada (8%) (45).

(25)

Diabetes mellitus tipo 2

Dislipidemia em associação com a resistência à insulina é comum em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM) (46–48). A resistência à insulina e a hiperinsulinemia resultante estão associadas com hipertrigliceridemia e bai-xos níveis séricos de lipoproteína de alta densidade (HDL). A hipertrigliceridemia é resultado tanto do aumento da disponibilidade de substrato (glicose e ácidos graxos livres) como da redução da lipólise (47).

Consumo excessivo de álcool

Enquanto o consumo moderado de álcool geralmente tem efeitos favoráveis sobre os níveis lipídicos, o consumo excessivo de álcool pode aumentar os níveis de triglicerídeos. Isto é particularmente preocupante em pacientes com hipertrigliceridemia grave (TG >500 mg/dl) (49,50).

Doenças hepáticas colestáticas

Cirrose biliar primária e distúrbios semelhantes podem ser acompanhados por hipercolesterolemia marcante, resultado do acúmulo de lipoproteína-X, uma partícula com elevado teor de fosfolipídios (66% em peso) e co-lesterol não esterificado (22%), e baixo teor de proteína (6%), ésteres de coco-lesterol (3%), e triglicerídeos (3%). Elevações acentuadas na lipoproteína X têm sido associadas com síndrome de hiperviscosidade, mas não foi es-tabelecida ligação clara com doença arterial coronariana (DAC) (51).

Doenças hepáticas colestáticas Síndrome nefrótica Doença renal crônica Hipotireoidismo Tabagismo Obesidade Medicamentos Diabetes tipo 2 Consumo excessivo de álcool Dislipidemia Secundária TG TG CT CT CT CT CT CT e/ou TG TG HDL LDL LDL LDL TG LDL TG HDL HDL HDL

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_{Síndrome nefrótica}

Na síndrome nefrótica pode ocorrer uma hiperlipidemia marcante, devido principalmente aos elevados níveis sé-ricos de colesterol total e lipoproteína de baixa densidade (LDL). O aumento da produção hepática de lipoprote-ínas (induzida em parte pela queda da pressão oncótica do plasma) é a principal anormalidade, mas a diminuição do catabolismo de lipídios desempenha também um papel importante.

Doença renal crônica

Dislipidemia secundária é menos proeminente em doença renal crônica (DRC), mas DRC pode estar associada a aumentos dos níveis de colesterol LDL e triglicerídeos, e baixos níveis de colesterol HDL. Hipertrigliceridemia ocorre em 30% a 50% das pessoas com DRC (44).

Hipotireoidismo

O hipotireoidismo é frequentemente associado e é considerado uma causa comum de aumento de lipídeos sé-ricos. A relação entre hipotireoidismo e dislipidemia foi demonstrada em estudo com 268 pacientes com hipo-tireoidismo primário. Hipercolesterolemia esteve presente em 56% destes pacientes, hipercolesterolemia e hi-pertrigliceridemia em 34%, e hihi-pertrigliceridemia em 1,5%. Apenas 8,5% dos pacientes apresentavam um perfil lipídico normal (52).

A importância das anormalidades lipídicas aumenta de uma forma gradual, com a gravidade do hipotireoidismo (53). Em uma pesqui-sa com 248 pacientes encaminhados a uma clínica de distúrbios lipídicos, 2,8% tinham hipotireoidismo e 4,4% tinham hipotireoi-dismo subclínico (54).

“TSH (hormônio tireotrófico)

sérico deve ser mensurado

em todos os pacientes

com dislipidemia”

Dessa forma, o TSH (hormônio tireotrófico) sérico deve ser mensurado em todos os pacientes com dislipidemia. Reversão do hipotireoidismo com reposição de hormônio tireoidiano leva à correção da hiperlipidemia (44).

Tabagismo

Tabagismo diminui as concentrações séricas de colesterol HDL e pode induzir resistência à insulina (55–57). Na fase de triagem do estudo Bezafibrate Infarction Prevention, por exemplo, a média de concentração sérica de colesterol HDL foi de 40 mg/dL em não-fumantes, 37 mg/dL em ex-fumantes e 35 mg/dL em fumantes atuais com consumo de dois maços ou mais por dia (55). Outra análise mostrou que o efeito do tabagismo foi mais proemi-nente se ajustado para a ingestão concomitante de álcool. Nestes doentes, o fumo foi associado com redução de 5 a 9 mg/dl do colesterol HDL (57). Estes efeitos são reversíveis dentro de um a dois meses após a cessação do tabagismo (58–60).

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Obesidade

A obesidade está associada a um número de alterações deletérias no metabolismo dos lipídeos, incluindo aumen-to nas concentrações séricas de colesterol aumen-total, LDL, VLDL, e triglicerídeos, e uma redução da concentração de HDL, de cerca de 5% (61). A perda de gordura corporal pode reverter a hipercolesterolemia e hipertrigliceride-mia parcialmente (62).

Medicamentos

Alguns medicamentos, incluindo diuréticos, betabloqueadores, antidiabéticos, estrógenos orais e mesmo hipo-lipemiantes podem causar alterações lipídicas indesejadas (63) (Quadro 3). Alguns dos agentes antipsicóticos atípicos, em particular, a clozapina e a olanzapina, têm sido associados com o ganho de peso, obesidade, hipertri-gliceridemia, e o desenvolvimento de diabetes mellitus (64–67). Os mecanismos pelo qual eles causam a síndro-me síndro-metabólica não foram definidos.

Esquemas antirretrovirais utilizados para a infecção pelo HIV, em particular os inibidores da protease, têm sido associados com anormalidades no metabolismo da glicose e lipídios, muitas vezes como parte de uma síndrome de lipodistrofia (44).

QUADRO 3. Medicamentos que podem alterar o perfil lipídico

Medicamentos Efeitos adversos sobre o perfil lipídico

Betabloqueadores não cardiosseletivos Aumento de TG

Redução de HDL-C

Bloqueadores seletivos Beta1 Aumento de TG (nenhum efeito ou observado em alguns estudos)

Nebivolol Redução de HDL-C (nenhum efeito observado em alguns estudos)

Hidroclorotiazida (≥ 25 mg/dia) Aumento de TG

Aumento de CT

Clortalidona Aumento de LDL-C

Indapamida Aumento de LDL-C (nenhum efeito observado em alguns estudos)

Pioglitazona Aumento de LDL-C

Rosiglitazona Aumento de LDL-C

Aumento de TG

Orlistate Redução de HDL-C

Sequestrantes de ácidos biliares (resinas) Aumento de TG

Fibratos Aumento de LDL-C (em pacientes com hipertrigliceridemia)

Ácidos Graxos Omega-3 Aumento de LDL-C (em pacientes com hipertrigliceridemia grave)

Antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina) Aumento de TG Inibidores da protease (antirretrovirais) Aumento de LDL-C

Estrógenos orais (contraceptivos) Aumento de CT

É procedimento padrão questionar o paciente sobre o uso destes medicamentos, sempre que resultados de perfil lipídico mostrarem-se alterados.

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28

Perfil lipídico: o que significa e como interpretar?

As medidas incluídas no perfil lipídico tradicional incluem: Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos. Essas sub-frações de lipídios contribuem de forma diferente para as previsões de risco cardiovascular. Algumas dosagens adicionais estão disponíveis, incluindo subtipos de LDL e várias apolipoproteínas (apo) A-1 e B (15,68), mas são pouco utilizadas em rotina.

Existem muitos estudos que examinam o poder de cada uma dessas lipoproteínas em predizer o risco de doença coronariana. De maneira geral, há um consenso de que colesterol não-HDL, ou o colesterol total e o HDL-C são melhores preditores de risco de doença coronariana do que LDL-C sozinho (69,70).

Colesterol total (CT)

A avaliação do CT com a finalidade de mensurar o risco CV é recomendada pelos programas de rastreamento populacional, todavia este método pode fornecer dados enganosos em algumas situações. Isto ocorre especial-mente em mulheres que frequenteespecial-mente apresentam níveis mais elevados de HDL-C (o que impacta em aumento do CT) e indivíduos com diabetes ou síndrome metabólica, que muitas vezes evoluem com níveis baixos de HDL-C (o que impacta em redução do CT). Para avaliação adequada do risco CV são indispensáveis as análises do HDL-C e do LDL-C (15,68).

Colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C)

O LDL-C é calculado pela fórmula de Friedewald: LDL-C = CT – (HDL-C + TG/5); onde TG/5 representa o coleste-rol ligado à VLDL ou VLDL-C (15).

O resultado calculado do LDL-C deve considerar alguns pressupostos:

1.

2.

3.

Erros metodológicos podem se acumular, pois a fórmula exige três análises separadas, ou seja, CT, TG e HDL-C;

Proporção constante presumida de colesterol e triglicérides nas partículas de VLDL. Com valores de TG > 400 mg/dl a fórmula não pode ser utilizada;

O uso da fórmula de Friedewald não é indicado quando o sangue é obtido sem jejum. Nestas condições, o colesterol não-HDL pode ser determinado em substituição.

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Colesterol não-HDL

A fração colesterol não-HDL é utilizada para estimar o número total de partículas aterogênicas no plasma (VLDL + IDL + LDL) e refere-se também aos níveis de apo B. O colesterol não-HDL é calculado facilmente subtraindo-se o HDL-C do CT (não-HDL-C = CT - HDL-C) (15,68).

O colesterol não-HDL pode fornecer melhor estimativa do risco em comparação com o LDL-C, principalmente nos casos de hipertrigliceridemia associada ao diabetes, à síndrome metabólica ou à doença renal.

Colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL)

O HDL, em contraste com as LDL e VLDL, tem propriedades características antiaterogênicas, promove efluxo do colesterol dos macrófagos, antioxidação, proteção contra a trombose, manutenção da função endotelial e manu-tenção de uma baixa viscosidade do sangue. O efeito final é uma relação inversa entre os níveis plasmáticos de HDL-C e o risco cardiovascular (71–76).

Triglicerídeos (TG)

Vários estudos usando apenas abordagens univariadas sugeriram que os triglicerídeos são preditores de risco de doença coronariana. No entanto, eles parecem ter poder preditivo relativamente pequeno. Níveis elevados de TG se associam frequentemente a baixos níveis de HDL-C e a altos níveis de partículas de LDL pequenas e densas (77).

Interpretação do perfil lipídico

Colesterol não-HDL mg/dl

130 160 190

Ótimo Desejável Alto Muito alto Triglicerídeos mg/dl

500 200

150

Desejável Limítrofe Alto Muito alto Colesterol LDL mg/dl

100 130 160 190

Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto Colesterol HDL mg/dl

60 40

Baixo Aceitável Desejável Colesterol Total mg/dl

Desejável

200 240

(30)

30

Como estimar o risco cardiovascular do paciente com

dislipidemia?

A primeira etapa para definição do tratamento, e das metas terapêuticas a serem alcançadas em pacientes disli-pidêmicos, é a estratificação do risco cardiovascular do paciente. Esta deve ser realizada por meio da utilização de um escore de avaliação de risco (ER), que tem como base o nível médio da pressão arterial, a presença ou não de fatores de risco associados, a potenciação causada por sinergismos entre alguns desses fatores e a presença ou ausência de lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares ou renais prévias. Esta estimativa é complexa e existem diferentes escores de risco (ER) disponíveis na literatura (15,78). Em comparação ao estadiamento de risco feito em pacientes com hipertensão, este escore é diferente, mais completo, e permite um cálculo mais acurado do risco CV em 10 anos.

Com base na V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (15,43), adotaremos o ER Glo-bal para avaliação do risco em 10 anos e o ER pelo Tempo de Vida como opção para os indivíduos acima de 45 anos considerados de baixo risco ou risco intermediário.

Como fazer?

Seguimos três etapas para a estimativa do risco cardiovascular do paciente:

Etapa 1:

Presença de doenças ateroscleróticas

Primeiro, verifique a presença de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, lis-tadas no Quadro 4. O paciente que se enquadrar em uma dessas categorias não requer outras etapas para

es-Reclassificação do risco através da presença de FATORES AGRAVANTES, quando houver. Utilização de ESCORES DE PREDIÇÃO DO RISCO para cálculo do percentual de risco e estadiamento. Determinação da presença de DOENÇA ARTEROSCLERÓTICA significativa ou de seus equivalentes.

1

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QUADRO 4. Critérios de identificação de pacientes com alto risco de eventos coronarianos

Presença de doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica, com manifestações clínicas (eventos CV). Isto é, história prévia de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, angina de peito, ou doença vascular periférica .

Aterosclerose na forma subclínica, significativa, documentada por metodologia diagnóstica. Isto é, pacientes que passa-ram por “cateterismo”, tendo sido evidenciada aterosclerose em artérias do coração ou outras.

Procedimentos de revascularização arterial. Pacientes que passaram por procedimentos de angioplastia, colocação de stent, pontes de safena, pontes mamárias, entre outros.

Diabetes mellitus tipos 1 ou 2

Doença renal crônica. Pacientes com doença renal crônica diagnosticada por elevação de creatinina sérica e redução da taxa de filtração glomerular.

Hipercolesterolemia Familiar (HF). Pacientes com diagnóstico de hipercolesterolemia de origem genética. Geralmente com grandes elevações no LDL-C.

Etapa 2:

Aplique o sistema de pontos para cálculo do escore de risco global

O ER Global estima o risco de infarto do miocárdio, AVE, insuficiência vascular periférica ou insuficiência cardí-aca em 10 anos.

O cálculo é feito para todos os pacientes que não se enquadraram como alto risco na etapa 1, por meio da atri-buição de pontuações, conforme os resultados do paciente para idade, HDL-C, CT, pressão arterial sistólica, e à presença de tabagismo e diabetes. A partir do somatório de pontos existe a conversão para a % de risco global, conforme tabela de interpretação de pontos. O sistema de pontuação e a interpretação do risco é diferente para mulheres e homens (Tabela 2).

Homens e mulheres com risco <5% são considerados baixo risco. Risco intermediário é atribuído a mulheres com risco de 5% a 10% e a homens com risco de 5% a 20%. Mulheres com risco >10% e homens >20% são considera-dos alto risco para eventos cardiovasculares em 10 anos.

2 _{A doença vascular periférica (DVP), responsável pela insuficiência arterial, pode ser considerada como um sinal de doença aterosclerótica geral.}

Sintomas incluem dor em repouso, dor ao caminhar (claudicação), pés frios, úlceras, palidez à elevação, dor noturna. Requer diagnóstico médico. tratificação de risco, sendo considerado automaticamente de ALTO RISCO, ou seja, com risco superior a 20% de apresentar novos eventos cardiovasculares em 10 anos. Nestes casos, veja as metas terapêuticas de perfil lipídico indicadas para esta faixa de risco.

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32 Tabela 2. Sistema de pontuação para cálculo do escore de risco global

Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para mulheres

Pontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (não

tratada)

PAS (tratada) Fumo Diabetes

-3 <120 -2 60+ -1 50-59 <120 0 30-34 45-49 <160 120-129 Não Não 1 35-44 160-199 130-139 2 35-39 <35 140-149 120-139 3 200-239 130-139 Sim 4 40-44 240-279 150-159 Sim 5 45-49 280+ 160+ 140-149 6 150-159 7 50-54 160+ 8 55-59 9 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75+ Pontos Total

Risco cardiovascular global em 10 anos: para mulheres

Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)

< -1 <1 10 6,3 -1 1 11 7,3 0 1,2 12 8,6 1 1,5 13 10,0 2 1,7 14 11,7 3 2,0 15 13,7 4 2,4 16 15,9 5 2,8 17 18,5 6 3,3 18 21,6 7 3,9 19 24,8 8 4,5 20 28,5 9 5,3 21+ >30

Interpretação do Risco (%) em 10 anos (Mulheres):

RISCO BAIXO: < 5% RISCO INTERMEDIÁRIO: 5 a 10%

(33)

Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para homens

Pontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (não

tratada)

PAS (tratada) Fumo Diabetes

-2 60+ <120 -1 50-59 0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 Não Não 1 35-44 160-199 130-139 2 35-39 <35 200-239 140-159 120-139 3 240-279 160+ 130-139 Sim 4 280+ 140-159 Sim 5 40-44 160+ 6 45-49 7 8 50-54 9 10 55-59 11 60-64 12 65-69 13 14 70-74 15+ 75+ Pontos Total

Risco cardiovascular global em 10 anos: para homens

Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)

-3 ou menos <1 8 6,7 -2 1,1 9 7,9 -1 1,4 10 9,4 0 1,6 11 11,2 1 1,9 12 13,2 2 2,3 13 15,6 3 2,8 14 18,4 4 3,3 15 21,6 5 3,9 16 25,3 6 4,7 17 29,4 7 5,6 18+ >30 Interpretação do Risco (%) em 10 anos (Homens): RISCO BAIXO: < 5% RISCO INTERMEDIÁRIO: 5 a 20% RISCO ALTO: >20 %

(34)

34

Etapa 3:

Considere os fatores agravantes do risco

Pacientes classificadas como RISCO INTERMEDIÁRIO na etapa anterior, devem ser reclassificados para a condi-ção de ALTO RISCO na presença de fatores agravantes (Quadro 5). Especificamente para avaliacondi-ção da presença de síndrome metabólica, considere os critérios da Tabela 3.

História familiar de doença arterial coronariana prematura (parente de primeiro grau masculino <55 anos ou feminino <65 anos)

Critérios positivos para síndrome metabólica

Microalbuminúria (30-300 µg/min) ou macroalbuminúria (> 300 µg/min) Hipertrofia ventricular esquerda

Proteína C reativa de alta sensibilidade >2 mg/l Espessura íntima-média de carótidas >1,0

Escore de cálcio coronário >100 ou >percentil 75 para idade ou sexo Índice tornozelo-braquial (ITB) <0,9

QUADRO 5. Fatores agravantes de risco

TABELA 3. Critérios para síndrome metabólica: considera-se SM a presença de três ou mais critérios

Critérios Definições

Obesidade abdominal

HOMENS

Brancos de origem europeia ou negros ≥ 94 cm

Sul-asiáticos, ameríndios ou chineses ≥ 90 cm

Japoneses ≥ 85 cm

MULHERES

Brancas de origem europeia, negras, sul-asiáticas, amerín-dias ou chinesas ≥ 80 cm Japonesas ≥ 90 cm HDL-colesterol Homens < 40 mg/dl Mulheres < 50 mg/dl Pressão arterial

Sistólica ≥130 mmHg ou tratamento para hipertensão arterial

Diastólica ≥85 mmHg ou tratamento para hipertensão arterial

Triglicérides ≥ 150 mg/dl

(35)

ER pelo tempo de vida: Uma alternativa complementar

O escore de risco global estima o risco cardiovascular em 10 anos. Esta predição pode subestimar o risco em pa-cientes com longa expectativa de vida, que poderiam se beneficiar, em longo prazo, de intervenções mais precoces. Por isso, em pacientes a partir dos 45 anos, com RG baixo ou intermediário em 10 anos, pode-se utilizar o escore de risco pelo tempo de vida. A estimativa do risco de doença cardiovascular pelo tempo de vida permite estrati-ficar de forma mais abrangente a carga de doença cardiovascular, no momento e no futuro, pois leva em conta o risco de doença cardiovascular enquanto o indivíduo envelhece.

Para calcular este escore, primeiro considere os seguintes fatores de risco: colesterol total, PAS, PAD, tabagismo e diabetes. Conforme os resultados para cada um desses fatores, cada um deles será classificado em ótimo, não--ótimo, elevado ou principal (Tabela 4).

TABELA 4. Classificação dos fatores de risco de acordo com o controle e/ou importância do(s) mesmo(s)

Fator de risco (FR) Ótimos Não ótimos Elevados Principais

Colesterol Total <180 mg/dl 180-199 mg/dl 200-239 mg/dl > 240 mg/l

Pressão arterial sistólica (PAS) Não tratada <120 mmHg

Não tratada 120-139 mmHg

Não tratada 140-159 mmHg

Tratamento para HAS ou PAS não-tratada ≥

160 mmHg Pressão arterial diastólica

(PAD) Não tratada <80 mmHg Não tratada 80-89 mmHg Não tratada 90-99 mmHg

Tratamento para HAS ou PAD não-tratada ≥

100 mmHg

Fumo Não Não Não Sim

Diabetes Não Não Não Sim

Conforme o resultado desta avaliação observe nas tabelas de risco (diferentes para homens e mulheres) a por-centagem de risco ao longo da vida do seu paciente, para diferentes desfechos (Tabela 5 e Tabela 6).

Existem ferramentas online que permitem calcular o ER Global de forma simples e rápida. Recomendamos aquela desenvolvida pelo Médico de Família, Dr. Daniel Pinto, de Portugal, disponível no site http://danielpinto.net/ferramentas/risco_cv/

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36 TABELA 5. Risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em ho-mens, de acordo com a exposição aos fatores de risco ao longo da vida.

TABELA 6. Risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais pelo ER pelo Tempo de Vida em mu-lheres, de acordo com a exposição aos fatores de risco ao longo da vida.

Situação de acordo com os fatores de risco

Risco Todos FR ótimos ≥1 FR não ótimo ≥ 2 FRs elevados Um FR principal ≥2 FR principais

Risco % (IC 95%) a partir dos 45 anos DAC fatal ou IAM não

fatal

1,7 (0-4,3) 27,5 (15,7-39,3) 32,7 (24,5-41,0) 34,0 (30,4-37,6) 42,0 (37,6-46,5) AVE fatal ou não fatal 6,7 (1,4-11,9) 7,7 (5,0-10,4) 8,5 (6,9-15,6) 8,4 (7,5-9,4) 10,3 (9,0-11,7) Morte cardiovascular 9,1 (0-18,6) 13,1 (9,9-16,3) 15,3 (13,3-17,3) 20,7 (19,4-22,2) 32,5 (30,5-34,5)

Eventos CV

Ateroscleróticos 1,4 (0-3,4) 31,2 (17,6-44,7) 35,0 (26,8-43,2) 39,6 (35,7-43,6) 49,5 (45,0-3,9)

Situação de acordo com os fatores de risco

Risco Todos FR ótimos ≥1 FR não ótimo ≥ 2 FRs elevados Um FR principal ≥2 FR principais

Risco % (IC 95%) a partir dos 45 anos DAC fatal ou IAM não

fatal

1,6 (0-4,3) 9,3 (3-15,6) 9,3 (5-1370) 12,7 (10,3-15) 21,5 (17,5-25,5)

AVE fatal ou não fatal 8,3 (3,8-12,8) 8,9 (6,5-11,3) 9,1 (7,5-10,9) 9,1 (7,9-15,9) 11,5 (9,5-13,5) Morte cardiovascular 4,8 (0,8-8,7) 4,9 (3,1-6,7) 6,9 (5,4-8,3) 11,2 (9,9-12,5) 21,9 (19,4-4,5)

Eventos CV

ateroscleróticos 4,1 (0-8,2) 12,2 (4,6-19,7) 15,6 (10,3-20,9) 20,2 (17,2-23,2) 30,7 (26,3-35,0)

O risco de eventos ateroscleróticos estimado pelo ER pelo Tempo de Vida> 39% em homens ou> 20,2% em mulheres caracteriza condição de alto risco pelo tempo de vida.

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Quais são as metas terapêuticas nas dislipidemias?

O principal objetivo do tratamento hipolipemiante é a redução do risco de doenças cardiovasculares. Para tal, metas terapêuticas primárias e secundárias, direcionadas ao LDL-C e ao colesterol não-HDL, devem ser defini-das com base na estratificação do risco cardiovascular do paciente (15,43) (Tabela 7).

ERG < 5% em homens e mulheres ERG ≥ 5% e ≤ 10% nas mulheres e ≥ 5% e ≤ 20% nos homens ERG ≥ 5% e ≤ 10% nas mulheres e ≥ 5% e ≤ 20% nos homens e pelo menos

Longa expectativa de vida (> 45 anos)

ER tempo de vida

BAIXO RISCO BAIXO INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO

ALTO RISCO

Condição de alto risco (Etapa 1)

ou ou

ou

ERG > 10% nas mulheres e 20% nos homens ERG < 5% em homens e mulheres e HF + de DAC prematura ERTV > 39% em homens e > 20,2% em mulheres Reclassificação

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38 TABELA 7. Metas terapêuticas com base no risco cardiovascular

Nível de risco Meta primária: LDL-C (mg/dl) Meta secundária (mg/dl)

ALTO LDL-C < 70 Colesterol não-HDL < 100

INTERMEDIÁRIO LDL-C < 100 Colesterol não-HDL< 130

BAIXO Meta individualizada Meta individualizada

Não são propostas metas terapêuti cas específi cas para o HDL-C, embora se reconheça seu valor como fator de risco CV. Assim, para CT buscam-se resultados <200 mg/dL, e para HDL-C, no mínimo acima de 40 mg/dL. Com relação aos TG, a meta é alcançar valores < 150 mg/dl. A V Diretriz considera que pacientes com valores > 500 mg/dl devem receber terapia específi ca (por exemplo, fi bratos), a fi m de reduzir o risco de pancreati te. Aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dl devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condições associadas. Em 2013 as novas diretrizes Americanas aboliram a meta específi ca para o LDL-C, recomendando uma redução de 50% ou mais no LDL em pacientes de alto risco, 30 a 50% nos pacientes de médio risco e até 30% nos pacientes de baixo risco. Isso em relação ao basal do paciente.

Como as dislipidemias são tratadas?

Tratamento não-farmacológico

É razoável recomendar que todos os pacientes com níveis elevados de LDLC sejam orientados quanto a modifi -cações de esti lo de vida. Isso inclui a redução de peso em pacientes com excesso de peso, a práti ca de exercícios aeróbicos, dieta saudável, com redução da ingestão de ácidos graxos saturados e trans, e possível ingestão de fi tosteróis (2-3 g/dia) (15,43). A seguir alguns dados que estão baseados por evidências:

O The United Kingdom Lipid Clinics Programme, com 2.508 indivíduos, demonstrou que, apenas com mudanças dietéti cas, 60% dos indivíduos apresentaram redução mé-dia de peso corporal de 1,8%, o que foi associado com a redução de 5 a 7% no LDL-C sérico (79).

• Em pacientes que se alimentam mal, mudança dietéti ca pode reduzir o LDL-C em até 30% (80).

• Os benefí cios da redução de LDL-C com o tratamento não medicamentoso podem ser evidenciados dentro de 6 a 12 meses (81,82).

• A redução da ingestão de ácidos graxos saturados e trans, e a ingestão de fi toes-teroides (2-3 g/dia), apresentam importante impacto na redução de LDL-C (43). • Na hipertrigliceridemia, medidas como a redução de peso, da ingesta de bebidas

alcoólicas, de açúcares simples e do consumo global de carboidratos, têm grande impacto (43).

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Apesar dos benefícios na redução do LDL-C, as evidências de que mudanças de hábitos de vida melhoram desfe-chos cardiovasculares ainda não são suficientemente robustas. No estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), conduzido em 12.866 homens de alto risco, a intervenção com aconselhamento dietético para redução dos níveis de colesterol não reduziu significativamente a mortalidade por DCV ou a mortalidade por todas as causas (83).

Contudo, considerando os benefícios em níveis globais, e seu baixo risco associado, a V Diretriz Brasileira de Dislipidemia define que todos os pacientes diagnosticados com a condição, devem receber orientações quanto a mudanças nos seus hábitos de vida (43)(Quadro 6).

QUADRO 6. Recomendações dietéticas para a redução da hipercolesterolemia

PREFERIR CONSUMIR

MODERADAMENTE

OCASIONALMENTE EM PEQUENA QUANTIDADE

Cereais Grãos integrais Pão refinado, arroz e massas, biscoitos, cereais açucarados

Pães doces, bolos, tortas, croissants

Vegetais Vegetais crus e cozidos Vegetais preparados na

manteiga ou creme Legumes Todos, incluindo soja e

proteína de soja

Frutas Frutas frescas ou congeladas Frutas secas, geleia, compotas, sorvetes

Doces e adoçantes Adoçantes não calóricos Mel, chocolates, doces Bolos e sorvetes

Carnes e peixes Peixe magro e oleoso, frango sem a pele

Cortes de carne bovina magra, carne de porco, frutos do mar

Salsichas, salames, toucinho, costelas, vísceras

Alimentos lácteos e ovos

Leite e iogurte desnatados, clara de ovos

Leite semidesnatado, queijos brancos e derivados magros

Queijos amarelos e

cremosos, gema de ovo, leite e iogurte integrais

Molhos para temperar e cozinhar

Vinagre, ketchup, mostarda, molhos sem gordura

Óleos vegetais, margarinas leves, molhos de salada, maionese

Manteiga, margarinas sólidas, gordura de porco e trans, óleo de coco

Nozes e sementes Todas Coco

Preparo dos alimentos

Grelhados, cozidos e no

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40

_{Tratamento Farmacológico}

O tratamento farmacológico visa reduzir o risco cardiovascular, por meio da redução nos níveis de lipídeos plas-máticos. Os medicamentos atualmente disponíveis para o tratamento das dislipidemias são: as estatinas (inibi-dores da HMG-CoA redutase), a ezetimiba, as resinas ou sequestra(inibi-dores dos ácidos biliares, a niacina, os fibratos e os ácidos graxos ômega-3.

Os mecanismos pelos quais os hipolipemiantes agem incluem a redução da absorção de gorduras e colesterol da dieta (resinas e ezetimiba), a redução da produção hepática de colesterol e o consequente aumento da captação de LDL pelo fígado (estatinas, fibratos), a redução da produção de VLDL e aumento da ação da lipoproteína lipase (fibratos).

Ações farmacológicas dos hipolipemiantes

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Quais são os tratamentos de primeira linha?

Como elas agem?

As estati nas atuam inibindo a hidroximeti lglutaril coenzima A (HMG CoA) redutase. Essa enzima limita a veloci-dade da síntese do colesterol (reduz a produção de ácido mevalônico da HMG-CoA redutase). Isso resulta em um aumento compensatório na expressão de receptores de LDL nas membranas de hepatócito e uma esti mulação do catabolismo e da captação do LDL da corrente sanguínea. Isso leva a uma melhora do perfi l lipídico, com impacto no LDL, TG e HDL, com consequente redução do processo ateroscleróti co.

Entre os mecanismos não lipídicos que podem estar envolvidos destaca-se a estabilização da placa ateroscleró-ti ca, redução da infl amação, reversão da disfunção endotelial e diminuição da trombogenicidade (84,85).

ESTATINAS

Aplicações

Considerando a grande literatura que indica benefí cios quanto à redução da mortalidade por DCV com a classe, as estati nas representam a primeira escolha medicamentosa para prevenção primária (pacientes que nunca ti -veram eventos cardiovasculares) e secundária (pacientes que já sofreram eventos) de eventos cardiovasculares

ESTATINAS Melhora da função endotelial Modulação da infl amação Estabilização da placa de ateroma Prevenção da formação de trombo Diminuição da aterosclerose Redução do LDL, TG e aumento do HDL

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42 em pacientes com dislipidemia. Estudos indicam redução da mortalidade por DAC em 20% e da mortalidade por todas as causas em 10%, para cada 40 mg/dl de redução do LDL-C com a classe (86–88).

A redução de LDL-C obtida varia muito entre as estatinas, sendo essa diferença funda-mentalmente relacionada à intensidade da terapia inicial (Tabela 8). Entretanto, pos-teriormente, a cada vez que a dose de qualquer estatina é dobrada, a redução média adicional do LDL-C proporcionada será de 6% a 7% (15,43).

Os mecanismos pelos quais as estatinas promovem a redução no risco de doenças vasculares não são comple-tamente explicados pela redução na concentração de LDL após o tratamento (89–93). Embora as estatinas pro-vavelmente promovam a regressão da aterosclerose, uma melhoria de resultados pode ser demonstrada já em seis meses (81,94), período considerado demasiadamente precoce para a regressão significativa da placa. Além disso, a quantidade de regressão da lesão é pequena quando comparada com a magnitude do benefício clínico observado.

Um estudo caso-controle, em adultos com uma primeira apresentação clínica de doença arterial coronariana, evidenciou que o uso de estatinas foi associado a uma redução importante da probabilidade da apresentação de um infarto agudo do miocárdio (Odds Ratio = 0,45), sugerindo um possível mecanismo benéfico das estatinas, que pode envolver lesões coronarianas instáveis (95).

Dessa forma, qualquer paciente com doença vascular aterosclerótica evidenciada por evento clínico ou parâ-metros diagnósticos, tais como doença arterial coronariana, aterosclerose de carótida, devem ser tratados com estatinas, independente dos valores lipídicos basais.

Paralelamente, estudos observacionais indicam que as estatinas podem ter efeitos além da função cardiovascu-lar, como a redução do risco de demência, preservação da função renal em pacientes com disfunção renal leve a moderada, redução da mortalidade por sepse, redução do risco de tromboembolismo venoso e benefícios na esclerose múltipla (96).

TABELA 8. Intensidade da terapia com estatinas*

Terapia de alta intensidade Terapia de moderada intensidade Terapia de baixa intensidade

Dose diária reduz o LDL em aproximadamente ≥ 50%

Dose diária reduz o LDL em aproximadamente 30 a < 50%

Dose diária reduz o LDL em aproximadamente < 30% Rosuvastatina 20-40 mg Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10 (20) mg, Rosuvastatina (5) 10 mg, Sinvastatina 20–40 mg**, Pravastatina 40 (80) mg, Lovastatina 40 mg, Fluvastatina XL 80 mg, Fluvastatina 40 mg, bid Pitavastatina 2–4 mg Sinvastatina 10 mg Pravastatina 10–20 mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina 20–40 mg Pitavastatina 1 mg