Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2010; 2(2): 55-59
Ecocardiografia na avaliação da doença de Chagas
Evaluation of Chagas’ disease by echocardiography
Arnaldo L Fonseca1,Wellington P Martins 1, 2
A ecocardiografia fornece informações valiosas adicionais sobre a estrutura e função cardíaca, que complementa as informações fornecidas pela eletrocardiografia na cardiopatia chagásica. Cerca de 1 % dos infectados apresentam a forma aguda da doença sendo a miocardite chagásica aguda ainda mais rara. A evolução para a forma crônica da miocardiopatia chagásica ocorre após décadas da infecção aguda. Alterações precoces ao Doppler incluem prolon-gamento do tempo de relaxamento e contração isovolumétrica. Mais da metade dos pacientes sintomáticos apre-sentam aneurisma apical de ventrículo esquerdo (VE) e alterações da contratilidade segmentar similares as que são encontradas na doença coronariana. A forma dilatada não segmentar é indistinguível dos demais quadros de mio-cardiopatia dilatada. Insuficiência mitral e tricúspide pode estar presente. O dano miocárdico crônico pode prejudi-car o relaxamento ventricular e o enchimento diastólico. Outras técnicas como Doppler tecidual, modo M-colorido, ecocardiograma sob estresse farmacológico e ecocardiograma transesofágico complementam o método tradicional na avaliação do paciente chagásico, sendo importantes ferramentas na detecção da disfunção diastólica e sistólica bem como presença de trombose intracardíaca.
Palavras chave: Miocardiopatia chagásica; Ecocardiografia.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribei-rão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universida-de Universida-de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 10/06/2010, aceito para publicação em 01/07/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Echocardiography provides valuable information about cardiac structure and function that complements the in-formation provided by electrocardiography in Chagas heart disease. About 1% of those infected have the acute form of the disease and the acute chagasic myocarditis is even more rare. The evolution to the chronic form of Chagas' cardiomyopathy occurs decades after the acute infection. Early Doppler changes include prolongation of the isovo-lumic contraction and relaxation times. More than half of symptomatic patients have apical aneurysm of the left ventricle (LV) and alterations in segmental contractility similar to those found in coronary disease. The no segmen-tal dilated form is indistinguishable from other presenta-tions of dilated cardiomyopathy. Mitral and tricuspid regur-gitation may be present. The chronic myocardial damage can impair ventricular relaxation and diastolic filling. Other techniques such as tissue Doppler, color M-mode, pharma-cological stress echocardiography and transesophageal echocardiography complement the traditional method in the evaluation of chagasic patients, are important tools in the detection of systolic and diastolic dysfunction and pres-ence of intracardiac thrombosis.
Introdução
A doença de Chagas é uma infecção causada pelo protozoário Trypanossoma cruzi, descoberta em 1909 pelo brasileiro Carlos Chagas. Estima-se em cerca de 16 a 18 milhões o número de pessoas infectadas na América Latina, 5 milhões dos quais no Brasil, e apro-ximadamente 200.000 novos casos por ano. Em torno de 100 milhões de pessoas, que habitam em regiões endêmicas, encontram-se em risco de adquirir a in-fecção 1.
Diferentes mecanismos têm sido preconizados na patogenia da doença de Chagas, como destruição tecidual permanente pelo protozoário, anormalidades autonômicas, mecanismos auto-imunes e mais recen-temente comprometimento da microcirculação coro-nariana responsável por lesão da microvasculatura miocárdica, miocitólise e posterior fibrose reparativa acometendo a contratilidade ventricular e causando queda do desempenho miocárdico 2.
O acometimento do coração é responsável pela e-levada morbimortalidade da doença secundária à morte por arritmia, insuficiência cardíaca ou por fe-nômenos tromboembólicos. A suspeita diagnóstica do comprometimento cardíaco se dá por dados epidemi-ológicos, achados clínicos, alterações eletrocardiográ-ficas (bloqueio de ramo direito, bloqueio divisional antero-superior esquerdo, bloqueios átrio-ventriculares, bradicardia sinusal, arritimias ventricu-lares polimórficas e alterações de ondas T e Q) 3, alte-rações radiológicas (cardiomegalia) e através da eco-cardiografia bidimensional com Doppler.
Dentro os métodos propedêuticos disponíveis, a ecocardiografia bidimensional com Doppler configura-se como método não-invasivo com custo relativamen-te baixo, que adiciona informações importanrelativamen-tes sobre a estrutura e função cardíaca na Miocardiopatia Cha-gásica (MC) bem como na avaliação prognóstica.
Forma aguda
A forma aguda da doença de Chagas pode se mani-festar como doença febril não específica com duração de 2 a 8 semanas, tornando-se manifesta em 1 % dos infectados 4 . Miocardite chagásica aguda é infreqüen-te, ocorrendo em cerca de 1 a 5 % dos pacientes que apresentam a fase aguda (1 a 5 de cada 10.000 infec-tados) 5. A escassez de descrições ecocardiográficas na fase aguda da doença transmitida de forma vetorial deve-se ao fato da grande maioria dos casos passarem despercebidos clinicamente, associado á dificuldade diagnóstica da fase aguda e precariedade de recursos em meio rural. A maior publicação contendo dados sobre alterações ecocardiográficas na fase aguda da doença de Chagas incluiu 58 pacientes 6, sendo que destes 52% apresentaram alterações ao
ecocardio-grama. Em 42% foi detectado derrame pericárdico, sendo que de 12 pacientes com quadro clínico de insuficiência cardíaca 10 apresentavam derrame peri-cárdico de grau moderado a acentuado. A média da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE) foi normal (média da FEVE: 63%), dilatação de VE foi en-contrado em 6% dos casos e discinesia anterior ou apical em 21%.
Em indivíduos imunodeprimidos, especialmente pós-transplantados, a doença de Chagas pode ser observada na forma de reativação da doença e mani-festações ecocardiográficas como miocardite aguda, dilatação das câmaras cardíacas, alteração difusa da contratilidade e comprometimento da função sistólica de VE podem estar presentes.
Forma indeterminada
Define-se forma indeterminada da doença de Cha-gas o quadro clínico no qual os pacientes infectados não apresentam sintomas específicos ou alterações em métodos complementares como eletrocardiogra-ma ou exames radiológicos, tendo apenas como eletrocardiogra- mar-cador de anormalidade a presença de exames soroló-gicos e/ou parasitolósoroló-gicos específicos positivos 7. Cer-ca de 50% dos pacientes infectados nas áreas endêmi-cas encontram-se nesta fase e apresentam bom prog-nóstico, porém cerca de 2 a 5 % evoluem para uma das formas crônicas da doença cerca de 10 a 20 anos após a fase aguda 8.
Embora a ausência de anormalidades clínicas, ele-trocardiográficas e radiológicas significativas caracte-rize esta fase da doença, tem-se observado alterações morfofuncionais cardíacas quando métodos comple-mentares mais sofisticados são utilizados, tais como ergometria 9, sistema Holter 24 horas, provas auto-nômicas não invasivas, cintilografia miocárdica 10 e ecocardiografia 11.
A ecocardiografia na fase indeterminada da doença de Chagas comumente demonstra ventrículo esquer-do com diâmetros normais ou levemente aumenta-dos, sendo a espessura das paredes dentro dos limites da normalidade bem como a função ventricular es-querda 12. Nesta fase, entretanto, podem ser encon-tradas alterações segmentares da contratilidade espe-cialmente envolvendo a parede postero-inferior e o ápex do ventrículo esquerdo, sendo, não raro, o acha-do de pequenos aneurismas apicais.
A introdução do Doppler tecidual na prática clínica tem confirmado a precocidade dos distúrbios contrá-teis nos pacientes com a forma indeterminada, sendo que em estudo que avaliou a dinâmica de contração e expansão longitudinal do miocárdio ventricular es-querdo foi demonstrado um retardo no tempo de contração isovolumétrico regional ao longo do septo
interventricular, denotando distúrbio precoce da di-nâmica de encurtamento no eixo longitudinal 13. Ou-tra importante contribuição do Doppler tecidual é a avaliação do acometimento do ventrículo direito (VD) que ocorre de forma freqüente e precoce na doença de Chagas. O Doppler tecidual tem a capacidade de caracterizar o envolvimento precoce do VD a partir da avaliação de parâmetros da função sistólica (tempo de contração isovolumétrica –TCIV, e onda de contração sistólica-S) e diastólica (ondas de expansão inicial, tardia e sua relação) ao nível da parede lateral do VD e do septo interventricular (SIV) 14.
É importante acrescentar que, ao contrário de es-tudos anteriores que sugerem ser a disfunção diastóli-ca mais precoce do que a disfunção sistólidiastóli-ca na doen-ça de Chagas, o estudo com Doppler tecidual tem demonstrado que a disfunção sistólica também se apresenta precocemente na cardiopatia chagásica e que, provavelmente, os métodos para análise da fun-ção sistólica nestes estudos não eram sensíveis o bas-tante para a detecção de anormalidades contráteis menos pronunciadas 13.
Forma crônica
Estima-se que 30% dos pacientes que evoluem pa-ra a forma crônica da doença de Chagas apresentam cardiopatia crônica 8. A patogenia tem caráter multifa-torial e o estudo histológico da cardiopatia chagásica crônica demonstra alterações como miocardite crôni-ca difusa, infiltrado de células mononucleares e des-truição da fibra miocárdica com fibrose 15, sendo ali-cerce para o amplo espectro de manifestações clíni-cas, eletrocardiográficlíni-cas, radiológicas e ecocardiográ-ficas da doença.
A cardiopatia chagásica crônica pode se manifestar na forma de miocardiopatia dilatada não segmentar, indistinguível das demais formas de cardiopatia dila-tada, onde se observa aumento, por vezes significati-vos, dos diâmetros cavitários bem como queda da função sistólica de VE. O comprometimento do VD é freqüente e associado à pior prognóstico. Insuficiên-cias mitral e tricúspide podem estar presentes associ-adas à dilatação dos anéis valvares secundário à dila-tação ventricular 16.
A avaliação da função ventricular nos indivíduos chagásicos é essencial, visto a elevada prevalência de pacientes cardiopatas crônicos que se apresentam assintomáticos, ás vezes com importante aumento da área cardíaca e distúrbios de ritmo e/ou condução cardíaca, representando pior prognóstico associado a risco elevado de morte súbita. A avaliação do diâme-tro sistólico de VE pela ecocardiografia de forma lon-gitudinal bem como diminuição da fração de ejeção
de VE se demonstraram variáveis importantes na de-terminação prognóstica dos pacientes chagásicos 13 8. Um dos mais interessantes aspectos associados ao acometimento cardíaco na doença de Chagas é o en-volvimento segmentar da contratilidade miocárdica, dando a esta doença aspectos similares aos da mio-cardiopatia isquêmica. Os segmentos predominante-mente envolvidos são a parede ínfero-posterior do VE e ápex e podem ser encontrados em cerca de 20-30% dos pacientes assintomáticos e quase que invariavel-mente naqueles com cardiopatia avançada 1718.
O achado de aneurisma de ventrículo esquerdo é freqüente, variando em tamanho e localização, sendo comum o aneurisma apical em “dedo de luva”. A prevalência média de aneurisma de VE em diferentes séries foi de 8,5% (variando entre 1,6 a 8,6%) 19 em indivíduos assintomáticos ou com discreto compro-metimento cardiaco e 55% (variando entre 47 a 64%) em pacientes com comprometimento moderado a severo 20, estando associado a risco de trombose e acidente vascular encefálico 21.
Os fenômenos tromboembólicos representam im-portante papel na avaliação da cardiopatia chagásica crônica pela elevada morbimortalidade associada, ocorrendo, em geral, em fase avançadas da cardiopa-tia chagásica. A maior prevalência de trombos cardía-cos ocorre na região apical da cavidade ventricular esquerda, de fácil acesso ao estudo transtorácico, porém trombos intracavitários podem ser encontra-dos em todas as câmaras cardíacas sendo necessário o ecocardiograma transesofágico nos casos em que a abordagem transtorácica não for esclarecedora 22.
Análise da função diastólica
A compreensão da importância do enchimento ventricular na determinação de várias condições fisio-patológicas que podem acometer o coração é essen-cial no manejo dos pacientes cardiopatas, incluindo a cardiopatia chagásica crônica.
A cardiopatia chagásica pode levar a um compro-metimento de ambas as fases da diástole, inicialmen-te deinicialmen-terminando alinicialmen-terações no relaxamento ventricu-lar e, progressivamente, distúrbios relacionados com a complacência da câmara e, mesmo em um commetimento focal e de menor intensidade, pode pro-mover alterações no enchimento ventricular.
A associação entre Doppler pulsado e avaliação de fluxo de enchimento mitral, fluxo de veias pulmonares e Doppler tecidual, ao nível do anel mitral, é usada para classificar os pacientes em quatro grupos de dis-função diastólica: alteração do relaxamento, padrão pseudonormal, padrão restritivo reversível e restritivo não reversível 23.
Em estudo com 169 pacientes portadores de mio-cardiopatia chagásica a disfunção diastólica foi evi-denciada em 20 % dos pacientes, existindo uma inten-sa associação entre piora da função diastólica e au-mento das dimensões do átrio e ventrículo esquerdo e diminuição da fração de ejeção de VE. Os dados de-monstram uma correlação entre os diversos graus de disfunção sistólica relacionados com uma progressão da disfunção diastólica, desde alteração do relaxa-mento ventricular até evidência de importante eleva-ção das pressões de enchimento, como observado no padrão restritivo. Velocidade de onda E’ menor que 11 cm/s ao Doppler tecidual e uma relação E/E’ menor que 7,2, com amostra septal, apresentou alta sensibi-lidade, moderada especificidade e ainda alto valor preditivo negativo para detectar o tipo de disfunção diastólica 19.
Em outro estudo 89 pacientes foram avaliados e classificados de acordo com a presença de função diastólica normal ou padrão pseudonormal de enchi-mento ventricular. Pacientes com padrão pseudo-normal apresentavam, com diferença estatisticamen-te significativa, maiores dimensões de ventrículo es-querdo e menores frações de ejeção de VE. O Doppler tecidual foi capaz de diferenciar os pacientes com cardiomiopatia chagásica que apresentavam padrão de enchimento ventricular normal daqueles com pa-drão pseudonormal e aumento de pressão de enchi-mento 13.
Outras técnicas ecocardiográficas
No modo M-colorido, a velocidade de entrada pre-coce do fluxo através da válvula mitral que se move em direção ao ápice exibe uma inclinação represen-tando a velocidade de propagação do fluxo sangüíneo. Em um grupo de pacientes com cardiomiopatia chagá-sica foi evidenciado diminuição da velocidade de pro-pagação caracterizando alteração do relaxamento, sendo que tais alterações foram mais acentuadas naqueles com aneurisma apical de VE 24.
O índice de performance miocárdico (índice Tei) é um índice de função global que combina o tempo de duração da sístole e diástole através do Doppler pul-sado 25. Um estudo encontrou valores anormalmente altos do índice de performance miocárdico do VE (>0,32) em um terço dos indivíduos assintomáticos, em todos os pacientes sintomáticos, e em 2% do gru-po controle. Alterações eletrocardiográficas em paci-entes chagásicos assintomáticos foram associados com o índice de desempenho anormal do miocárdio, mas não no grupo controle com as mesmas altera-ções eletrocardiográficas. Os pacientes sintomáticos apresentaram aumento acentuado do índice de
per-formance miocárdico do ventrículo direito e esquer-do, sugestivo de disfunção miocárdica grave 26.
Ecocardiograma e avaliação prognóstica na mio-cardiopatia chagásica
Em diversos estudos clínicos que analisaram variá-veis ecocardiográficas associadas a eventos cardiovas-culares em pacientes chagásico a função sistólica e as dimensões do VE foram as únicas que se mostraram preditores significativos de mortalidade 17.
Em avaliação retrospectiva de 424 pacientes por-tadores de miocardiopatia chagásica acompanhados por 7,9 anos, foram identificados seis fatores prognós-ticos sendo então atribuído pontos para cada variável proporcional ao gradiente de regressão independen-tes, sendo então criado um escore, denominado esco-re de Rassi 27. Tal escore contempla variáveis de fácil acesso na clínica diária tornando instrumento útil na determinação prognóstica do paciente chagásico (va-riáveis do escore de Rassi: classe funcional III ou IV pela NYHA – 5 pontos, cardiomegalia pela radiografia torácica - 5 pontos, disfunção sistólica ao ecocardio-grama – 3 pontos, presença de taquicardia ventricular não sustentada durante Holter 24h – 3 pontos, baixa voltagem do complexo QRS ao eletrocardiograma- 2 pontos, sexo masculino - 2 pontos). Diante da avalia-ção, os pacientes são divididos em três grupos de risco: baixo risco (0-6 pontos), risco intermediário (7-11 pontos) e alto risco (12-20 pontos), corresponden-do a uma taxa de mortalidade em 10 anos de 10%, 44 % e 84% respectivamente. Como pode ser observado, a disfunção sistólica avaliada pelo ecocardiograma contribui de forma significativa na predição de even-tos cardiovasculares no paciente chagásico.
Considerações finais
O ecocardiograma bidimensional com Doppler, bem como modernas técnicas de avaliação através do Doppler tecidual, representa importante método de avaliação propedêutica do paciente nas diversas for-mas de apresentação da doença de Chagas. Na forma aguda identifica pacientes com possibilidade de pior evolução clínica, determinando presença de derrame pericárdico e risco de tamponamento cardíaco bem como avaliando função ventricular sistólica. Na forma indeterminada tem papel fundamental no acompa-nhamento longitudinal, detecção precoce de altera-ções e determinação da evolução para cardiopatia crônica. Na cardiopatia crônica estabelecida possibili-ta informações imporpossibili-tantes das dimensões cavitárias, contratilidade segmentar e global ventricular, função diastólica, presença de aneurismas e trombos intraca-vitários, elementos de grande impacto na estratifica-ção de risco desta doença. Diante das evidências fica
claro que o paciente com diagnóstico de doença de Chagas deve ser submetido a estudo ecocardiográfico no intuito de determinar a forma clínica da doença e potenciais alterações cardíacas já existentes princi-palmente na presença de sintomas clínicos, alterações eletrocardiográficas e radiológicas.
Referências
1. Dias JC, Silveira AC, Schofield CJ. The impact of Chagas disease
control in Latin America: a review. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97(5): 603-612.
2. Santos-Bush CA, Acosta AM. Pathology of Chagas’ disease. 1 ed;
1985.
3. Rosenbaum MB, Alvarez AJ. The electrocardiogram in chronic
chagasic myocarditis. Am Heart J 1955; 50(4): 492-527.
4. Dias E, Laranja FS, Miranda A, Nobrega G. Chagas' disease; a
clinical, epidemiologic, and pathologic study. Circulation 1956; 14(6): 1035-1060.
5. Rosenbaum MB. Chagasic Myocardiopathy. Prog Cardiovasc Dis
1964; 7(199-225.
6. Parada H, Carrasco HA, Anez N, Fuenmayor C, Inglessis I.
Cardiac involvement is a constant finding in acute Chagas' disease: a clinical, parasitological and histopathological study. Int J Cardiol 1997; 60(1): 49-54.
7. Ribeiro AL, Rocha MO. [Indeterminate form of Chagas disease:
considerations about diagnosis and prognosis]. Rev Soc Bras Med Trop 1998; 31(3): 301-314.
8. Bestetti RB, Muccillo G. Clinical course of Chagas' heart disease:
a comparison with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 1997; 60(2): 187-193.
9. Gallo L, Jr., Neto JA, Manco JC, Rassi A, Amorim DS. Abnormal
heart rate responses during exercise in patients with Chagas' disease. Cardiology 1975; 60(3): 147-162.
10. Arreaza N, Puigbo JJ, Acquatella H, Casal H, Giordano H,
Valecillos R, et al. Radionuclide evaluation of left-ventricular function in chronic Chagas' cardiomyopathy. J Nucl Med 1983; 24(7): 563-567.
11. Acquatella H, Schiller NB, Puigbo JJ, Giordano H, Suarez JA,
Casal H, et al. M-mode and two-dimensional echocardiography in chronic Chages' heart disease. A clinical and pathologic study. Circulation 1980; 62(4): 787-799.
12. Ianni BM, Arteaga E, Frimm CC, Pereira Barretto AC, Mady C.
Chagas' heart disease: evolutive evaluation of electrocardiographic and echocardiographic parameters in patients with the indeterminate form. Arq Bras Cardiol 2001; 77(1): 59-62.
13. Barros MV, Rocha MO, Ribeiro AL, Machado FS. Doppler tissue
imaging to evaluate early myocardium damage in patients with undetermined form of Chagas' disease and normal echocardiogram. Echocardiography 2001; 18(2): 131-136.
14. Barros MV, Machado FS, Ribeiro AL, Da Costa Rocha MO.
Detection of early right ventricular dysfunction in Chagas' disease using Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15(10 Pt 2): 1197-1201.
15. Hagar JM, Rahimtoola SH. Chagas' heart disease. Curr Probl
Cardiol 1995; 20(12): 825-924.
16. Acquatella H. Echocardiography in Chagas heart disease.
Circulation 2007; 115(9): 1124-1131.
17. Viotti RJ, Vigliano C, Laucella S, Lococo B, Petti M, Bertocchi G,
et al. Value of echocardiography for diagnosis and prognosis of chronic Chagas disease cardiomyopathy without heart failure. Heart 2004; 90(6): 655-660.
18. Ortiz J, Barretto AC, Matsumoto AY, Monaco CA, Ianni B,
Marotta RH, et al. [Segmental contractility changes in the indeterminate form of Chagas' disease. Echocardiographic study]. Arq Bras Cardiol 1987; 49(4): 217-220.
19. Migliore RA, Adaniya ME, Tamagusuku H, Lapuente A.
[Assessment of diastolic function in Chagas' disease with pulsed doppler tissue imaging.]. Arch Cardiol Mex 2004; 74(1): 31-38.
20. Camara EJ. [Segmental changes in contractility of the left heart
ventricle in Chagas cardiomyopathy with and without ventricular dilatation]. Arq Bras Cardiol 1993; 60(3): 151-155.
21. Carod-Artal FJ, Vargas AP, Horan TA, Nunes LG. Chagasic
cardiomyopathy is independently associated with ischemic stroke in Chagas disease. Stroke 2005; 36(5): 965-970.
22. Samuel J, Oliveira M, Correa De Araujo RR, Navarro MA,
Muccillo G. Cardiac thrombosis and thromboembolism in chronic Chagas' heart disease. Am J Cardiol 1983; 52(1): 147-151.
23. Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA.
Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15(2): 167-184.
24. Hoit BD, Gabel M. Influence of left ventricular dysfunction on
the role of atrial contraction: an echocardiographic-hemodynamic study in dogs. J Am Coll Cardiol 2000; 36(5): 1713-1719.
25. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ, et al.
New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function--a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995; 26(6): 357-366.
26. Yacoub S, Birks EJ, Slavik Z, Henein M. Early detection of
myocardial dysfunction in Chagas disease using novel echocardiographic indices. Trans R Soc Trop Med Hyg 2003; 97(5): 528-534.
27. Rassi A, Jr., Rassi A, Little WC, Xavier SS, Rassi SG, Rassi AG, et
al. Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas' heart disease. N Engl J Med 2006; 355(8): 799-808.
