Nº UO-BC 71 / 2018 FALHA DO SISTEMA FIXO DE CO2 PÚBLICO ALVO:

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Nº UO-BC 71 / 2018 FALHA DO SISTEMA FIXO DE CO2

PÚBLICO ALVO:

COMAN e Equipe

O QUE ACONTECEU:

Falha do acionador mecânico de disparo do cilindro de CO2 no primeiro disparo e

Vazamento na conexão entre a válvula de cabeça e o cilindro de CO2.

Na parada emergencial (ESD) devido a sinal de fogo confirmado no hood do turbogerador A, causada por princípio de incêndio, o mesmo foi debelado com a

utilização do sistema fixo de CO2 do 2º disparo.

FOTOS:

Foto 01: Rompimento do cabo de disparo manual de CO2 .

Fotos 02 e 03: Falha na conexão da válvula de cabeça do cilindro de CO2.

POR QUE ACONTECEU:

1 - Alterações realizadas no mecanismo de disparo manual do sistema fixo de CO2, em função da

necessidade de manutenção de alguns itens sem a devida análise dos possíveis impactos aos componentes e/ou materiais do sistema;

2 - Falha de manutenção no acessório ou cilindro de CO2. Equipamento não incluído no escopo das

equipes de manutenção da plataforma;

3 - Falta de avaliação tecnicamente e de qualidade dos serviços prestados.

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

- Não alterar projeto inicial do fabricante;

- Solicitar que a manutenção seja realizada pelo fabricante;

- Realizar manutenção conforme informação/indicação do fabricante; - Utilizar recursos conforme informação/indicação do fabricante;

- Utilizar GM para utilização de outros recursos com características semelhantes ao informado/indicado pelo fabricante;

- Divulgar GM para os usuários do sistema fixo de CO2;

- Atualizar a gestão da manutenção do sistema fixo de CO2.

Regras de Ouro aplicadas:

Data da ocorrência: 25/11/2018

Data da emissão: 25/06/2019

Palavras-chave: sistema fixo de CO2, vazamento,

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ALERTA PRELIMINAR DE SMS Nº: 031/2019

ACIDENTE COM LESÃO DURANTE APERTO DE FLANGE

O QUE ACONTECEU

Durante o aperto de parafusos estojo de ligação flangeada entre a tubulação e a válvula, a ferramenta utilizada na atividade (chave de aperto fixa e combinada – uma extremidade de boca e uma extremidade de estrias) escapou e atingiu a face do executante, ocasionando corte superficial do lábio superior esquerdo e quebra do dente incisivo frontal superior esquerdo.

Durante a realização da atividade estava chovendo na área e quando da reconstituição do evento foi constatado que o executante estava utilizando a extremidade de boca acoplada no parafuso e o aperto estava se dando na direção e sentido de sua face.

CUIDADOS SUGERIDOS:

1. Posicionar-se de maneira segura durante o aperto/afrouxamento de parafusos estojo de maneira a não ficar na linha de fogo da ferramenta, considerando o sentido e direção de seu movimento;

2. As alterações de métodos, sistemas, equipamentos e ambiente de trabalho projetados ou procedimentos devem ser precedidas de gestão de mudanças; 3. Planeje suas atividades, mesmo as mais

simples;

4. Se, durante a execução do trabalho,

identificar alterações no ambiente ou situações divergentes do planejado, procure sua supervisão ou equipe de SMS para reavaliação dos riscos da atividade.

FOTOS:

Foto 1 – Posição do executante e ferramentas

Foto 2 – Posição do executante e ferramentas Regra De Ouro Aplicada:

Data da ocorrência: 31/05/2019 Data emissão: 02/06/2019

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ALERTA DE SMS

Nº: UO-SEAL _002/2019

ACIDENTE SEM AFASTAMENTO

LESÃO EM MEMBRO INFERIOR DURANTE SERVIÇO DE JATEAMENTO ABRASIVO O QUE ACONTECEU:

Durante serviço de jateamento abrasivo sobre andaime (altura inferior a 2,0 m), montado dentro de um tanque de lama do Sistema de Filtração de Água de Injeção, o colaborador desequilibrou-se e, ao cair sobre o andaime, o jato abrasivo ficou direcionado para a parte lateral da sua perna direita, entre a coxa e o joelho. Após avaliação médica, foi constatada queimadura da região afetada e necessidade de sutura.

• Descumprimento do padrão PE-1PBR-00220: MS –

Trabalhos em altura - Andaimes: piso do andaime não conforme;

• Falha de procedimento: padrão da contratada não

aderente ao padrão PE-1PBR-00220 quanto à

necessidade de lista de verificação (LV) de utilização de andaime;

• Falha na liberação do serviço: liberador do serviço não solicitou a LV de utilização de andaime;

• Inexistência de dispositivo de segurança de

acionamento do jato pelo jatista.

FOTOS:

Figura 1 - Local do acidente (externo).

Figura 2 – Local do Acidente. O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

• Revisar a instrução de trabalho de montagem e desmontagem de andaime da

contratada, incluindo ferramenta de verificação (LV) de pós-montagem e utilização;

• Retreinar os profissionais envolvidos na atividade de montagem e desmontagem de

andaimes e os que fazem uso de andaimes na instrução de trabalho revisada da empresa contratada;

• Orientar os técnicos de operação quanto à obrigatoriedade de uso da LV de utilização

do andaime quando da emissão da PT, para os serviços realizados sobre andaimes;

• Utilizar dispositivo de segurança, acionado pelo jatista, em todas as frentes de

jateamento abrasivo.

Regras de Ouro Aplicadas:

Palavra Chave: tanque, jateamento

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Nº UO-BC 36 / 2019 ACIDENTE COM LESÃO – CLASSE 2 – LESÃO EM PALMA DA MÃO

PÚBLICO ALVO: COEMB e Equipe COMAN e Equipe COPROD e Equipe Movimentação de Carga MI PCM Hotelaria O QUE ACONTECEU:

Colaboradora estava fazendo anotações sem portar luvas, ao utilizar a trena no serviço de delineamento, esta enroscou no eixo do motor que estava em operação no momento em que o acidentado se desequilibrou. Foi ocasionado dois cortes contusos na palma da mão esquerda e uma pequena escoriação no 2º dedo da mão direita.

FOTOS:

Foto 01: Posição do acidentado Foto 02: Equipamento sem proteção de partes móveis

CUIDADOS SUGERIDOS:

1 - Estar acompanhado do operador da área, intervindo apenas em equipamentos que foram liberados para o trabalho;

2 - Conhecer os riscos do uso das ferramentas na atividade e dos cuidados que devem ser adotados para realização do trabalho de forma segura;

3 - Avaliar a utilização de trena a laser para situações similares;

4 - Ao trabalhar em equipamentos rotativos, certificar-se que se encontram desligados;

5 - Ao manusear trenas metálicas utilizar luvas em atendimento ao Procedimento PE-1PBR-00494 – Seleção, Aquisição e Uniformes Profissionais e EPI;

6 - Não se colocar no raio de ação de partes móveis de equipamentos.

Palavras-chave: trena, EPI, palma, mãos, corte, equipamento em operação.

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Nº UO-BC 33 / 2019 ACIDENTE COM LESÃO – FERIMENTO DE DEDOS COM LESÃO DE UNHAS DA MÃO ESQUERDA

DURANTE OPERAÇÃO DE PULL OUT E MOVIMENTAÇÃO DE TALHA MANUAL PÚBLICO ALVO: COEMB e Equipe COMAN e Equipe COPROD e Equipe Movimentação de Carga Equipe de mergulho MI, PCM O QUE ACONTECEU:

Durante operação de pull out na etapa instalação de sistema com talha manual a ser utilizada para sustentação de duto flexível, o colaborador teve seus dedos prensados entre o guarda corpo e o cabo guia utilizado, com consequente ferimento de dedos da mão esquerda.

FOTOS:

Foto 01 – Simulação do acidente Foto 02 – Simulação do acidente CUIDADOS SUGERIDOS:

1 - As atividades com uso de talhas devem ser previamente planejadas, considerando as etapas de montagem, desmontagem e operação;

2 - Não utilizar guarda corpo para ancoragem de atividades de movimentação de cargas; 3 - Atentar para atividades não procedimentadas e sem análise de riscos;

4 - Posicionar sempre as mãos de forma segura.

Regra de Ouro aplicada:

Palavras-chave: Amputação, talha, movimentação de cargas, Pull in/Pull out.

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Nº UO-BC 32 / 2019 ACIDENTE COM LESÃO – FERIMENTO NO DEDO (FALANGE DISTAL)

PÚBLICO ALVO: COEMB e Equipe COMAN e Equipe COPROD e Equipe Mov. de Carga MI O QUE ACONTECEU:

Durante a movimentação de skid com cilindros de CO2, usando o guindaste, antes da carga tocar no piso (aproximadamente a 10 cm), o empregado apoiou com a mão esquerda no skid para posicionamento final no deck, um dos cilindros veio de encontro ao seu quarto dedo da mão esquerda, causando lesão em falange distal.

FOTOS:

Foto 01: Cenário do acidente Foto 02: Simulação do acidente CUIDADOS SUGERIDOS:

- Nunca utilizar as mãos para guiar ou posicionar cargas suspensas;

- Sempre planejar e priorizar o uso de equipamentos e ferramentas adequados para realizar a movimentação de cargas ao invés de utilizar as mãos;

- Sempre manter-se em posicionamento seguro: não posicionar mãos e dedos em locais com risco de impacto/prensamento/esmagamento/queimadura;

- Se posicionar de forma adequada em relação a carga, não deixando partes do corpo no raio de ação; - Verificar as condições de segurança e espaço físico do local antes da realização de atividades.

Data da ocorrência: 27/06/2019 Data da emissão: 28/06/2019

Palavras-chave: skid, cilindro de CO2, mão, dedo,

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Nº UO-BC 27 /2019

ACIDENTE SEM AFASTAMENTO – CLASSE 2 - PRENSAMENTO DE DEDO

PÚBLICO ALVO:

COMAN/COEMB e Equipe de Movimentação de Carga

O QUE ACONTECEU:

Durante movimentação de carga com uso do guindaste para posicionamento da cesta de transbordo sobre caixa de fibra, o trabalhador que auxiliava na

movimentação, ao tentar soltar o olhal da eslinga fixado ao moitão do guindaste, desequilibrou-se vindo a apoiar a mão direita na caixa de fibra, nesse momento ocorreu um deslocamento da cesta sobre a caixa fazendo com que o batente de apoio atingisse o dedo do funcionário ocasionando ferimento corte contuso na base digital e descolamento da unha.

FOTOS:

CUIDADOS SUGERIDOS:

1 - Execute a tarefa somente após certificar-se de que todos os riscos estão analisados e controlados; 2 - No planejamento prévio devemos considerar a possibilidade de ocorrência de deslocamento da carga, avaliando sempre se a mesma está assentada de forma adequada e segura;

3 - Verificar as condições de segurança e espaço físico do local antes da realização de atividades, verificando o que pode dar errado na execução da tarefa;

4 - Não colocar a mão, dedos ou partes do corpo em locais que possam provocar prensamento.

Regra(s) de Ouro aplicada(s):

Palavras-chave: prensamento, cesta, dedo.

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ALERTA DE SMS

Nº: UO-SEAL _001/2019

ACIDENTE COM AFASTAMENTO

PRENSAMENTO DE DEDO ENTRE O CABRESTO E MESA DA UNIDADE DE BOMBEIO O QUE ACONTECEU:

Durante serviço de retirada da viga principal da Unidade de Bombeio Mecânico (UB) de poço terrestre, o colaborador sofreu prensamento dos dedos indicador e médio da mão direita entre o cabresto e a mesa da UB, provocando o seu afastamento do trabalho.

• Intervenção / atuação inadequada: falha no

acionamento do freio da UB;

• Problemas de Liderança, Supervisão ou Fiscalização:

o serviço foi realizado sem que as devidas medidas de segurança fossem tomadas;

• Supervisão durante execução inadequada: falta de

uma liderança formal na execução da atividade;

• Atuação com lacuna de disciplina operacional: o

executante realizava uma atividade que não era de sua responsabilidade.

FOTOS:

Figura 1 - Local do acidente

Figura 2 – Local do Acidente. O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

• Criar um padrão específico para atividade de apoio operacional à intervenção de sonda

no Ativo de Produção;

• Realizar treinamento no padrão específico criado para todos os mecânicos envolvidos

nas atividades de apoio operacional à intervenção com sonda;

• Revisar e revalidar a Permissão para Trabalho Rotineiro Específico do Ativo de

Produção, incluindo a sistemática de bloqueio duplo e estabelecer que as empresas envolvidas estejam presentes no momento da liberação;

• Transferir a responsabilidade da equipe de manutenção para equipe de operação na

retirada do cabresto, antes de iniciar a movimentação da UB;

• Revisar a gestão de segurança das empresas de manutenção e de movimentação da

carga enfatizando a necessidade de presença da liderança nas frentes de serviço, inclusive nos plantões;

• Revisar a análise de risco da empresa de movimentação de carga contemplando os

perigos e cuidados necessários ao manusear cargas movimentadas;

• A empresa de movimentação de carga deverá promover uma campanha de cuidados

com as mãos para seus empregados;

• Revisar e retreinar os funcionários da empresa de movimentação de carga no padrão

"MANUAL DE OPERAÇÕES E MOVIMENTAÇÃO DE CARGA". Cabresto

Mesa

Local do prensamento

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CÓPIA CONTROLADA ₂

Regras de Ouro Aplicadas:

Palavra Chave: Unidade de Bombeio, pensamento.

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Nº UO-BC 20 / 2019

PRINCÍPIO DE INCÊNDIO EM BOMBA DE COMBATE A INCÊNDIO

PÚBLICO ALVO:

COMAN, COEMB, COPROD e EQUIPE

O QUE ACONTECEU:

A Bomba de Combate a Incêndio (BCI-B) entra em operação em modo automático para atender a uma demanda operacional na área (operando 7 minutos aproximadamente). Houve vazamento pelo tubo rígido de retorno de óleo lubrificante do turbocompressor na extremidade fixada ao turbocompressor e acumulou o óleo na manta de isolamento térmico próximo ao mesmo. O princípio

de incêndio foi debelado com o auxílio de extintor de CO2.

A equipe de manutenção removeu a tubulação, substituiu a junta de vedação por uma nova original.

FOTOS:

Figura 1 - Isolamento térmico removido com marcas de queima Figura 2 - Ponto de vazamento já corrigido

POR QUE ACONTECEU:

Instalação inapropriada da manta de isolamento térmico durante a manutenção permitindo acúmulo de óleo lubrificante em região de alta temperatura.

O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR:

1 - Verificar se a instalação da proteção térmica é exigida e necessária. 2 - Verificar se a proteção térmica instalada está adequada.

3 - Verificar integridade da proteção térmica.

4 - Inspecionar se existem vazamentos de fluidos (óleo lubrificante, óleo diesel) e corrigir.

Regra(s) de Ouro aplicada(s):

Não há regra de ouro aplicada

Palavras-chave: Princípio de incêndio, vazamento

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Nº UO-BC 70 / 2018 PRINCÍPIO DE INCÊNDIO EM HOOD DE TURBOGERADOR

PÚBLICO ALVO:

COMAN e Equipe

Parada emergencial (ESD) devido a sinal de fogo confirmado no hood do turbogerador A, causada por princípio de incêndio, o mesmo foi debelado com a

utilização do sistema fixo de CO2.

FOTOS:

Foto 01: vazamento de óleo lubrificante.

Foto 02: deposição de fibras e óleo coqueificado no cone do

pleno

Foto 03: bandeja de dreno obstruída

1 - O'rings do flange do coletor da linha de dreno dos mancais danificados;

2 - Torque insuficiente nos parafusos de fixação do flange de união do alojamento do mancal da turbina de potência com a guarda do acoplamento;

3 - Acúmulo de óleo lubrificante oriundo de vazamento, que entrou em contato com partes quentes e ignitou;

4 - Bandeja coletora com grande quantidade de borra oleosa misturada com fibras da manta de isolamento térmico do cone e fibras da manta de isolamento térmico do cabeamento da

instrumentação;

5 - Entupimento do dreno da bandeja, provocando acúmulo de óleo, favorecendo a ignição.

- Programar substituição dos o'rings do flange do coletor da linha de dreno dos mancais com periodicidade não superior a 20.000 horas de operação;

- Seguir instrução de manutenção para torqueamento dos parafusos dos flanges localizados na seção interna ao cone de descarga da turbina;

- Inspecionar do cone da turbina, com periodicidade não superior a 4.000 horas de operação.

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Nº UO-BC 16 / 2019 ALERTA PREVENTIVO - PRINCÍPIO DE INCÊNDIO RELACIONADO A ELETRICIDADE

PÚBLICO ALVO: COMAN e Equipe PCM MIEDs PLHs de elétrica on e offshore ENGP/EEDSE Téc de Segurança O QUE ACONTECEU:

Esse ano tivemos três princípios de incêndios relacionados à área elétrica:

Princípio de incêndio em luminária (Foto 01);

Princípio de incêndio na tomada elétrica do chuveiro do casario (Foto 02); Princípio de incêndio na tomada elétrica do bebedouro (Foto 03);

Relembramos outros princípios de incêndio relacionados à mesma área:

Princípio de incêndio em caixa de passagem de luminária (Foto 04).

Princípio de incêndio em cabo elétrico do sistema de iluminação instalado em eletrocalha (Foto 05).

FOTOS:

Foto 01: Princípio de incêndio em

luminária Foto 02_{tomada chuveiro elétrico}: Princípio de incêndio

Foto 03: Princípio de incêndio tomada elétrica bebedouro

Foto 04: Princípio de incêndio em caixa de passagem de luminária

Foto 05: Princípio de incêndio em cabo elétrico do sistema de iluminação

POR QUE ACONTECEU: Foto 01:

• Pino da luminária forçado ao ser conectado ao soquete da luminária;

• Falta de inspeção criteriosa das condições do soquete e do pino da luminária.

Foto 02:

• Falha de projeto elétrico do camarote;

• Falha na execução, instalação tomada elétrica com metade da capacidade de corrente nominal;

Foto 03:

• Localização da tomada (baixa com possibilidade de derramamento de agua);

• O plug (não desmontável) da tomada substituída por plug (desmontável) com abaixo de IP23;

Foto 04:

• Fixação inadequada do cabo elétrico que interliga a caixa de passagem à luminária;

• O impacto sofrido pelo cabo, localizado próximo a passagem e rota de fuga, avariou o conector;

• O conector estava solto e até a ocorrência do princípio de incêndio esse desvio não havia sido

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Foto 05:

• Condutores do circuito foram desconectados do projetor, isolados com fita isolante e colocados

no interior da eletrocalha;

• Como os cabos estavam soltos na eletrocalha e expostos ao tempo, a fita isolante deteriorou,

levando à exposição dos condutores e causando o curto circuito;

• O disjuntor não atuou devido ao curto circuito não ter sido de contato pleno (franco) e ter ocorrido à jusante do reator/ignitor, que tem características elétricas de alta impedância.

• Equipamentos elétricos só podem ser instalados ou reparados por profissionais devidamente autorizados de acordo com a NR-10. A evidência da autorização de todos os executantes deve ser verificada antes da liberação da PT;

• Na ocorrência de danos em equipamentos providenciar a sua substituição ou desativação definitiva, atendendo aos requisitos de gerenciamento de mudança. Não realizar qualquer mudança sem uma análise e autorização formalizada no sistema de Gestão de Mudanças;

• Todo trabalho deve ser previamente planejado, preenchendo-se as devidas análises de risco. A PT deve ser liberada e quitada no local do trabalho a ser realizado, cuja execução também deve ser supervisionada;

• Circuitos elétricos devem estar organizados e isolados de maneira segura, atendendo à NR-10, à ABNT NBR IEC 61892-6 e à Norma Petrobras N-1997;

• Sempre verificar as condições dos soquetes e dos conectores das lâmpadas antes de instalá-las, e nunca forçar os conectores para encaixa-los nos soquetes;

• Não sobrecarregar as tomadas elétricas, ligando mais de um equipamento à mesma tomada com recursos tipo “T” ("Benjamin") ou "filtros de linha".

• Em áreas classificadas não pode haver pontas soltas de cabos, ainda que isoladas; as pontas devem ser acondicionadas em caixas de terminais apropriadas para o uso em locais com possibilidade de presença de atmosferas explosivas (caixas Ex).

Data da emissão: 12/06/2019 Palavras-chave: Princípio de incêndio, curto-circuito, eletricidade.

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Nº UO-BC 34 / 2019

INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL – CLASSE 2 – VAZAMENTO DE CO2 PARA CASARIO

PÚBLICO ALVO: COEMB e Equipe COMAN e Equipe COPROD e Equipe

Acionamento indevido da botoeira do sistema de CO2 da sala de painéis de alta tensão. Durante o disparo foi observada a passagem de CO2 para os corredores adjacentes as anteparas da sala.

FOTOS:

Foto 01: Botoeira acionável Foto 02: Abertura da antepara da sala protegida CUIDADOS SUGERIDOS:

- Verificar em sua unidade se o disparo de CO2 ocorre através do acionamento de duas botoeiras e caso não seja desta forma, providenciar adequação;

- Avaliar as salas protegidas por CO2, se as anteparas apresentam furos ou descontinuidades e providenciar reparo. Estes furos, além de diminuir a eficiência do combate a incêndio podem provocar asfixia;

- Quando necessário a abertura de antepara deverá ser analisado a eficácia do combate por CO2 no ambiente bem como as consequências da migração de CO2 para áreas adjacentes;

- Na liberação da Permissão para Trabalho em compartimentos protegidos por sistemas fixos CO2 e áreas

interligadas a estes, verificar as condições de estanqueidade das portas, dampers ou demais salvaguardas do ambiente.