CURSO DE FISIOTERAPIA
RANIELY DE SOUZA MATIAS
PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS NA PARALISIA CEREBRAL: UMA REVISÃO
DE LITERATURA
Trindade 2017
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RANIELY DE SOUZA MATIAS
PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS NA PARALISIA CEREBRAL:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade União de Goyazes como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Profª. Esp. Kamila Peres Terêncio
Trindade 2017
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RANIELY DE SOUZA MATIAS
PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS NA PARALISIA CEREBRAL:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade União de Goyazes como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia, aprovada pela seguinte banca examinadora:
________________________________________________ Profª. Esp. Kamila Peres Terêncio
Faculdade União de Goyazes
________________________________________________ Profª. Esp. Rejane Reis Lira
Faculdade União de Goyazes
________________________________________________ Fisioterapeuta. Esp. Nayra Pires de Sousa Martins
Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais - APAE GOIÂNIA
Trindade - GO 20/12/2017
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PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS NA PARALISIA CEREBRAL: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Raniely de Souza Matias1 Kamila Peres Terêncio2
RESUMO
Há várias abordagensterapêuticas que visam preparara criança com paralisia cerebral para uma função, além de manter ou aprimorar as já existentes. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura para investigar as modalidades terapêuticas mais empregadas no tratamento motor da paralisia cerebral. Foram utilizadas as bases de dados: LILACS, SciELO, PubMed e Google Acadêmico, dosúltimos cinco anos, com os descritores: paralisia cerebral, fisioterapia,reabilitação.foram listados 455 artigos científicos, sendo selecionados paraesta revisão 46 artigos com base em: título, resumo, assunto, e classificação pelo portal da CAPES.Os resultados evidenciaram que os assuntos commaior enfoque na amostra foram sobre realidade virtual, treinamento de força, terapia neuromotora intensiva, terapia de movimento induzido por restrição, treinamento locomotor, estimulação transcraniana, e treino com sistema de equilíbrio Biodex. Apesar decontribuírem com o conhecimento sobre intervenções na paralisia cerebral,os estudos afirmam que essas modalidades têm efeito benéfico conjugado à fisioterapia convencional. Também houve limitações metodológicas, inferindo-se a necessidade de maior rigor e qualidade das informações nos trabalhos científicos.
Palavras-chave:Paralisia cerebral.Fisioterapia. Reabilitação.
NEW THERAPEUTIC POSSIBILITIES IN CEREBRAL PALSY: A REVIEW OF THE LITERATURE
ABSTRACT
There are several therapeutic approaches that aim to prepare the child with cerebral palsy for a function,in addition to maintaining or improving existing ones.The aim of this study was to perform a review of the literature to investigate the therapeutic modalities most used in the motor treatment of cerebral palsy. The following databases were used:LILACS, SciELO, PubMed e Academic Google, of the last five years, with the descriptors:cerebral palsy, physiotherapy, rehabilitation. Four hundred and fifty five scientific articles were listed, and 46 articles were selected for this review based on: title, abstract, subject, and classification by the CAPES portal.The results showed that the subjects with greater focus was about virtual reality, strength training, intensive neuromotor therapy, restriction-induced motion therapy, locomotor training, transcranial stimulation, and Biodex balancing system training. Despite contributing knowledge about interventions in cerebral palsy,the studies affirm that these modalities have beneficial effect conjugated to the conventional physiotherapy.There were also methodological limitations, inferring the need for greater accuracy and quality of information in scientific works.
Key words: Cerebral palsy. Physiotherapy.Rehabilitation.
1Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Faculdade União de Goyazes 2Orientadora, Especialista, Docente da Faculdade União de Goyazes
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1 INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC), é conceituada como transtornodo tônus, da postura e do movimento em decorrência de agressão ao sistema nervoso central em fase de maturação levando a limitação funcional da criança por alterações em sua estrutura, função corporal, atividade e participação social (ROTTA, 2002). Sua etiologia é multifatorial, e além do comprometimento motor é frequente alterações sensoriais, comportamentais, de comunicação, cognição, percepção e epilepsia (BRASILEIRO et. al, 2009).
Brianeze (et. al, 2012) comenta que a PC possui diversas apresentações clínicas, sendo classificada por dois critérios: tipo de disfunção motora, que inclui extrapiramidal (atetóide, coréico e distônico), atáxico, hipotônico e piramidal ou espástico. E pela topografia corporal, que inclui tetraplegia, monoplegia, diplegia e hemiplegia. Pode haver também formas mistas.
Considerando-se a incidência, estudos de Himmelmann (2005), revelam que em países desenvolvidos, ainda é a causa trivial de disfunção motora na infância, tendo entre 1,2 a 2,3 a cada 1.000 crianças em idade escolar.E segundo Mancini; Zanini, Cemim e Peralles, (2002; 2009), no Brasil, “estima-seque a cada 1.000 crianças que nascem, sete sãoportadoras de PC, com previsão de cerca de 30 mil a 40 mil casos novos por ano”.Esta situação pode estar relacionada a problemas gestacionais, más condições de nutrição materno infantil e atendimento hospitalar na maioria das vezes inadaptado (SCHWARTZMAN, 2004).
Pela diversidade de características neuropatológicas na PC, há também uma infinidade de recursos e metodologiasde intervenção adotadas na reabilitaçãodessas crianças. O tratamento é conduzido por equipe multidisciplinar, com importante enfoquefisioterapêutico na busca por um bom desempenho motor. As diferentes modalidadesutilizadas concentram-se na inibição dosreflexos primitivos e dos padrões patológicos de movimento, sempre levando em conta o desenvolvimento neuropsicomotor (ROTTA,2001).
Esta revisão tem como objetivo buscar na literatura os métodos, técnicas e diferentes tipos de intervenção mais comumente utilizadas no tratamento da paralisia cerebral, e que poderão servir como marco teóricoencorajador para futuras pesquisasexploratórias nessa área.
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2 METODOLOGIA
Para o desenvolvimento deste estudo, adotou-se revisão bibliográfica, sendorealizadas buscas de artigos nas bases de dados eletrônicas: LILACS (LiteraturaLatino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (ScientificElectronic Library Online), PubMed (National Library of Medicine) e Google Acadêmico (Tabela 1).
Foram considerados para esta revisão apenas artigos publicados em inglês e/ou português.A pesquisa bibliográfica foi iniciada a partir de março de 2017 e se estendeu até novembro de 2017, sendo utilizados para busca dos artigos os seguintes descritores:paralisia cerebral, fisioterapia e reabilitação;tendo sido encontrado 455 artigos referentes ao tema do estudo.
Como critério de inclusão, foram selecionadas publicações que tinham relação com aparalisia cerebral e tratamento fisioterapêutico. Quanto ao tipo de publicação, optou-se por artigos publicados no período de 2012 a 2017. Os estudos deveriam abordar os aspectos motores da PC e atender a classificação Qualis de A1 até B4.
Foram excluídos artigos que abordavam outros aspectos da PC em associação aos aspectos motores, artigos replicados em mais de uma base de dados, e artigos de revisão de literatura, o que reduziu para 47 artigos (Figura 1).Esse estudo caracteriza-se por uma revisão de literatura não sistemática e, portanto, não sendo necessária a análise estatística.
Tabela 1 – Estudos analisados por bases de dados.
BASES DE DADOS QUANTIDADE
Lilacs 05
Scielo 01
Pubmed 24
Google Acadêmico 17
6 Figura 1: Etapas seguidas durante a revisão bibliográfica.
Fonte:elaborado pela autora (2017).
3 RESULTADOS
O estudo da produção bibliográfica sobre as intervenções terapêuticas no tratamento da paralisia cerebral, foram agrupados conforme a frequência das modalidades na amostra, distribuídos da seguinte forma:
a) Estudos que analisaramos efeitos da realidade virtual na paralisia cerebral (Quadro 1);
b) Estudos que analisaramo uso do treinamento de força na paralisia cerebral (Quadro 2);
c) Estudos que analisaram a terapia de movimento induzido por restrição na paralisia cerebral (Quadro 3);
7 d) Estudos que analisaramo Treinamento locomotor com ou sem suporte parcial de peso na paralisia cerebral (Quadro 4);
e) Estudos que analisaram estimulação transcranianana paralisia cerebral (Quadro 5);
f) Estudos que analisaramtreinamento de equilíbrio e do sistema Biodex®na
paralisia cerebral (Quadro 6);
g) Estudos que analisaram a terapia neuromotora intensivana paralisia cerebral.(Quadro 7).
Quadro 1 – Realidade virtual e sua relação com a paralisia cerebral.
AUTORIA E ANO DESENH O DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Antunes et al, 2017. Série de casos N= 03 crianças MI= 09 a 10 anos. Analisar a eficácia da intervenção com o Nitendo Wii™ como terapia complementar de reabilitação em crianças portadoras de Paralisia Cerebral, visando melhora do equilíbrio.
Houve resultados expressivos da
Wiiterapia sobre o equilíbrio dos sujeitos, o que indica uma possível contribuição dessa ferramenta no processo de reabilitação de crianças com Paralisia Cerebral. Tavares et al, 2013. Estudo de caso. N= 02 crianças MI= 11 e 12 anos. Verificar a eficácia da intervenção com o Nitendo Wii™ como terapia complementar de reabilitação da função motora grossa e equilíbrio em portadores de Paralisia Cerebral (PC).
Os resultados sugerem que a intervenção com o Nitendo Wii™ é eficaz para incremento da função motora grossa em crianças com comprometimento moderado e eficaz no equilíbrio quando o
comprometimento é leve. Necessário estudos com populações maiores para caracterizar o Nitendo Wii™ como uma ferramenta complementar de reabilitação.
Silva; Marchese, 2015. Estudo de caso. N= 01 criança MI= 12 anos O trabalho objetivou avaliar a influência doNitendo Wii™no equilíbrio estático, dinâmico e marcha de uma criança comParalisia Cerebral.
Osresultados apresentados sugerem que o uso do Nitendo Wii™ influencia na melhora principalmente do equilíbrio da criança quando usada em complemento com o tratamento conservador, porém é necessária a realização de estudos com populações maiores para comprovação de sua eficácia. Mucelin et al, 2015. Estudo experime ntal N= 04 adolescentes MI= 11 a 18 anos Melhorar o desempenho motor através da inserção de conhecimentos de ciências por meio de realidade virtualna prática
fisioterapêutica em adolescentes com paralisia cerebral. Essa abordagem foi mediada com Xbox 360 Kinect™ visandoo incremento
Houve melhora no
desempenhoneuromotor associado com o ensino de ciências, demonstrando serpossível a potencialização do
aprendizado motor com a aproximaçãodo aprendizado científico. Em relação à escala GMFM, pode-se perceberaumento de 4% na média geral, confirmando o avanço motordos participantes, percebido nessa análise qualitativa.
8 doaprendizado motor. AUTORIA E ANO DESENHO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Rossi et al, 2015. Ensaio clínico não randomiza do N= 10 sujeitos MI= 07 a 14 anos Investigar oefeito da realidade virtual, na função motora ampla e no equilíbrio de sujeitos com paralisia cerebral.
Todos apresentaram melhora na função motoraampla e no equilíbrio, com mediana pré- e pós-intervenção de 90,41% e 93,63%;51,5% e 53,5%, respectivamente, após 24 sessões. Silva et al, 2016. Estudo longitudinal . N= 05 crianças MI= 09 a 13 anos. Analisar o impacto de um programa de videogame na participação em atividades no ambiente escolar, domiciliar e comunitário de escolares com paralisia cerebral. O resultadonãoapresentou diferença significativa entre os escores comparando o período pré e pósintervenção. Mas o estudo concluiu que a intervenção com videogame parece oferecer uma boa oportunidade estratégia na participação para essas crianças e possibilita a pratica de atividades motoras complexas.
Lopes et al, 2013. Estudo de caso. N= 01sujeito MI= 25 anos Investigar a influência da realidade virtual por meio do Nitendo Wii™no equilíbrio em posição ortostática de um paciente com PC.
Houve aumento expressivo na pontuação de vários itens dos testes realizados, implicando na melhora da capacidade de equilíbrio do paciente. Os resultados sugerem a influência benéfica do Nitendo Wii™no que concerne ao equilíbrio e capacidade funcional do portador de PC, tornando-o mais confiante para realizar suas atividades diárias.
Uysal; Baltaci, 2016. Ensaioceg o e randomiza do N= 24 crianças MI= 06 a 14 anos.
Avaliar como aadição da realidade virtual por meio do Nitendo Wii™ na terapia tradicional influencia odesempenhoocupac ional, o equilíbrio e atividadesde vida diária emcrianças comparalisia cerebral.
Os scores de autocuidado, mobilidade, PEDI, e PBSdo grupo que utilizaou o Nitendo Wii™ aumentaram após a intervenção. Os scores de autocuidado, mobilidade e PEDI aumentaram também no grupo controle. No entanto,não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, exceto para PBS (P <0,05). AUTORIA E ANO DESENHO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Oliva et al, 2013. Estudo preliminar N= 11 crianças MI= 04 a 11 anos. Avaliar a utilidade da da realidade virtual com Xbox 360 Kinect™ para apoiar o tratamentoconvencio nal de reabilitação em crianças com paralisia cerebral.Em segundo lugar, objetivar mudanças no aspecto psicomotor dessas crianças após a intervenção.
O protocolo do estudo utilizando Xbox 360 Kinect™ mostrou melhorias no equilíbrio e nas atividades de participação de sujeitos com paralisia cerebral em um ambiente escolar, mas estudos adicionais precisam ser validados para identificar os benefícios potenciais desse sistema de consoles como um suplemento para a reabilitação de crianças com PC. Cho et al, 2016. Desenho do estudo N= 18 crianças Investigar os efeitos do treinamento
A força muscular foi significativamente maior no grupo que utilizou treinamento
9 não especificad o pelos autores. MI=10,2 ± 9,4 anos. locomotor em esteira associado àrealidade virtual e seus efeitos na marcha, equilíbrio, forçamuscular, e função motora em crianças com PC.
locomotor com realidade virtual, do que grupo somente com treinamento em esteira. O programa comprovou que o uso da realidade virtualao treinamento
locomotor é eficaz paramelhora da marcha, do equilíbrio, da força muscular e da função motora grossa em crianças com PC. Chiu; Lee, 2014. Teste aleatório, monocama da N= 62 crianças MI= 06 a 13 anos. Investigar se o treinamento do Wii Sports Resort ™ é efetivo e se todos os benefícios ganhos foram mantidos.
O treinamento WiiSports Resort™ não melhorou a coordenação, força ou função manual. Mas após a intervenção, os cuidadores perceberam que as crianças passaram a utilizar mais sua mão parética.
Dinomaise t al, 2013. Estudos de caso único N= 02 adolescente s MI= 16 anos Examinar a utilidade clínica da reabilitação virtual, a fim de tratar o déficit motor do membro superior em pacientes com paralisia cerebral (PC).
Em cada paciente e para ambas as mãos, o número de blocos transportados dentro de umminuto aumentou após a intervenção com a realidade virtual. A pesquisa forneceu evidência empírica em apoio a um novo sistema de Reabilitação Virtual no paciente com PC para melhorar a função motora do membro superior.
AUTORIA E ANO DESENHO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Jelsma et al, 2013. Design único cego N= 14 crianças MI= 07 a 14 anos. Estudar o impacto do treinamento com realidade virtual através do Nitendo Wii™e do tratamento conservador fisioterapeutico em 14 crianças com paralisia cerebral.
A maioria das crianças preferiu oNitendo™ Wii®, masos efeitosmotores não se transferiu para a função. O Nitendo Wii™, não deveria ser usado no lugar da terapia convencional e pesquisas adicionais são necessárias para seu uso como
complemento da terapia. Tarakci et al, 2013. Estudo piloto. N= 11 sujeitos MI=05 a 17 anos. Investigar a eficácia da terapia de equilíbrio baseada noNitendo Wii™em crianças com paralisia cerebral.
Os resultados sugerem que o Nitendo Wii Fit™ oferece um seguro, agradável, adequado, e eficaz método que pode ser adicionado a tratamentos convencionais para melhorar o equilíbrio estático de pacientes comparalisia cerebral; no entanto, é necessário um trabalho adicional. Acar et al, 2016. Desenho do estudo não especificad o pelos autores. N= 30 crianças MI= 06 a 15 anos. O objetivo deste estudo foi investigar a eficiência dos jogos Nitendo Wii™, na reabilitação neuromotora de pacientes com paralisia cerebral.
Os resultados mostraram que reabilitação neuromotora com Nitendo Wii™ é efetiva na melhora das funções manuais da paralisia cerebral hemiplegica. O Nitendo Wii™ pode proporcionar um programa de reabilitação agradável, motivacional, seguro e eficaz. Meyns et al, 2017. Estudo de viabilidade N= 11 sujeitos MI= 05 a 18 anos Investigar a viabilidade do treinamento de realidade virtual focado em equilíbrio sentado em pacientes com PC internados em um centro de reabilitação após a cirurgia do membro inferior. Além disso, investigou a taxa de
A inclusão do treinamento de realidade virtual adicional à fisioterapia convencional é viável e pode ser promissorpara treinar o equilíbrio sentado na PC após a cirurgia do membro inferior. Pesquisas futuras devem ter alocação igual de pacientes e duração do treinamento entre os grupos
10 aproveitamento do treinamento com a realidade virtual em comparação com a fisioterapia convencional. Mitchell; Ziviani; Boyd, 2016. Ensaio controlado aleatorizad o N= 101 sujeitos MI= 08 a 17 Determinar a eficácia do treinamento baseado na web sobre a capacidade e desempenho da atividade motora em Crianças com paralisia cerebral hemiplégicas.
O treinamento foi eficaz para aumentar a força funcional e resistência durante a marcha em crianças com deambulação independentes com PChemiplégica.
Fonte:elaborado pela autora (2017).
Quadro 2 – Treinamento de força e sua relação com a paralisia cerebral.
AUTORIA E ANO DESENHO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Santos et al, 2013. Relato de caso. N= 01 MI= 09 anos. Avaliar a eficácia de um treinamento de força em membros inferiores.
Após o treinamento de força, houve melhoria na força dos músculos do quadril, joelho e tornozelo, bem comocomo aumento no escore GMFM-88 e diminuição no tempo para o desempenho do teste time up and go. Resultados positivos foram obtidos além de melhorias no desempenho dafunção motora. Lee et al, 2013. Acompanh amento de 3 meses N= 10 crianças MI= 06 a 11 anos. Investigação sobre os efeitos a longo prazo do treino integral de fortalecimentointensiv osobre a força, tamanho morfológico do músculo, cinemática e alterações funcionais motoras em crianças com paralisia cerebral (PC).
A força muscular, o tamanho morfológico do músculo, a cinemática e a função motora melhoraram significativamente após uma intervenção de 10 semanas (3 x por semana), e os efeitos a longo prazo permaneceram mesmo no seguimento de 3 meses. Lee et al, 2014. Estudo de caso experiment ador-cego -Acompanh amento de três meses N= 02 crianças MI= 06 e 09 anos. Destacar os efeitos de um novo sistema de treinamento de força intensivo e de alteraçõesneuroplásic asassociadas à força muscular da extremidade superior (MS) e ao desempenho motor em crianças com PC.
Os resultados fornecem evidências convincentes de mudanças neuroplásicas e melhorias associadas ao tamanho do músculoe na função motora após o exercício inovador de fortalecimento de extremidades superiores. Ryan et al, 2016. Protocolo de estudo de um ensaio controlado aleatório N= 60 adolescente s MI= 12 a 19 anos. Avaliar o efeito do treinamento de força sobre eficiência da marcha, da atividade e participação em adolescentes com paralisia cerebra,
O resultado primário foi a eficiência da marcha, e os secundários foram melhoras na atividade física, na participação, na mecânica muscular e na função motora bruta.
11 determinando as
adaptações biomecânicas e neurais
que ocorrem após o treinamento de força em pacientes com PC. Hedgecock; Rapport; Sutphin, 2015. Relato de caso N= 01 sujeito MI= 18 anos. Descrevera avaliação, intervenção e resultado de um episódio mensal de fisioterapia usando treinamento funcional combinado e treinamento de força para um adolescente com paralisia cerebral.
A força em extremidade inferior melhorou significativamente, mas as melhorias na agilidade e geração de energia anaeróbia foramclinicamente insignificantes. A participação funcional melhorou e foi acompanhada por realização de novos movimentos de transição e funcionais.
Aye; Thein; Hlaing, 2016. Desenho do estudo não especificad o pelos autores. N= 40 crianças MI= 06 a 12 anos. Determinar se os programas de treinamento de força para extensores de quadril e extensores de joelho melhoram a função motora grossa de crianças com paralisia cerebral.
Todas as pontuações aumentaram significativamente após o programa de treinamento de força.O programa de treinamento de força para extensores de quadril e joelho pode levar à melhora da força muscular e função motora grossa em crianças com paralisia cerebral diplegica espástica.
Fonte:elaborado pela autora (2017).
Quadro 3 – Terapia de movimento induzido por restrição na paralisia cerebral.
AUTORIA E ANO DESENHO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Geerdink; Aarts; Geurts, 2013. Ensaio controlado aleatório N= 52 crianças. MI= 2,5 a 08 anos. Determinar aprogressão dadestreza manualdurante 6semanas(54h) de terapia demovimento induzidapor restrição (TMIR) seguido de 2semanas (18h)treinamentobi manual (TBi) emcrianças hemiplégicascom (PC), e quais fatores pode influenciar a curvade aprendizado motor.
Os achados sugerem que crianças de 5 anos ou mais podem lucrar com um período mais longo de TMIR do que 54 h para alcançar sua capacidade máxima unimanual e para quemantenha essa capacidade durante o treinamento bimanual subsequente. Sterling et al, 2013. Desenho do estudo não especificado pelos autores. N= 10 crianças. MI= 02 a 07 anos. Avaliar se crianças que recebem terapia demovimento induzidapor restrição
ATMIR fornece evidências adicionais de que está associada aremodelação do cérebro humano enquanto produz melhorias motorasem pacientes com doenças incapacitantes do sistema nervoso central.
12 (TMIR)apresentam mudanças comparáveis na morfologia do sistema nervoso central. Islam et al, 2013. Desenho do estudo não especificado pelos autores. N= 16 sujeitos MI= 08 a 18 anos Explorar variações individuais no resultado da função manualapós a terapia demovimento induzidapor restrição (TMIR) em relação à organização deprojeçãocorticom otora e características da lesão cerebral em participantes hemiplégicos com paralisia cerebral.
Indivíduos com PC melhoraram os resultados motores após a
TMIR,independente do padrão de projeção corticomotor e das características da lesão.
Klingels et al, 2013. Estudo randomizado controlado. N= 51 crianças MI= 04 a 12 anos. Este estudoinvestigou os efeitos adicionais de um programa de terapia intensivapara promover a função manual combinada a TMIR modificada.
A combinação da TMIR modificadaatravés de um programa intensivo de terapia aumentam a função manual e a força distal. Choudhar y et al, 2013. Estudo controlado randomizado único cego N= 31 crianças MI= 03 a 08 anos. Avaliar a eficácia de 4 semanasde terapia demovimento induzidapor restrição (TMIR)na melhora da função do membro superior em crianças de 3 a 8 anos com paralisia cerebralhemiplegica .
A terapia demovimento induzidapor restrição (TMIR)parece ser eficaz na melhoria da função do membro superior em crianças de paralisia cerebral hemiplégica de 3-8 anos de idade. Xu et al, 2015. Ensaio clínico randomizado monocamad a e controlada N= 68 crianças. MI= 02 a 14 anos. Investigarmudanças de recrutamento e coordenação muscular seguindo a terapia demovimento induzidapor restrição (TMIR), terapia demovimento induzidapor restrição mais estimulação elétrica e Terapia ocupacional tradicional no tratamento dadisfunção manual.
A TMIR e a estimulação elétrica
provavelmente produzirãomelhor resultado na melhoria do recrutamento e
coordenação muscular em crianças com paralisia cerebral hemiplegica em comparação com a terapia de movimento induzida por restrição sozinha ou terapia ocupacional tradicional.
13 Quadro 4 - Treinamento locomotor com ou sem suporte parcial de peso na paralisia cerebral.
AUTORIA E ANO DESENHO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Grecco, 2013. Ensaio controladora ndomizado N= 15 crianças. MI= 03 a 12 anos. Comparar os efeitos do treino locomotor na esteirae treino terrestreem criançascom paralisia cerebral.
O treino locomotorna esteira teve maior efeito sobre o equilíbrio e oscilação mediolateral em comparação com o treino de marcha em solo em crianças com paralisia cerebral.
Hedel; Heim; Bohtz, 2015. Relatório breve N= 67 sujeitos. MI= 03 a 19 anos Investigar mudanças nos resultados relacionados à deambulação entrecrianças com diferentes níveis no sistema classificação da função motora grossa (GMFCS) após intervenção com treino locomotor com suporte parcial de peso (TLSPP).
Os resultados indicaram que, embora as crianças com GMFCSnível IV
caminharam menos durante uma sessão média de (TLSPP), elas
experimentarammelhorias nos resultados relacionados à marcha. No entanto, as diferenças inter-grupo nas mudanças na marcha não foram significativos.
Reiffer et al, 2017. Bicenter, julgamentopr agmático, randomizado e cruzado N= Crianças entre 6 a 18 anos Investigar a eficácia do treino locomotor com suporte parcial de peso (TLSPP) nas melhorias dos parâmetros de marcha funcional emcrianças com paralisia cerebral.
As crianças foram categorizadas pelo GMFM-88, e realizaram testes
secundários de 6 minutos antes e no final de cada período de intervenção. Além disso, uma avaliação de
acompanhamento de 5 semanas foi agendada para as crianças. Os efeitos da intervenção com TLSPP foram positivos no desempenho da marcha funcional e no equilíbrio dinâmico das crianças com PC. Hilderley et al, 2016. Design e métodos de dois grupos julgamento cruzado controlado randomizado N= 40 crianças MI= 05 a 12 anos. Identificar se o treino locomotor com suporte parcial de peso (TLSPP) pode permitir maior tempo de treinamento, com mais agilidade e variação de velocidade, com relação a marcha em solo.
Um único ensaio controlado
randomizadocomparando a TLSPPà uma única intervenção fisioterapêutica não mostrou diferença na cinemática da marcha. No entanto, a função motora grossa e a resistência à marcha não foram avaliadas e as conclusões foram limitadaspor uma grande taxa de abandono do grupo controle.
14 Levin et al, 2017. Série de casos N= 07 sujeitos MI= 18 a 65 anos. Investigar a viabilidade de usar feedback visual sobre a assimetria da marcha com uso da esteira, e se isso reduz a assimetria,melhoraa velocidade, o gasto energético e a dinâmica do equilíbrio em adultosdeambulante s com paralisia cerebral (PC).
Todos os participantes reduziram a assimetria da marcha e melhoraram os resultados no pós-teste e no seguimento. Os protocolos de treinamento foram viáveis na amostra de adultos com PC e demonstraram melhorias na marcha e equilíbrio após o treinamento.
Fonte:elaborado pela autora (2017).
Quadro 5–Uso da estimulação transcranianana paralisia cerebral.
AUTORIA E ANO DESENHO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Grecco et al, 2013. Estudo prospectivod uplo-cego, randomizado , controlado, analítico e clínico.
N=40 crianças Realizar uma análise comparativa dos efeitos do treino locomotor com esteira (TLE) e treinamento de mobilidade com o uso da realidade virtual come sem tDCSsobre habilidades motoras e excitabilidade do córtexem crianças com CP entre as idades de quatro e dezanos classificados nos níveis I, II e III do GMFCS.
O efeito combinado da estimulação transcraniana associada ao treino locomotor com esteira (TLE)teve efeito sobre a funcionalidade e excitabilidade do córtex primário em crianças com paralisia cerebralclassificadas com GMFS níveis I, II e III. Grecco et al, 2014. Ensaio clínico controlado. N= 39 crianças. Determinar o efeito da administração estimulação eletrica transcranianadurant e treino locomotor com esteira (TLE) no padrão de marcha de crianças com PC diparética espástica.
O grupo experimental apresentou melhorias na mobilidade funcional e nas variáveis da marcha. Os resultados foram mantidos um mês após o término da intervenção.No presente estudo, a administração de estimulação
transcraniana durante o treino locomotor com esteira potencializou os efeitos do treinamento motor. Grecco et al, 2016. Estudo único-cego, controlado por farsa, crossover, estudo piloto N= 06 crianças. O objetivo do presente estudo foi analisar o uso de estimulação eletrica na região cerebelar combinado com treino locomotor com esteira (TLE) para melhorar o equilíbrio e o desempenhofuncion
Ocorreram reduções significativas nas oscilações do centro de gravidade com os olhos fechados após aestimulação transcraniana. Os efeitos do treino locomotor em esteira foram positivos no equilíbrio e no desempenho funcional deste grupo.
15 al em crianças com ataxia paralisia cerebral. Duarte et al, 2014. Teste controlado aleatório duplo-cego. N= 24 crianças. MI= 05 a 12 anos. Determinar os efeitos do treinamento locomotor combinado com estimulação transcraniana de corrente direta sobre o motor primário cortex em equilíbrio e desempenho funcional em crianças com paralisia cerebral.
O treinamento locomotor em esteira combinado à estimulação anodal do córtex motor primário levou a melhorias no equilíbrio estático e desempenho funcional em crianças com paralisia cerebral. Grecco et al, 2014. Estudo controlado randomizado N= 20 crianças. MI= 06 e 10 anos. Determinar o efeito de uma única sessão de eletro estimulação em relação à mudanças imediatasna marcha por treino locomotor com esteira (TLE) em crianças com cerebral paralisia (PC).
Uma única sessão de estimulação elétrica aplicada aocórtex
motorprimáriopromove mudanças positivas no equilíbrio estático e na velocidade da marcha em crianças com paralisia cerebral. Mas isso só pode ser verificado através do uso de um protocolo de treino locomotor em esteira.
Fonte:elaborado pela autora (2017).
Quadro 6 - Uso do treino de equilíbrio com ou sem o sistema de estabilidade Biodex® na paralisia
cerebral. AUTORIA E ANO DESENHO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Kafy; Basatiny, 2014. Desenho do estudo não especificado pelos autores. N= 30 crianças. MI= 08 a 10 anos. Avaliar o efeito da estabilidadepostural dinâmica bilateral no controle do equilíbrio e parâmetros de marcha em crianças com paralisia cerebral.
O treinamento de equilíbrio no sistema de estabilidade Biodex® poderia ser uma ferramenta útil em conjunto com o programa tradicional de fisioterapia para melhorarcontrole de equilíbrio e funções de marcha em crianças com paralisia cerebral diplegica espástica.
Shamy; Kafy, 2014. Desenho do estudo não especificado pelos autores. N= 30 crianças. MI= 10 a 12 anos. Avaliar os efeitos do treinamentode equilíbrio no sistema de estabilidade Biodex® na postura, no controle e risco de queda em crianças com paralisia cerebral diplegica.
O treinamento de equilíbrio no sistema Biodex® é uma ferramenta útil que pode ser usada para melhorar a postura, e o controle de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diplegica.
Karabicak ; 2016. Desenho do estudo não especificado pelos autores. N= 20 crianças. MI= 05 a 18 anos. Investigar as relações entre anteversão femoral e equilíbrio funcional e controle postural
A anteversão femoral aumentada não tem correlação com o equilíbrio, a função estática e controle seletivo do tronco. A anteversão femoral está relacionada ao alcance dinâmico de
16 em crianças com paralisia cerebral espástica após intervenção com treino de equilíbrio
atividades do tronco, e isso pode ser o resultado de rotação pélvica interna excessiva. A intervenção com treino de equilíbrio não demonstrou relevância significativa. Nam; Kim; Yun, 2017. Desenho do estudo não especificado pelos autores. N= 15 crianças. Investigar os efeitos do treinamento de equilíbrio dinâmico multissensorialsobre a espessura muscular específica de: reto femoral, tibial anterior, gastrocnêmios em criançascom paralisia cerebral diplegica espástica usando a ultra-sonografia.
O treinamento do equilíbrio pode ser recomendado como um método de tratamento para pacientes com paralisia cerebral diplegica espástica visando melhora na perpectiva muscular.
Fonte:elaborado pela autora (2017).
Quadro 7 - Terapia neuromotora intensiva na paralisia cerebral.
AUTORIA E ANO DESENHO DO ESTUDO TAMANHO DA AMOSTRA (N) OBJETIVO RESULTADOS Bleyenhe uft et al, 2014. Prova aleatória N= 24 crianças. MI= 06 a 13 anos. Determinar a eficácia do modelo de Terapia Bimanual de Membros Superiores de modo intensivosó que em extremidades inferiores em crianças com PC.
Os achados sugerem que as extremidades superiores e inferiores combinadas emum protocolo de
treinamento intensivo podem ser eficazes para melhorar a função de ambas em crianças com PC. Bleyenhe uft et al, 2017. Estudo quase-aleatório N= 24 crianças. MI= 06 a 15 anos. O objetivo deste estudo foi examinar a eficácia de Terapia Bimanual de Membros Superiores Intensivo (TBMSi)em crianças com PC bilateral.
Após intervenção houve melhorias significativas no Grupo TBMSi conforme avaliado pelo GMFM-66, e pelo
desempenho de extremidade inferior (Teste de 6 minutos de caminhada; Escala de equilíbrio pediátrico).
Hoare et al, 2012. Ensaio randomizado , controlado, cego avaliador N= 34 crianças. MI= 18 meses a 06 anos. Explorar se a terapia neuromotora intensiva leva a ganhossuficienteme nte superiores em comparação com terapia ocupacional bimanual (TOB) em crianças com PC hemiplégica após injeções de toxina botulínica.
Após a injeção no membro superior de toxina botulínica, não houve evidência de queterapia neuromotora intensiva, apesar da intensidade significativamente aumentada através do programa doméstico, produziu umefeito superior em uma série de resultados em comparação com um programa
estruturado de TOB emcrianças com PC hemiplégica.
17 2016. piloto. crianças. MI= 06 a 15 anos. do terapia neuromotor intensivobimanual com e sem treinamento tátil em deficiências deste tipo.
após o treinamento bimanual. Qualquer treinamento neuromotor intensivo bimanual sozinho ou incorporadoa materiais com uma diversidade de formas/texturas pode impulsionar essas mudanças.
Fonte:elaborado pela autora (2017).
5 DISCUSSÃO
A busca por diferentes técnicas de reabilitação que possibilitem aquisições funcionais é uma constante na pesquisa clínica. Há uma preocupação em estudar formas de intervenções onde a reabilitação do indivíduo com lesão no sistema nervoso se volte para sua capacitação funcional.
Em neuropediatria, a paralisia cerebral (PC) é uma condição incapacitante, que leva a restrições no desempenho das tarefas de autocuidados, e interfere nas transferências posturais e locomoção (JESUS, 2005). O tratamento de indivíduos com PC busca promover a melhora funcional nas atividades diárias e na mobilidade, diminuindo a distância entre o indivíduo e suas atividades de participação.
Os estudos analisados tiveram como sujeitos crianças, jovens e adultos com paralisia cerebral, a maior parte do tipo espástica. Monteiro (2011), Assis-Madeira e Carvalho (2009) descreveram que a forma espástica é a mais frequente em 88% dos casos e com melhor oportunidade de intervenção. Manifesta-se com hipertoniamuscular extensora e adutora dos membros inferiores, com pé equinovaro, e hipertonia da musculatura flexora, abdutora e pronadora dos membros superiores.
Houve variação entre os objetos de estudo que cada artigo quis atingir. Em relação aos instrumentos, cada pesquisa utilizou materiais específicos, comuns entre alguns estudos para apreensão de variáveis que circundam o universo da reabilitação motora que investigaram. De modo geral, os instrumentos de medidas mais citados nas investigações foram: escala de equilíbrio de Berg, GMFM-88 (Gross Motor FunctionMeasure), e dinamômetros.
A respeito das intervenções terapêuticas investigadas e analisando a frequência em que cada assunto apareceu em relação a amostra final analisada (Figura 1), apresentou-se no assunto realidade virtual a maior presença de abordagem nos artigos (36%), aparecendo sob uma variedade de consoles, objetivos e materiais como: Nitendo™ com uso da série WiiFit™, e Xbox 360™ com sensor Kinect™.
18 Enquanto dispositivos aplicados para dar ênfase motora, a realidade virtual permite ao usuário interagir não só com o ambiente proposto, mas também com
objetos virtuais ali presentes. A interação pode ser alcançada através de uma representação corporal do usuário gerada dentro do ambiente; onde o movimento do corpo virtual é "escravo" do corpo do usuário permitindo uma interação mais natural com os objetos (SVEISTRUP, 2004).
Fonte:elaborado pela autora (2017).
O treino repetitivo com o console Xbox 360™ e seu sensor Kinect™, pode gerar alterações fisiológicas no aumento da frequência cardíaca, do consumo de oxigênio e do gasto energético em comparação com a condição de repouso, auxiliando a ampliar os níveis de exercício, a redução de peso e, assim, aprimorando também o prognóstico cardiovascular (MILLS et. al, 2013; MURPHY et al, 2009; SMALLWOOD et. al, 2012).
E as experiências com a série de jogos Nitendo Wii™ é efetiva para aperfeiçoar a função motora, melhorar processamento perceptivo e visual, controle postural, equilíbrio, descarga de peso e mobilidade funcional, bem como para aumentar os níveis de atividade física diária e melhorar a marcha (ABDALLA; PRUDENT; RIBEIRO & SOUZA, 2010; DEUTSCH et. al, 2008; GORDON et. al,
19 2012; HURKMANS; VANDENBERG-EMONS & STAM, 2010; ROWLAND & RIMMER, 2012; TARAKCI et. al, 2013).
Dentro dessa perspectiva a intervenção terapêutica da realidade virtual vai de encontro com os estudos de Plautz(et. al,2000), que já evidenciava que simples movimentos repetitivos de um membro afetado não são produtivos para o processo de reorganização, mas que a ação relacionada à aquisição de competências é que contribui para o efeito desejado.
O treinamento de força, foi abordado em 13% dos artigos, somente um estudo associou esse método aos membros superiores, todos os outros utilizou a intervenção para mudanças na qualidade da marcha priorizando os membros inferiores. Seis dos sete artigos descreveram melhorias obtidas com a técnica e os seus ganhos, tais como: aumento de força muscular, tamanho muscular, melhora na cinemática,controle e função motora.
Um estudo realizado por Teixeira-Salmela(et. al,2000), demonstrou que um programa de treinamento com resistência progressiva resultou em aumento na força muscular e resistência em adultos com paralisia cerebral espástica, e positivamente, nenhum aumento na espasticidade foi observado. Condizendo com os propósitos de uso encontrados na literatura analisada, Teixeira-Salmela(et. al,2000) também reforça que os programas de treinamento de força resultam em hipertrofia seletiva e significativa das fibras de contração rápida, tipo II, aumento na ativação neural, bem como melhora da função e auto-estima.
Os resultados do treinamento de força vão além do fortalecimento muscular; o progresso referente a função da marcha nos estudos protocolados por Fernandes (et.al,2012), tiveram efeitos positivos em diferentes variáveis da marcha como velocidade, cadência e comprimento do passo.
As análises referentesa terapia de movimento induzido por restrição (TMIR) aparece em 13% da amostra, e revelam uma promoção significativa na função motora de portadores de PC. Contudo, há grandes variações nos resultados do tratamento a nível individual. Isso se deve a influência de diferentes fatores como idade no princípio do tratamento, nível de comprometimento motor, capacidade cognitiva e presença de deficiências associadas, porém, não há resolução conclusiva as quais indiquem que as crianças melhorariam exclusivamente com a terapia de movimento induzido (ISLAM et. al, 2013).
20 As modalidades de treinamento locomotor (também chamado de treinamento de marcha com suporte parcial de peso) e estimulação transcraniana compuseram cada uma 11% do total da amostra. De acordo com Hanna (et.al, 2009), as crianças classificadas nos níveis III e IV do sistema de classificação da função motora grossa, tendem a perder a deambulação com o avanço da idade. As vantagens de deambular podem implicar em melhorias cardiovasculares (PARK et. al, 2001; BJORNSON et. al, 2007), ganhos funcionais (STRIFLING et. al, 2008; EISENBERG et. al, 2009) e maior envolvimento social (LEPAGE et, al., 1998). Apenas dois dos cinco artigos referentes ao treinamento locomotor obtiveram resultados positivos, à saber: redução da assimetria da marcha, e melhora no equilíbrio.
Já a estimulação transcraniana é uma modalidade terapêutica inovadora pela capacidade de agir na modulação da função cerebral podendo promover excitação ou inibição de áreas cerebrais específicas. É capaz de promover ativação do córtex primário e assim, sua reorganização cortical. Consiste na aplicação de elétrons monofásicos de baixa intensidade (GRECCO et. al, 2014). Todos os estudos da amostra utilizaram a estimulação transcraniana associada a marcha terapêutica, e todos demonstraram bons resultados no desempenho funcional, no equilíbrio e na velocidade (DUARTE et. al, 2014).
O treinamento através do sistema de equilíbrio Biodex® compôs 8% dos
estudos analisados, e foi projetado para otimizar o equilíbrio estático e dinâmico. O sistema pode ser usado tanto para avaliação quanto para treinamento, e também conta com uma ferramenta para verificação de risco de quedas. É um dispositivo de treinamento valioso para investigar o controle neuromuscular, quantificando a capacidade de equilíbrio do indivíduo. (EL-KAFY et al, 2014; KAFY, EL-SHAMY, MOHAMED ABD EL., 2014).
Allegretti (2007), descreve que o treino de equilíbrio dá ao paciente com PC uma ampliação da seleção muscular para postura ortostática, ocasionando melhora do ajuste postural. Há diferentes estratégias terapêuticas para o trabalho do equilíbrio, como: superfícies instáveis, velocidade variável, desestabilização e também das aferências periféricas disponíveis. Os artigos referentes ao treino de equilíbro mostraram como resultados: diminuição dos índices de instabilidade, melhoria nos parâmetros da marcha e da postura estática.
21 Os 8% restantes ficam com os estudos relacionados a terapia neuromotora intensiva. Segundo Bleyenheuft (et. al, 2014) as estratégias de reabilitação intensiva foram bemsucedidas em relação aos níveis superiores do corpo na última década. Também chamada de terapia intensiva bimanual (HABIT), a técnica se ajusta à origemdo aprendizado motor (especificidade de prática, feedback, etc.), eneuroplasticidade (mudanças cerebrais induzidas pela prática decorrentes de repetição, gradual complexidade do movimento, motivação,e recompensa).
A HABIT é uma intervenção intensiva de treino bimanual, onde é necessária uma cooperação das mãos, com o propósito de aumentar a funcionalidade e independência durante a vida diária do indivíduo. Princípios da TMIRsão aplicadas, mas a contenção do nível superior menos afetado é substituída por atividades que exigem o uso combinado de ambas as mãos.Até o momento, essas abordagens intensivas ignoraram em grande parte os níveis inferiores do corpo, com crianças sentadas durante as atividades na mesa na maior parte do treinamento. No entanto, estudos documentaram a transição para essesníveis, onde algumas variáveis de marcha melhoraram (BLEYENHEUFTet. al, 2014).
Ao todo, a maior parte estudos apresentaram resultados positivos dentro dos objetivos propostos. Isso demonstra que as modalidades terapêuticas investigadas podem ser importantes aliadas no processo de reabilitação. O terapeuta deve investigar as propriedades dinâmicas que a criança dispõe (força, flexibilidade, mobilidade e estabilidade) e com elas auxiliar a realização da tarefa motora de forma mais eficiente (OLIVEIRA et. al, 2013).As considerações se voltam para o fato de que, ainda que os estudos analisados contemplem modalidades diversas para a clientela de PC, estas devem estar em associação com as práticas convencionais e globais de reabilitação.
6 CONCLUSÃO
Este estudo buscou agregar evidências científicas na literatura para guiar a prática clínica e de pesquisa. Possibilitouidentificaros principais recursos terapêuticos que vêm sendo abordadosna área da fisioterapia neurológica junto à demanda decrianças, jovens e adultos com desordens neuromotoras,especificamente a paralisia cerebral.
22 Os principais assuntosapresentados nos trabalhos analisados, ainda se concentram na associação do tratamentoconservador com essas “novas”modalidades de intervenção terapêutica, como a utilização de realidade virtual, e aplicação de estimulação elétrica neuromuscular. A preocupação com a função motora foi recorrente na maioria dos trabalhos,remetida pelaapresentação de questões como a aquisição de habilidadesmotoras, qualidade e destreza do movimento.
Os meios disponibilizados pela fisioterapia irão contribuir diretamente no tratamento;complementando o ganho de funções cognitivas e comportamentais, influindo na autoconfiança e autoestima desses indivíduos. Em se tratando de crianças e adolescentes, a maior parte das pesquisas obtiveram resultados positivos quando associaram essas novas modalidades terapêuticas a atividades lúdicas, facilitando a relação de comunicação, interesse e aprendizado.
Ainda assim, identificou-se problemasmetodológicos condizentes a títulos eobjetivos não esclarecedores, falta de clareza no tipo de estudo, e ausência de resumosestruturados.Espera-se que esta revisão, possa colaborar para uma síntese dos resultadosque a literatura apresenta sobre as perspectivas terapêuticas na paralisia cerebral, alertando sobre a necessidade de maiorrigor metodológico nos trabalhos científicose evidências nos discursos colocados porprofissionais especialistas na área a respeito de suas práticas e contribuições,como complementação terapêutica.
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