Fissura labiopalatal, fístula
traqueoesofágica e defeito vertebral
-relato de caso
Luís Francisco Gomes Reis (Doutor)
Curso de Odontologia – Universidade Tuiuti do Paraná
Emerson Chaves Furlaneto (Doutorando)
Programa de Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - PUC/RS
Maria Regina Borges-Osório (Doutora)
Programa de Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - PUC/RS
Wanyce Miriam Robinson (Doutora)
Resumo
Como profissionais da área da saúde, temos que estar cientes dos diversos tipos de anomalia que podem vir a afetar a área de interesse e trabalho do cirurgião-dentista. Sendo assim, procuramos, neste trabalho, caracterizar a associação VACTERL, um acrônimo para alterações vertebrais (V), atresia anal (A), alterações cardíacas (C), fístula traqueoesofágica (TE), anomalias renais (R) e anomalias de extremidades (L, do inglês limb, membro), pois pacientes com estes padrões de alterações podem apresentar fissuras de lábio e palato. Desta forma, o profissional estará exercendo o seu papel na forma mais ampla e o principal beneficiado será o real alvo de nossa atenção: o paciente. Foi realizada uma breve revisão de literatura e, em seguida, descrito um caso onde a sensibilidade do profissional possibilitou um correto diagnóstico, proporcionando ao paciente um aconselhamento genético adequado.
Palavras-chave: VACTERL, defeitos congênitos, odontologia, fissuras labiopalatais.
Abstract
As health care professionals, dentists must be aware of the different anomalies that may emerge in their working field. In this paper, we described the VACTERL Association, an acronym for vertebral defects (V), anal atresia (A), cardiac anomalies (C), traqueoesophageal fistula (TE), renal (R) and limb (L) anomalies, which patients may present with cleft lip and/or palate. It is necessary to recognize these conditions, so that our patients can have adequate information regarding diagnosis, recorrence risks and genetic counseling. We reviewd the literature and report a case that was first suspected by the dentist.
Introdução
Embora seja de uso corrente a expressão “malformação congênita” para designar qualquer tipo de anomalia estrutural que possa ocorrer em um em-brião, feto ou recém-nascido, existem conceitos mais específicos que fornecem indicações sobre a etiologia e a caracterização clínica destas anomalias (Borges-Osório & Robinson, 2001).
Malformação é um defeito morfológico primário de um órgão, parte de um órgão ou de uma região maior do corpo, resultante de um processo de desen-volvimento anormal e podem ocorrer em qualquer parte do corpo, surgindo a maioria durante os pri-meiros três meses de vida intra-uterina (Garver, 2000). Algumas destas anomalias são desprezíveis ou têm apenas significado cosmético, mas aproximadamente 3% das crianças nascem com defeitos estruturais gra-ves que interferem no funcionamento normal do cor-po e cor-podem levar a prejuízos cor-por toda a vida ou até a uma morte precoce.
As malformações congênitas são divididas em pri-márias (maiores) e secundárias (menores). Uma malformação primária é a que pode ser letal ou ter grave importância cirúrgica, médica ou cosmética para o paciente. Os exemplos são: fenda labial e palatina, anencefalia, espinha bífida cística e transposição de grandes vasos. Uma malformação secundária é um
pequeno defeito físico que ocorre em menos de 4% dos nascidos vivos. Exemplos de pequenas malformações são o sulco palmar único, unhas hipoplásicas, pregas epicânticas internas, polegar bífido, edema das extremidades, implantação baixa das ore-lhas e sindactilia do segundo e terceiro artelhos. As malformações secundárias (menores) podem servir como indicadores de morfogênese alterada em um sentido geral e podem ajudar no diagnóstico de uma síndrome específica. A suspeita de morfogênese alte-rada pode levar à procura de anomalias importantes ocultas, que podem ser atenuadas com tratamento (Garver, 2000).
Disrupção é um defeito morfológico de um ór-gão, parte de um órgão ou de uma região maior do corpo, resultante de uma interferência extrínseca em um processo de desenvolvimento originalmente nor-mal.
Seqüência é um padrão de anomalias múltiplas derivadas de uma única anomalia ou fator mecânico anterior. Ocorre em conseqüência a uma cascata de eventos iniciados por um único fator primário.
Síndrome é a denominação dada a padrões con-sistentes de múltiplas anomalias patogenicamente rela-cionadas, que não representam uma seqüência simples ou defeito de campo politópico e devem poder ser atribuídas a causas subjacentes conhecidas.
Associação é o termo usado para os casos em que certas anomalias ocorrem conjuntamente com maior freqüência do que a esperada ao acaso, mas tal fato não pode ser explicado com base em uma seqüência, síndrome ou defeito de campo politópico. Os paci-entes não podem ser diagnosticados como “tendo uma associação” no sentido de ter ocorrido um processo de produção da desordem (Spranger et al., 1982). Os pacientes apresentam uma combinação de manifesta-ções estatisticamente relacionadas. A importância do termo reside no fato de alertar o clínico para a procu-ra de defeitos associados, ocultos. A presença de po-legares hipoplásicos em neonatos deve alertar o clínico na busca de evidências de atresia esofagiana, ânus imperfurado, anormalidades renais e outros defeitos presentes na associação VACTERL.
Um defeito de campo politópico é caracterizado por anomalias derivadas de um distúrbio em um úni-co campo de desenvolvimento (Spranger et al., 1982). A maior parte das malformações, senão todas, se-riam defeitos de campo. Um campo morfogenético (ou de desenvolvimento) é uma região ou parte de um embrião que responde como uma unidade coor-denada à interação embrionária resultando em estru-turas anatômicas múltiplas ou complexas. Interação embrionária se refere à influência (química ou física) recíproca de um tecido de desenvolvimento em
ou-tro (ou ouou-tros) durante a embriogênese. Um distúr-bio intrínseco, não perturbador, de um campo de de-senvolvimento levará a um defeito de campo manifestado como anomalias múltiplas, relativamente próximas do ponto de vista anatômico (Opitz, 1979). A importância da correta definição e uso dos ter-mos supracitados é bastante grande. A maior parte das malformações isoladas têm herança multifatorial, enquanto as displasias geralmente são monogênicas. As deformações e associações normalmente não têm origem genética (Mueller & Young, 1998).
Revisão de literatura
Em 1983, Khoury et al. pela primeira vez analisaram uma extensa amostra em busca da confirmação da associação clinicamente reconhecida chamada VACTERL. Os autores observaram que esta inclui várias combinações de defeitos em seis grupos distin-tos, os quais tendem a ocorrer concomitantemente nos recém-nascidos com uma freqüência maior que a es-perada. Fissuras de lábio/palato foram encontradas em 9% dos pacientes com a associação referida. A patogênese desta associação poderia ser explicada pelo conceito de complexo de campo de desenvolvimen-to. O complexo de campo de desenvolvimento seria a parte do embrião que reagiria a forças localizadas de organização e diferenciação como uma unidade
co-ordenada temporal e espacialmente. Uma disrupção de um campo poderia ser causada por diferentes agen-tes, resultando em anomalias múltiplas, usualmente contíguas (porém, por vezes, distantes). Sendo assim, os defeitos relacionados A esta associação poderiam ser vistos como uma seqüela da disrupção de um úni-co campo de desenvolvimento.
A associação VACTERL é relativamente esporádi-ca, casual. Não existe uma causa específiesporádi-ca, assim cau-sas heterogenéticas parecem ser as mais aceitáveis para definir a presença da associação. Uma das hipóteses é um defeito no desenvolvimento mesodérmico durante a embriogênese (Khoury et al., 1983). Um cuidadoso delineamento fenotípico pode contribuir no diagnós-tico, ajudando no tratamento das crianças afetadas. Quando o diagnóstico da associação é realizado, mais cuidado deve ser tomado no exame da criança, averi-guando a possível presença de outras anomalias.
Rittler et al. (1996) analisaram uma amostra de 524 pacientes portadores de VACTERL em uma popula-ção de aproximadamente 3 milhões de nascimentos registrados no Estudo Colaborativo Latino-america-no para Malformações Congênitas (ECLAMC). A prevalência na referida amostra foi de 2,1/10.000 na presença de pelo menos dois componentes da associ-ação. Não foi possível definir se a associação deve ser caracterizada na presença de dois ou três defeitos. Pela
análise de combinações realizada, os referidos autores concluíram, ainda, que as malformações cardíacas não fazem parte da dita associação, propondo, por esta razão, um novo acrônimo: VACTERL.
Para Botto et al. (1997), o delineamento da associ-ação VACTERL e de suas variações tem várias impli-cações. Primeiramente, o conhecimento das diversas combinações de defeitos deve proporcionar um exa-me mais cuidadoso do recém-nascido, favorecendo assim sua sobrevida e melhorando seu prognóstico. Em segundo lugar, o conhecimento desta variabilida-de sugere a existência variabilida-de mecanismos patogenéticos específicos, fato este importante do ponto de vista epidemiológico. Nessa amostra, 5,2% dos pacientes apresentava fissura de lábio/ palato associada a VACTERL.
Nora & Nora (1975) sugeriram que a associação VACTERL tivesse relação com uso de hormônios sexuais durante a embriogênese e que este fato predis-punha ao desenvolvimento das anomalias na criança. A patogênese da associação também poderia ser explicada baseada no complexo de campo de desen-volvimento (CCD).
A partir de um levantamento de prontuários da escola de Medicina de Indiana, Weaver et al. (1986) encontraram 46 pacientes, 24 do sexo masculino e 22 do feminino. Desses, 31 tinham procurado o
Depar-tamento de Medicina Genética entre os anos 1960 e 1982. Os pacientes apresentavam dois ou mais defei-tos referentes à associação VACTERL. Os autores verificaram que algumas anormalidades aparecem com maior freqüência, e concluíram que cinco defeitos es-tiveram presentes em 60% ou mais dos pacientes. Nesse estudo, foram diagnosticados 27 casos de ano-malias vertebrais, 26 de ânus imperfurado, 31 malformações traqueoesofágicas, 29 pacientes com displasia ou agenesia renal e 36 com defeitos congêni-tos cardíacos. Entre as de menor freqüência, estavam as anomalias auriculares, defeitos nas extremidades de membros inferiores, anomalias genitais e gonadais, fissura labial e/ou palatina, hérnia inguinal e atresia coanal. Nesse estudo, os autores excluíram dois paci-entes que apresentavam anor malidades cromossômicas, com trissomia do 18 e com Síndrome de Goldenhar. Histórias sobre a gravidez e o parto eram colhidas com detalhes, assim como todas as ci-rurgias e hospitalizações que foram realizadas.
As complicações durante a gravidez incluíram poliidrâmnios, diminuição da atividade fetal e oligoidrâmnios. A média da idade materna era de 24,1 anos e a idade média paterna de 26 anos. Aproxima-damente 47,8% estavam gerando um filho pela pri-meira vez e cinco mães já tinham abortado anteriormente. Cinco mulheres eram diabéticas,
qua-tro fizeram uso de progesterona e esqua-trogênio durante o primeiro mês de gravidez, outras usaram antieméticos, diazepam e drogas para estimular a ovu-lação.
Nezarati & McLeod (1996) relatam a manifesta-ção da associamanifesta-ção VACTERL em duas gerações de uma família, sendo afetados a mãe e um filho. Para esses autores, a associação é esporádica, com risco de recorrência de1% ou menos. A criança nasceu através de cesárea e sem história de complicações durante a gravidez. A mesma apresentava polidactilia, anomali-as cardíacanomali-as e crescimento facial anomali-assimétrinco. A mãe ao nascer tinha fístula traqueoesofágica, ânus imperfurado e anomalias vertebrais.
A literatura ainda cita outros casos da associação de VACTERL na mesma família, como no trabalho de Say et al. (1971), no qual pacientes de três gerações apresentavam duas ou mais anomalias da associação e em 1982, Auchtuchterlonie & White, relataram um caso de associação VACTERL em dois irmãos, filhos de pais não consangüíneos.
Martinez-Frias et al. (2000) concluíram que a asso-ciação entre atresia anal, defeitos vertebrais, anomalias renais/urinárias e alterações genitais constituía um grupo de defeitos cuja tendência era aparecer concomitantemente na mesma criança por serem patogeneticamente relacionados. Como estes são de
origem blastogênica, constituiriam um defeito de cam-po de desenvolvimento cam-politópico primário.
Para Bohring et al. (1999), a extensão das malformações dependerá do momento e do nível onde ocorreu a alteração. Isto é, quanto mais cedo for a interrupção na cascata de desenvolvimento, maior o número de campos de desenvolvimento afetados, produzindo, assim, maior número de defeitos associ-ados.
Relato de caso
Paciente E.L, 20 anos, caucasiano, masculino, procu-rou o Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial da PUCRS para tratamento orto-cirúrgico, com o objetivo de poder corrigir sua deformidade facial. À anamnese, relatou ter sido submetido à cirurgia para correção de fístula traqueoesofágica aos 28 dias de vida. Os de-mais dados não apontavam nada digno de nota em termos de história médica pregressa. Ao exame clíni-co intra bucal, apresentava sinais relativos aos proce-dimentos cirúrgicos para fechamento das fissuras labial e palatina (fissura trans-forame completa esquerda), com prognatismo mandibular e oclusão em relação classe III de Angle ao nível de molares.
Foi solicitado, além da documentação de rotina para tratamento de deformidades dentofaciais, uma radio-grafia da coluna vertebral. A mesma evidenciou perda
dos espaços intervertebrais, além de escoliose acentu-ada, caracterizando um defeito vertebral.
Após encaminhamento ao geneticista clínico, o pa-ciente foi diagnosticado como tendo a associação VACTERL, tendo sido feito o adequado aconselhamento genético e encaminhamento. O paci-ente encontra-se, no momento, em tratamento no Pro-grama de Pós-Graduação em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Discussão e considerações finais
O paciente deste trabalho apresenta uma história de fístula traqueoesofágica (TE) e anomalias vertebrais (V). De acordo com o importante trabalho realiza-do por Rittler et al. (1996), não é possível, realiza-do ponto de vista estatístico, definir se são necessários ao me-nos dois ou três defeitos para se caracterizar a asso-ciação VACTERL. Além do mais, não sabemos se o paciente apresenta anomalias anais, pois o mesmo pode ter omitido a informação por timidez. Outra possibilidade é a de que os próprios pais possam não ter contado ao paciente uma eventual cirurgia no ânus na infância. De qualquer forma, o paciente apresentava ao menos duas alterações importantes e se encaixava no critério diagnóstico do referido pro-cesso patológico.
Baseado no exposto, poderíamos dizer que é de fundamental importância uma mudança de postura por parte dos profissionais da Odontologia no que diz respeito ao foco de atenção. A partir do momen-to em que se olhar o paciente de uma maneira global,
ter-se-ão melhores resultados. Todos saem ganhando com isto, principalmente quem mais nos interessa: o paciente. Além do mais, a própria classe odontológica seria mais respeitada e vista com diferentes olhos, o que valorizaria nosso trabalho.
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