PAPILOMA ESCAMOSO EM VENTRE DE LÍNGUA: RELATO DE CASO SQUAMOUS PAPILLOMA IN DORSUM OF THE TONGUE: CASE REPORT

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Texto

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PAPILOMA ESCAMOSO EM VENTRE DE LÍNGUA: RELATO DE CASO

SQUAMOUS PAPILLOMA IN DORSUM OF THE TONGUE: CASE REPORT

Ana Luiza Pontes de Oliveira¹,Carla Cristina Lins De Oliveira², Camila Maria Beder Ribeiro³, Renata Lima De Araújo², Stephanie Kelly Moreira Chagas¹,

Fernanda Braga Peixoto4

Graduanda em Odontologia do Centro Universitário CESMAC¹ Graduada em Odontologia do Centro Universitário CESMAC² Doutora e Professora do Centro Universitário CESMAC e UFAL³

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Resumo

O Papiloma Escamoso é uma lesão benigna comum em indivíduos entre 30 a 50 anos de idade, ocorrendo com a mesma frequência em homens e mulheres. Clinicamente apresenta-se como único nódulo exofítico, mole, indolor e geralmente pedunculado, com inúmeras projeções superficiais. A localização de maior acometimento é o dorso de língua e o palato mole. Histopatologicamente apresenta epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado hiperplásico com projeções papilares ceróticas embotadas e Coilócitos espalhados na camada espinhosa. A hibridização in situ (HIS) é o método mais indicado para detecção do tipo de HPV presente na lesão oral. Objetivou-se relatar um caso de um paciente com diagnóstico clínico e histopatológico de Condiloma Culminado que após realização de hibridização in situ teve seu diagnóstico final de Papiloma Escamoso. Independente do tipo de HPV, o tratamento de escolha é o mesmo, a remoção cirúrgica da lesão. Cabe ao cirurgião-dentista minuciosa observação clínica e atenta anamnese visando favorecer o diagnóstico, o tratamento, a orientação, e o esclarecimento ao paciente quanto aos riscos e as medidas profiláticas a serem tomadas para as infecções pelo HPV.

Descritores: Hibridização In Situ, Papiloma, Patologia Bucal Abstract

The Squamous papilloma is a benign lesion common in individuals between 30-50 years of age, occurring with the same frequency in men and women. Clinically, it presents as a single nodule exophytic, soft, painless and usually pedunculated, with numerous surface projections. The location of most affected is the dorsum of the tongue and soft palate. Histopathologically, presents parakeratinized hyperplastic stratified squamous epithelium with papillary projections ceróticas blunted, koilocytes scattered in the spinous layer. In situ hybridization (HIS) is the most suitable method for the detection of HPV types present in oral lesions. The objective was to report a case of a patient with clinical and histopathological diagnosis of condyloma that peaked after performing in situ hybridization were diagnosed late Squamous papilloma. When you need to identify the type of VPH. Regardless of the type of HPV treatment of choice is the same, surgical removal of the lesion. It is up to the dentist careful clinical observation and careful history in order to favor the diagnosis, treatment, guidance, and clarification to the patient about the risks and the preventive measures to be taken to HPV infections.

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INTRODUÇÃO

O Papiloma Vírus Humano (HPV) é um dos vírus causadores de doenças transmissíveis mais frequentes no mundo. São pequenas partículas epiteliotrópicas apresentando DNA circular duplo1,2,3,4,5 que têm a pele e as

mucosas como principais sítios de infecção6.

O HPV pode ser responsável por doenças subclínicas, lesões pré-malignas e mesmo algumas neoplasias intra-epiteliais7,8. A infecção pelo HPV

ocorre nas células da camada basal do epitélio escamoso estratificado e sua replicação é vinculada ao processo de multiplicação/diferenciação destas, resultando na formação de lesões verrucosas9.

São identificados mais de 100 tipos de HPV, dos quais, 25 tipos estão associados a lesões benignas acantóticas do epitélio estratificado da cavidade oral, destacando-se principalmente: o Papiloma Escamoso, que geralmente afeta o palato mole e está relacionado aos tipos 6 e 11; a Verruga Vulgar, associada aos tipos 2, 4, 6 e 40; a Hiperplasia Epitelial Focal ou doença de Heck, enfermidade rara que afeta a mucosa oral de diferentes grupos étnicos, como indígenas e esquimós, relacionada aos tipos 13 (mais comum em jovens) e 32 (mais comum em pessoas com idade avançada)5,9 o Condiloma Acuminado

vinculado aos tipos 16 e 18, que apesar de benigno vem sendo associado ao câncer oral, principalmente, no carcinoma de células escamosas (CCE)4,10,11,12,13,14.

A verruga vulgar, muito comum na pele e rara na boca, afeta mais os lábios e chama atenção pela base mais estreita e pelas longas projeções digitiformes brancas e mais firmes, reflexo da papilomatose e da intensa

ceratinização12

,

sendo normalmente descoberta em crianças. Na mucosa bucal

são encontradas mais comumente na borda do vermelhão do lábio, na mucosa labial ou na região anterior da língua. Clinicamente apresentam-se como uma pápula ou nódulo indolor, com projeções papilares ou uma superfície rugosa granulada podendo ser de base pedunculada ou séssil10, 11, 15, 16.

O Condiloma Acuminado, também conhecido como verruga venérea, é encontrado na mucosa da genitália ou cavidade oral, sendo uma doença sexualmente transmissível. As lesões desenvolvem-se no local de contato

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sexual ou pelo trauma e, por isso, quando diagnosticado em crianças pode ser um grande indicativo de abuso sexual16. Manifesta-se como uma massa exofítica

única, múltipla ou coalescente, de maior crescimento no eixo horizontal, séssil ou pedunculada, rósea ou leucoplásica, firme e bem demarcada, com projeções superficiais rombudas e curtas7,11,16,17 formando uma massa semelhante à

“couve-flor”4,12. O período de incubação varia de 2 a 8 semanas e tem relação

com a competência imune individual7,15,16.

As lesões bucais de Condiloma Acuminado ocorrem mais comumente em regiões como a mucosa labial, palato mole e freio lingual. No entanto, podem ocorrer na gengiva, tonsilas e úvula. Na maioria dos casos as lesões são assintomáticas e podem algumas vezes regredir de uma forma espontânea sem apresentar recidiva4,7.

O Papiloma Escamoso é uma manifestação mais comum em indivíduos entre 30 a 50 anos de idade, ocorrendo com a mesma frequência em homens e mulheres. Clinicamente apresenta-se como um nódulo exofítico mole, indolor e geralmente pedunculado marcado por inúmeras projeções superficiais semelhantes a dedos. O Papiloma Escamoso é solitário devido a baixa virulência dos tipos virais envolvidos, possuindo crescimento rápido capaz de atingir tamanho máximo de 0,5 cm10,11,18.

A localização de maior acometimento do Papiloma Escamoso é o dorso de língua e o palato mole12,entretanto existem relatos de casos19,20 da lesão nos

lábios e tonsila palatina. Apresenta aparência de “couve-flor” ou verruga, podendo ser branca, vermelho-claro ou de coloração normal da mucosa19 a

depender da região atingida.

Os métodos de baixa sensibilidade como a microscopia para diagnóstico pelas lesões de HPV são baseados entre a combinação de aparências clínicas e histopatológicas3,8.

Algumas alterações histopatológicas são conclusivas de infecção por HPV como: a coilocitose, com presença de células com núcleos picnóticos contornados por halos claros, acometendo células epiteliais superficiais; a papilomatose, definida como projeções epiteliais que se estendem acima da mucosa de superfície; acantose oriunda do espessamento da camada espinhosa do epitélio18.

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Inúmeras técnicas são utilizadas para o diagnóstico específico do tipo de

HPV presente nas lesões na mucosa oral. Estes métodos variam segundo a sensibilidade e especificidade do vírus18e podem ser imunohistoquímico, para

identificar e quantificar as células em proliferação20; hibridização in situ (HIS);

captura híbrida e reação em cadeia polimerase (PCR) 7, 3, 16, 17.

Embora a PCR e a hibridização in situ sejam os exames mais indicados para a comprovação da existência e tipificação desses vírus, os custos não justificam a utilização destes exames na rotina, a não ser que haja suspeita de que a lesão seja de Condiloma Acuminado já que essa lesão foi identificada como agente etiológico de alguns carcinomas de células escamosas de cabeça e pescoço12.

Por sua especificidade na detecção do tipo de HPV, bem como, por ser uma técnica rápida, a hibridização in situ (HIS) é o método mais frequentemente utilizado. O material a ser testado pode ser de esfregaço ou de biópsia parafinada. Esse exame complementar permite examinar a citopatologia e a presença de ácido nucléico testado em um mesmo corte, por não lesar as células analisadas. A HIS utiliza sondas de amplo espectro para papilomavírus humano e sondas específicas para os tipos18.

A literatura é unânime quando afirma que a HIS deve ser feita para descartar os tipos de HPV associados ao Condiloma Acuminado pelo alto risco para a transformação maligna das lesões, tendo em vista que o tratamento das demais lesões de HPV é o mesmo, mas quando apresenta etiologia associadas a esses vírus de alto risco, o tratamento é distinto, deve-se realizar triagem para outras doenças sexualmente transmissíveis como sífilis, hepatite B, C e HIV, além de encaminhar a parceira para exames ginecológicos pelo risco de desenvolvimento do câncer de colo uterino21.

Os cirurgiões-dentistas devem reconhecer as formas de apresentação das lesões por HPV bem como, as indicações, os meios semiotécnicos e os terapêuticos que podem ser empregados com o objetivo de informar e alertar sobre as lesões da cavidade oral.

Esse trabalho teve como objetivo relatar um caso de um paciente com diagnóstico de Papiloma Escamoso localizado em ventre de língua e revisar a literatura sobre este tema.

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RELATO DE CASO

Paciente do gênero masculino, 46 anos de idade, leucoderma, procurou o Serviço de Estomatologia do Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Luiz de França Canuto (CEO/LFC) da Secretaria Municipal de Saúde de Maceió, localizado no PAM Salgadinho, com a queixa principal “estou com uma lesão embaixo da língua”. O paciente foi submetido a anamnese e exame físico.

Na história da doença atual, o paciente relatou que a lesão surgiu há aproximadamente 2 anos, assintomática e sem crescimento significativo nesse tempo. O mesmo ainda relatou não ter feito uso de nenhuma medicação, só procurando o serviço para diagnóstico por que sua mulher ficou preocupada depois que assistiu a uma palestra sobre câncer de boca.

No exame extrabucal não foram observadas assimetria facial ou presença de linfonodos palpáveis.

Na avaliação intrabucal foi observada a presença de nódulo único com superfície verrucosa, coloração branca, consistência fibrosa, indolor, localizada em ventre de língua, no freio lingual (Fig. 1)

Figura 1: Fotografia intrabucal do paciente, na qual se observa lesão nodular com o aspecto de couve-flor em ventre de língua.

Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR).

Após preenchimento do prontuário, a hipótese diagnóstica foi de Condiloma Acuminado pelas características clínicas da lesão, principalmente a localização. A conduta tomada pela cirurgiã-dentista do caso foi a realização de

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uma biopsia excisional. O tecido removido foi encaminhado para o laboratório de patologia bucal do Centro Universitário CESMAC.

Ao realizar-se o exame macroscópico foi observado um fragmento de tecido mole, medindo 6x5x3mm. O fragmento apresentava formato irregular, coloração branca e consistência borrachóide. O laudo histopatológico apresentou: epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado hiperplásico com projeções papilares ceróticas embotadas, coilócitos espalhados na camada espinhosa e diagnóstico histopatológico “compatível com o diagnóstico clínico de Condiloma Acuminado” (Figura 2-4).

.

Figura 2: Fotomicrografia mostrando fragmento exofídico de mucosa com hiperqueratose e acantose (HE x40)

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Figura 3: Microfotografia mostrando epitélio com hiperplasia de células basais (seta vermelha), hiperparaqueratose (seta preta) e acantose (H & E, x100).

Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR) .

Figura 4: Microfotografia mostrando coilocitose, a qual é o marcador histopatológico do efeito citopático de replicação do HPV (seta preta) (H & E,

x400).

Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR).

Após o diagnóstico clínico e histopatológico de Condiloma Acuminado, conforme preconizado pela literatura22, o paciente foi encaminhado para a

triagem de doenças sexualmente transmissíveis. A sorologia para sífilis, hepatite B, C e teste de anticorpos para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) foram negativos. Nenhuma outra lesão, bucal ou genital, foi observada.

Apesar do aspecto clínico, localização e histopatológico serem bem sugestivos de Condiloma Acuminado, foi realizada HIS com as sondas biotiniladas e específicas para papilomavírus humano do tipo 16/18 na UNICAMP para confirmação do tipo de HPV associado a lesão. O resultado da HIS foi negativo para tais tipos e, portanto, tendo como diagnóstico final para este exame Hiperplasia Epitelial benigna (Figura 5).

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Figura 5 – Fotomicroscopia da HIS evidenciando marcação negativa para HPV 16/18 Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR).

Figura 6 – Marcação negativa da mesma área corada por Hibridização in situ (HIS x400). Fonte: Arquivo da Clínica de Odontologia do Cesmac (CMBR).

De posse do resultado da HIS, o diagnóstico final do paciente foi de Papiloma Escamoso, tendo em vista que as características clínicas e histopatológicas são conclusivas para as infecções do HPV e o resultado negativo do HIS para Condiloma Acuminado. O diagnóstico levou em conta as características clínicas e pela histopatologia que revelou fragmento de lesão exibindo proliferação epitelial de aspecto digitiforme com áreas centrais de tecido conjuntivo compatível com lesões de HPV.

Antes de toda confirmação diagnóstica o paciente descontinuou o atendimento, no entanto, no último contato telefônico, o mesmo foi indagado

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sobre sua condição bucal no local da cirurgia e foi informado que não houve recorrência da lesão após 6 meses da realização da remoção cirúrgica da lesão.

DISCUSSÃO

Pelas características clínicas de localização da lesão, pelo aspecto de couve-flor e pelas características histopatológicas o diagnóstico inicial foi de Condiloma Acuminado, sendo fechado o diagnóstico final de Papiloma Escamoso após a realização da HIS.

As lesões de Papiloma Escamoso de acordo com a literatura10,11,18 não

possuem uma predileção por gênero, sendo observado em uma mesma prevalência para homens e mulheres. No caso relatado observamos a lesão em um paciente do gênero masculino com idade de 46 anos. A faixa etária é condizente com a relatada pelos autores pesquisados7,9,11 que afirmam o

surgimento das lesões em uma faixa etária que varia de 30 a 50 anos. Alguns autores referem7,11,16,17 que a lesão de Papiloma Escamoso na

mucosa oral tem maior frequência no dorso de língua e, na grande maioria dos casos, são assintomáticas. No caso relatado, a lesão surgiu no ventre da língua (freio lingual) com aproximadamente 2 anos de evolução, sem crescimento significativo e ou sintomatologia dolorosa. Esta localização não habitual levou a um diagnóstico clínico e histopatológico inicial de Condiloma Acuminado. Foi realizada a biopsia excisional no caso relatado, dessa forma houve a remoção total da lesão. Há consenso na literatura afirmando que a remoção total da lesão é o tratamento de escolha para as lesões de HPV. No caso de suspeita de Condiloma Acuminado deve-se realizar triagem para outras doenças sexualmente transmissíveis como sífilis, hepatite B, C e HIV.

Como o diagnóstico clínico e histopatológico inicial foi de Condiloma Acuminado o paciente passou pelo setor de triagem para doenças sexualmente transmissível do PAM Salgadinho, tendo resultado negativo para sorologia de sífilis, hepatite B, C e teste de anticorpos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) associados à síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). No laudo histopatológico foi observado epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado hiperplásico com projeções papilares ceróticas embotadas,

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apresentando coilócitos espalhados na camada espinhosa. Segundo Silva et al21

a presença de coilócitos são mais evidentes na Verruga Vulgar, Condiloma Acuminado e Hiperplasia Epitelial Focal que em Papilomas Escamosos. Pela grande quantidade de coilócitos apresentados na lesão, mais uma vez o diagnóstico final levou ao Condiloma Acuminado.

Não poderia haver hipótese de ser uma verruga vulgar já que essa infecção é de grande virulência acarretando surgimento de múltiplas lesões, além de não existir relato dessa patologia intra oralmente9.

A Hiperplasia Epitelial focal apresenta-se clinicamente como múltiplas placas que podem variar de coloração normal da mucosa até lesões mais esbranquiçadas23. Características que não são compatíveis com o caso relatado,

já que o caso apresentava nódulo único com superfície verrucosa de coloração branca.

Piva et al 19 afirmam que embora a PCR e a HIS sejam os exames mais

indicados para a comprovação da existência e tipificação das lesões de HPV, os custos não justificam a utilização destes em exames na rotina, a não ser que o epitélio contaminado apresente sinais de transformação maligna. Como o diagnóstico clínico e histopatológico inicial do caso relatado foi de condiloma Acuminado, realizou-se a HIS para identificação do tipo de HPV que envolvia a lesão.

Esta escolha justificou-se por permitir a detecção, tipagem e localização do HPV em tecidos parafinados. No caso relatado foi encaminhado a peça parafinada para o laboratório de imunohistoquímica da UNICAMP aos cuidados da professora Dra. Andréia Silva que realizou a HIS com as sondas biotiniladas e específicas para papilomavírus humano do tipo 16/18, que são os tipos mais associados a transformação maligna do tecido epitelial em paciente com condiloma acuminado8.

O resultado da HIS foi negativo e, portanto, o diagnóstico histopatológico final foi de Hiperplasia Epitelial benigna já que não foi realizado o exame para as outras sondas do HPV.

De posse do resultado da HIS, o diagnóstico final do paciente foi de Papiloma Escamoso, tendo em vista as características clínicas e histopatológicas que condizem com a infecção de HPV, ratificando que o diagnóstico de infecção por HPV é normalmente baseado em uma combinação

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de aparências clínicas e histopatológicas de tecidos que sofreram biópsia, tendo a coilocitose papel de destaque no que se refere à presença ou não do vírus

9,12,20,19 .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Papiloma Escamoso bucal é um neoplasma benigno de origem epitelial, bastante comum na cavidade bucal, associado à infecção pelo HPV (Papiloma Vírus Humano).

O diagnóstico do Papiloma Escamoso é baseado nas características clínicas e histopatológicas da lesão, sendo necessária a realização de exames complementares como Hibridização in situ quando se precisa identificar o tipo de HPV que está presente na lesão.

Apesar de sua localização ser mais comum em dorso de língua, palato mole, úvula e tonsilas o Papiloma Escamoso pode ocorrer em qualquer área da cavidade oral.

Independente do tipo de HPV o tratamento de escolha é o mesmo, a remoção cirúrgica da lesão.

Cabe ao cirurgião-dentista minuciosa observação clínica e atenta anamnese visando favorecer o diagnóstico, o tratamento, a orientação e o esclarecimento ao paciente quanto aos riscos e as medidas profiláticas a serem tomadas para as infecções pelo HPV e as possíveis doenças correlatas.

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REFERÊNCIAS

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