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Diagnóstico e Reabilitação na Vertigem Posicional Paroxística Benigna
Francisco Valmir Rodrigues do Vale Ana Emanuelle Valença Coelho Manuela Albuquerque Sampaio
1 Introdução
De acordo com dados estatísticos do Ministério da Saúde, dos casos de tontura na atenção primária, o mais prevalente é a vertigem, que contabiliza 54% dos casos de tontura. Desses, 93% são labirintopatias do tipo vertigem posicional paroxística benigna –VPP.
A VPPB é o distúrbio vestibular número um, causando 25% dos encaminhamentos a clinicas especializadas. A prevalência desse distúrbio vestibular periférico aumenta com o avançar da idade, sendo as mulheres duas vezes mais acometidas que os homens e raro em crianças. Este tipo de vestibulopatia pode envolver cada canal semicircular, sendo a mais frequente do tipo cupulolitíase, do que à por ducto litíase (BRONSTEIN, 2010).
O prognóstico destas patologias vai ser obtido através de suas características, como tipo de tontura, duração, início, frequência, gravidade, fatores agravantes e desencadeantes, além de sintomas secundários (BRONSTEIN, 2010; HERDMAM, 2002; GANANÇA; CAOVILLA, 2000).
Além do prognóstico, mostraremos a importância de avaliar o nistagmo, através da aplicação eficiente da manobra de avaliação de Dix-Hallpike, que pode ser o exame mais prestativo a ser realizado na pessoa com vertigem, confirmando o diagnóstico. A manobra tem um valor preditivo positivo de 83% para o diagnóstico de VPPB.
O sistema vestibular é altamente sensível a qualquer mudança de movimento da cabeça, na VPPB há um conflito de informações que partem não só do sistema vestibular como também dos sistemas visual e proprioceptivo, este conflito de informações leva ao desencadeamento dos sintomas da patologia acima citada e consequentemente ao
desequilíbrio corporal(HERDMAM, 2002).
A pesquisa de vertigem e nistagmo de posicionamento representa a parte mais importante da avaliação na VPPB. A identificação da direção do nistagmo e sua duração são fundamentais para caracterizar as diversas variantes desta vestibulopatia periférica. Constatado nistagmo, ele possibilita a localização do lado e do canal lesado e a distinção entre
124 ducto litíase e cupulolitíase, orientando a seleção dos exercícios e manobras de reabilitação mais indicados para cada caso, parte fundamental da terapia (GANANÇA; CAOVILLA, 2000).
A busca ativa de uma avaliação médica e fonoaudiológica, devem ser realizadas, sobretudo quando a pessoa perceber qualquer alteração em seu equilíbrio. Ressaltamos que a reabilitação vestibular é o melhor tratamento terapêutico para pacientes acometidos de disfunção vestibular e que pode ser usado com ou sem auxílio de medicamentos. Esta terapia promove, portanto, uma melhora significativa nos pacientes, melhorando a relação social, aumentando a autoestima e consequentemente sua qualidade de vida, e fazendo-os perceber que os distúrbios de equilíbrio são comuns, e que podem deixar de ser incapacitantes (RESENDE et al, 2015).
O Objetivo deste artigo é revisar a literatura sobre o diagnóstico e reabilitação na VPPB, elucidando as contribuições das manobras avaliativas. Divulgar a importância da reabilitação vestibular, para a população em geral, sobre o mecanismo e a evolução do tratamento da VPPB, através da revisão bibliográfica.
Pretende-se com o presente estudo contribuir para comunidade acadêmica, científica e profissional, no sentido de ampliar conhecimentos relacionados à avaliação e processo terapêutico dos pacientes acometidos com VPPB. Tornar-se-á de grande relevância, também, para familiares e cuidadores por mencionar aspectos gerais de tratamento e exercícios de habituação que facilitam a melhoria das consequências físicas, psicológicas e sociais que impactam a qualidade de vida desses pacientes.
2 Desenvolvimento 2.1 Metodologia
A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituída principalmente de livros e artigos científicos. Os livros constituem as fontes bibliográficas por excelência. Em função de sua forma de utilização, podem ser classificados como de leitura corrente ou de referência. A principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômeno muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente (GIL, 2012).
125 Foi realizado uma revisão bibliográfica integrativa sobre o diagnóstico e reabilitação na VPPB, com descritores utilizados na base de dados Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP Universidade de São Paulo), Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas, Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO – Scientific Eletronic On Line, Spell – Scientific Periodicals Electronic, na sequência, os artigos foram submetidos a releituras, com a finalidade de realizar uma análise interpretativa direcionada pelos objetivos estabelecidos previamente e, assim, os conteúdos encontrados foram agrupados em seus aspectos históricos e conceituais. E em relação aos livros, todos foram de acervo pessoal, escolhidos a partir da relação com o tema, ou seja, foram incluídos os livros que tratavam sobre Anatomofisiologia da audição e do equilíbrio, Disfunções do Sistema Vestibular, Avaliação e Reabilitação Vestibular. Os descritores utilizados foram: Reabilitação Vestibular, VPPB, Fonoaudiologia, Nistagmo, no idioma português e inglês.
Esse apanhado foi realizado no período de julho de 2014 a julho de 2015. Este estudo foi exposto em formato de revisão bibliográfica integrativa e coligido no programa Microsoft Word 2013 e exposto em Power Point e/ou PDF para exploração cientifica.
Sendo assim, tal estudo possibilita focalizar os achados bibliográficos
de forma intrínseca e contextualizada. Dessa forma, utilizamos os artigos acadêmicos disponibilizados virtualmente e livros, os quais foram de grande fortuna crítica para o desenvolvimento deste trabalho.
2.2 Discussão
A orelha interna está contida na parte petrosa do osso temporal. É composta pela cóclea, na sua porção anterior, principal responsável pela função auditiva; o labirinto ósseo, que compreende o vestíbulo e os canais semicirculares, a porção intermediária localiza-se o vestíbulo, formado por dois órgãos otolíticos com suas estruturas arredondadas, denominadas de sáculo e utrículo que abrigam as máculas formadas por células ciliadas ou cílios que ficam imersos em uma substancia gelatinosa que contem pequenos cristais de carbonato de cálcio ou otólitos, cuja função é fazer pressão sobre os cílios, estes, muito semelhantes aos da cóclea; e, na região posterior, pelos seis canais semicirculares individuais que se transformam em três pares coplanares: lateral direito e esquerdo, posterior direito e anterior esquerdo, posterior
126 esquerdo e anterior direito (GANANÇA; MUNHOZ; CAOVILLA, 1999; BOÉCHAT, 2015; BONALDI, 2004).
O sistema vestibular humano é constituído por três componentes: um sistema sensorial periférico (conjunto de sensores do movimento: visão, propriocepção e labirinto), um processador central (complexo nuclear vestibular e cerebelo) e um mecanismo de resposta motora (RVO – reflexo vestíbulo ocular e RVE – reflexo vestíbulo espinhal). O aparelho periférico consiste num conjunto de sensores do movimento, as quais enviam informações ao sistema nervoso central, especificamente ao complexo nuclear vestibular e ao cerebelo, sobre a velocidade angular da cabeça, a aceleração linear e a orientação cefálica em relação ao eixo gravitacional (HERDMAN, 2002).
O labirinto informa sobre os deslocamentos corporais, os olhos informam sobre a posição do corpo no espaço, a pele informa sobre qual a parte do corpo que está em contato com uma superfície, e os músculos e articulações informam sobre os movimentos e quais as partes do corpo que estão envolvidas com eles (GANANÇA; MUNHOZ; CAOVILLA, 1999). Essas informações são recebidas no sistema nervoso central, em áreas especificas, como, núcleos vestibulares, trato vestibuloespinal, conexões vestibulocerebelares, conexões vestibulooculares, conexões neurovegetativas e conexões vestibulotalamocorticais, que as analisam. O sistema nervoso central envia ordens para que correções rápidas de posicionamentos possam garantir o equilíbrio. Para tanto as informações recebidas para a manutenção do equilíbrio devem ser coerentes, uma vez que o conflito na chegada dessas informações tem como resultado a tontura (GANANÇA; MUNHOZ; CAOVILLA, 1999).
A capacidade dos mecanismos centrais de utilizar a visão, a propriocepção, o estimulo auditivo, o estimulo tátil ou o conhecimento cognitivo sobre o movimento iminente permite que as respostas vestibulares se baseiam num conjunto sensorial multimodal e altamente estruturado (HERDMAN, 2002).
As máculas do sáculo e do utrículo estão relacionadas aos reflexos vestibulares do equilíbrio e correspondem aos órgãos receptores responsáveis pela transdução do estimulo mecânico em impulso nervoso e tem como estímulo especifico a aceleração linear do movimento, ou seja, sinalizam o posicionamento da cabeça no espaço quando ocorre
127 movimentos lineares, tais como: inclinar a cabeça para os lados, para frente e para trás (BONALDI, 2004).
Portanto a alterações em qualquer parte do sistema vestibular acima descrito são chamadas de vestibulopatias. A mais comum que iremos abordar é a Vertigem Posicional Paroxística Benigna(VPPB).
A VPPB é um distúrbio biomecânico do sistema vestibular periférico, na qual um ou mais canais semicirculares são estimulados de forma inadequada, desencadeada por movimentações cefálicas em diferentes posições, com desaparecimento completo do sintoma em menos de 45 segundos, porém o quadro tende a persistir por semanas a meses e, ocasionalmente, por anos (SOCHER, 2014; ALVARENGA, 2011).
A fisiopatologia da VPPB é explicada pela presença indevida de partículas de carbonato de cálcio provenientes de fracionamento de estatocônios da mácula utricular, na cúpula da crista ampular ou na endolinfa de um ou mais ductos semicirculares (GANANÇA et al., 2009).
Esta fisiopatologia pode ser explicada através de duas teorias. A teoria da cupulolitíase: bastões de carbonato de cálcio ficariam aderidas à cúpula do canal semicircular, que deixaria de funcionar como transdutor de aceleração angular para funcionar como transdutor de aceleração linear. Sendo essa raramente encontrada. (TEIXEIRA, 2006; PEREIRA; ESCAFF, 2001).
A teoria da ducto litíase: bastões de carbonato de cálcio flutuam livremente pela endolinfa do canal semicircular. A ducto litíase explica as características clínicas do ataque de VPPB (latência, curta duração, fatigabilidade e mudança na direção), e a boa resposta ao tratamento com as manobras de liberação (PEREIRA; ESCAFF, 2001).
As duas teorias acometem os três canais semicirculares, porém o canal mais acometido é o posterior (85-95% dos casos), enquanto o canal semicircular horizontal é acometido em 5 a 10% dos casos. Existem poucos relatos na literatura de comprometimento do canal semicircular anterior. Essas frequências são explicadas pela relação anatômica dos canais com o utrículo: a posição do CSC posterior facilita o depósito de otólitos soltos no seu interior, enquanto a entrada de partículas no canal anterior é mais difícil e, portanto, incomum. O canal semicircular horizontal por sua vez tem uma abertura mais larga e movimentos de rotação
128 lateral (por exemplo, ao virar na cama durante o sono) facilitam a saída das partículas (PEREIRA; ESCAFF, 2001).
Na VPPB, se observa um nistagmo de posicionamento, provocado por movimentos rápidos, que cessa em alguns segundos. Na cupulolitíase poderia se esperar que os ataques ocorressem independentemente da velocidade do movimento, e dependessem exclusivamente da posição da cabeça. Os sintomas teriam duração mais prolongada, enquanto se mantivesse a posição desencadeante, ou seja, ocorreria um nistagmo posicional (PEREIRA; ESCAFF, 2001).
O nistagmo de posicionamento da VPPB, por outro lado, pode ser explicado por partículas que flutuam livremente na endolinfa: movimentos da cabeça provocam o movimento dos otólitos, o que leva a uma aceleração anormal da endolinfa com consequente deflexão anormal da cúpula. O mecanismo da ducto litíase é compatível com todas as características da VPPB, como segue: 1. Latência: tempo necessário para o cálculo iniciar o movimento desencadeado pela força da gravidade; 2. Ineficiência nas manobras lentas: os otólitos se movimentam lentamente sem desencadear qualquer deflexão da cúpula; 3. Curta duração do nistagmo e da vertigem: quando os otólitos atingem o ponto mais inferior do CSC, cessando o estímulo; 4. Fatigabilidade: ocorre fragmentação do cálculo, com menor efeito no movimento anormal da endolinfa; 5. Reativação da vertigem após períodos de repouso: com o tempo ocorre formação de novos cristais, ou há (re) agregação de cristais fragmentados; 6. Inversão do nistagmo: durante as manobras de posicionamento há inversão no sentido do nistagmo ao colocar o paciente sentado (PEREIRA; ESCAFF, 2001; GANANÇA; MUNHOZ; CAOVILLA, 2000).
O mecanismo exato pelo qual as partículas saem do utrículo e caem no CSC não é definido na maioria dos casos e as vezes são absorvidas (PEREIRA; ESCAFF, 2001).
A história clinica típica característica é uma tontura intensa de caráter giratório à mudança de posição da cabeça. Esta doença apresenta um quadro clínico caracterizado por crise vertiginosa súbita, habitualmente intensa, com segundos de duração, desencadeadas por determinados movimentos da cabeça ao deitar-se, ao levantar-se ou ao olhar para cima inclinando a cabeça para trás, que pode se acompanhar de náuseas, vômitos e nistagmo de posicionamento. No intervalo entre as crises pode ocorrer uma instabilidade intermitente ou
129 outros tipos de tontura em diferentes graus de intensidade (ALVARENGA et al., 2011; LANCA et al., 2013).
Muitos casos, no entanto, têm história clínica atípica, em que o paciente refere apenas tonturas, que podem ser de diversos tipos, malestar e/ou enjôos, relacionados ou não com mudança de posição da cabeça. A ilusão de movimento geralmente é rotatória (BRONSTEIN; LEMPERT, 2011).
Há, ainda, pacientes com sintomas vagos, de descrição difícil, como malestar, impressão de "vazio no estômago", fadiga física e/ou mental, desconforto físico, impressão de desmaio iminente, calafrios, entre outros (ALVARENGA et al., 2011).
A ausência de sintomas auditivos e sinais aos testes audiológicos é característica, a
menos que ocorra superposição com outros quadros clínicos otoneurológicos (BONALDI, 2004; GANANÇA; MUNHOZ; CAOVILLA, 1999).
A principal etiologia da VPPB é a idiopática, seguida dos traumatismos cranianos, anestesia geral, diabetes mellitus, hipotiroidismo, doença de Ménière, neurite vestibular, labirintite viral, tumores de fosse posterior e isquemia, entre outros. O diagnóstico da VPPB é dado por meio da análise dos sintomas e da ocorrência da vertigem ou nistagmo de posicionamento desencadeado pela Prova de Dix-Hallpike (LANCA, 2013).
A prevalência desse distúrbio vestibular periférico aumenta com o avançar da idade, sendo as mulheres duas vezes mais acometidas que os homens e raro em crianças (BRONSTEIN; LEMERT, 2010).
O Fonoaudiólogo mesmo não sendo o profissional exclusivo para a avaliação e reabilitação vestibular, é o profissional mais capacitado, tendo como base a Resolução de 2010, destacando o Artigo 2º, com seus incisos I, II, III, IV, V (CFF, 2004).
A avaliação otoneurológica básica inclui testes que estudam a função auditiva, e testes que estudam a função vestibular baseado em testes que avaliam o equilíbrio corporal estático e dinâmico e em testes vestíbulo oculares que estudam o reflexo vestíbulo ocular e demais sistemas oculomotores que auxiliam na manutenção da estabilidade física (TAVARES; SANTOS; KNOBEL, 2008).
O que buscamos na avaliação é saber se existe ou não comprometimento vestibular, pois muitas vezes os sintomas podem advir do comprometimento de outros sistemas ou
130 aparelhos, como cardiocirculatório, respiratório, digestório, neurológico, entre outros (MOR; FRAGOSO, 2012).
O diagnóstico é confirmado pela potencialização e/ou incitação da vertigem pelo teste
posicional e observação de nistagmo típico. O teste clássico é a manobra de Dix-Hallpike2. A
manobra deve ser realizada rapidamente, uma vez que movimentos lentos não desencadeiam o ataque de VPPB. As lentes de Frenzel ou vídeo podem ser utilizadas como método facilitador de visualização de nistagmo durante as manobras de avaliação da VPPB (TEIXEIRA; MACHADO, 2006).
Apesar de raro, pode ocorrer presença de detritos nos CSCs laterais ou horizontais. Para avaliação desses canais pode ser utilizado a manobra denominada de Mc Clure ou Teste de girar que movimenta a cabeça do paciente no plano desses canais. Na manobra avaliadora dos CSCs horizontais denominada de Mc Clure. Os resultados dessas manobras são fundamentais para a conduta de tratamento. Outra nomenclatura encontrada para esta mesma avaliação e diagnostico de acometimento de canal semicircular lateral é o Roll-Test (TEIXEIRA; MACHADO, 2006).
As características do nistagmo de posicionamento que são pesquisados nas manobras de Dix & Hallpike, presente na grande maioria dos casos de VPPB, apontam o(s) labirinto(s), o canal lesado(s) e possibilitam a distinção entre ducto litíase e cupulolitíase, orientando a seleção de exercícios de reabilitação mais indicados para cada caso, parte fundamental da terapêutica. O nistagmo de posicionamento típico apresenta-se acompanhado de vertigem e/ou náusea, apresenta latência, é paroxístico e fatigável à repetição da manobra desencadeante. Os distúrbios unilaterais são mais comuns do que os bilaterais (ALVARENGA et al., 2011).
O comprometimento do canal posterior prevalece sobre o dos canais lateral e anterior, o que é concordante com estudos anteriores, alegando-se que a posição espacial do canal semicircular posterior favoreceria a migração das frações de estatocônios provenientes do utrículo. O acometimento unilateral do canal posterior predomina sobre o bilateral. Na VPPB com vertigem e nistagmo de posicionamento, o acometimento é unilateral em 91,8% dos casos e na VPPB com vertigem e sem nistagmo de posicionamento o acometimento é unilateral em 83,2% dos casos. Este achado é comparável com relato anterior de 88,2% dos
131 casos de VPPB com envolvimento unilateral e 11,8% bilateral na literatura (GANANÇA et al., 2009).
A vertigem posicional paroxística benigna precisa ser diferenciada entre periférica e/ou central. A distinção baseia-se principalmente nas características do nistagmo preenchendo os seguintes requisitos: direção nistagmo, latência, duração, inversão, fatigabilidade (BRONSTEIN; LEMPERT, 2010).
Quando a vertigem está presente sem o nistagmo, a manobra deve ser considerada subjetivamente positiva, quando o nistagmo e a vertigem estão presentes, objetivamente positiva. À medida que os profissionais estejam atentos à forma atípica, mais pacientes podem ser beneficiados com tratamento adequado (MUNARO, 2009).
A possibilidade diagnóstica é aumentada se as manobras forem realizadas com uma velocidade maior. Há, porém que se levar em conta a existência de contraindicações, principalmente à manobra de Dix-Hallpike, em pacientes que sofrem traumatismos recentes ou são portadores de problemas que comprometem sua mobilidade. Existem doenças como, por exemplo, a má formação de Arnold-Chiari que não permite a realização desse teste. Nesses casos, utiliza-se apenas a manobra de deitar de lado em que não é realizada a hiperextensão cervical. (MOR; FRAGOSO, 2012)
Importante salientar que achados isolados não devem ser excessivamente valorizados e os resultados devem ser interpretados em conjunto com a avaliação audiométrica e comparados com a anamnese correlacionando sintomas com achados em conjunto.
Existem pelo menos três formas de tratamento para as disfunções labirínticas: medicamentosa, cirúrgica e a reabilitação vestibular (TAVARES; SANTOS; KNOBEL, 2008.).
A reabilitação vestibular é um tratamento funcional de exercícios físicos específicos, que faz parte do arsenal terapêutico multifatorial que tem como objetivo promover fenômenos fisiológicos que consigam recuperar a orientação espacial do equilíbrio estático e dinâmico do paciente vertiginoso, denominados de adaptação, envolvendo processos como a habituação, substituição e a compensação (NUNES, 2011).
Alguns autores acrescentam, que, as mudanças dos hábitos e vícios inadequados (tabagismo, alcoolismo, erros alimentares) e, quando necessário, acompanhamento
132 psicológico. Outros ressaltam que a reabilitação vestibular é o melhor tratamento terapêutico e que pode ser usado com ou sem auxílio de medicamentos. Acrescentam ainda que os medicamentos antivertiginosos e antieméticos não reduzem o período de incapacitação física e o tempo de acamamento da crise vertiginosa, porém, um valioso coadjuvante terapêutico (GANANÇA, 1998).
O tratamento cirúrgico da vertigem posicional paroxística benigna é extremamente raro, porém a neurectomia singular tem sido recomendado para pacientes que estão incapacitados pela VPPB por 1 ano, não obstante o tratamento médico e fonoaudiológico. Existe ainda a chamada obliteração do canal semicircular posterior, são extraordinariamente raros os casos que dependem dessa cirurgia, destacado o fato de que, em alguns casos, não é viável identificar o nervo, senso portanto, uma cirurgia de raríssima indicação (GANANÇA, 1998).
Portanto o conhecimento do CSC afetado assim como do local em que os otólitos se encontram (nas alças dos CSCs ou na cúpula) são fatores fundamentais para elaborar o tratamento terapêutico (TEIXEIRA; MACHADO, 2006).
Nos últimos anos, a aplicação de manobras específicas de reposicionamento de estatocônios para o tratamento da VPPB tem despertado interesse especial, devido à sua fácil aplicabilidade e bons resultados. Tais manobras objetivam a remoção dos debris de estatocônios localizados nos ductos ou cúpulas dos canais semicirculares em direção ao vestíbulo, seguindo um movimento ampulífugo. Como os debris flutuantes na endolinfa possuem uma densidade maior que a da endolinfa circundante, podem ser movidos de modo não-invasivo por meio de uma sequência de orientações da cabeça em relação à gravidade (SCHAFFELN; GANANÇA; GANANÇA, 2005).
As estratégias de tratamento, baseadas no reposicionamento de estatocônios, devem ser específicas para o canal semicircular afetado e seu substrato fisiopatológico. Uma variável controversa é o número de manobras de reposicionamento de estatocônios necessárias para converter a prova de Dix, Hallpike positiva em uma prova negativa, quanto à presença do nistagmo de posicionamento. O número de manobras necessárias para induzir a remissão da VPPB é variável e múltiplos tratamentos podem ser necessários em mais de um terço do total dos pacientes (SCHAFFELN; GANANÇA; GANANÇA, 2005).
133 Para o tratamento da Vertigem Postural Paroxística Benigna de acordo com os resultados apresentados nas manobras avaliadoras de VPPB, elabora-se o processo terapêutico, podendo ser composto por reposição canalítica, exercícios de liberação e exercícios de habituação. Na maioria dos casos utiliza-se o tratamento de reposição canalítica – ou canalicular, seguida ou não da manobra liberatória, e os exercícios de habituação são aplicados apenas para queixas residuais após a intervenção (TEIXEIRA E MACHADO, 2006).
Segue as principais manobras de avaliação, liberatória, reposição e de habituação encontradas na literatura mais recente:
Manobra de Dix-Hallpike: manobra de avaliação que constata a presença de otólitos e/ou cristais de carbonato de cálcio presentes nos canais semicirculares posteriores com Deep Head para avaliação de canais semicirculares anteriores. Os resultados da manobra de Dix-Hallpike podem ser negativo (ausência de vertigem e nistagmo), positivo objetivo (presença de nistagmo associado à vertigem) ou positivo subjetivo (ausência de nistagmo e presença de vertigem) (ZEIGELBOIM, 2011).
Manobra de Mc Clure: manobra de avaliação que constata a presença de otólitos e/ou cristais de carbonato de cálcio presentes nos canais semicirculares laterais por ducto litíase e utilizada também como método terapêutico (CARVALHO, 2015).
Para avaliação dos CSC Laterais ou Horizontais pode ser utilizado também o Teste de girar ou sacudir a cabeça, denominado de Head Impulse, que movimenta a cabeça do paciente no plano dos canais semicirculares laterais. Testando o RVO – Reflexo vestíbulo ocular (MARANHÃO, 2013).
A Manobra de Epley: indicada para reposicionar os otólitos nas alterações detectadas nos canais semicirculares anteriores ou posteriores, o tratamento é basicamente terapêutico. Indica-se manobras de reposicionamento canalítico, sendo a de Epley a mais difundida, reconhecida internacionalmente como sendo de grande eficácia e com o objetivo de reposicionar os debris livres nos canais semicirculares anteriores ou posteriores aos órgãos
otolíticos de origem (TEIXEIRA;MACHADO, 2006).
Acima de 70% de cura, recomenda-se 48hs com colar cervical, mantendo cabeça no
134 posição ereta por 48hs depois de um tratamento bem-sucedido com colar cervical (GANANÇA; CAOVILLA, 2000).
Ainda não há um consenso entre a maior parte dos autores que tratam do/ou sobre o assunto, portanto por medidas de precaução/prudência/ponderação, prevalece recomendar posição ereta e uso do colar cervical por 48hs mesmo com um tratamento bem-sucedido.
Já outros autores na literatura pesquisada afirmam que o uso das restrições de movimentação cefálica não interferiu na evolução clínica dos pacientes com VPPB por ducto litíase de canal semicircular posterior, submetidos a uma única manobra de Epley (GANANÇA, 2015).
O tratamento da VPPB por meio da repetição de manobras de Epley em uma mesma sessão demonstrou ser mais eficiente do que uma única manobra por sessão (KORN et al., 2007).
A manobra de Brandt-Daroff: manobra de habituação após aplicação de manobras de Semont e/ou Epley. Pode prescrever a mesma como exercício domiciliar ao paciente, após a avaliação e durante a reabilitação, duas ou mais vezes ao dia por 30 ou mais dias, sem ajuda na maioria dos casos. O paciente é treinado na clínica, sendo instruído (ALVARENGA, 2011; GANANÇA et al., 2011).
A manobra de Brandt-Daroff é indicada também, quando o paciente ainda refere queixa de tontura após a realização da manobra de Epley. Repetidas vezes, diferente das de Epley e Semont (ALVARENGA, 2011; GANANÇA et al., 2011).
Os exercícios de Brandt-Daroff, indicados preferencialmente na VPPB por ductolitíase ou cupulolitíase do canal posterior ou anterior (ALVARENGA, 2011; GANANÇA et al., 2011).
Enquanto Brandt e Daroff preconizam a realização da manobra várias vezes por dia, por dias consecutivos, as manobras de Semont e de Epley foram descritas originalmente para serem aplicadas uma única vez. Uma única aplicação da manobra de Semont tem índices de cura de aproximadamente 50%, passando a 97% se a manobra for realizada várias vezes. Para a manobra de Epley, os índices de cura variam de 87 a 100%. Ao comparar as duas manobras, não observaram diferença significativa entre os índices de cura. Brandt e Daroff em sua descrição original relatam cura em 66 pacientes de 67 tratados (PEREIRA; SCAFF, 2011).
135 Manobra de Semont: manobra liberatória, indicada para os casos de acometimento unilateral por cupulolitiase, com 80 a 90% de cura após 1 ou 2 manobras. Com um movimento brusco do corpo, a manobra é realizada apenas uma única vez. Alguns autores indicam utilizar colar cervical e dormir em posição semi sentado durante um período determinado (ZEIGELBOIM, 2011).
Na cupulolitíase é necessário a realização de liberação dos debris para os canais semicirculares e, posteriormente, aplica-se a manobra de reposicionamento canalítico. Como manobra de liberação, a literatura faz uso da manobra de Semont (ZEIGELBOIM, 2011).
Manobra de Lempert ou Roll-Over, indicada no tratamento em casos de acometimento de canal semicircular Lateral por ductolitiase, nos casos de presença de cristais de carbonato de cálcio nos canais semicirculares laterais, a manobra terapêutica utilizada é denominada de Lempert (ZEIGELBOIM, 2011).
Manobra Liberatória de Appiani e Manobra de Casani, mesma manobra com denominações diferentes, indicada em casos de VPPB do ducto semicircular Lateral (ZEIGELBOIM, 2011).
O insucesso com as diversas técnicas pode ser devido ao diagnóstico incorreto, tratamento do ducto semicircular errado ou procedimento realizado de modo inadequado (GANANÇA et al., 2005).
Medicamentos antivertiginosos potentes, como betaistina, cinarizina, clonazepam, difenidol, dimenidrinato, extrato de ginkgo biloba 761, flunarizina, meclizina ou pentoxifilina, além de minimizar ou erradicar os sintomas do paciente, possibilitam a realização dos exercícios de reabilitação que costumam provocar tonturas (GANANÇA et al., 2005).
O restabelecimento da função vestibular requer informação sensorial residual dos receptores vestibulares suficiente para poder interagir com os outros sistemas sensoriais envolvidos (visão e propriocepção) que, isolados ou em conjunto, não são capazes de compensar as perdas severas de função vestibular. Diversos fatores como boa saúde, vida regrada, alimentação adequada, atividades físicas, estado psíquico estável e motivação para alcançar a cura favorecem a compensação (GANANÇA et al., 2005).
Nem todos os pacientes com tonturas são candidatos a RV, nem deve ser usada indiscriminadamente para todas formas de tontura. Os exercícios de reabilitação vestibular,
136 além de fisiológicos e altamente eficazes são inócuos sem efeitos colaterais (GANANÇA et al., 2005).
O paciente deve ser acompanhado, por várias razões, inclusive porque eventualmente o que aparentava ser uma vestibulopatia de origem periférica no começo de repente, pode se modificar e passar a apresentar sinais de comprometimento do SNC, com muito maior gravidade. Além disso, é preciso verificar se a conduta inicial era realmente a mais adequada. Se for necessário, deve-se modificar o procedimento terapêutico; seja a medicação, seja a RV, enfim, tudo que se está fazendo para procurar por todos os meios a resolução do problema do paciente (GANANÇA et al., 2005).
Mas em casos como: lesões na coluna cervical, dorsal ou lombar; Insuficiência vertebrobasilar; Fístula perilinfática; Hidrocéfalo; Deslocamento de retina; Refluxo gastresofágico. São contraindicados (FOSTER, 2012).
A VPPB pode ter cura espontânea, geralmente transitória, mas que pode durar vários meses ou anos. As recidivas costumam ser comuns, nos casos sem tratamento adequado (ALVARENGA et al., 2011).
A evolução da VPPB, como o próprio nome diz, é benigna e alguns pacientes apresentam inclusive resolução espontânea. Em outros casos, no entanto, pode persistir por meses a anos se não tratada adequadamente. Nos pacientes tratados corretamente há um índice de recorrência de 30 a 45% (PEREIRA; SCAFF, 2001).
Segundo a literatura pesquisada, a combinação de diferentes recursos terapêuticos disponíveis recomendados para cada paciente produz resultados superiores e a ocorrência de recidivas é menor. Por esse motivo, a RV personalizada poderia ter melhores resultados em relação à RV com aplicação de um protocolo que utiliza apenas um tipo de exercício para todos os pacientes (MOROZETTI; GANANÇA; CHIARI, 2011).
As recidivas exigem novos tratamentos até a resolução definitiva do quadro clínico. A somação dos efeitos favoráveis de cada modalidade terapêutica conduz a eficácia mais rápida e mais duradoura, com menos recidivas, do que quando se utiliza um único tipo de tratamento (GANANÇA et al., 2005).
A RV como recurso terapêutico mostra-se efetivo na diminuição e extinção dos sintomas e consequentemente na melhora na qualidade de vida de pacientes portadores de
137 diferentes quadros clínicos. A literatura aponta, ainda, melhora significativa nos sintomas, nas deficiências, no equilíbrio e na estabilidade postural em pacientes com disfunção vestibular unilateral crônica após a terapia de RV personalizada, com melhora também na qualidade de vida dos indivíduos (MOROZETTI; GANANÇA; CHIARI, 2011)
A comprovada eficiência da reabilitação vestibular pode ser amplamente confirmada pelos resultados obtidos na rotina clínica. Acompanhamentos monitorizados por longos períodos mostram a cura definitiva da VPPB na grande maioria dos pacientes corretamente diagnosticados e tratados (DORIGUETTO et al., 2009).
O momento atual da otoneurologia e da terapêutica fonoaudiológica com ênfase na reabilitação vestibular e o seu rumo promissor, asseguram que a vertigem e outras tonturas podem ser curadas e que as chances de cura aumentam consideravelmente se o paciente for diagnosticado e tratado de forma correta.
3 Conclusão
O presente estudo objetivou revisar a literatura sobre o diagnóstico e reabilitação vestibular na VPPB por ducto litíase. Conclui-se que o diagnóstico é realizado através da história clínica e dos testes específicos. O sinal de positividade dos testes é a presença de nistagmo e a queixa de tontura. O tratamento consiste em realizar manobras de reposicionamento, liberatórias e exercícios de compensação e habituação.
A Reabilitação Vestibular é um procedimento terapêutico moderno, fisiológico, inócuo e eficaz e um dos métodos de tratamento otoneurológico com grande aceitação na literatura internacional, pois seus resultados favoráveis têm sido evidenciados em inúmeras pesquisas.
A prevalência e a incidência variam de acordo com a população estudada. Apesar de rotulada como uma afecção benigna, a VPPB pode perturbar a qualidade de vida do paciente e torná-lo dependente já que causa sintomas desagradáveis. Hoje a manobra diagnóstica conhecida como Dix-Hallpike é amplamente usada para o diagnóstico de VPPB e pode ser considerada o teste gold-standart para VPPB. Não há nenhum outro teste posicional ou de imagem descrito. As manobras de reposicionamento são amplamente usadas e extremamente eficazes mesmo quando é necessária a realização de mais de uma manobra.
138 Com relação à vibração do processo mastoide durante as posturas de reposição e às limitações posturais, após as mesmas, não há estudos consistentes que as sustentem. O tratamento cirúrgico é utilizado em último caso, isto é, em casos de recidiva constante e sintomas incapacitantes. E, em relação às restrições de movimentação cefálica após o reposicionamento, ainda há muita discordância entre os autores.
Contudo, há uma enorme escassez de fonoaudiólogos especialistas em audiologia com ênfase em avaliação e reabilitação vestibular para suprir a demanda de pacientes, e assim concluir de forma apropriada o diagnóstico e diferenciá-lo de outras possíveis causas dos mesmos sintomas, permitindo que desta forma o paciente possa ser avaliado e reabilitado da melhor forma possível, visando à uma melhor qualidade de vida em pessoas acometidas por VPPB.
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