Câncer de Mama em Mulheres com mais de 70 anos

Juvenal Mottola Junior Centro de Referência da Saúde da Mulher e Hospital Geral V. N. Cachoeirnha Secretaria de Estado da Saúde – São Paulo

com mais de 70 anos

Questões / Problemática ?

Qual a cirurgia ideal na mama e na axila?

O que muda na adjuvância? A radioterapia após cirurgia

conservadora é sempre obrigatória?

1. Qual a definição de idosa ? Quais os diferentes subgrupos de idosos ? 2. Idade é apenas cronológica ?

3. Qual é a expectativa de vida em pacientes idosas saudáveis ?

4. Qual é a expectativa de vida em pacientes idosas com doenças associadas ? 5. Qual é a expectativa de vida de acordo com performance funcional ?

6. Escalas geriátricas multidimensionais são mais adequadas para avaliação expectativa vida ? 7. Como lidar com diferentes formas de apresentações clínica / ca mama LNP- e com doenças

local/avançadas neste grupo?

8. Qual melhor tratamento cirúrgico, riscos anestésicos e outros ? 9. Qual melhor tratamento da axila na doença inicial e avançada ?

10. Porque pacientes idosas e com doenças associadas não são incluídas em trials aleatorizados ? 11. A radioterapia é necessária em estágios iniciais e tem risco nos avançados ?

12. Deve-se tratar com diferentes esquemas poli-quimioterápicos como nas pacientes em outras faixas etárias ?

13. Apenas a hormonioterapia pode ser o tratamento de escolha nas pacientes idosas ? 14. A hormonioterapia neo-adjuvante deve ser sempre a escolha para pacientes com doença

localmente avançada.

15. Na doença metastática a conduta adjuvante quimio ou radioterápica deve ser a mesma da pacientes em outras faixas etárias ?

16. Como e quando caracterizar, diferentemente, o que é tratamento paliativo de cuidado paliativo para pacientes idosas ?

Câncer de mama em pacientes idosas um problema heterogêneo e complexo com equívocos conceituais

“ Paciente idosa sempre temdoença oncológica menos agressiva”

“ Paciente idosa tem câncer mama mais indolente que pacientes jovens (GN e RE)” “ Paciente idosa acima de 70 anos sempre tem baixa expectativa de vida”

“ Paciente idosa émenos tolerante ao tratamento cirúrgico, quimio e radioterápico”

“ A mortalidade por câncer de mama paciente idosatem menos impacto comparando-se com

outras causas”

“ O tamoxifeno ou outros tratamentos hormonais, isoladamente, são os tratamentos mais adequados para pacientes idosas”

Cura

Cura

0

I

II

III

IV

P

rogressão

Cirurgia - Quimioterapia – Radioterapia – Hormonioterapia – Controle dor e sintomas

Qual Perfomance Funcional/Expectativa de vida e qual o estadiamento clínico ?

Sobrevida em 5 anos por estádio x expectativa de vida com base no performance funcional

10%

100%

50%

Tratamento paliativo Cuidado Paliativo

População Censo 2000 169,9 mi População Ano 2007 183,9 mi População feminina Censo 2000 > 60 anos (55,1%)

0% 5% 10% 15% 20% 25% 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Faixa etária

Distribuição Percentual Câncer de Mama por Faixa Etária SEER/USA 2000-2003

0% 20% 40% 60% 80% 100% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Distribuição Percentual de Casos Câncer de Mama por Faixa Etária - Registro Hospitalar de Câncer

Fundação Oncocentro

70+

60-69

50-59

FOSP – Não serve para cálculo de Incidência RHC perfil de atendimento de grupo Instituições Computado números apenas destas faixas etárias

*

0 1 2 3 4 55-64 65-74 75+

Número Médio de Doenças Associadas de acordo com Faixa Etária

13 24 35 0 10 20 30 40 55--65 66-74 75+

Porcentagem de Idosos com 5 ou Mais Doenças Associadas por Faixa Etária

n

%

Charlson MP, Pompei P, Ales KL et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and Validation. J Chronic Dis 1987;40:373-383.

Objetivo: Avaliar doenças associadas que poderiam alterar o risco de morte Estudo coorte-longitudinal. 19 categorias de doenças associadas

1º. Estudo n=550 pacientes. Freqüência de mortalidade em diferentes scores 2º. Estudo n=665 pacientes em seguimento de 10 anos

Score (%) mortalidade

0 8%

1 25%

3 48%

0

5

10

15

20

anos

65

70

75

80

85

idade

Expectativa de Vida de acordo com Doenças

Associadas por Faixa Etária

Saudável Intermediária Doente/Frail

Extermann M et al. J Clin Oncol 2000;19:1709-1717. (adaptado).

Balducci L, Yates J. General guidelines for the management of older patients with cancer. Oncology 2001;14:221-227.

O que é ser idoso versus Idade ?

A. Idoso é estar em um heterogêneo processo vida

B. Declínio progressivo na reserva funcional com o progredir da idade

Não aparente em repouso

Mais aparente em situações de stress

C. Compreender as mudanças fisiológicas com a idade e stress

Reconhecimento precoce das potenciais toxicidades

Instituir precocemente medidas de suporte para diminuir

riscos

J Clin Oncol 2005;33(18):3802-10.

2006;3(3: )e25

Distribuição das pacientes pela Faixa Etária, Método Diagnóstico, Estadiamento

Fator Faixa Etária

50-69a 70-74a 75-79a 80-84a

N (%) N(%) N(%) N(%) 5.788(63,9%) 1.261(13,9%) 1.021(11,3%) 989(10,9%) Diagnóstico Rastreamento 3.379/58,4 542/43,0 72/7,1 15/1,5 Clínico 2.386/41,2 713/56,5 946/92,7 967/97,8 Estadiamento I 2.584/44,6 50(40,1 298/29,2 187/18,9 IIa 1.451/25,1 304/24,1 283/27,7 170/17,2 IIb-III 921/15,9 212/17,6 262/25,7 240/25,3 IV 81/1,4 28/2,7 24/2,4 39/3,9 S/ Estadiamento 751/13,0 202/16,0 154/15,1 297/30,0 Linfonodos Negativos 3.331/57,6 692/54,9 500/49,0 365/36,9 Positivos 1.704/29,4 359/28,5 350/34,3 281/28,4 Não Avaliáveis 753/12,1 210/16,7 171/16,7 343/34,7

Características dos Tumores e Tipo de tratamento por Estádio I e II

Características EC I EC IIa EC IIb

50-69a 70-84a 50-69a 70-84a 50-69a 70-84a

N (%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) Receptor E Positivo 1.665/30 616/62,2 955/65,8 521/64,1 405/59,4 341/65,2 Negativo 355/13,7 110/11,1 305/21,0 144/17,7 182/26,7 96/18,4 Desconhecido 564/21,8 264/26,7 191/13,2 148/18,2 95/13,9 86/16,4 Tipo Cirurgia Mastectomia 469/18,2 323/32,6 532/36,7 498/61,3 408/99,8 412/72,2 Conservadora 2097/81,2 656/66,3 912/62,9 291/35,8 268/39,3 99/18,9 Nenhuma/SOE 18/0,7 6/0,6 7/0,5 9/1,1 5/0,7 3/0,6 Conserv e RXT 1910/91,1 389/59,3 870/95,4 217/74,6 252/94,0 80/80,1 Quimioterapia 123/4,8 5/0,5 566/39,0 36/4,4 403/59,1 34/6,5 Tamoxifeno 535/20,7 249/25,2 938/64,7 567/69,7 423/62,0 411/78,6 (* p<0,05)

Sobrevivência em 5 anos pacientes de 50-84 anos – período 1992-2002 (9059 pacientes)

Parâmetro Número total Sobrevivência 5 anos

Esperada Observada Faixa etária 50-69 anos 5.788 95,9 86,4 70-74 anos 1.261 87,0 77,7 75-79 anos 1.021 78,8 63,9 80-84 anos 989 64,4 49,0

NEJM 2004;351(10):971-77. Editorial

CALGB (Cancer and Leukemia Group B) 9343 ou Hughes study

Eligibilidade Idade >/= 70 anos Axila negativa Margens livres (tumorectomia) Tumor </= 2cm RE positivo ou indeterminado

Aleatorização

Radioterapia

e

Tamoxifeno

(319)

Tamoxifeno

(317)

647 pacientes (Elegíveis – 631) / Inelegíveis – 5 Canceladas/nunca tratadas - 11

Seguimento 8,2 anos (Mediana 5 anos)

CALGB (Cancer and Leukemia Group B) 9343 ou Hughes study

Objetivo Primário

-

Recidiva local ou regional

- Freqüência de mastectomia para recidiva

-

Sobrevivência específica câncer mama

- Tempo de metástase à distância e sobrevivência global

Objetivo Secundário

- Resultados cosméticos

- Efeitos adversos

CALGB (Cancer and Leukemia Group B) 9343 ou Hughes study

RxT+TAM

TAM

Pacientes tratadas

(317)

(319)

Idade > 75 anos

176(56%)

172(54%)

RE positivo

308(97%)

310(97%)

Tumor < 2cm

295(93%)

206(93%)

CALGB (Cancer and Leukemia Group B) 9343 ou Hughes study

RxT+TAM

TAM

Pacientes tratadas

(317)

(319)

Recidiva local

4

20

5%

Recidiva Axila

0

4

0,9%

Total recidiva

4

24

5,9%

CALGB (Cancer and Leukemia Group B) 9343 ou Hughes study

Objetivo Primário

-

Recidiva local ou regional (TMX+RxT 99% x TMX 96%)

p<0,001

- Freqüência de mastectomia para recidiva (99% x 98%)

NS

- Tempo de metástase à distância e sobrevivência global (87% x 86%)

NS

- Sobrevivência específica câncer de mama NS

Objetivo Secundário

- Resultados cosméticos (Médico e Pacientes

NS/4anos

)

- Efeitos adversos (Médico

NS

) (Pacientes

p<0,01

Dor mama e Im. Braço)

CALGB 9343 - Causas de Mortalidade de todas

as Pacientes

2%

27%

71%

Principais Estudos Aleatorizados Comparando IA de Terceira Geração com TMX na Neo-adjuvância

Estudo Pacientes Tratamento Taxa de Resposta Melhora Condições Cir

e métodos Clin MMG USG

P024 n=337 RE+ Tam/20mg 36% 16% 25% 35%

2001 Inop/NECC Letrozol/2,5mg 55% 34% 35% 45%

4 meses p (T x L) p<0,001 p<0,001 p<0,0042 p<0,022

IMPACT n=330 RE+ Tam/20mg 36% - - - 20% 31%/22%*

2005 pos-men/LA Anastrosol/1mg 37% - - - 24% 44%/46%*

3 meses (A+T) 39% - - - 28% 24%/26%

NS - - - NS NS/p<0,03

PROACT n=451 RE+ Tam/20mg 40% - - - 27% 31%

2006 T2-3N0-2 oper Anastrosol/1mg 50% - - - 36% 43%

T4bN0-2M0 p<0,08 p<0,07 p<0,04

3 meses T+QT 36% - - - 24%

-A+QT 49% 36% 30% 28%

Semiglazov n=87 RE+ A/1mg 70% 56% 44% p<0,048 44%/42%

et al, 2003 T2N1/T3N0-1/T4 A+T 49% 40% 32% p<0,058 42% p<0,056

3 meses T 40% 37% 37% p<0,072 20%

Semiglazov n=151 RE+ Tam 20mg

et al, 2005 3 meses E/25mg 76% 64% 81% 37%

p<0,05 p<0,082 p<0,0092

Inop=inoperável ( NE CC) não elegível cirurgia conservadora p=significãncia LA+ localmente avançado (*)avalição pré e do cirurgião

Comparação IA versus não IA na Sobrevivência Geral (informada ou calculada)

Estudo HR HR (95%-IC) (95%-IC) Anastrozole 1mg Bonneterre,2001 0,97(0,81-1,16) Buzdar,1996ª 0,78(0,61-1,00) Mila-Santos,2003 0,92(0,68-1,24) Sub-total 0,90(0,79-0,99) Examestane 25mg Kaufman,2000 0,85(0,72-0,99) Subtotal 0,85(0,72-0,99) Letrozol 2,5mg Buzdar,2001 0,92(0,73-1,16) Dombernowsky,1998 0,82(0,63-1,07) Subtotal 0,88(0,73-1,05) Total 0,89(0,82-0,96) 1 0,7 0,5 1,5 2

Gibson LJ, Dawson CL, Lawrence DJ, Bliss JM. Aromatase inhibitors for treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic review 2007, Issue1.Art. No. CD003370.

Comparação IA versus não IA na Taxa Objetiva Resposta (randomizado)

Estudo HR HR (95%-IC) (95%-IC) Anastrozole 1mg Bonneterre,2001 0,81(0,63-1,04) Buzdar,1996ª 0,93(0,65-1,31) Mila-Santos,2003 0,26(0,14-0,48) Sub-total 0,74(0,48-1,12) Examestane 25mg Kaufman,2000 0,88(0,66-1,19) Subtotal 0,78(0,53-1,17) Letrozol 2,5mg Buzdar,2001 0,84(0,53-1,32) Dombernowsky,1998 0,88(0,57-1,37) Mouridsen,2001 0,65(0,50-0,84) Subtotal 0,89(0,77-1,02) Total 0,89(0,82-1,02) 1 0,5 0,2 2 5

Gibson LJ, Dawson CL, Lawrence DJ, Bliss JM. Aromatase inhibitors for treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic review 2007, Issue1.Art. No. CD003370.

Delapasqua S et al. New Criteria for Selecting Elderly Patients for Breast Cancer Adjuvant Treatment Studies. Oncologist 2007;12;952-59. Aapro MS et al. Never Too Old? Age Should Not Be a

Barrier to Enrollment in Cancer Clinical Trials. Oncologist 2005;10:198-204.

Bouchardy C, Rapiti E, Laissue P et al.Undertreatment strongly decreases prognosis of breast cancer in elderly woman. JCO 2003;21(19):3580-87. 12% 2% 7% 12% 33% 14% 20% (46% sobrevivência específica câncer mama) (90% sobrevivência específica câncer mama)

Cirurgia - Quimioterapia – Radioterapia – Hormonioterapia –Controle dor e sintomas

Cura

Cura

Qual Perfomance Funcional/Expectativa de vida e qual o estadiamento clínico ?

Sobrevida em 5 anos por estádio

10%

100%

50%

Tratamento paliativo

0

I

II

III

IV

P

rogressão

Cuidado Paliativo Tratamento paliativo

1. Considerar a “idade fisiológica” não cronológica

2. Avaliar não apenas doenças associadas e sim – quantas, seus controles e a interferência desta na expectativa de vida 3. Conhecer as reservas funcionais hepática, renal e medula óssea

para escolha do tratamento adjuvante

4. Avaliar função cognitiva, preferência individual e participação de cuidadores para adequada aderência ao tratamento proposto

1. Propor e realizar cirurgia e tratamento mais indicado para o caso 2. Se RE-, T>2cm realizar BLNS e tratamento complementar necessário 3. Se Cir. Conservadora possível com RE+, T<2cm

Se planejado QT adj possível realizar BLNS

Se não planejado QT é possível não realizar BLNS

4. Tratar a axila de acordo com indicação prognóstica ou com doença regional (não se furtar) 5. Se >70a, T<2cm, RE+, Axila negativa, Margens livres e Cir. Cons.,

pode-se omitir a Rxt e dissecção axilar sem alterar sobrevivência com TMX

6 Cir. Conservadora adequada de acordo com EC, Mastectomia em tumores localmente

avançados com hormonioterapia neo ou adj, e metastáticos com melhora sobrevivência global.

7. QT é sempre indicado em pacientes alto risco (GN3, RE-, LN+) de acordo com performance funcional

Questões / Problemática ?

Qual a cirurgia ideal na mama e na axila?

O que muda na adjuvância? A radioterapia após cirurgia

conservadora é

sempre

obrigatória?

O que fazer quando a cirurgia é contra-índicada?

(A) / (B)

(A)

Mouridsen et al. J Clin Oncol. 2001;19: 2596.

População do estudo: Pós-menopausadas; local/ avançado

ou recidiva loco-regional ou metastático; ER e/ou PgR

positivos ou desconhecidos

Letrozol

2,5 mg /dia

Letrozol

2,5 mg /dia

Tamoxifeno

20 mg /dia

Tamoxifeno

20 mg /dia

Crossover

Opcional

Seguimento de Sobrevida

Seguimento de Sobrevida

Progressão

Progressão

Fase de Extensão

Duplo-cego

Não Randomizado

Fase de Extensão

Duplo-cego

Não Randomizado

Letrozol

2,5 mg /dia

Letrozol

2,5 mg /dia

Tamoxifeno

20 mg /dia

Tamoxifeno

20 mg /dia

Progressão

Progressão

Fase Inicial

Duplo Cego

Randomizado

Fase Inicial

Duplo Cego

Randomizado

Desenho do Protocolo 025 : Letrozol vs.Tamoxifeno em Primeira Linha Desenho do Protocolo 025 : Letrozol vs.Tamoxifeno em Primeira Li Desenho do Protocolo 025 : Letrozol vs.Tamoxifeno em Primeira Linhanha

Grupos de Letrozol (n=453) e

tamoxifeno (n=454) bem balanceados

quanto a:

Idade

Performance status

Intervalo Livre de Doença

Sítio dominante de doença

Status do Receptor (receptor positivo

65% vs 67%)

QT prévia

Antiestrógeno adjuvante prévio (19%

vs 18%)

Sobrevida Geral

Sobrevida Geral

Sobrevida mediana

Letrozol 34 meses

Tamoxifeno 30 meses

Sobrevida mediana

Letrozol 34 meses

Tamoxifeno 30 meses

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0 12 18 24 30 36 42 48 54 60

K

a

p

la

n

-M

e

ie

r

E

s

ti

m

a

ti

v

a

Tempo (

Tempo (

meses

meses

)

)

6

Letrozol

Tamoxifeno

Eaker S, Dickman PW, Bergvist L,Holmberg L.

Differences in manegement of older women influence breast cancer survival: Results from a population-based database in Sweden. PLoS Medicine 2006;3:321-328.

BMJ 1999;319:309-312.

Apesar de mais de 50% cânceres são diagnosticados > 65a, este grupo é menos investigado Pacientes de 75a ou acima tem expectativa de vida em torno de 11,1a e 8,5a

O número menor de intervenções nestes pacientes não é justificado com base nas doenças associadas pode ser no paciente idoso “frailty”

Pacientes idosos podem tolerar cirurgia, quimioterapia, radioterapia tão bem quanto pacientes jovens

Discriminação com idosos, apenas pela idade cronológica, pelos profissionais de saúde

Falta de consciência quanto a expectativa de vida e tratamentos disponíveis

Falta de conscientização dos familiares que na maioria negam qualquer tratamento

Proporção (%) de confirmação histológica, sem definição de tratamento definitiva, e sobrevivência em 5 anos por grupo etário –Yorkshire 1989-93.

Confirmação histológica Sem definição tratamento Sobrevivência em 5 anos

Situs 0-64a 65-74a >75a 0-64a 65-74a >75a 0-64a 65-74a >75a

Sobrevida Geral

Sobrevida Geral

Sobrevida mediana

Letrozol 34 meses

Tamoxifeno 30 meses

Sobrevida mediana

Letrozol 34 meses

Tamoxifeno 30 meses

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0 12 18 24 30 36 42 48 54 60

K

a

p

la

n

-M

e

ie

r

E

s

ti

m

a

ti

v

a

Tempo (

Tempo (

meses

meses

)

)

6

Letrozol

Tamoxifeno

Yancik R, Ries LAG. Cancer in old person: an international issue in aging world. Sem Oncol 2004;31:128-136

Lyman GH. Cancer care in elderly. Cancer Control 1998;5:347-354.

Brasil

Censo 1991 – 7,3% > 60 anos Censo 2000 – 8,6% > 60 anos

Charlson MP, Pompei P, Ales KL et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and Validation. J Chronic Dis 1987;40:373-383.

Objetivo: Avaliar doenças associadas que poderiam alterar o risco de morte Estudo coorte-longitudinal. 19 categorias de doenças associadas

1º. Estudo n=550 pacientes. Freqüência de mortalidade em diferentes scores 2º. Estudo n=665 pacientes em seguimento de 10 anos

Score (%) mortalidade 0 12% 1-2 26% 3-4 52% >5 85% Score (%) mortalidade 0 8% 1 25% 3 48% >5 59%