A N O X V I - N º 1 0 2 - 2 0 1 3
FECHAMENTO AUTORIZADO PODE SER ABERTO PELA ECT
Radioter
apia
SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO
Presidente: César Cabello dos Santos • Vice – Presidente: Afonso Celso Pinto Nazário • 1º Secretário: Vilmar Marques de Oliveira • 2º Secretário: Sílvio Eduardo Bromberg • 1º Tesoureiro: Felipe Eduardo Martins de Andrade • 2º Tesoureiro: Gilberto Uemura • Diretor Científico: José Roberto Filassi • Editores: Sílvio Eduardo Bromberg, Gil Facina.
Editorial
Boletim
102
Vilmar Marques de Oliveira
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Fabio Bagnoli
Professor Instrutor Mestre da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
RECONSTRUçãO MAMáRIA
vERSUS RADIOTERAPIA
A
história da reconstruçãomamária inicia-se em 1906 com a rotação do músculo grande dorsal descrita por Tanzi-ni. Sessenta anos após, foram uti-lizadas as primeiras próteses de silicone gel, porém os resultados estéticos foram insatisfatórios1. A utilização de expansor de pele apresentou resultados mais fa-voráveis como descrito por Ran-dovan2 em 1978. Um dos impor-tantes avanços nos resultados estéticos da reconstrução mamá-ria foi o retalho músculo-cutâneo do reto abdominal descrito por Hartrampf3 em 1980. No Brasil, na década de 70, iniciou-se a re-construção imediata, a principio, realizada por Baroudi et al4, com rotação de retalho cutâneo-adi-poso abdominal para cobertura de áreas de mastectomias para grandes tumores. Depois, passou--se a utilizar próteses de silicone sob o retalho e desta forma sur-giram as primeiras reconstruções mamárias imediatas, por Pinotti e seu grupo, com pioneirismo in-ternacional5. Em 1976, Pinotti et al5 passaram a utilizar o retalho músculo-cutâneo do grande dor-sal e, a seguir o retalho músculo--cutâneo do reto-abdominal.
Des-sa forma, aliando-se tratamento oncológico satisfatório com bons resultados estéticos a reconstru-ção mamária passou a ser prati-cada com freqüência, de forma imediata ou tardia.
Com a prática da reconstução mamária algumas seqüelas psi-cossocias causadas às mulheres submetidas à mastectomia como depressão, baixa auto-estima, pertubações nas atividades so-ciais e profissionais podem ser amenizadas6,7,8. Passados mais de 30 anos, muitos estudos do-cumentaram os benefícios psi-cológicos, sociais, emocionais
e funcionais das reconstruções mamárias, dentre eles, melhora da saúde psicológica, da auto--estima, da sexualidade, da imagem corporal e redução da preocupação com a recidiva do câncer9,10,11. A literatura for-nece fortes bases de que a re-construção mamária pós-mas-tectomia será um dos fatores determinantes da saúde a longo prazo e do bem estar das pacien-tes com câncer de mama.
Um grande dilema presente no momento de se indicar a re-construção mamária imediata ou tardia é em relação à
necessida-Boletim da Associação Brasileira de Mastologia Regional São P
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ANO XVI - Nº 102 - 2013
Todos os textos apresentados nesse boletim são publicados - “na íntegra” - conforme enviados pelos respectivos autores. Toda informação e opinião pessoal exposta, é de responsabilidade exclusiva do Autor.
Os editores do boletim são responsáveis somente pela organização e execução do mesmo. Gil Facina e Silvio E. Bromberg
de de radioterapia pós mastectomia. Nos últimos 20 anos, a segurança e eficácia da reconstrução imediata foram comprovadas por inúmeros estudos mosrando que a recorrência da doença e a sobrevida não estavam comprometidas, uma vez que as técni-cas para monitorar e detectar recidi-vas locais estavam mantidas12,13.
Brenelli14 (1944) avaliou 306 pacien-tes com câncer de mama estadio I, II e IIIA , divididas em dois grupos de 153 pacientes cada sendo que em um deles as pacientes foram submetidas a mas-tectomia e reconstrução imediata e o outro apenas mastectomia, observou--se que não houve diferenças estatís-ticas em relação a sobrevida global e recidiva local da doença. Esses resulta-dos também foram comprovaresulta-dos por Huang et al15 em estudo que compa-raram pacientes tratadas por mastec-tomia e radioterapia complementar sendo 82 casos com reconstrução ime-diata e 109 sem reconstrução. Resulta-dos semelhantes foram obtiResulta-dos por Pa-tel et al16 em estudo com seguimento de 10 anos.
Com base nesses estudos, e outros, há uma tendência de grupos de mas-tologistas e principalmente de cirurgi-ões plásticos em defenderem a recons-trução imediata pós-mastectomia, salvando as devidas contra-indicações absolutas, uma vez que além de não interferirem no tratamento e prognós-tico oncológico favorecem o resulta-do estético final melhor, mesmo com algumas complicações que podem surgir após a radioterapia como a es-teatonecrose e o endurecimento com diminuição de volume dos retalhos no caso dos tecidos autólogos e assime-tria e contratura no caso das próteses, os quais seriam menos freqüentes gra-ças à moderna radioterapia conforma-cional com intensidade modulada de dose e ao próprio aprimoramento da
técnica da técnica reconstrutiva com a cobertura total do implante por tecido muscular16.
Em contra partida, novos estudos revelam alguns resultados não favo-ráveis às reconstruções imediatas pós-mastectomia que necessitem de radioterapia em relação tanto aos as-pectos oncológicos quanto aos aspec-tos estéticos.
Em estudo retrospectivo realizado por Maurice et al17 que incluiu 146 mulheres submetidas a mastectomia com reconstrução imediata ou tardia, radioterapia e quimioterapia, os re-sultados revelaram taxa de recidiva local da doença de 27%(16/59) naque-las pacientes que foram submetidas a radioterapia após reconstrução mamária imediata, e em 14,9%(13/87) das pacientes que foram submetidas a radioterapia antes da reconstrução mamária. Menor sobrevida ocorreu em 11,9% quando a radioterapia foi reali-zada após reconstrução mamária ime-diata e em 6,9% quando a radioterapia foi realizada antes da reconstrução mamária. Em estudo realizado no M.D. Anderson Cancer Center por Motwani et al18 ficou demonstrado que pacien-tes submetidas a reconstrução mamá-ria imediata pós-mastectomia tiveram o planejamento radioterápico compro-metido em 52% dos casos.
Outros estudos revelam ainda que a reconstrução imediata pós-mastectomia acarreta algumas limitações no planeja-mento da radioterapia, como o risco de dosagem excessiva para pulmão e cora-ção ou dose inadequada para linfonodos da cadeia torácica interna, e isso estaria relacionado à barreira formada pelo re-talho no leito mamário19,20,21,22. Além do que as complicações que se relacio-nariam aos aspectos estéticos, como es-teatonecrose, assimetria e extrusão de próteses estariam ocorrendo com maior freqüência23,24,25.
Quando da realização de radiote-rapia adjuvante, a reconstrução com implantes apresenta uma associação maior com cirurgias corretivas que aquelas realizadas com tecido autólo-go. Os tecidos autólogos parecem to-lerar melhor a radioterapia. Todavia, a associação de tecido autólogo em uma reconstrução baseada em implante diminui a taxa de complicação em pa-cientes previamente irradiadas. Quan-do da utilização Quan-do retalho Quan-do gran-de dorsal associado a implante em pacientes irradiadas, a reconstrução tardia tem demosntrado resultados melhores principalmente quanto ao volume e contorno do polo superior26.
Apesar do exposto acima, alguns es-tudos não tem demonstrado que o uso de implantes definitivos ou próteses expansoras determinam um aumento de recidiva local por compromenter a radioterapia27,28. No entanto se a irradiação dos linfonodos da torácica interna precisam ser irradiados, a pre-sença do implante pode requerer uma maior dose de irradiação e consequen-temente maior incidência de fibrose pulmonar e doença coronariana28. O uso da radioterapia hipofracionada parece não minimizar os efeitos da radioterapia quanto a contratura cap-sular29.
Importante salientar que apesar da melhor tolerância dos tecidos au-tólogos à radioterapia e uma menor morbidade quando comparado com os tecidos autólogos30, estudo condu-zido no Memorial Sloan Ketering de-monstrou que 80% das pacientes que foram submetidas a reconstrução com implante e radioterapia apresentavam resultados considerados de bom a ex-celente31.
Por fim, devemos lembrar que o uso do enxerto de gordura vem se tornan-do técnica rotineira para melhorar os efeitos deletérios da radioterapia
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Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/84 - e-mail: atendimento@uddo.com.br
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bre a reconstrução mamária. Sendo observados melhorias dos resultados não só imediatos como tardios. Tem sido sugerido que o uso do enxerto de gordura em reconstruções com im-plantes podem até mesmo diminuir a incidência de contratuta capsular32.
Podemos concluir pelo exposto que a radioterapia poderá propiciar uma taxa maior de complicações tanto nas reconstruções com tecido auólogo como naquelas onde fazemos o uso de implantes, sendo que nesta última esta taxas serão maiores mas não im-peditivas do método. Devemos lem-brar que os implantes não determinam uma maior taxa de recidiva, mas nos casos de implantes volumosos, o pla-nejamento raditerápico pode ser com-prometido. E por fim temos que ter em mente que não existe técnica ideal de reconstrução, mas sim a reconstrução ideal para determinado caso.
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ANO XVI - Nº 102 - 2013
A reconstrução mamária tem se tor-nado uma realidade cada vez mais pre-sente em nosso cotidiano e é parte in-discutível do tratamento do câncer de mama. Na medida que se aprimoram as indicações das reconstruções, pas-samos a observar e esclarecer nossas pacientes das vantagens, limitações e complicações possíveis das técnicas de oncoplastia, em associação com as modalidades terapêuticas do câncer de mama.
A radioterapia (RXT) é de fundamen-tal importância no controle locorre-gional, porém apresenta complicações indesejáveis, como a radiodermite, a fibrose e necrose tecidual, a perda de volume, contorno e simetria mamária, determinando perda de resultados da cirurgia ou da reconstrução mamária, sendo muitas vezes necessárias novas cirurgias visando correção destas de-formidades. Os efeitos da RXT são du-radouros e muitas das complicações tardias. Na associação entre controle da doença e resultado da reconstru-ção, devemos avaliar qual a melhor técnica a ser utilizada em determina-do momento, a irradiação tecidual, bem como a cronologia no tratamento oncológico.
I. PROGRAMAÇÃO CRONOLÓGICA
Ao se avaliar as técnicas de recons-trução mamaria devemos considerar os resultados imediatos, a perda des-tes resultados ao longo dos anos, as complicações inerentes ao procedi-mento cirúrgico, e as complicações
re-Gustavo Zucca Matthes
Médico titular do Departamento de Mastologia e Reconstrução, coordenador do Centro de Treinamento em Cirurgia Oncoplástica do Hospital de Câncer de Barretos
René Aloisio da Costa Vieira
Departamento de Mastologia e Reconstrução Mamária do Hospital de Câncer de Barretos • Programa de Pós-Graduação em Oncologia do Hospital de Câncer de Barretos
RECONSTRUçãO MAMáRIA PÓS RADIOTERAPIA
lacionadas ao momento da utilização da radioterapia, e a sobrevida livre de recorrência. De uma maneira simplista podemos dividir as reconstruções em: 1) retalhos ou técnicas de aproveita-mento do tecido mamário, consistindo nos remodelamentos e técnicas de pe-dículo; 2) reconstruções com próteses definitivas ou expansoras; 3) recons-truções com tecido autólogo, sendo as principais opções a utilização do músculo do grande dorsal, o reto abdo-minal, ou os retalhos micro-cirúrgicos. A Figura I, apresenta os prós e contras das reconstruções e sua relação com a RXT.
Neste sentido, em paciente subme-tidas a quadrantectomia ou recons-trução imediata, a irradiação sobre o plastão mamário pode acarretar com-plicações que necessitarão de reparo, devido: 1) Retrações importantes no
contorno mamário, com perda volu-métrica, assimetria, ou enrijecimento de todo o tecido mamário; 2) Contratu-ra capsular, deslocamento da prótese e dor; 3) Perda do contorno, forma ou volume do retalho autólogo.
Nas pacientes submetidas a mastectomia e que necessitarão de re-construção tardia, a limitação da pele, determina a necessidade de uso de retalhos autólogos ou expansores. Na ausência da RXT, os efeitos tardios são mais satisfatórios.
Não há consenso sobre o momento da reconstrução tardia. Em pacientes com tumores avançados, 50% das re-corrências ocorrem nos 2 primeiros anos e 80% terão ocorrido até os pri-meiros 5 anos. O momento da recons-trução, deve ser seguido de uma ava-liação criteriosa da possibilidade de recorrência, visto que as complicações
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ANO XVI - Nº 102 - 2013
da reconstrução podem postergar a necessidade de um tratamento onco-lógico. Da mesma forma, a avaliação mamária, deve ser seguida com um controle clínico-radiológico da mama contralateral além do controle sistê-mico da doença.
Nas pacientes submetidas a trata-mento conservador, há a possibilida-de possibilida-de recorrência. Tais pacientes pos-sivelmente já terão sido submetidas a RXT, e se a reconstrução mamária for considerada, o retalho autólogo deve representar a primeira escolha.
II. TÉCNICAS APROPRIADAS E MORBIDADES
Na reconstrução pós mastectomia e radioterapia, devemos avaliar as co-morbidades da paciente, o volume ne-cessário de preenchimento e a quali-dade do tecido no plastão mamário. As principais opções constituem o uso de retalhos autólogos e a lipo-enxertia.
Pequenas assimetrias e per-das de volume, alterações no trofismo cutâneo podem ser resolvidas com a li-po-enxertia. Este procedimento encon-tra-se relacionado a baixa morbidade, porém frequentemente são necessá-rias múltiplos procedimentos visando preenchimento adequado. Apesar de resultados promissores, atualmente recomenda-se que seu uso fique restri-to a estudos de pesquisa, devido a re-sultados ainda inconclusivos quando relacionados a casos oncológicos.
Por outro lado, assimetrias tam-bém podem ser corrigidas com a dimi-nuição da mama contralateral, e por se tratar de tecido não irradiado, as taxas de morbidade são baixas.
Os retalhos autólogos constituem a
principal modalidade terapêutica para pacientes mastectomizadas, sendo seus resultados mais duradores quan-do utilizaquan-dos após o tratamento radio-terápico. Geralmente permitem bom volume e contorno. As complicações são decorrentes dos tipos de procedi-mento e da curva de aprendizagem do cirurgião.
0 uso de expansores não definiti-vos, ou na necessidade de tratamen-to da contratura capsular, deve estar associado a plastão mamário sadio. Nesta situação pode-se trocar a proté-se, corrigir a contratura, ou utilizar-se um retalho autólogo. O uso de expan-sores definitivos em plastão irradiado, porém com boa qualidade cutânea, apresenta excelentes resultados, ape-sar de um curto seguimento em nosso serviço.
Apesar de factíveis e seguros em mãos treinadas, a utilização de reta-lhos transpostos de outra regiões e associados a anastomose microcirúr-gica, são procedimentos de exceção na prática clínica diária.
III. CONCLUSÕES
A indicação de reconstrução mamá-ria para pacientes que necessitam em algum momento de radioterapia deve ser baseada na experiência do cirur-gião, nas comorbidades da paciente, na avaliação sistêmica da doença e no desejo da paciente, devendo sem-pre ser discutido os prós e contras de cada procedimento, as sequelas do tratamento e os resultados estéticos a curto e longo prazo. Portanto, a indivi-dualização do tratamento baseada nas variáveis de cada caso, no diálogo fran-co fran-com a paciente e no bom senso da
equipe médica, deve sempre nortear a conduta no tratamento reconstrutor do câncer de mama e, com isso, manter ou recuperar a auto-estima e qualida-de qualida-de vida das pacientes.
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Câncer de Mama: O diagnóstico
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IDENTIFICAÇÃO: LHS, 27 anos, branca,
solteira, natural e procedente de São Paulo/SP
QUEIXA e DURAÇÃO: Nódulo em mama
esquerda com crescimento progressi-vo há 2 meses.
HMA: Paciente refere desenvolvimento
de nódulo em mama esquerda de apro-ximadamente 5 cm de diâmetro em re-gião de junção de quadrantes laterais, periareolar. No período de 2 meses, a mesma refere que o nódulo apresen-tou crescimento progressivo até 10 cm de diâmetro, associado com ulceração de pele e secreção purulenta.
RADIOTERAPIA E RECONSTRUçãO MAMáRIA
Dr. Bruno Lima
Médico Mastologista pela FMUSP/SP
Dr. Paulo Tenorio
Médico Mastologista pela FMUSP/SP Dr. Silvio BrombergMastologista do Centro de Oncologia do Hospital Israelita
Albert Einstein
Doutor em Cirurgia pela FM USP
ANTECEDENTES PESSOAIS: Refere
an-tecedente de tratamento e interna-ção por depressão maior e bulimia. Refere nodulectomia prévia em mama esquerda há 10 anos. Não sabe referir resultado de anatomopatológico do nódulo extraído.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
nuli-gesta
ANTECEDENTES FAMILIARES: nada
dig-no de dig-nota.
EXAME FÍSICO: Tumoração exofítica
ocupando cerca de 60% da mama es-querda; de consistência endurecida,
porém móvel a palpação. Axilas e fos-sas supraclaviculares livres de acome-timento.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS: Foi solicitado
para a paciente uma ultrassonografia de mamas que apresentou como laudo: “Nódulo sólido, irregular, isoecogênico, heterogêneo às custas de áreas císti-cas, hipervascularizado, com compo-nente vegetante friável, de difícil men-suração, com aproximadamente 10 cm de diâmetro, ocupando toda região central da mama esquerda”.
BIÓPSIA MAMÁRIA: Paciente foi
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grossa, guiada por ultrassonografia.
ANATOMOPATOLÓGICO DE BIÓPSIA:
Neoplasia Mesenquimal, sendo neces-sário avaliação anatomopatológica.
CONDUTA: Como tratamento
cirúrgi-co inicial, foi proposto mastectomia simples a esquerda e reconstrução mamária imediata devido a idade da paciente e a grande preocupação da mesma quanto a imagem corporal. De-vido a possibilidade de tratamento ra-dioterápico adjuvante, optou-se pela reconstrução mamária com prótese expansiva associada com retalho de grande dorsal.
ANATOMOPATOLÓGICO FINAL: Tumor
Phyllodes Maligno. Margens livres.
TRATAMENTO ADJUVANTE: Como
trata-mento radioterápico, recebeu dose de 50 Gy em 25 frações de 2 Gy.
SEGUIMENTO: Paciente não
apresen-tou recidiva e alterações estéticas em 10 meses após tratamento radioterápi-co. (figura abaixo)
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REUNIÕES CIENTÍFICAS SBM
REGIONAL SÃO PAULO - 2013
San Antonio 2012: Novidades do Tratamento Cirurgico,
Radioterápico e Sistêmico. O Que Muda na Prática Clínica
Data: 21 de fevereiro Coordenador: Afonso Celso Nazário
Debatedores: Marcelo Cruz (Oncologista), Felipe Andrade (Mastologista), Samir Addalla Hanna e Carlos Montenegro (Radioterapeutas)
Tratamento Neoadjuvante do Câncer de Mama
Data: 14 de marçoCoordenador: Gil Falcina
Radioterapia Adjuvante do Câncer de Mama
Data: 11 de abrilCoordenador: Silvio Bromberg
Lesões Precursora. Como lidar
Data: 09 de Maio Coordenador: Felipe Andrade
Sarcoma de Mama
Data: 13 de junhoCoordenador: vilmar Marques de Oliveira
Recidiva Locais do Câncer de Mama. Como lidar.
Data: 08 de agostoCoordenador: Gilberto Uemura
Alto Risco. Como lidar.
Data: 12 de Setembro Coordenador: Cesar Cabello
