UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

Programa de Pós Graduação Stricto-Sensu em Educação

Física

Efeitos do treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante na capacidade

funcional, qualidade de vida e na propriocepção de indivíduos com sequela

de acidente vascular cerebral

Flávia de Andrade e Souza Mazuchi

Orientador:

Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha

São Paulo

2013

Efeitos do treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante na capacidade

funcional, qualidade de vida e na propriocepção de indivíduos com sequela

de acidente vascular cerebral

Tese para defesa de Doutorado apresentado no Programa de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade São Judas Tadeu.

Orientador: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha

São Paulo 2013

iii Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca

da Universidade São Judas Tadeu Bibliotecário: Ricardo de Lima - CRB 8/7464

Mazuchi, Flávia de Andrade e Souza

M476e Efeitos do treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante na capacidade funcional, qualidade de vida e na propriocepção de indivíduos com sequela de acidente vascular cerebral / Flávia de Andrade e Souza Mazuchi. - São Paulo, 2013.

115 f. : il. ; 30 cm.

Orientador: Ulysses Fernandes Ervilha.

Dissertação (doutorado) – Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, 2013.

1. Acidentes vasculares cerebrais. 2. Educação física – Treinamento aeróbico. 3. Qualidade de vida. I. Ervilha, Ulysses Fernandes. II. Universidade São Judas Tadeu, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física. III. Título

DEDICATÓRIA

Aos meus filhos, Pedro Henrique e Bernardo, anjos que vieram dar alegria a minha vida e me mostrar o verdadeiro significado do amor.

Ao meu marido, Henrique Luiz, por estar ao meu lado, por me dar todo suporte e amor, e me ajudar a ensinar os nossos filhos a serem pessoas de bem.

Aos meus pais, Carlos Braz e Maria, por toda dedicação, amor e suporte durante toda minha jornada pessoal e profissional.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha, pela confiança, pela paciência e incentivo durante todas as etapas desse estudo.

Ao Prof. Dr. Luis Mochizuki, pela amizade, paciência, ensinamentos, incentivo, dedicação e, principalmente, pelo estímulo ao meu progresso como pesquisadora e profissional, desde a graduação.

À Profa. Dra. Márcia Barbanera, pelas generosas contribuições, pela grande amizade, pelo exemplo de dedicação e amor à docência. Minha amiga e eterna professora. Não tenho palavras para agradecer tamanha bondade e amizade.

À Profa. Dra. Ana Carolina Basso Schmitt, exemplo de profissional. “Doce amiga, sua dedicação à fisioterapia e a tudo que a cerca me entusiasma e me faz ver o mundo de forma mais generosa”.

Ao Prof. Dr. Cássio de Miranda Meira Júnior, pela disponibilidade em participar desse processo importante de minha formação e por todas as contribuições.

À Profa. Dra. Aline Bigongiari, pela disponibilidade, mas acima de tudo, pela amizade e carinho que sempre teve comigo e com minha família. “Muito obrigada querida amiga por toda ajuda em todas as horas.”

Ao Prof. Dr. Júlio Cerca Serrão, pela disponibilidade e pela valiosa contribuição científica.

Um agradecimento especial aos meus amigos e professores, sem os quais este estudo não seria possível:

Aos alunos do curso de fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu, responsáveis pelo meu crescimento como pessoa e profissional. Sem vocês não seria professora e não teria conseguido evoluir como mestre.

Aos queridos estudantes e hoje fisioterapeutas, Lívia, Carol, Aluane, Elen, Dario, Karine, Bruna, Nathalia, Cynthia, Jaqueline, Lucimara e Douglas que trabalharam muito nas avaliações e intervenções desta tese.

À minha amiga, Andréa Oliva, pela acolhida e pela amizade em horas que pensei que minha vida fosse desmoronar. “Obrigada minha querida amiga. Te adoro muito.”

momentos que passei nessa minha trajetória. “Obrigada minha amiga.”

À minha cumadre, Patrícia Martins Franciulli, pelo incentivo, carinho e ajuda em todo processo desse trabalho árduo.

Aos meus filhos, Pedro Henrique e Bernardo, responsáveis por me dar força para lutar cada batalha da minha vida e razões do meu ser. “Amo além do infinito”.

Ao meu amado esposo, Henrique Luiz, por todo incentivo, por toda paciência e carinho. “Obrigada jacaré por estar na minha vida e por compartilhar todos os momentos, te amo muito.”

Aos meus pais, Carlos Braz e Maria, pela ajuda nos cuidados com minha família, pelo porto seguro, pela educação que vocês me deram e por toda a minha formação como pessoa e profissional. “Amo vocês incondicionalmente, obrigada por tudo.”

À minha irmã, meu cunhado e minha princesa, Manuela, por fazerem parte da minha vida e me ajudarem a suportar todos os momentos difíceis. “Amo vocês.”

À Universidade São Judas Tadeu, que tornou possível a realização desse estudo. Aos amigos da Universidade São Judas Tadeu, pelo incentivo e colaboração.

Por fim, a todas as pessoas que, estiveram envolvidas e participaram da realização desta pesquisa.

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA DA UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

O Programa de Pós-Graduação stricto sensu em Educação Física da USJT, oferecendo inicialmente apenas o curso de Mestrado, foi recomendado pelo Conselho Técnico Científico (CTC) da CAPES em dez./2003. Após a realização da Avaliação Trienal 2007, o Programa obteve conceito 4 (Portaria MEC nº 524, de 30/04/2008). Em dez/2009 o CTC, em sua 114ª. reunião, recomendou também o curso de Doutorado. Deste modo, a USJT é a primeira instituição particular do estado de São Paulo a oferecer, em seu Programa de Pós-Graduação

Stricto Sensu em Educação Física, os dois níveis de formação: mestrado e doutorado.

O Programa originou-se de Núcleo de Pesquisa específico da área de Educação Física, constituído na USJT desde o início de 2002. Esse Núcleo era formado por vários grupos de estudo de diferentes linhas temáticas, todos cadastrados no CNPq como grupos de pesquisa. Vários projetos de pesquisa, desenvolvidos por esses grupos, foram transformados em publicações de artigos e capítulos de livros.

O Programa de Pós-Graduação tem como área básica a Educação Física e Área de Concentração Escola, Esporte, Atividade Física e Saúde. É formado por profissionais altamente competentes, com publicações internacionais e com muita experiência com pesquisa. Em suas especialidades, analisam o movimento humano em quatro linhas de pesquisa: LP1 Atividade Física e Disfunções Orgânicas, com estudos do movimento na perspectiva da fisiologia, da nutrição, da morfologia e da biomecânica; LP2 Educação Física,

Escola e Sociedade, com pesquisas relacionadas à Educação Física nos contextos escolar e

não-escolar, além de estudos relacionados à Formação e Atuação Profissional; LP3

Fenômeno Esportivo, que reúne as investigações sobre o Esporte a partir de diferentes

dimensões; LP4 Promoção e Prevenção em Saúde, com estudos envolvendo a aplicação dos constructos básicos da Promoção da Saúde na perspectiva da Educação Física, bem como pesquisas relacionadas à atividade física na Prevenção em Saúde em vários níveis e com diferentes populações.

O objetivo do Programa é formar novos pesquisadores na área e qualificar docentes para o nível superior, especializados no estudo do movimento humano, por meio de um

aprofundamento dos conhecimentos tanto específicos em EF como de outras áreas que permeiam seu desenvolvimento. Com isso, vislumbramos a possibilidade de contribuir para a formação de melhores professores universitários, além de ampliar a produção científica em EF.

NORMAS DO PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA DA UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

Regime Didático-Científico

Para a obtenção do título de Doutor o aluno deverá integralizar, ao menos, 100 (cem) créditos, distribuídos da seguinte forma:

I. 22 (vinte e dois) créditos, dos quais 10 (dez) correspondem à defesa de Dissertação de Mestrado, cursado em Programa oficialmente reconhecido, e mais 12 (doze) créditos correspondentes às disciplinas cursadas durante o Mestrado;

II. 24 (vinte e quatro) créditos obtidos em 3 (três) disciplinas obrigatórias e 3 (três) optativas; III. 12 (doze) créditos obtidos em atividades de orientação;

IV. 10 (dez) créditos obtidos com a aprovação de um artigo encaminhado a um periódico indexado conforme indicadores Qualis/Capes da área;

V. 12 (doze) créditos obtidos no exame de qualificação; e

VI. 20 (vinte) créditos obtidos com a aprovação da defesa da Tese.

O exame de proficiência de língua é uma exigência, embora não conte crédito para a integralização do total.

Para a obtenção do título de Doutor em Educação Física é estabelecido pelo Regimento Geral de Pós-Graduação da USJT o prazo máximo de 48 (quarenta e oito) meses com possibilidade justificável de prorrogação por seis meses.

Tese

A Tese se caracteriza por um trabalho acadêmico original, aprofundado em relação ao tema proposto, no qual se demonstre capacidade de interpretação dos dados coletados relacionados à literatura existente sobre o assunto e pautado num rigor científico no que se refere aos métodos e técnicas da investigação desenvolvida.

São requisitos para a defesa da Tese:

I. ter obtido todos os créditos em disciplinas e nas atividades de Tutoria; e II. ter sido aprovado no exame de qualificação.

A comissão examinadora será composta por 5 (cinco) membros titulares, sendo 2 (dois) externos à USJT, e 2 (dois) suplentes, sendo 1 (um) externo à USJT, todos eles portadores do título de doutor, obtido em Programa oficialmente reconhecido, e formação compatível com a área e a linha de pesquisa em que se insere a tese do aluno. A defesa da Tese será pública e consistirá de uma exposição de até 30 (trinta) minutos, apresentada pelo aluno; arguições dos membros da Comissão Examinadora, de até 30 (minutos) cada; e respostas do aluno, que também disporá de até 30 (trinta) minutos, para cada arguição.

Após a defesa pública, a Comissão Examinadora reunir-se-á em sessão secreta e cada membro da banca expressará seu julgamento, considerando o aluno aprovado ou reprovado. Seráfacultado, a cada examinador, juntamente com a sua avaliação final, emitir parecer e sugestões para a reformulação do texto da Tese.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ... XIV LISTA DE TABELAS ... XVI LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS ... XVII RESUMO ... XIX 1. INTRODUÇÃO ... 1 1.1 Objetivos ... 5 1.2 Hipóteses ... 7 1.3 Justificativa ... 9 2. REVISÃO DE LITERATURA ... 10

2.1. Acidente Vascular Cerebral (AVC) ... 10

2.2. Sequelas do AVC e suas consequências na funcionalidade ... 12

2.3. Avaliações funcionais ... 14

2.4. Propriocepção – Senso de Posição e Cinestesia... 14

2.5. Treinamento Aeróbico no AVC... 16

2.6. Efeito do Treinamento Aeróbico na Propriocepção de Indivíduos com Sequelas de AVC ... 20 3. MATERIAIS E MÉTODO ... 22 3.1. População ... 22 3.1.1. Critérios de Inclusão ... 22 3.1.2. Critérios de Exclusão ... 23 3.2. Amostra ... 23

3.3. Aspectos éticos da pesquisa ... 24

3.4.Local da Pesquisa ... 24

3.5. Avaliações ... 26

3.5.1. Aspectos da qualidade de vida e Capacidade Funcional ... 26

3.5.2. Avaliação Biomecânica da Propriocepção ... 29

3.5.2.1. Dinamometria ... 29

3.6. Protocolo experimental ... 31

3.6.1. Preparação para Realização do Treinamento Aeróbico ... 32

3.6.2. Treinamento Aeróbico ... 34

4.1. Variáveis clínicas ... 37

4.2. Variáveis Biomecânicas ... 37

5. RESULTADOS ... 37

5.1.Variáveis Clínicas ... 37

5.1.1 Efeito do treinamento aeróbico na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico ... 38

5.1.2 Efeito do treinamento aeróbico na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico ... 40

5.2. Variáveis Biomecânicas ... 41

5.2.1. Influência da informação visual no senso de posição e na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico ... 41

5.2.2. Efeito do treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante no senso de posição e na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico 42 6. DISCUSSÃO ... 52

6.1. Efeito do treinamento aeróbico na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico ... 52

6.2. Efeito do treinamento aeróbico na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico ... 54

6.3. Influência da informação visual e o efeito do treinamento aeróbico sobre essa influencia visual no senso de posição e na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico ... 55

6.4. Efeito do treinamento aeróbico em piscina e em esteira rolante no senso de posição e na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico ... 57 7. CONCLUSÃO ... 61 8. RISCOS E BENEFÍCIOS ... 62 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 64 APENDICE 1 ... 73 APENDICE 2 ... 76 ANEXO 1 ... 77 ANEXO 2 ... 79 ANEXO 3 ... 80 ANEXO 4 ... 81

ANEXO 5 ... 87

ANEXO 6 ... 88

ANEXO 7 ... 92

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Laboratório de hidroterapia da Universidade São Judas Tadeu. ... 24

Figura 2 - Laboratório de Reabilitação Cardiorrespiratória da Universidade São Judas Tadeu ... 25

Figura 3 - Laboratório de Biomecanica da Universidade São Judas Tadeu ... 25

Figura 4 - Ilustração do posicionamento do sujeito no dinamômetro isocinético para o protocolo de propriocepção do joelho. ... 29

Figura 5 - Fluxograma do protocolo de pesquisa com as etapas da coleta. ... 32

Figura 6 - Marcha estacionária com flutuadores na piscina terapêutica. ... 35

Figura 7 - Marcha em esteira ergométrica com equipamento de segurança. ... 36

Figura 8 Média e desvio padrão do erro absoluto nas condições pré e pós treinamento aeróbico. *Significantemente maior. ... 42

Figura 9 Média e desvio padrão do erro variável nas condições pré e pós treinamento aeróbico. *Significantemente maior. ... 43

Figura 10 Média e desvio padrão do erro absoluto nos grupos piscina e esteira rolante. *Significantemente maior do que no grupo esteira. ... 44

Figura 11 Média e desvio padrão do erro variável nos grupos piscina e esteira rolante. *Significantemente maior do que no grupo esteira. ... 44

Figura 12 – Média e desvio padrão do erro constante nos grupos piscina e esteira rolante. * Significantemente menor do que no grupo esteira. ... 45

Figura 13 Média e desvio padrão do erro variável nas posições alvo 45 e 75 graus de flexão do joelho. *Significantemente maior do que na posição alvo de 45o. ... 46

Figura 14 Média e desvio padrão do erro constante nas posições alvo 45 e 75 graus de flexão do joelho. *Significantemente menor do que na posição alvo de 45o. ... 46

Figura 15 Média e desvio padrão do erro absoluto da interação entre as variáveis condição (pré e pós treinamento aeróbico) e grupo (piscina e esteira rolante). *Significantemente maior do que a condição pós-treinamento do grupo piscina e pré e pós-treinamento do grupo esteira. ... 47

Figura 16 Média e desvio padrão do erro variável da interação entre as variáveis condição (pré e pós treinamento aeróbico) e grupo (piscina e esteira rolante). * Significantemente maior do que a condição pós-treinamento do grupo piscina e pré e pós-treinamento do grupo esteira. ... 48

Figura 17 Média e desvio padrão do erro constante da interação entre as variáveis condição (pré e pós treinam ... 49 Figura 18 Média e desvio padrão do erro variável da interação entre as variáveis condição (pré e pós treinamento aeróbico) e posição alvo (45 e 75 graus de flexão do joelho). * Significantemente maior comparado à mesma posição alvo na condição pós-treinamento. ... 50 Figura 19 Média e desvio padrão do erro variável da interação entre as variáveis grupo (piscina e esteira rolante) e posição alvo (45 e 75 graus de flexão do joelho). * Significantemente maior quando comparado á mesma posição alvo na condição pós-treinamento. ... 51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Cálculo das variáveis dependentes ... 31 Tabela 2 Descrição do protocolo de Naugthon para predição da freqüência cardíaca submáxima... 33 Tabela 3 Protocolo de treinamento aeróbico, aplicado para ao grupo piscina e ao grupo esteira rolante. ... 36 Tabela 4 Média e desvio padrão das comparações entre os grupos esteira rolante e piscina para caracterização da amostra ... 38 Tabela 5 Média e desvio padrão dos escores da escala de Fulg-Meyer nas condições pré e pós treinamento aeróbico, nos grupos piscina e esteira rolante e na interação condição-grupo, *Significantemente diferente. ... 39 Tabela 6 Média e desvio padrão das escalas de avaliação da atividade corporal durante as condições pré e pós- treinamento aeróbico e para os grupos piscina e esteira rolante, *Significantemente diferentes. ... 40 Tabela 7 Média e desvio padrão dos escores das dimensões do teste SF-36 de qualidade de vida, para as condições pré e pós treinamento aeróbico e para os grupos piscina e esteira rolante. ... 41

LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS

ACSM American college of sports medicine

ANOVA Análise das variância AVC Acidente vascular cerebral

AVCI Acidente vascular cerebral isquêmico AVD Atividade de vida diária

AVE Acidente vascular encefálico BERG Escala de equilíbrio de Berg

DATASUS Departamento de informática do sistema único de saúde DCV Doenças cerebrovasculares

DEV Doença Encéfalo Vascular

DP Desvio padrão

EA Erro absoluto

EAPA Avaliaçãço postural para pacientes pós AVC

EC Erro constante

EFM Escala de Fulg Meyer

EMG Eletromiografia

EUA Estados Unidos da América

EV Erro variável

FAC Escala de Categorias de Deambulação Funcional

FC Frequência Cardíaca

GE Grupo Esteira

GP Grupo Piscina

HPLP II Health Promoting Lifestyle Profile II

ICV Independentes do campo Visual IMC Indíce de massa corpórea

MAP Manutenção da postura

MEEM Mini exame do estado mental

MI Membro inferior

MUAP Potencial de ação das unidades motoras

MUP Mudança de postura

OMS Organização Mundial da Saúde OTG Orgão Tendinoso de Golgi

PA Pressão arterial

PAD Pressão arterial diastólica PAS Pressão arterial sistêmica

PSDQ Physical Self-Description Questionnaire

S Segundos

SF-36 Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey

SN Sistema nervoso

SNC Sistema nervoso central

SP São Paulo

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido TC6M Teste de caminhada de 6 minutos

TUG Time up and go test

UM Unidade motora

USJT Universidade São Judas Tadeu VO2pico Volume pico de oxigenio

Efeitos do Treinamento Aeróbico em Piscina e Esteira Rolante na Capacidade

Funcional, Qualidade de Vida e na Propriocepação de Indivíduos com Sequela

de Acidente Vascular Cerebral

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do treinamento aeróbico da corrida estacionária em piscina e em esteira rolante na capacidade funcional, qualidade de vida e na propriocepção de indivíduos com sequela de acidente vascular isquêmico crônico. A amostra foi composta por 12 indivíduos com seqüelas de acidente vascular cerebral isquemico crônico, divididos em 2 grupos: grupo piscina (indivíduos com sequelas de acidente vascular cerebral isquêmico crônico que realizaram treinamento aeróbico em ambiente aquático); grupo esteira (indivíduos com sequelas de acidente vascular cebral isquemico crônico que realizaram treinamento aeróbico na esteira rolante). Foi usado um dinamômetro isocinético para avaliar o senso de posição e a cinestesia da articulação dos joelhos. Os indivíduos realizaram três séries de duas tarefas exigidas (duas posições angulares), em cada modo (ativo e modo passivo) do protocolo de propriocepção do dinamômetro isocinético. Os testes foram realizados em duas diferentes posições angulares do joelho (45 e 75º de flexão), nas condições com e sem feedback visual; em uma velocidade angular de 10°/s. Para a avaliação da qualidade de vida foi utilizada a escala SF-36; e para a avaliação da capacidade funcional foram utilizados os seguintes instrumentos: Time up and Go test ; escala de equilÍbrio de Berg, avaliação postural para pacientes pós-AVC e avaliação sensório-motora

Fugl-Meyer. Os dados relacionados a posição alvo foram transformados nas medidas de

desempenho erro absoluto, erro constante e erro variável.Para análise dos dados foi utilizado a analise de variância e para análise das diferenças foi usado o teste post hoc de

Tukey. Os resultados mostraram uma diminuição dos erros absoluto e variável após o

treinamento aeróbico e uma diminuição significativa dos erros absoluto, constante e variável para o grupo piscina após o treinamento aeróbico, respectivamente. Para as variáveis funcionais, foram observados que houve melhora no equilíbrio, escala de Berg; na mobilidade, pelo Time up and Go; no aspecto motor da escala de Fulg Meyer;, controle postural, EAPA; e na qualidade de vida (SF-36) dos indivíduos com sequelas decorrentes de acidente vascular cerebral após o treinamento aeróbico. Em todos os aspectos, clínicos e biomecânicos pode-se observar os benefícios do treinamento aeróbico para individuoa com sequelas de acidente vascular cerebral, o que é de suma importância para essa população que sofre tanto pelo desuso e pelo descondicionamento aeróbico.

Effects of Aerobic Training in Aquatic and Treadmill Enviroment in Functional Capacity, Quality of Life and Proprioception in Individuals With Stroke

Flavia de Andrade e Souza Mazuchi Dr. Ulysses Fernandes Ervilha

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the effect of aerobic training on stationary race pool and treadmill in functional capacity , quality of life and proprioception in individuals with stroke . The sample consisted of 12 patients with ischemic stroke were divided into 2 groups : group pool (individuals with ischemic stroke that had aerobic training in the aquatic environment ); treadmill group (individuals with ischemic stroke that had aerobic training on a treadmill ). An isokinetic dynamometer was used to evaluate the position and kinesthetic sense of the knee joints. The subjects performed three sets of two tasks required (two angular positions), in each movement mode (active and passive mode) in protocol proprioception isokinetic dynamometer. The tests were performed in two different angular positions of the knee (45 and 75 degrees of flexion) under the conditions with and without visual feedback , for an angular velocity of 10 ° / sec . To evaluate the quality of life scale was used SF -36 , and for assessment of functional capacity were used the following instruments : Time Up and Go test , Berg Balance Scale , postural evaluation for post-stroke patients and sensorial evaluation -motor Fugl - Meyer . The data relating to the target position were transformed in performance measures absolute error, constant error and variable error. To data analysis was used analysis of variance and to analysis of differences was used post hoc Tukey test. The results showed a decrease in absolute and variable errors after aerobic training and a significant decrease of the absolute errors , constant and variable to the group pool after aerobic training. For the functional variables were observed an improvement in balance, scale Berg ; mobility by Time up and Go , the motor aspect of scale Fulg Meyer, postural control , PASS , and quality of life ( SF -36 ) of patients with stroke after aerobic training . In all aspects, clinical and biomechanical, can observe the benefits of aerobic training for individuoa with stroke , which is important for this population that suffers with the aerobic deconditioning

1. Introdução

O perfil de morbimortalidade no Brasil tem mudando nas últimas décadas, com aumento dos casos de doenças crônicas não transmissíveis. Das doenças crônicas mais importantes, pode-se destacar o acidente vascular cerebral (AVC), que é uma das principais causas de internação e mortalidade e que tem como conseqüência alguns tipos de sequelas, sejam parciais ou completas (OMS, 2003).

O aumento dos casos de AVC está ligado, também, ao fato de a expectativa de vida no Brasil e no mundo ter aumentado o que, consequentemente, elevou a incidência e a prevalência de doenças cerebrovasculares (DCV) (MUKHERJEE & PATIL, 2011; ENG & TANG, 2007; SAPOSNIK & DEL BRUTTO, 2003). No Brasil foram registradas 160.621 internações por doenças cerebrovasculares, em 2009, segundo os dados de domínio público do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012). De acordo com Carvalho et al. (2011), em seus estudos epidemiológicos sobre AVC no Brasil, há uma maior prevalência do sexo feminino (51,8%) em um grupo de 2407 pacientes, o que corrobora com Pinheiro e Vianna (2012) que mostraram maior prevalência em mulheres quando comparadas a homens.

A mortalidade por AVC aumenta a cada ano, no ano de 2015, 18 milhões de pessoas sofrerão o primeiro AVC e, dessas, 6 milhões morrerão (STRONG et al, 2007). De acordo com o DATASUS (novembro de 2012), o índice de mortalidade no Brasil foi de 17,12% (BRASIL, 2012) e o AVC também aparece como a terceira causa de morte entre as pessoas de meia idade (COSTA e DUARTE, 2002; BOBATH, 1978; O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2007, KHEALANI, HAMEED E MAPARI, 2008).

Pinheiro e Vianna (2012) discutem, em seus estudos, que o sistema DATASUS não permite avaliar os fatores de risco do AVC, além de não informar a respeito de sobrevida e o processo de reabilitação, informações essas de suma importância para melhorar e ampliar iniciativas de saúde pública com foco para a prevenção do AVC.

O termo Acidente Vascular Cerebral (AVC) foi designado para classificar um tipo de doença cerebrovascular e que, segundo a Organização Mudial da Saúde (OMS) (2003), é definido como síndrome de desenvolvimento rápido, com sinais clínicos de distúrbio da função encefálica e

sintomas persistentes, sem nenhuma causa aparente senão de origem vascular.

Porém, o termo AVC tem sido questionado. Primeiramente, discute-se o fato de não ser um “acidente”, já que a causa pode ser prevenida. Segundo, falar de uma lesão cerebral, exclui os 20% dos casos que correspondem à lesão no cerebelo e/ou tronco encefálico, ou seja, outras estruturas encefálicas e não apenas cerebrais (BARROS, 2008).

Para tentar superar esses problemas de nomenclatura, surgiu o termo acidente vascular encefálico (AVE), que só exclui o problema de topografia. Outro termo, que está em discussão atualmente, é doença encéfalo vascular (DEV), que é mais completo e abrangente, porém não é o mais conhecido. Por esses motivos continua-se usando o termo AVC, um termo mais popular e o mais citado na literatura (BARROS, 2008).

Clinicamente, os déficits causados pelos danos vasculares no encéfalo englobam alterações no nível de consciência, linguagem, cognição, percepção e alterações sensório-motoras. Dos déficits motores, na grande maioria, caracterizam-se as paralisias parciais de um hemicorpo (hemiparesia) ou a paralisia total do hemicorpo (hemiplegia) que ocorre contralateral a lesão no encéfalo; alteração do tônus muscular (espasticidade); hiperreflexia, alteração na ativação muscular e na sinergia muscular (BARROS, 2008; PIASSAROLI et al, 2011; O’SULLIVAN, 2007, TEIXEIRA-SALMELA et al, 2000). Desses déficits motores, os que mais comprometem o desempenho funcional dos pacientes com AVC são a espasticidade e a fraqueza muscular, pois levam ao desuso e consequentemente à atrofia muscular e neurogênica (SALMELA et al., 2000; TEIXEIRA-SALMELA et al., 2005; HACHISUKA, UMEZU, OGATA, 1997).

Apesar das alterações motoras serem prevalentes, as alterações ou perdas sensoriais são comuns após o AVC e influenciam de forma significativa nas respostas motoras, já que existe uma necessária integração sensório-motora para a realização e correção dos movimentos e a manutenção da postura. As conseqüências da perda dessa integração sensório-motora são evidentes na realização das atividades funcionais mais simples e são mais graves de acordo com a extensão e a área em que ocorre a lesão (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000, HACHISUKA, UMEZU E, OGATA, 1997).

Todas as alterações descritas anteriormente e que causam redução da capacidade funcional após o AVC ocorrem por conseqüência de morte neuronal e falta, ou alteração da comunicação do Sistema Nervoso Central (SNC) com os órgãos efetores (RAFII e HILLIS, 2006; BARROS, 2008;

MOURA e SILVA, 2005; CANNING et al., 2004; KANDELL, SCHWARTZ, JESSELL, 2003). Para que o movimento ocorra de maneira controlada e sinérgica é necessário a integração entre comandos eferentes (ação) e aferentes (reação), em um mecanismo chamado retroalimentação (feedback) (KANDEL, SCHWARTZ & JESSEL, 1991). A capacidade do músculo se contrair de modo eficaz para realizar determinada tarefa exige que os neurônios motores modulem os potenciais de ação das unidades motoras (MUAP) (MOTTRAM et al, 2005) e essa modulação depende da propriocepção (O’SULLIVAN, 2007; Da MATTA et al., 2005).

Segundo Smorenburg et al (2011) e Kalish et al (2012), a propriocepção é uma modalidade somatossensorial complexa que consiste de dois componentes: a cinestesia e o senso de posição. A cinestesia é definida como o senso do membro em movimento, já o senso de posição se refere como posição estática do membro (KALISH et al, 2012). Wingert et al (2009), Toffin et al (2003) e Jones (2001) corroboram com essa definição e complementam relatando que a propriocepção usa

inputs dos músculos, articulações e pele para que haja posterior correção do movimento e da

postura.

Niessen et al (2008) acrescentam, o senso de força, como submodalidade da propriocepção, além da cinestesia e do senso de posição, e relatam que a reprodução ativa e passiva da posição articular é mensurada pela cinestesia, juntamente com o senso de posição, porém o limiar de detecção do movimento passivo é mensurado somente pelo senso de posição (NIESSEN, 2008). Apesar de o senso de força fazer parte da propriocepção, no presente estudo abordaremos somente o estudo da cinestesia e do senso de posição.

O senso de posição e a cinestesia são captados por receptores musculares, articulares e de pele, e produzem informações para o córtex sobre a posição dos segmentos e postura; e em resposta, geram comandos motores centrais associados com a tarefa exercida, para que a postura e o movimento ocorram de forma adequada à tarefa (JONES, 2001; KALISH, 2012). A alteração da disponibilidade da informação sensorial ou o surgimento de processos que mudam a percepção sensorial mudam o controle do movimento e, consequentemente, as tarefas funcionais (GANDEVIA et al 2006; CHASKEL, PREIS & NETO, 2013).

Outros fatores que influenciam o controle do movimento são as informações exteroceptivas (visão, audição, tato) (SCHMIDT & WRISBERG, 2001). O ser humano utiliza da informação visual para regular e manter o equilíbrio e a postura, além de auxiliar nas atividades motoras ou

processos neurovegetativos (SCHMIDT & WRISBERG, 2001; DOUGLAS, 2000; JENMALM & JOHANSSON, 1997).

As alterações sensório-motoras e a falta do auxílio de outros sentidos, como o da visão, podem causar alterações funcionais, deixando o indivíduo dependente e fragilizado. Segundo Nunes, Pereira & Silva (2005) e Mazzola et al (2007), o AVC é a primeira causa de incapacidades, o que gera uma influencia negativa na recuperação. De acordo com Faria et al (2010), as incapacidades resultam diferentes problemas de saúde pública, dentre os quais podemos destacar as quedas e intercorrências de causas multidimensionais.

A magnitude da incapacidade está ligada a gravidade do AVC e a outros fatores, tais como motivação, disposição, cognição, capacidade de aprendizado, gravidade das comorbidades adquiridas ou pré-existentes, estabilidade clínica, capacidade física e o tipo de treinamento realizado no processo de recuperação (MOURA e SILVA, 2005). Esses fatores associados afetam o equilíbrio, os movimentos, a propriocepção e gera aumento no gasto energético e dificuldades na realização de atividades de vida diária (AVDs) (ROSENFALCK e ANDREASSEN, 1980; ADA et al, 2007; LUCARELI, 2008).

Outra conseqüência causada pelo AVC é o descondicionamento aeróbico. Segundo Teixeira-Salmela et al (2003) e Potempa et al (1996), indivíduos que sofreram AVC apresentam diminuição da força muscular e da capacidade aeróbica em relação a indivíduos saudáveis com idade similar. O descondicionamento aeróbico é comum nesses indivíduos que sofreram AVC, pois o músculo parético sofre mudanças no metabolismo energético, atrofia muscular e neurogênica, consequências do repouso excessivo na fase aguda da lesão, o que gera diminuição da resistência ao exercício, conduzindo à fadiga, e um estilo de vida cada vez mais sedentário (TEIXEIRA-SALMELA et al.,2003; 2000).

Por todas as consequências causadas pelo desuso e pelo descondicionamento aeróbico, o treinamento físico pode ser usado, primeiramente como forma de proteção contra outras possíveis intercorrências do AVC e doenças cardiovasculares, além de que o aumento da capacidade aeróbica auxilia a execução mais eficiente das AVDs, com melhora da qualidade de vida e das habilidades funcionais (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000). De acordo com Olveira et al (2006), a prática de exercícios aeróbicos causam décrescimo do tônus muscular e segundo Kisner e Colby (2002) e Swanik et al (2002), permite facilitação do movimento e melhora da função

proprioceptiva.

Em função do exposto, definimos como problema de estudo as seguintes questões: 1) Qual o efeito do treinamento aeróbico na capacidade funcional, na qualidade de vida de indivÍduos com sequelas decorrentes de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) crônico? 2) Existe diferença entre intervenções baseadas em treinamento aeróbico na piscina e em esteira rolante nesses tipo de sequela? 3) Qual o efeito do treinamento aeróbico no desempenho de uma tarefa de propriocepção? 4) Qual a influência da informação visual no desempenho de uma tarefa de propriocepção?

Para encontrar respostas para esse problema, foram avaliados a qualidade de vida, a capacidade funcional e propriocepção de indivíduos com sequela de AVCI crônico. Mais especificamente, o senso de posição e a cinestesia de sujeitos com sequelas de AVCI crônico. Os objetivos deste projeto de doutorado estão apresentados a seguir.

1.1 Objetivos

O estudo tem como objetivo avaliar o efeito do treinamento aeróbico em esteira rolante e em piscina na propriocepção (senso de posição e cinestesia), capacidade funcional e qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico.

Os objetivos específicos deste projeto são:

 Avaliar o efeito do treinamento aeróbico em:

1) esteira rolante na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

2) esteira rolante na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

3) esteira rolante na tarefa de senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

4) esteira rolante na tarefa de cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

5) piscina na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico; 6) piscina na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico; 7) piscina na tarefa de senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas

decorrentes de AVCI crônico;

8) piscina na tarefa de cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

9) piscina e em esteira rolante no uso da informação visual, durante a tarefa de senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico; 10) piscina e em esteira rolante no uso da informação visual, durante a tarefa de cinestesia da

articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

 Comparar o efeito do treinamento aeróbico em:

1) esteira rolante e em piscina na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

2) esteira rolante e em piscina na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

3) esteira rolante e em piscina no senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

4) esteira rolante e em piscina na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

 Comparar e avaliar:

1) A tarefa de senso de posição nas posições alvo de 45⁰ e 75⁰ de flexão de joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

2) A tarefa de cinestesia nas posições alvo de 45⁰ e 75⁰ de flexão de joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

3) A tarefa de senso de posição nos modos de movimentos passivo e ativo em indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

4) A tarefa de cinestesia nos modos de movimentos passivo e ativo em indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

1.2 Hipóteses

Para tais objetivos citados acima tem-se uma hipótese. Estas estão descritas abaixo:

 A capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em esteira rolante;

 A qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em esteira rolante;

 A tarefa de senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em esteira rolante;  A tarefa de cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas

decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em esteira rolante;  A capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico

melhora após treinamento aeróbico em piscina;

 A qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em piscina;

 A tarefa de senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em piscina;

 A tarefa de cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em piscina;

 A informação visual tem menor influencia nas tarefas de propriocepção após o treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante;

 Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em piscina terapêutica, na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

 Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em piscina terapêutica, na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

 Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em piscina terapêutica, na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

 Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em piscina terapêutica, na tarefa de senso de posição de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

 Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em piscina terapêutica, na tarefa de cinestesia de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

 Haverá menor erro na tarefa de senso de posição na posição alvo 75⁰ de flexão de joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

 Haverá menor erro na tarefa de cinestesia na posição alvo 75⁰ de flexão de joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

passivo e ativo em indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

 Não haverá diferença na tarefa de cinestesia nos modos de movimentos passivo e ativo em indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;

1.3 Justificativa

Atualmente há falta de perspectiva clínica, funcional e social para esses indivíduos com sequelas crônicas decorrentes de AVC. Não se investe em ações de recuperação funcional para essa população, pois se acredita que não há mais o que se fazer em relação as sequelas crônicas. Porém, a falta de ações voltadas ao incentivo e à prática atividade física e treinamentos físicos faz com que os mesmos se tornem cada vez mais sedentários e por consequência, mais dependentes e fragilizados, piorando sua situação de saúde.

Esses indivíduos precisam ser mais observados pela sociedade e pelo governo, no intuito de inseri-los nas atividades diárias de vida e de trabalho. Para isso, são necessárias novas tentativas de intervenção e tratamento que permitam melhora na qualidade de vida e na capacidade funcional, além, de maior independência e redução dos efeitos deletérios do desuso que causam imobilidade nessa população e os exclui da sociedade.

Apesar da grande incidência de AVC,e da grande prevalência das sequelas decorrentes do AVC (LOFUTO, 2000;; RAMAS et al, 2007; SAFAVYNIA et al, 2011), existe a necessidade de se conhecer alternativas de intervenção para essa população, já que não existe credibilidade, por parte da equipe de saúde e por parte da sociedade, na melhora desses pacientes na fase crônica da lesão (RAMAS et al, 2007; HAMMER et al, 2008; MORRIS e WILLIANS, 2009).

A falta de estudos que analisam variáveis clínicas e biomecânicas para determinar os efeitos do exercício aeróbico em pessoas com sequelas decorrentes de AVC (STEMPLEWSKI et al 2012; LO et al, 2011) também justifica a necessidade do presente estudo, cujos resultados possivelmente beneficiem esta população.

Apesar de se conhecer vários dos benefícios decorrentes da prática de atividade física (ACSM, 2003 e 2004), os possíveis benefícios a serem obtidos quando esta é praticada por indivíduos que

sofreram e têm sequelas devido a um AVC ainda não estão totalmente esclarecidos (HAMMER et al, 2008; MORRIS e WILLIANS, 2009). As pesquisas sobre o treinamento aeróbico em indivíduos que sofreram AVC abordam mais o aspecto hemodinâmico do treinamento e não os funcionais e biomecânicos (KATZ-LEURER et al, 2003, MICHAEL et al, 2009, OUTERMANS et al, 2010, GLOBAS et al, 2012) e quando essa abordagem ocorre, somente o efeito agudo do exercício é investigado (STEMPLEWSKI et al 2011, Lo et al, 2011, GRAY et al, 2012).

Os resultados deste projeto poderão contribuir para a elucidação dos efeitos funcionais e biomecânicos após o treinamento aeróbico em sujeitos com sequelas crônicas decorrentes de AVC.

2. Revisão de Literatura

2.1. Acidente Vascular Cerebral (AVC)

O termo Acidente Vascular Cerebral (AVC), também conhecido como Acidente Vascular Encefálica (AVE), vem sofrendo mudanças para o termo Doença Encéfalo-Vascular (DEV) que é mais abrangente, incluindo os 20% dos acidentes vasculares que afetam cerebelo e tronco encefálico (BARROS, 2008). A alta taxa de incidência no Brasil e no mundo é descrita em diversos estudos (MAZZOLA, POLESE, SCHUSTER et al., 2007; RAFII e HILLIS, 2006; TRUELSEN, PIECHOWSKI-JÓZWIAK, BONITA et al., 2006), sendo considerada uma doença primária no idoso. Segundo dados do DATASUS (2012) a mortalidade pelo AVC no Brasil é de 17,12%. Contudo, também aparece nas estatísticas como a terceira causa de morte entre as pessoas de meia idade (COSTA e DUARTE, 2002 BOBATH, 1978; O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004, KHEALANI, HAMEED E MAPARI, 2008).

Nitrini (2007) define o AVC como todas as alterações nas quais uma área encefálica é transitória ou definitivamente afetada por isquemia e/ou sangramento, em que um ou mais vasos encefálicos estão envolvidos num processo patológico. Corroborando com a definição anterior, Sullivan (2004) define AVC como o surgimento de uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas focais do cérebro.

plegias ou paresias, espasticidade, rigidez, alteração do equilíbrio e coordenação, tremores, déficit na habilidade motora grossa e fina, e alterações sensoriais. Já, manifestações psicoafetivas e cognitivas envolvem quadros de depressão, ansiedade, agressividade, problemas de memória, atenção e concentração, alterações de linguagem e de funções executivas, além de dificuldade no planejamento de ações e déficit perceptual (RAFII e HILLIS, 2006; MOURA e SILVA, 2005; BARROS, 2005; KANDELL, SCHWARTZ, JESSELL, 2003; NITRINI & BACHESCHI, 2007; MOURA & SILVA, 2005). Após o episódio e após um ano do AVC, (49%) dos indivíduos permanecem parcial ou completamente dependentes e 17% necessitam de hospitalização. De acordo com ADA et al (2003), 80% dos sobreviventes de um AVC têm marcha independente, porém, com velocidade reduzida e ineficaz.

As causas do AVC estão relacionadas à restrição de aporte sanguíneo (caracterizando AVC isquêmica) ou hemorragia no tecido encefálico (caracterizando AVC hemorrágico), levando a danos celulares e déficits neurológicos (RAFII e HILLIS, 2006; BARROS, 2005 TEIXEIRA-SALMELA, CARVALHO E SILVA, LIMA et al., 2003). Ao redor da área afetada ocorre edema, aumentando ainda mais a pressão intracraniana, potencializando o surgimento de seqüelas (DAMIANI e YOKOO, 1995).

O AVC isquêmico resulta da restrição sanguínea ao encéfalo, que leva ao desenvolvimento rápido de sinais clínicos de distúrbios focais (ou globais) da função encefálica seja por ateroma ou êmbolos secundários. Seus sintomas perduram por período superior a vinte e quatro horas (POLESE, TONIAL, JUNG et al., 2008). A artéria cerebral média é a mais comumente afetada, nos casos de AVC isquêmico. Nesses casos, a conduta terapêutica é conservadora e pouco específica (OLIVEIRA, 2001).

Algumas reações metabólicas têm sido consideradas importantes por estarem envolvidas com o mecanismo fisiopatológico da lesão encefálica isquêmica. A depleção energética, o distúrbio homeostático de cálcio, a liberação de neurotransmissores excitatórios, a formação de radicais livres e a degradação de fosfolípides são exemplos de reações iniciadas durante a isquemia, cerca de 88% dos casos de AVC são isquêmicos (OLIVEIRA, 2001).

A função endotelial irregular está amplamente relacionada a fatores de risco predisponentes para aterosclerose, como a hipertensão, diabetes e tabagismo. Fatores de risco para esse tipo de AVC podem ser fatores não modificáveis (idade, etnia, sexo e história familiar); fatores de risco

facilmente identificáveis (doença das artérias carótidas, fibrilação atrial, doença das artérias coronárias, hipertensão arterial, tabagismo, hiperlipidemia e diabetes mellitus); e aqueles de difícil identificação, tais como inatividade física, obesidade, abuso de álcool, abuso de drogas, hipercoagulabilidade, terapia de reposição hormonal, uso de contraceptivos orais e processos inflamatórios (MAZZOLA, POLESE, SCHUSTER, 2006; RODRIGUES, SÁ, ALOUCHE, 2004; NITRINI e BACHESCHI, 2003; FUKUJIMA, MARTINEZ, 1999).

2.2. Sequelas do AVC e suas consequências na funcionalidade

As seqüelas deixadas por um AVC são variáveis e podem ser sensitivas, motoras e/ou cognitivas, gerando incapacidades e prejudicando a independência e a qualidade de vida dos indivíduos (TEIXEIRA-SALMELA, OLIVEIRA).

As incapacidades causadas pelas sequelas do AVC ocorrem por conseqüência da morte neuronal e pela falta ou alteração da comunicação do Sistema Nervoso Central (SNC) com os órgãos efetores (RAFII e HILLIS, 2006; BARROS, 2005; MOURA e SILVA, 2005; CANNING, ADA, ADAMS et al., 2004; KANDELL, SCHWARTZ, JESSELL, 2003;). Algumas das limitações imediatas produzidas são a incapacidade de realizar marcha (EICH, MACH, WERNER et al, 2004; LAMONTAGNE e FUNG, 2004; SALBACH, MAYO, WOOD-DAUPHINEE et al., 2004; NILSSON et al, 2001; HESSE e UHLENBROCK, 1999;), e déficit no controle postural e na propriocepção (BARCLAY-GODDARD, STEVENSON , POLUHA et al., 2007; POLLOCK et al, 2005; DICKSTEIN, SHEFI, MARCOVITZ et al, 2004). Essas limitações podem ser gravemente incapacitantes, interferindo de forma drástica na execução de atividades da vida diária e, portanto, na independência funcional e socialização do paciente, o que altera negativamente a qualidade de vida.

A relação entre espasticidade e fraqueza muscular tem sido relatada como fator de base nos déficits do desempenho funcional em pacientes com sequelas de AVC. A fraqueza muscular tem sido reconhecida como fator limitante de pacientes pós-AVC e é refletida pela incapacidade de gerar força muscular em níveis normais. As causas dessa fraqueza estão intimamente ligadas a diminuição das unidades motoras (UM), diminuição no recrutamento das mesmas e o próprio sedentarismo, que leva ao desuso (TEIXEIRA-SALMELA, OLNEY, NADEAU, et al., 1999).

O desuso parece ser o principal mecanismo responsável pela atrofia muscular em pacientes hemiparéticos e, conseqüentemente, pelas limitações associadas a tal alteração (HACHISUKA, UMEZU, OGATA, 1997). Além das limitações causadas pela espasticidade, fraqueza muscular e o desuso, deve-se considerar que existem mudanças nas UM e nas propriedades mecânicas dos músculos paréticos; as UM de contração rápida e fatigável são em maior número nos músculos hemiparéticos de pacientes pós AVC, sendo que o mesmo não é observado em músculos normais (TEIXEIRA-SALMELA, FARIA, GUIMARÃES et al., 2005). Não se sabe o exato motivo da predominância dessas UM, mas a hipótese é de que os músculos mais afetados no AVC são os músculos antigravitacionário, de contração lenta, não fadigáveis, ou seja, se esses são mais afetados, ocorre uma atrofia neurogênica dessas UM e para compensar essa atrofia, aumenta-se o número de UM fatigáveis (PEDRINELLI et al, 2009). A partir da 21° dia após o AVC, há perda de 50% das UM, por desuso (TEIXEIRA-SALMELA et al, 2000).

A magnitude da limitação funcional está geralmente relacionada com a gravidade do AVC, mas não completamente dependente desta. Outros fatores influenciam no nível da limitação da atividade, como a motivação e disposição, cognição e capacidade de aprendizado, adaptação e habilidade, gravidade das co-morbidades adquiridas ou pré-existentes, estabilidade clínica, capacidade física e o tipo de treinamento realizado no processo de reabilitação (MOURA e SILVA, 2005).

Os fatores citados associados ao déficit do controle central têm muita influência nas alterações de controle postural e na propriocepção, e conseqüêntemente há aumento no gasto energético e dificuldades na realização de atividades de vida diária (AVDs) (ROSENFALCK e ANDREASSEN, 1980; ADA et al, 2006; LUCARELI, 2008). Devido as alterções posturais e sensório motoras, os indivíduos que sofreram AVC tem risco maior de quedas, pois os movimentos ficam descontrolados, e o equilíbrio e a propriocepção estão prejudicados (POHL et al., 2002).

O caráter crônico das seqüelas de AVC, sua incidência e prevalência, os diferentes tipos de intervenção e a falta de padronização metodológica dos estudos mostram a necessidade de um conhecimento mais aprofundado sobre quais intervenções assistem pessoas com seqüelas do AVC, e quais os realmente efeitos positivo das mesmas.

2.3. Avaliações funcionais

Para as evidências clínicas da reabilitação, os profissionais da saúde podem adotar avaliações sistematizadas, como as avaliações funcionais. As avaliações funcionais são medidas objetivas do desempenho de uma pessoa em diferentes atividades, funções, AVDs ou na sua participação social (SAMPAIO et al, 2005; SORIANO & BARALDI, 2010). De acordo com Sampaio et al (2005), a avaliação funcional é uma importante ferramenta para avaliar uma intervenção e determinar os efeitos de um tratamento, Soriano e Baraldi (2010) ainda colocam que as avaliações são usadas no acompanhamento da evolução clínica e em pesquisa para diagnósticos, prognósticos e resposta a tratamentos.

De modo geral, as avaliações funcionais, indicam se uma pessoa é capaz de desempenhar independentemente as atividades necessárias para cuidar de si e do em torno e, caso não seja, verificar se a ajuda é parcial (em maior ou menor grau) ou total (SAMPAIO et al, 2005). No entanto, existem critérios para as avaliações, que tem características de aplicação, confiabilidade e validade para tornar-se um instrumento de referência (SORIANO & BARALDI, 2010).

Dentre as avaliações funcionais existentes, as utiizadas no presente estudo foram: a Escala de equilíbrio de Berg, a escala sensório motora, Fulg Meyer (EFM); a escala de qualidade de vida, SF-36; a escala de controle postural, EAPA; o teste de mobilidade e agilidade, TUG. Todas essas podem ser aplicadas nos sobreviventes de AVC para avaliar a realização das AVDs e o impacto das seqüelas do AVC na vida dessas pessoas (SALTER et al., 2005)e sua aplicação permite que os profissionais da saúde identifiquem as necessidades do indivíduo, permitindo traçar objetivos que favoreçam a recuperação da funcionalidade (SORIANO & BARALDI, 2010).

2.4. Propriocepção – Senso de Posição e Cinestesia

A sensibilidade somática provém de diversos receptores de todo o corpo e pode ser classificada em quatro modalidades principais: tato discriminativo (reconhecimento de formas, tamanhos, texturas e movimentação de objetos na pele), nocicepção (percebida como dor e coceira), sensação térmica (calor ou frio) e propriocepção (sensação da posição estática e dos movimentos dos membros e do corpo) (KANDEL, SCHWARTZ E JESSELL, 2003). No presente estudo

abordaremos a modalidade somatossensorial proprioceptiva.

A palavra propriocepção possui sua derivação do latim proprius , que signifoca si próprio, como já descrito anteriormente, é definida como a sensação de posição e movimento dos membros do corpo e do corpo, porém sem o uso da visão (FONSECA, FERREIRA & HUSSEIN, 2006).

Segundo Kandel, Schwartz e Jessell (2003) existem duas submodalidades de propriocepção, o senso de posição (ou sentido de posição, que é a sensação da posição estática dos membros e do corpo) e a cinestesia (sensação de movimentação dos membros e do corpo). Outros autores, como Smorenburg et al (2011), Wingert et al (2009), Toffin et al (2003), Jones (2001) e Niessen et al (2008) corroboram com essa definição, porém Niessen et al (2008) acrescenta, ainda, o senso de força, também como submodalidade da propriocepção e relata que a reprodução ativa e passiva da posição articular é mensurada pela cinestesia e o limiar de detecção do movimento passivo é mensurado pelo senso de posição (NIESSEN, 2008).

As sensações descritas acima, ligadas a propriocepção, são importantes para a execução precisa e habilidosa de tarefas motoras simples, como segurar objetos ou atividades de vida diária, como escovar os dentes e pentear os cabelos, isso porque são responsáveis pela manutenção da postura e controle do movimento (BRINDLE, 2009).

Os sinais proprioceptivos, como um todo, são gerados em vários tipos de receptores, denominados mecanoceptores, localizados nos fusos musculares, órgãos tendinosos de Golgi (OTG), cápsulas articulares e fáscias (FONSECA, FERREIRA & HUSSEIN, 2006). Além desses podemos citar, também, receptores de pele sensíveis ao estiramento e que sinalizam informações posturais (terminações de Ruffini, células de Merkel e receptores de campo) (JONES, 2001; KANDEL, SCHWARTZ E JESSELL, 2003).

Os mecanoceptores funcionam como transdutores biológicos, capazes de converter energia mecânica da deformação física em potenciais de ação nervosos que geram informações proprioceptivas. Esses potenciais de ação nervosos são mediados por terminais de células do gânglio da raiz dorsal e fibras mielinizadas de grande calibre, que conduz o potencial de ação até o SNC de forma rápida, já que a resistencia interna do axonio é menor e os nodos de Ranvier são mais espaçados (SILVA & BECK, 2009; JONES, 2001; KANDEL, SCHWARTZ E JESSELL, 2003).

O trajeto desse sinal se inicia nos mecanoceptores e percorrem até os neurônios do gânglio da raiz dorsal, entram na medula espinal pela raiz dorsal e, mais especificamente, as modalidades de propriocepção projetam seus axônios diretamente para o bulbo, pelos fascículos grácil e cuneiforme. O fascículo grácil está localizado medialmente e contêm fibras que ascendem dos segmentos ipsilaterais sacral, lombar e torácico baixo. O fascículo cuneiforme está localizado lateralmente e contem fibras dos segmentos torácicos alto e cervical. Os axônios desses dois fascículos terminam nos seus respectivos núcleos, grácil e cuneiforme, localizados no bulbo. Do bulbo, os neurônios dos núcleos grácil e cuneiforme atravessam para o lado contralateral e ascendem para o tálamo e posteriormente para as áreas somatossensoriais, giro pós - central do córtex cerebral (KANDEL, SCHWARTZ E JESSELL, 2003; MACHADO, 2000).

A alteração da disponibilidade da informação sensorial ou o surgimento de processos que mudam a percepção sensorial, em qualquer parte do trajeto dessa informação, mudam o controle do movimento e, consequentemente, as tarefas funcionais (SMORENBURG et al (2011), WINGERT et al (2009).

2.5. Treinamento Aeróbico no AVC

Com o desenvolvimento das classificações em saúde, o foco deixou de ser a doença e passou a ser a saúde. Saúde é um estado caracterizado pela capacidade de realizar AVDS com vigor, ou seja, a demonstração de capacidades relacionadas com um baixo risco de surgimento das doenças hipocinéticas (ACSM, 2003). A promoção da saúde é um conjunto de ações, entendimentos, definições, posições teórico políticas múltiplas que implicam a construção de práticas em saúde distintas e com maior amplitude (CAMPOS et al, 2004).

O exercício é capaz de aprimorar as aptidões físicas e de promover saúde. As aptidões são atributos que as pessoas possuem ou adquirem relacionadas à capacidade de realizar uma atividade física. Existem diversos benefícios para a saúde para quem participa regularmente de um programa de exercício intermitente de intensidade moderada (por exemplo, 30 minutos diários de caminhada estimulante). Os benefícios primários englobam as aptidões cardiovascular e respiratória.

O treinamento aeróbico aprimora a captação de oxigênio, diminui a pressão arterial e frequência cardíaca em atividades físicas com intensidade mais baixa, reduz fatores de risco para doença arterial coronariana, diminui gordura corporal, aumenta tolerância à glicose entre outros fatores importantes para a saúde cardiovascular e respiratória (RAMAS et al, 2007, ACSM, 2003). Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (CARVALHO et al, 1996), as principais condições evitadas pela prática regular de atividade física são: doença arterosclerótica coronariana, hipertensão arterial sistêmica, AVC, doença vascular periférica, obesidade, câncer de cólon, mama, próstata e pulmão, ansiedade e depressão.

Além da aptidão cardiorrespiratória, o exercício pode modificar a aptidão muscular (força e resistência muscular) e a flexibilidade. O aprimoramento da aptidão muscular induz a um menor risco a obesidade, osteoporose, osteoartrose, diabetes melito tipo II, lesões musculoesqueléticas e o aumento na capacidade de realizar as atividades de vida diária, devido ao aumento da resistência a fadiga, força muscular, além da maior indução ao recrutamento das unidades motoras (PEDRINELLI et al, 2009).

Em comparação com indivíduos saudáveis, os que sofreram AVC revelam déficit na resistência aeróbica durante a prática de exercício físico (TEIXEIRA-SALMELA et al, 1999). O músculo parético sofre mudanças fisiológicas referentes ao metabolismo, como menor fluxo sanguíneo, maior produção de lactato, uso do glicogênio muscular e menor capacidade oxidativa dos ácidos graxos. Durante o exercício, o músculo parético ativa fibras glicolíticas do tipo II para iniciar a contração, enquanto o músculo não parético recruta primariamente fibras do tipo I, cujo desuso reduz o metabolismo oxidativo e diminui a resistência ao exercício aeróbio, conduzindo a fadiga, estilo de vida sedentário e descondicionamento (TEIXEIRA-SALMELA et al, 2000).

A diminuição das UM de contração rápida e a atrofia das fibras musculares do tipo II podem reduzir a velocidade de contração muscular e gerar movimentos mais lentos (GARLAND et al, 2009). O gasto energético necessário para andar aumenta de 50 a 100% nos indivíduos hemiplégicos comparados com indivíduos saudáveis (MACKO, 1997).

A grande incidência de AVC mobiliza os profissionais da saúde, educação e cientistas para encontrar as melhores intervenções de prevenção para os que sofrem esse problema (MORRIS e WILLIANS, 2009; RAMAS et al, 2007, ACSM, 2004, TEIXEIRA-SALMELA et al, 1999). O exercício físico é eficiente na prevenção do AVC e na reabilitação de sujeitos que tiveram AVC. Os fatores de risco

do AVC pertencem àqueles de qualquer doença vascular e podem ser diminuídos pela prática de exercício físico, desde que essa seja bem planejado, adequado às necessidades individuais e programado a partir de uma correta avaliação. Assim, a prescrição e execução do treinamento em pessoas com AVC visam maximizar a recuperação, preservar e melhorar a aptidão, as habilidades motoras, a capacidade funcional e reduzir comorbidades durante a vida (ACSM, 2004).

A ocorrência do AVC pode ser acompanhada de comorbidades e afecções secundárias que afetam sistemas corporais e o comportamento psicológico. São comorbidades comuns a essas pessoas a doença cardíaca coronariana (DAC), hipertensão, hiperlipidemia e diabetes tipo 2 (ACSM, 2004). As consequências de um AVC tornam-se as causas para o segundo AVC, o que pode acarretar ainda maiores problemas ou até a morte. As afecções secundárias incluem a maior incidência de lesões por quedas, espasticidade, perda de memória, afasia, apnéia do sono, lombalgia, estresse, depressão e isolamento social (ACSM, 2004), além disso a baixa resistência a atividades física decorre da menor força muscular, mobilidade articular, flexibilidade e problemas psicológicos (TEIXEIRA - SALMELA, 1999, KATZ-LEURER et al, 2003).

Faz-se urgente o desenvolvimento de intervenções específicas e validadas, baseadas em evidências comportamentais e motivacionais, para tratamento de pacientes que sofreram AVC (MORRIS e WILLIANS, 2009). O aumento da capacidade aeróbica permite que esses indivíduos realizem as AVDs de forma mais eficiente com melhora da qualidade de vida e das habilidades motoras (KATZ-LEURER et al, 2003, HOLT et al, 2001, TEIXEIRA-SALMELA et al, 2000).

A literatura apresenta os benefícios do treinamento aeróbico na capacidade funcional e aeróbica da população que sofreu AVC, dentre esses estudos podemos citar o estudo de Tang (2009) que realizaram treinamento aeróbico em indivíduos com menos de três meses de AVC e observaram melhora na capacidade funcional e no TC6M (Teste de Caminhada de 6 minutos), concluindo que o treinamento aeróbico promove benefícios para o controle motor e a deambulação funcional. Macko et al. (1997) aplicaram um treinamento aeróbico em esteira rolante durante 12 semanas em indivíduos que sofreram AVC e relataram que o treinamento aeróbico gerou adaptações neuromusculares, tornando a marcha mais eficiente e reduzindo os gastos energéticos para a realização das AVDs. Chu et al.(2004) desenvolveram um programa de treinamento aeróbio em piscina durante oito semanas com 12 sobreviventes de AVC. O protocolo de treinamento tinha freqüência de três vezes por semana e uma hora por sessão. Os