PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
SUBMETIDOS À NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2008
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
SUBMETIDOS À NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina.
Coordenador do Curso: Prof. Dr. Maurício José Lopes Pereima
Orientador: Prof. Dr. Rogério Paulo Moritz
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina 2008
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Rosângela Luchtemberg Bittencourt, pelo exemplo de dedicação e superação, além do amor e carinho incondicionais durante toda minha vida.
Às minhas irmãs, Maíra e Corinne, pelo companheirismo em todos os momentos de minha vida.
Ao grande amor da minha vida, Gabrielle Aline (Gabi), por todos os momentos que vivemos juntos e por ter, em muito, me ajudado na realização deste trabalho.
Ao meu pai, Antônio Carlos, pela contribuição em minha formação e pelos conselhos nos momentos difíceis.
Ao professor Rogério Paulo Moritz, pela orientação dada na realização deste trabalho e pelo seu comprometimento acadêmico no curso de Medicina da UFSC.
A todos os meus amigos que participaram desta longa jornada que é o curso de Medicina e que sempre me ajudaram a alcançar meus objetivos.
RESUMO
Objetivos: Traçar o perfil dos pacientes portadores de litíase renal submetidos a tratamento
com Nefrolitotomia Percutânea (NLP) e avaliar a eficácia do método utilizado.
Métodos: Foi feita análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes submetidos à NLP
desde fevereiro de 2006 a agosto de 2008 em um Centro Médico de Florianópolis/SC. Os pacientes foram avaliados quanto à idade, sexo, características do cálculo, quadro clínico no primeiro atendimento, indicação da NLP, tempo até realização da NLP, exames de imagem pré-operatórios, eficácia do procedimento, métodos complementares. Para o tratamento dos dados utilizou-se o programa Epidat 3.1, com intervalo de confiança de 95%.
Resultados: No estudo foram incluídos 78 pacientes, com média de idade de 47,3 anos, sendo
42 homens (54%) e 36 mulheres (46%). Dezessete cálculos localizavam-se na pelve renal (21,8%), outros 17 nos grupos calicinais, 14 eram coraliformes (18%), nove eram pielocaliciais (11,5%), nove na JUP, oito no ureter proximal (10,2%), três nos cálices e JUP (3,8%), e um tinha localização desconhecida. O lado direito foi acometido em 36 casos (46%) e o esquerdo em 38 (49%), sendo quatro bilaterais (5%). Os cálculos eram opacos em 64 casos (82%) e 11 eram radiotransparentes (14%). O tamanho médio dos cálculos não-coraliformes foi de 15,74 mm, havendo uma média de 1,3 cálculos por paciente. A cólica renal foi a apresentação inicial em 90,3% dos pacientes. A principal causa de indicação para NLP foram cálculos refratários a LEOC (28%), seguidos daqueles com mais de 2 cm (27%). O tempo médio até a realização da NLP foi de 43,6 dias. Durante o procedimento 60% dos pacientes encontrava-se em decúbito dorsal lateralizado. A radiografia simples de abdome antes da NLP foi realizada em 78% dos pacientes, 56% realizaram ultrassonografia, 38% urografia excretora e 10% tomografia computadorizada. A taxa de pacientes livres de cálculo após a NLP foi de 84%.
Conclusões: Os pacientes submetidos à NLP são em geral homens, com cálculos piélicos ou
calicinais, à esquerda, radiopacos, apresentando cólica renal no primeiro atendimento, indicados a realizar NLP por falência de terapia com LEOC. A eficácia do procedimento foi de 84%.
ABSTRACT
Objective: To determine the profile of patients with renal stones treated with percutaneous nephtolithotomy (PNL), in addition to evaluating the effectiveness of the procedure.
Method: It was made retrospective analysis of medical records of patients undergoing PNL since february 2006 to august 2008 in a Medical Center of Florianopolis/SC. Patients were evaluated for age, sex, stone’s characteristics (location, size, opacity, laterality), clinical in the first care, medical indication of the PNL, number of days to hold NLP, reviews of preoperative image, effectiveness of the procedure and complementary methods. For the data processing, the program Epidata 3.1 was used, with a confidence interval of 95%.
Results: Seventy-eight patients were enrolled in the study, with a mean age of 47.3 years, being 42 men (54%) and 36 women (46%). Seventeen stones were in the renal pelvis (21.8%), another 17 in calyceal groups, 14 were staghorn (18%), nine were calycealpelvic (11.5%), nine in UPJ, eight in the proximal ureter (10.2%), three in the calyceal and UPJ (3.8%), and one was unknown location. The right side was affected in 36 cases (46%) and left at 38 (49%), with four bilateral (5%). The stones were radiopaque in 64 cases (82%) and 11 were radioluscent (14%). The mean size of the non-staghorn stones was 15.74 mm, with a mean of 1.3 stones per patient. The renal colic was the initial presentation in 90.3% of patients. The main cause of PNL indication were SWL refractory stones (28%), followed by those with more than 2 cm (27%). The average time until the completion of the PNL was 43.6 days. During the procedure, 60% of the patients were in lateralized supine position. The simple radiograph of the abdomen before PNL was performed in 78% of patients, 56% underwent ultrasound, 38% performed venous urography and 10% computed tomography. The stone-free rate after the PNL was 84%.
Conclusions: The patients underwent the NLP are generally men, with pelvic or calyceal stones, at left, opaque, showing renal colic in the first visit, to be carried out by NLP for failure of therapy with LEOC. The effectiveness of the procedure was 84%.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
a.C. ANTES DE CRISTO
AIP ÂNGULO INFUNDÍBULO-PÉLVICO CM CENTÍMETRO(S)
EUA ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA
Fr FRENCH
IC (95%) INTERVALO DE CONFIANÇA DE 95% IMC ÍNDICE DE MASSA CORPORAL ITU INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO JUP JUNÇÃO URETERO-PÉLVICA
LEOC LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE MM MILÍMETRO(S)
NLP NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA US ULTRASSONOGRAFIA
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS PACIENTES SUBMETIDOS À NLP
CONFORME A LATERALIDADE DOS CÁLCULOS... 13
FIGURA 2 – REALIZAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM PRÉ-OPERATÓRIOS,
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL (N = 78)... 16
FIGURA 3 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES CONFORME A POSIÇÃO EM QUE SE
ENCONTRAVAM DURANTE A REALIZAÇÃO DA NLP (N = 78)... 16
FIGURA 4 – DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS PACIENTES SUBMETIDOS À NLP
QUANTO A NECESSIDADE DE NOVOS PROCEDIMENTOS... 17
FIGURA 5
-
SUCESSO NA RETIRADA DE CÁLCULOS APÓS NLP EM RELAÇÃO À LOCALIZAÇÃO DOS CÁLCULOS (N = 70)... 18LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À NLP CONFORME
GÊNERO...12
TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À NLP CONFORME
IDADE...12
TABELA 3 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À NLP CONFORME
LOCALIZAÇÃO DO CÁLCULO NO SISTEMA EXCRETOR...12
TABELA 4 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À NLP CONFORME
OPACIDADE DO CÁLCULO...13
TABELA 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À NLP CONFORME
TAMANHO, EM MILÍMETROS, DOS CÁLCULOS URINÁRIOS (NÃO- CORALIFORMES)...14
TABELA 6 – DISTRIBUIÇÃO DOS CÁLCULOS URINÁRIOS (NÃO-CORALIFORMES)
CONFORME TAMANHO, EM MILÍMETROS...14
TABELA 7 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À NLP CONFORME O
QUADRO CLÍNICO APRESENTADO NO PRIMEIRO ATENDIMENTO (N = 52)...14
TABELA 8 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES CONFORME A INDICAÇÃO PARA
REALIZAÇÃO DA NLP...15
TABELA 9 – TEMPO (EM DIAS) ENTRE PRIMEIRO ATENDIMENTO E REALIZAÇÃO
DA NLP (N = 71)...15
TABELA 10 – SUCESSO NA RETIRADA DE CÁLCULOS APÓS NLP EM RELAÇÃO À
LOCALIZAÇÃO DOS CÁLCULOS...18
TABELA 11 – SUCESSO NA RETIRADA DE CÁLCULOS APÓS NLP EM RELAÇÃO À
OPACIDADE, INDICAÇÃO E POSIÇÃO DURANTE O PROCEDIMENTO...19
TABELA 12 – COMPARAÇÃO DE DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS (IDADE MÉDIA
E GÊNERO) DE PACIENTES SUBMETIDOS À NLP...21
TABELA 13 – COMPARAÇÃO DA LOCALIZAÇÃO DO CÁLCULO RENAL EM
PACIENTES SUBMETIDOS À NLP...22
TABELA 14 – COMPARAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DOS CÁLCULOS RENAIS
SUMÁRIO
FALSA FOLHA DE ROSTO... i
FOLHA DE ROSTO... ii
AGRADECIMENTOS... iii
RESUMO... iv
ABSTRACT... v
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... vi
LISTA DE FIGURAS... vii
LISTA DE TABELAS... viii
SUMÁRIO... ix 1 INTRODUÇÃO... 1 2 OBJETIVOS... 7 2.1 Geral... 7 2.2 Específicos... 7 3 MÉTODOS... 8 3.1 Delineamento da pesquisa... 8
3.2 População, local e período do estudo... 8
3.3 Critérios de inclusão, critérios de exclusão e amostra... 8
3.3.1 Técnica Cirúrgica... 8
3.4 Procedimentos... 10
3.4.1 Estudo piloto... 10
3.4.2 Elaboração do questionário/protocolo... 10
3.4.3 Obtenção dos dados... 11
3.5 Análise estatística... 11 4 RESULTADOS... 12 5 DISCUSSÃO... 20 6 CONCLUSÕES... 26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 27 NORMAS ADOTADAS... 30 APÊNDICES... 31
1. INTRODUÇÃO
Os cálculos renais são massas cristalinas que se formam no interior do trato urinário e que atingem um tamanho suficiente a ponto de causar sintomas.1 Esta é uma condição que atinge a humanidade há milênios, tendo sido identificados cálculos renais em múmias egípcias datadas de 4.800 a.C.2
A litíase renal é uma desordem clínica comum, afetando de cinco a 15% da população em geral, principalmente nos países industrializados, onde tem relação direta com a alimentação. Nos EUA, cerca de 12% dos homens e 5% das mulheres apresentarão um episódio de cálculo renal ao longo da vida,1, 3 sendo que a faixa etária mais acometida é aquela entre 20 e 60 anos de idade.4 As taxas de recorrência dos sintomas são de aproximadamente 50%, fazendo com que a morbidade e os custos financeiros relacionados à litíase urinária sejam elevados.3, 5 Para se ter uma idéia destes números, nos EUA, no ano de 2000, foram gastos cerca de 2,1 bilhões de dólares com despesas médicas relacionadas à nefrolitíase.4 O impacto econômico da morbidade associada aos cálculos renais está principalmente relacionado à extração ou fragmentação cirúrgica, bem como à perda de produtividade.1
No Brasil a real incidência da nefrolitíase não é conhecida, faltando trabalhos que indiquem em âmbito nacional a distribuição desta patologia. Alguns autores creditam a dificuldade de se obter dados sobre o assunto no Brasil às dimensões continentais do país, além de variadas condições climáticas, étnicas e de costumes da população.6 Já em Florianópolis, em estudo realizado em 2002, verificou-se que a prevalência de litíase renal foi de 8,99% em homens e 6,64% em mulheres.7
A formação de cálculos geralmente resulta de um desbalanceamento entre os fatores que promovem a cristalização urinária e aqueles que inibem a formação e o crescimento de cristais.3 Entre os fatores comprovadamente envolvidos na etiopatogenia da nefrolitíase destacam-se, além da supersaturação urinária, causada ou não por baixa ingesta hídrica, a hipercalciúria, a hiperuricosúria e a hipocitratúria. Além destes, a predisposição familiar é outro fator conhecido no aparecimento dos cálculos.8
A composição dos cálculos, por sua vez, pode variar, sendo que de 65 a 80% são constituídos de oxalato de cálcio, os quais são encontrados nas formas pura (monoidratado e/ou diidratado), associados à hidroxiapatita ou apatita de carbonato, ou ainda associados com
ácido úrico.1, 3, 6 Os cálculos de estruvita representam cerca de 10% de todos os cálculos, e estão relacionados à formação de cálculos coraliformes. Existem ainda os cálculos de ácido úrico, que representam cerca de 8% do total, e os cálculos de cistina responsáveis por 2% dos casos.9
O quadro clínico da nefrolitíase apresenta a dor tipo cólica, também chamada de cólica renal, como sintoma mais freqüente, sendo esta geralmente de aparecimento súbito e podendo estar associada a náuseas e vômitos. A distribuição da dor acompanha o trajeto do cálculo até a bexiga, começando no flanco e irradiando-se anteriormente para a virilha. A cólica renal está diretamente associada à obstrução aguda do sistema coletor, sendo que pequenos cálculos localizados nos cálices renais geralmente não são causadores de um quadro agudo. Diante desta situação, o tratamento cirúrgico, minimamente invasivo ou não, é uma das principais ferramentas no alívio dos sintomas e na prevenção de complicações futuras. De acordo com Glenn et al.,10 nos últimos 20 anos tem ocorrido um progresso considerável no manejo cirúrgico da nefrolitíase, sendo que de 10 a 20% dos cálculos renais necessitam de remoção cirúrgica, a qual se baseia na presença de sintomas agudos, recorrentes ou não, além de características do cálculo como tamanho e localização.
A primeira cirurgia para litíase renal foi documentada por volta do ano de 1550, quando Cardano de Mileto removeu cálculos durante a drenagem de um abscesso renal. No século XVIII, cirurgiões removiam cálculos através de nefrectomias totais e parciais por acreditarem que estes se formavam em razão de defeitos renais intrínsecos.11 Em 1955, Goodwin et al.12 descreveram pela primeira vez uma abordagem percutânea até o rim, através da inserção de um tubo de nefrostomia para realizar a drenagem de uma unidade renal obstruída.13 Este novo tipo de abordagem renal propiciou que, em 1976, Fernström e Johansson14 documentassem pela primeira vez o uso da nefrolitotomia percutânea (NLP). Em poucos anos, tornou-se rotina no meio urológico a dilatação de um trajeto percutâneo para retirada de cálculos renais, iniciando assim a era da cirurgia minimamente invasiva para tratamento das litíases urinárias.11, 13
Ao longo dos anos, as indicações para a realização da NLP modificaram-se bastante, principalmente após o surgimento da litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), em 1980. Esta nova modalidade de tratamento não-invasivo foi um dos avanços mais significativos ocorridos no manejo dos cálculos renais e ureterais em toda história; entretanto, a LEOC não é a modalidade ideal para a eliminação de cálculos complexos, e por muitas vezes requer tratamento complementar com outras modalidades terapêuticas, principalmente a NLP.
Diante disso, múltiplos fatores devem ser considerados para o tratamento dos cálculos renais e para escolha do método ideal. Podemos dividir estes fatores em 3 grandes classes: os relacionados ao cálculo, os fatores ambientais do cálculo e os fatores clínicos. Não obstante, pode-se ressaltar que o método ideal de tratamento é aquele que obtém o maior sucesso na retirada dos cálculos e que acarreta a menor morbidade possível ao paciente.15
Entre os fatores relacionados ao cálculo, destacam-se o tamanho, a composição e a quantidade. O tamanho dos cálculos é um dado que se pode obter facilmente no pré-operatório, e por isso é um dos principais critérios usados na seleção do tratamento.15 Em geral, pode-se dizer que à medida que o tamanho do cálculo aumenta, a taxa de pacientes livres de cálculo diminui.11 Essa informação é comprovada por vários estudos que mostram taxas de eficácia da NLP aumentadas em relação ao tratamento com LEOC.
Lingemann et al.16 compararam a taxa de pacientes livres de cálculo para litíases < 20 mm e > 20 mm tratadas com NLP versus LEOC. Os resultados mostram que para aqueles cálculos < 20 mm a eficácia da LEOC foi de 76%, com 19% de pacientes necessitando novo tratamento; já com NLP a eficácia chegou a 90%, com necessidade de novas intervenções em 8%. Para os cálculos > 20 mm, a LEOC foi eficaz em apenas 41%, comparada com 82% para NLP. No início dos anos 90, cálculos de maior volume passaram a ser tratados com a terapia tipo “sanduíche”, que consiste em uma NLP inicial, seguida de uma sessão de LEOC e complementada com outra NLP para a retirada de qualquer resíduo significativo após a litotripsia.
Em estudo prospectivo e randomizado, Meretyk et al.17 compararam a eficácia da monoterapia com LEOC versus tratamento combinado com NLP/LEOC para 50 pacientes com cálculos coraliformes. A eficácia na retirada dos cálculos foi de 74% para o grupo do tratamento combinado, contra apenas 22% da monoterapia com LEOC, sendo que este último ainda apresentou taxas de complicações significativamente mais altas. Já Denstedt et al.18 mostraram que apenas o tratamento primário com NLP resulta em taxas de pacientes livres de cálculo melhores do que aqueles submetidos à terapia tipo “sanduíche” (84% contra 63%).
A composição é outro fator relacionado ao cálculo que pode ser levado em consideração no momento da escolha do tratamento. Cálculos de cistina são em geral refratários a terapia com LEOC; já aqueles formados de oxalato de cálcio e bruxita resistem mais à fragmentação em razão de sua densidade e dureza.11 De acordo com Zhong et al.,19 os cálculos de cistina são aqueles mais resistentes à fratura, seguidos na seqüência por cálculos de oxalato de cálcio monoidratado, bruxita, ácido úrico, apatita e estruvita.
Em relação aos fatores ambientais do cálculo, inclui-se a localização, a anatomia do sistema coletor, a presença ou não de hidronefrose e alguns fatores anatômicos especiais, como a presença de divertículos caliciais e anormalidades renais. De acordo com Sampaio et
al.6 os cálices do pólo inferior são os locais mais freqüentes de litíase renal, correspondendo a cerca de 48% dos casos. Determinar a melhor forma de tratamento para este tipo de cálculo continua a ser um desafio na prática urológica.13 Sampaio et al. trazem a definição de ângulo infundíbulo-pélvico (AIP) e correlacionam os achados anatômicos do pólo inferior com os resultados da LEOC. De acordo com este autor, os pacientes portadores de um AIP menor que 90º apresentam menores taxas de sucesso da LEOC, com maior tendência à retenção de fragmentos.6 Entretanto, como na literatura não há consenso sobre a definição de AIP, e por conseguinte, surgem resultados conflitantes, ainda não há uma conduta específica para os cálculos de pólo inferior.11 Um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico denominado “Pólo Inferior I” 20 fez a avaliação de 128 pacientes portadores de cálculos maiores que 3 cm e localizados no pólo renal inferior, submetidos à LEOC ou NLP; de forma geral, a NLP apresentou uma taxa de pacientes livres de cálculo de 95% contra apenas 37% da LEOC, advogando, dessa forma, a favor da utilização de NLP para estes tipos de cálculos.
A presença ou não de hidronefrose é outro fator importante a ser considerado no momento da escolha do tratamento. Em pacientes portadores de litíases renais, a etiologia da hidronefrose torna-se incerta. Isto porque ela pode ser originada a partir de uma obstrução fisiológica, como uma estenose de JUP, onde a fragmentação do cálculo sem a correção da obstrução poderá resultar na retenção de fragmentos; ou então a hidronefrose pode ser causada pela própria presença do cálculo, sendo a litotomia terapêutica para a obstrução e conseqüente resolução da dilatação do sistema pielocaliceal.11 Para pacientes hidronefróticos, a NLP apresenta taxas de pacientes livres de cálculo elevadas, em comparação com LEOC. 11,
21
Os divertículos caliciais são evaginações do sistema excretor urinário, revestidos por epitélio de células de transição não-secretoras, que vulgarmente se comunicam com o restante do rim através de um colo estreito. Apresentam cálculos em seu interior em 9,5 a 50% dos casos.22 Esses cálculos podem ser abordados por LEOC, NLP, ureteroscopia ou laparoscopia. O acesso percutâneo permite visualização direta do divertículo, facilitando a remoção do cálculo (taxa de sucesso de 77 a 100% dos casos), e também permitindo a correção do divertículo através de incisão do seu colo e fulguração de suas paredes (que ocorre com sucesso em cerca de 78% dos casos).15
Rins com anormalidade anatômica e portadores de litíases urinárias se tornam um desafio aos urologistas.23 Nos rins em ferradura, a punção percutânea é facilitada em razão de o pólo superior estar em situação mais póstero-lateral que nos rins normais. Nesses casos a LEOC também é um bom método terapêutico, atingindo taxas de pacientes livres de cálculo que variam de 54 a 100%.15 A NLP passa a ser considerada nos casos de falha no tratamento com LEOC ou nos cálculos maiores que 2 cm; a taxa de sucesso para a NLP nos rins em ferradura varia de 75 a 87%.11, 23 Em rins pélvicos, o acesso renal por via percutânea é mais difícil, havendo maiores chances de complicações. Nesses casos a LEOC, mesmo com taxas de sucesso de aproximadamente 54%, deve ser considerada como abordagem inicial.24
Fatores clínicos também influenciam na escolha do tratamento ideal. Entre eles podemos citar a obesidade, a presença de rim único, a insuficiência renal e os pacientes portadores de rins transplantados. Pacientes com obesidade mórbida e portadores de litíases renais freqüentemente tornam-se um desafio em razão de seu peso muitas vezes exceder o limite dos aparelhos de LEOC, deixando como opções apenas a NLP e a ureteroscopia.11 Nestes pacientes, a realização de NLP apresenta taxas de sucesso semelhantes às encontradas em pacientes com IMC normal, mas pode ser dificultado em razão de, freqüentemente, pacientes obesos serem portadores de comorbidades, as quais aumentam o risco da anestesia geral.25
De maneira geral, a NLP é um método seguro e eficaz no tratamento da nefrolitíase. Suas principais complicações incluem sangramento, lesões torácicas (hidro, pneumo e hemotórax), lesões intestinais, lesões hepáticas e esplênicas, sepse, lesão de pelve renal, absorção hídrica, entre outras.26 Entretanto, a incidência dessas complicações é relativamente baixa e a taxa de mortalidade após 30 dias do procedimento chega a apenas 0,3%.27
Pode-se concluir que, de acordo com a literatura atual, a NLP estaria indicada nos casos de falha no tratamento com LEOC.15, 26 Cálculos com indicação primária para tratamento com NLP seriam aqueles com mais de 2 cm de diâmetro, cálculos complexos (que ocupam a maior parte do sistema coletor intrarrenal), como são os cálculos coraliformes, além dos cálculos de cistina.10, 15, 26, 28 Pode-se ainda indicar a realização de NLP nos rins com alterações anatômicas (pélvico e em ferradura) ou ainda com presença de estenose da JUP e divertículos calicinais. Fica claro, entretanto, que não se deve avaliar apenas os parâmetros renais para a escolha da NLP como forma de tratamento das litíases renais. Considerações específicas devem ser feitas principalmente em relação a alguns grupos de pacientes, entre eles as crianças, os obesos mórbidos, os pacientes com cirurgia renal prévia ou com rim único, ou ainda naqueles que apresentem algum grau de insuficiência renal.28 Deve-se ainda
considerar as preferências do paciente em relação a seu tratamento, assim como a disponibilidade de métodos terapêuticos.
A nefrolitíase é, portanto, uma situação enfrentada por muitos pacientes anualmente, apresentando uma incidência consideravelmente elevada na população em geral. As formas de tratamento cirúrgico para os cálculos renais vêm se desenvolvendo progressivamente a cada ano, assim como o surgimento de novas modalidades terapêuticas incrementa o arsenal médico frente a esta condição. Espera-se com este estudo demonstrar a experiência no tratamento da nefrolitíase através da nefrolitotomia percutânea, caracterizando condições clínicas e cirúrgicas do procedimento, além de fornecer dados epidemiológicos da doença.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Definir o perfil clínico-epidemiológico dos pacientes portadores de litíase urinária submetidos a tratamento com nefrolitotomia percutânea.
2.2 Específicos
Avaliar dados referentes a:
a) dados sócio-demográficos (idade e gênero);
b) características do cálculo urinário: localização, opacidade, lateralidade, composição, tamanho e número de cálculos;
c) quadro clínico do paciente no primeiro atendimento; d) indicação para realização de nefrolitotomia percutânea; e) exames pré-operatórios realizados;
f) posição do paciente durante o procedimento;
3. MÉTODOS
3.1 Delineamento da pesquisa
O presente trabalho caracteriza-se por ser um estudo retrospectivo, transversal, descritivo e documental.
3.2 População, local e período do estudo
A população do estudo é constituída por pacientes portadores de litíase urinária e que foram submetidos a tratamento com nefrolitotomia percutânea no Ultralitho Centro Médico, no período de fevereiro de 2006 a agosto de 2008. O local da pesquisa é uma clínica particular localizada em Florianópolis – Ultralitho Centro Médico -, com serviços especializados na área de urologia.
O período do estudo não foi pré-determinado, sendo definido em razão da disponibilidade dos dados no prontuário eletrônico dos pacientes. A amostragem foi realizada de forma não-aleatória, uma vez que foram inclusos na população-alvo todos os pacientes submetidos ao procedimento de NLP.
3.3 Critérios de inclusão, critérios de exclusão e amostra
Foram incluídos no estudo todos os pacientes que realizaram tratamento com nefrolitotomia percutânea no período supracitado. Todos os pacientes foram submetidos à mesma técnica cirúrgica, a qual é descrita na seqüência.
Foram excluídos do estudo pacientes em que, por algum motivo, os dados de prontuário foram insuficientes.
3.3.1 Técnica Cirúrgica
A cirurgia de nefrolitotomia percutânea é iniciada com o paciente em posição de litotomia para a colocação de um cateter ureteral 6 Fr por via retrógrada utilizando um cistoscópio rígido. Este cateter é introduzido até o interior do rim e é fixado externamente à sonda vesical de Foley que é passada a seguir. Este cateter vai servir para a realização da pielografia retrógrada, que permite definir a anatomia do sistema excretor urinário, para a escolha do melhor local para fazer a punção renal.
Após a colocação do cateter ureteral, o paciente é reposicionado na mesa, podendo ser mantido em decúbito dorsal, ou ventral. É realizada a antissepsia da pele com solução dérmica de iodopovidona.
Através da utilização de um fluoroscópio em C é localizado o cálculo. De acordo com a localização do cálculo e com o detalhamento da anatomia do sistema urinário, definida com a injeção do contraste pelo cateter ureteral, é realizada a punção percutânea.
O local de inserção habitual da nefrostomia é a linha axilar posterior, e geralmente a punção é orientada para alcançar o cálice ínfero-posterior através do parênquima renal. Porém, qualquer outro cálice pode ser acessado.
É realizada a punção do cálice desejado, com agulha apropriada. A saída de urina pela agulha confirma que sua ponta está dentro da via excretora renal. É efetuada uma incisão na pele com aproximadamente 1,5 cm e, introduzido um fio-guia 0,0035 e, posteriormente, procede-se a dilatação do trajeto, com bainhas dilatadoras de calibres progressivos até chegar a uma dilatação de 30 ou 34 Fr. É então posicionada a bainha de Amplatz, que estabelece um acesso ao interior do rim. Através do Amplatz se introduz o nefroscópio e a partir de então se obtém imagem visual. A microcâmera é acoplada a um sistema de vídeo que permite ampliação da imagem.
Uma vez identificado o cálculo efetua-se a retirada do mesmo inteiro, se isto for possível. Ou, se o cálculo for grande, é necessária sua fragmentação e remoção dos pedaços até limpar o rim. Combina-se a visualização direta do interior do rim com o controle fluoroscópico para remoção total dos fragmentos.
Em cálculos muito grandes, mais punções são necessárias. Estas podem ser feitas em outro ponto na pele, ou utilizando o mesmo trajeto e puncionando o cálice pela técnica em Y. A fonte mais comum de litotripsia intracorpórea a ser utilizada é a balística, mas também pode ser utilizado o litotridor a laser ou ultrassônico. Os fragmentos são removidos com pinças específicas.
Uma vez realizado o procedimento é colocada uma sonda de nefrostomia utilizando-se sonda Foley 18 Fr e uma sonda Foley uretral 18 Fr para efetuar uma correta drenagem durante as primeiras horas pós-cirúrgicas. Estas sondas geralmente são removidas no dia seguinte. Cateter duplo J pode ser passado por via percutânea se houver suspeita de obstrução ureteral. Geralmente é deixado por duas a quatro semanas.
3.4 Procedimentos
Através de revisão bibliográfica sobre o tema abordado no estudo e da realização de um estudo piloto, foram estabelecidas variáveis, tanto epidemiológicas quanto clínicas e cirúrgicas, a fim de se estabelecer o perfil dos pacientes submetidos à nefrolitotomia percutânea.
3.4.1 Estudo piloto
Foi testado um questionário/protocolo com base no prontuário eletrônico dos pacientes a fim de se verificar quais variáveis poderiam ser obtidas para o estudo.
Algumas variáveis foram excluídas e outras definidas após o estudo piloto:
a) não existiam disponíveis informações sobre etnia ou índice de massa corpórea dos pacientes;
b) não foi possível verificar a classe sócio-econômica dos pacientes nem sua profissão;
c) os cálculos coraliformes não foram incluídos na variável “tamanho do cálculo”, visto que por muitas vezes não havia a descrição de suas dimensões no prontuário dos pacientes. Não obstante, ressalta-se que para o presente estudo foram considerados, entre os cálculos que não eram coraliformes, apenas aqueles que atingiam no mínimo 5mm;
d) a variável “composição do cálculo” foi excluída do estudo visto que era inexistente na grande maioria dos prontuários dos pacientes;
e) definiu-se como “sucesso no procedimento” aquelas situações em que, logo após terminada a NLP, não foi verificado nenhum cálculo residual, ou seja, houve eliminação completa da(s) litíase(s). O sucesso no tratamento é definido como a “taxa de pacientes livres de cálculo”.
3.4.2 Elaboração do questionário/protocolo
Através do estudo piloto chegou-se aos seguintes ítens: gênero, idade, localização, opacidade e lateralidade do cálculo, número de cálculos, tamanho dos cálculos, quadro clínico do paciente no primeiro atendimento, indicação para realização da NLP, tempo que se estabeleceu entre o primeiro atendimento e a realização da NLP, exames de imagem pré-operatórios realizados, posição do paciente durante a NLP, taxa de pacientes livres de cálculo após a NLP e realização de outros procedimentos após a NLP (vide Protocolo em Apêndice A).
3.4.3 Obtenção dos dados
O trabalho foi realizado por meio de análise retrospectiva do prontuário eletrônico dos pacientes, armazenado em banco de dados virtual em software denominado Tasy. A localização dos pacientes submetidos à nefrolitotomia percutânea foi feita através de consulta à agenda de cirurgias da clínica Ultralitho Centro Médico.
3.5 Análise estatística
Os dados foram coletados dos prontuários dos pacientes para um protocolo específico, conforme explicado anteriormente. Após a coleta, construiu-se um banco de dados no programa Microsoft Office Excel 2002, sendo feita análise destes valores através do programa Epidat 3.1, utilizando-se estatística básica, estabelecendo-se, quando necessário, o intervalo de confiança de 95% e as proporções das variáveis.
4. RESULTADOS
No período de fevereiro de 2006 a agosto de 2008 foram realizadas 79 cirurgias de NLP, sendo que apenas um paciente não foi incluído no estudo por falta de informações no prontuário. Portanto, participaram do estudo 78 indivíduos. As características sócio-demográficas dos pacientes (gênero e idade) estão dispostas nas Tabelas 1 e 2.
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes submetidos à NLP conforme gênero
Gênero Freqüência % IC (95%) (%)
Masculino 42 53,85 42,1 – 62,5
Feminino 36 46,15 34,4 – 57,8
Total 78 100
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes submetidos à NLP conforme idade
Pacientes Mínima Média Máxima Desvio Padrão
amostra = 78 19 anos 47,3 anos 81 anos ± 14,4
As características dos cálculos urinários são demonstradas na seqüência. A localização do cálculo foi desconhecida em apenas um dos 78 indivíduos da amostra, conforme mostra a Tabela 3.
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes submetidos à NLP conforme localização do cálculo no
sistema excretor
Localização do cálculo Freqüência % IC (95%) (%)
Pelve renal 17 21,79 12 – 31,5 Calicinal 17 21,79 12 – 31,5 Coraliforme 14 17,95 8,8 – 27,1 Pielocalicinal 9 11,54 3,8 – 19,2 JUP* 9 11,54 3,8 – 19,2 Ureter proximal 8 10,26 2,9 – 17,6 Cálice e JUP 3 3,85 0,8 – 10,8 Desconhecido 1 1,28 0,03 – 6,9 Total 78 100
A lateralidade é outro item relacionado às características dos cálculos, e está relacionada conforme a Figura 1. Em 36 pacientes o lado acometido foi o direito (46,15%), em 38 os cálculos encontravam-se a esquerda (48,72%); em quatro pacientes haviam cálculos bilaterais (5,13%) Direita 46% Bilateral 5% Esquerda 49% Direita 46% Bilateral 5% Esquerda 49%
Figura 1 – Distribuição percentual dos pacientes submetidos à NLP conforme a lateralidade
dos cálculos
A Tabela 4 demonstra a opacidade dos cálculos, sendo que em três pacientes essa informação foi desconhecida.
Tabela 4 – Distribuição dos pacientes submetidos à NLP conforme opacidade do cálculo
Opacidade Freqüência % IC (95%) (%)
Radiopaco 64 82,05 72,9 – 91,2
Radiotransparente 11 14,10 5,7 – 22,4
Desconhecido 3 3,85 0,8 – 10,8
Total 78 100
Para a obtenção do tamanho médio dos cálculos (Tabela 5), foram excluídos aqueles casos em que o cálculo era coraliforme (n = 14) e também aqueles em que o tamanho do cálculo era desconhecido (n = 11), chegando-se a um total de 53 pacientes.
Tabela 5 – Distribuição dos pacientes submetidos à NLP conforme tamanho, em milímetros,
dos cálculos urinários (não-coraliformes)
Pacientes Número total de cálculos Tamanho Mínimo Tamanho Médio Tamanho Máximo Desvio Padrão amostra = 53 74 5 mm 15,74 mm 50 mm ± 7,3
Tabela 6 – Distribuição dos cálculos urinários (não-coraliformes) conforme tamanho, em
milímetros
Tamanho do cálculo Freqüência % IC (95%) (%)
Menor que 10 mm 8 10,81 3 – 18,5
Entre 10 mm e 19 mm 44 59,46 47,6 – 71,3
Entre 20 mm e 29 mm 20 27,03 16,2 – 37,8
Maior ou igual a 30 mm 2 2,70 0,3 – 9,4
Total 74 100
Para se estabelecer a quantidade média de cálculos por paciente, excluíram-se os 11 casos em que esta informação era desconhecida, chegando a um total de 67 pacientes. Dessa forma, somando-se os 14 cálculos coraliformes com os 74 “não-coraliformes” e dividindo essa soma pelo total de pacientes, obteve-se a média de 1,31 cálculos por paciente.
O quadro clínico no primeiro atendimento constava em 52 dos 78 pacientes do estudo e é demonstrado na Tabela 7.
Tabela 7 – Distribuição dos pacientes submetidos à NLP conforme o quadro clínico
apresentado no primeiro atendimento (n = 52)
Sinais e sintomas Freqüência % IC (95%) (%)
Cólica renal 47 90,38 79 – 96,8 Hematúria 6 11,53 1,9 – 21 Náuseas e vômitos 6 11,53 1,9 – 21 ITU* 6 11,53 1,9 – 21 Disúria/polaciúria/urgência 6 11,53 1,9 – 21 Febre 5 9,61 3,2 - 21 Oligúria 1 1,92 0,05 – 10,2 Cefaléia 1 1,92 0,05 – 10,2
A Tabela 8 demonstra as indicações para a realização da NLP, sendo desconhecida em apenas três dos 78 indivíduos.
Tabela 8 – Distribuição dos pacientes conforme a indicação para realização da NLP
Indicação Freqüência % IC (95%) (%)
Cálculo refratário a LEOC* 22 28,21 17,6 – 38,8 Tamanho do cálculo (> 2 cm) 21 26,92 16,4 – 37,4
Cálculo coraliforme 14 17,95 8,8 – 27,1
Resíduo renal pós-ureteroscopia 7 8,97 2 – 16 Cálculo radiotransparente 6 7,69 1,1 – 14,2
Cisto renal 2 2,56 0,3 – 9
Pionefrose 1 1,28 0,03 – 7
Estenose de JUP† 1 1,28 0,03 – 7
Pig tail calcificado 1 1,28 0,03 – 7
Desconhecido 3 3,85 0,8 – 10,8
Total 78 100
* LEOC: Litotripsia extracorpórea por ondas de choque † JUP: Junção uretero-pélvica
O tempo entre o primeiro atendimento do paciente e a realização da NLP é analisado na Tabela 9. Em sete pacientes essa variável não pôde ser quantificada, pois constava no prontuário apenas a data da cirurgia, sem consultas ou agendamentos prévios. Dessa forma o total de indivíduos para este item foi de 71.
Tabela 9 – Tempo (em dias) entre primeiro atendimento e realização da NLP (n = 71)
Pacientes Mínimo Média Máximo Desvio Padrão
amostra = 71 3 dias 43,67 dias 195 dias ± 40,29
Avaliando-se a realização ou não de exames de imagem antes de ser efetuada a NLP, nota-se que para apenas um paciente esses dados eram inexistentes. Como mostra a Figura 2, a radiografia simples de abdome foi realizada em 61 pacientes (78,21%); já a ultrassonografia de abdome e vias urinárias foi realizada em 44 dos 78 pacientes do estudo (56,41%); a urografia excretora foi realizada em 30 pacientes (38,46%); e a tomografia computadorizada foi realizada em 8 pacientes (10,26%).
78,21 20,51 56,41 42,31 38,46 60,26 10,26 88,46 0 20 40 60 80 100 % Radiografia simples de abdome
Us de abdome e vias urinárias Urografia excretora Tomografia computadorizada
Realizaram Não realizaram Desconhecido
78,21 20,51 56,41 42,31 38,46 60,26 10,26 88,46 0 20 40 60 80 100 % Radiografia simples de abdome
Us de abdome e vias urinárias Urografia excretora Tomografia computadorizada
Realizaram Não realizaram Desconhecido
Figura 2 – Realização de exames de imagem pré-operatórios, distribuição percentual (n= 78)
Durante a realização da NLP, 47 pacientes encontravam-se em decúbito dorsal lateralizado (60,26%), 22 em decúbito ventral (28,21%) e em nove não havia descrição da cirurgia no prontuário dos pacientes (11,54%).
47
22
9
Decúbito dorsal Decúbito ventral Desconhecido
47
22
9
Decúbito dorsal Decúbito ventral Desconhecido
Figura 3 – Distribuição dos pacientes conforme a posição em que se encontravam durante a
Quanto à remoção dos cálculos após a NLP, em oito pacientes essa informação era desconhecida, chegando-se a um total de 70 pacientes. Destes, 59 não necessitaram de novos procedimentos após a NLP, seis realizaram LEOC complementar, dois realizaram nova NLP, um realizou ureterolitotomia transureteroscópica, um realizou pielolitotomia transuretral e um realizou drenagem de abscesso perirrenal. A Figura 4 mostra o percentual de pacientes livres de cálculos após a NLP para o presente estudo.
84%
16%
Pacientes livres de cálculos após NLP
Pacientes que necessitaram novo procedimento após NLP
84%
16%
Pacientes livres de cálculos após NLP
Pacientes que necessitaram novo procedimento após NLP
Figura 4 – Distribuição percentual dos pacientes submetidos à NLP quanto à eficácia do
procedimento e necessidade de novos procedimentos
Relacionando-se a localização dos cálculos com a taxa de pacientes livres de cálculo, contatou-se que, após descartar os casos em que tal informação era desconhecida, de 12 cálculos coraliformes, sete foram eliminados de forma eficaz após uma NLP (58,3%) enquanto cinco necessitaram novas intervenções (41,7%). De 16 cálculos piélicos, 15 (93,75%) foram resolvidos com NLP e um (6,25%) necessitou novo procedimento. Dos cálculos calicinais, 14 (87,5%) foram eliminados após NLP e dois (12,5%) necessitaram complemento do tratamento.
A Tabela 10 e a Figura 5 explicitam a relação de sucesso no tratamento após NLP com a localização dos cálculos.
Tabela 10 – Sucesso na retirada de cálculos após NLP em relação à localização dos cálculos Sucesso na retirada dos cálculos
Localização
Total Livres de cálculo Proporção (%) IC (95%) (%)
Coraliforme 12 7 58,3 27,6 – 84,8 Calicinal 16 14 87,5 61,6 – 98,4 Piélico 16 15 93,7 69,7 – 99,8 Pielocalicinal 9 7 77,7 39,9 – 97,1 Ureter 7 6 85,7 42,1 – 99,6 JUP* 7 7 100 59 – 100 Cálice e JUP 3 3 100 29,2 – 100 Total 70 59 84,2 75 – 93,5
* JUP: Junção uretero-pélvica
58,3 87,5 93,7 100 85,7 77,7 100 41,7 12,5 6,3 14,3 22,3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Coraliforme
Calicinal
Pelve renal
JUP
Ureter proximal
Pielocalicinal
Calicinal e JUP
L
o
ca
li
za
çã
o
d
o
c
á
lc
u
lo
Pacientes livres de cálculo após NLP
Pacientes que necessitaram novos procedimentos 58,3 87,5 93,7 100 85,7 77,7 100 41,7 12,5 6,3 14,3 22,3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Coraliforme
Calicinal
Pelve renal
JUP
Ureter proximal
Pielocalicinal
Calicinal e JUP
L
o
ca
li
za
çã
o
d
o
c
á
lc
u
lo
Pacientes livres de cálculo após NLP
Pacientes que necessitaram novos procedimentos
Figura 5
-
Sucesso na retirada de cálculos após NLP em relação à localização dos cálculos (n = 70)A Tabela 11 evidencia a taxa de sucesso após NLP em relação a outras três variáveis: opacidade dos cálculos, indicação para realização da NLP e posição do paciente durante o procedimento.
Tabela 11 – Sucesso na retirada de cálculos após NLP em relação à opacidade, indicação e
posição durante o procedimento
Sucesso na retirada dos cálculos
Opacidade Total Desc.
Livres de cálculo Proporção* (%) IC (95%) (%) Radiopaco 64 4 50 83,3% 73 – 93,6 Radiotransparente 11 2 8 88,8% 51,7 – 99,7 Indicação Refratário à LEOC† 22 1 19 90,5% 69,6 – 98,2 Tamanho (> 2 cm) 21 2 16 84,2% 60,4 – 96,6 Cálculo coraliforme 14 2 7 58,3% 27,6 – 84,8 Resíduo ureteroscopia 7 - 7 100% 59 - 100 Cálculo radiotransparente 6 1 4 80% 28,3 – 99,5 Cisto renal 2 - 2 100% 15,8 - 100 Pionefrose 1 - 1 100% - Estenose de JUP‡ 1 - 1 100% -
Pig tail calcificado 1 1 - - -
Posição durante NLP
Dec. dorsal lateralizado 47 6 37 90,2% 76,9 – 97,2
Dec. ventral 22 - 19 86,3% 65 - 97
* Proporção dos pacientes em que se obteve sucesso no procedimento, em relação ao número total, desconsiderando-se os casos desconhecidos
† LEOC: Litotripsia extracorpórea por ondas de choque ‡ JUP: Junção uretero-pélvica
5. DISCUSSÃO
De acordo com a literatura internacional a nefrolitotomia percutânea, apesar de mostrar altas taxas de sucesso e baixos índices de complicações, não apresenta indicações terapêuticas bem definidas. Muito deste fato deve-se ao surgimento da litotripsia extracorpórea por ondas de choque, um método totalmente não-invasivo, que na grande maioria das vezes é utilizado como abordagem inicial aos pacientes portadores de nefrolitíase. Em estudo realizado em 2003, Bird et al.29 questionaram médicos urologistas a fim de determinar suas condutas e seus padrões práticos. De acordo com este estudo, a eficácia percebida com a utilização da LEOC é um dos fatores primordiais no número reduzido de nefrolitotomias percutâneas, em comparação com o de litotripsias extracorpóreas. Em um cenário hipotético de um paciente portador de um cálculo renal de 25 mm, apenas 32% dos urologistas recomendaria NLP como primeira escolha terapêutica; menos de 50% indicaria NLP como tratamento inicial para cálculos de 30 mm, mostrando que, na prática clínica diária, a LEOC é o método de escolha inicial para tratamento da maior parte dos casos de litíase urinária.
Este fato é comprovado, inclusive, pelo presente estudo, onde a indicação médica para realização da NLP mais comum foram cálculos refratários a tratamento com LEOC, correspondendo a cerca de 28% do total de 78 pacientes. O tamanho do cálculo foi apenas a segunda indicação mais comum, com quase 27% dos casos. Cálculos coraliformes foram o motivo de indicação da NLP em outros 18%. Por tratar-se de estudo retrospectivo, houve certa dificuldade para se obter a indicação precisa para tratamento com NLP. No caso de cálculos radiotransparentes, os quais por si só já indicariam tratamento percutâneo, com mais de 20 mm em seu maior eixo, os autores consideraram, a título documental, este último parâmetro como sendo a indicação primária para escolha da NLP. Dessa forma, observa-se que foram constatados 11 cálculos radiotransparentes no estudo, mas em apenas 6 esse foi o único motivo da indicação de manejo percutâneo.
Apesar do surgimento da nefrolitotomia percutânea ter ocorrido há mais de 30 anos, no Brasil faltam estudos que demonstrem a experiência de urologistas neste tipo de procedimento. Diante do exposto, decidiu-se não só avaliar as taxas de sucesso da NLP, mas também comparar dados epidemiológicos, clínicos e cirúrgicos com a literatura internacional, de forma a montar um perfil dos pacientes submetidos a tal procedimento.
Após obtenção dos dados através do protocolo foi constatado que, no presente estudo, a idade média dos pacientes foi de 47,3 anos, variando de 19 a 81 anos. Meinbach & Modling,30 em trabalho semelhante publicado em 2008, avaliaram os resultados da realização de NLP em 170 pacientes, obtendo uma idade média de 53,6 anos, com variação entre 23 e 82 anos. Em estudo de Krambeck et al.,31 avaliando 87 pacientes a fim de constatar efeitos a longo prazo da NLP, verificou-se que a idade dos pacientes variava de 22 a 72 anos, com média de 51,4 anos. Karami et al.32 avaliaram 201 pacientes submetidos à NLP sem colocação de tubo de nefrostomia (do inglês, tubeless), e obtiveram 41,9 anos como idade média.
Quanto ao gênero, verificou-se que, dos 78 pacientes do presente estudo, 42 eram homens (53,85%) e 36 eram mulheres (46,15%). Este dado é confirmado pela literatura, que mostra uma predominância na realização da NLP em homens, com algumas exceções. Holman et al.,33 em estudo do ano de 2002, verificaram que de 300 pacientes submetidos à NLP unilateral, 253 eram homens (84,3%). Já no estudo de Krambeck et al.31 o percentual de homens foi de 70,1%. A tabela 12 mostra uma comparação dos dados sócio-demográficos do presente estudo com publicações internacionais acerca do mesmo tema.
Tabela 12 – Comparação de dados sócio-demográficos (idade média e gênero) de pacientes
submetidos à NLP, de acordo com vários estudos
Autor, ano do estudo Número de pacientes Idade média em anos (variação) Gênero (Homens:Mulheres) Presente estudo 78 47,3 (19-81) 42:36 Meinbach et al.30, 2008 170 53,6 (23-82) 82:88 Karami et al.32, 2007 201 41,9* 145:56 Holman et al.33, 2002 300 35 (3-75) 253:47 Krambeck et al.31, 2008 87 51,4 (22-72) 61:26 Shah et al.34, 2005 40 52 (20-78) 24:16 Nishizawa et al.35, 2008 90 56* -
* Não foi especificada a variação
As características dos cálculos urinários são um fator decisivo não só para a escolha do tratamento ideal, mas como também no sucesso que será obtido em caso de manejo cirúrgico. A localização é uma das mais importantes destas características, sendo que no presente estudo a maior parte dos cálculos localizava-se ou na pelve renal ou num dos cálices renais (superior, médio ou inferior), visto que ambas as localizações corresponderam cada uma a aproximadamente 22% dos casos, além de outros 11% localizarem-se de forma pielocalicial.
No estudo de Karami et al.,32 a prevalência de cálculos piélicos foi de 48%, contra 33% de cálculos calicinais.
Os cálculos coraliformes constituem um grupo à parte entre as litíases urinárias,2 muitas vezes ocupando mais de uma porção do rim, e por isso são analisados como se fossem uma das categorias da variável “localização”. No presente estudo, foi verificado que foram tratados por nefrolitotomia percutânea 14 cálculos coraliformes, correspondendo a cerca de 18% do total de pacientes. Este dado, entretanto, varia de acordo com os diversos estudos publicados a respeito do tema. Karami et al.32 encontraram apenas 10% de cálculos coraliformes. Meinbach & Modling,30 por sua vez, obtiveram taxas semelhantes ao presente estudo, com cálculos coraliformes incidentes em 18,6% de seus 170 pacientes. Em outro estudo que avaliou complicações futuras da NLP foi observado que, de 87 pacientes, apenas 3 (3,5%) possuíam cálculos coraliformes.31 Já Holman et al.33 observaram que de 300 pacientes, 39,7% possuíam cálculos renais tipo coraliforme, praticamente o dobro do valor encontrado no presente estudo. Abaixo segue uma comparação entre os diversos estudos sobre NLP quanto à localização dos cálculos renais.
Tabela 13 – Comparação da localização do cálculo renal em pacientes submetidos à NLP Localização do cálculo renal
Autor (nº de pacientes) Piélico Calicinal Coraliforme JUP* Ureter proximal Presente estudo (n=78) 21,79% 21,79% 17,95% 11,54% 10,26% Karami et al.32, (n=201) 48% 33% 10% - 8% Krambeck et al.31, (n=87) - 21,1% 3,5% 57,7%† 24,7% Meinbach et al.30, (n=170) - - 18,6% - - Holman et al.33, (n=300) - - 39,7% - - Nguyen et al.36, (n=300) 23,6% 5% 50% 21,4%‡ - * Junção uretero-pélvica
† Neste valor estão também inclusos os cálculos piélicos, que não foram discriminados à parte pelo autor
‡ Neste valor estão também inclusos os cálculos em ureter proximal, que não foram discriminados à parte pelo autor
A lateralidade de um cálculo renal, quando este se encontra de forma unilateral, não possui tanta relevância na escolha do tipo de tratamento. Entretanto, a presença de cálculos bilaterais pode tornar-se um desafio ao urologista.37 No presente estudo, praticamente não há diferença na lateralidade dos cálculos unilaterais (38 na esquerda contra 36 na direita), sendo
que apenas 4 pacientes (cerca de 5%) foram submetidos à NLP bilateral. Alguns estudos mostram taxas de NLP bilateral bastante variáveis (de 1 a 12%);31, 34 entretanto a maior parte dos estudos semelhantes ao presente não discrimina a quantidade realizada de forma bilateral. O tamanho do cálculo renal é um fator decisivo no momento da escolha do tratamento e também no prognóstico do paciente. Constitui uma variável de fácil mensuração no período pré-operatório, e por esse motivo é muitas vezes utilizada como critério primário na seleção do tratamento. Os cálculos coraliformes são aqueles de maior tamanho e por isso são considerados como contra-indicação à monoterapia com LEOC, apesar de geralmente serem constituídos de estruvita, um tipo de material com índice de dureza baixo.15 Para o presente estudo constatou-se que o tamanho médio dos cálculos não-coraliformes foi de cerca de 16 mm, com variação entre 5 e 50 mm. Em comparação com a literatura, verifica-se que muitos autores incluem os cálculos coraliformes na contagem para verificar o tamanho dos cálculos, fato que não ocorreu neste estudo. Diante disto, os trabalhos mostram médias de tamanho elevadas, como é o caso do estudo de Shah et al.,34 que obtiveram 33 mm como tamanho médio dos cálculos, praticamente o dobro do presente estudo. Já em publicação denominada “Pólo Inferior I”,20 onde apenas são analisados cálculos localizados no pólo inferior renal, o tamanho médio dos cálculos foi de 14,43 mm nos 60 pacientes submetidos à NLP, valor semelhante ao encontrado neste trabalho. Outra dificuldade encontrada para comparar a variável “tamanho dos cálculos” com a literatura consiste no fato de que muitos autores apresentam seus resultados em mm2, como é o caso de Holman et al.,33 que obtiveram 753 mm2 como tamanho médio. A Tabela 14 compara as características dos cálculos do presente estudo com a literatura.
Tabela 14 – Comparação das características dos cálculos renais de pacientes submetidos à
NLP
Lateralidade Opacidade
Autor Número de
pacientes D* E† Bilat.
Tamanho médio RO‡ RT§ Presente estudo 78 46% 49% 5% 15,74 mm 82% 14% Shah et al.34 40 - - 12% 33 mm - - Macek et al.38 150 46% 54% - 18,3 mm - - Meinbach et al.30 170 49% 51% - 33,9 mm - - Palácios et al.39 35 40% 54% 6% 46 mm 78% 22% * D: direita † E: esquerda ‡ RO: radiopaco § RT: radiotransparente
A taxa de sucesso com a NLP é um dos fatores mais importante a serem avaliados neste estudo. Existem diversas formas de se avaliar a eficácia deste procedimento; no presente trabalho optou-se por uma forma simples de avaliação, visto que por vezes os dados de prontuário estavam incompletos e faltava um acompanhamento padronizado a fim de verificar a condição dos pacientes por igual. Desta forma, considerou-se sucesso para aqueles pacientes que logo após o término da NLP encontravam-se livres de cálculo.
Descartando-se os pacientes em que não havia descrição da cirurgia e nem dados de acompanhamento pós-operatório, obteve-se uma taxa de pacientes livres de cálculo de cerca de 84% (59 de um total de 70 pacientes). Ou seja, em apenas 16% destes pacientes foi necessária nova intervenção após a NLP. Meinbach & Modling30 encontraram em seu trabalho uma taxa de sucesso de aproximadamente 94%. Entretanto, apenas 70,6% encontravam-se livres de cálculo após intervenções percutâneas; os outros 24,5% dos pacientes necessitaram de tratamento pós-NLP com LEOC ou ureteroscopia a fim de se estabelecer sucesso terapêutico. Albala et al.,20 em seu estudo sobre cálculos de pólo inferior, demonstraram que para cálculos de até 10 mm a NLP foi eficaz em 100% dos casos. Para cálculos entre 11 e 20 mm e para aqueles entre 21 e 30 mm, a NLP obteve sucesso em 93% e 86%, respectivamente. Nishizawa e. al.35 estudaram também apenas cálculos em pólo inferior e obtiveram uma eficácia de 94,5% para tratamento via abordagem percutânea. Em estudo que comparou os resultados e complicações a longo prazo da NLP em relação a manejo com LEOC ou tratamento conservador, foi constatada uma taxa de pacientes livres de cálculo de 75%, e uma recorrência no tratamento destes pacientes em 27% dos casos31.
Neste estudo, dos 78 pacientes submetidos à NLP, 14 possuíam cálculos coraliformes; destes, em apenas 12 casos obteve-se informações acerca do sucesso do procedimento: em 58% a NLP foi eficaz, já nos demais 42% foram necessárias novas intervenções a fim de livrar o paciente de cálculos. De acordo com os manuais da Associação Americana de Urologia para o manejo de cálculos coraliformes, estima-se que a taxa de sucesso para cálculos coraliformes parciais após a realização de uma NLP seja de 74%.30 Já em cálculos localizados na pelve renal e nos grupos calicinais, o sucesso da NLP, no presente estudo, foi de 93,7% e 87,5% respectivamente.
A colocação de um tubo de nefrostomia ao término da NLP faz parte da técnica tradicional, fato consumado em 1986 quando Winfield et al.40 publicaram um trabalho mostrando maior tempo de hospitalização, assim como mais dor no período pós-operatório em caso de não colocação do tubo de nefrostomia após retirada de litíases por via percutânea. Alguns autores, entretanto, realizam NLP com algumas alterações em relação à técnica
cirúrgica habitual, a qual foi utilizada no presente estudo. Shah et al.34, por exemplo, após o término do procedimento, substituem o tubo de nefrostomia por um cateter duplo J, o qual é posicionado de forma anterógrada. Neste estudo, publicado em 2005, 40 pacientes foram avaliados após a utilização desta modificação de técnica e foi verificada uma taxa de pacientes livres de cálculo em 87%, semelhante à encontrada no presente estudo. Em trabalho publicado por Karami et al.32 em 2007, 201 pacientes foram avaliados após serem submetidos à NLP com colocação de um cateter ureteral, ao invés de um tubo de nefrostomia, ao final do procedimento. Este cateter era retirado, conforme descrito pelo autor, após 24 a 48 horas da NLP. Obteve-se, para o referido estudo, uma taxa de sucesso de 91%, com índices de complicação compatíveis com a técnica tradicional.
6. CONCLUSÕES
Diante dos resultados apontados pode-se concluir que:
a) A maior parte dos pacientes submetidos a tratamento com nefrolitotomia percutânea é do sexo masculino, e tem idade média de 47,3 anos, dados compatíveis com a literatura internacional.
b) Em relação aos cálculos, estes se localizam predominantemente na pelve e/ou nos cálices renais, são mais incidentes à esquerda, geralmente são radiopacos e, dos que não são coraliformes, o tamanho médio é de 15,74 mm. A quantidade média de cálculos por paciente é 1,3.
c) A grande maioria dos pacientes apresenta cólica renal no primeiro atendimento, e levam em média 43,67 dias para serem submetidos à NLP.
d) Na maior parte dos casos em que é feito tratamento com NLP, a indicação se dá em razão de falência no tratamento prévio com LEOC; cálculos volumosos são outra condição que faz indicar freqüentemente terapia com NLP, além de cálculos coraliformes, incidentes, neste estudo, em cerca de 18% dos casos.
e) A radiografia simples de abdome é o exame de imagem mais utilizado no período pré-operatório, sendo realizada em cerca de 80% dos pacientes. A ultrassonografia de abdome e vias urinárias é realizada em cerca de metade dos pacientes e constitui método de escolha em casos de cálculos radiotransparentes.
f) O decúbito dorsal lateralizado foi a posição mais utilizada durante a NLP, correspondendo a mais de 60% dos casos.
g) A taxa de sucesso do tratamento com NLP nos pacientes do presente estudo foi de 84%.
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NORMAS ADOTADAS
Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 17 de Novembro de 2005.
