INFLUÊNCIA DO MÉTODO RTA SOBRE PARÂMETROS RESPIRATÓRIOS DE SUJEITOS COM PARALISIA CEREBRAL

INFLUÊNCIA DO MÉTODO RTA SOBRE PARÂMETROS

RESPIRATÓRIOS DE SUJEITOS COM PARALISIA CEREBRAL

Débora Machado Lopes

, Débora Santos

, Ana Paula Nequi

, Mariane Araújo

, Juliana Saibt Martins

Pasin

, Vivian Da Pieve Antunes

¹,2 Fisioterapeutas, graduadas pelo Centro Universitário Franciscano - UNIFRA - Santa Maria - RS.

3,4_{Acadêmicos do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano - UNIFRA - Santa Maria - RS.} 5,6

Orientadora e co-orientadora, Docentes do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano - UNIFRA - Santa Maria - RS, pertencentes ao grupo de pesquisa “Promoção da saúde e tecnologias aplicadas à Fisioterapia”.

RESUMO

Paralisia cerebral (PC) é um grupo de síndromes não-progressivas com prejuízo motor, muitas vezes mutáveis, secundárias a lesões ou anormalidades do cérebro que surgem nas primeiras etapas do desenvolvimento. Este estudo teve como objetivo avaliar se as manobras do Método RTA interferem em parâmetros respiratórios como dinâmica tóraco-abdominal, padrão ventilatório e nas pressões respiratórias máximas de indivíduos com PC do tipo quadriplegia espástica. A amostra constituiu-se de 4 sujeitos com PC do tipo quadriplegia espástica, que recebiam atendimento fisioterapêutico na UNIFRA. Os resultados indicaram que as manobras do Método RTA podem ter contribuído para a melhora da força muscular respiratória de crianças portadoras de PC do tipo quadriplegia espástica.

Palavras chave: Paralisia cerebral, reequilíbrio tóraco-abdominal e fisioterapia.

ABSTRACT

Cerebral palsy (CP) is a group of nonprogressive, but often changing,motor impairment syndromes secondary to lesions or anomalies of the brain arising in the early stages of development. This study aimed to assess whether the maneuvers of the RTA method interfered in respiratory parameters as dynamic thoraco-abdominal respiratory pattern and respiratory muscle strength in individuals with CP type spastic quadriplegia. The sample consisted of four subjects with PC-type spastic quadriplegia, who received physiotherapy in UNIFRA. The results indicated that the maneuvers of the RTA method may have contributed to the improvement in respiratory muscle strength in children with spastic quadriplegic CP type.

Keywords: Cerebral palsy, thoracoabdominal rebalancing and physiotherapy.

INTRODUÇÃO

A Paralisia Cerebral (PC) ou Encefalopatia crônica não-evolutiva da infância é definida como uma desordem do movimento e da postura devido a uma lesão ou mal-formação no cérebro imaturo [1]. Griffts [2] a define como um grupo não progressivo, mas geralmente mutável, de síndromes motoras secundárias à lesão ou anomalias no encéfalo, que acontecem nos estágios precoces de seu desenvolvimento.

A PC pode ser classificada de acordo com o momento e a localização da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica. Conforme o tônus muscular a PC é dividida em espástica, hipotônica,

atetóide, atáxica ou mista [3,4]. Quanto à distribuição do quadro motor, a PC pode ser classificada em hemiplegia, diplegia e quadriplegia. A quadriplegia é o tipo mais freqüente, aparecendo em cerca de 41% dos casos e é também o tipo mais grave. Neste caso, os quatro membros são atingidos, porém os membros superiores normalmente são mais afetados [5]. As crianças quadriplégicas freqüentemente possuem dificuldade na deglutição, na alimentação e na fala e a maioria delas apresenta persistência dos reflexos arcaicos [6, 7,8].

Dentre as inúmeras seqüelas acarretadas pela PC, os desvios posturais encontram destaque. Além de estar comumente presentes na criança com PC, prejudicando os movimentos, eles podem provocar

alterações importantes na função respiratória. Quando estas alterações posturais permanecem por longo período de tempo, os músculos e os ligamentos tendem a adaptar os seus comprimentos à posição habitual, o que pode levar a uma limitação ainda maior da função respiratória [9]. De fato, as crianças com PC apresentam um padrão respiratório alterado, pois utilizam excessivamente a musculatura acessória, como esternocleidomastóideos, escalenos, peitorais, trapézios, e outros. Comumente elas também apresentam volume corrente (VC) e capacidade vital (CV) reduzidos e capacidade residual funcional (CRF) e volume residual (VR) aumentados, executam uma respiração superficial, têm um maior consumo de oxigênio e trabalho respiratório aumentado. Além disso, segundo Reid e colaboradores [10], essas crianças são retentoras de gás carbônico.

A Fisioterapia exerce papel de grande relevância nas disfunções respiratórias, possuindo diversos instrumentos capazes de contribuir para a prevenção e promoção da saúde respiratória, bem como para a melhora da sua função. Dentre os vários recursos disponibilizados, destaca-se o Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA). Ribeiro e colegas [11], afirmam que o RTA pode ser empregado como técnica de tratamento de pacientes que apresentam alguma disfunção pulmonar, com o objetivo de recuperar o sinergismo entre o tórax e abdômen, melhorar a justaposição entre o músculo diafragma e arcos costais, aumentar o tônus e força dos músculos respiratórios, desempenhar com eficiência as funções inspiratórias e expiratórias aumentando o volume de ar corrente, além de melhorar a complacência pulmonar e diminuir a resistência expiratória. O método atua através de massagens miofasciais e musculares, fortalecimento e alongamento dos músculos respiratórios acessórios e do diafragma, estimulação tátil e proprioceptiva e reestruturação do posicionamento articular normal [12]. As manobras do método objetivam a eficiência ventilatória, melhorar a troca gasosa, além de facilitar o processo desobstrutivo e a reexpansão pulmonar [13].

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito das manobras do Método RTA sobre os parâmetros respiratórios como dinâmica tóraco-abdominal, padrão ventilatório e pressões respiratórias máximas de sujeitos com PC do tipo quadriplegia espástica.

METODOLOGIA

Este estudo caracterizou-se por ser um estudo de caso, o qual foi previamente autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da UNIFRA, sob parecer n° 154.2010.2., sendo desenvolvido no Laboratório de Ensino Prático de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano entre os meses de agosto à outubro de 2010. Os responsáveis pelos sujeitos da pesquisa foram esclarecidos sobre o estudo e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A amostra constituiu-se de 4 sujeitos com PC do tipo quadriplegia espástica, que recebiam atendimento fisioterapêutico na UNIFRA. Foram excluídos da amostra indivíduos que apresentaram afecções respiratórias importantes como asma ou acúmulo de secreção significativo no período da coleta de dados.

Foram realizados dois atendimentos semanais para cada sujeito da pesquisa, com duração de aproximadamente 30 minutos cada. O sujeito foi atendido durante todo o período da pesquisa pela mesma avaliadora, devidamente treinada e apta para a execução das manobras do Método RTA. O primeiro encontro das pesquisadoras com os sujeitos e seus cuidadores foi destinado à aplicação de questionário contendo dados de identificação, histórico gestacional e do parto e da ficha de avaliação fisioterapêutica adaptada de Barbosa [12]. A seguir procedeu-se à classificação da função motora grossa dos sujeitos através da Escala Gross Motor Function Classification System (GMFCS), à avaliação do padrão ventilatório e da dinâmica tóraco-abdominal através de filmagens com uma filmadora da marca Sony, modelo DCR DVD 305 e da cirtometria tóraco-abdominal. Esta última foi realizada na inspiração e expiração normal, com uma fita métrica flexível. Para cada avaliação os sujeitos foram posicionados em decúbito dorsal (DD) apoiados em uma cunha.A última etapa compreendeu a avaliação das pressões respiratórias máximas através de um manuvacuômetro acoplado a uma válvula unidirecional em que a criança inspirou contra a via aérea ocluída [14]. O manuvacuômetro, da marca Comercial Médica, modelo M120, possuía escala com intervalos de 4 cmH20 e variação de -300 a +300

cmH20. A primeira deflexão negativa observada no

manuvacuômetro correspondeu à pressão inspiratória basal e a deflexão mais negativa, ao final de 20 segundos, à PIMáx. Da mesma forma, a primeira deflexão positiva referiu-se à pressão expiratória basal e a deflexão mais positiva ao final de 20 segundos à PEMáx. Foram realizadas três medidas, com intervalo de 2 minutos entre cada uma. Antes da mensuração das pressões, as pesquisadoras demonstraram a técnica para o sujeito e seu cuidador.

Os demais encontros destinaram-se ao tratamento, no qual as pesquisadoras seguiram uma seqüência padronizada pré-estabelecida. Foram aplicadas oito manobras do método RTA, sendo que cada uma delas foi realizada seis vezes. Primeiramente foram realizadas as manobras de alongamento da musculatura acessória, circular do esterno, apoio no espaço íleo-costal ou alongamento da musculatura lateral do tronco, com o objetivo de alongamento e mobilidade. A seguir aplicou-se as manobras de apoio tóraco-abdominal ou estímulo diafragmático, apoio tóraco-abdominal inferior e propriocepção costodiafragmática, com o objetivo de conscientização e propriocepção. Finalmente realizou-se a manobra de pinçamento inferior e manuseio, objetivando reexpansão pulmonar. Para a execução destas manobras todos os sujeitos ficaram em DD, membros inferiores em flexão e apoiados na cunha.

No início e final de cada atendimento verificou-se a freqüência respiratória (FR), a freqüência cardíaca (FC) e realizou-se a ausculta pulmonar (AP), as quais foram registrados na ficha de acompanhamento diário.

O último encontro foi destinado à reaplicação da ficha de avaliação fisioterapêutica, cirtometria, manuvacuometria e filmagens.

Os resultados obtidos foram analisados conforme estatística descritiva e expressos em forma de porcentagem simples.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No presente estudo verificou-se que os 4 sujeitos participantes foram classificados no grau V da GMFCS. Segundo Palisano e colaboradores [15], a GMFCS é um sistema de classificação da gravidade da PC, sendo uma escala reconhecida e padronizada que discrimina as crianças com PC de acordo com a atividade motora grossa específica para a sua idade. A GMFCS observa os fatores ambientais e pessoais, verificando o impacto destes sobre as habilidades motoras. O mesmo autor afirma que no grau V encontram-se sujeitos que são transportados em cadeira de rodas e são limitados na capacidade de manter posturas antigravitacionais da cabeça e tronco, bem como no controle dos movimentos dos membros superiores e inferiores.

A análise das filmagens, realizada por um avaliador “cego”, permitiu observar que a totalidade da amostra apresentava alterações posturais importantes na avaliação inicial. O sujeito A, 13 anos, sexo masculino, apresentou elevação das costelas nas bases, ombros elevados e protrusos, encurtamento de peitorais bilaterais, depressão central do esterno, costelas salientes nas bases, abdômen escavado e escoliose em região torácica; o sujeito B, 7anos, sexo feminino, apresentou costelas abertas e elevadas nas bases, ombros elevados e protrusos, encurtamento de peitorais e abdômen escavado. O sujeito C, 4 anos, sexo masculino, apresentou elevação das costelas nas bases, ombros protrusos e elevados, abdômen escavado, além de peitorais encurtados. E por fim, o sujeito D, 7 anos, sexo feminino, apresentou costelas elevadas, ombros elevados e protrusos, pescoço curto, tórax do tipo pectus

carinatum, abdômen escavado e peitorais encurtados.

Barbosa [12], afirma que a postura fixada dos membros superiores favorece o encurtamento da musculatura inspiratória, enquanto que a musculatura abdominal apresenta-se tensa, enfraquecida e sem atuação para rebaixar a caixa torácica. O pescoço encurtado e a elevação dos ombros contribuem para manter a caixa torácica elevada, projetando-se o esterno. Para a mesma autora, a retificação da coluna torácica eleva o tórax devido a sua posição e ligação da coluna vertebral com as costelas, dificultando o desenvolvimento natural da musculatura.

Nas filmagens analisadas pós-tratamento fisioterapêutico com RTA pode-se observar que o sujeito

A apresentou o ombro esquerdo mais alinhado. Já no sujeito B, observou-se uma diminuição da retração intercostal. Apesar de não constituir o objetivo do estudo, estes resultados poderiam ter sido mais proeminentes caso a freqüência e o período de tratamento dos sujeitos tivesse sido maior.

Outro dado obtido neste estudo foi que os sujeitos B, C e D apresentaram padrão respiratório diafragmático e o sujeito A apresentou padrão respiratório misto, o qual não foi modificado pelo RTA. A respiração diafragmática se caracteriza pelo predomínio da expansão abdominal na fase inspiratória e a respiração mista não apresenta predominância nítida de expansão torácica ou abdominal na fase inspiratória [16]. Na presente pesquisa, durante o período de coleta de dados, nenhum dos sujeitos apresentou intercorrências respiratórias. Este resultado parece ser relevante, já que os indivíduos estudados têm PC quadriplégica e, segundo Tecklin [7] e Pountney [8], a dificuldade na deglutição pode facitar a ocorrência de pneumonias aspirativas neste grupo de pacientes. De fato, na PC as afecções mais comuns são pneumonias, broncorréia e sinusites, principalmente pela ineficácia de expelir secreções abundantemente produzidas [12]. É importante salientar que parte da coleta de dados foi realizada durante o mês de agosto, caracterizado por baixas temperaturas, as quais associadas à poluição atmosférica, aumentam a incidência de doenças respiratórias [17].

Conforme a tabela 1 e 2, não houve alteração nos valores do perímetro tóraco-abdominal dos sujeitos avaliados pré e pós-tratamento. A cirtometria avalia indiretamente a função dos músculos respiratórios e o padrão respiratório dos indivíduos, constituindo-se em um método amplamente utilizado devido ao seu baixo custo e facilidade de execução. A diminuição das amplitudes de movimento do tórax e do abdômem durante a respiração podem estar relacionada com deficiência do sistema respiratório [18].

Tabela 1 - Valores do perímetro toráco-abdominal em cm, durante inspiração e expiração normal pré

tratamento:

Ponto Esternal Ponto Umbilical

INS EXP INS EXP INS EXP

Sujeito A 67 66 64 63 55 54

Sujeito B 56 55 58 57 51 50

Sujeito C 60 59 59 58 54 53

Sujeito D 58 57 59 58 47 46

Tabela 2 - Valores do perímetro toráco-abdominal em cm, durante inspiração e expiração

normal pós tratamento:

INS EXP INS EXP INS EXP

Sujeito A 67 66 64 63 55 54

Sujeito B 56 55 59 58 51 50

Sujeito C 61 60 62 61 54 53

Sujeito D 57 56 59 58 46 45

Ponto Axilar Ponto Esternal Ponto Umbilical

Ins: Inspiratória, Exp: Expiratória.

A tabela 3 apresenta os valores da força muscular respiratória obtidos pré e pós tratamento.

Para facilitar a análise dos valores de PImáx e PEmáx, Neder e colegas [19] elaboraram uma equação que determina os limites superiores e inferiores das pressões de acordo com a idade. Deste modo, o valor predito da PImáx e PEmáx respectivamente para o indivíduo A, 13 anos, é 173,35 a 116,45 e 180,43 a 129,11 cmH2O. Para os sujeitos B e D, 7 anos, a

estimativa de normalidade da PImáx e PEmáx respectivamente é de 121,93 a 92,01 e 129,75 a 92,91 cmH2O e para o sujeito C, 4 anos é de 180,55 a 123,65 e

194,16 a 142,84 cmH2O. Através destes parâmetros

vislumbra-se que os sujeitos C e D apresentaram os valores da PImax no nível da normalidade estipulada para sua idade tanto no pré quanto no pós-tratamento, enquanto o valor da PEmáx ficou abaixo. Já os sujeitos A e B apresentaram valores de PImáx ePEmáx abaixo daqueles propostos.

Pode-se observar ainda que para todos os sujeitos o valor da PImáx, após tratamento com RTA, foi maior, bem como a PEmáx para os sujeitos C e D, sugerindo que as manobras do método possam ter contribuído para o aumento da força dos músculos envolvidos na inspiração. Faz-se necessário salientar que embora o valor de PEmáx dos sujeitos A e B tenha diminuído após o tratamento, a diferença entre os valores foi pequena.

Tabela 3 – Manovacuometria em Cm/H2O pré e pós-tratamento PI máx PE máx PI máx PE máx Sujeito A -35 35 -60 30 Sujeito B -65 35 -90 30 Sujeito C -145 25 -160 50 Sujeito D -60 25 -100 60 Pré-tratamento Pós-tratamento

PI max: Pressão inspiratória máxima, PE max: Pressão expiratória máxima

A medida das pressões respiratórias máximas representa um método útil para a avaliação funcional da força muscular respiratória, além de ser um método de fácil reprodutibilidade, manuseio e baixo custo [20].

Constatou-se neste estudo que os sujeitos A, B, C e D apresentavam padrão de respiração oral. A Síndrome do Respirador Oral altera toda a mecânica ventilatória desenvolvendo alterações no equilíbrio das forças musculares e provocando alterações respiratórias [21]. Em estudo realizado por Kacmarek e colaboradores [14] com onze crianças respiradoras oral de ambos os gêneros e com idade entre nove e treze anos, foi evidenciado que os sujeitos que receberam tratamento fisioterapêutico, incluindo o RTA, apresentaram maiores valores de força muscular respiratória comparados com aqueles que não foram tratados. Estes autores acreditam que a melhora na PImax e PEmax esteja relacionado ao fato de que as crianças receberam intervenção fisioterapêutica através da correção postural, conscientização ventilatória e exercícios aeróbicos.

CONCLUSÃO

Apesar da amostra reduzida e do baixo número de atendimentos realizados, levando-se em conta a gravidade do quadro motor e sensorial dos sujeitos, os resultados obtidos permitiram observar que as manobras do Método RTA parecem ter contribuído para a melhora da força muscular respiratória de crianças portadoras de PC do tipo quadriplegia espástica. No entanto, é importante ressaltar que os mesmos não podem ser tomados como definitivos, e que mais pesquisas devem ser realizadas em virtude da importância do assunto e da escassez de publicações existentes.

REFERÊNCIAS

[1] Bax MCO. Terminology and Classification of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 1964.

[2] Griffts M. Cerebral palsy: problems and pratice. London: Souvenir, 1988.

[3] Ratliffe KT. Fisioterapia: Clinica pediátrica. Guia para a Equipe de Fisioterapeutas. São Paulo, SP, 2002. [4] Shepherd RB. Fisioterapia em Pediatria. 3. ed. São Paulo, SP: Santos Livraria Editora, 1996.

[5] Fonseca LF, Cunha Filho JM, Pianetti G, Costa Val Filho JA. Manual de neurologia infantil. 1. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2006.

[6] Bobath K. Uma Base neurofisiológica para o tratamento da Paralisia Cerebral. 2. ed. São Paulo, 2001.

[7] Tecklin JS. Fisioterapia pediátrica. p.98. 3 ed. Porto Alegre, RS: Artmed, 2002.

[8] Pountney T. Fisioterapia pediátrica. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2008.

[9] Slutzky LC. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades Neurológicas. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 1997.

[10] Reid DT, Sochaniwskyj A. Effects of anterior tipped seating on respiratory function of normal children and children with cerebral palsy. International Journal of Rehabilitation Research, 1991, p. 203-212.

[11] Ribeiro IF, Melo AP, Davidson J. Fisioterapia em recém-nascido com persistência do canal arterial e complicações pulmonares. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, SP: Mar/2008, v.26, nº1.

[12] Barbosa S. Fisioterapia Respiratória: Encefalopatia Crônica da Infância. Rio de Janeiro, RJ: Revinter, 2002.

[13] Lima MP, Cunha CC. Curso Básico do Método de Reequilíbrio Tóraco-abdominal. Florianópolis, SC, 2004.

[14] Kacmarek RM, Cycyc-Chapman MC, Young-Balazzo PJ, Romagnoli DM. Determination of Maximal Inpiratory Pressure: A Clinical Study and Literature Review. Respiratory Care. v. 34, nº. 10, p. 868-878, 1989.

[15] Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Sistema de classificação da função motora grossa para Paralisia Cerebral (GMFCS). Tradução de: Erika Hiratuka. Referência: Dev Med Child Neurol. P.214-223, 1997.

[16] Costa D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo, SP: Etheneu, 2004.

[17] Bakonyi SMC, Danni-Oliveira IM, Martins LC, Braga LF. Poluição atmosférica e doenças respiratórias em crianças na cidade de Curitiba, PR. Revista Saúde Pública, 2004; 38(5): 695-700.

[18] Silva MIFM, Toledo AD, Kunikoshita LMN, Aparecido CP, Luciano RR, Costa D. Amplitude tóraco-abdominal em indivíduos saudáveis e em indivíduos com DPOC. Revista Brasileira de Fisioterapia [periódico na Internet] 2006 [acesso 2010 Outubro]. Disponível em: www.afb.org.br/intercobraf/revista/respiratoria/titulo.htm

[19] Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE.

Reference values for lung function tests. II. Maximal

respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 32(6):719-27;1999.

[20] Gomes P. Força muscular respiratória em crianças respiradoras bucais. Faculdade de Fisioterapia do Sul de Santa Catarina, Tubarão, 2003.

[21] Marins RS. Síndrome do respirador bucal e a modificação postural em crianças e adolescentes: a importância da fisioterapia na equipe interdisciplinar. Fisioterapia em movimento. São Paulo. v. 14, n. 1, p. 45-52, abr./set. 2001.