Como identificar os planos?

(1)

(2)

Apresentação

Nosso intuito é que a Cartilha de Participação dos planos possa

ser útil para a integração e equilíbrio dos interesses comuns da

Unimed, de seus cooperados, de seus credenciados e seus

beneficiários; proporcionando as partes interessadas um

instrumento de consulta ágil e confiável. Além disso, esta Cartilha

possui o objetivo de unificar e simplificar informações inerentes

as coparticipações e principais características dos planos

comercializados pela Unimed Noroeste/RS.

Ressaltamos, ainda, a obrigatoriedade da cobrança correta das

coparticipações. Esta Cartilha não isenta da verificação do verso

do cartão do beneficiário, principalmente dos beneficiários em

Intercâmbio.

Anualmente essa cartilha será editada, tendo dessa forma

alteração nos valores das coparticipações, portanto torna-se de

suma importância a verificação da validade da mesma.

(3)

Sumário

Como identificar os planos?... 04

Planos adaptados ou aditados... 04

Como identificar informações no Cartão Unimed... 05

Planos anteriores a Lei 9656/98 ... 06

Planos Empresariais ou Individuais Empresariais de Valor Determinado ou de Pré-Pagamento - Não Regulamentado ... 07

Familiar não Regulamentado... 08

Associado Cotrijuí... 09

Unisaúde... 10

Uniplan e Novo Uniplan... 11

Planos de Serviços Prestados ou Custo Operacional Planos Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO)... 12

Fusex... 13

PEA (Plano de extensão assistencial) ... 14

Planos Regulamentados - Lei 9656/98 Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação... 17

Novo Unisaúde Familiar/Individual Com Participação... 18

Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação ... 19

Regulamentado - Plano Referência ... 20

Coletivo Regulamentado Global Com Participação... 21

Coletivo Global Sem Participação... 22

Coletivo Global Regulamentado Com Participação... 23

Ambulatorial Regulamentado com participação ... 24

Coletivo Ambulatorial Estadual ... 25

Regulamentado Fassemi... 26

Regulamentado com participação - Ambulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde).. 27

Regulamentado com participação - Global Executivo (Antigo HCI Saúde) ... 28

(4)

O código de um beneficiário da Unimed é formado por 17 dígitos.

- Em todas as carteiras do Sistema Unimed, o dígito inicial será “0”, o qual corresponde ao código do Sistema Cooperativista e deve ser informado nas guias e no sistema Hilum.

- Os três primeiros correspondem ao código da Unimed do Beneficiário – no caso, Unimed Noroeste RS (031), a Unimed sempre estará identificada no canto direito superior da face da carteira;

- Os quatro seguintes – Correspondem ao código numérico individual/Familiar ou empresarial do beneficiário. No exemplo o número 0213;

- Os seis seguintes – Corresponde ao código numérico individual da família. No exemplo o número 123456;

- Os dois seguintes – Correspondem ao código numérico individual do beneficiário da família. No exemplo o número 00;

- O último – Corresponde a um dígito de controle/verificação. No exemplo o número 7.

Para informações completas a respeito dos planos adaptados ou aditados consulte a Circular 12/2016 - Alteração dos cartões dos beneficiários que está como anexo 5 deste manual.

Para saber identificar as informações que constam nos cartões de beneficiários Unimed visualize as próximas páginas.

Como identificar os planos?

Planos adaptados ou aditados

(5)

Como identificar informações no Cartão Unimed

Frente

(6)

Planos Anteriores a

(7)

Empresariais de Valor Determinado ou

de Pré-Pagamento - Não Regulamentado

Cartões com Início: 0031.0200 a 0031.0344

0031.0346 a 0031.0421

0031.0423 a 0031.2999

Possuem participação, conforme tabela abaixo, de acordo com a sua categoria, conforme descrito no verso da carteira de beneficiário (A, B ou C).

Exames Todo o SADT:

Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:

Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios),

conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.

Categorias Categoria A Categoria B Categoria C Consultas Consultório R$ 22,00 R$ 43,00 R$ 77,00 Plantão Hospitalar R$ 43,00 R$ 48,00 R$ 77,00 Fora de Horário R$ 102,00 R$ 102,00 R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 R$ 130,00 R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017

(8)

Familiar não Regulamentado

Cartões com Início: 0031.6000

0031.6400 0031.6500 0031.6404

Cartões com início: 0031.6404 (familiar demitidos), que apenas se diferencia dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A ou B conforme informação no cartão do Beneficiário.

Exames Todo o SADT:

Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:

Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios),

conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.

Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Consultas

Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Consultório R$ 65,00 R$ 43,00 R$ 22,00 Categorias Familiar Categoria B 6404 Categoria A 6404 Plantão Hospitalar R$ 63,00 R$ 48,00 R$ 43,00 Fora de Horário R$ 102,00 R$ 102,00 R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 R$ 130,00 R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 R$ 120,00 R$ 120,00

(9)

Cartões com Início: 0031.6090 A 0031.6098

Participação com percentual de 30% ou Índice Direto 0,3029. Exceto exames de Raio X, Citologia e Anatomia Patológica.

Obs: Para os exames de Mamografia deve ser cobrada a participação de 30% ou Índice Direto 0,3029.

Exames Todo o SADT:

Índice direto= 0,3029

Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou

induzido - 240 CH

240 X 0,3029 = 72,69 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)

Procedimentos no consultório:

Índice direto= 0,3029, cálculo como exemplo acima

Procedimentos Ambulatoriais:

Índice direto= 0,3029

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios),

conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.

Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX)

Associado Cotrijuí

Categorias Associado Cotrijuí Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017

Consultas

Consultório R$ 54,00 Plantão Hospitalar R$ 54,00 Fora do Horário R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00

(10)

Cartões com Início: 0031.6101 a 0031.6199

0031.6600 a 0031.6699

Cartões com Início: 0031.6176 (Cotricampo), apenas se diferenciam dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A, conforme segue abaixo.

Participação com percentual de 30% ou Índice Direto 0,1890.

Exames Todo o SADT:

Índice direto = 0,1890.

Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido - 240 CH

240 X 0,1890 = R$ 45,36 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)

Procedimentos no consultório:

Atendimentos e Procedimentos Ambulatoriais:

R$ 54,00 por atendimento ambulatorial.

Mais coparticipação pelo índice 0,1890 para exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial.

Internações:

R$ 107,00 por internação.

Não há cobrança para exames e procedimentos em regime de internação, exceto para os casos de exames terceirizados (realizados externamente), sendo que a cobrança é realizada pelo executante.

Área de Abrangência:

Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.

Unisaúde

Plantão Hospitalar R$ 77,00 R$ 43,00 Categorias Unisaúde Cotricampo - Cat. A Consultas Consultório R$ 57,00 R$ 22,00 Fora de Horário R$ 102,00 R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 R$ 120,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017

(11)

Cartões com Início:

0031.6402, 0031.6403, 0031.6503,

0031.6201 A 0031.6299,

0031.6300 A 0031.6399

Exames Todo o SADT:

Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:

Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Nacional. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Para

realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.

Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Uniplan e Novo Uniplan

Plantão Hospitalar Categorias Uniplan e Novo Uniplan Consultas Consultório Fora de Horário R$ 102,00 Domiciliar R$ 130,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017

(12)

Cartões com Início:

0031.0001 – 0031.0199 0031.6850

0031.6851

Somente empresarial com contratação de Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO).

Não possuem participação no ato de execução de consultas, exames ou procedimentos por tratarem-se de planos de pós-pagamento. Quando necessário há a possibilidade do beneficiário solicitar previamente a execução de exames ou procedimentos, os valores que serão cobrados posteriormente de sua empresa.

Consultas:

Não possuem participação.

Exames Todo o SADT:

Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:

Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios),

conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.

Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, anátomos e RX)

liberados sem necessidade de autorização prévia, já para execução de exames

complexos ou procedimentos cirúrgicos é necessário solicitar autorização

prévia na central de autorização da Unimed Noroeste/RS, para que seja

solicitado autorização da empresa do beneficiário.

Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Planos Serviços Prestados (SP)

(13)

Fusex

Atendimento deverá ser efetuado apenas nas guias próprias fornecidas

pela Fusex e com autorização.

Para esse plano especifico não deverá ser utilizado o sistema Hilum.

Não possuem carteira da Unimed Noroeste/RS.

Consultas:

Não possuem participação.

Exames Todo o SADT:

Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:

Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Conforme descrição do cartão.

Autorizações: Fusex não passam pela central de autorizações Unimed

Noroeste/RS.

(14)

PEA (Plano de extensão assistencial)

Cartões com início:

0031.0422

Benefício estendido aos beneficiários quando ocorre o falecimento do

titular, ficando isentos apenas da mensalidade por um período de cinco anos,

porém as participações nas consultas, exames e procedimentos, continuarão

sendo as mesmas do plano anterior. Para isso, verifique o verso do cartão e de

acordo com a observação utilize as tabelas de participação desta cartilha.

Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se

Autorizações:

necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de

nossa cooperativa ou via sistema Hilum.

(15)

Planos Regulamentados

(16)

Planos Regulamentados - Lei 9656/98

Regra geral, os contratos de planos de saúde assinados até 31 de

dezembro de 1998, ou seja, antes da vigência da lei 9.656/98, são

considerados como não regulamentados. Por sua vez, aqueles assinados a

partir de 2 de janeiro de 1999, ou seja, já na vigência da Lei 9.656/98, são

considerados regulamentados. Até 1999, antes da criação da ANS, eram

permitidos planos com restrições de alguns procedimentos como, por

exemplo, limitações em consultas, dias de internações e algumas órteses e

próteses, ao contrário dos planos regulamentados. Mas, desde a criação da

ANS, as operadoras são obrigadas a respeitar um rol mínimo de

procedimentos que hoje ultrapassa 5.000 itens.

A regulamentação padronizou novos tipos de planos que são

oferecidos aos clientes. Foram criados os planos ambulatoriais e

hospitalares, com ou sem obstetrícia, com direito à internação em quarto

coletivo ou individual.

A adesão a um plano regulamentado é vantajosa para o cliente, se

analisada a relação custo-benefício, por exemplo, se o cliente precisar de

uma ressonância magnética, é muito mais vantajoso adquirir um novo

plano. Com um novo plano o cliente faz os exames que precisa, sem limites

de uso.

(17)

Cartões com início: 0031.3000 – Regional Com Participação. 0031.3200 – Nacional Com Participação. 0031.3400 – Nacional Com Participação.

Internações:

Após 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 60,00, por dia excedente. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue:

Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação

Normal R$ 54,00 Plantão Hospitalar R$ 65,00 Domiciliar R$ 105,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Fora de Horário R$ 90,00 Chamado Hospitalar R$ 97,00

Consultas

Valor Descrição

R$ 6,00 Análises Clínicas (por exame)_{Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano}

R$ 14,00

RX Simples

Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia

Eletrocardiograma

Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro

Radioterapia (por sessão)

R$ 30,00

RX Contrastado Ecografia

Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética

Hemodiálise (por sessão)

R$ 57,00

Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia

Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo)

Medicina Nuclear in vivo

(18)

0031.4800 – Regional Com Participação.

Internações:

Após 5 dias de internação será cobrado o valor de R$ 30,00, por dia excedente.

Participação nos exames e procedimentos, conforme segue:

NOVO UNISAÚDE

Familiar/Individual Com Participação

Consultas

Valor Descrição

R$ 14,00

RX Simples

Eletrocardiograma

R$ 30,00

R$ 57,00

Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista

Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia

(19)

Cartões com início:

0 031.3100 – Regional Sem Participação

0031.3300 – Nacional Sem Participação

0031.3500 – Nacional Sem Participação

Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não

poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em contrato

registrados sem fator moderador na ANS.

Exames Todo o SADT:

Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:

Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Conforme descrição do cartão.

Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX)

realização de exames ou

liberados sem necessidade de autorização prévia. Para

Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação

(20)

Cartões com início:

0031.3101

– Regional Sem Participação

e que contém a observação no verso do

cartão PLANO REFERÊNCIA.

Não possuem participação.

Exames Todo o SADT:

Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:

Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Conforme descrição do cartão.

Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX)

realização de exames ou

liberados sem necessidade de autorização prévia. Para

procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.

Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Regulamentado - Plano Referência

(21)

Cartões com início:

0031.4000 a 0031.4057 – Regional com Participação

0031.4059 a 0031.4699 – Regional com Participação (exceto 0031.4109 – Fassemi)

0031.5000 a 0031.5249 – Nacional com Participação (exceto 0031.5004 – Fassemi)

0031.5550 a 0031.5599 – Nacional com Participação

0031.5610 a 0031.5699 – Estadual com Participação (exceto o intervalo entre 0031.5601 a 0031.5609)

Internações:

Haverá cobrança após de 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 62,00, por dia excedente.

Coletivo Regulamentado Global Com Participação

Consultas Normal R$ 17,00 R$ 37,00 R$ 70,00 R$ 17,00 Plantão Hospitalar R$ 70,00 R$ 70,00 R$ 70,00 R$ 40,00 Fora de Horário R$ 96,00 R$ 96,00 R$ 96,00 R$ 96,00 Domiciliar R$ 112,00 R$ 112,00 R$ 112,00 R$ 112,00 Chamado Hospitalar R$ 103,00 R$ 103,00 R$ 103,00 R$ 103,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Valor Descrição

R$ 14,00

RX Simples

Eletrocardiograma

R$ 30,00

Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia

Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Categorias Categoria A Categoria B Categoria C 0031.4143 e 0031.5550

(22)

0031.4700 a 0031.4799 – Regional sem Participação

0031.5250 a 0031.5499 – Nacional sem Participação

0031.5500 a 0031.5549 – Nacional sem Participação

0031.5601, 0031.5604 e 0031.5605 - Estadual sem Participação

0031.6800 – Nacional sem Participação "Plano Médicos Cooperados"

Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não

poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em

contrato registrados sem fator moderador na ANS.

Exames Todo o SADT:

Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:

Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Conforme descrição do cartão.

Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX)

realização de exames ou

liberados sem necessidade de autorização prévia. Para

procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos

junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.

Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Coletivo Global Sem Participação

(23)

Estaduais com Participação Cartões com início:

0031.5608 sem co-participação. Os planos sem co-participação não sofrerão a cobrança da participação na consulta normal, e nos exames, apenas pagam quando for consulta em Plantão Hospitalar, Fora de Horário, Domiciliar ou Chamado Hospitalar.

0031.5607 pagam participação para consultas e exames, conforme segue exemplo.

Apenas o contrato 0031.5607(mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1260.

Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido - 240 CH

240 X 0,1260 = R$ 30,24 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)

Apenas o contrato 0031.5607(mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1260.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Coletivo Global Regulamentado Com Participação

Consultas

(24)

0031.3800 a 0031.3899 - Individual/Familiar Ambulatorial Regional 0031.5700 a 0031.5999 - Coletivo Ambulatorial Regional

0031.5300 a 0031.5399 - Coletivo Ambulatorial Estadual (exceto 0031.5325 - Ramos e Copini) devem ser observadas no verso das carteiras as seguintes informações (com co-participação e sem co-co-participação), quando for prevista a co-co-participação haverá cobrança da mesma nas consultas e exames. Quando não for prevista a co-participação haverá participação apenas nas consultas fora de horário, plantão hospitalar, chamado hospitalar e domiciliar.

Procedimentos Ambulatoriais Eletivos: Haverá cobrança de R$ 28,00.

Ambulatorial Regulamentado com participação

Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Normal R$ 22,00 Plantão Hospitalar R$ 43,00 Chamado Hospitalar R$ 120,00 Consultas Fora de Horário R$ 107,00 Valor Descrição

R$ 6,00 Análises Clínicas (por exame)_{Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano} R$ 14,00

RX Simples

Eletrocardiograma

Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia

R$ 57,00

Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista

Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia

Ressonância Magnética

R$ 196,00

(25)

0031.5325 - Coletivo ambulatorial estadual

Procedimentos Ambulatoriais Eletivos: Haverá cobrança de R$ 28,00.

Coletivo Ambulatorial Estadual

Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017 Normal R$ 20,00 Plantão Hospitalar R$ 38,00 Chamado Hospitalar R$ 106,00 Consultas Fora de Horário R$ 95,00 Valor Descrição

R$ 6,00 Análises Clínicas (por exame)_{Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano} R$ 13,00

RX Simples

Eletrocardiograma

Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia

R$ 55,00

(26)

Cartões com início: 0031.4109. Com abrangência regional. Possuem participação nas consultas. Também participa em 20% nos procedimentos e exames em nível ambulatorial quando ultrapassm 200 chs. Ainda possuem participação de 20% quando internado, para materiais, medicamentos taxas, diárias, pacotes e exames que ultrapassem 200 chs.

Cartões com início: 0031.5004, com abrangência nacional possuem participação nas consultas. Também participa em 20% nos procedimentos e exames em nível ambulatorial quando ultrapassam 200 chs. Ainda possuem participação de 20% quando internado, para materiais, medicamentos, taxas, diárias, pacotes e exames que ultrapassem 200 chs.

Índice direto conforme tabela atual de participação encaminhada pela Unimed Noroeste/RS.

Índice direto = 0,1365. (apenas quando ultrapassar de 200 chs)

Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigilia e sono espontâneo ou induzido - 240 CH 240 X 0,1365 = R$ 32,76 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)

Observação: Em caráter de exceção, as participações nos Exames do Grupo de Ressonâncias dos beneficiários é de R$120,00.

Índice direto = 0,1365 (apenas quando ultrapassar 200 chs).

Haverá participação para SADT, apenas quando ultrapassar 200 chs, no índice direto 0,1365. Porém para procedimentos, materiais, medicamentos, taxas, diárias e pacotes, 20% sobre o valor da guia. Atendimentos no Hospital Unimed segue Circular 84/2009.

Internações:

Haverá participação para SADT, apenas quando ultrapassar 200 chs, no índice direto 0,1365. Porém para procedimentos, materiais, medicamentos, taxas, diárias e pacotes, 20% sobre o valor da guia. Atendimentos no Hospital Unimed segue Circular 84/2009.

Regional e Nacional. Vide o verso do Cartão para verificar exceções.

Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem

realização de exames ou procedimentos complexos necessidade de autorização prévia. Para

Regulamentado Fassemi

Consultas

(27)

0031.9860 - Global Individual Familiar Standard 0031.9861 - Ambulatorial Individual Standard

0031.9927 - Ambulatorial Coletivo por Adesão Standard 0031.9992 - Referência Coletivo por Adesão

0031.9880 a 0031.9929 (exceto 0031.9927) - Ambulatorial Coletivo Empresarial 0031.9868 a 0031.9878 - Global Coletivo Empresarial

0031.9930 a 0031.9998 (exceto 0031.9990 e 0031.9992) - Global Coletivo Empresarial

Internações:

Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos destes contratos.

Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial:

Participação de 20% do valor de pagamento.

Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais:

Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise):

Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão.

Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia:

Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento.

Sessões de Fisioterapia e Acupuntura:

Não possuem participação. Normal R$ 16,00 Plantão Hospitalar R$ 16,00 Chamado Hospitalar (7h às 21h59min) R$ 35,00

Consultas

Chamado Hospitalar (22h às 6h59min) R$ 47,00

Regulamentado com participação

Ambulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde)

(28)

0031.9862 - Global Individual Familiar Executivo

0031.9990 - Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia Coletivo por Adesão

Internações:

Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos deste contrato. Leito privativo.

Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial:

Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais:

Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise):

Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão.

Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia:

Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento.

Sessões de Fisioterapia e Acupuntura:

OPME:

Participação de 20% do valor da Nota Fiscal.

Conforme contrato.

Autorizações: Exames complementares simples (até 200CH) são liberados sem

necessidade de autorização. Exames complementares especiais (acima de 200CH) faz-se

Regulamentado com participação

Global Executivo (Antigo HCI Saúde)

Normal R$ 18,00 Plantão Hospitalar R$ 18,00 Chamado Hospitalar (7h às 21h59min) R$ 79,00

Consultas

Chamado Hospitalar (22h às 6h59min) R$ 66,00 Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017

(29)

Cartões:

0031.6700 a 0031.6720 - Coletivo Empresarial Pós Estabelecido

0031.6750 a 0031.6770 - Coletivo Empresarial Global Pós Estabelecido

Consultas:

Não possuem participação.

Exames Todo o SADT:

Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:

Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:

Não possuem participação.

Internações:

Não possuem participação.

Área de Abrangência:

Conforme descrição do cartão.

(30)

COIRMÃS

(Intercâmbio)

(31)

Os planos de VD, Uniplan e Unisaúde regidos pela Unimed Noroeste

RS, devem sempre, respeitar o prazo mínimo de 8 (oito) dias entre uma e

outra consulta, e ainda respeitar os seguintes critérios do Regimento Interno

da Unimed Noroeste/RS:

Artigo 10 - O retorno do cliente com resultados de exames, para

troca de receitas ou para reavaliação do mesmo problema da consulta

anterior, dentro de oito dias, não será computada para efeito de pagamento,

não cabendo o preenchimento de Nota de Serviço.

Parágrafo único - As consultas efetuadas em prazo menor do que 8

dias deverão ser justificadas, cabendo à Comissão Técnica Disciplinar avaliar

se a justificativa deve ou não ser aceita, tal prazo ora referido poderá variar

conforme a particularidade de cada plano.

Planos 06 C.O. - Os outros planos nos quais se incluem (SP/CO,

Coletivo Empresarial Global e Ambulatorial Pós Estabelecido) devem

respeitar o prazo mínimo de 16 dias entre uma e outra consulta.

Coirmãs, Intercâmbio: Para os usuários de outras Unimeds fora do

Estado RS e PEA, deve-se respeitar o prazo mínimo de 20 dias, já para

Unimeds de dentro do estado do RS, deve-se respeitar o prazo mínimo de 15

dias para dentro do Estado RS, entre uma e outra consulta.

Quando houver a necessidade de consulta em um período inferior, é

necessário autorizar com a Unimed de origem pela central de autorização

da Unimed Noroeste/RS. Conta-se o primeiro dia, o subseqüente a consulta.

(32)

Para identificar a Unimed de origem do usuário é necessário observar o logo da Unimed que está no canto direito superior da carteira do usuário. Além disso, pode-se observar através dos quatro primeiros dígitos, quando esses forem diferentes de 0031.

Não há participação nas consultas normais, exames ou procedimentos em consultório e ambulatório.

Chamado Hospitalar:

Não haverá participação conforme, anexo 4, Circular 24/2016.

Não haverá participação.

Internações:

Na carteira deverá ser observada a abrangência contratual do plano, visto que poderão ser feitas glosas posteriores da Unimed de Origem.

Para o intercâmbio estadual, quando exames ultrapassarem 300 chs os

Autorizações:

mesmos devem ter autorização prévia da Unimed de origem, já para o intercâmbio nacional essa exigência é de 600 chs. Todos os procedimentos inclusos no capítulo 3 da Tabela TUSS, devem ter autorização prévia da Unimed de Origem.

Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

COIRMÃS

(33)

(34)

Devem ser anotadas nas planilhas todas as consultas de consultório (guias

físicas e on-line), preenchendo todos os campos, (Número da nota, Nome do

paciente, Código da carteira, data da consulta, assinatura do usuário, plano do

usuário).

Ressaltamos que deve ser observar o último dia pelo calendário de entrega

da produção, ou seja, a troca da competência, devendo a mesma estar

impreterivelmente até esta data na Unimed, juntamente com as notas físicas

acumuladas no período.

É de suma importância o preenchimento com o carimbo e assinatura do

médico.

Para as consultas que forem executadas pelo sistema Hilum o número da

nota será o da autorização.

O Conselho de Administração da Unimed Noroeste RS, após análise e

estudo da Comissão Técnica Disciplinar, aprovou os índices de auto-gerados das

diversas especialidades médicas.

Salientamos que para a definição dos índices de auto-gerados foi utilizado

como parâmetro o índice utilizado pelo Colégio Estadual de Auditores.

O cálculo do índice de auto-gerados será efetuado apenas sobre o total de

consultas da competência dos planos de pré-pagamento (VD), em relação aos

exames solicitados e executados pelo mesmo cooperado. Excluem-se desses

índices as outras Unimeds e os planos de Serviço Prestados (SP), conforme o

sumário.

Segue o percentual das diversas especialidades médicas:

PLANILHAS DE CONSULTAS

AUTO-GERADOS

Especialidade: Alergologia

cód. AMB 92 cód. TUSS

19010125 41401425 Teste de contato - até 30 substâncias

Serviço Indíce

12

Especialidade: Cardiologia

cód. AMB 92 cód. TUSS

20010010 40101010 ECG convencional de até 12 derivações

Serviço Indíce

70 1 - ECG

20010028 40101045

Teste Ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)

15 2 - Ergometria

40101029 Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECG AR) 0,5 1 - Testes para Diagnóstico

(35)

20010109

40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 15

3 - Ecocardiograma

20010133 20010141

40901084 Ecocardiograma Fetal com Mapeamento de_{Fluxo a Cores} 5 20010214 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico_{(inclui transtorácico)}

20010192 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com_{mapeamento de fluxo em cores} _DemandaLivre 20102020 Tilt Teste (Teste de Inclinação) 2

Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico

20010053 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital

5 5 4 - Montorização 40901076 Livre Demanda 20102038 Monitorização ambulatorial da pressão _{arterial - MAPA (24 horas)}

20020058 5

23010037 40201120 Endoscopia digestiva alta 35

Especialidade: Gastroenterologia

cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

1- Endoscopia 40102092 40102092 40102084 40102068 40102076 43010210

pH-metria esofagica computadorizada com dois canais

pH-metria esofagica computadorizada com um canal

Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo

Manometria esofagica para localização dos esfincteres pre-pH-metria

8 8 8 8 2 - Tubo Digestivo

45010021 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 40

Especialidade: Ginecologia e obstetrícia

1- Colposcopia 45010030 41301188 40901181 40901300 40901122 33010021

Exame e fresco do conteúdo vaginal e cervical

Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)

Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)

Abdome total (inclui abdome inferior)

50 30 30 30 2- Exame e fresco 33010137 33010145 3- Ultrassom Ginecológico

4- Ultrassom abdômen total

22010017

40103170 EEG de rotina 20

Especialidade: Neurologia Clínica

1- ECG

22010025 22010033

40103200

Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG

prolongado (até 2 horas) 20

22010041

20 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilaterais (carótidas e vertebrais)

40901360

41301099 Coleta material cérvico vaginal 50 5- Coleta material cérvico vaginal

(36)

50010131 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 10 50010158 41301323 Tonometria - binocular 40 50010263 41301080 Ceratoscopia Computadorizada - _monocular 20 50010220 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 5 2 - Ultrassonografia

51010380 40202488 Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico _{e/ou biópsia} 5

Especialidade: Otorrinolaringologia

1 - Endoscopia Intervencionista

51010020 40103072 40103080 40103099

Audiometria tonal limiar com testes de discriminação

Audiometria tonal limiar infantil

condicionada (qualquer técnica) - Peep Show Audiometria Vocal - pesquisa de limiar de discriminação 10 10 10 2 - Sistema Nervoso 51010038 51010127 40103439 Impedanciometria 10 51010046

50010204 41501128 Paquimetria ultra-sônica - monocular 25

56010036 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 10

Especialidade: Urologia

1 - Endoscopia Diagnóstica

40901157 Aparelho urinário feminino (rins, _{ureteres e bexiga)}

10 3 - Ultrassonografia 33010030

56010125 41301340 Urodinâmica completa 7 2 - Exames Específicos

40901165 Aparelho urinário masculino (rins, _{ureteres, bexiga e próstata)} 29020077

40105016 Determinação das pressões respiratórias_máximas 30

Especialidade: Pneumologia

1 - Função Respiratória

29020085

Prova de função pulmonar completa

50010123 41301315 Retinografia (so honorário) monocular 10 50010212 41301269 Microsopia Espetacular de Córnea 20 50010190 41501012 Biometria Ultrassônica 20 33010099 40901017 Ultrassonografia do Globo Ocular 20

40201198 Videoendoscopia do esfíncter valopalatino _{com ótica flexível} 15 40201210 Videoendoscopia nasossinusal com ótica _flexível 15 40201228 Videoendoscopia com ótica rígida 15 40201252 Videoendoscopia com endoscópio flexível 15 40201260 Videoendoscopia com endoscópio rígido 15 41301242 Gonioscopia Binocular 10 50010093 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia_{indireta) - monocular} 40

(37)

33010218 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 20

Especialidade: Cirurgia Vascular

3 - Ultrassonografia

33010226 40901513 40901378

Doppler colorido de artérias penianas

(sem fármaco indução) 20 20 33010234

40901360 Doppler colorido de vasos cervicais_{arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)} Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subcláveis e jugulares)

40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais

40901459 Doppler colorido arterial de membro _{superior - unilateral} 40901467 Doppler colorido venoso de membro_{superior - unilateral} 40901475 Doppler colorido arterial de mebro

inferior - unilateral

40901483 Doppler colorido venoso de mebro inferior - unilateral

* Conforme CA 37/2011 - incluidos os códigos 40101029, 20102070, 40901084 e 40901360.

* Na última reunião do Conselho de Administração realizada em 24/09/2012, foi aprovado o índice de autogerado para o seguinte exame:

Especialidade: Cardiologia Exame: Ecocardiografia de Estresse Índice: 5%

40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia

23010053

40201180 Retossigmoidoscopia rígida

30

Especialidade: Proctologia

1 - Endoscopia Diagnóstica _23010061 23010029 40202690 15 20 40201171 40202720 40201082

Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia

Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia

Retossigmoidoscopia flexível

(38)

(39)

Anexo 1 - Tabela de Participação

nos contratos aditamento

Cartões com a observação no verso: COM ADITAMENTO - Validade: 15/03/2016 a 14/03/2017

1. Consultas Psiquiátricas Conforme participação do contrato 2. Internações Psiquiátricas

3. Densitometria Óssea R$ 53,00

R$ 57,00 por dia excedente, após 30 dias

4. Medicina Nuclear R$ 53,00 por sessão

5. Fisioterapia 00 - 30 R$ 6,00 por sessão

31 - 999 R$ 13,00 por sessão

6. Cirúrgias por Vídeo (conforme Rol do Contrato) R$ 136,00

7. Cirurgias Cardíacas

R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo a) Hemodinâmica - Procedimentos Diagnósticos

b) Hemodinâmica - Procedimentos Terapêuticos c) Valvoplastias

d) Coronariopatias

e) Instalação e retirada de marca passo, inclui a máquina f) Defeitos cardíacos congênitos

8. Angiorradiologias

R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo R$ 1.370,00 Semi Privativo - R$ 2.739,00 Privativo

9. Cirurgias Neurológicas R$ 684,00 Semi Privativo área de ação R$ 1.370,00 Semi Privativo intercâmbio R$ 1.370,00 Privativo área de ação a) Angiorradiologias Diagnósticas

(40)

Estes são os municípios que compõem a área de ação da Unimed

Noroeste/RS: Ajuricaba, Augusto Pestana, Barra do Guarita, Boa Vista das

Missões, Bom Progresso, Bozano, Braga, Caiçara, Campo Novo, Catuípe, Cerro

Grande, Chiapeta, Condor, Coronel Barros, Coronel Bicaco, Crissiumal, Cristal do

Sul, Derrubadas, Dois Irmãos das Missões, Erval Seco, Esperança do Sul, Frederico

Westphalen, Humaitá, Ijuí, Inhacorá, Irai, Jaboticaba, Jóia, Lajeado do Bugre,

Miraguaí, Nova Ramada, Novo Barreiro, Novo Tiradentes, Palmeira das Missões,

Palmitinho, Panambi, Pinhal, Pinheirinho do Vale, Redentora, Rodeio Bonito,

Sagrada Família, Santo Augusto, São José das Missões, São Pedro das Missões,

Seberi, Taquaruçu do Sul, Tenente Portela, Tiradentes do Sul, Três Passos,

Vicente Dutra, Vista Alegre, Vista Gaúcha.

Anexo 2 - Grupo de municípios da área

de ação da Unimed Noroeste/RS

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