Introdução e visão geral
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ste livro descreve uma técnica psicoterápica para o tratamento das patolo-gias de personalidade. Nosso objetivo é apresentar uma abordagem de psicote-rapia que seja de utilidade para os clínicos mais experientes e que também possa ser usada para o treinamento clínico. Embora este seja principalmente um livro-texto de técnica psicoterápica, dedicado ao clínico psicodinâmico, nosso objetivo é apresentar uma abordagem psicoterápica que seja suficiente-mente sistemática, clara e específica para que também seja útil como um ma-nual de tratamento (Caligor, 2005) num contexto de pesquisa.Apresentamos uma abordagem psicodinâmica contemporânea para a compreensão e tratamento dos traços de personalidade inflexíveis e mal-adapta-tivos que caracterizam as patologias leves de personalidade. Estamos descre-vendo um tratamento psicodinâmico de duas sessões semanais e de duração relativamente longa (1-4 anos). Um tratamento deste tipo não pode ser redu-zido a uma série de passos a serem seguidos de maneira padronizada por qualquer terapeuta que esteja tratando qualquer paciente. Ao contrário, defi-nimos e explicamos uma série de princípios clínicos que podem ser aplicados em diferentes situações clínicas; o tratamento que estamos descrevendo inclui as diferenças individuais, assim como as similaridades que caracterizam nos-sos pacientes e os terapeutas que os tratam.
Existem várias maneiras de entender as patologias de personalidade. As abordagens psicodinâmica, neurobiológica, interpessoal e cognitiva são as que mais se salientam (Lenzenweger e Clarkin, 2005). A abordagem de tratamen-to descrita aqui está baseada numa abordagem psicodinâmica da personalida-de, conforme foi desenvolvida por Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984, 1992, 2004a, 2004b), e é profundamente influenciada pela teoria psicodinâmica das
Capítulo 1
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relações objetais. Utilizando esse modelo, Clarkin, Yeomans e Kernberg escre-veram um manual para o tratamento psicodinâmico de pacientes com trans-torno de personalidade borderline (Clarkin et al., 2006).
OS PACIENTES
Pacientes com diferentes formas de psicopatologia se beneficiarão com as diferentes abordagens de tratamento (Beutler et al., 2000). Em conseqüên-cia, os tratamentos psicoterápicos devem ser adequados à psicopatologia e aos recursos psicológicos dos pacientes a serem tratados. O tratamento descrito é concebido para tratar a patologia leve de personalidade. Os pacientes que apresentam este tipo de psicopatologia constituem um subgrupo relativamen-te saudável de pacienrelativamen-tes dentro de um grupo maior de pacienrelativamen-tes com patolo-gia de personalidade.
Em contraste com os transtornos de personalidade mais graves enfatizados no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, publicado pela Artmed), os indivíduos com patologia leves de personalidade são em sua maioria capa-zes de se adaptar às demandas da realidade. Esses indivíduos possuem um senso de self relativamente estável, capacidade de estabelecer e manter pelo menos alguns relacionamentos e habilidade de perseguir seus objetivos e tra-balhar de forma mais ou menos consistente ao longo do tempo. Entretanto, as pessoas com alguma patologia leve de personalidade são, apesar disso, seria-mente comprometidas em áreas centrais de funcionamento. Especificaseria-mente, esses indivíduos podem ser incapazes de estabelecer relações íntimas e/ou podem considerar suas amizades insatisfatórias. Podem ser incapazes de tra-balhar num nível compatível com seu treinamento e habilidades, ou podem ser compelidos a dedicar-se inteiramente ao trabalho, negligenciando os rela-cionamentos e outros interesses. As pessoas com patologias leves de persona-lidade podem ter dificuldade em pedir ajuda aos amigos ou colegas quando precisam e/ou podem achar difícil fazer uso desta ajuda quando ela é ofereci-da. Esses indivíduos não são capazes de funcionar no nível máximo da sua capacidade e, com freqüência, padecem de sintomas de ansiedade e depres-são, bem como de uma infelicidade generalizada e uma diminuída satisfação com a vida.
VISÃO GERAL DA PSICOTERAPIA DINÂMICA DAS
PATOLOGIAS LEVES DE PERSONALIDADE (PDPLP)
A PDPLP é uma aplicação clínica da teoria psicodinâmica contemporânea das relações objetais, concebida especificamente para tratar a rigidez que ca-racteriza a patologia leve de personalidade. Dentro de um referencial
psicodinâ-mico, os traços de rigidez da personalidade e a personalidade mal-adaptativa são compreendidos como manifestações de operações defensivas do paciente quando interagem com fatores de temperamento. As defesas possibilitam que o paciente evite os aspectos dolorosos e ameaçadores da sua vida interna, dissociando-os da experiência consciente que tem de si mesmo. Como as defe-sas servem a funções importantes, os pacientes não chegam facilmente ao insight dessas operações defensivas e dos conflitos a elas subjacentes.
A PDPLP é concebida para auxiliar os pacientes a ter consciência das suas operações defensivas e conflitos psicológicos. A abordagem global é estabele-cer um relacionamento especial entre terapeuta e paciente, que facilite o afloramento dos conflitos à consciência, onde são expressos nos relaciona-mentos do paciente, incluindo o relacionamento com o terapeuta. Trazer à consciência os conflitos inconscientes possibilita que terapeuta e paciente tra-balhem em conjunto para auxiliar o paciente a:
1. compreender as funções servidas pelas operações defensivas rígidas; 2. tolerar a consciência emocional dos aspectos inaceitáveis da sua vida
interna que foram dissociados defensivamente.
Quando o paciente for capaz de experimentar integralmente as imagens conflituosas que tem de si mesmo e dos outros e puder assimilar essas imagens na sua experiência consciente, diminuirá a sua necessidade de manter rigida-mente as operações defensivas. Esse processo introduzirá maior flexibilidade às operações defensivas do paciente, diminuirá a rigidez da personalidade e irá aprofundar e ampliar sua experiência emocional. Na PDPLP não temos o propósito de abordar todos os conflitos do paciente e áreas com funcionamen-to mal-adaptativo; ao contrário, a PDPLP focaliza as áreas de conflifuncionamen-to e rigidez associadas às queixas apresentadas pelo paciente e os objetivos do tratamento mutuamente acordados entre paciente e terapeuta.
É difícil predizer que ritmo terá este trabalho, e haverá muitas variações, dependendo do grau de rigidez das defesas do paciente, da habilidade do terapeuta e da prontidão e capacidade de auto-observação do paciente. Assim, não podemos afirmar para o leitor que uma intervenção em particular aconte-cerá na sessão 4 ou na sessão 40. Ao invés disso, oferecemos um conjunto de técnicas baseadas em princípios clínicos fundamentais e uma progressão e desdobramentos esperados do tratamento. Para possibilitar que o leitor apren-da a realizar um tratamento desse tipo, que é bastante flexível e variável no seu curso e de duração relativamente longa, apresentamos uma descrição cla-ra de objetivos, estcla-ratégias, táticas e técnicas de tcla-ratamento. O tecla-rapeuta que entender os objetivos e as estratégias do tratamento, assim como o modelo do funcionamento mental e a mudança terapêutica sobre a qual o tratamento está construído, estará na melhor posição possível para realizar o trabalho de forma efetiva.
Rigidez da personalidade, conflitos inconscientes
1e relações objetais internas na PDPLP
Dentro de um referêncial psicodinâmico, os conflitos psicológicos são vistos como organizados em torno de desejos, necessidades ou temores que são intensos e altamente motivados, aos quais nos referimos como motivações conflitantes. As motivações que comumente estão envolvidas em conflitos in-cluem as relacionadas com desejo sexual, ódio, sadismo, competição, poder, autonomia e auto-estima, bem como o desejo de ser amado, admirado ou cuidado. No modelo psicodinâmico, as motivações conflitantes são afastadas da consciência porque a sua expressão poderia ser dolorosa ou ameaçadora, levando a sentimentos desagradáveis, como ansiedade, culpa, medo, depres-são ou vergonha. Por exemplo, o indivíduo pode pensar “Quando eu sou mes-quinho, isso me transforma numa pessoa má.”, ou “Se eu buscar amor e apoio em alguém, serei humilhado.”. As operações defensivas que funcionam para manter fora da consciência essas motivações potencialmente ameaçadoras in-troduzem rigidez no funcionamento da personalidade.
As motivações conflitantes podem ser conceituadas em termos de ima-gens de relações desejadas, necessitadas ou temidas, ou padrões de relaciona-mentos internalizados (Kernberg, 1992). No exemplo, “ser mesquinho” pode ser vivenciado em termos de um self que é hostil e prejudicial a alguém menos forte, enquanto que o desejo de ser cuidado pode ser representado como um self feliz e dependente, sendo nutrido por uma mãe cuidadosa. Assim, a rigi-dez da personalidade resultante do conflito psicológico pode ser entendida como uma necessidade de defender-se da consciência de padrões de relacio-namento internalizados que são dolorosos e ameaçadores e dos estados afetivos a eles associados.
Na teoria psicodinâmica das relações objetais, os padrões de relaciona-mento internalizados são vistos como organizadores essenciais do funciona-mento psicológico. Esses padrões de relacionafunciona-mento são chamados de relações objetais internas e são entendidos como uma imagem do self que interage com
1 O termo inconsciente foi sugerido por Sigmund Freud para referir-se a aspectos da
experiência psicológica que são inteiramente inacessíveis à consciência. Este uso do termo enfatiza o papel que a repressão e as defesas relacionadas desempenham na vida psicológica. Entretanto, neste livro, utilizamos o termo num sentido mais geral, para fazer referência a todos os aspectos da experiência psicológica que no momento atual estão, defensivamente, dissociados da consciência. Assim, quando utilizamos o termo inconsciente incluímos não apenas os aspectos da experiência interna que estão repri-midos, mas também pensamentos, sentimentos e percepções que são seletivamente deixados de lado ou cujo significado é negado ou não admitido.
outra pessoa (chamada de objeto2), vinculada a um estado afetivo particular. É de interesse saber que outras disciplinas desenvolveram construções muito similares; a teoria do apego enfatiza o importante papel desempenhado pelos modelos de funcionamento interno como organizadores da atividade mental (Bretherton, 1995; Fonagy, 2001); a teoria cognitivo-comportamental refere-se a esquemas cognitivos (Beck et al., 1979; Clark et al., 1999); a neurociência cognitiva encara essas estruturas como “redes neurais associativas” (Gabbard, 2001; Westen e Gabbard, 2002).
Kernberg (1976) sugere que as relações objetais internas são derivadas das interações com pessoas significativas e investidas emocionalmente, que foram internalizadas durante o desenvolvimento e organizadas para formar estruturas permanentes de memória. Nesse contexto, o termo estrutura refere-se a um padrão de funções psicológicas que é estável, ativado repetitiva e permanentemente, que organiza a conduta, as percepções e a experiência sub-jetiva do indivíduo. Embora sejam formadas por relacionamentos passados, as relações objetais internas não têm necessariamente uma correspondência de um para um com as interações reais passadas com os outros significativos. Ao invés disso, as representações internas do self e do outro refletem uma combi-nação de aspectos das relações passadas reais (interpessoais) e fantasiadas, bem como as defesas em relação a ambos os aspectos. Embora as relações com os objetos internos tenham a tendência de ser relativamente estáveis ao longo do tempo, elas são potencialmente modificáveis.
Estratégias, táticas e técnicas da PDPLP
As estratégias de um tratamento são o arcabouço que organiza o trata-mento como um todo, com o objetivo de alcançar as metas. Na PDPLP, a estra-tégia básica utilizada para alcançar o objetivo de reduzir a rigidez da persona-lidade é trazer para dentro do tratamento os padrões de relacionamento internalizados que estão subjacentes às queixas apresentadas pelo paciente, de modo que possam ser identificados, explorados e elaborados. Na PDPLP, os padrões de relacionamento conflituosos são trabalhados no contexto dos rela-cionamentos atuais importantes para o paciente, incluindo a relação com o terapeuta. O setting do tratamento e a relação psicoterápica são planejados especificamente para promover a emergência na consciência dos conflitos in-conscientes e os padrões de relacionamento.
2 Na terminologia psicanalítica, a palavra objeto é usada, por razões históricas e, de
certa forma, infelizmente, para referir-se a uma pessoa com quem o sujeito tem um relacionamento. Da mesma forma, o termo objeto interno é usado para referir-se à representação ou presença do outro no interior da mente do sujeito.
As táticas são princípios que o terapeuta utiliza para orientar a tomada de decisão em cada sessão no tocante a quando, onde e como intervir. Na PDPLP o terapeuta identifica, em cada sessão, o assunto dominante afetivamente que se expressa na comunicação verbal e não-verbal do paciente, complementada pela experiência emocional do terapeuta nas suas interações com o paciente. Após identificar o assunto dominante, ou o “tema prioritário”, o terapeuta faz uma conexão com o conflito dominante inconsciente que esse tema repre-senta e descreve as reprerepre-sentações do self e do outro que estão associadas a esse conflito. Quando o conflito é definido, ele é explorado sistematicamente, num movimento que vai desde os aspectos conscientes da experiência até os aspectos que são menos acessíveis à consciência, e desde as defesas até os padrões de relacionamento subjacentes e conflituosos. Quando um conflito entra em foco, o terapeuta interpretará esse conflito em função da sua relação com as queixas apresentadas pelo paciente e com os objetivos do tratamento. Em uma dada sessão em PDPLP, o assunto dominante afetivamente pode recair sobre a relação com o terapeuta ou uma relação com outra pessoa que não o terapeuta. À medida que o tratamento progride, existe uma focalização crescente na relação com o terapeuta, e ela pode ser conectada a outras rela-ções importantes, passadas e presentes. Esse triângulo (Malan, 2004), forma-do por transferência, relações presentes e relações importantes forma-do desenvolvi-mento no passado, vem servir como uma janela para que se visualizem as relações objetais internas atuais do paciente e os conflitos inconscientes.
As técnicas são as ferramentas que o terapeuta emprega na interação com o paciente – métodos específicos que o terapeuta utiliza, momento a momento, em cada sessão, quando escuta o paciente e quando faz alguma intervenção. As técnicas empregadas pelo terapeuta na PDPLP são a continência, o uso da contratransferência, a análise da resistência, a interpretação dos conflitos psico-lógicos e uma forma especial de “escuta” psicoterápica. A PDPLP não faz uso de técnicas suportivas, como o encorajamento ou o aconselhamento. Na PDPLP, a utilização de técnicas suportivas representa um desvio da neutralidade técnica.
QUAIS TRATAMENTOS PARA QUAIS PACIENTES?
Os pacientes com patologias leves de personalidade têm um prognóstico favorável e, provavelmente, poderão se beneficiar com várias abordagens de tratamento, abrangendo desde os tratamentos de apoio ou focais de curta duração, num extremo do espectro, até a psicanálise no outro extremo do espectro. Os tratamentos de apoio e focais baseados na psicodinâmica centram-se no alívio relativamente rápido dos sintomas; a alteração da personalidade subjacente não é geralmente um objetivo. Em contraste, o objetivo da psicaná-lise é modificar a personalidade do paciente de forma relativamente abrangente,
proporcionando a oportunidade de elaborar todas as áreas principais do con-flito inconsciente num tratamento intensivo, durante o curso de muitos anos. Assim como a psicanálise, o tratamento descrito neste livro é concebido para modificar a rigidez da personalidade. Entretanto, o tratamento é diferen-te da psicanálise na medida em que é projetado para focalizar áreas específi-cas do conflito e não se apóia tão fortemente na interpretação da transferência quanto a psicanálise. Essa modificação dos objetivos e as técnicas psicanalíti-cas clássipsicanalíti-cas são compatíveis com um tratamento de duração mais curta (ge-ralmente 1 – 4 anos) e de menor intensidade do que a psicanálise (duas ses-sões semanais).
Os pacientes com patologia leve de personalidade que possuem um trans-torno afetivo ou de ansiedade concomitante podem se beneficiar com terapias cognitivo-comportamentais e interpessoais (TCC, TIP), com psicoterapia psicodinâmica breve (PPB) (Lambert e Ogles, 2004), e também com medica-ção. Estes tratamentos foram concebidos especificamente para tratar transtor-nos de ansiedade e depressão. As PPBs são tratamentos com um tempo limita-do, baseados em princípios psicodinâmicos que estão organizados em torno de um sintoma, conflito ou padrão de relacionamento específico. Tanto a TCC quanto a TIP são tratamentos não-psicodinâmicos que têm o foco nos padrões de resposta do indivíduo a estímulos ambientais de vários tipos. Os tratamen-tos cognitivo-comportamentais enfocam e tentam modificar os comportamen-tos repetitivos e os padrões de cognição que são mal-adaptativos. A psicoterapia interpessoal enfoca e tenta modificar os padrões interpessoais mal-adaptativos e melhorar as relações interpessoais atuais do paciente.
A pergunta sobre quais as formas de psicoterapia mais apropriadas para determinados pacientes é importante e controvertida. Em nossa experiência, quando os pacientes com patologia de personalidade são vistos na consulta, a tomada de decisão é freqüentemente turvada pela confusão entre os planos de tratamento que objetivam melhorar os sintomas e aqueles que objetivam me-lhorar os traços de personalidade mal-adaptados. Como muitos, se não a maio-ria, dos pacientes com patologia leve de personalidade que se apresentam para tratamento vêm inicialmente em busca de alívio dos sintomas, faz-se ne-cessária uma consideração muito clara a respeito dos objetivos do tratamento. É importante que se formule um plano de tratamento que seja compatível com os objetivos do paciente, e o terapeuta deve assegurar-se de que o paciente compreende inteiramente e aprova o plano de tratamento antes de iniciá-lo. Na formulação de um plano, é necessário distinguir-se entre tratamentos que objetivam melhorar os sintomas e a PDPLP, que tem como objetivo melhorar as manifestações da rigidez da personalidade.
Não achamos que a PDPLP seja o tratamento mais eficiente ou o melhor tratamento para muitos dos transtornos que trazem os pacientes ao tratamen-to – como os transtratamen-tornos depressivos, transtratamen-tornos de ansiedade, abuso de
subs-tâncias, transtornos alimentares ou disfunção sexual. Ao mesmo tempo, está claro que os tratamentos tradicionais para estas desordens não são planejados para tratar a estrutura subjacente da personalidade em que o transtorno está inserido. Em conseqüência, para os pacientes com patologia leve de personali-dade que apresentam sintomas para os quais existem tratamentos estabeleci-dos com eficácia documentada, a otimização do tratamento incluirá uma dis-cussão explícita dos objetivos do tratamento e uma compreensão clara sobre o que os tratamentos disponíveis podem oferecer. Com freqüência, combinar o tratamento sintomático com a PDPLP, seja seqüencial ou concomitantemente, será a solução mais prática e o plano de tratamento melhor estruturado para atender às necessidades destes pacientes. Discutimos a combinação da PDPLP com a administração medicamentosa e outras formas de terapia no Capítulo 11 deste livro.
Nem todos os pacientes com patologia de personalidade que buscam aju-da estão interessados num tratamento intensivo e de duração relativamente longa como a PDPLP, e alguns pacientes com uma patologia de personalidade relativamente leve podem não precisar da PDPLP. A decisão quanto a empre-ender ou não uma PDPLP é pessoal, e deve ser tomada pelo paciente durante a consulta com seu terapeuta. Contudo, para a maioria dos pacientes que es-tão interessados no tratamento da patologia leve de personalidade recomen-damos a PDPLP. Acreditamos que a PDPLP oferece a uma ampla gama de pa-cientes a oportunidade de modificar o funcionamento mal-adaptativo da per-sonalidade, de forma que possam melhorar permanentemente a sua qualida-de qualida-de vida.
LEITURAS SUGERIDAS
Clarkin JO, Yeomans FO, Kernberg OF: Psychotherapy for Borderline Personality. Washing-ton, DC, American Psychiatric Publishing, 2006
Gabbard GO: What can neuroscience teach us about transference? Can J Psychoanal 9:1-18, 2001
Kernberg OF: Psychoanalytic object relations theories, in Contemporary Controversies in Psychoanalytic Theory, Techniques, and Their Applications. New Haven, CT, Yale University Press, 2004, pp 26-47
Leichsenring F, Leibing E: The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 160:1223-1232, 2003
Ogden TH: Internal object relations, in Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue (1986). North vale, NJ,]asonAronson, 1993, pp 133-165 Rockland L: Supportive Therapy: A Psychodynamic Approach. New York, Basic Books, 1989 Sandler J, SandIer AM: A theory of internal object relations, in Internal Objects Revisited. Madison, CT, International Universities Press, 1998, pp 121-140
