PUBVET, Publicações em Medicina Veterinária e Zootecnia. Disponível em: <http://www.pubvet.com.br/texto.php?id=270>. Tratamento cirúrgico de união retardada e não-união de fraturas em
cães: revisão
Danieli Perez Fernandes1, Daniela de Alcântara da Silva Leite2, Tatimara Maria Miyauchi3
1
Médica Veterinária 2
Médica Veterinária Radiologista, Professora – UNIP – Universidade Paulista – Santos /SP
3Médica Veterinária, Mestranda em Ciência Animal pela UNIFENAS
Resumo
A consolidação da fratura no período da união clinica depende de uma série de fatores incluindo, idade do animal, estado de saúde, doença pré-existente, nutrição, localização e configuração da fratura, tempo da fratura no momento do tratamento inicial, presença de infecção e associação com lesão nos tecidos moles, e tipo e estabilidade da fixação. Porém não há período pré-determinado no qual as fraturas devem se consolidar. Porém se uma fratura não apresentar cicatrização no período esperado, união retardada ou não-união devem ser consideradas. É importante reconhecer os sinais de não consolidação, e tomar as medidas para corrigir o problema o mais cedo possível porque quanto mais crônico o problema se tornar mais difícil será a sua resolução.
Unitermos: fraturas, união retardada, não-união, consolidação da fratura, cães.
Surgical treatment of delayed union and nonunion fractures in dogs: review
Abstract
Fracture healing and time to clinical union depend on a number of factors including age, general health and preexisting disease, nutrition, location and configuration of the fracture, age of the fracture at the time of initial treatmente, the presence of infection and associated soft tissue damage, and the type and stability of the fixation. Therefore, there is no one predetermined time by which all fractures should be healed. However, if a fracture does not appear to be healing at the expected rate, delayed union or nonunion must be considered. It is important to recognize signs of no healing and take steps to correct the problem as early as possible because the more chronic the problem becomes the more difficult the resolution will be.
Keywords: fractures, delayed union, nonunion, fracture healing, dogs.
El tratamiento quirúrgico de retraso en la unión y no la unión de fracturas en los perros: revisión
Resumen
La consolidación de la fractura durante la unión clínica depende de varios factores, entre ellos, la edad del animal, la salud, pre-existentes de enfermedades, nutrición, la ubicación y la configuración de la fractura, fractura en el momento del tratamiento inicial, la presencia de la infección y lesiones en asociación con los tejidos blandos, y el tipo y la estabilidad de la fijación. Pero no hay pre-determinado período en el que las fracturas deben consolidarse. Pero si no presentara una fractura de curación en el período de espera, retraso en la unión o no unión debe ser considerado. Es importante reconocer los signos de no consolidar, y tomar medidas para corregir el problema tan pronto como sea posible ya que cuanto más crónico el problema será más difícil de resolver.
Palabras clave: fracturas, retraso en la unión, no unión, la consolidación de la fractura, los perros.
Introdução
As complicações das fraturas podem ser divididas em complicações no seu manejo e as resultantes do seu tratamento, dentre as várias complicações temos a união retardada e não-união
O tempo necessário para a consolidação de uma fratura depende de uma série de fatores, incluindo: idade do paciente, método de tratamento escolhido, tipo de fratura , osso evolvido e doença sistêmica simultânea 2,4.
O termo união retardada é subjetivo e aplicável quando o tempo de consolidação excede aquele que poderia ser considerado normal, em um caso particular. Com o tempo, a fratura pode cicatrizar-se ou, então, progredir para a não-união, porém, nesse caso, a cicatrização não ocorrerá. União retardada ou não-união pode resultar de um fator ou da combinação de fatores, incluindo: estabilidade inadequada, vascularização deficiente, afastamento excessivo dos fragmentos, infecção, doença sistêmica ou local e fatores idiopáticos 4,9.
Definição e Classificação de União retardada e não-união
Muitas são as causas apontadas para os quadros de união retardada e não-união de fraturas, tais como imobilização inadequada da fratura, intervalo muito grande entre as margens do foco de fratura, perda de suprimento sanguíneo, infecção, hiperemia, compressão, quantidade excessiva de implantes, cominução severa, uso de implantes feitos com material não-apropriado, manejo pós-operatório e fatores metabólicos 4,8.
A união retardada é definida como uma fratura que não apresentou completa reparação no tempo normalmente requerido pela posição e tipo da fratura. Já no processo de não-união, a reparação parou, não apresentando progresso em seqüência de radiografias. A fratura não irá consolidar sem intervenção cirúrgica. No entanto, na ortopedia humana, uma fratura não pode
ser classificada como não-união até, no mínimo, 6 meses após a lesão. O termo pseudoartrose, embora seja clínica e histologicamente diferente dos processos de não-união fibrosos mais comuns, é considerado como sinônimo desses últimos 8,7.
O exame radiográfico é extremamente útil para a classificação das uniões retardadas e não-uniões pois pode determinar se a união está retardada ou interrompida e também contribui para a classificação da não-união 2,5,10.
Características Radiográficas de União Retardada
Nos exames radiográficos as linhas de fratura permanecem evidentes, possuem aparência frágil, e não há esclerose nas extremidades ósseas. São visíveis evidências de atividade osteogênica (calo), porém elas são mínimas e podem não formar ponte sobre a linha de fratura 5,7,10.
Características Radiográficas de Não-União
Radiograficamente a não-união apresenta defeitos entre as extremidades da fratura, cavidade medular fechada, superfícies lisas dos fragmentos da fratura, esclerose, com ou sem hipertrofia ou atrofia dos fragmentos ósseos 2,5,10
.
Tradicionalmente, não-uniões têm sido classificadas em dois grandes grupos: aquelas biologicamente ativas (ou viáveis) e as biologicamente inativas (ou não viáveis). Esses dois grupos foram, mais tarde, subdivididos conforme suas causas e/ou aparências radiográficas 2,5.
Não-Uniões Viáveis ou Biologicamente Ativas
Usualmente resultam de instabilidade do foco de fratura e podem ser classificadas como 2:
-Não-união hipertrófica: há abundante formação de calo porém não recobre o defeito da fratura
-Não-união levemente hipertrófica: há alguma formação de calo , mas sem cobrir o defeito da fratura
-Não-união oligotrófica: nesses casos não há formação de calo ou ele é muito limitado
Não-Uniões Biologicamente inativas ou Não Viáveis
Embora a instabilidade possa interferir na etiologia dessas não uniões , em geral, há uma barreira à cicatrização 2,5,12.
-Não-união distrófica: um fragmento intermediário une-se a um dos dois fragmentos principais, mas não a outros, e isso cria uma porção desvitalizada de osso que não participa da consolidação e tende a criar uma obstrução 2. -Não-união necrótica: geralmente envolve fraturas cominutivas , onde há porções de ossos avasculares e necróticas, que obstruem a cicatrização do foco de fratura.
-Não-união com defeito: ocorre onde houve significante perda de osso no local da fratura.
-Não-união atrófica: felizmente, são raras em pequenos animais.Quando ocorrem envolvem fratura simples de rádio e ulna em raças Toy 2,4,12.
A terminologia usada para essa classificação pode ser enganosa, porque o termo não viável sugere que a cicatrização não ocorrerá, enquanto na viável ocorrerá. Na verdade, a consolidação não acontecerá em nenhuma delas, se não houver intervenção cirúrgica 2.
Diagnóstico
É difícil definir o tempo exato para se identificar um processo de união retardada e/ ou não-união de fraturas, uma vez que muitos fatores podem influenciar no período de reparação. Idade do paciente, estado nutricional, configuração e local da fratura, presença de doenças metabólicas concomitantes, infecção, administração de drogas e grau de acometimento de tecidos moles adjacentes exemplificam um pouco desses fatores. Fatores físicos, como a presença de intervalos muito grandes entre as extremidades da fratura e o uso de método de fixação inadequada impedem a anastomose da
vascularização intramedular, vascularização do calo mole e formação do calo ósseo além do trabalho de união realizado pelo tecido fibroso adjacente 8,12.
O diagnóstico destes quadros geralmente é tomado mediante avaliação clínica e radiográfica, feitas em período de semanas após a efetivação do diagnóstico final. O procedimento radiográfico, além de identificar o processo, é fundamental para a decisão do tratamento a ser instituído 4,8,12.
No intuito de diminuir o tempo de diagnóstico de quadros de não-união, mensuração de parâmetros bioquímicos foram desenvolvidos para identificar precocemente quadros de não-união, e analisar a possibilidade de quadros infecciosos durante o pós-operatório. Os padrões de concentrações séricas de marcadores do metabolismo ósseo-osteocalcina (OC), fosfatase alcalina ósteo-específica (BS-ALP), e desoxipiridinolina (DPYR), analisados em conjunto, podem apresentar um perfil confiável da atividade osteogênica, além de proverem com 96% de acurácia a predição de um estado de osteomielite com 4 semanas de pós-operatório 8.
Estudo radiográfico utilizando a técnica de absortiometria óssea apresentou resultados significativos em comparação à técnica radiográfica convencional. A técnica proposta definiu quadros de não-união, em média, 8 semanas após a intervenção, e os primeiros resultados puderam ser obtidos em apenas 2,6 semanas de pós-operatório, contra 4,6 semanas usadas pelas técnicas convencionais 8.
Tratamento
Tratamento de União retardada
A principal decisão nesses casos é resolver entre a intervenção imediata ou, simplesmente, aguardar mais tempo. Se a duração da fratura estiver próxima do tempo em que deveria estar cicatrizada e a união radiográfica apresentar-se incompleta, mas na manipulação verificar-se que não há instabilidade, esperar mais um pouso seria a opção sensata. Contudo se for detectada instabilidade, a intervenção simples nesse estágio pode evitar a necessidade de revisão cirúrgica mais agressiva em data posterior. Isso é
particularmente verdadeiro se a instabilidade for a única causa identificável de união retardada, uma vez que o uso de um fixador esquelético externo pode ser suficiente para substituir uma tala ou como auxiliar para um pino intramedular 2,4,9.
A aplicação fechada de fixador externo é muito útil e geralmente irá fornecer suficiente estabilidade para permitir que a consolidação prossiga. As fixações do tipo I são as mais comumente utilizadas nesta situação. A união tardia das fraturas femorais em cães de grande porte provavelmente são melhor tratadas através de aplicação de placa óssea, uma vez que se pode atingir melhor funcionamento do membro, mais rápido do que com fixadores externos 1,7.
Na ausência da vigorosa formação de calo, indicam-se sempre os enxertos autógenos de ossos esponjosos no local da fratura 7.
Tratamento de Não união
No tratamento de não-uniões, primeiramente é necessário identificar as causas da complicação que podem ser:
Instabilidade
É a causa mais comum de não-união e geralmente resulta do uso inapropriado de implantes, quer em termos de escolha errada do método ou de aplicação incorreta. Infecção pode também interferir no desenvolvimento de instabilidade, uma vez que pode causar lise ao redor de um implante aplicado adequadamente, resultando em seu afrouxamento e falha na reparação 2,4.
Em casos provocados pela instabilidade inerente da fratura, o resultado é, muitas vezes a não-união hipertrófica ou levemente hipertrófica. O tratamento inicial envolve a remoção do sistema inadequado de implantes. O calo é removido para permitir o alinhamento ósseo adequado e uma superfície sobre a qual será aplicado o implante. Estabilidade e compressão no local da fratura são então obtidas usualmente pela aplicação de uma placa de compressão. Uma alternativa para conseguir o mesmo resultado, na parte
distal do membro, seria usar um fixador esquelético externo dinâmico, incorporando barras de conexão rosqueadas que permitam a compressão do foco (ex: Fixador de Ilizarov). A necessidade do uso de enxerto ósseo esponjoso em tais casos é questionável, uma vez que o calo já formado deve ter a capacidade para produzir união óssea, após o efeito inibitório da instabilidade ser removido. Contudo, nunca há qualquer prejuízo no uso de tal enxerto, se o cirurgião estiver em dúvida a respeito da viabilidade do local 2,7,9. Nos casos em a instabilidade resultou em falha do implante, este deve ser removido e substituído por implante mais adequado. Em geral em fraturas cominutivas a reconstrução secundária dos fragmentos não é viável, porque eles não se encaixam anatomicamente em um estágio tardio e a dissecção ao redor do foco só servirá para complicar mais o suprimento vascular. Após a remoção do implante, o local da fratura é mais bem estabilizado com uma placa1, um pino intramedular bloqueado ou fixador esquelético externo 2,6. É recomendável a incorporação de enxerto ósseo esponjoso na reparação 7.
Obstrução a cicatrização
A união da fratura pode ser impedida pela presença de obstruções, tais como fragmentos necróticos de osso, um implante frouxo (especialmente sutura com fio de arame) ou um defeito na fratura muito grande 2,4.
O tratamento envolve ressecção da obstrução, preenchimento do defeito da fratura com enxerto ósseo esponjoso e estabilização do local com placa óssea , pino intramedular bloqueado ou fixador esquelético externo 6. Uma alternativa para esse método poderia envolver transporte ósseo , no qual é feita uma osteotomia a uma distância da fratura e um segmento de osso criado é transportado usando-se um fixador dinâmico, de forma a fechar o defeito da fratura e produzir osteogênese com afastamento no espaço da osteotomia 2,9.
Caso a redução seja insatisfatória, o calo deve ser seccionado no local da fratura. Pode haver a necessidade de ressecar alguns calos para atingir-se o contato osso-osso e de abrir o canal medular com pino intramedular,
permitindo o restabelecimento rápido do aporte sanguíneo medular. Aplica-se então a fixação apropriada 7.
Nos casos de não-união atrófica, aplicam-se os mesmos princípios, uma vez que a ressecção do tecido fibroso do local da fratura, que aumenta gradualmente, deixará um defeito que requererá colocação de enxerto ósseo esponjoso. Contudo a reabsorção dos fragmentos ósseos no foco da fratura pode continuar, de forma que os implantes usados para estabilização podem afrouxar e o local torna-se instável novamente 9. Em tais casos, a amputação é uma opção de tratamento apropriada 2.
Isquemia local
Vascularização deficiente em um local de fratura pode ser um problema inerente, como se acredita ser o caso das fraturas do treco distal de rádio e ulna em raças Toy, ou resultado de afastamento excessivo de tecidos moles do osso, durante a reparação da fratura, ou seja, técnica cirúrgica errada. Em qualquer dos casos ocorrendo não-união, haverá pouco a ser feito, exceto a otimização da neovascularização pela estabilização do local, causando o mínimo de trauma possível aos tecidos moles 2,4,12.
Doença sistêmica ou Local
Se uma doença sistêmica, como hiperparatireoidismo secundário nutricional ou hiperadrenocorticismo, estiver associada com a não-união de uma fratura, o processo pode requerer tratamento apropriado antes que se institua um tratamento bem sucedido para a fratura 2,4. No caso de uma doença local, a afecção freqüentemente será neoplásica e o prognóstico será sempre mais reservado 2.
Na maioria dos casos de não-união e união retardada de fraturas, a restauração do alinhamento ósseo e uma fixação estável do osso são os únicos eventos para se alcançar uma reconstrução satisfatória. Entretanto, em muitos casos, medidas complementares como enxerto ósseo são necessárias para a estimulação do reparo ósseo e o preenchimento de defeitos, sendo este o
principal protocolo no tratamento de não-uniões. Nestes termos, pode-se afirmar que os enxertos ou substitutos ósseos utilizados tenham propriedades osteogênicas, osteocondutivas e osteoindutivas. Estas características traduzem-se em fonte de células-tronco mesenquimais pluripotentes capazes de diferenciar-se em osteoblastos 11; em fatores de crescimento e diferenciações que orientem estas células a migrarem para o foco do defeito ósseo, proliferarem e se diferenciarem em osteoblastos; em uma matriz biodegradável ou estrutura para adesão e migração das células no defeito ósseo; em angiogênese e formação de rede vascular por meio da nova formação óssea 8.
Os auto-enxertos ósseos embora amplamente utilizados para o tratamento de não-união, apresentam algumas desvantagens como o prolongamento do tempo cirúrgico e a morbidade do sítio doador. A quantidade de enxerto ósseo autólogo que pode ser obtida é limitada. Os aloenxertos ósseos apresentam diferentes propriedades biológicas e apresentações, como matriz óssea desmineralizada, fragmentos de osso esponjoso, enxerto corticoesponjoso e cortical, além de segmentos osteocondrais e de ossos inteiros. Entre estes, a matriz óssea desmineralizada associada à medula óssea autógena, pode ser considerada uma alternativa para o tratamento das não-uniões quando não houver disponibilidade de enxerto autólogo esponjoso ou corticoesponjoso 8.
A hidroxiapatita associada à medula óssea autógena, pode ser utilizada como substituto ósseo e pode ser associada à proteína osteogênica humana 1 (rhOP-1), no tratamento de defeitos e não-união óssea 8.
Uma variedade de fatores de crescimento tem demonstrado expressão durante fases diferentes da reparação óssea experimental. Baseando-se nestes achados, houve grande interesse no desenvolvimento de aplicações clínicas com fatores de crescimento para o tratamento de não-uniões ósseas. Entre estes fatores está o fator de transformação de crescimento-beta (TGF-[beta]), proteína morfogênica óssea (BPM) 3, fator de crescimento de fibroblasto (FGF), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), e hormônio do
crescimento e fator de crescimento de insulina (IGF). As BPMs parecem ter um potencial osteogênico maior quando comparada aos outros fatores de crescimento 3,8
Estudos experimentais realizados em tratamento de quadros de não-união de fraturas de fêmur, rádio e ulna e tíbia, com a utilização de BMP, apresentaram resultados significativamente melhores do que a simples utilização de técnicas adequadas de fixação 3,8.
Em estudo clínico humano envolvendo 122 pacientes com não união-óssea, foi comparado o uso de BPM-7 e auto-enxerto ósseo. Não houve diferença significativa nos resultados obtidos entre os tratamentos. Dessa forma, o uso de BPM-7 pode ser indicado diante da impossibilidade da obtenção de enxerto; é relevante lembrar que o procedimento de coleta pode levar a um quadro mórbido do sítio doador. Além da possibilidade do uso de enxertos ósseos esponjosos, aliada às técnicas convencionais, o uso dos indutores de crescimento ósseo constituem uma realidade no tratamento clínico desses processos, observando que a BPM-2 e BPM-7 já são aprovadas pela The Food and Drug Administration.8.
Embora o estudo da engenharia de tecidos tenha crescido na última década e o potencial de aplicação se tornado mais difundido, o conceito básico de que o reparo e a regeneração de tecidos biológicos podem ser guiados pela aplicação e pelo controle de células, materiais, e proteínas quimio-ativas, permanece central. Paralelamente, é possível à bioterapia poder tomar a forma de proteínas, genes ou células que podem ser usadas no tratamento de lesões 8,11.
Estudos experimentais demonstraram que a utilização de ultra-som de baixa intensidade promove a osteogênese, indicando-o para o tratamento de não-união de fraturas 8.
Considerações Finais
Com tratamento apropriado, a maioria dos casos de união retardada e cicatrizará e a função normal do membro será recuperada. Da mesma forma, a
maioria dos casos de não-união terá satisfatória evolução se tratada adequadamente; porém aquelas causadas por instabilidade terão melhor prognóstico; as que requerem ressecção de tecidos e osteossíntese mais complicadas, prognóstico intermediário e as que apresentam não união atrófica terão prognóstico muito reservado. Contudo, com muitas não uniões, a função do membro não será tão bem recuperada quanto nos casos de consolidação de fratura sem complicações, de forma que, a respeito complicações de fratura, o melhor é sempre evitá-las.
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