UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE
PRODUÇÃO
BIANCA EASTWOOD GRUGINSKI
Análise do Trabalho da Coordenação de uma Unidade Local de Saúde do município de Florianópolis – Santa Catarina
Florianópolis 2017
BIANCA EASTWOOD GRUGINSKI
Análise do Trabalho da Coordenação de uma Unidade Local de Saúde do município de Florianópolis – Santa Catarina
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Mestra em Engenharia de Produção.
Orientadora: Leila Amaral Gontijo, Dra.
Florianópolis 2017
Bianca Eastwood Gruginski
ANÁLISE DO TRABALHO DA COORDENAÇÃO DE UMA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE
FLORIANÓPOLIS – SANTA CATARINA
Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de “Mestre” e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção.
Florianópolis, 3 de agosto de 2017. _________________________________ Profa. Lucila Maria de Souza Campos, Dra.
Coordenador do Curso Banca Examinadora:
_____________________________ Prof.ª Leila Amaral Gontijo, Dr.ª
Orientadora
Universidade Federal de Santa Catarina
___________________________________ Prof. Marcelo Gitirana Gomes Ferreira, Dr.
Universidade Federal de Santa Catarina
_________________________________ Prof. Fabrício Augusto Menegon, Dr. Universidade Federal de Santa Catarina
Esta dissertação é dedicada aos trabalhadores do Sistema Único de Saúde, os quais superam adversidades para que todos possam ter acesso ao bem que lhes é de direito, a saúde.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha orientadora Professora Dr.ª Leila Amaral Gontijo, a quem muito admiro, pela disponibilidade em compartilhar seus conhecimentos, pela dedicação de seu tempo e pelo incentivo.
Agradeço à Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, onde trabalho, pelo apoio que possibilitou à minha dedicação ao mestrado.
Agradeço aos colegas de trabalho, que dispuseram de seu tempo para participar da pesquisa de alguma maneira.
Agradeço às minhas amigas Paula e Flávia, que muito contribuíram à realização deste trabalho. Aos amigos que fiz nesta trajetória: Ângela, Giselle, Fernanda e Fabíola.
Agradeço ao Kio, pelo carinho e compreensão.
Ser dirigente é como reger uma orquestra, onde as partituras mudam a cada instante e os músicos têm liberdade para marcar o seu próprio compasso. (Paulo Roberto Motta, 2003).
RESUMO
O sistema público de saúde brasileiro tem como base orientadora de acesso a Atenção Primária à Saúde (APS) desde a década de 1980. As Unidades Básicas de Saúde (UBS) são os locais de atuação das equipes multidisciplinares que têm a responsabilidade de atuar como porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS), devendo ser capazes de acolher os usuários nas suas mais variadas demandas. Nessa perspectiva, cada UBS é um serviço de saúde que funciona de acordo com parâmetros e regras nacionais, como a Política Nacional da Atenção Básica, porém sua estrutura e funcionamento são de responsabilidade da administração de cada município. Esta pesquisa tem como objetivo compreender características organizacionais, a atividade e os principais condicionantes do trabalho de coordenação de uma Unidade Básica de Saúde em Florianópolis (SC), assim como avaliar o impacto na saúde mental desse profissional coordenador. Foi realizada entrevista semiestruturada com profissionais da gestão e com a coordenadora de uma UBS do município de Florianópolis (SC). Também foi realizada avaliação do nível de estresse através do Maslach Burnout Inventory e dimensionamento da carga mental através do NASA TLX. Dessa maneira, foi possível determinar o diagnóstico da situação de trabalho e as estratégias desenvolvidas pelo coordenador. Trata-se de um trabalho complexo, que envolve uma grande diversidade de ações que incluem ações burocráticas, ações de construção de processo de trabalho, ações de resposta e adaptação a fatores adversos, incluindo situações de conflito interno na equipe, de conflito com usuários, ausência de profissionais nas equipes, falta de equipamentos e insumos. A aplicação do NASA TLX demonstrou a existência de uma carga mental bastante alta para a função, e o questionário de Burnout indicou a presença de exaustão emocional e despersonalização como sintomas de esgotamento profissional. Foi evidenciado que não há treinamento ou preparo formal do coordenador para a função. Apesar de haver um fluxo de apoio institucionalizado, não há uma normatização de procedimentos operacionais que seja considerada satisfatória. Levando-se em consideração a magnitude do SUS e dos Levando-serviços de APS no Brasil, o número de trabalhadores envolvidos e a importância desses serviços de saúde para a população, esse campo de pesquisa deve ser mais explorado. Assim será possível criar subsídios para definição mais clara do que se espera dos coordenadores de UBS e possibilitar o exercício dessa função com maior eficiência e menor risco à saúde.
Palavras-chave: Unidade Básica de Saúde. Organização do trabalho. Trabalho em saúde.
ABSTRACT
The Brazilian health system has as a structuring basis the Primary Health Care since the decade of 1980. The Basic Health Units (UBS, in Portuguese) are the locations of the multidisciplinary teams that have the responsibility to act as the gateway to the Single Health System (SUS, in Portuguese), and they should be able to meet the diverse users' demands. Under this approach, each UBS is a health service that operates according to national parameters and rules, such as the National Policy of Basic Attention, however, each municipal government is responsible for its structure and functioning. This research aims to understand organizational characteristics, the activity and the main constraints of the coordination work of a Basic Health Unit in Florianópolis, state of Santa Catarina, as well as assessing the impact on the mental health of this coordinator. An interview half structured was carried out by the management professionals and a UBS coordinator of the municipality of Florianópolis (SC). The researcher performed a stress level evaluation according to Maslach burnout inventory and measured the size of mental burden using the NASA TLX. In this way, it was possible to determine the diagnosis of the workplace and the strategies developed by the coordinator. This is a complex work, that involves a large diversity of actions that include bureaucratic actions, work-process construction actions, response actions, and adaptation to adverse factors, including situations of internal conflict in the team, conflict with users, the absence of professionals in the teams, lack of equipment and supplies. The application of NASA TLX demonstrated the existence of a fairly high mental burden of the function, and the Burnout questionnaire indicated the presence of emotional exhaustion and depersonification as symptoms of professional exhaustion. It was demonstrated that there is no formal training or preparation of the coordinator for the function. Although there is an institutionalized support flow, there is no standardization of operational procedures that are evaluated as satisfactory. Taking into consideration the magnitude of SUS and the APS services in Brazil, the number of workers involved and the importance of these health services to the population, this research field should be more exploited. In this way, it will be possible to create grants for a clearer definition of what to expect from the UBS coordinators and enable the exercise of this function with greater efficiency and less health risk.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Estrutura das organizações ... 47 Figura 2 - Organograma da APS com destaque aos setores investigados na pesquisa ... 60 Figura 3 - Situação de Trabalho: hipóteses e dados da Demanda, Tarefa e Atividade ... 84 Figura 4 - Gráfico com resultado da aplicação do NASA TLX ... 87
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Dados sociodemográficos dos entrevistados ... 61 Tabela 2 - Resultados da aplicação do MBI ... 85 Tabela 3 - Resultados da aplicação do NASA /TLX ... 86
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenção Básica
ABS Atenção Básica à Saúde AIS Ações Integradas de Saúde APS Atenção Primária à Saúde ESF Equipe de Saúde da Família ESF Estratégia de saúde da Família
GERUS Projeto de Desenvolvimento Gerencial de Unidades de Saúde
IAP Instituto de Aposentadoria e Pensão
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INPS Instituto Nacional da Previdência Social MBI Maslach Burnout Inventory
NASA TLX
NASA Task Load Index
NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde NOB Norma Operacional Básica
OPAS Organização Panamericana de Saúde PNAB Política Nacional de Atenção Básica PSF Programa de Saúde da Família
RAAF Registro Automático de Anormalidades e Frequência
RH Recursos Humanos SMDS Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social
SMS Secretaria Municipal de Saúde SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde
UFF Universidade Federal Fluminense ULS Unidade Local de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 25 1.1 PROBLEMÁTICA ... 25 1.2 JUSTIFICATIVA E CONTEXTO DA PESQUISA... 26 1.3 OBJETIVOS ... 30 1.3.1 Objetivo Geral ... 31 1.3.2 Objetivos Específicos ... 31 1.4 PRESSUPOSTOS ... 31 1.5 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO ... 31 1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO ... 32 2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 33 2.1 HISTÓRICO DO SUS ... 33 2.2 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ... 37 2.2.1 A Unidade Básica de Saúde e a Estratégia de Saúde da Família ...
... 39 2.2.2 Projeto de Desenvolvimento Gerencial de Unidades de Saúde (GERUS) ... 40 2.2.3 Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) ... 41 2.3 SUS NO MUNICÍPIO DE FLORIANÓPOLIS ... 43 2.3.1 Carteira de Serviços... 45 2.4 DESIGN ORGANIZACIONAL E MECANISMOS DE
COMUNICAÇÃO ... 46 2.5 ORGANIZAÇÃO E REGULAÇÃO DO PROCESSO DE
TRABALHO GERENCIAL ... 49 2.6 GERÊNCIA DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE NO BRASIL 51 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 57 3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 57 3.2 LOCAL DO ESTUDO ... 58 3.3 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 61 3.4 MÉTODOS E TÉCNICAS PARA COLETA DE DADOS ... 62 3.4.1 Entrevista semiestruturada ... 62
3.4.2 MBI ... 63 3.4.3 NASA TLX ... 64 3.4.4 Análise e Tratamento dos dados ... 64 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 67 4.1 TAREFA PRESCRITA ... 67 4.2 CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE DE COORDENAÇÃO DA UBS ... 67 4.3 ANÁLISE DA RESPOSTA À ENTREVISTA
SEMIESTRUTURADA ... 68 4.3.1 Tarefa Prescrita e Atividade ... 68 4.3.2 Carteira de Serviços ... 72 4.3.3 Relação do coordenador com a Instituição ... 72 4.3.4 Condicionantes da Atividade ... 74 4.3.5 Estratégias utilizadas ... 77 4.3.6 Suporte Institucional... 79 4.3.7 Propostas de melhoria ... 79 4.4 CONTEXTO E DETERMINANTES DA ATIVIDADE DA
COORDENADORA ... 82 4.5 APLICAÇÃO DO MBI ... 85 4.6 APLICAÇÃO DO NASA TLX ... 85 4.7 DIAGNÓSTICO ... 88 4.7.1 Carga de trabalho e sintomas relacionados ... 88 4.7.2 O modelo operativo da situação de trabalho avaliada ... 89 4.7.3 Distanciamento entre a tarefa prescrita e atividade real ... 89 4.7.4 Referências para a transformação da situação de trabalho ... 90 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 93 REFERÊNCIAS ... 95 ANEXO A – AUTORIZAÇÃO DA PESQUISA ... 105 ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO... 106 ANEXO C - ESTREVISTA SEMIESTRUTURADA ... 109
ANEXO D – VARIÁVEIS DO MBI ... 110 ANEXO E - QUESTIONÁRIO NASA TLX – PRIMEIRA ETAPA .. 111 ANEXO F – QUESTIONÁRIO NASA TLX – SEGUNDA ETAPA ... 112 ANEXO G - CARTEIRA DE SERVIÇOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA DE FLORIANÓPOLIS ... 113
1 INTRODUÇÃO
Neste Capítulo apresenta-se um breve panorama do contexto onde foi realizada a pesquisa e informações que justificam a escolha e a pertinência do tema. Também se delimita a problemática geradora da pesquisa, estabelecendo os objetivos e pressupostos.
1.1 PROBLEMÁTICA
Dentro da atenção primária à saúde, o gerenciamento das unidades básicas de saúde cumpre uma série de papéis fundamentais, desde administrar as questões burocráticas relacionadas aos trabalhadores até o controle dos fluxos de trabalho que determinarão a maneira com que os serviços são prestados à população. Assim, o gerente ou coordenador da unidade local de saúde necessita reunir uma série de conhecimentos específicos sobre as funções executadas na unidade de saúde, sobre os serviços que devem ser oferecidos, metas que devem der alcançadas, além de se adequar às demandas e limitações institucionais de organização e controle de recursos humanos. A prática de trabalho desse profissional abrange uma gama de diversas funções, das mais simples às mais complexas, sem contar com uma formação específica para tal.
Analisar o trabalho de gerência dos serviços de saúde, entendendo que este tem potencial transformador a partir da produção do serviço, é argumento importante para justificar a necessidade de pesquisas e de construção de saberes teórico-práticos que embasem a realização de processos gerenciais capazes de reorganizar os serviços de saúde (ERMEL; FRACOLLI, 2003).
No sentido de compreender a atividade do coordenador, a ergonomia pode contribuir para a análise das situações de trabalho ao verificar as discrepâncias entre a tarefa prescrita e a atividade real, desencadeadoras de custos físicos, cognitivos e psicológicos para o trabalhador. Tais disparidades geram consequências para a organização do trabalho e fazem com que o trabalhador permaneça em constante estado de esforço e atenção para suprir o déficit e realizar o que é esperado. Muitas vezes é incompatível com seus investimentos psicológicos e limites pessoais, desencadeando vivência de sofrimento no trabalho (DEJOURS et al., 1994).
É importante perceber que o trabalho em saúde, incluindo a atividade de gerência, pode ter caraterísticas que influenciam negativamente a saúde dos trabalhadores. A detecção da síndrome de
Burnout em trabalhadores da área é uma maneira de dimensionar este impacto. Em pesquisa ocorrida no Rio de janeiro foi realizada aplicação do MBI com 143 gerentes de unidades de atenção primária, sendo que 29% obtiveram um alto nível de exaustão emocional, 25% alto nível de despersonalização e 32% baixo nível de realização profissional. Segundo os critérios de Grunfeld, 53% apresentaram diagnóstico positivo de Burnout; segundo Benevides Pereira, 11% de diagnóstico positivo (PORCIUNCULA, 2015).
Antes do processo de municipalização do SUS ocorrido na década de 1990, os municípios funcionavam como executores de ações planejadas no âmbito federal, portanto não haviam desenvolvido experiência em gerenciar autonomamente a saúde no seu espaço geopolítico. Associando-se esse contexto à rápida expansão do número de Unidades Básicas de Saúde, é possível compreender que ainda há muito para se conhecer e evoluir em relação ao trabalho dos coordenadores dessas Unidades.
Em Florianópolis algumas iniciativas vêm sendo tomadas com o objetivo de qualificar a atuação desses profissionais na função de coordenação de UBS, como por exemplo, a carta de serviços da atenção primária do município de Florianópolis, que fornece as linhas gerais de atuação, na tentativa de padronizar o trabalho das dezenas de coordenações das unidades locais de saúde.
A experiência profissional da autora foi a principal motivação desta pesquisa. O trabalho como médica de família em Unidades Básicas de Saúde do município de Florianópolis desde 2006 possibilitou o conhecimento prático do trabalho em atenção básica, assim como despertou o interesse sobre fatores que influenciam o funcionamento de uma UBS, entre eles o trabalho de coordenador de UBS.
Considerando o exposto até o momento, o enfoque deste estudo é o trabalhador que exerce a função de gerente, ou coordenador, de UBS, e a sua atividade. Quais são os condicionantes da atividade de coordenador de UBS em Florianópolis? Quais são as características organizacionais da sua atividade? Que mudanças poderiam trazer melhora das condições de trabalho e diminuição do risco à saúde?
1.2 JUSTIFICATIVA E CONTEXTO DA PESQUISA
Atualmente a organização dos sistemas públicos de saúde, em muitos países e especificamente no Brasil, baseia-se na atenção primária à saúde. Esta é caracterizada por serviços de saúde de fácil acesso à população, geograficamente e funcionalmente, constituídos pelos Postos
de Saúde onde trabalham equipes multidisciplinares. Essas equipes prestam assistência à saúde da população de uma área geográfica delimitada. Os Postos de Saúde têm a responsabilidade de ser a porta de entrada da população ao sistema de saúde, buscando atender às necessidades de saúde de todos os habitantes da área, em suas diferentes fases de vida, com ações curativas, de acompanhamento e preventivas. Incluem-se nessas ações o diagnóstico e o acompanhamento dos problemas de saúde mais comuns da população, como por exemplo, hipertensão e diabetes, a detecção e o auxílio para mudanças de hábitos considerados fatores de risco à saúde, como tabagismo e sedentarismo, o acompanhamento em períodos específicos como a gestação através do pré-natal e o acompanhamento das crianças através da puericultura entre várias outras demandas. Também, a assistência aos problemas mais prevalentes em saúde mental como transtornos depressivos, ansiosos ou relacionados a dependências químicas, é realizada nos Postos de Saúde em conjunto com outros níveis de atenção à saúde quando necessário (CAMPOS, 2006).
Em dezembro de 2016 o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde registra a existência de 45.611 estabelecimentos que prestam serviços de atenção primária à saúde, como Postos de Saúde, Centros de Saúde e Unidades Básicas, segundo informações disponibilizadas pelo Ministério da Saúde através do sistema de informações do SUS, o DATASUS. Nesse mesmo período os registros relacionados à função de gerência de serviços de atenção primária indicam a existência de 6.175 gerentes, com a denominação de gerente administrativo ou gerente de serviços de saúde. Como não há obrigatoriedade do registro do cargo de gerente, assim como não há repasse financeiro por parte do Ministério da Saúde relacionado à existência do gerente, possivelmente o registro não corresponde à realidade. Tendo em vista que uma série de ações organizacionais é necessária para manter os serviços em funcionamento, é possível supor que essa função gerencial sempre exista, mesmo quando exercida por profissionais que atuam nas equipes da saúde, sem atribuição de responsabilidade oficial.
A maioria dos estabelecimentos que prestam serviços de atenção primária atua com a Estratégia de Saúde da Família. Segundo o Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, em dezembro de 2016 havia 40.098 equipes de saúde da família implantadas em todo o Brasil. Considerando que cada equipe conta com médico, enfermeiro e dois técnicos de enfermagem, seriam mais de 160.000 profissionais atuando dentro das unidades, além dos agentes comunitários de saúde que realizam seu trabalho diretamente na comunidade. Além das equipes
de saúde da família outras conformações de equipe podem fazer parte dos serviços de atenção primária. Em municípios com pequena população e grande extensão territorial uma equipe pode atuar em mais de uma unidade de saúde, em diferentes partes do território. Esses fatores justificam a existência de um número maior de Postos, Centros e Unidades de Saúde do que Equipes de Saúde da Família. Além dos fatores citados também é importante considerar a existência de problemas relacionados à falta de cobertura, ou seja, número de equipes implantadas menor do que a necessidade do território.
O trabalho em equipe dos vários profissionais inseridos nos serviços de cuidado aos pacientes é uma característica essencial desse setor, que apresenta algumas singularidades e particularidades como: dinâmica dos processos de retorno à saúde afetada por imprevistos; abrangência e complexidade das informações a serem consideradas; quadros compostos de uma pluralidade de trabalhadores com funções e competências distintas; intervenções nos pacientes que podem implicar esforços físicos significativos; uso de tecnologias particulares; dimensões sociais das relações profissionais com o enfermo e desafios humanos no trabalho; atividades desenvolvidas em diversos locais com funcionalidades diferentes e de uso compartilhado (MARTIN; GADBOIS, 2007). Cada profissional realiza as tarefas específicas de acordo com sua função, mas todos cooperam entre si com foco na atenção à saúde do usuário.
Historicamente, o meio hospitalar tem sido origem de um grande número de demandas ergonômicas, porém as análises com foco na saúde do trabalhador inserido no setor de atenção básica são escassas (DAVID et al., 2009). Esse viés vem se mantendo ao longo tempo. Na área da saúde em atenção primária atualmente o trabalho tem mostrado novos desafios e especificidades diferentes dos que se observam majoritariamente em uma lógica de serviço hospitalar. A gestão das relações de trabalho nos serviços de saúde sempre priorizou as questões clínicas e de cuidado ao paciente, em detrimento das condições organizacionais do trabalho nos estabelecimentos de saúde. Cada vez mais, as demandas de intervenção fazem referência às melhorias das condições de trabalho no setor, tendo em vista a crescente insatisfação no trabalho e problemas de saúde mental (CHIAVEGATO FILHO; NAVARRO, 2010).
A Estratégia Saúde da Família (ESF) é vista como a base estruturante da atenção básica e instrumento de reorganização do SUS (BRASIL, 2006). Porém, essa estratégia possui falhas operacionais que geram distâncias entre o “SUS teórico”, tal como formulado, e o “SUS
real”, tal como encontrado no cotidiano de funcionamento das Unidades de Saúde. Falhas operacionais da ESF, já tão mencionadas na mídia, geram consequências sobre a saúde mental dos seus profissionais, que repercutem sobre índices preocupantes de burnout. Enfatiza-se a necessidade de que sejam desenvolvidas mais pesquisas nessa área de estudo, em especial na saúde do trabalhador, e contemplando também a importância de se trabalhar a prevenção em saúde não apenas na direção profissionais-usuários, mas que também sejam criadas ações de cuidado à saúde mental dos profissionais de saúde (ALBUQUERQUE et al., 2012).
Em estudo realizado com objetivo de detectar esgotamento profissional entre trabalhadores da Atenção Primária à Saúde (APS) através da aplicação do Maslach Burnout Inventory (MBI) foram avaliados 107 trabalhadores, 41% dos profissionais foram classificados com indicação positiva para esgotamento profissional. Esse estudo foi realizado em três municípios de pequeno porte da Zona da Mata Mineira (MARTINS et al., 2014).
Doenças ocupacionais têm encontrado projeção significativa junto aos profissionais da saúde como médicos, dentistas, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, cuja responsabilidade é o cuidado humano, bem como nos funcionários envolvidos com a prestação de serviços nas unidades de saúde como auxiliares administrativos. A atuação dos profissionais da saúde e da equipe de apoio é permeada por situações que indicam a presença de constrangimentos de ordem física e emocional. A capacitação dos profissionais da saúde constitui aspecto relevante para a qualidade dos serviços e da assistência ao usuário. Não se devem considerar os profissionais da saúde como recursos ou insumos e sim como sujeitos com potencial de desenvolvimento e transformação. As condições disponibilizadas para a realização das tarefas podem ter um impacto sobre a saúde dos trabalhadores e na produtividade da unidade, o que consequentemente interfere na satisfação dos usuários. É preciso criar mecanismos que permitam a participação dos trabalhadores nos processos de decisão sobre sua atividade real de trabalho, pois a rotina coloca em cheque a dignidade das pessoas e enfraquece o sentimento de validade e de necessidade quanto ao trabalho realizado. Trabalhar não se restringe apenas à execução de atos técnicos, mas também deve permitir ao trabalhador o exercício da subjetividade, condição necessária ao reconhecimento e à identificação com o trabalho. A adoção de formas isoladas de compreensão da dinâmica do trabalho tem se distanciado da atividade real dos trabalhadores e produzido condições de trabalho inadequadas,
precárias condições de saúde, baixa eficácia produtiva e sofrimento no trabalho (SILVA, 2011).
Estudo realizado na rede básica de saúde de Botucatu (SP) no ano de 2006 avaliou 378 trabalhadores de todas as categorias profissionais que compõem o efetivo da rede básica: trabalhadores administrativos, agentes comunitários, técnicos de enfermagem, auxiliares de consultório dentário, auxiliares de serviços gerais, enfermeiros, médicos, outros profissionais de nível superior e outros profissionais de nível médio. Foram identificados transtornos mentais comuns em 42% dos trabalhadores, além da constatação de que a maioria dos profissionais estava exposta a situações de altas demandas psicológicas no trabalho (BRAGA et al., 2010).
O trabalho em Unidades de Atenção Básica (UBS) pode ser considerado de baixa complexidade tecnológica, não necessitando de equipamentos sofisticados para sua execução. Porém, é um trabalho de alta complexidade em tecnologia de organização de processos de trabalho. A área da saúde trabalha em geral com uma demanda de serviços contínua e crescente, o que constitui um desafio permanente para a organização e gerenciamento desses serviços de saúde buscando sempre processos de trabalho mais eficientes (CAMPOS et al., 2006).
Em virtude de sua importância prática no sistema de saúde brasileiro, a atividade do gerente de unidade básica de saúde vem sendo foco de atenção com o objetivo de melhorar o funcionamento e qualificar o Sistema Único de Saúde. O Projeto de Desenvolvimento Gerencial de Unidades de Saúde (GERUS) desenvolvido pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) na década de 1990 foi uma iniciativa importante nesse sentido. A proposta desse projeto era centrada em curso de especialização para desenvolvimento gerencial direcionado aos gerentes ou coordenadores de UBS.
Um exemplo de iniciativa do Ministério da Saúde nesse sentido é o investimento em parceria com instituições de ensino, para formulação de material didático e oferecimento de capacitações, presenciais ou a distância, como por exemplo, o Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado, elaborado por equipe da Universidade Federal Fluminense (UFF) no ano de 2016.
1.3 OBJETIVOS
A seguir serão apresentados o objetivo geral e os objetivos específicos deste trabalho.
1.3.1 Objetivo Geral
Este projeto de pesquisa tem como objetivo geral compreender características organizacionais, as atividades e os principais condicionantes do trabalho de coordenação de uma Unidade Básica em Saúde de Florianópolis.
1.3.2 Objetivos Específicos
Entre os objetivos específicos estão incluídos:
- Compreender o contexto organizacional e os principais determinantes das atividades do coordenador de uma Unidade Básica de Saúde;
- Avaliar o nível de estresse do coordenador e dimensionar a carga mental de trabalho;
- Descrever a natureza da problemática, o diagnóstico das situações de trabalho e as estratégias desenvolvidas pelo coordenador.
1.4 PRESSUPOSTOS
A partir da experiência da pesquisadora como trabalhadora da atenção primária à saúde e das informações discutidas na problemática sobre o tema, levantam-se os seguintes pressupostos:
- A coordenação de uma unidade local de saúde é uma atividade complexa, que requer conhecimentos teóricos e práticos de áreas de administração e da saúde;
- Os coordenadores são expostos a diversas situações de trabalho que podem ser causas de sobrecarga e estresse; - O conhecimento aprofundado da atividade dos coordenadores
possibilitará a proposição de intervenções ergonômicas no seu processo de trabalho.
1.5 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO
Este estudo teve como foco a atividade da coordenação de uma Unidade Básica de Saúde do município de Florianópolis. Para compreender o contexto e os determinantes dessa atividade foram levantadas informações documentais e participaram da pesquisa dois trabalhadores da gestão municipal, em posições hierárquicas diferentes.
Ambos apresentavam relação com a atividade de coordenação de UBS, nas funções de supervisão e apoio, e direção.
1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO
A presente dissertação estrutura-se iniciando com a Introdução que contextualiza o tema, justifica a escolha do mesmo, expõe a problemática geradora da pesquisa, estabelece os objetivos, pressupostos e delimitação do estudo. Segue-se o Referencial Teórico, que tem como objetivo situar o leitor no campo de estudo da pesquisa, primeiramente descrevendo de maneira breve aspectos de histórico de Sistema Único de Saúde, da Atenção Primária à Saúde como estratégia de organização do SUS, das Unidades Básicas de Saúde e da Estratégia de Saúde da Família como ferramentas da Atenção Primária à Saúde, assim como da normatização da Atenção Primária através da Política Nacional de Atenção Básica. Apresenta um histórico da Atenção Primária à Saúde no município de Florianópolis, com destaque para a Carteira de Serviços como iniciativa normatizadora da organização, gestão e trabalho na Atenção Primária à Saúde em Florianópolis. No Referencial Teórico também são descritos conceitos de design organizacional relacionados com serviços de saúde e conceitos de organização e regulação do processo de trabalho. Finalizando esse Capítulo são avaliadas publicações sobre gerência de unidades básicas de saúde no Brasil, trazendo questões centrais do trabalho do gerente (ou coordenador) de Unidade Básica de Saúde.
No Capítulo de Procedimentos Metodológicos é realizada a descrição detalhada das etapas da pesquisa, do local de estudo e da amostra estudada, com descrição do organograma do setor, assim como dos métodos e técnicas para coleta de dados. Segue-se a descrição dos resultados obtidos, a discussão dos mesmos com base no referencial teórico apresentado, e as Considerações Finais da autora da pesquisa.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Este Capítulo explora o campo de estudo da pesquisa, o Sistema Único de Saúde, a Atenção Primária à Saúde como estratégia de organização, as Unidades Básicas de Saúde e a Estratégia de Saúde da Família. Aspectos normativos nacionais e locais são abordados. São discutidos conceitos de design organizacional, organização e regulação do processo de trabalho em serviços de saúde. Questões do trabalho do gerente (ou coordenador) de Unidade Básica de Saúde são discutidas a partir de um levantamento de publicações sobre gerência de unidades básicas de saúde no Brasil.
2.1 HISTÓRICO DO SUS
Analisando a trajetória da organização do Sistema de Saúde do Brasil identificam-se quatro principais tendências na política de saúde brasileira.
A primeira foi o sanitarismo campanhista, que tinha nas campanhas sanitárias sua principal estratégia e perdurou do início do século XX até 1945. Nesse modelo o serviço de Saúde Pública era destinado a combater endemias urbanas e rurais. Na área de assistência individual as ações de saúde eram eminentemente privadas. A assistência hospitalar pública tinha o caráter de assistência social, abrigando e isolando os portadores de psicoses, hanseníase e tuberculose. Os que não poderiam pagar por assistência recebiam atendimento em entidades de caridade como as Santas Casas de Misericórdia. A partir de 1920 começam a surgir os primeiros embriões do modelo médico assistencial que se consolidará após o início dos anos de 1960. Nasce uma nova estrutura de previdência social, os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs), divididos por categorias de trabalhadores.
No período pós-guerra, em vários países da Europa se desenvolve a concepção do “Estado de Bem-Estar Social”, com aumento significativo dos gastos estatais nas áreas sociais. No Brasil inicia a formulação de um modelo alternativo de seguridade social, onde a Previdência Social passa a ter maior importância. A assistência médica previdenciária que até o final dos anos de 1950 não era tão relevante passa a consumir recursos cada vez mais significativos. Na assistência preventiva à saúde, mantém-se a prática de campanhas, com a criação de serviços de combate às endemias. No ano de 1953 é criado o Ministério da Saúde. Mantém-se a dicotomia entre saúde pública e a atenção
médica individual. Esse período, compreendido entre os anos de 1945 e 1966, constituiu a segunda tendência, considerada uma fase de transição (CARVALHO et al., 2001).
Após o golpe militar de 1964, o Estado intervém nos IAPs unificando-os no Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) no ano de 1967. Simultaneamente ocorre um aumento do papel regulador do Estado e a exclusão dos trabalhadores e empregadores da gestão da previdência, cabendo a estes apenas o papel de financiadores (BUSS; LABRA, 1995). A industrialização e a urbanização trazem uma mudança ao quadro de prevalência das doenças. Assumem maior importância as doenças de massa, que resultam ou são agravadas pelas condições de vida e de trabalho. A assistência médica individual ganha maior eficácia no diagnóstico e na terapêutica com o avanço tecnológico. Viabiliza-se o crescimento de um complexo médico-industrial e hospitalar. O sanitarismo campanhista, por não responder às necessidades de uma economia industrializada deveria ser substituído por outro modelo. Esse modelo é a terceira das quatro principais tendências na política de saúde de Brasil, o modelo médico-assistencial privatista, que será hegemônico dos anos de 1960 até meados dos anos de 1980 (MENDES, 1996). Tem como característica privilegiar a prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública.
Entre 1968 e 1980 ocorre a extensão da cobertura da assistência à saúde ligada à previdência, passando a incluir trabalhadores rurais, empregadas domésticas e trabalhadores autônomos. A ampliação da seguridade social e da assistência médica, somada à proliferação de contratos de serviços com empresas privadas sem controle adequado por parte da previdência, contribuiu para a instauração de uma crise econômica da previdência. Na tentativa de contornar a crise no ano de 1974 são adotadas várias medidas políticas e administrativas no âmbito social. Uma delas foi a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) com várias entidades a ele vinculadas, entre elas o Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) e o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).
O Ministério da Saúde tem seu campo de atuação definido na execução de medidas e nos atendimentos de interesse coletivo, inclusive a vigilância sanitária. Já o Ministério da Previdência e Assistência Social fica voltado ao atendimento médico assistencial individualizado. Essa normatização de 1975 reforça a já existente dicotomia entre as áreas preventiva e curativa do sistema de saúde brasileiro.
Na segunda metade da década de 1970 cresce a discussão pela busca de reformas nas políticas de saúde através do movimento conhecido como Reforma Sanitária, formado por docentes, pesquisadores e profissionais de saúde. Surgem nos Departamentos de Medicina Preventiva das universidades brasileiras as ideias sobre a Medicina Comunitária e Atenção Primária à Saúde (APS), ideias que marcaram o movimento sanitário como uma forma de oposição ou alternativa ao sistema de saúde vigente.
Algumas secretarias municipais, como a de Londrina (PR), Campinas (SP) e Niterói (RJ), buscaram reorganizar seus serviços sobre outra ótica, experimentando ações concretas de aplicação dos princípios de APS e da Medicina Comunitária. Pela primeira vez, pessoas passaram a ter acesso a serviços de saúde de forma institucionalizada (e não mais como mero favor de caridade humanitária), principalmente aquelas marginalizadas pelo sistema da Previdência Social (ALMEIDA, 1979).
Na década de 1980 ocorre o período de transição democrática do país, culminando com a aprovação da constituição de 1988, com repercussões importantes no processo de construção de uma nova política para o setor de saúde. Em 1980 os Ministérios da Saúde e da Previdência Social apresentam o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde, o Prev-saúde, que acabou por não ser implantado sob a alegação de falta de recursos financeiros. Dentro de uma estratégia para controle de gastos e racionalização de despesas ocorre a implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS). Esse projeto foi formalizado por portaria conjunta entre os Ministérios da Saúde, da Previdência Social e da Educação e Cultura, buscando uma reorganização institucional da assistência à saúde, com o objetivo de evitar ações paralelas e simultâneas entre as instituições sanitárias.
Os princípios norteadores das AIS eram: universalidade no atendimento; integralidade e equidade da atenção; regionalização e hierarquização dos serviços; descentralização das ações e do poder decisório; democratização através da participação da sociedade civil e do controle pelos usuários; planejamento e controle efetivo pelo setor público sobre o conjunto do sistema, incluindo os setores filantrópico e privado.
Na prática as prefeituras iriam receber recursos federais, oriundos da Previdência, mediante pagamento por serviços prestados (médico, odontológico e de enfermagem) realizados pelos municípios, o que significou um acréscimo de recursos aos serviços municipais de saúde. Avanços expressivos foram conseguidos em vários estados,
possibilitando o fortalecimento da rede básica ambulatorial, a contratação de recursos humanos, a revisão do papel dos serviços privados e aumentando a capacidade de atendimento à demanda. Na sequência de mudanças na política de saúde do país o próximo passo foi a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) de 1987, com o objetivo de contribuir para a consolidação e o desenvolvimento qualitativo das AIS.
Em 1986 foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde com a função de discutir uma nova proposta de estrutura e de política de saúde nacional, tendo em vista a realização da Assembleia Nacional Constituinte, que definiria a nova ordem jurídico-institucional para o País. Essa conferência contou com ampla participação e as conclusões de seu relatório passaram a constituir o Projeto de Reforma Sanitária Brasileira, já legitimado pelos segmentos sociais identificados com os interesses populares. Esse projeto foi levado à Assembleia Nacional Constituinte em 1987, boa parte de suas teses e conclusões fazem parte do texto final aprovado na Constituição Federal Brasileira.
No capítulo da Seguridade Social da Constituição de 1988 está descrito todo o sistema oficial de saúde brasileiro, especialmente nos artigos 196 a 200. Estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido por políticas sociais econômicas, com acesso universal e igualitário, às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Essas ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as diretrizes: descentralização, atendimento integral e participação da comunidade.
Para a efetiva implantação do SUS seguiu-se um processo de elaboração e aprovação da legislação infraconstitucional, denominadas de “Leis Orgânicas da Saúde” (Leis n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990). Essa legislação detalhou princípios, diretrizes gerais e condições para organização e funcionamento do sistema, e foi concluída em dezembro de 1990.
Durante a década de 1990 avançaram as discussões sobre caminhos para a implementação do SUS e a descentralização. Em 1992 foi realizada a IX Conferência Nacional de Saúde com o tema “Municipalização da saúde, condição indispensável para a efetiva implantação do SUS”. Em 1993 ocorre a extinção do INAMPS, fazendo com que funções, competências, atividades e atribuições que se confundiam com as do Ministério da Saúde fossem absorvidas pelas gestões federal, estadual e municipal do SUS.
Para assegurar viabilidade política à execução das mudanças operacionais necessárias foi publicada a Norma Operacional Básica n. 1/1993, que estabelecia um processo flexível, gradual e negociado, criando diferentes fases para a habilitação dos municípios, respeitando suas condições técnico-operacionais. Porém, apenas 3% dos municípios brasileiros assumiram a modalidade de gestão com maior autonomia possível até 1996.
Visando superar limites da descentralização, da gestão e do financiamento, surge uma nova Norma Operacional Básica, a NOB n. 1/1996. As principais mudanças previstas dizem respeito à forma de repasses financeiros possibilitando autonomia aos municípios e estados para gestão descentralizada, além de incentivos para mudança no modelo de atenção à saúde e avaliação dos resultados. A norma só foi implantada em 1998, após a viabilização de recursos adicionais. Duas modalidades de gestão estão previstas na NOB n. 1/1996, a Gestão Plena da Atenção Básica e a Gestão Plena do Sistema Municipal. O grau de autonomia é diferente, porém nas duas modalidades o município é responsável por:
- Gestão e execução da assistência ambulatorial básica, das ações de vigilância epidemiológica e sanitária;
- Gestão de todas as unidades básicas de saúde (públicas e privadas) vinculadas ao SUS;
- Controle e avaliação da assistência básica.
O processo de municipalização avançou de maneira importante, porém surgiram problemas na inter-relação dos sistemas municipais e estaduais de saúde, causados pela grande heterogeneidade dos municípios e da sua capacidade de gestão. Para enfrentar esses problemas é proposta a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS-SUS n. 1/2001) que se organiza através de três estratégias articuladas:
- Regionalização e organização da assistência (incluindo ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica); - Fortalecimento da capacidade de gestão do SUS;
- Revisão de critérios de habilitação dos estados e municípios.
2.2 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Segundo Starfield (2002) a Atenção Primária à Saúde (APS) pode ser conceituada como o nível de um sistema de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção à pessoa no decorrer do tempo, e não somente à
enfermidade, fornece atenção a todas as situações de saúde, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. É o tipo de atenção à saúde que organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto os básicos como os especializados, direcionados para a promoção, manutenção e melhora da saúde.
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) publicou em 2005 um documento sobre a Renovação da Atenção Primária à Saúde das Américas, com a intenção de servir como um fundamento para a compreensão e organização dos componentes de um Sistema de Saúde baseado na APS.
Um sistema de tal natureza é guiado pelos próprios princípios da APS, tais como, dar respostas às necessidades em saúde da população, orientação para a qualidade, responsabilidade e prestação de contas dos governos, justiça social, sustentabilidade, participação e intersetorialidade (OPAS, 2005).
Esse documento define os valores, princípios e características de um Sistema de Saúde baseado em APS. O valor está definido como um princípio social, objetivo ou padrão de comportamento apoiado ou aceito por um indivíduo, classe ou sociedade, que provê uma base moral para as políticas e programas que se planeja em nome do interesse público. Os princípios formam o cimento para as políticas de saúde, a legislação, os critérios avaliativos, a geração e distribuição de recursos, assim como para a operacionalização dos sistemas de saúde. Servem de ponte entre os valores sociais mais amplos e os elementos estruturais e funcionais do sistema de saúde, que são as características do sistema (CAMPOS et al., 2006).
Os valores são:
- O direito ao nível de saúde mais elevado possível; - A equidade;
- A solidariedade. Os princípios são:
- Dar resposta às necessidades de saúde da população; - Os serviços de saúde orientados pela qualidade; - A responsabilidade e prestação de contas dos governos; - Uma sociedade justa;
- A sustentabilidade do sistema de saúde; - A participação;
- A intersetorialidade. As características são:
- Acesso e cobertura universal; - Atenção integral e integrada; - Ênfase na prevenção e na promoção;
- Atenção apropriada (não focada na doença, mas na pessoa e suas necessidades);
- Orientação familiar e comunitária; - Organização e gestão otimizadas;
- Políticas e programas que estimulam a equidade;
- Primeiro contato (APS deve ser a porta de entrada do sistema de serviços de saúde e sociais);
- Recursos humanos apropriados;
- Centrado em um planejamento que disponha de recursos adequados e sustentáveis;
- Ao ser orientado pela APS, o sistema consegue acoplar-se intimamente com as ações intersetoriais e com enfoques comunitários.
2.2.1 A Unidade Básica de Saúde e a Estratégia de Saúde da Família
Os postos de saúde ou centros de saúde foram pensados como “porta de entrada” de um sistema público de serviços de saúde a partir da década de 70, com a proposta de atenção primária à saúde. Com o estabelecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) no final da década de 1980, tendo a universalidade como um de seus princípios, era necessário estender a assistência à saúde para toda a população. Priorizou-se o estabelecimento de uma rede de Atenção Primária à Saúde que minimizasse a distância entre a população e os serviços de saúde, na época ofertados em sua maioria por hospitais localizados nos centros urbanos das cidades. A criação de centros e postos de saúde representou uma inovação institucional (BERTUSSI et al., 2001).
No Brasil, nos anos noventa, com a regulamentação do SUS, passou-se a usar o termo Atenção Básica em Saúde definida como ações individuais e coletivas situadas no primeiro nível, voltadas à promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação. (GIOVANELLA et al., 2009).
A proposta era organizar o Sistema de Saúde a partir da atenção básica à saúde, principalmente por meio da rede de Unidades Básicas de Saúde (UBS). Para tanto a UBS deve ser estruturada de maneira que
atenda, de forma eficiente, eficaz e efetiva as necessidades de saúde da população. Deve atender a uma demanda universal de forma equânime e integral, devendo ter uma resolutividade maior que 80% das intercorrências, encaminhando para os serviços especializados e internações apenas os casos de maior complexidade.
A UBS é responsável pelo acompanhamento programático de grupos etários considerados prioritários (menores de um ano, gestantes, idosos), acompanhamento de portadores de doenças crônicas como hipertensão e diabetes, ações de vigilância em saúde no território e relação política com a comunidade, com outros níveis do setor Saúde e com outras instituições ou organizações (relações intrassetoriais e extrassetoriais) (BOTAZZO, 1999).
O Programa de Saúde da Família surge em 1994 e logo toma espaço como uma estratégia de reorganização do modelo de atenção à saúde, sintonizada com os princípios do SUS, com novas práticas de atenção à saúde integrando atendimento clínico e promoção da saúde. Tem sua atuação fundamentada no trabalho das equipes de saúde da família, compostas por um médico generalista (ou médico de família e comunidade), um enfermeiro, um técnico de enfermagem e 4 a 6 agentes comunitários de saúde, que são responsáveis pela cobertura de no máximo 4.500 pessoas, residentes em um território urbano ou rural definido. (CONNIL, 2002). As equipes de saúde da família atuam dentro das Unidades Básicas de Saúde. A adoção da estratégia de saúde da família, assim como a sua regulamentação, teve importante papel na estruturação da Atenção Básica.
2.2.2 Projeto de Desenvolvimento Gerencial de Unidades de Saúde (GERUS)
Durante a década de 1990 no contexto em que os municípios assumiam as Unidades Básicas de Saúde advindas de distintas instituições, e passavam a enfrentar dificuldades relacionadas à gestão desses serviços, a OPAS/Representação no Brasil, tendo como pressuposto a concepção de que a gestão da rede básica era de responsabilidade municipal, propõe uma estratégia de qualificação gerencial dessas unidades. Essa estratégia recebeu o nome de Projeto de Desenvolvimento Gerencial de Unidades de Saúde (GERUS) e consiste em uma proposta de desenvolvimento gerencial centrada em curso de especialização, contando com facilitadores locais de instituições de ensino superior. O pressuposto básico era que as Unidades Básicas de Saúde são ambientes que desenvolvem ações de certa complexidade,
envolvendo, na sua execução, vários atores com interesses diversos e, por isso mesmo, uma multiplicidade de conflitos. O GERUS foi concebido para ser parte integrante de um processo de desenvolvimento institucional. Portanto, a sua realização exigia o estabelecimento de acordos com os gestores locais em relação à disponibilidade política das secretarias municipais de saúde em organizar seus serviços da atenção básica, tendo como base um modelo de gestão participativa e descentralizada.
A intenção era que a proposta de capacitação gerencial das Unidades Básicas de Saúde do Projeto GERUS fosse um instrumento útil ao processo de reorganização dos serviços de saúde. A elaboração da proposta do GERUS esteve fundamentada em dois pontos prioritários: o primeiro dizia respeito à carência de gestores com alguma formação na área; o segundo estava relacionado à necessidade da adoção, pelos serviços, de novos conceitos e novas propostas de gestão, rompendo com o paradigma tradicional da teoria clássica da administração que concebe as organizações de forma rígida e hierarquizada.
O programa curricular do GERUS foi organizado em três unidades didáticas que correspondem ao conjunto de conhecimentos e práticas implicados no processo de gerenciamento das unidades de saúde.
Avaliação: pretende que os participantes identifiquem e analisem o processo de produção em uma Unidade de Saúde, o contexto social onde ela está inserida e as relações e as transformações daí decorrentes.
Reorganização de Serviços de Saúde: pretende que os participantes identifiquem e analisem as diferentes racionalidades subjacentes às práticas de saúde, os elementos do processo de trabalho (objeto, meios e trabalho) inerentes a cada uma delas, visando à reorganização dessas práticas na Unidade de Saúde.
Operação de Unidade de Saúde: pretende que os participantes analisem as práticas gerenciais, com ênfase na capacidade de negociação, na condução do processo de trabalho e no controle dos resultados do processo produtivo, visando assegurar a operação da Unidade de Saúde com enfoque na melhoria contínua da qualidade da prestação de serviços.
2.2.3 Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)
No ano de 2006 é aprovada e publicada a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes e normas
para a organização da Atenção Básica, para o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde. O termo Atenção Básica é utilizado pelos documentos oficiais do Ministério da Saúde com o mesmo significado de APS.
A APS utiliza a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do SUS. O Ministério da Saúde estimula a adoção dessa estratégia através de financiamento específico para equipes de saúde da família.
Dentro de seus princípios gerais a PNAB traz a definição de que Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. A APS é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde, ou seja, a porta de entrada da rede de serviços de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.
A APS tem como fundamentos segundo a PNAB de 2006 (BRASIL, 2006):
I - Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da equidade;
II - Efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços;
III - Desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado;
IV - Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação;
V - Realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação; e
VI - Estimular a participação popular e o controle social.
No ano de 2011 a PNAB foi atualizada, considerando a necessidade de revisar e adequar as normas nacionais ao atual momento do desenvolvimento da atenção básica no Brasil. Dentro das responsabilidades em cada esfera de governo, a PNAB 2012 (BRASIL, 2012) traz definidas as competências das Secretarias Municipais de Saúde. Entre elas estão:
- Organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de atenção básica, de forma universal, dentro do seu território, incluindo as unidades próprias e as cedidas pelo Estado e pela União;
- Prestar apoio institucional às equipes e serviços no processo de implantação, acompanhamento e qualificação da atenção básica e de ampliação e consolidação da Estratégia Saúde da Família;
- Desenvolver ações e articular instituições para formação e garantia de educação permanente aos profissionais de saúde das equipes de atenção básica e das equipes de Saúde da Família;
- Garantir recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o funcionamento das Unidades Básicas de Saúde e para a execução do conjunto de ações propostas;
- Alimentar, analisar e verificar a qualidade e a consistência dos dados alimentados nos sistemas nacionais de informação a serem enviados às outras esferas de gestão, utilizá-los no planejamento e divulgar os resultados obtidos;
- Organizar o fluxo de usuários visando à garantia das referências a serviços e ações de saúde fora do âmbito da atenção básica e de acordo com as necessidades de saúde dos usuários.
A PNAB também traz definições sobre infraestrutura e recursos necessários, processo de trabalho, educação permanente, especificidades em relação à estratégia de saúde da família e financiamento da atenção básica.
2.3 SUS NO MUNICÍPIO DE FLORIANÓPOLIS
No início do século XX, a capital catarinense recebe melhorias com o saneamento e modernização urbana. Nos anos trinta e quarenta, a estrutura sanitária é reorganizada por orientação do Departamento
Nacional de Saúde, criando-se o Departamento Estadual de Saúde Pública. O Estado foi dividido em Distritos Sanitários, todos com um Centro de Saúde, sendo Florianópolis sede do primeiro desses distritos, com amplo Centro de Saúde localizado em área central. Em 1950, surgem hospitais estatais consolidando-se as Secretarias Estadual e Municipal. No entanto, somente a partir de 1970 é que a prefeitura começa a contratar médicos e os postos de saúde vão surgindo no interior da ilha. É a promulgação do SUS que desencadeará no estado um processo rápido e marcante de descentralização, com maior autonomia técnica e financeira decorrente do repasse da totalidade dos recursos para alguns municípios (Norma Operacional Básica n. 1/1993). A Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social (SMDS) de Florianópolis, no entanto, assume a modalidade de gestão parcial, incorporando sob sua gerência apenas os serviços de saúde de atenção básica da capital. Em 1994, foi assinado o convênio para implantação de 28 equipes de saúde da família no estado de Santa Catarina. A capital mostra particularidades nesse sentido com atraso relativo em comparação a outros municípios de porte semelhante. As discussões iniciaram-se nesse ano, mas somente em 1996 foram implantadas seis equipes cobrindo quatro áreas, aumentando esse número para 25 no período entre 1997 e 2000 (CONILL, 2002).
Em 1999, uma nova modalidade de financiamento estimulou a implantação das equipes de PSF. Em 2004 a Secretaria de Estado da Saúde em parceria com a UFSC dá início ao projeto de avaliação da atenção básica, como parte do projeto de expansão e consolidação do Programa de Saúde da Família. A consultoria incluía formação e desenvolvimento de capacidade em monitoramento e construção de modelo próprio de avaliação. Essa parceria garantiu ciclos anuais de avaliação da Atenção Básica (AB) em Santa Catarina fornecendo informação para a tomada de decisão dos atores que promovem o desenvolvimento da AB. Em outubro de 2009 o estado de Santa Catarina passa a ser o primeiro estado da Federação a contar com Equipes de Saúde da Família em todos os municípios, sendo o estado de maior cobertura populacional, tendo o PSF como modelo preponderante de oferta da Atenção Básica (HENRIQUE, 2006).
Atualmente o Município de Florianópolis conta com 49 Unidades Locais de Saúde, cada uma com um coordenador local. Cada unidade possui de 1 (um) até 6 (seis) equipes de Saúde da Família. Essas unidades se distribuem em cinco distritos sanitários divididos por regiões: continente, centro, norte, leste e sul. Dentro de cada distrito sanitário existem profissionais que atuam como apoiadores da atenção
básica, que servem como suporte para coordenações das Unidades Básicas de Saúde. A coordenação dos distritos é feita pela Diretoria de Atenção Primária, sediada na Secretaria Municipal de Saúde.
De acordo com dados do Ministério da Saúde disponíveis no portal do Departamento de Atenção Básica, Florianópolis conta com 141 Equipes de Saúde da Família implantadas, o que representa 100% de cobertura estimada da população, no período de julho a dezembro de 2016. (HISTÓRICO..., [2016]).
2.3.1 Carteira de Serviços
A Carteira de Serviços é um documento elaborado pela equipe do Departamento de Gestão da Atenção Primária, publicada em 14 de março de 2014, como anexo da Portaria n. 26/2014, que a define como padrão de referência para organização dos serviços de APS no âmbito do município, substituindo a Portaria n. 283/2007, que trazia algumas determinações nesse sentido, porém de maneira mais limitada. De acordo com seu texto:
A Carteira de Serviços é o documento ordenador da APS no âmbito municipal, revisando e definindo normas e diretrizes para o funcionamento das equipes e serviços de atenção primária. Seu conteúdo abrange a organização dos serviços na atenção primária, com diretrizes para organização local e para gestão das equipes de saúde, assim como para o conjunto das atividades assistenciais realizadas na atenção primária. Tem como objetivos contribuir para diminuição de iniquidades na oferta de ações e serviços, ampliação da abrangência e melhoria da qualidade da atenção primária.
A partir de sua publicação, a Carteira de Serviços deve ser utilizada como padrão de referência, no âmbito da atenção primária do município, para: a) Organização e gestão do trabalho das equipes e serviços de atenção primária;
b) Definição das atividades assistenciais oferecidas no âmbito da atenção primária; c) Definição de padrões de desempenho para profissionais, equipes e serviços de atenção primária;
d) Definição de necessidades de educação permanente e desenvolvimento profissional continuado para profissionais e equipes de atenção primária;
e) Organização das atividades docente-assistenciais de graduação e pós-graduação desenvolvidas na rede de saúde municipal. A Carteira de Serviços será complementada por guias de prática clínico-assistencial, com orientações para execução das atividades assistenciais baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis. Por ser documento ordenador de práticas sujeitas a constante aperfeiçoamento, será submetida a revisões periódicas, como parte de processo permanente de atualização e melhoria das ações e serviços de atenção primária no município, bem como para adequação a normas e diretrizes vigentes em outras instâncias de gestão do sistema de saúde (FLORIANÓPOLIS, 2014).
Após a sua publicação a Carteira de Serviços foi divulgada em toda a rede municipal através das reuniões de coordenadores de Unidades Básicas de Saúde que ocorrem mensalmente em cada regional e também por e-mail institucional.
2.4 DESIGN ORGANIZACIONAL E MECANISMOS DE
COMUNICAÇÃO
Segundo Henry Mintzberg, a estrutura de uma organização pode ser definida como a soma total das maneiras pelas quais o trabalho é dividido em tarefas distintas e, depois, como a coordenação é realizada entre essas tarefas. Parâmetros do design e fatores situacionais devem ser rigorosamente agrupados para criar as configurações. É possível identificar no design organizacional cinco diferentes mecanismos de coordenação, que seriam: ajuste mútuo, supervisão direta, padronização dos processos de trabalho, padronização dos resultados do trabalho e padronização das habilidades dos trabalhadores.
Nos serviços de saúde nem o trabalho nem os outputs podem ser padronizados. Nesse caso as habilidades e os conhecimentos para desempenho do trabalho específico é que são padronizados, favorecendo esse mecanismo de coordenação. Os serviços de saúde contratam
profissionais com formação específica. A padronização das habilidades atinge indiretamente o que a padronização dos processos de trabalho e dos outputs em outros tipos de organização faz diretamente, controlar e coordenar o trabalho.
Mintzberg propõe um diagrama, apresentada na Figura 1 a seguir, para representar a estrutura de uma organização. Nela estão representadas cinco partes, que podem ter configurações diferentes, de acordo com as diversas organizações e formas de coordenação do trabalho, porém mantendo o modelo de relação entre as partes.
Figura 1 - Estrutura das organizações
Fonte: Adaptado de Mintzberg (2011).
As cinco partes ou componentes são responsáveis por diferentes funções dentro da organização. A dimensão de cada componente da organização é fator principal de diferenciação entre os tipos de organização. O Quadro 1 a seguir descreve a função de cada componente da organização.
