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TÍTULO: EFEITOS DA POLIQUIMIOTERAPIA NO PERFIL HEMATOLÓGICO E BIOQUÍMICO DE PACIENTES COM HANSENÍASE TRATADOS NO CDT-VG
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO
CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
ÁREA:
SUBÁREA: MEDICINA
SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VÁRZEA GRANDE
INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): MICKAELSON NOGUEIRA, GABRIELI MELISSA OISSA, HEVELLYN RENATA CAMPOS E SILVA, LAYS CARLOTTO REZENDE
AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): LUCIANA MARQUES DA SILVA, ROSA MARIA ELIAS
ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): NEIDE DA SILVA
RESUMO
Introdução: o Estado de Mato Grosso possui a maior taxa de incidência de hanseníase no Brasil, supera a taxa nacional de 1,27 caso por 10 mil habitantes. A transmissão ativa da hanseníase pode ser interrompida por meio do diagnóstico precoce da hanseníase e tratamento poliquimioterápico - PQT, disponível gratuitamente em todos os postos, centros de saúde e unidades saúde da família. Os efeitos adversos pelo uso do PQT pode acarretar efeitos cutâneos, gastrointestinais, hepáticos, hematopoiéticos e renais. Objetivos: caracterizar os efeitos adversos pelo uso do PQT nas alterações do perfil bioquímico e hematológico. Metodologia: foram colhidos dados secundários de prontuário de 42 pacientes com hanseníase comprovada segundo a classificação de Madri e OMS, assistidos no Centro de Doenças Tropicais (CDT) em Várzea Grande- MT. Trata-se de um estudo exploratório, descritivo e retrospectivo com análise de prontuários que possuíam anotações dos parâmetros hematológicos (leucograma, hematócrito e hemoglobina) e bioquímicos (TGO, TGP, Colesterol Total e LDL). Resultados e discussão: Desses, 59,5% (25 casos) eram classificados como paucibacilares (PB) e 40,5% (17 casos) eram multibacilares (MB). Ao analisar os parâmetros hematológicos, identificou-se que os homens possuíam maiores taxas de alterações, sendo que dentre as alterações na série branca, apenas um caso se deu pela redução dos leucócitos totais. Em contrapartida, as maiores taxas de alterações bioquímicas foram das mulheres. Em relação as transaminases (TGO e TGP), houve o registro dos valores em apenas 78,9% dos prontuários, sendo que apenas na TGP houve diferenças nas alterações em reação aos sexos, mulheres (20%) e homens (6,7%). Conclusão: a deficiência de dados sobre o perfil hematológico e bioquímico em pacientes com hanseníase não permite afirmar que as alterações encontradas durante a PQT são atribuídas somente aos efeitos adversos deste esquema, pois essas também se devem aos efeitos intrínsecos da hanseníase. Com isso, ressalta-se a importância da realização de exames laboratoriais antes e depois de um tratamento poliquimioterápico, para que se possa ter um tratamento seguro e eficaz, bem como, a eliminação da hanseníase.
Palavras Chave: hanseníase, PQT, efeitos adversos INTRODUÇÃO
A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, um parasita intracelular obrigatório com um tropismo por células cutâneas e dos nervos periféricos, olhos e a mucosa do trato respiratório superior (1). Classicamente, a hanseníase é considerada de baixa transmissibilidade, ou seja, o bacilo apresenta uma alta infectividade mas baixa patogenicidade. Os pacientes sem tratamento transmitem os bacilos através de gotículas que saem do trato respiratório superior, a partir do nariz e da boca, durante contatos estreitos e frequentes. Em alguns casos, os sintomas clínicos podem se manifestam apenas 20 anos após a infecção. Isso acontece porque o tempo de divisão celular do bacilo é lento, podendo durar em média 5 anos. As manifestações da doença estão associados à fatores genéticos e a resposta imune do paciente contra o M. leprae (2,3). Para fins de tratamento, o ministério da saúde no Brasil adotou o sistema de classificação adotado pela OMS desde 1982, baseado no resultado da baciloscopia, bem como no número de lesões de pele e comprometimento dos nervos. Sendo assim, as duas principais formas da doença estão classificadas como paucibacilares (PB) e multibacilar (MB). As formas paucibacilares (PB) são representadas por manifestações clínicas com lesão única e sem o acometimento de nervos periféricos, mas também por aquelas que possuem baciloscopia negativa com 2-5 lesões. As formas multibacilares (MB), apresentam baciloscopia positiva com mais de 5 lesões cutâneas (3,4). Apesar da queda registrada nos relatórios oficiais de países e territórios endêmicos monitorados pela OMS (de 232.857 em 2012 para 189.018 em 2013), a hanseníase representa ainda hoje, um dos principais problemas de saúde pública no Brasil (5–7).
Dados coletados pela Secretaria de Vigilância em Saúde em 2012, mostram o Mato Grosso como o estado de maior índice de prevalência de hanseníase no Brasil. Segundo dados do Governo do Estado de Mato Grosso, foram diagnosticados 2.479 casos em 2013, sendo 163 em pessoas menores de 15 anos. Estes números correspondem a um índice 349% superior a média nacional (5). A capital do estado, Cuiabá, registrou 274 novos casos em 2013, comparado à 242 casos em 2012 (12,13). Os pacientes com possíveis diagnósticos de hanseníase são encaminhados a partir das Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Cuiabá e Várzea Grande ao Centro de Diagnóstico de Doenças Tropicais (CDT), onde a patologia é confirmada por meio de testes específicos e o tratamento adequado indicado (3, 8). A detecção precoce de novos casos reduz significantemente o risco de deformidades e as incapacidades relacionadas a doença, permitindo ao pacientes levar uma vida
normal com dignidade. Entretanto, quando não tratada, a hanseníase pode causar danos progressivos e permanentes à pele, nervos, membros e olhos. Desde 1982, a OMS adotou o tratamento da hanseníase utilizando um coquetel de drogas, chamado de poliquimioterapia (PQT), que consiste na administração associada de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. O tratamento da hanseníase com PQT/OMS começou a ser implementada no Brasil em 1986 e, em 1991, foi adotada oficialmente pelo Ministério da Saúde (MS). O tratamento poliquimioterápico é gratuito e indicado para todos os casos de Hanseníase. A PQT combate o bacilo, curando a hanseníase, interrompe a transmissão e previne as deformidades (7, 9, 10). A PQT/OMS deve ser administrada através de um esquema terapêutico padrão, de acordo com o tipo de hanseníase, paucibacilar ou multibacilar. O tratamento de pacientes paucibacilares utiliza uma combinação de rifampicina e dapsona, durante um período de 6 a 9 meses. Enquanto pacientes multibacilares utilizam uma combinação de rifampicina, dapsona e clofazimina (11). A rifampicina é um medicamento usado para o tratamento dos casos multibacilares, paucibacilares e paucibacilares de lesão única. Constitui um derivado semi-sintético do complexo macrocíclico rifampicina B, produzido pelo streptomyces mediterranei. A rifampicina inibe o crescimento das bactérias bloqueando a transcrição em seu material genético e, assim, inibindo a síntese de RNA, especificamente o RNA-polimerase-DNA-dependente (DDPR) da bactéria, impedindo a síntese de proteínas da célula bacteriana. Esse medicamento tem boa absorção por via oral e, ainda melhor, em jejum. Ao ser absorvido é distribuído por todos os tecidos do corpo e mantém concentrações eficazes no sangue por 12 a 16 horas. É excretado principalmente pela excreção da bile e cerca de 30 % na urina. Em adultos, a droga é utilizada em uma dose de 600 mg, uma vez por mês e durante seis meses, sendo associada à dapsona nos casos paucibacilares e à dapsona e clofazimina nos casos multibacilares, no período de 12 meses. Nos pacientes paucibacilares com lesão única é associada ao ofloxacino e minociclina, em dose única. Em contrapartida, em crianças com hanseníase multibacilar é utilizada uma dose de 450 mg/ dia, e 300 mg em dose única nos paucibacilar com uma lesão (12). O tratamento com PQT/OMS apresenta poucos efeitos colaterais, que ocorrem em menos de 4% dos pacientes que aderem o tratamento, sendo os principais efeitos a cefaléia, sonolência, fadiga, tontura, confusão mental, alteração de comportamentos, mal-estar epigástrico, diarréia, queimação estomacal, náuseas, vômitos, reações alérgicas, prurido, entre
outros (13–16). Os efeitos adversos das drogas associadas ao PQT, agravada pela não orientação prévia e adequada sobre os mesmos pelas equipes de saúde é possivelmente o principal motivo do abandono e/ou não adesividade do paciente ao tratamento. Entretanto, são poucos os estudos que relatem o problema da não-adesão de pacientes ao tratamento contra o M leprae (17,18). Em geral, a imunidade protetora contra agentes infecciosos intracelulares não é capaz de eliminar o patógeno, mas sim gerar um estado de homeostasia, geralmente dependente de linfócitos T. A imunidade protetora na hanseníase envolve uma grande variedade de manifestações clínicas e histopatológicas (8,19). A lesão renal aguda (LAR) é um dos problemas clínicos mais freqüentes em pacientes com doenças crônicas e/ou infecciosas (20–24). O desenvolvimento da LRA na hanseníase é incomum mas de grande importância, uma vez que pode evoluir para insuficiência renal crônica e perda irreversível da função renal (25). A extensão das lesões pode variar entre uma necrose tubular aguda, nefrite intersticial e glomerulonefrite (13,25,26–28).
METODOLOGIA
Estudo exploratório, descritivo, retrospectivo, baseado em dados secundários de 212 pacientes hansênicos, diagnosticados e assistidos no CDT, Centro de Doenças Tropicais, situado na Cidade de Várzea Grande-MT, no período de novembro de 2013 a fevereiro de 2015. Como critério de inclusão, foram selecionados para este estudo 42 pacientes hansênicos em tratamento com poliquimioterapia (PQT), que apresentavam os parâmetros laboratoriais.
DESENVOLVIMENTO
O estudo foi feito por meio da análise de dados registrados para a avaliação da função hepática (TGO e TGP), renal (Creatinina), lipídico (colesterol total, HDL, LDL, VLDL e triglicérides), glicêmico (glicemia total) e parâmetros hematológicos (Leucograma, Hematócrito e Hemoglobina). As formas clínicas da hanseníase foram caracterizadas segundo as classificações de (i) Madri: tuberculóide (T), virchoviano (V), lepromatoso (L), borderline (B), dimorfa (D) e forma indeterminada (I), e (ii) OMS: paucibacilar (PB) e multibacilar (MB) submetidos a tratamento medicamentoso (PQT). Os dados coletados foram organizados em planilhas e analisados descritivamente quanto à freqüência relativa e absoluta.
RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Os dados da OMS sobre a prevalência global de doença registrados no final do primeiro trimestre de 2013, destacam o Brasil em segundo lugar entre os países que compões os “bolsões” de alta endemicidade (33.303 novos casos), ficando atrás apenas da Índia (7).
O estado de Mato Grosso representa o primeiro lugar entre os estados com um coeficiente de prevalência acima de três casos por 10 mil habitantes. Os casos registrados no Estado em 2013 ultrapassam o considerável aceitável pela OMS, 1 doente por 100 mil habitantes (Figura 1) (5).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M T TO M A PA RO n ú m er o d e n o vo s ca so s/ 10 m il h ab it an te s
Estados Brasileiros com maior prevalência de hanseníase
Figura 1- Incidência de novos casos de hanseníase no Brasil em 2013
Os nossos resultados mostram que dentre os 42 pacientes incluídos neste estudo, 23 (54,8%) eram mulheres. A faixa etária entre os pacientes em tratamento com PQT no CDT variou entre 8 e 73 anos (dados não mostrados).
De acordo com a análise sobre a forma clínica, segundo a classificação de Madri, 19 (46,3%) pacientes apresentavam a forma tuberculóides (T), seguido por 11 (26,8%) dimorfos (D), 6 (14,6%) inderteminado (I), 9 (4,8%) virchowianos (V) e 2 (4,9%) dimorfa tuberculóide (DT). A classificação da OMS mostra que 35,8% eram paucibacilares (PB) e 64,2% multibacilares (MB) (tabela 1).
Classificação de Madri Feminino Masculino Total
nº % nº % nº % T 11 47,8 8 44,4 19 46,3 D 5 21,7 6 33,3 11 26,8 I 4 17,4 2 11,1 6 14,6 V 2 8,7 2 11,1 4 9,8 DT 1 4,3 1 5,6 2 4,9 Total 23 100,0 19 100,0 42 100,0
Classificação da OMS Feminino Masculino Total
PB 15 65,2 10 52,6 25 59,5
MB 8 34,8 9 47,4 17 40,5
Total 23 100,0 19 100,0 42 100,0
Tabela 1 - Formas clínicas da hanseníase segundo a classificação de Madri – tuberculóide (T), dimorfa (D), forma indeterminada (I), virchoviano (V); dimorfa tuberculóide (DT); e da OMS – paucibacilar (PB) E multibacilar (MB).
Dentre os registros de dosagens de hematócritos e hemoglobina dos pacientes, encontrou-se alterações em 40% e 22,5%, respectivamente, sendo que os homens foram os que apresentaram as maiores alterações em ambas variáveis hematológicas (Tabela 2).
REGISTROS %* HT ALTERADO % HB ALTERADO %
FEMININO 21 91,3% 7 33,3% 3 14,3%
MASCULINO 19 100,0% 9 47,4% 6 31,6%
TOTAL 40 95,2%* 16 40% 9 22,5%
Tabela 2: Alterações nas dosagens de hematócrito (HT) e hemoglobina (HB) em relação ao total de prontuários analisados
Quando observamos a série branca, principalmente os leucócitos totais, encontramos informações apenas em 73,8% dos prontuários. Desses, 25,8% (8 casos) apresentou alterações, sendo que apenas em 1 paciente a alteração se deu pela redução do número de leucócitos totais (Tabela 3).
Tabela 3: Alterações encontradas na contagem de leucócitos totais em relação ao total de prontuários analisados Já em relação as alterações bioquímicas, dos registros encontrados, as mulheres foram as que se apresentaram com maiores alterações nas taxas de colesterol total (36,4%) e de LDL (28,6%) (Tabelas 4 e 5).
Tabela 4: Alterações encontradas nos níveis de colesterol total colesterol total (CT) em relação ao total de prontuários analisados
REGISTROS %* LDL ALTERADO %
FEMININO 7 30,4% 2 28,6%
MASCULINO 8 42,1% 1 12,5%
TOTAL 15 35,7% 3 20,0%
Tabela 5: Alterações encontradas nos níveis de LDL em relação ao total de prontuários analisados
O registro das transaminases foi maior nos pacientes do sexo masculino (78,9%). Ao analisar as alterações na transaminase glutâmico oxalacética (TGO), não se
REGISTROS %* LEUCOCITOS ALTERADOS %
FEMININO 16 69,6% 4 25,0% MASCULINO 15 78,9% 4 26,7% TOTAL 31 73,8% 8 25,8% REGISTROS %* CT ALTERADO % FEMININO 11 47,8% 4 36,4% MASCULINO 12 63,2% 4 33,3% TOTAL 23 54,8% 8 34,8%
observou diferença entre os sexos (6,7%). Já em relação à transaminase glutâmico pirúvica (TGP), a maior alteração se deu entre as mulheres (20%) (Tabela 6).
REGISTROS %* TGO ALTERADO % TGP ALTERADO %
FEMININO 15 65,2% 1 6,7% 3 20,0%
MASCULINO 15 78,9% 1 6,7% 1 6,7%
TOTAL 30 71,4% 2 6,7% 4 13,3%
Tabela 6: Alterações encontradas nos níveis das transaminase oxalacética (TGO) e transaminase glutâmica-pirúvica (TGP) em relação ao total de prontuários analisados
Estudos sobre a relação entre a terapêutica da poliquimioterapia padrão utilizada no tratamento da hanseníase e alterações no perfil hematológico e bioquímico ainda são escassos. No entanto, os resultados obtidos sobre os parâmetros bioquímicos e hematológicos corroboram com os trabalhos apresentados por outros autores (13– 16).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ocorrência de alterações no perfil hematológico e bioquímico em pacientes com hanseníase em tratamento com o PQT ainda não está bem determinada. A deficiência de dados sobre o perfil hematológico e bioquímico em pacientes com hanseníase não nos permite afirmar que as alterações encontradas durante a PQT são atribuídas aos efeitos adversos deste esquema do tratamento e/ou aos efeitos intrínsecos da hanseníase. A realização de exames laboratoriais pré tratamento, permite avaliar, e por consequência, minimizar os efeitos adversos do uso do PQT, abandono do tratamento, manutenção da cadeia de transmissão, surgimento de incapacidades físicas e resistência à poliquimioterapia (PQT).
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