UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
CELISE ALESSANDRA SOBRAL DENARDI
Vitamina D e fatores de risco para doença
cardiovascular em crianças e
adolescentes: revisão sistemática e
metanálise
Piracicaba 2018
CELISE ALESSANDRA SOBRAL DENARDI
Vitamina D e fatores de risco para doença
cardiovascular em crianças e adolescentes:
revisão sistemática e metanálise
Dissertação de Mestrado Profissional
apresentada à Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas
como parte dos requisitos exigidos para obtenção
do título de Mestra em Gestão e Saúde Coletiva.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Paula Maciel Rando Meirelles
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA CELISE ALESSANDRA SOBRAL DENARDI E ORIENTADA PELA PROFª. DRª.MARIA PAULA MACIEL RANDO MEIRELLES.
Piracicaba 2018
Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica.
Ficha catalográfica Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Marilene Girello - CRB 8/6159
Denardi, Celise Alessandra Sobral, 1969-
D41v DenVitamina D e fatores de risco para doença cardiovascular em crianças e adolescentes : revisão sistemática e metánalise / Celise Alessandra Sobral Denardi. – Piracicaba, SP : [s.n.], 2018.
DenOrientador: Maria Paula Maciel Rando Meirelles.
DenDissertação (mestrado profissional) – Universidade Estadual de
Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
Den1. Vitamina D. 2. Criança. 3. Adolescentes. 4. Doenças
cardiovasculares. I. Rando-Meirelles, Maria Paula Maciel, 1972-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Vitamin D and risk factors for cardiovascular disease
in children and adolescents : systematic review and meta-analysis
Palavras-chave em inglês:
Vitamin D Child
Adolescents
Cardiovascular diseases
Área de concentração: Gestão e Saúde
Coletiva Titulação: Mestra em Gestão e Saúde Coletiva Banca examinadora:
Maria Paula Maciel Rando Meirelles [Orientador] Neliane Ferraz de Arruda Silveira
Antonio Carlos Pereira
Data de defesa: 28-02-2018
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Odontologia de Piracicaba
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Dissertação de Mestrado
Profissionalizante, em sessão pública realizada em 28 de Fevereiro de 2018, considerou a candidata CELISE ALESSANDRA SOBRAL DENARDI aprovada.
PROFª. DRª. MARIA PAULA MACIEL RANDO MEIRELLES
PROFª. DRª. NELIANE FERRAZ DE ARRUDA SILVEIRA
PROF. DR. ANTONIO CARLOS PEREIRA
A Ata da defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais José Denardi Neto e Célia Sobral Denardi
– in memorian
AGRADECIMENTOS
À Profª Drª Maria Paula Maciel Rando Meirelles, pela orientação e contribuições para meu aprendizado.
As Mestres Gabriela Battaglia e Valéria Brizon Candido Silva, pela dedicação e ajuda prestada.
Ao ProfO Dro Antonio Carlos Pereira, pela paciência, amizade e oportunidade.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu Diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques, pelo suporte acadêmico.
À todos os professores, colegas e colaboradores que de algum modo contribuíram para que este trabalho se realizasse.
À Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba na pessoa do secretário de Saúde Dr Pedro de Mello que permitiu-me participar deste mestrado.
Lista de quadros, figura e gráfico:
Quadro 1- Avaliação da metodologia dos estudos incluídos pg 18 Figura 1- Fluxograma da seleção do estudo pg 19 Quadro 2- Comparação entre os estudos selecionados para esta revisão pg 20
Gráfico 1- Florest plot entre a Vit D e placebo pg 21
Lista de Abreviaturas e Siglas:
Vit D – Vitamina D
DCV- Doenças Cardiovasculares
HOMA- Homeostasis Model Assessment PCR- Proteina C Reativa
RESUMO
Estudos observacionais iniciais nas populações de crianças e adolescentes americanos mostravam baixos niveis de vitamina D sérica e obesidade/sobrepeso, muitas vezes associados a quadros de hipertensão arterial, dislipidemia, hiperglicemia, com aumento da circunferência abdominal e síndrome metabólica. O objetivo do estudo é avaliar a relação entre vitamina D e obesidade/diabetes em crianças e adolescentes de idades entre 5-19 anos, através da revisão sistemática e metanálise de publicações científicas de estudos randomizados, entre de 1990 e 2016. Foi realizada uma pesquisa na base de dados Pubmed, Scielo, Lilacs, Scopus, Cochrane, Web of Knowlwdge, EMBASE, IBEcS, das palavraschave: diabetes, obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial e vitamina D e seus correlatos na língua inglesa, com a combinação dos operadores booleanos (AND e OR) sendo encontrados 1.641 artigos, destes 173 para leitura completa, sendo 4 incluídos para a revisão sistemática, e 3 destes para a metanálise. A análise metodológica foi realizada pela Escala de JADAD e a metánalise pelo software Review Manager ( Colaboração Cochrane). Conclusão: Não há relação significativa entre administração de Vitamina D e proteção cardiovascular em crianças e adolescentes.
Palavras-chave: Vitamina D, criança, adolescente, doenças cardiovasculares
ABSTRACT
Initial observational studies in the populations of American children and adolescents showed low levels of serum vitamin D and obesity / overweight, often associated with hypertension, dyslipidemia, hyperglycemia, increased abdominal circumference and metabolic syndrome. The aim of the study is to evaluate the relationship between vitamin D and obesity / diabetes in children and adolescents aged 5-19 years, through the systematic review and meta-analysis of scientific publications of randomized studies between 1990 and 2016. A research in the database Pubmed, Scielo, Lilacs, Scopus, Cochrane, Web of Knowlwdge, EMBASE, IBEcS, of the keywords diabetes, obesity, dyslipidemia, hypertension and vitamin D and their correlates in the English language, with the combination of Boolean operators (AND and OR), where 1,641 articles were found, of which 173 were read for complete reading, 4 included for the systematic review, and 3 for the meta-analysis. The methodological analysis was performed by the JADAD Scale and the metanalysis by the Review Manager software (Cochrane Collaboration). Conclusion: There is no significant relationship between administration of Vitamin D and cardiovascular protection in children and adolescents. Key-words: Vitamin D, child, adolescente, cardiovascular diseases
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO 12 2.ARTIGO: Relação entre Vitamina D e Fatores de Risco para Doenças Cardiovasculares em
Crianças e Adolescentes: Revisão Sistemática e Metanálise. 13 3.CONCLUSÃO 26 REFERÊNCIAS 27 Anexo 1 Comprovante de submissão 29
12 1. INTRODUÇÃO
No mundo, 17,5 milhões de pessoas morrem ao ano de doença cardiovascular e 75% destas mortes vão ocorrer em países de médias e baixas rendas, dentre os quais o Brasil se inclui. No Brasil, 30% de todas as mortes são de doenças cardiovasculares sendo que 20% destas mortes ocorrem em indivíduos jovens a partir dos 30 anos de idade. É necessário salientar que 82 milhões de adultos da população brasileira encontram-se classificados em indivíduos com excesso de peso (obesidade e /ou sobrepeso), sendo que este é o principal fator de risco para o diabetes tipo 2 e hipertensão arterial (Mansur et al, 2001; Marinho de Souza et al, 2001). Pelas Diretrizes propostas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), os fatores de risco clássicos modificáveis para as doenças cardiovasculares são: tabagismo, obesidade, Hipertensão Arterial, Diabetes, sedentarismo, síndrome metabólica e fatores psicossociais para os adultos; obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial para as crianças e adolescentes (Simão et al, 2013). Deste modo, ações preventivas devem ser instituídas em crianças e adolescentes principalmente em relação a obesidade, que é o principal fator de risco nesta população e está presente independente de região demográfica (Mondini et al 2007),gênero (Suñé et al 2007) e condição social (Leal et al 2012).
Um estudo transversal em adolescentes americanos mostrou associação entre baixos niveis de vitamina D e hipertensão arterial, níveis elevados de glicemia e aumento de circunferência abdominal (obesidade); lembrando que a Vitamina D é um pré hormônio que além de atuar na homeostase e metabolismo ósseo, também apresenta participação nos mecanismos de lipogênese e no pâncreas nos de insulina-glucagon (Reis et al, 2009). Será que a vitamina D, entre os adolescentes, poderia prever futuros eventos cardiovasculares? Um novo marcador de risco cardiovascular?
Portanto, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão sistemática e metanálise para investigar a relação da vitamina D com os fatores de risco para as doenças cardiovasculares em crianças e adolescentes. Este estudo proporcionará uma contribuição para a saúde integrada, educação e política social e orientações de prevenção acerca fatores de risco de doenças cardiovasculares para crianças e adolescentes.
13 2. ARTIGO:
Relação entre Vitamina D e Fatores de Risco para Doenças Cardiovasculares em Crianças e Adolescentes: Revisão Sistemática e Metanálise
Relationship Between Vitamin D and Risk Factors for Cardiovascular Disease in Children and Adolescents: Systematic Review and MetaAnalysis
Artigo submetido ao periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia (Anexo 2).
Título resumido: Vit. D e DCV em crianças e adolescentes: revisão.
Celise Alessandra Sobral Denardi, Mestranda em Gestao e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas;
Gabriela Battaglia, Doutoranda em Odontologia em Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas;
Valeria Brizon Candido Silva, Doutora em Odontologia em Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas;
Maria Paula Maciel Rando-Meirelles, Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
RESUMO
Estudos observacionais iniciais nas populações de crianças e adolescentes americanos demostraram baixos niveis de vitamina D sérica e obesidade/sobrepeso, muitas vezes associados a quadros de hipertensão arterial, dislipidemia, hiperglicemia, com aumento da circunferência abdominal e síndrome metabólica. O objetivo do estudo é avaliar a relação entre vitamina D e obesidade/diabetes em crianças e adolescentes de idades entre 5-19 anos, através da revisão sistemática e metanálise de publicações científicas de estudos randomizados, entre
14 de 1990 e 2016. Foi realizada uma pesquisa na base de dados Pubmed, Scielo, Lilacs, Scopus, Cochrane, Web of Knowlwdge, EMBASE, IBEcS, das palavraschave: diabetes, obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial e vitamina D e seus correlatos na língua inglesa, com a combinação dos operadores booleanos (AND e OR). De um total de 1.641 artigos encontrados, 173 foram selecionados para leitura completa, sendo 4 incluídos para a revisão sistemática, e 3 destes para a metanálise. Os estudos incluídos comparavam vitamina D e placebo sendo que um deles foi favorável ao placebo. A análise metodológica foi realizada pela Escala de JADAD e a metánalise pelo software Review Manager (Colaboração Cochrane). Concluimos que, neste estudo, não há relação significativa entre administração de Vitamina D e proteção cardiovascular em crianças e adolescentes.
Descritores: Vitamina D, criança, adolescente, doença cardiovascular, revisão ABSTRACT
Initial observational studies in the populations of American children and adolescents showed low levels of serum vitamin D and obesity / overweight, often associated with hypertension, dyslipidemia, hyperglycemia, increased abdominal circumference and metabolic syndrome. The aim of the study is to evaluate the relationship between vitamin D and obesity / diabetes in children and adolescents aged 5-19 years, through the systematic review and meta-analysis of scientific publications of randomized studies between 1990 and 2016. A research in the Pubmed, Scielo, Lilacs, Scopus, Cochrane, Web of Knowlwdge, EMBASE, IBEcS database of the keywords: diabetes, obesity, dyslipidemia, hypertension and vitamin D and their correlates in the English language, with the combination of operators booleans (AND and OR). Of a total of 1,641 articles found, 173 were selected for complete reading, four of which were included for the systematic review, and three were for metaanalysis. The included studies compared vitamin D and placebo with one being placebofavored. The methodological analysis was performed by the JADAD Scale and the metanalysis by the Review Manager software
15 (Cochrane Collaboration). We conclude that in this study there is no significant relationship between vitamin D administration and cardiovascular protection in children and adolescents.
Keywords: Vitamin D, child, adolescent, cardiovascular disease, review INTRODUÇÃO
Cerca de 20% das mortes por doença cardiovascular em nosso país ocorrem em indivíduos jovens a partir dos 30 anos de idade 2,3 e os fatores de risco como obesidade, dislipidemia e hipertensão arterial podem estar presentes desde a infância 4; especialmente a obesidade prevalente em diversas regiões5, sem diferenças em relação ao gênero6,
independente de condição socioeconômica7 e muitas vezes associada a outros fatores de risco como hipertensão arterial 8. A relação entre a obesidade e a Vitamina D vem sendo explorada e analisada há tempos e, dentre as várias hipóteses a mais aceita é de que a baixa ingestão de cálcio e vitamina D levaria a um aumento da liberação do hormônio paratireoidiano - PTH e este, por sua vez atuaria nos adipócitos, reduzindo as concentrações de vitamina D e aumentando a de Cálcio intracelulares. Estes mecanismos levariam a inibição da lipólise e aumento da lipogênese, contribuindo assim para a manutenção da obesidade9. Um estudo observacional das populações adolescentes de americanos , a qual apresentavam baixos níveis de vitamina D sérica associados a obesidade/sobrepeso, muitas vezes associados a quadros de hipertensao arterial, dislipidemia e hiperglicemia, verificou maior risco cardiovascular nesta população.
A deficiência de vitamina D leva ao aumento do paratohormônio pela paratireóide que aumenta a concentração de cálcio nos adipócitos, promovendo a lipogênese e sequestro da vitamina D pelo tecido adiposo10. No diabetes, a deficiência de vitamina D leva ao aumento da atividade das citocinas inflamatórias que que vão destruir as células pancreáticas produtoras de insulina e glucagon 11 .Também atua na homeostase do cálcio e no metabolismo ósseo e pode
16 síntese cutânea pela luz do sol. No Brasil, a prevalência de níveis baixos de vitamina D na população adolescente é de 60%11.
Os estudos clínicos randomizados são importantes para a avaliação de estratégias terapêuticas, para boas práticas clínicas na medicina baseada em evidências, desde que bem delineados com respostas e perguntas adequadas, para doenças comuns e tratamentos efetivos. Além disso, feita a randomização cega, este passa a ser um excelente método para reduzir vieses, erros aleatórios e interpretações inadequadas12.
As revisões sistemáticas são importantes pois nos permitem analisar uma amostra maior de estudos que são clinicamente relevantes, e usar a metanálise para uma maior validade externa destes, além de aumentar o poder estatístico, estimar a maior precisão do efeito de tratamento pela diminuição do intervalo de confiança IC, aumento da generalização externa dos estudos, generalização de dados, aumento da validade externa destes, fornecendo dados para os estudos futuros13.
O objetivo do estudo é avaliar a relação entre vitamina D e os marcadores de atividade inflamatória relacionados a situações de obesidade/diabetes em crianças e adolescentes de idades entre 5-19 anos, através da revisão sistemática e metanálise de publicações científicas de estudos randomizados, entre de 1990 e 2016.
Método Critérios de inclusão
Foram incluídos estudos clinicos randomizados, publicados entre novembro de 1990 e novembro de 2016, incluindo crianças e adolescentes com idades entre 5 e 19 anos, de ambos os sexos, obesos ou com sobreso, que haviam sido submetidos a terapêutica com vitamina D independente de via e dose ou de tempo de tratamento. O estudo foi registrado sob o número PROSPERO CRD42018083457.
As medidas de avaliação foram os índices séricos de glicemia, insulina, lípides, HOMA e marcadores inflamatórios.
Critérios de Exclusão
Foram excluídos os estudos não randomizados; estudos com pacientes portadores de distúrbios alimentares, doenças osseas, metabólicas -exceto diabetes tipo 2, portadores de diabetes tipo1, neoplasias, doenças renais, em quimioterapia, doenças intestinais ou de sistema digestivo, doenças neurológicas, submetidos a qualquer tipo de cirurgia incluindo bariátrica e qualquer gastroplastia, gestantes, e estudos que não contemplassem os critérios de inclusão já referidos anteriormente.
17 Fontes de dados e pesquisa
A pesquisa dos artigos foi realizada por um pesquisador experiente na base de dados Pubmed, Scielo, Lilacs, Scopus, Cochrane, Web of Knowlewge, EMBASE, IBEcS e foram incluídos artigos originais publicados entre novembro de 1990 e novembro de 2016 em inglês e português. As palavras-chave utilizadas foram descritas a partir dos termos de busca Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) nas quais foram incluídas para o desenho de estudo: diabetes, obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial, A questão de investigação deste estudo foi elaborada segundo os critérios estabelecidos pelo método PICO - Participant (Tipo de Participantes); Intervention (Tipo de Intervenção); Comparasion (controle); Outcomes (Tipo de Resultados) 17.
A busca inicial dos artigos foi realizada por um revisor experiente a fim de identificar os títulos e resumos dos estudos com maiores potenciais de inclusão. Cada resumo foi avaliado por dois revisores de forma independente e caso houvesse discordância o artigo era obtido na íntegra. Independentemente e não mascarado, dois pesquisadores analisaram os artigos para selecionar os que seriam incluídos na revisão e em caso de discordância, a decisão era realizada por consenso dos autores. Os dados foram extraídos independentemente pelos revisores anteriormente citados e cruzados para verificar a concordância.
Análise Metodológica
Os estudos foram submetidos a análise metododológica através do checklist de JADAD (1997) 15 (Quadro 1) sendo que os artigos selecionados tinham escore 5 (máximo), demonstrando que todos os estudos descreveram uma metodologia adequada de acordo com o instrumento de avaliação.
18 Resultados
Foram encontrados 1.641 artigos publicados, os quais 485 eram duplicados e foram excluídos prontamente, selecionando-se 1.156 por título/resumo. Destes, 983 foram excluídos baseados na leitura de título e/ou resumo por não estarem de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos previamente. Um total de 173 artigos foram selecionados para leitura completa, 4 incluídos para a revisão sistemática, e 3 incluídos para a metanálise(Figura 1). Os 169 artigos excluídos não seguiram os critérios de inclusão: humanos, idades de 5 a 19 anos, publicados entre novembro de 1990 e novembro de 2016, fatores de risco para doença cardiovascular (obesidade, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia), randomizados para Vitamina D e placebo. Além disso, entre esses também foram excluídos os artigos onde haviam relatos de distúrbios alimentares associados, idades além do limite estabelecido, estudos transversais, raquitismo e osteoporose pois não se enquadravam nos critérios de inclusão. Não foram encontrados estudos randomizados para os fatores de risco de hipertensão arterial e dislipidemia nesta faixa etária do estudo. Não foram encontrados estudos com crianças , somente com adolescentes.
19
No quadro 2 temos a descrição dos estudos selecionados para a revisão e comparados por autor, país onde ocorreu o estudo, idade da população estudada(anos), tipo de estudo, amostra total (n), sexo da população estudada, tipo de doença/fator de risco grupos comparativos, dose da vitamina D e tempo total de intervenção.
Figura 1: Fluxograma da seleção do estudo
Artigos Duplicados
(485)
Artigos excluídos com base em
títulos e resumos (983)
Artigos excluídos por não estarem de acordo com os critérios de inclusão
estabelecidos no trabalho.
(173)Artigos selecionados para leitura
completa
(169) artigos foram excluídos:
(98) Estudo Tranversal
(19) Vitamina D e raquitismo
(11) Adultos
(15) Distúrbio Alimentar
(26)Osteoporose
(04) artigos incluídos para a revisão sistemática
(00) ar tigos incluídos após leitura
das listas de referências dos artigos
finais.
(03) artigos incluídos para a metanálise
Registros identificados através da pesquisa de banco de dados
(1641) Pubmed (n=231) Web of Science (n=874) SciELO (n=36) Lilacs (n=03) Scopus (374) EMBASE (n=122) IBEcS (n=1)
20 Quadro 02: Comparação entre os estudos selecionados para esta revisão
Metanálise
A metanálise foi realizada a fim de comparar o efeito entre os grupos intervenção e controle. Os tamanhos de efeito foram agrupados usando o método estatístico do inverso da variância com modelos de efeitos aleatórios para estimar o principal efeito do uso da Vitamina D em adolescentes obesos. Os resultados são apresentados mediante a figura representada por um gráfico denominado florest plot. As análises foram realizadas utilizando o software estatístico para metanálise 14.
Para a metanálise foram incluídos os estudos de Belenchia et al., 2013 23; Kelishadi et al., 2014 20 e Naderet al, 2014 22, que foram estudos que compararam Vitamina D3 com placebo. O estudo de Javed et al (2014)21 não foi incluído na análise porque seus resultados não foram apresentados em um formato que nos permitiu combinar os resultados com os outros documentos.
Dosagens diferentes de vitamina D foram comparadas. No gráfico de Florest Plot é observado a alta heterogeneidade entre os estudos calculada por meio da estatística I² (I²=81%). Na análise geral, o resultado do efeito final foi de 0,45 (IC 95%= -1.07, 1.96), representado pelo diamante. Como este ultrapassou a linha do efeito, ele nos mostra que não há diferença no resultado em suplementar o adolescente obeso com a vitamina D pois não vai haver modificação de índice HOMA, glicemia de jejum, insulina, triglicérides e marcadores inflamatórios.
21 Grafico 1: Florest plot comparativa entre a Vitamina D e Placebo
Discussão
Essa revisão sistemática teve como objetivo identificar as evidências científicas sobre o impacto da administração de vitamina D em crianças e adolescentes obesos através da análise dos indices de glicemia e marcadores inflamatórios como HOMA, QUICKI, PCR ultra-sensível, lipídes, insulina. No estudo de Naderet al, 2014 22 foram utilizados como desfechos índices de
glicemia de jejum, HOMA, QUICKI, PCR ultra-sensível, lipídes; para Belenchia et al., 2013 23 hemoglobina glicada, HOMA, QUICKI, leptina, adiponectina; e para Kelishadi et al., 2014 20 glicemia, insulina, HOMA e lípides.
A vitamina D traz alguns benefícios conhecidos ao sistema cardiovascular: aumenta a função endotelial, suprime o sistema renina-angitensina e tem efeito antiproliferativo e antiarteriosclerótico e seus baixos níveis são associados a hipertrofia cardíaca e morte súbita
19.
O Colecalciferol (Vitamina D3) e o ergocalciferol (Vitamina D2) são as principais fontes de Vitamina D que uma vez absorvida será então transformada em 1,25 (OH) 2D3 pelo fígado e pelos rins sendo então convertida na forma ativa calcitriol que irá se ligar aos receptores de vitamina D presentes em quase todos os orgãos. Os receptores de vitamina D são da família de receptores hormonais (classificados em nucleares e de membranas) e também são encontrados no endotélio e nas células do miocárdio 24 , já tendo sido relatados em estudos em adultos,
especificamente em mulheres com deficiência de vitamina D, que apresentavam alto risco cardiovascular 16 . Há também um estudo multicêntrico, randomizado, em andamento, que pretende avaliar a função do ventrículo esquerdo e os marcadores inflamatórios em adultos submetidos à angioplastia primária e o uso de vitamina D18.
Em relação a alta heterogeneidade encontrada no resultado da metanálise (I2= 81%), podemos justificar pela diferença entre as doses de vitamina D3 administrada (de 2.000 UI/dia à 300.000 UI/dia), como também, devido aos diferentes tempos de acompanhamento das intervenções (de 12 semanas a 6 meses), acarretando, desta maneira, uma alta variabilidade em alguns estudos.
22 Na análise individual dos estudos podemos observar que dois estudos (Kelishadi et al, 2014 20 e Nader et al, 2014 22) foram favoráveis ao uso da vitamina D3 nos adolescentes obesos com o mesmo período de acompanhamento de 12 semanas . Contudo, o estudo do Kelishadi et al 201420) administrou alta dose de de vitamina D3 (300.000 UI/dia) resultando uma baixa
variabilidade {– 0.32 (-0.45, -0.19)}, enquanto o estudo do Nader et al. (2014) 22 utilizou baixa dose de vitamina D3 (2.000 UI/dia) com alta variabilidade {-0.50(-1.78, 0.78)}. Entretanto, o estudo de Belenchia et al, (2013) 23 mostrou-se com alta variabilidade [3.16 (1.07, 5.25)} a
favor do placebo, mesmo utilizando uma dose moderada de vitamina D3 (4.000 UI/dia) com acompanhamento de 6 meses.
Pelos critérios de inclusão, o número de estudos foram 4 para revisão sistemática e 3 para metanálise, todos foram classificados com pontuação máxima (5) no checklist JADAD, o qual avalia a qualidade metodológica. A opção de revisão sistemática de estudos randomizados permitiu focar o efeito terapêutico da vitamina D, porém tornou o número de estudos incluídos limitados. Além disso, a idade de inclusão também foi outro fator limitante. Cada estudo usou uma dose diferente de Vitamina D e dois estudos - Kelishadi et al., 2014 20 e Naderet al, 2014
22 - usaram por um período curto de 12 semanas e Belenchia et al., 2013 23
por um período de 6 meses. Todas essas informações tornam claro a heterogeneidade dos resultados dos estudos, sendo que a conclusão do presente estudo deve ser interpretada com os devidos cuidados. Não obstante esse fato, fica claro que dentro das especificações metodológicos do nosso estudo, a vitamina D não apresentou efeito benéfico, porém houve melhora de marcadores inflamatórios.
Conclusão
Não foram encontradas evidências significativas de que a administração de vitamina D esteja associada com proteção cardiovascular em crianças e adolescentes com fatores risco cardiovasculares.
Estudos futuros são necessários para determinar as conseqüências a longo prazo da deficiência de vitamina D, incluindo se os baixos níveis de vitamina D durante a infância prevêem significativamente a ocorrência de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular na idade adulta. Desta forma, há a necessidade de se buscar maiores evidências científicas acerca da reposição de vitamina D para seu uso como prevenção cardiovascular.
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26 3- CONCLUSÃO GERAL
Não foram encontradas evidências significativas de que a administração de vitamina D esteja associada com proteção cardiovascular em crianças e adolescentes com fator risco cardiovascular.
Estudos futuros são necessários para determinar as conseqüências a longo prazo da deficiência de vitamina D, incluindo se os baixos níveis de vitamina D durante a infância prevêem significativamente a ocorrência de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular na idade adulta. Desta forma, há a necessidade de se buscar maiores evidências científicas acerca da reposição de vitamina D para seu uso como prevenção cardiovascular.
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1 * De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na
padronização do International Committee of Medical Journal Editors - Vancouver Group. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o PubMed.
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1- Anexo 1 – Comprovante de submissão
