UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO SOCIOECONÔMICO
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CONTABILIDADE
CUSTO-EFETIVIDADE NO TRATAMENTO DE ESTENOSE VALVAR AÓRTICA: UM ESTUDO DAS TÉCNICAS BAV E
TAVI
Mestrando: Lucas Facciuto Roschel Orientador: Leonardo Flach, Dr.
Florianópolis 2018
Lucas Facciuto Roschel
CUSTO-EFETIVIDADE NO TRATAMENTO DE ESTENOSE VALVAR AÓRTICA: UM ESTUDO DAS TÉCNICAS BAV E
TAVI
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Contabilidade da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Mestre em Contabilidade.
Orientador: Prof. Dr. Leonardo Flach
Florianópolis 2018
Lucas Facciuto Roschel
CUSTO-EFETIVIDADE NO TRATAMENTO DE ESTENOSE VALVAR AÓRTICA: UM ESTUDO DAS TÉCNICAS BAV E
TAVI
Esta dissertação foi julgada adequada para a obtenção do grau de Mestre em Contabilidade pelo Programa de Pós-Graduação em Contabilidade da Universidade Federal de Santa Catarina, em sua forma final, em 30
de maio de 2018.
_________________________________________ Ilse Maria Beuren
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Contabilidade Apresentada à comissão examinadora composta pelos professores:
_________________________________________ Prof. Leonardo Flach, Dr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
_________________________________________ Prof. Altair Borgert, Dr.
Universidade Federal de Santa Catarina
_________________________________________ Prof. Rogério João Lunkes, Dr.
Universidade Federal de Santa Catarina
_________________________________________ (Participação por vídeoconferência) Prof. Corneli Gomes Furtado Júnior, Dr.
Dedico esta dissertação aos meus pais Luiz e Luisa e também à minha avó Nelcy, que desde sempre forneceram a educação e os princípios que levo comigo.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, que seguramente abriu muitas portas para que pudesse chegar até este momento e ter a bênção de poder concluir o mestrado.
Agradeço ao meu orientador professor Leonardo Flach por todo auxílio dispendido. Também agradeço ao professor Altair Borgert, meu orientador na graduação em Ciências Contábeis, e que sempre de maneira muito solícita, me auxiliou durante todo o mestrado.
À minha família, um agradecimento imenso pelo carinho e pela forma que me incentivaram.
Ao grupo de pesquisa GGC (Grupo de Gestão de Custos) da Universidade Federal de Santa Catarina, que tem desenvolvido um trabalho excelente e sempre deixaram as portas abertas para mim. Muito obrigado por todo auxílio e amizade.
Meu agradecimento especial ao cardiologista Dr. Rafael Mariano Gislon da Silva e ao estatístico Raniere José Gomes Ramos Santos, ambos integrantes da empresa Qualirede que colaboraram ativamente para que este trabalho pudesse ser realizado.
Por fim, agradeço a todos os meus colegas, demais professores e profissionais administrativos do Programa de Pós-Graduação em Contabilidade, aos quais tenho uma grande admiração. Certamente aprendi muito com cada um que tive o privilégio de conviver e compartilhar experiências. Levarei comigo para sempre todos os momentos vividos e aprendizados.
“Ter um sonho grande dá o mesmo trabalho que ter um sonho pequeno”.
Jorge Paulo Lemann
“Tudo parece impossível até que seja feito”. Nelson Mandela
RESUMO
Doenças cardíacas têm grande impacto no custo total dos hospitais e com o aumento da expectativa de vida populacional, esta situação tende a se agravar. Considerada a doença valvular cardíaca mais comum, a estenose valvar aórtica atinge principalmente os idosos. Duas opções terapêuticas não invasivas têm sido utilizadas na atualidade: a valvuloplastia aórtica por balão (BAV) e o implante transcateter de valva aórtica (TAVI). O objetivo desta pesquisa foi analisar o custo-efetividade destes dois tipos de intervenções não invasivas para o tratamento da estenose valvar aórtica em pacientes de idade avançada. Analisou-se uma amostra de casos do BAV e outra do TAVI. A amostra foi obtida entre os beneficiários do plano de saúde do governo do Estado de Santa Catarina, denominado SC-Saúde. Também foram verificados na literatura os desfechos clínicos destes dois tratamentos para confrontar com os resultados desta pesquisa. Concluiu-se que a alternativa com melhor custo-efetividade dependerá do objetivo do tratamento. O TAVI apresentou melhor custo-efetividade em relação ao BAV em pacientes inoperáveis e com expectativa de vida maior ou igual a 2 anos. Em contrapartida, o BAV apresentou melhor custo-efetividade para pacientes onde a cirurgia convencional não é totalmente descartada ou para pacientes inoperáveis com uma expectativa de vida menor que 2 anos. Portanto, a avaliação do risco para identificar corretamente os pacientes inelegíveis à cirurgia convencional, assim como a ponderação da expectativa de vida de cada paciente, são medidas cruciais para direcioná-los aos tratamentos que possam lhes fornecer melhorias na qualidade de vida e na sobrevivência, assegurando o uso sustentável e econômico dos recursos.
Palavras-chaves: Valvuloplastia aórtica por balão, Implante transcateter de valva aórtica, Estenose aórtica, Custo-efetividade.
ABSTRACT
Heart deseases have a great impact on the hospital´s total costs. With the increase of the population life expectancy, this situation tends to aggravate. Aortic valve stenosis is the most common hearth valve disease and mainly affects the elderly. Two noninvasive therapeutic options have been used: the balloon aortic valvuloplasty (BAV) and the transcatheter aortic valve implantation (TAVI). This study aims to analyze the cost-effectiveness of BAV and TAVI for the aortic valve stenosis treatment in elderly. A sample of BAV and TAVI cases was analyzed. The sample was obtained among the beneficiaries of the health insurance of the Santa Catarina State government, called SC-Saúde. The clinical outcomes of these two treatments were also checked in the literature to support the results. Results show that the alternative with better cost-effectiveness will depend on the treatment objective. In inoperable patients and whose life expectancy was longer than 2 years or equal to 2 years, TAVI has better cost-effectiveness. On the other hand, BAV has better cost-effectiveness for patients that can have conventional surgery or for inoperable patients with a life expectancy of less than 2 years. Therefore, the risk evaluation and the measuring life expectancy of the patient will be crucial to choose the better option to ensure improvements in survival and sustainable use of resources. Keywords: Balloon aortic valvuloplasty, Transcatheter aortic valve implantation, Aortic stenosis, Cost-effectiveness.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Valvuloplastia aórtica percutânea por balão – BAV. (A) Passagem do fio guia para entrega e posicionamento do balão; (B) balão insuflado dentro da válvula aórtica ... 41 Figura 2 – Válvula percutânea no cateter balão utilizada no primeiro caso em humanos ... 42 Figura 3 – Principais próteses para substituição valvar transcateter. (A e B) dispositivo Edwards SAPIEN XT®; (C e D) dispositivo CoreValve® ... 44 Figura 4 – (A) Prótese CoreValve® utilizada no procedimento; (B) angiotomografia mostrando o coração após aplicação da prótese ... 45 Figura 5 – Cronologia de estudos de custos da técnica TAVI e projeção futura ... 55 Figura 6 – Diagrama de custo-efetividade entre BAV e TAVI ... 97
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Curva de sobrevivência de Kaplan-Meier e obtenção da mediana do tempo de sobrevida por meio gráfico ... 66 Gráfico 2 – Custo-efetividade incremental entre distintas alternativas terapêuticas ... 70 Gráfico 3 – Histograma da distribuição do custo mínimo para realização do TAVI de 11 (onze) beneficiários do plano SC-Saúde de 2012 a 2017 ... 75 Gráfico 4 – Estimativa de Kaplan-Meier da curva de sobrevida de 11 beneficiários que realizaram o TAVI pelo plano SC-Saúde de 2012 a 2017 ... 79 Gráfico 5 – Incidência mensal do BAV e TAVI no Reino Unido em 25 centros de saúde ... 82 Gráfico 6 – Custo-efetividade incremental entre BAV e TAVI ... 91
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Pesquisas iniciais sobre custos da técnica TAVI ... 47 Quadro 2 – Principais conclusões das primeiras revisões sobre custos da técnica TAVI ... 50 Quadro 3 – Pesquisas sobre custos da técnica TAVI após o ano de 2014 ... 52 Quadro 4 – Estudos correlatos com a presente pesquisa ... 58 Quadro 5 – Medidas analisadas da distribuição do custo mínimo do procedimento TAVI ... 64 Quadro 6 – Estimativas de sobrevida após o BAV em pacientes idosos ... 83 Quadro 7 – Estimativas de sobrevida após o TAVI em pacientes idosos ... 86
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Descrição dos custos dos itens do pacote para realização do BAV ... 63 Tabela 2 – Dados referentes pacientes que realizaram BAV no SC-Saúde entre 2012 a 2017 ... 72 Tabela 3 – Idade, sexo e custo mínimo dos pacientes que realizaram TAVI no SC-Saúde de 2012 a 2017 ... 73 Tabela 4 – Medidas da distribuição do custo mínimo para realização do TAVI de 11 beneficiários do plano SC-Saúde de 2012 a 2017 ... 76 Tabela 5 – Local de atendimento, tempo observado e situação atual dos pacientes que realizaram TAVI no SC-Saúde de 2012 a 2017 ... 77 Tabela 6 – Cálculo da probabilidade de sobrevida, observada pelo método de Kaplan-Meier ... 78
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACE – Análise de Custo-Efetividade
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar AVR – Aortic Valve Replacement
BAV – Balloon Aortic Valvuloplasty BI – Business Intelligence
BPO – Business Process Outsourcing CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística OPME – Órteses, Próteses e Materiais Especiais
PTAV – Percutaneous Transvalvular Aortic Valvuloplasty QALY – Quality-Adjusted Life Years
RCE – Razão de Custo-Efetividade
RCEI – Razão de Custo-Efetividade Incremental SAVR – Surgical Aortic Valve Replacement SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia
SBHCI – Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
SUS – Sistema Único de Saúde
TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation TPA – Third Party Administrator
VAB – Valvoplastia Aórtica com Balão
VAPB – Valvuloplastia Aórtica Percutânea por Balão
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 29 1.1OBJETIVOS ... 33 1.1.1 Objetivo Geral ... 33 1.1.2 Objetivos Específicos ... 33 1.2JUSTIFICATIVA ... 33 1.3DELIMITAÇÕESDOESTUDO ... 36 1.4ESTRUTURADAPESQUISA ... 36 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 39
2.1 ESTENOSE VALVAR AÓRTICA E AVANÇOS NOS
TRATAMENTOS... 39 2.2CUSTOSDASTÉCNICASBAVETAVI ... 45 2.3CUSTOSDASTÉCNICASBAVETAVINOBRASIL ... 55 2.4CUSTO-EFETIVIDADENAÁREADASAÚDE ... 56 2.5ESTUDOSCORRELATOS ... 58 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 61 3.1ENQUADRAMENTOMETODOLÓGICO ... 61 3.2PROCEDIMENTOSPARAACOLETADOSDADOS ... 61 3.3PROCEDIMENTOSPARAANÁLISEDOSDADOS ... 63 3.3.1 Procedimentos para Análise do Custo Mínimo do BAV ... 63 3.3.2 Procedimentos para Análise do Custo Mínimo do TAVI .... 64 3.3.3 Procedimentos para Análise da Sobrevida ... 65 3.3.4 Procedimentos para Análise da Efetividade ... 67 3.3.5 Procedimentos para Análise de Custo-Efetividade ... 69 4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS ... 71 4.1ANÁLISEDOCUSTOMÍNIMO ... 71 4.1.1 Custo Mínimo BAV ... 72 4.1.2 Custo Mínimo TAVI ... 73 4.2ANÁLISEDASOBREVIDAAPÓSOTAVI ... 76 4.3ANÁLISEDAEFETIVIDADE ... 80 4.3.1 Efetividade da técnica BAV ... 81 4.3.2 Efetividade da técnica TAVI ... 85 4.4ANÁLISEDECUSTO-EFETIVIDADE ... 90 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 95 5.1CONCLUSÕES ... 95
5.2SUGESTÕESDEPESQUISASFUTURAS ... 98 5.3LIMITAÇÕESDOESTUDO ... 99 REFERÊNCIAS ... 101
1 INTRODUÇÃO
Os custos na área da saúde têm apresentado significativos aumentos no Brasil e em todo o mundo (BEUREN; SCHLINDWEIN, 2008; CHAGAS et al., 2009; ABBAS; LEONCINE, 2014; GADEY; REYNOLDS, 2014; AZEVEDO et al., 2017). Neste contexto, destacam-se as doenças cardíacas, que juntamente ao câncer e doenças respiratórias crônicas, são a maior causa de internações e mortes (SIQUEIRA; SIQUEIRA-FILHO; LAND, 2017).
Ao focar especialmente nos problemas de insuficiência cardíaca, constata-se a ascensão destes casos. Este é um fenômeno que pode ser explicado pela maior expectativa de vida da população, ocasionando assim em um aumento da população idosa, que é mais propensa a desenvolver doenças cardíacas (ARAUJO et al., 2005; VALLE et al., 2010; KATZ; TARASOUTCHI; GRINBERG, 2010; QUEIROGA et al., 2013; SIQUEIRA; SIQUEIRA-FILHO; LAND, 2017).
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a expectativa de vida ao nascer do brasileiro, em 2016, era de 75,8 anos. No Brasil, estima-se que, em 2050, aproximadamente 10% da população total terá mais de 75 anos (CHAGAS et al., 2009; KATZ; TARASOUTCHI; GRINBERG, 2010).
O custo com doenças cardíacas já representa uma grande parcela do custo total dos hospitais. Com o envelhecimento da população, há uma tendência desta situação se agravar. Além disso, por ocasionar mortes prematuras, incapacidade laboral, diminuição de renda familiar, entre outros, também é grande o impacto socioeconômico que estas doenças acarretam (STRONG et al., 2005; ABEGUNDE et al., 2007; CHAGAS et al., 2009; JASPERS et al., 2015; SIQUEIRA; SIQUEIRA-FILHO; LAND, 2017).
Representando a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Chagas et al. (2009) afirmam que com o desenvolvimento de novas técnicas de intervenção, a medicina conquistou nas últimas décadas maior eficácia nos tratamentos cardíacos. Isto proporcionou ao paciente uma maior chance de sobrevida, e uma melhor qualidade de vida. Contudo, os progressos dos tratamentos também fizeram com que os custos hospitalares no mundo todo tivessem um significativo aumento. Este foi mais um motivo que tornou universal o problema do financiamento da saúde.
Abbas e Leoncine (2014) complementam que a sofisticação das técnicas e materiais utilizados, além da aquisição de novos
equipamentos, geraram maiores custos operacionais e de manutenção. Portanto, cada vez mais a gestão dos custos torna-se uma prática fundamental para a administração hospitalar.
Sob este contexto, é explícita a necessidade de se realizar estudos com abordagens econômicas na área da saúde (SECOLI et al., 2005). Desta forma, a presente pesquisa tem como foco estudar os custos de dois tipos de tratamento para a doença cardíaca denominada estenose valvar aórtica.
Considerada a patologia valvular cardíaca mais comum, a estenose valvar aórtica atinge principalmente os idosos. Se a doença não for devidamente tratada na população, ela causa uma significativa taxa de mortalidade (PASSIK et al., 1987; BLOOMSTEIN et al., 2001; WASYWICH et al., 2003; KOJODJOJO et al., 2008; KATZ; TARASOUTCHI; GRINBERG, 2010; DAHLE et al., 2012; SPONGA et al., 2017; KAIER et al., 2018).
Até o presente momento não há medicamentos capazes de sanar a estenose valvar aórtica. Desta forma, é necessário um procedimento cirúrgico para substituir a válvula defeituosa (EDWARDS et al., 2001; IUNG et al., 2005; GRUNKEMEIER; JIN; STARR, 2006; GAIA et al., 2010; CRIBIER, 2012; MABIN; CANDOLFI, 2014; REINÖHL et al., 2015; ANDO et al., 2017; SPONGA et al., 2017; KAIER et al., 2018).
Apesar de o tratamento cirúrgico convencional ser uma opção com bons resultados comprovados, há um grupo de pacientes que não são aptos para a realização desta técnica. Este grupo é normalmente composto por idosos e pacientes com comorbidades, como diabetes, insuficiência renal, acidente vascular cerebral, entre outros. Estes agravantes elevam consideravelmente o risco de morte na cirurgia. Estima-se que um terço dos pacientes diagnosticados com estenose valvar aórtica faça parte deste grupo considerado inoperável (IUNG et al., 2005, KOJODJOJO et al., 2008; GAIA et al., 2010; SALINAS; MORENO; LOPEZ-SENDON, 2011; QUEIROGA et al., 2013; SPONGA et al., 2017).
Para este grupo de pacientes inoperáveis, atualmente existem dois tipos de tratamentos alternativos, considerados não invasivos. Estes tratamentos são a valvuloplastia aórtica percutânea por balão e o implante transcateter de valva aórtica. Estas duas técnicas são os objetos de estudo desta pesquisa. Para buscar uma padronização com as pesquisas internacionais, foram utilizados nesta pesquisa os nomes das técnicas em inglês, sendo balloon aortic valvuloplasty (BAV) e transcatheter aortic valve implantation (TAVI) respectivamente.
Ambas as técnicas foram desenvolvidas pelo cardiologista francês Alain Cribier. No ano de 1986, realizou-se pela primeira vez o procedimento BAV, enquanto que somente em 2002 foi realizado pela primeira vez o TAVI em humanos (CRIBIER et al., 1986; CRIBIER et al., 2002).
Quanto aos aspectos clínicos, a literatura aponta que o BAV é um tratamento com limitações. Os resultados após utilização do BAV são ruins em termos de sobrevida e reestenose (retorno da doença) em um curto prazo de tempo (BARBOSA et al., 2013; BREIGEIRON et al., 2015).
Por sua vez, a técnica TAVI tem obtido resultados satisfatórios, com alto índice de resolução da doença e boa margem de sobrevida em um período de curto e médio prazo (CHAKOS et al., 2017; KOURKOVELI; SPARGIAS; HAHALIS, 2018).
As Diretrizes Brasileiras de Valvopatias, em sua última atualização, trazem as técnicas BAV e TAVI como possíveis tipos de intervenção para a estenose valvar aórtica. A recomendação é que, havendo possibilidade, deve-se dar prioridade para a realização da cirurgia convencional. Já, para os pacientes com alto risco cirúrgico comprovado por equipe médica, recomenda-se utilizar prioritariamente a técnica TAVI. O BAV surge como uma opção para tratamento paliativo, em pacientes com contraindicação à técnica cirúrgica convencional e TAVI, e também como “ponte terapêutica” para procedimentos considerados definitivos (TARASOUTCHI et al., 2017).
Este evidente contraste dos resultados clínicos entre as técnicas BAV e TAVI também ocorre na questão econômica. Com base nos dados levantados nesta pesquisa, os custos envolvidos na realização de um procedimento TAVI se demonstram significativamente maiores do que na realização de um procedimento BAV.
Embora a técnica TAVI seja considerada a intervenção prioritária para pacientes inoperáveis, o tratamento ainda tem sido negado por parte de operadoras de saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS), devido ao seu alto custo. Desta forma, observou-se um aumento no número de casos de pacientes que, por meio de judicialização, buscam obrigar os planos de saúde a fornecer cobertura do TAVI (QUEIROGA et al., 2013).
Sabe-se que a tendência insustentável do aumento dos custos de saúde pesa no momento de se tomar decisões por parte de governos, gestores e médicos. Os recentes avanços nas terapias valvares transcateteres requerem não somente avaliação clínica, mas também avaliação econômica cuidadosa. Estima-se que a cada ano, há cerca de
18.000 (dezoito mil) novos candidatos para o TAVI em países da Europa e em torno de 9.200 (nove mil e duzentos) na América do Norte, com um custo estimado de mais de 2 (dois) bilhões de dólares por ano (OSNABRUGGE et al., 2013).
Diante da importância do tema para a sociedade em termos socioeconômicos, assim como o iminente crescimento da população idosa, a presente pesquisa tem como objetivo analisar o custo-efetividade das técnicas BAV e TAVI.
A introdução de pesquisas que avaliaram o custo-efetividade de tratamentos para estenose valvar aórtica é relativamente recente (TOGNON, 2016). Ao se buscar na literatura pesquisas sobre custos das técnicas BAV e TAVI, verificou-se que os estudos sobre custos do BAV são escassos, enquanto que diversos estudos sobre custos do TAVI já foram produzidos. Na maioria destas pesquisas de custos do TAVI, são feitas comparações com a técnica cirúrgica convencional.
Esta situação promove a relevância deste estudo, que em meio a um cenário de escassez de recursos e também de pesquisas comparativas dos custos do BAV e TAVI, visa auxiliar para o melhor gerenciamento de pacientes com estenose valvar aórtica. Ou seja, procurou-se contribuir para a gestão custo-efetiva destes pacientes que têm à disposição duas opções terapêuticas não invasivas disponíveis.
É válido ressaltar que a efetividade, no jargão técnico da área, diz respeito ao benefício observado no dia-a-dia do indivíduo. Portanto, ao comparar duas ou mais opções terapêuticas para definir qual delas tem melhor custo-efetividade, não se pode levar em consideração apenas o fator menor custo. Devem ser observadas principalmente as situações em que benefícios extras de uma opção terapêutica compensam o dispêndio adicional (SECOLI et al., 2010).
Nos estudos de custo-efetividade de técnicas de intervenção para estenose valvar aórtica já realizados, verificou-se que é comum medir a efetividade em termos de anos de vida ganhos (IANNACCONE; MARWICK, 2015).
Portanto, assim como nas demais pesquisas em geral, o presente estudo utilizou a sobrevida obtida após a utilização de cada técnica como indicador de efetividade.
Analisou-se uma amostra de 2 (dois) casos do BAV e 11 (onze) casos do TAVI. A amostra foi obtida entre os beneficiários do plano de saúde do governo do estado de Santa Catarina, denominado SC-Saúde. Também foram verificados na literatura os desfechos clínicos destes dois tipos de tratamento para confrontar com os resultados desta pesquisa.
Portanto, o problema desta pesquisa está centralizado na necessidade de se definir com maior objetividade o custo-efetividade das diferentes técnicas não invasivas para estenose valvar aórtica. Desta forma, a pergunta de pesquisa é: Qual é a alternativa terapêutica não invasiva para estenose valvar aórtica com melhor custo-efetividade nos pacientes do plano SC-Saúde?
1.1 OBJETIVOS
Com a finalidade de responder à pergunta de pesquisa, o estudo é guiado pelo objetivo geral, que por sua vez é obtido ao atingir os objetivos específicos.
1.1.1 Objetivo Geral
Esta pesquisa tem como objetivo geral analisar o custo-efetividade dos tipos de intervenções não invasivos para estenose valvar aórtica BAV e TAVI nos pacientes do plano SC-Saúde.
1.1.2 Objetivos Específicos
Apurar os custos das técnicas BAV e TAVI;
Verificar o custo mínimo das técnicas BAV e TAVI; Constatar a efetividade da técnica TAVI;
Revisar a efetividade das técnicas na literatura internacional; Calcular razões de custo-efetividade das técnicas BAV e TAVI.
1.2 JUSTIFICATIVA
A justificativa desta pesquisa, em aspectos teóricos, está alicerçada na necessidade de se desenvolver investigações na área de custos hospitalares, contribuir com a expansão do conhecimento científico, auxiliar na gestão hospitalar e tomada de decisões. Tais justificativas também abrangem aspectos práticos, no sentido de fornecer aos gestores os subsídios à tomada de decisões com informações estruturadas. Assim, as informações científicas podem contribuir para a diminuição da subjetividade. Outro ponto a se considerar é a importância socioeconômica deste tema. Com o aumento da expectativa de vida populacional, os custos hospitalares tendem a sofrer aumentos significativos nos próximos anos. Isto consolida a
relevância da pesquisa, como um meio de suporte à construção e desenvolvimento do conhecimento desta área.
Um hospital é considerado uma organização responsável integralmente pela produção de cuidados de saúde. É constituído por vários departamentos que produzem distintos produtos (como por exemplo, serviço de hotel, diagnósticos, terapêuticos, etc.). Sua essência é buscar a otimização da satisfação do seu consumidor. Portanto, uma organização hospitalar é complexa, realiza diversas atividades envolvendo inúmeros profissionais de variadas áreas, o que torna seu gerenciamento uma tarefa difícil (COSTA; LOPES, 2004; BEUREN; SCHLINDWEIN, 2008; GONÇALVES; ZAC; DE AMORIN, 2009; ALEMÃO; GONÇALVES; DRUMOND, 2013; ABBAS; LEONCINE, 2014).
Devido à complexidade dos hospitais, torna-se necessário a geração de informações que representem ao máximo a realidade dos custos hospitalares, para que desta forma se identifiquem com detalhes os valores despendidos, possibilitando assim o seu gerenciamento (BEUREN; SCHLINDWEIN, 2008; AZEVEDO et al., 2017).
Em geral, os custos na área da saúde no mundo todo aumentaram em virtude do emprego de maior tecnologia e do aumento da expectativa de vida populacional (CHAGAS et al., 2009; ABBAS; LEONCINE, 2014; GADEY; REYNOLDS, 2014; AZEVEDO et al., 2017). Percebendo esta situação, no cenário internacional, diversos hospitais passaram por aprimoramentos e modernização em seus procedimentos de gestão de custos (POPESKO, 2013). Entretanto, grande parte dos hospitais brasileiros, estão distantes destes processos de aprimoramento e modernização gerencial presenciados em países mais desenvolvidos (SOUSA; GIL; SANTANA, 2015; AZEVEDO et al., 2017). Isto demonstra uma necessidade eminente pelo desenvolvimento da área de gestão de custos nos hospitais do Brasil.
Ao se reportar às doenças cardíacas, percebe-se que as mesmas têm grande impacto socioeconômico no contexto mundial (STRONG et al., 2005; ABEGUNDE et al., 2007; JASPERS et al., 2015).
No Brasil, estudos como o de Azambuja et al. (2008), Schmidt et al. (2011), Rocha-Brischiliari et al. (2014), Malta et al. (2014) e Siqueira, Siqueira-Filho e Land (2017) demonstram que os impactos socioeconômicos das doenças cardiovasculares estão crescendo significativamente. Portanto, há uma preocupação para que se repense no problema do financiamento da saúde e nos impactos sociais.
Araújo et al. (2005) constataram que até aquele momento eram escassos os estudos brasileiros para mensurar os impactos
socioeconômicos e epidemiológicos de insuficiência cardíaca. Segundo os autores, frente ao cenário de escassez de recursos apresentado, principalmente no Brasil, não seria mais conveniente pesquisar apenas a incidência dos custos dos tratamentos cardíacos, mas sim a implementação de metodologias econômicas para que se possam estimar os custos destes tratamentos. Com isso, as pesquisas poderiam fornecer melhor subsídio à tomada de decisões dos agentes de políticas de saúde e gestores, auxiliando para um melhor direcionamento e alocação dos recursos.
Outra fragilidade foi evidenciada por Azambuja et al. (2008). Os autores constataram que mesmo com o aumento da preocupação do impacto econômico das doenças cardiovasculares no Brasil, eram escassos os dados para subsidiar pesquisas na área da saúde.
Na pesquisa de Siqueira, Siqueira-Filho e Land (2017), verificou-se uma situação que continua semelhante. Os recursos são escassos e as bases de dados ainda podem trazer informações incompletas trazendo limitações aos estudos. Portanto, compreende-se que ainda há um grande espaço para exploração e desenvolvimento da pesquisa nesta área.
Katz, Tarasoutchi e Grinberg (2010) afirmam que é grande a importância dada à análise epidemiológica da estenose valvar aórtica, devido ao progressivo aumento da população idosa. Desta forma, os autores consideram a doença valvar como uma questão de saúde pública. Tal fato sustenta a justificativa da investigação sobre esta doença e seus problemas socioeconômicos.
De acordo com Tognon (2016) há um grande número de brasileiros que possuem estenose valvar aórtica e que não estão aptos para a cirurgia convencional devido ao alto risco de morte. Para o autor, este fato justifica a necessidade de investigação das técnicas minimamente invasivas, tanto no aspecto clínico quanto nos custos.
Portanto, a discussão do custo-efetividade das técnicas minimamente invasivas de intervenção para estenose valvar aórtica BAV e TAVI para pacientes considerados inoperáveis vem ao encontro do que é apresentado na literatura. Este estudo justifica-se também em relação aos objetivos pelos quais um hospital existe. No aspecto clínico, são discutidas as evidências da efetividade das terapias, e no aspecto econômico, são levantados pontos para auxiliar no melhor gerenciamento e uso mais racional dos recursos disponíveis.
Quanto ao financiamento deste estudo, o mesmo não possui custos. O acesso aos dados financeiros dos tratamentos foi fornecido de forma gratuita. Para a consulta de outras pesquisas, foram utilizadas
bases de dados por meio do Portal de Periódicos Capes, disponibilizadas gratuitamente para os alunos de graduação, pós-graduação, professores e servidores da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Em relação aos aspectos éticos, não houve a necessidade de aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), tendo como base a Resolução Nº 510, de 07 de abril de 2016, que trata das especificidades éticas e normas aplicáveis nas pesquisas em Ciências Humanas e Sociais. Os procedimentos metodológicos não envolveram contato com os pacientes e não foram fornecidos dados que permitissem a identificação dos mesmos.
1.3 DELIMITAÇÕES DO ESTUDO
Em geral, as delimitações de um estudo são determinadas a partir do assunto e sua extensão, assim como fatores temporais, espaciais, econômicos, humanos, entre outros (LAKATOS; MARCONI, 2017). Apesar de nem sempre haver necessidade de delimitação em uma pesquisa, no presente estudo fez-se necessário para que a pesquisa fosse exequível.
Quanto ao assunto, a presente pesquisa delimitou-se ao estudo do custo-efetividade das técnicas BAV e TAVI, consideradas minimamente invasivas para tratamento da patologia cardíaca denominada estenose valvar aórtica. Foram considerados casos de pacientes cujo tratamento cirúrgico convencional foi contraindicado.
Em relação ao aspecto temporal, esta pesquisa utilizou uma amostra que compreende aos anos de 2012 até 2017 em virtude da disponibilidade de dados presentes na base de dados utilizada.
No que tange aos aspectos espaciais, a delimitação do estudo ocorre para o território do estado de Santa Catarina, mais especificamente aos pacientes integrantes do plano de saúde do Governo de Santa Catarina (SC-Saúde).
1.4 ESTRUTURA DA PESQUISA
Esta pesquisa está organizada em cinco capítulos: Introdução; Revisão da Literatura; Procedimentos Metodológicos; Apresentação e Análise dos Dados; e Considerações Finais.
No primeiro capítulo se apresenta o contexto ao qual a pergunta de pesquisa foi formulada. Na sequência, são descritos o objetivo geral,
os objetivos específicos, a justificativa, as delimitações e limitações do estudo.
Para auxiliar na compreensão do tema desta pesquisa, o segundo capítulo aborda o histórico da doença estenose valvar aórtica e os avanços nos seus tratamentos. Também são identificados os estudos que pesquisaram os custos destes tratamentos.
No terceiro capítulo são demonstrados os procedimentos metodológicos adotados para responder a questão desta pesquisa.
O quarto capítulo traz as informações dos dados obtidos com a amostra coletada. Nesta parte, apresenta-se a análise e discussão dos resultados.
Por fim, no quinto capítulo são fornecidas as considerações finais, contendo uma síntese dos resultados obtidos, assim como a evidenciação dos achados desta dissertação. Para aprofundamento do tema, são fornecidas sugestões para futuros estudos.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura visa auxiliar na compreensão acerca do tema da pesquisa assim como sintetizar conteúdos existentes na literatura para confirmar a relevância do assunto.
A seguir serão apresentados cinco tópicos. O primeiro tópico trata da patologia estenose valvar aórtica e avanços nos tratamentos ao longo do tempo. O segundo tópico apresenta pesquisas que estudaram custos das técnicas BAV e TAVI no mundo. O terceiro tópico aponta pesquisas brasileiras que investigaram custos destes tratamentos. O quarto tópico aborda os conceitos de custo-efetividade na área da saúde. Finalizando, o quinto tópico lista estudos correlatos com a presente pesquisa.
2.1 ESTENOSE VALVAR AÓRTICA E AVANÇOS NOS TRATAMENTOS
A estenose valvar aórtica é considerada a patologia valvular cardíaca mais comum e atinge principalmente os idosos. Os sintomas da doença são dispneia, angina e síncope, mas também há casos de pacientes assintomáticos. Após o aparecimento dos sintomas, se a doença não for tratada, causa uma significativa taxa de mortalidade, sendo em torno de 60% em 1 ano (BLOOMSTEIN et al., 2001; WASYWICH et al., 2003; KOJODJOJO et al., 2008; GAIA et al., 2010; KATZ; TARASOUTCHI; GRINBERG, 2010; DAHLE et al., 2012; SPONGA et al., 2017; KAIER et al., 2018).
A doença ocorre quando há obstrução à passagem do fluxo de sangue da via de saída do ventrículo esquerdo para a artéria aorta. Suas principais causas são doença reumática, degenerativa e congênita. Esta patologia acarreta numa calcificação e estreitamento gradativo do orifício valvar, o que força o coração a trabalhar mais, causando uma hipertrofia do ventrículo esquerdo. Isto faz com que haja um desequilíbrio entre os compartimentos muscular, intersticial e vascular, ocasionando isquemia e dano cardíaco (PASSIK et al., 1987; KATZ; TARASOUTCHI; GRINBERG, 2010).
Uma válvula cardíaca é um dispositivo de retenção unidirecional que se abre para permitir que o fluxo de sangue vá para uma direção no momento apropriado durante o ciclo cardíaco, e se fecha para evitar que haja o fluxo contrário (GRUNKEMEIER; JIN; STARR,
2006). Apesar de poder haver casos em pacientes jovens, a causa mais comum é a calcificação degenerativa da válvula aórtica devido à idade avançada do paciente (OTTO et al., 1999; GAIA et al., 2010).
Para solucionar o problema, é necessário substituir a válvula aórtica defeituosa por meio de cirurgia, já que ainda não há medicamentos capazes de reverter este problema. Foi no ano de 1960 que se realizou a primeira cirurgia com sucesso para a troca da válvula aórtica (EDWARDS et al., 2001; GRUNKEMEIER; JIN; STARR, 2006; GAIA et al., 2010; MABIN; CANDOLFI, 2014; REINÖHL et al., 2015).
A técnica cirúrgica convencional é tratada na literatura internacional como surgical aortic valve replacement (SAVR), ou apenas aortic valve replacement (AVR) (IUNG et al., 2005; CRIBIER, 2012; MABIN; CANDOLFI, 2014; ANDO et al., 2017; SPONGA et al., 2017; KAIER et al., 2018).
O SAVR é até hoje o principal meio de intervenção para pacientes com estenose valvar aórtica. Em geral, seus resultados são considerados satisfatórios. Tanto em relação aos aspectos médicos quanto econômicos, há um bom índice de resolução do problema, uma baixa mortalidade operatória, e menores custos de materiais e procedimentos em comparação com outras técnicas (EDWARDS et al., 2001; GAIA et al., 2010; TARASOUTCHI et al., 2017; ANDO et al., 2017; SPONGA et al., 2017).
Em pesquisas brasileiras a técnica cirúrgica convencional é chamada de substituição valvar aórtica (PERIN et al., 2009) ou troca valvar aórtica (GAIA et al., 2010).
Devido ao fato de ser invasiva, a técnica SAVR é contraindicada para um expressivo grupo de pacientes, em especial os idosos. Além do fato da idade avançada ser um complicador, pacientes com comorbidades como diabetes, insuficiência renal, acidente vascular cerebral, entre outras fragilidades que aumentam significativamente o risco de morte na cirurgia, são também fatores levados em consideração para determinar a contraindicação do paciente à realização da técnica SAVR. Atualmente estima-se que aproximadamente um terço dos pacientes diagnosticados com estenose valvar aórtica pertencem a este grupo considerado inoperável (IUNG et al., 2005, KOJODJOJO et al., 2008; GAIA et al., 2010, QUEIROGA et al., 2013; SPONGA et al., 2017).
Na busca por soluções para o tratamento de estenose valvar aórtica em pacientes considerados inoperáveis, o cardiologista francês Alain Cribier desenvolveu, na década de 1980, uma técnica não invasiva
que foi denominada percutaneous transvalvular aortic valvuloplasty (PTAV), e que posteriormente foi chamada de balloon aortic valvuloplasty (BAV). Na literatura brasileira pode-se encontrar o termo traduzido em português como valvoplastia aórtica com balão (VAB) ou também valvuloplastia aórtica percutânea por balão (VAPB) (CRIBIER et al., 1986; GAIA et al., 2010; CRIBIER, 2012; BARBOSA et al., 2013).
A técnica BAV consiste num procedimento em que um ou mais balões são inseridos por meio de cateter até dentro da válvula com problema. Quando chegam dentro da válvula, os balões são insuflados para fraturar o cálcio depositado nos folhetos valvares, alargando o anel aórtico e separando as comissuras, diminuindo assim o grau de severidade da estenose (BARBOSA et al., 2013; BREIGEIRON et al., 2015).
Figura 1 – Valvuloplastia aórtica percutânea por balão – BAV. (A) Passagem do fio guia para entrega e posicionamento do balão; (B)
balão insuflado dentro da válvula aórtica
Fonte: Barbosa et al. (2013)
Três casos iniciais de pacientes que foram submetidos à técnica BAV foram descritos por Cribier et al. (1986). Após a aplicação do BAV os resultados de todos os casos relatados foram considerados inicialmente satisfatórios para a redução da estenose valvar aórtica, e não trouxeram complicações aos pacientes.
Rapidamente a técnica BAV foi adotada em vários pacientes de hospitais no mundo todo. Contudo, no final dos anos 1980 as limitações do BAV foram evidenciadas. Estudos demonstraram que eram altas as taxas de reestenose e morte em até 6 meses após aplicação do BAV, confirmando que a melhora era apenas temporária e não trazia bons
resultados a médio e longo prazo (BLOCK; PALACIOS, 1988; CRIBIER, 2012; BARBOSA et al., 2013; BREIGEIRON et al., 2015).
Apesar de suas limitações, a técnica BAV ainda é amplamente utilizada como tratamento paliativo ou como ponte para um tratamento considerado definitivo. Desde sua introdução, melhorias nos processos foram criadas para reduzir possíveis complicações e deixar o procedimento mais seguro. Outro ponto positivo é que o procedimento pode ser repetido em intervalos de tempo pequenos (12 a 24 meses), fato que tem melhorado as curvas de sobrevivência após um ano (AGARWAL et al., 2005; AGATIELLO et al., 2009; TOGNON, 2016; TELES, 2017).
Com a constatação das fragilidades do BAV, o cardiologista Alain Cribier retomou estudos que planejavam inserir um stent (endoprótese expansível) dentro da válvula doente. No ano de 2002 Cribier realizou o primeiro caso de implantação percutânea de uma prótese valvar em humanos para tratamento da estenose valvar aórtica. Esta nova técnica foi nomeada como transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Os resultados iniciais foram satisfatórios e a técnica tem se consolidado como eficaz para o tratamento da estenose valvar aórtica devido às altas taxas de sucesso e pequeno número de complicações (CRIBIER et al., 2002; SARMENTO-LEITE et al., 2008; PERIN et al., 2009; GAIA et al., 2010; CRIBIER, 2012).
Figura 2 – Válvula percutânea no cateter balão utilizada no primeiro caso em humanos
Fonte: Cribier et al. (2002)
Na literatura internacional também há pesquisas, como a de Makkar et al. (2012), Simons et al. (2013) e Reinöhl et al. (2015), que utilizam a nomenclatura transcatheter aortic valve replacement (TAVR), entretanto fazem referência à mesma técnica usada por Cribier et al. (2002).
Pesquisas brasileiras como a de Perin et al. (2009) e Gaia et al. (2010) optaram por utilizar o termo traduzido para o português, sendo
substituição valvar aórtica percutânea ou implante transcateter de valva aórtica.
Para a realização do procedimento, há duas vias principais de acesso para o cateter, a via transfemoral e a via transapical. Em geral, a via transfemoral é a primeira opção, mas para determinar qual via é mais adequada é necessário realizar exames para avaliar a anatomia de cada paciente. Também há outras vias alternativas, como as vias subclávia, axilares e transaórticas (RODÉS-CABAU, 2012).
Após aprovação para uso clínico do TAVI, nos primeiros cinco anos foram realizados mais de 34.000 (trinta e quatro mil) procedimentos em 11 (onze) países da Europa, e mais de 10.000 (dez mil) nos Estados Unidos (MYLOTTE et al., 2013; TUZCU; KAPADIA, 2014; TOGNON, 2016).
Entidades internacionais já recomendam e aprovam o uso do TAVI para pacientes que, pelo alto risco de mortalidade, são considerados inoperáveis. No Brasil, o TAVI foi introduzido no ano de 2008 e a partir de então, é uma técnica utilizada em todo o território nacional. Nos primeiros cinco anos após a introdução estima-se que foram realizados aproximadamente 700 (setecentos) procedimentos no país. A Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) e a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) também recomendam o TAVI para este grupo de pacientes inoperáveis (QUEIROGA et al., 2013).
As próteses valvares são constantemente revisadas e melhoradas. Atualmente, há dois modelos de próteses valvares com ampla utilização e aceitação, a Edwards SAPIEN XT® (Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, CA, USA) que é um dispositivo expansível por balão confeccionado com folhetos de pericárdio bovino montados em stent cilíndrico curto, e a CoreValve® (Medtronic CV Luxembourg S.A.R.L., Luxembourg) que é um dispositivo auto-expansível confeccionado com folhetos de pericárdio suíno montados em stent de nitinol (PERIN et al., 2009; RODÉS-CABAU, 2012; TOGNON, 2016; SPONGA et al., 2017).
Figura 3 – Principais próteses para substituição valvar transcateter. (A e B) dispositivo Edwards SAPIEN XT®; (C e D) dispositivo
CoreValve®
Fonte: Rodés-Cabau (2012)
Sarmento-Leite et al. (2008) e Perin et al. (2009) relataram alguns casos iniciais da técnica TAVI realizados no Brasil, sendo 3 (três) casos no primeiro trabalho e 2 (dois) casos no segundo. Em ambos os trabalhos os autores relataram as experiências com a aplicação percutânea do dispositivo CoreValve® em pacientes idosos e com comorbidades que elevavam o risco de morte em caso de uma cirurgia convencional. Todos os implantes foram realizados com sucesso e a recuperação dos pacientes foi considerada satisfatória com a remoção dos sintomas de insuficiência cardíaca.
Figura 4 – (A) Prótese CoreValve® utilizada no procedimento; (B) angiotomografia mostrando o coração após aplicação da prótese
Fonte: Perin et al. (2009)
Ao final do procedimento, exames são realizados para certificação do posicionamento correto da prótese e avaliar vazamentos ou regurgitação aórtica residual (SARMENTO-LEITE et al., 2008; PERIN et al., 2009).
2.2 CUSTOS DAS TÉCNICAS BAV E TAVI
As primeiras investigações sobre custos da técnica BAV ocorreram no final da década de 1980, logo após sua criação. Um dos primeiros trabalhos a apurar os custos com a técnica BAV foi o de Harvey et al. (1988). Apesar do objetivo principal destes autores não ser o estudo dos custos, eles levantaram o valor gasto com pacientes submetidos à técnica BAV ao longo de um período de 18 meses.
Brady et al. (1989) realizaram um estudo com pacientes submetidos ao BAV no Hospital da Universidade da Pensilvânia, nos Estados Unidos. A abordagem aos custos foi superficial devido à falta de informações disponíveis naquele momento. Desta forma, o estudo voltou-se principalmente para os resultados clínicos. Uma das sugestões dada pelos autores foi que, a partir daquele momento, seria importante dar continuidade ao desenvolvimento de mais pesquisas sobre o custo-efetividade do tratamento.
Entretanto, estudos subsequentes continuaram focando em aspectos clínicos com a utilização do BAV, como o de Shaddy et al. (1990), enquanto que os custos eram pouco explorados.
Cribier e Letac (1991) descreveram que após cinco anos de experiência com o BAV, apesar das comprovadas limitações clínicas do método, o procedimento contribuia para o prolongamento da
sobrevivência dos pacientes considerados inoperávies e seus custos eram baixos, visto que em detrimento da técnica convencional, o BAV usava apenas anestesia local e os pacientes permaneciam internados por um curto período de tempo.
A descoberta das deficiências do BAV, ainda no final da década de 1980 (BLOCK; PALACIOS, 1988; CRIBIER, 2012), provavelmente desaqueceu o interesse à continuidade nas pesquisas em custos desta técnica. Os estudos que se seguiram não aprofundaram a análise dos custos do BAV.
A menor complexidade da técnica BAV em comparação com a cirurgia convencional (CRIBIER; LETAC, 1991) é outro fator que pode ter contribuído para a não ocorrência de pesquisas sobre custos da BAV. O menor consumo de materiais utilizados no procedimento e o curto período de permanência do paciente no hospital eram indicadores que, possivelmente, bastavam para alegar que o BAV gerava um menor custo, sem a necessidade de estudos confirmatórios. Por isso, pesquisadores podem ter focado cada vez mais nos resultados clínicos da técnica, e a análise dos custos ficou em segundo plano.
É válido ressaltar que, desde a descoberta das limitações da técnica BAV, a mesma sempre foi considerada como um tratamento não definitivo (ELES et al., 2013). Além disso, o BAV passou a ser utilizado como uma ponte para melhorar a eficácia de outros tratamentos considerados definitivos (ELES et al., 2013; TARASOUTCHI et al., 2017). Este papel coadjuvante pode ter colaborado para que a abordagem aos custos do BAV fosse realizada de maneira secundária, ou seja, o objetivo principal dos trabalhos não era o estudo exclusivo dos custos com o BAV.
Tal fato se comprova em estudos de diversos países, como Estados Unidos (REYNOLDS et al. 2012; SIMONS et al., 2013; BABALIAROS et al., 2014), Bélgica (NEYT et al., 2012), França (CHEVREUL et al., 2013), Reino Unido (BRECKER et al., 2014), Espanha (RIBERA et al., 2017) e Japão (KODERA et al., 2017). Estes estudos objetivaram investigar o custo de tratamentos definitivos para estenose valvar aórtica, mas incluíram o custo da técnica BAV em suas análises, pois a mesma foi utilizada como ponte terapêutica para os demais tratamentos.
Com o advento da técnica TAVI (CRIBIER et al., 2002), a pesquisa em custos para tratamentos de estenose valvar aórtica passou a ter uma nova perspectiva. Os altos custos gerados pelo TAVI assim como os bons resultados clínicos apresentados no procedimento
(INDRARATNA et al., 2014) certamente despertaram o interesse de médicos e gestores para produção de pesquisas.
Salinas, Moreno e Lopez-Sendon (2011) realizaram uma revisão para verificar o status atual do TAVI, incluindo seleção de pacientes, comparação das próteses disponíveis, resultados clínicos, complicações e perspectivas futuras. Os autores defenderam que estudos de custo-efetividade estavam por vir. Para eles, estes estudos ajudariam a esclarecer a posição do TAVI na cardiologia moderna.
Watt et al. (2012) realizaram um dos primeiros estudos sobre custos da técnica TAVI. Os autores avaliaram a relação de custo-efetividade do TAVI em comparação com o SAVR (técnica cirúrgica convencional) com base em pacientes no Reino Unido. Uma das limitações do trabalho foi a pouca quantidade de dados disponível até aquele momento. Mesmo assim, chegou-se à conclusão de que o TAVI poderia ser uma opção econômica para pacientes considerados inoperáveis.
A partir do ano de 2012, além da pesquisa de Watt et al. (2012), foram produzidos diversos estudos dos custos da técnica TAVI. O Quadro 1 apresenta as pesquisas iniciais desenvolvidas com o intuito de estudar os custos do TAVI, assim como os respectivos países, objetivos e resultados das pesquisas.
Quadro 1 – Pesquisas iniciais sobre custos da técnica TAVI
Pesquisa País Objetivo Resultados
Watt et al. (2012) Reino Unido Avaliar a relação de custo-efetividade do TAVI em comparação com o SAVR em pacientes inoperáveis.
TAVI pode ser uma opção econômica para pacientes considerados inoperáveis. Bartoli et al. (2012) Itália Avaliar o impacto econômico do TAVI. O custo do TAVI é elevado. É necessário cuidado com a sustentabilidade econômica devido à escassez de recursos.
Pesquisa País Objetivo Resultados Reynolds et al. (2012) EUA Comparar o custo-efetividade do TAVI com o tratamento padrão em pacientes inoperáveis.
TAVI foi uma estratégia economicamente
atraente em comparação com o SAVR para pacientes
inoperáveis. Gada et al. (2012) EUA Analisar o custo-efetividade do TAVI em comparação com o SAVR.
TAVI é mais custoso que SAVR, mas pode fornecer benefícios líquidos de saúde a um custo aceitável. Neyt et al. (2012) Bélgica Avaliar a relação custo-efetividade do TAVI e SAVR em pacientes de alto risco e em inoperáveis. TAVI não é economicamente apropriado para pacientes de alto risco.
Osnabrugge et al. (2012) Holanda Avaliar custos do TAVI e SAVR em pacientes de risco operacional intermediário. SAVR é o tratamento mais barato para pacientes de risco operacional intermediário. Murphy et al. (2013) Reino Unido Investigar a relação custo-efetividade do TAVI em comparação com SAVR em pacientes inoperáveis. TAVI é rentável em pacientes inoperáveis. Chevreul et al. (2013) França Comparar o custo do TAVI em diferentes abordagens anatômicas e do local de intervenção.
O custo não difere entre as abordagens anatômicas. O custo médio da estadia hospitalar é maior do que a tarifa de reembolso de 2011.
Pesquisa País Objetivo Resultados Hancock-Howard et al. (2013) Canadá Estimar o custo-efetividade do TAVI transfemoral vs. gerenciamento médico em pacientes inoperáveis.
TAVI tem melhor custo-efetividade em comparação com o gerenciamento médico. Ferreira-González et al. (2013) Espanha Estimar o custo-efetividade do TAVI em relação ao tratamento conservador em pacientes de alto risco. TAVI apresentou o melhor custo-efetividade para pacientes de alto risco.
Fairbairn et al. (2013) Reino Unido Determinar o custo-efetividade do TAVI em comparação com SAVR.
TAVI pode ser mais rentável em pacientes
de alto risco, mas há incertezas nos resultados em longo prazo. Simons et al. (2013) EUA Comparar o custo-efetividade do TAVI com o gerenciamento médico.
TAVI pode ser uma alternativa efetiva, mas
é relativamente dispendiosa. Doble et al. (2013) Canadá Estimar o custo-efetividade do TAVI com o gerenciamento médico e SAVR. TAVI transfemoral tem melhor custo-efetividade do que o gerenciamento médio e pior custo-efetividade do que SAVR em pacientes operáveis. Queiroga et al. (2013) Brasil Analisar o custo-efetividade do TAVI no SUS. TAVI apresenta efetividade superior e maior custo incremental em comparação com tratamento padrão. Fonte: Elaboração própria.
Ressalta-se que, além da análise dos custos, é comum estas pesquisas trazerem os resultados clínicos obtidos com a utilização do TAVI. Entretanto, neste momento o foco será somente nas análises de custos destes estudos.
Com o aumento da quantidade de estudos que abordaram custos da técnica TAVI, pesquisadores passaram a realizar revisões. Isto contribuiu para o desenvolvimento da temática, principalmente por causa da análise e comparação dos resultados destes estudos.
Indraratna et al. (2014), Gadey e Reynolds (2014), Eaton et al. (2014) e Iannaccone e Marwick (2015) desenvolveram revisões contendo a maioria dos estudos apresentados no Quadro 1. A seguir, o Quadro 2 evidencia as principais conclusões destas revisões.
Quadro 2 – Principais conclusões das primeiras revisões sobre custos da técnica TAVI
Revisão Conclusões
Indraratna et al. (2014)
Embora os custos brutos do TAVI sejam maiores, a técnica é potencialmente mais econômica para pacientes
inoperáveis. Em pacientes operáveis, o TAVI pode não ser uma alternativa econômica viável em comparação com a SAVR. Isso poderia mudar em um futuro próximo
com avanços na tecnologia, menores complicações e menores custos de material. São necessárias avaliações de
custo-efetividade específicas de cada país, porque o limiar de aceitação econômica depende dos valores da utilidade social e dos padrões de receita de uma nação.
Gadey e Reynolds
(2014)
Os benefícios do TAVI para a saúde de pacientes inoperáveis são substanciais e devem ser valorizados em relação a outras práticas menos eficientes. Portanto, para casos inoperáveis, o TAVI parece ser economicamente atraente, embora isso possa não ser verdade em todos os
países devido a diferenças de tecnologia e custos de hospitalização.
Eaton et al. (2014)
Cada estudo mostrou que o TAVI provavelmente será um procedimento econômico em pacientes que não sejam elegíveis para cirurgia, independentemente das técnicas de avaliação que foram utilizadas em cada um dos países
Revisão Conclusões
Iannaccone e Marwick
(2015)
Os fatores mais importantes para a relação custo-efetividade nas pesquisas foram a duração da internação,
custos decorrentes das complicações (acidente vascular cerebral, complicações vasculares, etc.) e o custo do dispositivo. Verificou-se que os detalhes da avaliação de risco dos pacientes são cruciais para garantir o uso efetivo
e sustentável dos recursos. Portanto, a rentabilidade do TAVI em pacientes selecionados adequadamente, é alta e
provavelmente melhorará com os desenvolvimentos técnicos.
Fonte: Elaboração própria.
Por meio destas revisões, verificou-se que a viabilidade econômica do TAVI ocorria apenas em casos de pacientes considerados inoperáveis. Outra situação que ficou evidente foi a expectativa de melhora do custo-efetividade do TAVI, motivado principalmente pelo avanço da tecnologia, que traria redução nas complicações e menores custos com materiais.
Um fator que também se destacou foi importância de se observar a especificidade de cada país. Apesar de algumas pesquisas terem apresentado resultados semelhantes entre si, as avaliações de custo-efetividade do TAVI precisam ser realizadas regionalmente, em virtude dos aspectos socioeconômicos locais.
A continuidade das pesquisas em custos do TAVI manteve-se constante. Pesquisadores procuraram aprofundar o conhecimento com abordagens mais específicas. Novos países também introduziram o estudo deste tema. O Quadro 3 evidencia estudos realizados desde 2014, assim como os respectivos países, objetivos e resultados das pesquisas.
Quadro 3 – Pesquisas sobre custos da técnica TAVI após o ano de 2014
Pesquisa País Objetivo Resultados
Arnold et
al. (2014) EUA
Estimar o efeito nos custos das
complicações durante o procedimento e o período de internação. A prevenção de complicações deve melhorar o custo-efetividade do TAVI em pacientes inoperáveis e de alto risco. Reduções
no custo do TAVI também serão necessárias
para uma eficiência ótima. Brecker et al. (2014) Reino Unido Avaliar o custo-efetividade do TAVI em comparação com o gerenciamento médico.
É altamente provável que o TAVI seja um tratamento econômico
para pacientes com estenose aórtica grave.
Mabin e Candolfi (2014) África do Sul Comparar custos empiricamente derivados das técnicas TAVI e SAVR na África do Sul.
TAVI possui viabilidade econômica em pacientes apropriados. Babaliaros et al. (2014) EUA Comparar custos do TAVI transfemoral realizado em um laboratório de cateterismo com o realizado em sala cirúrgica híbrida. TAVI transfemoral realizada em laboratório de cateterismo resulta em
custos mais baixos devido a um período de permanência mais curto e
Pesquisa País Objetivo Resultados Minutello et al. (2015) EUA Comparar o custo e os resultados entre o TAVI e SAVR.
TAVI é uma alternativa economicamente satisfatória e resulta em um período de internação
mais curto em relação ao SAVR. Ribera et al. (2015) Espanha Avaliar o custo-efetividade do TAVI transfemoral versus SAVR.
Em países com custos relativamente baixos de
cuidados de saúde, é provável que o TAVI não
seja rentável em comparação com SAVR
em pacientes com risco intermediário de cirurgia. Santarpino et al. (2015) Alemanha Avaliar o resultado clínico e os custos associados de SAVR sem sutura em relação à técnica TAVI.
Pacientes do grupo sem sutura sofrem mais
complicações hospitalares, mas o TAVI
implica uma maior mortalidade de seguimento e maiores custos. Armoiry et al. (2016) França Descrever os resultados clínicos do TAVI e determinar os custos diretos antes e depois da TAVI. O impacto orçamentário do TAVI nos sistemas de
saúde deve ser cuidadosamente avaliado.
O custo total para pacientes submetidos ao TAVI é substancial. Sponga et al. (2017) Itália Avaliar resultados em pacientes muito idosos submetidos ao SAVR versus TAVI.
TAVI é mais caro que SAVR. Em idosos, SAVR pode oferecer bons resultados clínicos em relação ao TAVI. A idade avançada sozinha não seria uma indicação para TAVI em idosos.
Pesquisa País Objetivo Resultados Alqahtani et al. (2017) EUA Avaliar a tendência atual e o resultado do SAVR e TAVI na população de diálise.
Nos pacientes em diálise, TAVI está associada a
menor mortalidade e menores custos em comparação com SAVR.
Kodera et al. (2017) Japão Analisar o custo-efetividade do TAVI no Japão.
TAVI tem um bom custo-efetividade para pacientes inoperáveis. No
entanto, não é rentável para pacientes operáveis. Fonte: Elaboração própria.
Apesar de haver divergências, com base nas conclusões dos trabalhos dispostos no Quadro 3, percebe-se que o TAVI tem se demonstrado economicamente viável nos casos em que os pacientes são considerados inoperáveis. Outra situação que persiste é o grande impacto econômico do TAVI, pois seu custo ainda é significativamente maior em comparação com outros tratamentos.
Com o acesso a uma maior quantidade de dados e períodos amostrais maiores, pesquisadores passaram a ter condições de realizar estudos com delimitações além do curto prazo. Na pesquisa de Babaliaros et al. (2014) por exemplo, foram realizadas as primeiras análises de médio prazo de custos e mortalidade do TAVI nos EUA.
Apesar do avanço apresentado nas pesquisas, constata-se que para determinar o custo-efetividade do TAVI no longo prazo, ainda há a necessidade de mais pesquisas científicas (CAO et al., 2016).
Esta situação é comprovada nos trabalhos de Sponga et al. (2017) e Alqahtani et al. (2017), onde destacam que os resultados obtidos ainda não abrangem análises de longo prazo, e confirmam a necessidade de mais estudos.
Em geral, os custos do TAVI são altos. Os avanços tecnológicos ainda não foram suficientes para reduzir os custos do procedimento (CAO et al., 2016). Portanto, denota-se que o presente momento é um período de desenvolvimento, seja da técnica em si, quanto das pesquisas em custos do TAVI.
A Figura 5 ilustra um resumo da cronologia das pesquisas de custos da técnica TAVI em nível mundial e o que se pode esperar do futuro da pesquisa nesta área.
Figura 5 – Cronologia de estudos de custos da técnica TAVI e projeção futura
Fonte: Elaboração própria.
2.3 CUSTOS DAS TÉCNICAS BAV E TAVI NO BRASIL
Assim como no cenário internacional, no contexto brasileiro a pesquisa em custos da técnica BAV é também escassa. O foco da literatura nacional é excepcionalmente para resultados clínicos do BAV.
Neste sentido, destacam-se as pesquisas de Pena et al. (1997), Agatiello et al. (2009) e Barbosa et al. (2013). Estas pesquisas trazem relatos de casos reais e discutem o papel do BAV como ponte para tratamentos definitivos. Porém, a abordagem aos custos da técnica não é feita nestas pesquisas.
Em relação à técnica TAVI, a pesquisa brasileira de maior destaque é a de Queiroga et al. (2013). Representando a SBHCI (Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista),
Ano 2002
•1º caso do TAVI em humanos (CRIBIER et al., 2002)
Ano 2012
•Início de pesquisas em custos do TAVI
Ano 2013/2014
•Início das revisões de pesquisas em custos do TAVI
Ano 2014
•Pesquisas com novas abordagens, maiores amostras e novos países
Futuro
•Análises dos resultados em longo prazo e novas revisões
os autores desenvolveram um estudo de custo-efetividade do TAVI para defender a inclusão desta técnica no SUS. Concluíram que a incorporação do TAVI pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) iria acarretar, nos cinco anos seguintes, um impacto incremental orçamentário compatível ao de outras tecnologias já incorporadas na esfera da Saúde Suplementar.
A obra de Queiroga et al. (2013) inclusive chegou a ser citada na revisão de Iannaccone e Marwick (2015), juntamente com as principais pesquisas do mundo sobre custo-efetividade do TAVI, o que enfatiza a relevância da pesquisa.
De maneira semelhante ao que ocorre nas pesquisas sobre BAV, existem outras importantes obras brasileiras sobre TAVI que focam apenas nos aspectos clínicos e não contemplam o estudo dos custos. É o caso da pesquisa de Brito Júnior et al. (2015), que avaliaram resultados e preditores de mortalidade após o TAVI e Bernardi et al. (2015), que compararam resultados do TAVI com SAVR e ocorrências de eventos adversos.
Portanto, compreende-se que a pesquisa em custos das técnicas BAV e TAVI no Brasil, quase inexistente, é deficitária em comparação com o status atual da pesquisa em nível mundial. Frente à inegável importância do tema e do iminente aumento de procedimentos BAV e TAVI no Brasil por causa da maior longevidade da população, se eleva a necessidade do desenvolvimento de pesquisas em custos destas técnicas.
2.4 CUSTO-EFETIVIDADE NA ÁREA DA SAÚDE
Com a incorporação de novos métodos de intervenção e tecnologias para melhorar a eficiência nos sistemas de saúde, tem sido uma prática comum a avaliação e monitoramento dos impactos econômicos destas inovações por meio de instrumentos da economia da saúde e da epidemiologia clínica (NITA et al., 2009; SECOLI et al., 2010).
Neste contexto, são utilizados vários métodos de avaliações econômicas, como por exemplo, análise de benefício, de custo-efetividade, de custo-utilidade e também de minimização de custos (SECOLI et al., 2005; MORAES et al., 2006; HOCH; DEWA, 2008). Porém, o método mais popular é a análise de custo-efetividade (MORAES et al., 2006; HOCH; DEWA, 2008).
