Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo
de diagnóstico de demência com corpos de Lewy
Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica
Marta Sofia Miranda do Couto
Trabalho realizado sob a orientação dos Professores Doutores
Rosangela Bertelli e José J. P. de Bianchi
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo
de diagnóstico de demência com corpos de Lewy
Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica
Marta Sofia Miranda do Couto
Rosangela Bertelli e José J. P. de Bianchi
Composição do Júri:
Professor Doutor Francisco Cardoso
Professor Doutor Eduardo Chaves
Professora Doutora Rosangela Bertelli
Professor José J. P. de Bianchi
i Agradecimentos
Com a conclusão desta dissertação termina uma das etapas mais marcantes da minha vida, a de estudante. Portanto, gostaria de agradecer a todos aqueles que contribuíram de alguma forma neste percurso.
Em primeiro lugar, queria agradecer à instituição que me acolheu – Universidade de Trás-os-Montes - e a todos os profissionais que se cruzaram no meu caminho. Em especial à minha orientadora Professora Doutora Rosangela Bertelli, pela partilha de conhecimentos, disponibilidade, paciência e profissionalismo, muito obrigada. Agradeço também ao Professor Doutor José J. P. de Bianchi pela sua disponibilidade para ser coorientador desta dissertação.
Tenho de referir a minha família, que deu um importante contributo ao longo de toda a minha vida académica. Em primeiro, aos meus pais, pelo seu apoio incondicional,
compreensão e incentivo. Também à minha tia, Fátima Couto, por todo o apoio e partilha nesta caminhada. E ainda aos meus avós, Glória Bragança, Odete e Benone Miranda.
Ao meu namorado, Ricardo Coelho, por tudo o que ele representa - Mi kre bu tcheu. A todos os meus amigos, em especial à Iris Vilhena, Liliana Serra, Sandra Pires e Raquel Sousa pelo seu apoio incondicional.
E sem esquecer os meus colegas e amigos de curso, pelos momentos inesquecíveis que vivemos.
Muito obrigada a todos.
Quem não sabe o que procura não pode interpretar o que acha.
ii Resumo
Este estudo tinha como principal objetivo compreender qual a utilização e utilidade do teste do desenho do relógio (TDR) no processo de diagnóstico de demência com corpos de Lewy (DCL). Deste modo, foi realizada uma revisão sistemática de artigos originais publicados desde 2007. Os resultados evidenciaram que o TDR poderá ser um instrumento útil na realização do diagnóstico diferencial, pois indivíduos que manifestam a DCL
demonstram desempenhos mais baixos que indivíduos com outras demências. Assim, devido às diversas semelhanças entre a DCL e outras demências, os défices espaciais podem ser um indicador útil para diferencia-las. Alguns autores recomendam o uso de outras ferramentas complementares ao TDR, pois estudos têm demonstrado que este pode ter algumas limitações no que se refere à deteção de indivíduos com DCL leve que podem obter resultados razoáveis no teste.
Palavras-chave: Demência, Demência com corpos de Lewy, Diagnóstico Diferencial, Teste do Desenho do Relógio, Défices visuoespaciais.
Abstract
This study had as main objective to understand which use and utility of the clock drawing test (CDT) in the process of diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB). Thus, was performed a systematic review of original articles published since 2007. Thus, due to the many similarities between the DLC and other dementias, spatial deficits can be a useful indicator to differentiate them. The results demonstrated that TDR can be a useful tool in making the differential diagnosis because individuals who manifest the DCL show lower performance than individuals with other dementias. Some authors recommend the use of other complementary tools to TDR, since studies have shown that this may have some limitations with regard to the detection of individuals with mild DCL which can obtain reasonable results in the test.
Keywords: Dementia, Dementia with Lewy bodies, Differential diagnosis, Clock Drawing Test, visuospatial.
iii Índice Geral I parte ____________________________________________________________________ 1 Referências _________________________________________________________ 10 II parte __________________________________________________________________ 14 Método ____________________________________________________________ 26 Resultados _________________________________________________________ 26 Discussão __________________________________________________________ 32 Referências _________________________________________________________ 39
iv Índices
Figuras
Parte II. Figura 1: Seleção dos estudos incluídos na revisão _______________________ 28 Parte II. Figura 2: Desempenho em março _____________________________________ 30 Parte II. Figura 3: Desempenho em maio ______________________________________ 30 Parte II. Figura 4: Desempenho em agosto _____________________________________ 30 Parte II. Figura 5: Baixo desempenho – Desorganização espacial ___________________ 31
Quadros
Parte II. Quadro 1: Indicadores para o diagnóstico de demência com corpos de Lewy ___ 19
Tabelas
v Lista de Siglas
Demência com Corpos de Lewy __________________________________________ DCL Demência na Doença de Parkinson _______________________________________ DDP Doença de Alzheimer _________________________________________________ DA Doença de Parkinson __________________________________________________ DP Mini Exame do Estado Mental ___________________________________________ MEEM Positron Emission Tomography __________________________________________ PET Rapid Eye Movement __________________________________________________ REM Single Photon Emission Computed Tomography ____________________________ SPECT Teste do Desenho do Relógio ____________________________________________ TDR
1 Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo de diagnóstico de demência
com corpos de Lewy
2 Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo de diagnóstico de demência
com corpos de Lewy
Nos países desenvolvidos, verifica-se um aumento do envelhecimento da população. Este acontecimento deve-se a diversos fatores, como a diminuição das taxas de natalidade e as melhores condições de vida que têm permitido um aumento significativo da esperança média de vida. Nesta perspetiva, estudos preveem que, até 2050, a proporção de idosos irá continuar a aumentar (Bertelli, Vasconcelos-Raposo, & Fernandes, 2007). A aproximação da velhice exige do idoso uma grande capacidade de adaptação a esta nova etapa. Acarreta grandes mudanças de cariz neuropsicológico, morfológico, fisiológico, bioquímico, social, cultural e principalmente psicológico/psiquiátrico. Neste processo, para além do idoso, têm também um papel importante os familiares e os profissionais de saúde, que podem contribuir para que o idoso o encare de uma forma positiva (Schlindwein-Zanini, 2010). Socialmente, a existência de uma população idosa traz vantagens e desvantagens para a sociedade. Vantagens, no sentido em que a partilha das experiências dos idosos é fundamental para os mais jovens do grupo, desvantagens pela elevada prevalência de diferentes tipos de demência que se tem observado (Park & Reuter-Lorenz, 2009). Estudos reportam que cinco milhões de indivíduos europeus manifestam algum tipo de demência (Maruta, Guerreiro, Mendonça, Hort, & Scheltens, 2011).
O elevado número de idosos é uma das características demográficas atualmente mais evidentes da nossa sociedade, contudo envelhecer não é um fenómeno evolutivo recente. A longevidade permite a passagem de experiências e conhecimentos dos membros mais velhos do grupo para os mais novos (Bertelli, 2011; Bertelli, Vasconcelos-Raposo, Bianchi,
Fernandes, & Cruz, 2011; Greve & Bjorklund, 2009). Neste sentido, o envelhecimento foi identificado como uma característica favorável, sendo mais frequente ao longo das sucessivas gerações, tornando-se assim alvo de seleção natural (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2011).
A partilha de experiências transmitidas, pelos membros mais antigos, ao resto do grupo ficou conhecida como Efeito Nestor. O Efeito Nestor contribui para a satisfação das necessidades dos mais jovens, tornando as populações mais adaptadas (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2011), facto que pode ser interpretado como uma pré-adaptação para a eussociabilidade (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2011). O indivíduo reflete cada vez mais características deste processo, normalmente observadas em animais que vivem em sociedades complexas. Este
3 conceito define-se pela sobreposição entre gerações, divisão de tarefas e cooperação para com os mais jovens. Contudo, a vantagem da presença de Nestores num grupo, vai depender da qualidade do funcionamento cognitivo destes (Bertelli, 2011). Esta capacidade pode variar de indivíduo para indivíduo, enquanto alguns durante o processo de envelhecimento apresentam um declínio em certos domínios cognitivos, outros envelhecem de forma saudável (Bertelli et al., 2007; Dunnen et al., 2008).
Estudos têm evidenciado que o declínio cognitivo presente em alguns indivíduos, não é considerado patológico, pois ocorre simultaneamente com outros processos evolutivos normais (Bertelli, Bianchi, & Cruz, 2009). No entanto, em outros casos verifica-se que as alterações em algumas das capacidades cognitivas excedem o considerado normal e apresentam-se de forma progressiva e persistente. Estas alterações são causadas por uma variedade de condições neuropatológicas (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009; Bertelli et al., 2007).
As novas áreas cerebrais recentemente desenvolvidas na espécie humana estão sujeitas a algumas das consequências biológicas do envelhecimento normal, como a diminuição do número de recetores de dopamina, do volume das várias estruturas cerebrais e da velocidade de processamento de informação (Park & Reuter-Lorenz, 2009). As doenças
neurodegenerativas constituem um grupo denominado por demência, sendo este bastante heterogéneo (Liu, Hu, Tang, & Chang, 2008). De acordo com o World Health Organization's International Classification of Diseases, conhecido, em português, como o Manual de
Classificação Internacional de Doenças (CID), a demência define-se como um conjunto de perturbações crónicas e progressivas que interferem com o funcionamento normal de alguns domínios cognitivos, podendo ocorrer ao nível do pensamento, memória, linguagem, entre outros. Por sua vez, o American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, em português, o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (DSM), expõe diferentes critérios de diagnóstico de demência, mas caracteriza-a essencialmente como um grave declínio no funcionamento ocupacional e social, causado pelos prejuízos e distúrbios na memória (American Psychological Association, 2011; Hatfield, Dudas, & Dening, 2009).
A demência é uma doença do cérebro, que se caracteriza por perturbação da saúde mental e que afeta o funcionamento cognitivo. É mais frequente em idades mais avançadas, mas não tem uma relação direta com o processo normal de envelhecimento (Bertelli et al., 2007). De acordo com Scazufca, Almeida, Vallada, Tasse, e Menezes (2009) a demência é
4 hoje uma das principais causas de incapacidade funcional, nos idosos, e vai continuar a subir, em paralelo com o aumento da esperança de vida. As três condições que podem ser
confundidas com demência são: delírio, depressão e comprometimento cognitivo leve. Os indivíduos com demência podem ter demência e depressão, ao mesmo tempo (Knopman & Jankowiak, 2011).
Devido à evidente alteração demográfica e ao elevado número de indivíduos que necessitam de cuidados de saúde, a pesquisa na área da demência tem vindo a aumentar. Os profissionais desenvolvem farmacologia que permite atrasar o início dos sintomas e técnicas de reabilitação cognitiva, de modo a que os indivíduos com demência não fiquem totalmente condicionados, mas possam desempenhar um papel mais ativo nas decisões que lhe dizem respeito (Bartlett & O'Connor, 2007).
Libertar energia, reparar os tecidos e as células são duas das principais funções das proteínas. Contudo, quando se verifica um aumento desregulado destas e tendo em
consideração a vulnerabilidade característica dos neurónios cria-se uma das condições necessárias para o desenvolvimento das doenças neurodegenerativas (Bertelli et al., 2011). Estas doenças podem manifestar-se num indivíduo sem que este se aperceba e, no que diz respeito à proteína alfa-sinucleína, a sua função é proteger as células de prejuízos, mas a sua acumulação anormal causa a formação de corpos de Lewy (Bertelli et al., 2009; Bertelli, 2011). Em 1912, Friedrich Heinrich Lewy, médico, identificou nos cérebros de indivíduos com doença de Parkinson (DP) uma quantidade infinitésima de uma substância até aí desconhecida. Posteriormente esta foi designada por corpos de Lewy e foi integrada na literatura internacional em 1918 (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009). Há duas décadas atrás, alguns investigadores colocaram a hipótese de que os corpos de Lewy encontrados em pacientes que manifestavam uma demência diagnosticada como doença de Alzheimer (DA) indiciavam uma outra patologia. Neste sentido e com a perspetiva de uma nova demência, os estudos começaram a ser mais específicos sobre esta substância e as suas características (Knopman & Jankowiak, 2011).
Recentemente a DCL foi identificada como uma doença neurodegenerativa associada ao envelhecimento das áreas mais recentes do cérebro, com uma taxa de até 30%, o que a faz ser uma das mais prevalentes entre os idosos (Andersson, Wiig, Minthon, & Londos, 2007; Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2007). Esta doença caracteriza-se pelo aparecimento dos corpos de Lewy, no interior dos neurónios. Os corpos de Lewy consistem em neurofilamentos agregados à proteína alfa-sinucleína e ubiquina, localizados em regiões subcorticais e
5 corticais, como o sistema límbico, hipocampo, amígdala, para-límbico, cíngulo anterior, neocórtex, temporal, frontal e parietal (Latoo & Jan, 2008).
Em 1996, McKeith e colegas de trabalho reuniram um grupo de cientistas interessados na definição DCL. Nesse mesmo ano, o trabalho conjunto destes profissionais resultou numa melhor compreensão da DCL e das suas características. Entretanto, têm sido feitos
progressos, no âmbito da caracterização e do tratamento da doença (Knopman & Jankowiak, 2011).
A DCL é caracterizada por demência progressiva e cognição flutuante, está associada a alucinações visuais e parkinsonismo. Outra das características relevantes identificadas tem sido a perturbação comportamental do sono Rapid Eye Movement (REM), que aparece precocemente, na DCL, e normalmente ocorre muitos anos antes do início da demência ou de haver parkinsonismo (Ferman et al., 2011). Na maioria dos estudos verifica-se que a DCL é ligeiramente mais comum em homens do que em mulheres (Latoo & Jan, 2008; Schlindwein-Zanini, 2010).
Na fase inicial desta demência vários domínios cognitivos são comprometidos, como a atenção, as funções executivas e as capacidades visuoespaciais (Schlindwein-Zanini, 2010). Neste sentido, estudos têm evidenciado que indivíduos com DCL apresentam um desempenho pobre em tarefas visuoespaciais e em testes de atenção (McAfoose & Baune, 2009).
Alguns sintomas, como alucinações visuais e a disfunção visuoespacial, têm sido classificados como principais indicadores da DCL, pelo seu forte contributo na diferenciação entre esta e outras demências, principalmente nas fases iniciais. A avaliação da capacidade visuoespacial e a recolha da história clínica conduzem a um diagnóstico mais preciso e mais precoce (McAfoose & Baune, 2009).
Os profissionais de saúde, por vezes, têm contacto com pacientes que apresentam características de DCL (problemas de sono e equilíbrio) e que podem não ter demência, mas sim comprometimento cognitivo leve. A diferença entre ambos é que num quadro demencial os danos ao nível do pensamento comprometem a vida do indivíduo e a sua independência, por sua vez, indivíduos com comprometimento cognitivo leve também apresentam prejuízos ao nível do pensamento, mas conseguem realizar as suas tarefas diárias de uma forma independente. Os neurologistas acreditam que o prejuízo cognitivo leve é a fase anterior ao desenvolvimento de demência (Knopman & Jankowiak, 2011).
Devido a algumas das características (clínicas, neuropatológicas e neuroquímicas) nas fases iniciais da DA e de DP, a DCL é comummente confundida com estes quadros
6 neurodegenerativos (Andersson et al., 2007; Bertelli et al., 2007). Esta realidade pode causar dificuldades e atrasos na obtenção do diagnóstico correto de DCL. Este desempenha um papel muito importante devido às diferenças nas abordagens do tratamento, sendo que o diagnóstico diferencial assume assim uma maior importância. O profissional que o realiza deve ser dotado de uma série de competências, como ser capaz de reconhecer as diferenças individuais que caracterizam o envelhecimento cognitivo saudável e patológico (Latoo & Jan, 2008).
Nos indivíduos com DCL, é comum observar desinteresse em várias atividades, perda de peso, alteração do apetite, distúrbios do sono, sentimentos de culpa e menor capacidade de concentração (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009). Tanto os sintomas cognitivos como os sintomas comportamentais e psiquiátricos ou psicológicos (SCPP) têm um papel importante no diagnóstico diferencial (Bertelli, 2011). As transformações que ocorrem ao nível do funcionamento do sistema de processamento de informação interferem com a capacidade que o indivíduo tem para gerir os diferentes domínios da sua vida de forma independente. Essas alterações podem ocorrer nos processos atencionais, memória de trabalho, capacidade de inibição cognitiva, podendo ser classificados como sintomas cognitivos (Gallo, Schmidt, & Libon, 2008). De acordo com Bertelli (2011), o défice de atenção é um dos sintomas
cognitivos que pode dar um contributo importante no diagnóstico diferencial da DCL, tendo em consideração os prejuízos que esta causa na capacidade de inibição cognitiva.
Embora os profissionais possam dar especial atenção aos sintomas cognitivos, devem também recorrer à observação e avaliação dos sintomas não cognitivos, por terem um impacto no desempenho funcional do indivíduo. Estes têm-se manifestado frequentemente na
demência e têm contribuído para a diminuição da qualidade de vida, aumentam a sobrecarga do cuidador e podem antecipar a institucionalização dos doentes (Gallo et al., 2008; Hatfield et al., 2009). Para descrever o conjunto de sintomas não cognitivos identificados nos
indivíduos com demência a Associação Internacional Psicogeriatria adotou o termo SCPP (Gallo et al., 2008). Alterações do sono, apatia e alucinações visuais são alguns dos SCPP que se podem manifestar na DCL. Estes sintomas também assumem um papel crucial quer na realização do diagnóstico diferencial como na farmacoterapia a prescrever (Bertelli, 2011; Gallo et al., 2008). Gallo, Schmidt, e Libon (2008) evidenciaram que quanto maior for a severidade da demência mais frequente será a manifestação destes sintomas. Estes podem variar quanto ao tipo, intensidade e duração e estão relacionados com diferentes défices e com várias regiões cerebrais (Gallo et al., 2008). Uma das escalas mais usadas pelos profissionais para avaliar a severidade destes sintomas é o Neuropsychiatric Inventory, em português o
7 Inventário Neuropsiquiátrico. Consiste numa entrevista clínica estruturada realizada ao
cuidador, que pretende medir a severidade e a frequência de 12 domínios presentes durante o último mês, estes são classificadas separadamente. Os domínios são: delírios, alucinações, disforia, ansiedade, agitação, euforia, desinibição, irritabilidade, apatia, comportamento motor anormal, distúrbios do sono e transtornos alimentares (Hatfield et al., 2009).
Para integrar o diagnóstico diferencial, estudos têm sugerido a utilização da avaliação cognitiva (Park et al., 2011). Devido ao impacto da evolução demográfica relativamente à porção de idosos, é cada vez mais importante a realização de uma triagem cognitiva eficaz para uma melhor identificação de casos de demência. Contudo, um dos obstáculos ao rastreio cognitivo apontado pelos profissionais de saúde é principalmente a falta de tempo (Shulman, 2000). Neste sentido, surge a necessidade da aplicação de testes cognitivos breves, um deles pode ser o TDR. Este teste é um instrumento validado para a realização da triagem cognitiva em casos de suspeita de demência (Seidl et al., 2012; Thomann, Toro, Santos, Essig, & Schröder, 2008), utilizado pelos profissionais da área da saúde e tem vindo a ser objeto de estudo (Jacova, Kertesz, Blair, Fcisk, & Feldman, 2007).
No TDR, o paciente é solicitado a desenhar um relógio e indicar os ponteiros numa determinada hora. Tal tarefa testa as capacidades visuoespaciais, o planeamento e as funções executivas frontais (Hatfield et al., 2009; Lee, Kim, Choi, & Sohn, 2009; Lee, et al., 2011; Leyhe, Milian, Muller, Eschweiler, & Saur, 2009; Powlishta, et al., 2011). Tendo em conta os défices visuoespaciais dos indivíduos com DCL e as capacidades cognitivas avaliadas pelo TDR, este tem sido utilizado no momento de realizar o diagnóstico, visto que o desempenho no teste implica o controlo motor e um vasto conjunto de funções cognitivas necessárias a qualquer construção. A disfunção motora é na maioria das vezes responsável pelo défice de desempenho, podendo afetar os processos visuoespaciais (Emre et al., 2007).
A capacidade para desenhar, indicar e compreender o funcionamento de um relógio são tarefas que estão definidas como sensíveis, na identificação de prejuízos cognitivos (Atalaia-Silva & Lourenço, 2008). O primeiro estudo sistemático do TDR foi relatado em 1983 (Shulman, 2000). Trata-se de um teste simples, fácil e rápido de administrar, não é ameaçador e não causa stresse psicológico ao paciente, pois evita o questionamento didático. Possibilita uma avaliação de diversas capacidades cognitivas, não tem problemas de
linguagem e embora alguns autores defendam que os resultados obtidos possam depender do nível de escolarização (Duro, Freitas, Alves, Simões, & Santana, 2012; Hatfield et al., 2009; Zhao, Liu, Shen, & Zhao, 2011), tem sido usado em populações idosas com baixos níveis
8 educacionais (Aydin et al., 2011). O conjunto destas características faz com que o TDR seja um dos instrumentos mais utilizados no despiste do défice cognitivo (Duro et al., 2012).
Os processos atencionais têm um papel importante nos níveis de concentração e na realização deste teste. Para a sua execução é necessário que haja uma representação mental de como funciona um relógio. Os processos visuoespaciais também são fundamentais, na medida em que o indivíduo precisa transformar a representação mental num desenho (Chiu, Li, Lin, Chiu, & Liu, 2008).
A avaliação psicométrica fornece dados importantes sobre os aspetos cognitivos e deficiências essenciais para o diagnóstico. Uma das contribuições do psicólogo nesta área passa pela utilização desses instrumentos na avaliação das queixas e das alterações que ocorrem no funcionamento cognitivo (American Psychological Association, 2011). Devido à sua formação, experiência e conhecimento especializado, adquirem competências que lhes permitem distinguir entre processos normais de envelhecimento dos patológicos (Bertelli et al., 2009).
Os psicólogos fazem, portanto, parte do processo de diagnóstico em idosos, contudo, de acordo com o estudo de Pereira (2011), estes profissionais demonstraram alguma
incapacidade na realização do mesmo. A dificuldade em diagnosticar as diferentes patologias torna difícil a tarefa de desenvolver planos de avaliação das queixas e de como fornecer feedback a outros profissionais da saúde, aos doentes e seus familiares (Bartlett & O’ Connor, 2007). Apesar da DCL ter uma prevalência de 10% a 15%, no que diz respeito aos casos de demência, é ainda pouco conhecida pelos psicólogos (Bertelli et al., 2009).
Num estudo realizado em Portugal foram inquiridos vinte e nove psicólogos, sobre quais os instrumentos que usavam na avaliação do idoso com queixas de défices cognitivos, apenas sete referiram utilizar o TDR. Quando lhes foi perguntado como era realizado o diagnóstico de possível DCL, os dados evidenciaram que mais de metade (quinze) respondeu de forma incoerente e que quase um terço (nove) declarou desconhecer como fazer o
diagnóstico (Ramalho, 2012). Num outro estudo, também relativo a vinte e nove psicólogos, vinte e quatro destes declararam não saber como fazer um diagnóstico de possível DCL. Quatro declararam utilizar a presença de alucinações como indicador de possível DCL, desses, três também indicaram a presença de características espontâneas de DP e a flutuação atencional, e dois referiram a suscetibilidade aos neurolépticos (Oliveira, 2012). Assim sendo, devido ao desconhecimento por parte de alguns profissionais, o facto de integrarem equipas multidisciplinares pode ser fundamental, principalmente no momento da avaliação
9 neuropsicológica e no que se refere às metodologias de diagnóstico (Bertelli et al., 2009; Salmon & Bondi, 2009). Numa situação favorável ao doente, o ideal seria os profissionais trabalharem em conjunto na elaboração de programas de reabilitação cognitiva (Bertelli et al., 2007), com o objetivo de auxiliar os indivíduos a funcionar o mais adequadamente possível tendo em conta as suas características (Bertelli et al., 2009; Bertelli et al., 2007; Salmon & Bondi, 2009), não esquecendo que cada indivíduo tem a sua própria história e como tal indivíduos diferentes envelhecem de modos diferentes (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2007; Bertelli et al., 2009). Sendo assim, podem-se desenvolver várias ações, como a educação do paciente e da sua família, a estruturação do ambiente e o ensino de capacidades
comportamentais (Latoo & Jan, 2008).
Neste sentido, torna-se determinante que os profissionais de saúde reconheçam e diferenciem as mudanças associadas ao declínio cognitivo maligno daquelas que ocorrem durante o processo saudável de envelhecimento. Também é relevante que estes compreendam que existem diferentes tipos de demência e que cada um deles exige respostas diferentes. No caso especifico da DCL se for diagnosticada precocemente é uma das condições
neurodegenerativas mais tratáveis (Bertelli et al., 2007).
Tendo como base a literatura sobre a DCL e a reconhecida importância do seu diagnóstico, dado que este tem como objetivo melhorar a gestão dos sintomas e desenvolver novas terapias concebidas para impedir ou interferir com a progressão da doença, pretende-se compreender de que forma a aplicação de testes cognitivos contribui para o seu rastreio.
Devido aos défices nas capacidades visuoespaciais reconhecidos nos indivíduos que a desenvolvem, um dos testes que têm sido aplicados pelos profissionais de saúde é o TDR, graças às suas características e às capacidades que avalia. Assim, neste trabalho, pretende-se estimar a utilidade do TDR na prática clinica de um psicólogo, quando está diante de um indivíduo com possível DCL, respondendo à seguinte questão: De que forma a aplicação do teste do desenho do relógio contribui para o diagnóstico de DCL?
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14 Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo de diagnóstico de demência
com corpos de Lewy
15 Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo de diagnóstico de demência
com corpos de Lewy
A DCL está incluída no espetro de doenças chamadas doença com corpos de Lewy, juntamente com outras manifestações clínicas, como a DP e as falhas no Sistema Nervoso Autónomo (Bertelli, Bianchi, & Cruz, 2009). Estas têm em comum a aglomeração
desregulada da proteína sináptica alfa-sinucleína (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009), que numa situação normal tem a função de proteger e reparar as células (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009). Os estudos sobre a DCL definem-na como uma condição neurodegenerativa associada à idade e que afeta particularmente o sistema extrapiramidal (Bertelli, 2011).
Os défices visuoespaciais observados em doentes com DCL fazem com que uma das formas de rastreio sugeridas seja o TDR. Neste sentido, o objetivo deste estudo é
compreender, através de uma revisão do conhecimento disponível, de que forma o TDR é utilizado, ou seja, a aplicação que é feita do TDR, a sua eficácia no processo de diagnóstico da DCL e a sua importância quando utilizado por um psicólogo.
A presença de corpos de Lewy foi observada em indivíduos com DCL e Demência na Doença de Parkinson (DDP) aquando da realização da sua autópsia. Trata-se de uma
substância esférica, infinitésima, isto é, uma quantidade irregular da proteína ubiquitina que se encontra dentro das células (Bertelli et al., 2009; Bertelli, Vasconcelos-Raposo, &
Fernandes, 2007). Embora as semelhanças entre a DCL e a DDP sejam reconhecidas, existem critérios clínicos definidos para ambas, distingui-las é crucial para os indivíduos que as manifestam, pois apresentam sintomas, danos e incapacidades diferentes (Bertelli et al., 2009; Bertelli et al., 2007; Park et al., 2011).
Diagnosticar um indivíduo com DCL pode ser um processo difícil, pois, apesar de o seu início ser bastante destrutivo, manifesta-se de forma silenciosa, de tal forma que os indivíduos e os seus parentes não se apercebem do desenvolvimento desta demência. A manifestação de alucinações visuais, quedas e períodos de confusão, são alguns dos sinais que podem fazer com que os indivíduos se apercebam que algo de anormal está a acontecer
(Bertelli, 2011), porém o desenvolvimento de DCL é gradual e os indivíduos apresentam um declínio acentuado nas avaliações cognitivas realizadas anualmente (Bertelli et al., 2009). Com o desenvolvimento da demência outros sintomas tornam-se evidentes e são reconhecidos nestes idosos, como os períodos de sonolência durante o dia, apatia e um discurso incoerente (Bertelli, 2011).
16 O percurso, desde que a DCL se desenvolve até à morte do idoso, tem sido descrito como semelhante ao de outras demências, como a DA, podendo, porém, ser mais rápido, em alguns indivíduos que manifestam DCL (Bertelli et al., 2009).
Várias pesquisas têm demonstrado que a diferença mais proeminente entre DA e DCL é um défice visuoespacial grave nos idosos que desenvolvem DCL, causado pela presença de corpos de Lewy nas áreas subcorticais e nos lobos frontais e parietais (Riedel et al., 2008). As funções visuoespaciais podem ser definidas como a capacidade que um indivíduo tem em deslocar-se de forma adequada no espaço e de manipular objetos de modo eficiente
(McAfoose & Baune, 2009; Salmon & Bondi, 2009). Esta característica é composta por três componentes principais: atenção, orientação e o controle executivo. A primeira capta o estímulo; a segunda seleciona a informação específica e o último permite a tomada de decisão (Xu et al., 2010). Apesar dos défices que ocorrem neste domínio serem uma característica comum nos indivíduos com DCL, também é frequente ocorrerem alterações em idosos com um envelhecimento saudável, sendo habitual as dificuldades de orientação (McAfoose & Baune, 2009; Salmon & Bondi, 2009). Contudo, o pensamento abstrato e conceptual é
agravado em pacientes com demência, mesmo na sua fase inicial (Lee et al., 2011). Apesar do importante papel das capacidades visuoespaciais na vida de um indivíduo, muitas vezes, na avaliação das doenças neurodegenerativas, não é dada muita relevância aos défices, nesse domínio, embora, quando são considerados como um indicador neuropsicológico, possam contribuir significativamente, quer no diagnóstico clínico, quer no diagnóstico diferencial de demência (McAfoose & Baune, 2009).
Nos estudos sobre a DCL têm sido descritos défices nas funções atencionais e executivas, sendo reconhecida, pelos investigadores, uma dificuldade em definir quais os mecanismos que originam a disfunção visuoespacial, especificamente nesta demência. Os mesmos estudos verificaram que défices na capacidade visuoespacial podem resultar de danos em diferentes áreas neurais (McAfoose & Baune, 2009). Os danos que ocorrem ao nível da neurotransmissão e a acumulação desregulada da proteína alfa-sinucleína têm influência sobre as funções dos axónios e resultam na manifestação dos sintomas clínicos (Bertelli et al., 2009).
Nos indivíduos com DCL, observa-se, a nível cerebral, a presença de corpos de Lewy, nas áreas subcorticais e corticais (Fratiglioni & Qiu, 2009; Latoo & Jan, 2008). Outros
aspetos têm sido analisados e associados a estes doentes, como a preservação do volume do hipocampo e do lobo temporal medial, a diminuição do fluxo sanguíneo na região occipital, e
17 a perda do transportador de dopamina, no caudate e putamen, como consequência da
degeneração das vias dopaminérgicas nigroestriatais (Bertelli et al., 2009).
Quando submetidos a alguns exames, como Positron Emission Tomography (PET) – em português, Tomografia por Emissão de Positrões – e o Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) – em português, Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótão Único –, os indivíduos, numa fase inicial de DCL, manifestam hipometabolismo e diminuição do fluxo sanguíneo no campo visual primário e na associação do córtex visual. Os défices visuoespaciais manifestados nesta demência estão associados a uma disfunção do córtex occipital. Recorrer aos instrumentos de neuro-imagem pode ser um aspeto importante no processo de diagnóstico. Por ser difícil fazer um diagnóstico de DCL, a sua realização por uma equipa multidisciplinar, que tenha um conhecimento amplo das metodologias de avaliação, pode ser crucial para um diagnóstico mais eficaz (Bertelli et al., 2007). Assim como a realização de entrevistas com os idosos e/ou a indivíduos mais próximos, a elaboração de um relatório minucioso dos sintomas e a avaliação do estado mental também contribuem significativamente neste processo (Bertelli et al., 2009).
Um diagnóstico eficaz e precoce de DCL é fundamental para os indivíduos, pois só desta forma é possível evitar que a doença se desenvolva e assim garantir que os doentes recebam as intervenções mais adequadas (Bertelli et al., 2007). Pelas semelhanças com outras patologias, como DA, DDP e a demência vascular o diagnóstico diferencial também
desempenha um papel importante (Bertelli et al., 2009). Assim, na realização deste, os profissionais adotam a avaliação na sequência temporal do aparecimento dos sintomas cognitivos e motores. Quando é feito o diagnóstico de DCL, os sintomas cognitivos apareceram concomitantemente com os motores, ou dentro dos dozes meses seguintes. No caso específico da DDP, os sintomas cognitivos apareceram 12 meses após a manifestação dos sintomas motores. No diagnóstico de DP, é necessária apenas a manifestação dos sintomas motores (Bertelli et al., 2007).
Uma outra ferramenta importante no diagnóstico são os critérios de consenso que contribuem na diferenciação entre os SCPP e os sintomas cognitivos associados a diferentes formas de demência. A avaliação dos sintomas deve ser feita tendo em consideração a individualidade, direitos e deveres do indivíduo com demência (American Psychological Association, 2011; Bartlett & O’Connor, 2007; Ferman et al., 2011).
O DSM e o CID são os dois sistemas-padrão mais utilizados pelos psicólogos no diagnóstico de demência. Contudo, não abrangem todos os tipos de patologias, como é o caso
18 da DCL (American Psychological Association, 2011; Hatfield, Dudas, & Denin, 2009). Para estas, foram estabelecidos critérios de diagnósticos específicos, elaborados em conjunto por especialistas de vários países, que se encontram regularmente para definirem questões relacionadas com o diagnóstico e as intervenções mais adequadas aos diferentes tipos de demência. Para serem definidos como critérios de diagnóstico é necessário que haja confirmação de demência através da realização de um exame clínico (Pereira, 2011).
Os critérios de diagnóstico de uma determinada doença podem ser considerados como sendo indicadores sensíveis e específicos. Um indicador pode ser classificado como sensível quanto maior for a sua capacidade em identificar indivíduos doentes, isto é, a probabilidade de um diagnóstico ser positivo. Quando um indicador é considerado específico tem a capacidade de identificar um indivíduo saudável ou com outra doença que não esteja a ser avaliada (Loong, 2009; Pereira, 2011). Os primeiros critérios de DCL elaborados tendem a mostrar alta especificidade em detrimento da sensibilidade. Para o paciente a utilização de indicadores sensíveis são mais favoráveis para a obtenção de um diagnóstico eficaz e
consequentemente uma escolha mais adequada do tratamento. Por sua vez, recorrer a critérios específicos pode ser melhor para o paciente saudável, pois algumas intervenções poderiam causar consequências graves para o indivíduo que não desenvolva a doença (Ferman et al., 2011).
No Terceiro Relatório do Consórcio para a DCL, são sugeridas as características centrais, essenciais, auxiliares e sugestivas que devem ser utilizadas para o diagnóstico clinico provável e possível desta demência (Bertelli, 2011).
As características centrais assumem grande relevância, das quais fazem parte o declínio cognitivo progressivo elevado, de tal forma que condicione as ações do indivíduo quer ao nível pessoal quer social; prejuízos frequentes que ocorrem ao nível da memória, que podem não se manifestarem nos inícios da demência; e os défices de atenção aquando a realização de testes. Relativamente às características essenciais – alucinações visuais,
flutuação cognitiva e características espontâneas da DP – o diagnóstico possível exige apenas que se observe uma destas, enquanto para o diagnóstico provável de DCL é necessária a manifestação de duas ou mais. Um dos sintomas mais característicos em indivíduos com DCL são as alucinações visuais, estas ocorrem durante o desenvolvimento da doença, mas na maioria dos doentes surgem numa fase inicial. Os pacientes descrevem-nas umas vezes como imagens bem definidas, de pessoas ou animais e conseguem identificá-las, outras são descritas como padrões coloridos ou formas. Este sintoma causa diferentes reações emocionais, pode
19 desencadear sentimentos angustiantes, ou não, isto porque com o tempo os doentes
conseguem distinguir as imagens reais das irreais. Em muitos pacientes, para além das alucinações visuais podem ocorrer delírios. A sua presença contribui significativamente no diagnóstico diferencial e está associada à falha de acetilcolina cortical (Oliveira, 2012).
Bertelli (2011) apresenta os indicadores para o diagnóstico de DCL, segundo os critérios de consenso apresentados por McKeith et al. (2005), num quadro síntese contendo indicadores das características mais essenciais e das características sugestivas de DCL (ver quadro 1 abaixo).
Quadro 1. Indicadores para o diagnóstico de demência com corpos de Lewy (DCL) _________________________________________________________________________
1) Presença de pelo menos uma das características mais primordiais/mais essenciais/vitais: a) alucinações visuais, flutuação cognitiva
OU
b) características espontâneas da DP
__________________________________________________________________________
OU
__________________________________________________________________________ 2) Presença de uma das características sugestivas:
a) desordem comportamental do sono REM, extrema suscetibilidade aos antipsicóticos
OU
b) reduzida receção de dopamina pelos gânglios basais
________________________________________________________________________
E
_________________________________________________________________________ 3) Défices de atenção, sonolência durante o dia e apatia
_________________________________________________________________________ 4) Relativa preservação da memória episódica
_________________________________________________________________________ 5) Prejuízos significativos na capacidade visuoespacial e executiva
_________________________________________________________________________ 6) Incontinência urinária, tontura e quedas
__________________________________________________________________________ 7) Ausência de atrofia no lobo temporal medial segundo:
tomografia computadorizada / ressonância magnética
__________________________________________________________________________ 8) Boa resposta aos inibidores de colinesterase
_________________________________________________________________________ (Extraído de Bertelli, 2011, p. 65)
20 Os estudos indicam que cerca de 50% a 75% dos indivíduos com DCL apresentam flutuações cognitivas que provocam alterações nos diferentes domínios da sua vida, principalmente na capacidade de processar informação, o que lhe condiciona a tomada de decisão de uma forma consciente. A sua manifestação faz com que os doentes possam num determinado momento estar bem cognitivamente e noutro apresentarem um discurso desorganizado, períodos de apatia e sonolência diurna, o que lhes dificulta a execução de tarefas básicas do seu quotidiano. Outras características essenciais a ter em consideração no diagnóstico aos pacientes com DCL são as mesmas que se verificam em pacientes com DP, tais como rigidez, bradicinesia, mudança na forma como se deslocam e consequentemente maior risco de queda (Latoo & Jan, 2008).
Quanto às características sugestivas - perturbação comportamental do sono REM (PCR), sensibilidade severa aos antipsicóticos e a baixa captação de dopamina pelos núcleos da base - se estas estiverem presentes num conjunto com uma ou mais das características essenciais são o suficiente para o diagnóstico clínico de provável DCL (Bertelli, 2011).
O sono REM ocorre algum tempo após o indivíduo adormecer, quando os olhos começam a mover-se sob as pálpebras. A PCR é uma parasomnia que envolve sonhos assustadores, os indivíduos que sofrem desta perturbação mexem-se durante o sono, podem cair da cama e até atacar os parceiros, devido à perda do tónus muscular durante o sono REM. Estes sonhos podem ou não incluir verbalizações que definem o conteúdo do sonho (Ferman et al., 2011; Knopman & Janet Jankowiak, 2011). Pode manifestar-se anos antes do início da demência, como tal é definida como uma característica precoce (Ferman et al., 2011), a sua frequência é de 50 a 80% em doentes de DCL (Boeve et al., 2007). A PCR é considerada uma das características sugestivas desta demência, quando associada às essenciais, melhora a precisão do diagnóstico, verificando-se um aumento considerável da sensibilidade dos critérios de diagnóstico (Ferman et al., 2011).
Diagnosticar eficazmente a DCL é fundamental para que o doente possa receber uma intervenção adequada. Um dos aspetos mais importantes a ter em consideração é o da
farmacologia, pois as alucinações que ocorrem nas fases iniciais da DCL podem ser
interpretadas como um indício de um quadro psiquiátrico, existindo uma grande probabilidade de serem prescritos neurolépticos e antipsicóticos, comumente indicados nesses quadros clínicos. Indivíduos com DCL quando medicados com esses fármacos, mesmo em baixas doses, podem desenvolver ou agravar os sinais extrapiramidais (Bertelli et al., 2009; Bertelli et al., 2007; Ferman et al., 2011). O sistema extrapiramidal tem a função de controlar os
21 movimentos finos voluntários. Nos indivíduos em que ocorrem alterações a este nível,
observa-se a ocorrência de movimentos involuntários tais como, tremores, rigidez e movimentos motores espontâneos mais lentos (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009).
Estudos têm dado grande importância à gestão farmacológica nos doentes com DCL, destacando a sua sensibilidade aos neurolépticos (Bertelli et al., 2009; Bertelli et al., 2007). Esta sensibilidade está presente em 50% a 60% dos casos em DCL e está associada a um aumento do risco de mortalidade devido ao aparecimento ou agravamento dos sinais
extrapiramidais (Bertelli et al., 2009). A reconhecida sensibilidade dos indivíduos com DCL a estes medicamentos, poderá dar um contributo importante no diagnóstico desta demência, contudo quando se verifica tolerância aos mesmos não se deve excluir a hipótese de se tratar de DCL, pois cerca de metade dos pacientes podem reagir bem à sua administração (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009).
Outro aspeto que tem sido evidenciado é a reação positiva dos indivíduos aos inibidores de colinesterase, fármacos que têm como objetivo aumentar a disponibilidade de acetilcoline na neurotransmissão, isto é, da substância química que modifica a voltagem das células nervosas permitindo que o impulso nervoso percorra através da sinapse (Bertelli et al., 2009; Bertelli et al., 2007). Os inibidores da colinesterase podem melhorar a cognição e as características neuropsiquiátricas em idosos com DCL, mas o declínio cognitivo acaba por progredir (Boeve et al., 2007). Contudo, a atividade colinérgica destes pacientes está comprometida, devido à manifestação de alucinações visuais e ao défice cognitivo. Neste sentido, as medicações que aumentem a função colinérgica parecem ser alternativas no tratamento desses pacientes, podendo melhorar a cognição (Tröster, 2008). Os organismos dos indivíduos não reagem todos da mesma maneira, como tal não é possível antecipar quais as consequências que podem surgir após a medicação (Knopman & Jankowiak, 2011).
A baixa captação de dopamina pelos núcleos da base é uma das características
sugestivas definidas. Os recetores de dopamina têm como função a regulação da atenção e da discriminação de estímulos. No processo de envelhecimento é comum que ocorra uma alteração do número de recetores. Nesses indivíduos observa-se uma incapacidade para discriminar os estímulos, devido aos problemas nos processos atencionais (Andersson et al., 2007; Bertelli, 2011; Latoo & Jan, 2008). Por sua vez, as características auxiliares, devido à sua baixa especificidade e não sendo um conjunto determinante, apenas contribuem pelo seu valor indicativo. Estas têm vindo a ser descritas em vários estudos: alucinações auditivas; apatia; breves perdas de consciência; défices de atenção; delírios sistematizados; depressão;
22 desmaios; incontinência urinária; quedas repetidas; sonolência diurna; relativa preservação da memória episódica; significativo prejuízo visuoespacial e executivo; tonturas; ausência de atrofia no lobo temporal medial; boa resposta aos inibidores de colinesterase (Andersson et al., 2007).
Todos os conjuntos de características acima referenciadas podem ajudar na realização de um diagnóstico eficaz, uma etapa crucial para melhorar a qualidade de vida dos indivíduos que manifestam DCL. O diagnóstico assume cada vez mais um papel importante, visto que com o maior envelhecimento da população observa-se consequentemente a uma elevada prevalência da demência (Hatfield et al., 2009). Assim nos últimos 25 anos, tem-se assistido a um maior interesse pelo conhecimento das mudanças comportamentais associadas ao
envelhecimento, os instrumentos de neuro-imagem que surgiram na última década deram um contributo importante (Park & Reuter-Lorenz, 2009).
Os instrumentos de rastreio cognitivo de aplicação rápida ganharam também uma maior importância na área da saúde mental. Estas ferramentas designadas por testes cognitivos breves devem ser aplicadas no processo de diagnóstico de demência, sendo fundamental que os clínicos tenham conhecimento sobre elas para que possam utiliza-las de uma forma eficaz na sua prática clínica (Hatfield et al., 2009). Os profissionais que recorrem aos testes cognitivos breves devem ter a consciência que não existe um teste que possa ser utilizado em todas as fases da doença, assim diferentes testes deverão ser escolhidos dependendo da demência suspeitada ou de comprometimento cognitivo leve. Também é importante que compreendam que o desempenho dos indivíduos nos testes pode ser afetado por variáveis demográficas tais como, a idade e o nível de escolaridade. De acordo com os estudos, um pior desempenho está associado a indivíduos mais velhos e menos escolarizados (Jacova, Kertesz, Blair, Fisk, & Feldman, 2007).
Um exemplo de um teste cognitivo breve é o TDR (Jacova et al., 2007). Nos últimos anos, tem sido utilizado como uma ferramenta de rastreio do comprometimento cognitivo na população idosa em diferentes sociedades, contribuído na discriminação entre demência e o envelhecimento normal (Aydin et al., 2011; Lee, Kim, Choi, & Sohn, 2009; Powlishta et al., 2011). Definido também como um instrumento útil na avaliação de perturbações cognitivas em doenças psiquiátricas e neurológicas, é utilizado na área da clínica geral, em ambientes hospitalares como centros de saúde, ambulatórios de geriatria, em enfermarias, centros de cuidados paliativos e reabilitação e em estudos epidemiológicos (Aydin et al., 2011; Duro,
23 Freitas, Alves, Simões, & Santana, 2012; Hamdan & Hamdan, 2009; Leyhe, Milian, Muller, Eschweiler, & Saur, 2009; Silverberg et al., 2011).
Uma pesquisa canadiense questionou os técnicos que o aplicam e estes consideraram o TDR como um teste de rastreio cognitivo aceitável (Jacova et al., 2007). Cada vez mais é conhecido entre os médicos e investigadores como uma ferramenta que pode ser utilizada de forma independente ou como parte de uma bateria de testes na triagem de demência (Berger, Frolich, Weber, & Pantel, 2008; Jacova et al., 2007; Powlishta et al., 2011). Estudos
sugeriram que o TDR pode ter um melhor desempenho quando aplicado conjuntamente com outros testes no rastreio de demência, como o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (Berger et al., 2008; Jacova et al., 2007) e a Escala de Deterioração Global (Berger et al., 2008).
Quando comparado com outros métodos de triagem para a demência, o TDR é caracterizado pelo/a:
1. Capacidade de avaliar o defeito multidomínios típico da demência, com uma enfase especial no comprometimento nos córtex frontal e temporoparietal (Duro et al., 2012; Hamdan & Hamdan, 2009);
2. A sua relativa independência de capacidades verbais, o que o torna útil em doentes com défice verbal (Duro et al., 2012);
3. Facilidade de administração, a rapidez e as vantagens económicas fazem com que a sua utilização seja aceite entre os pacientes mais idosos (Berger et al., 2008; Duro et al., 2012);
4. Boa fidelidade teste-reteste e alta taxa de fidelidade intra interavaliador (Duro et al., 2012; Hamdan & Hamdan, 2009; Powlishta et al., 2011);
5. Ausência do questionamento didático, ou seja, não é ameaçador para o paciente (Hatfield et al., 2009);
6. Facto de ser menos afetado pelo grau de escolaridade, e pelas diferenças culturais (Lee et al., 2009);
7. Facto de ser adequado para pacientes com demência que podem não ser capazes de manter a concentração (Lee et al., 2009).
O TDR foi criado com o objetivo de avaliar as capacidades visuoespaciais, a perceção do espaço e as capacidades de construção (Leyhe et al., 2009). Estudos posteriores
verificaram que o teste é uma medida simples e fiável para avaliar as funções cognitivas que podem ser prejudicadas no início de demência, tais como: a compreensão verbal, memória
24 semântica e episódica, pensamento abstrato, concentração, representação simbólica e grafo motora, linguagem auditiva, função executiva (organização, planeamento, processamento paralelo) e erros conceptuais que predominam em DCL, DDP e DA (Berger et al., 2008; Duro et al., 2012; Hamdan & Hamdan, 2009; Jacova et al., 2007; Powlishta et al., 2011). Assim sendo, o desempenho no TDR depende de vários domínios cognitivos (Leyhe et al., 2009).
Existem vários métodos de aplicação do TDR, que diferem na instrução e no sistema de avaliação, contudo não existe consenso sobre quais os mais adequados (Duro et al., 2012). Na maioria das vezes é apresentada uma folha em branco ou com um círculo e é pedido ao indivíduo que desenhe um relógio e que coloque os ponteiros numa determinada hora (Powlishta et al., 2011). Outras tarefas podem ser solicitadas juntamente com o desenho do relógio, como o acerto do relógio e a leitura do relógio. No acerto do relógio é pedido ao indivíduo para que coloque os ponteiros numa determinada hora em diversos relógios previamente desenhados. Na tarefa da leitura é pedido para que leia as horas representadas pelos ponteiros no relógio desenhado (Leyhe et al., 2009). Também pode ser pedido para que copie apenas um relógio, esta tarefa implica o uso da perceção, sendo, portanto, mais sensível às alterações do lobo parietal (Hamdan & Hamdan, 2009).
A realização do TDR implica a utilização da memória semântica, pois o paciente deve lembrar-se como é um relógio para o poder desenhar e, simultaneamente requer a memória episódica, o indivíduo deve recordar-se das instruções dadas previamente para a realização do teste (Hamdan & Hamdan, 2009). A eficácia deste teste tem sido investigada,
independentemente dos sistemas de pontuação que são utilizados, 85% foi o valor definido para classificar tanto a sensibilidade como a especificidade na deteção precoce de demência. Esta é uma percentagem considerada aceitável, que corrobora a ideia de que o TDR pode ser um teste de rastreio cognitivo eficaz (Berger et al., 2008; Hatfield et al., 2009; Jacova et al., 2007; Lee et al., 2009).
De acordo com Berger, Frolich, Weber, e Pantel (2008) indivíduos que sofrem de demência na fase inicial podem ainda ser eficientes a desenhar o mostrador de um relógio, mas falham no posicionamento dos ponteiros. Indicar os ponteiros é uma tarefa exigente no que diz respeito à capacidade executiva (Berger et al., 2008; Duro et al., 2012). Feedman e colaboradores mencionaram uma maior dificuldade em acertar o ponteiro dos minutos do que o ponteiro das horas, tanto em indivíduos saudáveis como com demência (Leyhe et al., 2009). A indicação errada deste ponteiro pode ser um indício que a memória semântica sobre o conceito da representação de um relógio foi afetada (Lee et al., 2009). Esta dificuldade pode
25 estar associada a uma diminuição das capacidades visuoespaciais, que tendem a diminuir aquando do processo de envelhecimento cognitivo saudável e na demência. A competência para que um indivíduo consiga indicar corretamente o ponteiro das horas vai depender da sua capacidade para compreender e manipular o conceito de tempo. Esta tarefa é considerada abstrata, comummente reduzida em indivíduos que desenvolvem demência incluindo na fase inicial do seu desenvolvimento (Berger et al., 2008; Duro et al., 2012).
De acordo com o estudo de Leyhe, Milian, Muller, Eschweiler, e Saur (2009), em doentes com demência, dois terços revelaram dificuldades no desempenho do TDR. Diversas vezes os números foram omissos ou substituídos por outros, provavelmente associados à deterioração das capacidades visuoespaciais e de planeamento. Os danos que ocorrem ao nível da capacidade de recorrer ao conhecimento semântico sobre a imagem de um relógio podem explicar este tipo de erros na representação do mesmo. Os problemas de planeamento podem estar relacionados com uma incapacidade para realizar duas tarefas, como escrever os números e distribui-los corretamente no relógio (Lee et al., 2011).
Estudos evidenciaram que o desempenho do TDR está significativamente associado a variáveis como a idade e a escolaridade (Aydin et al., 2011; Powlishta et al., 2011).
Indivíduos mais velhos e menos escolarizados apresentam um pior desempenho no TDR. Estes baixos desempenhos estão associados à falta de conhecimentos sobre representações bidimensionais e gráficas. Indivíduos iliteratos exibem frequentemente desempenhos pobres em tarefas em que é solicitada a utilização de uma caneta e/ou a realização de desenhos. Por sua vez, indivíduos mais escolarizados apresentam melhor desempenho no teste (Duro et al., 2012).
Estudos demonstram que indivíduos com demência apresentam piores desempenhos no teste. Contudo este pode variar consoante a fase da demência. Idosos cognitivamente saudáveis ou com demência muito leve obtêm melhores resultados daqueles idosos com demência leve ou demência moderada a grave (Powlishta et al., 2011). Quanto mais avançado for o estado de demência, pior será o desempenho no teste (Hamdan & Hamdan, 2009). No estudo de Powlishta et al. (2011) aquando a realização do teste ao longo do tempo aos mesmos indivíduos, foi observado num determinado momento um declínio significativo no desempenho do TDR, os investigadores associaram este declínio ao progresso entre demência muito leve a moderada.
26 Método
Procedimento
O objetivo deste estudo foi verificar por meio de uma revisão sistemática da literatura a utilização e a utilidade do TDR no processo de diagnóstico de DCL. Para tal, recorreu-se à revisão sistemática de artigos originais publicados, entre 2007 e 2012, em revistas indexadas nas seguintes bases de dados eletrónicas: Academic Search Complete (EBSCO), B-on, Plos One, PubMed Central (PMC), Sage, Scielo, Science Direct Journals, Springer Science e Business Media B. V., Web of Science, e Wiley Online Library. A pesquisa eletrónica nas referidas bases de dados foi realizada recorrendo a ferramentas que permitiram a combinação dos conceitos fundamentais que tinham sido previamente definidos mediante o objetivo do estudo e dos termos mais comummente usados pelo meio científico (Tabela 1).
Os artigos foram pré-selecionados através da leitura dos resumos, com base nos seguintes critérios de exclusão: falta de relação com o tema da revisão, estudos de revisão, comentários e publicações repetidas. Após a seleção dos artigos considerados relevantes para o presente estudo, procedeu-se à leitura na íntegra e à respetiva análise dos mesmos (Figura 1). Na análise de cada artigo foram observados os seguintes aspetos: ano da publicação, características clinicas dos sujeitos (idade, presença de sintomas da demência); variáveis analisadas e principais resultados. Ainda, foram tidas em consideração as referências
bibliográficas dos artigos incluídos na revisão, com o objetivo de uma possível identificação de outros estudos relevantes.
Resultados
Inicialmente foram selecionados noventa e oito (98) artigos publicados após 2007 que investigaram os resultados dos indivíduos com DCL no desempenho do TDR. A partir da análise destes pretende-se compreender qual a utilidade que o TDR tem no diagnóstico clínico e diferencial de DCL. Contudo foram excluídos noventa e dois (92) por não cumpriam os critérios selecionados. Dos artigos incluídos, dois são estudos de caso de indivíduos cuja patologia era desconhecida. Durante o acompanhamento, após observação e realização de testes, nomeadamente o TDR foi-lhes diagnosticada DCL. Os restantes artigos (4) são estudos que pretendiam observar o perfil apenas de indivíduos com DCL ou compará-los com outros grupos com diferentes tipos de demência, em que um dos testes aplicados foi também o TDR que avalia a capacidade visuoespacial.
27 Tabela 1 – Termos utilizados na pesquisa
AND Behavioral Evaluation Clock Drawing Test Cognitive Evaluation Dementia with Lewy Bodies Differential Diagnosis Fluctuating Cognition Psychiatric Evaluation Visuospatial Behavioral Evaluation Clock Drawing Test Cognitive Evaluation Dementia with Lewy Bodies Differential Diagnosis Fluctuating Cognition Psychiatric Evaluation Visuospatial
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Figura 1 – Seleção dos estudos incluídos na revisão
