Study of the influence of cycles/frame numbers in LVFE (left ventricular
function ejection) in Gated-SPECT studies
Estudo da influência do número de ciclos por projecção no cálculo da
fracção de ejecção ventricular esquerda em estudos Gated-SPECT
Lina Vieira
1,3, Diogo Faria
2, Joana Patrina
2, Cátia Nunes
2, Diogo Sousa
2, Liliana Ribeiro
2, Pedro Almeida
3,
Durval Campos Costa
21. Área Científica de Medicina Nuclear, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa. lina.vieira@estesl.ipl.pt 2. HPP Medicina Molecular, SA.
3. Instituto de Biofísica e Engenharia Biomédica, Faculdade de Ciências, Universidade de Lisboa.
AbSTrACT: Introduction - Gated-Single Photon Emission Computed Tomography (Gated-SPECT) is being increasingly used for the simultaneous evaluation of myocardial perfusion and left ventricular function, at rest and under stress. The aim of this study is to investigate the influence of the number of cardiac cycles (cycles/frame) and total counts per acquisition in the calculation of LVEF (left ventricular ejection fraction). Material and methods - from our pool of routine clinical referrals for Gated-SPECT we studied 35 indi-viduals (last of each day) twice after stress and twice at rest, following a one day stress-rest protocol. The two studies under stress were obtained with 25 cycles/frame (S-25) one of them and the other with 50 cycles/frame (S-50), whilst at rest one was performed with 25 cycles/frame (R-25) and the other with 12 cycles/frame (R-12). The statistical analysis was carried out with SPSS version-14. Results - There were no statistically significant differ-ences between LVEF values under stress (S-25 versus S-50; p=0.504). There was also no statistically significant difference between the LVEF values calculated at rest (R-25 versus R-12; p=0.243). Conclusion - In our patient sample, the number of cycles/frame and total counts per acquisition did not interfere significantly in the calculation of LVEF either under stress or at rest, using Gated-SPECT.
Keywords: Gated-SPECT, left ventricular function ejection (LVFE), end-diastolic volume, end- -systolic volume.
rESumo: Introdução - Gated-Single Photon Emission Computed Tomography (Gated-SPECT) do miocárdio usa-se cada vez mais na avaliação conjunta da perfusão do miocárdio e da função ventricular esquerda. O objectivo deste estudo é analisar a possível interferência do número de ciclos cardíacos (ciclos/projecção) e contagens totais por aquisição no cálculo da FEVE (fracção de ejecção do ventrículo esquerdo). Material e métodos - Foram incluídos 35 indivíduos a quem foram realizados estudos Gated-SPECT do miocárdio por indicação clínica. Em todos os pacientes foram adquiridos dois estudos em esforço: um com 25 ciclos/ projecção (ES-25) e outro com 50 ciclos/ projecção (ES-50), e dois estudos em repouso: um com 25 ciclos/projecção (ER-25) e outro com 12 ciclos/ projecção (ER-12). Os valores da FEVE obtidos nos diferentes estudos foram tratados estatisticamente com o recurso à versão 14 SPSS. Resultados - Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os valores de FEVE ES-25 e ES-50 (p=0.504) nem entre os valores de FEVE ER-25 e ER-12 (p=0.243). Conclusão - No caso da nossa amostra, o número de ciclos/projecção e consequentemente as contagens totais por aquisição não parecem ter influência de forma significativa no cálculo da FEVE%, nem em repouso nem após esforço. Palavras-chave: Gated-SPECT, fracção de ejecção ventricular esquerda, volume telediastólico, volume telesistólico.
superioridade de um método em relação ao outro. No pre - sente estudo, e tendo por base o protocolo de rotina clínica da instituição onde foi realizado, este trabalho re porta estudos adquiridos com pré-definição do número de ciclos cardíacos por projecção7.
Numerosos estudos2,8-14 têm sido desenvolvidos para
validar o uso do estudo Gated-SPECT do miocárdio. Neste âmbito e segundo vários autores12-14, já foram
desenvol-vidos vários estudos de validação que demonstraram existir um acordo entre o cálculo das fracções de ejecção ventri-culares determinadas pela técnica de imagem Gated-SPECT do miocárdio, Angiografia de Radionuclideos de Equilíbrio, Angiografia de Radionuclideos de Primeira Passagem e a Ecocardiografia.
No entanto continuam a persistir algumas dificuldades: nas American Society of Nuclear Cardiology Imaging
Guidelines for SPECT4 é considerado que a optimização
de protocolos é uma área ainda não completamente defi-nida, i.e. “Optimizing protocols for which both stress and
rest gated data are acquired remains an area of investi-gation” (p.91).
Os protocolos padrão dos estudos Gated-SPECT do mio - cárdio requerem tempos longos de aquisição por estudo, em média de 20 minutos3-4,12. Por outro lado, a posição
especial dos membros superiores (em elevação acima da cabeça) para evitar artefactos de reconstrução e aproximar os detectores tanto mais quanto possível da fon te de sinal – o miocárdio - é incómoda para os pacientes, e pode frequen-
temente introduzir outro tipo de artefactos, de movimento4
durante a aquisição. É importante reduzir o mais possível a duração total do período de aquisição. Porém, sabe-se que esta redução temporal provoca diminuição das contagens (mantendo a dose de radiofármaco administrada em níveis acei táveis, de acordo com ALARA – do acrónimo inglês As
Low As Reasonably Achievable) por secção de aquisição
e levanta dúvidas quanto à validade dos valores de FEVE calculados.
O objectivo fundamental deste estudo consiste em ana lisar a possível interferência do nº de ciclos cardíacos/projecção) e concomitantemente das contagens totais por aquisição, no cálculo da FEVE%, quer em repouso, quer após esforço físico e/ou sobrecarga farmacológica.
Pretende-se com este estudo contribuir para a melhoria da colaboração dos pacientes, diminuindo o tempo de aquisição sem comprometer os resultados dos estudos Gated-SPECT do miocárdio, em especial nos parâmetros de quantificação da função cardíaca através da FEVE%.
material e métodos
Foram incluídos neste estudo trinta e cinco pacientes (9 de sexo feminino e 26 de sexo masculino), com idades com - preendidas entre os 33 e os 86 anos, referidos por razões clínicas para Gated-SPECT do miocárdio. Todos os pacientes referenciados realizaram em primeiro lugar o estudo de esforço físico e/ou sobrecarga farmacológica e mais tarde, no mesmo dia o estudo em repouso (protocolo de um dia).
Introdução
Gated-SPECT do miocárdio é uma técnica de imagem que recorre ao uso de radiofármacos (como são exemplos: o Cloreto de Tálio (201Tl), o 99mTc-isonitrilos (99mTc-MIBI) ou o 99mTc-Tetrofosmina), para avaliar a distribuição do fluxo
sanguíneo nutricional no músculo cardíaco e a viabilidade funcional dos miócitos1. Caracteriza-se pela aquisição de
projecções planares do fluxo sanguíneo no miocárdio em intervalos angulares igualmente espaçados e em sincronismo com o sinal electrocardiográfico a partir do “gatilho” inicial que é a onda R do complexo QRS2-3.
O Gated-SPECT do miocárdio diagnostica isquémia do miocárdio e aplica-se em: avaliação diagnóstica de doentes com factores de risco coronários; estratificação de risco após enfarte ou pré-cirurgia; monitorização terapêutica após revascularização coronária3.
As vantagens destes estudos são que combinam as carac- terísticas dos estudos de SPECT do miocárdio para avaliar a perfusão do miocárdio, a outros parâmetros mais quanti-tativos da função cardíaca, tais como: fracção de ejecção ventricular esquerda (FEVE), volume Telediastólico (VTD), volume Telesistólico (VTS) e quantificação do movi mento e espessamento sistólico do miocárdio do ventrículo esquerdo3-4.
A realização prática desta técnica de imagem consiste em “duas etapas”: uma em Esforço e a outra em Repouso. Isto porque, partindo do fundamento teórico, de que o coração é o órgão aeróbio que apresenta as maiores necessidades de oxigénio e que o débito cardíaco é a determinante para essas mesmas necessidades5, facilmente se compreende
que o aumento do metabolismo cardíaco em conjugação com o uso de agentes de perfusão permite demonstrar anormalidades ao nível da perfusão do miocárdio, bem como na avaliação funcional da FEVE, e na determinação dos volumes VTD e VTS do miocárdio.
O aumento do débito cardíaco, referido anteriormente, poderá ser realizado recorrendo a duas modalidades de Esforço: esforço físico e/ou esforço farmacológico.
Por seu lado, o estudo Gated-SPECT do miocárdio em Re pouso, tal como o nome indica, implica a simples admi- nistração do radiofármaco em repouso e posterior aquisição de imagens.
Quanto aos protocolos de aquisição destes estudos, eles poderão ser variados. Podem recorrer ao uso de diferentes radiofármacos, tanto o Cloreto de Tálio (201 Tl), como o 99m
Tc--isonitrilos (99mTc-MIBI) ou o 99mTc -Tetrofosmina. Podem ser
protocolos de um dia se os estudos Esforço/Repouso ou Repouso/Esforço são realizados no mesmo dia, ou proto-colo de dois dias se o estudo de Esforço e o estudo de Repouso são realizados em dias diferentes4. As projecções
dos referidos estudos podem ser adquiridas em tempos fixos (nº de segundos/projecção) ou em número de ciclos cardíacos pré-definidos (nº de ciclos cardíacos/projecção). As orientações (“Guidelines”) da European Association of Nuclear Medicine (2005)6 não são específicas na escolha do
melhor método de aquisição em tempo ou número de ciclos cardíacas por projecção3, por falta de evidência sobre a
Gated-SPECT do miocárdio foram reconstruídos usando retroprojecção filtrada e o filtro Butterworth* com uma
fre-quência de corte de 0.3, ordem 10, sem correcção para atenuação7. Todos os estudos foram apresentados nos cortes
oblíquos habituais, pelo que os cortes transaxiais iniciais foram reorientados de acordo com o eixo longo do ventrí-culo esquerdo (VE)15.
Usou-se posteriormente o software Quantitative Gated
SPECT/Quantitative Perfusion SPECT (QGS/QPS - Cedars-Sinai
Medical Center) para calcular em cada estudo, a FEVE, e os volumes VTD e VTS a partir dos dados adquiridos em forma tridimensional.
Este cálculo consiste na circunscrição dos limites do endocárdio e do epicárdio do VE, tendo em conta as modi-ficações de contractilidade do miocárdio durante o estudo. Uma vez determinados estes limites, a área definida entre a extremidade do endocárdio e a válvula mitral representa a cavidade do VE. A área definida entre endocárdio, epicárdio e válvula mitral representa o miocárdio do VE. O volume do VE é determinado pelo produto do número de pixéis da cavidade do VE pelo tamanho do pixel†. O maior e o menor
volume do VE encontrado representa o volume Telediastó-lico e o volume TelesístóTelediastó-lico respectivamente. A FEVE deriva da fórmula (VTD-VTS)/VTD3.
Posteriormente foram ainda registados os números de contagens totais presentes em cada estudo.
Análise Estatística
Os valores da FEVE, VTD, VTS e número de contagens, obtidos nos diferentes estudos foram tratados estatisti-camente com o recurso ao programa de computador
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)16.
Visto estarmos perante duas amostras emparelhadas‡
(ES-50 e ES-25; ER25 e ER12), usou-se o teste t de Student para amostras emparelhadas na comparação dos FEVE, VTD e VTS nos estudos ES-50 vs ES-25 e ER-25 vs ER-12. Recorreu-se ainda, a estudos de correlação17 para analisar
a correlação entre o número de contagens totais nos dife-rentes estudos e o valor da FEVE, VTD e VTS, e ao teste de Bland-Altman para comparação das médias entre os diferentes estudos18.
resultados e Discussão
A FEVE é a fracção do volume Telediastólico expulsa pelo VE durante a sístole, i.e. igual ao volume sistólico do VE a dividir pelo volume no fim da diástole ventricular:
* Filtro Butterworth - caracteriza-se por diminuir as frequências altas e eliminar o ruído. Este filtro é dado pela seguinte expressão: w(ƒ)= 1/√ (1+ (ƒ/ƒc)p), onde w(ƒ) é a função filtro, ƒ representa as frequências espaciais da imagem, ƒc é o máximo de frequência ou frequência crítica do filtro e p é o factor de poder do filtro. O filtro
Butterworth tem valores de 1 a 0 frequências e diminui até zero.
† Pixel – elemento mais pequeno da matriz
‡ E tendo-se verificado a normalidade dos dados através do ajusta-mento do teste de Shapiro-Wilk
Os critérios de exclusão absoluta foram:
a) Pacientes com fibrilhação auricular (FA), porque a vali dade de informação obtida com o Gated-SPECT do miocárdio depende do batimento regular e do sincronismo com o sinal electrocardiográfico. Uma taxa de batimentos cardíacos irregulares resulta numa perda de dados durante a aquisição do estudo e pode conduzir a erros de cálculo da FEVE3,15;
b) Pacientes que iniciaram o protocolo pelo estudo em repouso.
Todos os pacientes foram submetidos a dois estudos após esforço: um com 25 ciclos/projecção (ES-25) – estudo padrão7 e outro com 50 ciclos/projecção (ES-50), e dois
estudos em repouso: um com 25 ciclos/projecção (ER-25) – estudo padrão7 e outro com 12 ciclos/projecção (ER-12).
Isto porque o estudo em repouso, sendo o segundo do dia, permite uma maior taxa de contagens (dose maior administrada para colmatar a influência residual da dose administrada para o estudo após esforço físico e/ou sobrecarga farmacológica). Assim, os estudos ES-25 e ER-12 possuem taxas de contagens semelhantes, respectivamente às dos estudos ER-50 e ES-25.
Gated-SPECT
Protocolo de Aquisição
Nos estudos Gated-SPECT do mio cárdio, após a prova de esforço, fosse ela física e/ou de sobrecarga farmacológica, cada paciente recebeu por via endovenosa aproximada-mente 370 MBq do radiofármaco (99mTc-Tetrofosmina).
O estudo ES-25 foi iniciado entre 30 a 60 minutos, após a injecção em esforço realizando-se o estudo ES-50 imedia-tamente a seguir ao estudo ES-25.
Os estudos Gated-SPECT do miocárdio, em repouso foram realizados cerca de 3 a 4 horas após a realização da prova de esforço. A actividade administrada foi em média 3 vezes superior à actividade administrada para o estudo de esforço. A aquisição do ER-25 realizou-se entre 30 a 60 minutos após a 2ª injecção de radiofármaco (em repouso). O ER-12 teve lugar imediatamente a seguir ao fim de ER-25. Para realizar a aquisição dos diferentes estudos: ES-25, ES-50, ER-25 e ER-12, recorreu-se a uma Câmara-Gama com dois detectores (modelo Millenium MG, GE Healthcare, Milwaukee, USA) em geometria posicional de 90º, equi-pados com colimadores de baixa energia e alta resolução; rotação de 180º; órbita em modo circular step-and-shoot (com início em Oblíqua Anterior Direita e fim em Oblíqua Posterior Esquerda); 72 projecções (36 por detector); com um número de ciclos cardíacos por projecção variável con soante o estudo (50, 25 ou 12 ciclos/projecção); 8 imagens/ciclo cardíaco; janela de aceitação de intervalos RR de 20%; matriz 64*64; pico de energia de 140 keV; janela de energia de 20%; off set 3% descentrada no sentido das altas energias4,7.
Protocolo de Processamento
FEVE VTD VTS VTD
%= ! × 100
No presente estudo, realizado a 35 pacientes (25,7% de sexo feminino e 74,3% de sexo masculino) foram calcu-lados para cada paciente e para os diferentes estudos os valores de FEVE%, VTD e VTS (c.f. Tabela 1).
Procedeu-se posteriormente à análise dos valores encon-trados para a FEVE%, VTD e VTS nos diferentes estudos.
FEVE VTD VTS VTD
= !
Onde o VTD corresponde ao volume Telediastólico e o VTS corresponde ao volume Telesistólico do VE.
A FEVE pode ser ainda expressa como a percentagem do volume Telediastólico ejectado durante a sístole, pelo que a expressão acima será representada como:
Nº Paciente
Avaliação Funcional Gated-SPECT do miocárdio FEVE%
ES-50 FEVE% ES-25 FEVE% ER-25 FEVE% ER-12 ES-50VTD ES-25VTD ER-25VTD ER-12VTD ES-50VTS ES-25VTS ER-25VTS ER-12VTS
1 47% 46% 42% 45% 110 119 133 127 58 65 77 70 2 49% 57% 46% 44% 75 69 66 74 39 30 36 42 3 46% 42% 48% 43% 102 105 113 104 55 61 58 59 4 53% 62% 63% 63% 47 40 40 44 22 15 15 16 5 38% 38% 45% 44% 117 135 153 144 72 83 84 81 6 54% 49% 58% 54% 121 102 89 98 56 52 38 45 7 44% 44% 50% 40% 133 124 112 97 75 69 55 58 8 44% 45% 47% 51% 94 105 103 98 52 58 54 48 9 43% 40% 42% 40% 174 171 188 170 99 102 110 102 10 18% 14% 19% 20% 335 317 308 310 275 272 250 250 11 23% 27% 18% 15% 162 154 193 198 125 112 159 168 12 70% 70% 67% 70% 69 71 57 56 21 22 19 17 13 50% 48% 56% 53% 115 127 118 119 57 65 52 56 14 66% 60% 64% 56% 130 135 131 138 44 54 47 60 15 50% 53% 53% 55% 126 129 136 135 63 61 64 61 16 59% 54% 65% 68% 63 78 73 70 25 36 25 22 17 51% 52% 53% 49% 118 104 129 118 58 50 61 60 18 55% 64% 64% 70% 47 75 62 66 22 27 22 20 19 58% 65% 53% 53% 98 99 106 108 41 35 50 51 20 58% 50% 56% 61% 87 83 85 82 37 41 37 32 21 58% 54% 62% 64% 73 71 71 76 31 32 27 27 22 30% 30% 30% 27% 220 232 208 203 154 163 145 150 23 56% 53% 66% 66% 90 91 86 94 40 42 29 33 24 55% 58% 54% 56% 125 119 128 125 57 50 59 55 25 32% 36% 40% 38% 134 139 125 131 92 89 75 81 26 60% 49% 59% 60% 70 70 63 71 27 36 26 29 27 70% 66% 66% 66% 40 39 39 35 12 13 13 12 28 46% 52% 55% 55% 116 106 102 108 63 51 46 50 29 77% 72% 90% 90% 47 46 34 44 11 13 3 4 30 57% 59% 63% 63% 104 103 95 98 45 43 36 36 31 45% 39% 47% 47% 83 90 74 77 45 55 39 41 32 62% 60% 72% 67% 98 94 88 96 37 38 25 32 33 53% 42% 59% 56% 122 122 106 122 58 71 43 54 34 31% 31% 35% 28% 104 108 97 90 71 74 73 65 35 45% 50% 50% 45% 100 87 94 90 54 43 46 50
Tabela 1: Valores de FEVE%, VTD e VTS determinados nos estudos ES-50, ES-25, ER-25 e ER-12.
aquisição dos estudos. O Gated-SPECT do miocárdio requer a estabilidade e consistência do ritmo cardíaco, e o que aconteceu nestes pacientes foi que constatamos um aumento de registo de ciclos cardíacos rejeitados durante a realização dos estudos (uma média de 20% de ciclos cardíacos rejei-tados do total do número de ciclos cardíacos adquiridos). Embora seja aceitável15 que a(s) última(s) imagem(ns) do
ciclo cardíaco, contenha(m) menos contagens devido à inter - ferência da variação da respiração na frequência cardíaca, se um grande número de imagens no final dos ciclos cardíacos possuir taxas de contagens baixas devido a arritmias que ocorreram durante a aquisição do estudo, a curva corres - pondente ao volume da porção diastólica apresenta-se A Tabela 1 e a Figura 1, permitem constatar que os valores
de FEVE% dos estudos ES-50 e ES-25 são muito aproximados em 21 pacientes, (apresentam diferenças entre si para um mesmo paciente inferiores ou iguais em +/-4 pontos percentuais).
Nos restantes 14 estudos (c.f. Figura 1), apesar das dife-renças entre os valores reais da FEVE% nos estudos ES-50 e ES-25 serem superiores a +/-4 pontos percentuais, apenas em 4 estudos atingem valores de diferença de 10 a 12 pontos percentuais, (pacientes nº: 4, 18, 26 e 33).
No paciente nº 18, considera-se que a diferença registada entre o valor de FEVE% nos estudos ES-25 e ES-50 se deve a um problema com o estudo ES-50. Neste estudo, não foram registadas quaisquer contagens nas imagens nº 6, 7 e 8 do ciclo cardíaco. Tal facto, poderá estar relacionado com uma preparação inadequada da pele no local onde foram colocados os eléctrodos, ou com algum movimento involuntário ou voluntário que o paciente tenha feito du-rante a aquisição do estudo15, e que tenha levado à perda
de contacto com o sinal do electrocardiograma. Pensa-se contudo, que não deverá estar relacionado com o número de ciclos cardíacos rejeitados por arritmias que tenham ocorrido durante a realização do estudo, (c.f. Material e Métodos, Protocolo de Aquisição). Isto porque, no referido estudo foram aceites 1758 ciclos cardíacos e só 33 ciclos cardíacos foram rejeitados.
Nos pacientes nº 4, 26 e 33 considera-se que as diferen ças registadas poderão estar relacionadas com problemas de sincronismo com o sinal do electrocardiograma durante a
Figura 1: Valor médio da FEVE% nos estudos ES-50 e ES-25 e respectiva diferença entre os valores médios da FEVE% e os valores reais da FEVE% nos estudos ES-50 e ES-25.
Média Desvio Padrão Valor de p FEVE ES-25
FEVE ES-50 -0,0060 0,05254 0,504
Tabela 2: Teste t de Student na análise de duas amostras emparelhadas ES-25 e ES-50.
Média Desvio Padrão Valor de p FEVE ES-25
FEVE ES-12 0,00735 0,03604 0,243
Tabela 3: Teste t de Student na análise das duas amostras empare-lhadas ES-25 e ES-12.
Figura 2: Valor médio da FEVE% nos estudos ER-25 e ER-12 e respectiva diferença entre os valores médios da FEVE% e os valores reais de FEVE% nos estudos ER-25 e ER-12.
Figura 3: Teste de Bland-Altman, na avaliação das diferenças nos valores da FEVE% nos estudos ES-50 vs ES-25 e ER-25 vs ER-12.
significativamente distorcida (p. 87) e consequentemente leva a erros de cálculo no valor de FEVE%.
Relativamente à FEVE%, foram ainda determinadas as médias para o valor da FEVE%, em cada estudo (ES-50 e ES-25). Nesta análise, quando considerados os estudos ES-25, apesar do valor médio da FEVE% (0,4946) ter sido ligei - ramente inferior ao valor da mesma quando considerados os estudos ES-50 (0,5006), constata-se pelo teste t de
Student, que a diferença encontrada não é estatisticamente
significativa, tendo em conta o valor de p obtido (valor de
p 0,504>0,05), (c.f. Tabela 2).
Os valores de FEVE% nos estudos em repouso: ER-25 e ER-12 são muito próximos em 30 pacientes. Apresentam diferenças reais entre si para um mesmo paciente inferiores ou iguais em +/-4 pontos percentuais (c.f. Figura 2).
Nos restantes estudos (5) apesar das diferenças entre os valores reais da FEVE% nos estudos ER-25 e ER-12 serem superiores a +/-4 pontos percentuais, apenas num estudo,
Figura 5: Volumes Telesistólicos (em ml) determinados nos estudos Gated-SPECT: ES-50 vs ES-25, ER-25 vs ER-12. Figura 4: Volumes Telediastólicos determinados nos estudos Gated-SPECT do miocárdio: ES-50 e ES-25, ER-25 e ER-12.
E, consequentemente ao facto de se encontrarem menos ansiosos (por sua vez com um ritmo cardíaco mais estável), por se tratar da segunda parte do estudo, em que já têm conhecimento de como irá decorrer a parte final do estudo. Como na análise dos estudos ES-50 e ES-25, também nos estudos ER-25 e ER-12 foram encontradas ligeiras diferen ças nas médias obtidas para o valor da FEVE%. Os estudos adquiridos com mais ciclos/projecção (ER-25) apresentam um valor médio de FEVE% ligeiramente superior (0,5276) quando comparado com o valor médio da FEVE% deter-minado nos estudos ER-12 (0,5203). No entanto e após análise inferencial usando o teste t de Student conclui-se que para a referida amostra o valor de p é de 0,243>0,05. Logo, a diferença encontrada na referida amostra não é estatisticamente significativa (c.f. Tabela 3).
No entanto, o gráfico da Figura 3 revela que para qualquer valor de FEVE% existe uma tendência para que a diferença entre os valores registados seja igual a zero.
Procedeu-se também neste estudo, à comparação dos paciente nº 7, atinge um valor de diferença igual a +/-10
pontos percentuais (c.f. Figura 2). Neste estudo, e à seme-lhança do descrito para as diferenças encontradas nos valores reais de FEVE% dos estudos ES-25 e ES-50, para os pacientes nº 4, 26 e 33, registou-se uma diminuição da taxa de contagens nas duas últimas imagens do ciclo car-díaco (Figura nº 7 e 8). Considera-se que esta diminuição no registo de contagens poderá ter sido a causa da dife-rença encontrada entre os valores de FEVE% nos estudos ER-25 e ER-12.
Nesta amostra, e para os estudos em repouso, parece existir uma maior aproximação entre os valores de FEVE% dos estudos ER-25 e ER-12, quando comparado à mesma análise efectuada sobre os valores da FEVE% encontrados para os estudos de esforço ES-50 e ES-25. Este facto, poderá estar relacionado com os tempos de aquisição dos estudos em repouso serem mais curtos que os tempos de aquisição dos estudos em esforço, logo menos propícios a artefactos provocados por movimentos voluntários dos pacientes15.
N Média Valor de p VTD VTD_ES_25 35 110,1243 0,880 VTD_ES_50 35 109,8571 N Média P-value VTS VTS_ES_25 35 60,6000 0,329 VTS_ES_50 35 59,1714
Tabela 4: VTD nos estudos ES-25 e ES-50.
Ciclos N Média Ranks Valor de p
VTD VTD_R_25 35 105,6857 0,842
VTD_R_12 35 105,9429
Tabela 6: VTD nos estudos ER-25 e ER-12.
Ciclos N Média Ranks Valor de
VTS VTS_R_25 35 55,6571 0,222
VTS_R_12 35 56,7429
Tabela 7: VTS nos estudos ER-25 e ER-12.
Figura 6: Teste de Bland-Altman na avaliação das diferenças em ml dos VTD e VTS nos estudos ES-50 vs ES-25 e ER-25 vs ER-12. Tabela 5: VTS nos estudos ES-25 e ES-50.
dúvida a acentuada captação dos radiofármacos marcados com Tecnécio-99m, usados na realização destes estudos (99mTc-MIBI ou o 99mTc-Tetrofosmina) a nível gástrico,
hepá-tico e intestinal.
Tal como foi referido para a determinação dos VTD (c.f. Figura 4) também os VTS determinados nos diferentes estudos não apresentam grandes diferenças entre si (c.f. Figura 5). Apenas os pacientes nº 10 e 11 se destacam na Figura 5, com uma maior discrepância entre os valores médios dos VTS nos estudos ES-50 vs ES-25 e ER-25 vs ER-12. Salienta-se que nestes dois estudos não foram regis-tados números de batimentos rejeiregis-tados que justifiquem tais diferenças (no paciente nº 10 foram rejeitados uma média de 38 batimentos por estudo, no paciente número 11 foram rejeitados uma média de 5 batimentos por estudo), nem alterações de sincronismo com o sinal electrocardio-valores dos volumes VTD e VTS determinados nos estudos
Gated-SPECT do miocárdio em esforço: ES-25 vs ES-50, bem como à comparação dos valores dos volumes VTD e VTS determinados nos estudos Gated-SPECT do miocárdio em repouso: ER-25 vs ER-12, (c.f. Tabela 1 e Figura 4).
Pela análise da Figura 4 constata-se que em 34 pacientes não existem grandes diferenças na determinação dos VTD nos diferentes estudos. Apenas o paciente nº 11, apresenta uma maior discrepância (38mL) entre o valor médio dos VTD nos estudos ES-50 vs ES-25 e ER-25 vs ER-12. Considera-se que esta diferença poderá estar relacionada com o facto de o paciente apresentar uma acentuada cap- tação do radiofármaco a nível hepático e intestinal, a qual se sobrepôs à parede inferior do coração. Segundo vários autores19-21, uma das maiores limitações à análise e
inter-pretação dos estudos Gated-SPECT do miocárdio é sem
Figura 7: Influência do número de contagens totais no cálculo da FEVE% nos estudos ES-50 e ES-25.
inicialmente proposto “se existe interferência das contagens
totais por aquisição no cálculo da FEVE”, procedeu-se à
análise dos dados da amostra dos 35 paci entes. Nomeada-mente tentou-se determinar se o número de contagens totais nos diferentes estudos influenciava os cálculos dos valores de FEVE%, VTD e VTS.
Quando relacionamos o número de contagens totais com o valor da FEVE% nos estudos ES-25 e ES-50, parece existir uma associação em sentido negativo entre as variáveis (r = -0,113), isto é, à medida que o número de contagens totais aumenta parece haver uma ligeira diminuição do valor da FEVE%. No entanto, e tendo em conta o valor de
p obtido (0,524), esta associação não é significativa em
termos estatísticos.
Já quando relacionamos o número de contagens totais com o valor de FEVE% nos estudos ER-25 e ER-12 (c.f. Figura 8), parece existir uma associação, mas em sentido positivo (r=0,012), ou seja, à medida que as contagens totais aumentam o valor da FEVE% parece aumentar também. No entanto, também neste estudo, a associação não apresenta diferenças estatísticas significativas atendendo a que o valor de p é de 0,947.
No entanto, considera-se que o facto dos estudos em esforço adquiridos com um maior número de contagens, o ES-50, aparentarem uma ligeira diminuição do valor da FEVE%, em oposição ao que acontece com os estudos em repouso, poderá estar relacionado com o efeito de volume parcial. Sendo o efeito de volume parcial definido como uma perda aparente que ocorre quando um objecto ocupa parcialmente o volume sensível do instrumento em termos de tempo ou de espaço.
O coração22, segundo refere Hutton & Osiecki (1998)22
gráfico durante a aquisição. Acreditamos que a causa desta alteração esteja relacionada com a situação clínica do paciente nº 10, miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca, susceptível de provocar erros mais acentuados e maior variabilidade no cálculo dos volumes intraventriculares. O paciente nº 11, apresentou imagens com sobreposição significativa do sinal radioactivo hepático e intestinal na parede inferior do miocárdio, tal como já foi referido anteriormente.
Tendo em conta os estudos ES-25 e ES-50, os resultados obtidos mostram que os valores do VTD parecem ser superiores quando considerados os 25 ciclos (c.f. Tabelas 1 e 4 e Figura 4), no entanto o valor de p obtido no teste t de
Student mostra-nos que esta diferença não é significativa
(0,880>0,05).
O mesmo acontece quando se analisa os VTS nos estudos de esforço. Os VTS nos estudos ES-25 parecem ser superio res aos encontrados nos estudos ES-50, no entanto o valor de
p é de 0,329 (c.f. Figura 5 e Tabela 5).
Quando se procede à análise dos estudos em repouso, constata-se que tanto o valor de p encontrado para a análise dos VTD, valor de p=0,842 (c.f. Figura 4 e Tabela 6), como o valor de p encontrado para a análise dos VTS, valor de p-value=0,222 (c.f. Figura 5 e Tabela 7), não apresenta diferenças estatísticas significativas.
Em síntese, com base no anteriormente já descrito e na análise da Figura 6, pode afirmar-se que no presente estudo as médias das diferenças dos VTD e VTS determinados nos diferentes estudos, não apresentam diferenças significa-tivas. Existe uma tendência para que a diferença entre os valores registados seja igual a zero.
Com o objectivo de responder à segunda parte do objectivo
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Artigo recebido em 02.09.2008 e aprovado em 16.12.2008.
de monstra uma perda de volume parcial adicional, devido à motilidade contráctil do miocárdio, que desloca a parede no tempo, podendo causar uma redução aparente de acti-vidade. O que poderá levar a uma subestimação da fracção de ejecção do ventrículo esquerdo em alguns pacientes.
Na análise da influência do número de contagens totais na determinação dos volumes VTD e VTS (c.f. Figura 9), constata-se nesta amostra, que apesar de os valores dos VTD e VTS parecerem ser superiores, quando considerados os estudos com menores contagens (ES-25 vs ES-50 e ER-12 vs ER25), na verdade quando se procedeu à análise estatís- tica inferencial recorrendo ao teste t de Student, para amostras emparelhadas, não se encontraram diferen ças esta- tísticas significativas, dado que o valor de p tomou sempre valores superiores a 0,05.
Conclusão/Considerações finais
No presente estudo o número de ciclos/projecção e consequentemente as contagens totais por aquisição não interferem de forma significativa no cálculo da FEVE%, quer nos estudos em repouso quer nos estudos pós esforço. Os resultados deste nosso trabalho são concordan tes com os de Mazzanti12, que encontrou valores para a FEVE%
semelhantes entre estudos Gated-SPECT do miocárdio pós esforço adquiridos durante um tempo total de 19,3 mi-nutos e estudos Gated-SPECT do miocárdio pós esforço adquiridos num tempo total de 6,7 minutos.
Podemos assim inferir que é aceitável, sempre que a colaboração do paciente esteja em risco, reduzir o número de ciclos/projecção e consequentemente as contagens totais na aquisição sem que a FEVE e os volumes intra-ventriculares esquerdos sejam comprometidos de forma significativa nos estudos de rotina clínica.
Mesmo assim os dados apresentados, pela dimensão reduzida da amostra, merecem confirmação numa popula-ção maior.
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