CENTRO DE
CIENCIAS
DA
SAUDE
_DEPARTAMENTO DE
CLINICA
MEDICA
MESTRADO
EM
MEDICINA
INTERNA
1:1.: .LL1113.22171212;Iii:::J::::::I:::::::::::::::::::::::1::::::::::1:::::::::::::::I:::1:::I::1:::::::I:I'121::'¡;:::I::::I:::.11:::::1:::I::11:12:11:.J::::I:::::1::;:2::.1:':.I:III:::':::::::::::::':::::::¡;::r.1.: I1,:I1I':':::::::::::',':::11:::::::::::::::::::::::t1::::1::2::::I::::::.::::::::::::1.": '
":::..:. '31I.::::::::::.1:1:1*I":II:::*:í::'¡í2Z:'3.::1::::':ZI.:2::.::;:::. 2::'::.:t':::::.:::::::::::*:::I1.:;:.::::t; 3:1.:
MESTRANDO:
ROBERTO
HENRIQUE
HEINISCH
ORIENTADOR:
PROF.
ANTONIO
SILVEIRA
SBISSA
CO-ORIENTADORA:
PROFa.
YARA
DOS SANTOS MEDEIROS
1=LoR1ANÓPoL1s, sc;
ROBERTO
HENRIQUE
HEINISCH
CRITÉRIOS
ELETROCARDIOGRÁFICOS'
DE
REPEREUSÃO
coRoI×1ARIANA
EM
PACIENTES
coM
INFARTO
AGUDO Do
MIQCARDIQ
TRATADOS
coM
TRoMEoLÍTIco
Dissertação apresentada
como
requisito parcial à obtençãodo
grau de Mestre.Curso
deMestrado
em
Medicina
Intema,Departamento
de ClínicaMédica
do
Centro de Ciênciasda
Saúde
da Universidade Federal de Santa CatarinaOrientador: Prof.
Antônio
Silveira SbissaCo-orientadora : Profa.
Yara
dos SantosMedeiros
Q
FLORIANÓPOLIS
Para
minha
esposa Liana, e para Lan`ssa,minha
filhaSabedoria escondida é tesouro invisível,
Para
que
serveuma
e outro ? .Agradecimentos
¡~
l
-
f
Ao
orientador, Prof. Dr.Antônio
Silveira Sbissa, nosso professor durante agraduação, pelo incentivo
na
elaboração deste projeto. _A
eo-orientadorado
traballio, Profa; Dra.Yara
dos Santos Medeiros, incansável revisora de cada linha deste.Com
o seu rigor científico e a sua detemrinação, foi lapidado cada parágrafo.Aos
participantesdo
trabalho: Dr. Artur Barreto Filho, Dr.Marcos
Flávio Ribeiro, Dr.Moacir Eduardo Kowalski
e Dr.Odi
José Oleiniski, quetomaram
possível a sua realização. ,
Aos
responsáveis pelo Serviço deArquivo
Médico
do
Instituto de Cardiologia,da
Secretaria Estadualda
Saúde, Sra. Gabriela e Sr. Renato, pelo auxíliona
recuperação das informações.Ao
Prof. Dr. Carlos Garcia, chefedo
Serviço de Cardiologia, pelo incentivona
carreira de docente.Ao
Dr.Antônio
Felipe Simão, pelo primeiro impulsono
caminho
do
estudo dos trombolíticos.
Ao
Prof. Dr.Marcelo
Haberback
Modesto
pelo primeiro incentivona
áreada
pesquisa.Aos
cardiologistasdo
Instituto de Cardiologia de Santa Catarina,que
criaram a residênciamédica
etomaram
possível a nossaformação
nesta especialidade.V
À
secretária Sra. Tânia Tavares, pela oportuna ajuda.A
Ao
Dr. Ercides Pfiffer e Prof. Dr.
Othmar
Bauer, pelos ensinamentosem
clínicamédica
e principahnente peloexemplo
profissionalque
rege os nossos passosno
cuidado dos pacientes.Ao
Prof. Dr. Laércio Joel Franco,da
Universidade Federal deSão
Paulo, pela gentileza de ter cedido oprograma
decomputador
para a análise das curvas“ROC”
(Receiver Operating Characteristic). `À
Josane Andrada, pela revisão ortográfica.À
Professora de InglêsLeonida
Campestrini Kretzer, pela revisãodo
“Abstract”.
À
Professora deMatemática da
Universidade Federal de Santa Catarina(UFSC), Nelcy
de AraújoMendonça,
pela orientaçãona
análise das áreasdos
trapézios.
E
principahnente, aosmeus
pais, pelaformação
pessoal ie peloexemplo
deLISTA
DE TABELAS
E
FIGURAS
... _. viiLISTA
DE ABREVIATURAS
E
SIGLAS
... _.X
RESUMO
... _. xiiINTRODUÇÃO
... .. 01REVISÃO
DA
LITERATURA
... ... ..os
2.1A
importânciamédica
e socialdo
infartoagudo do
miocárdio ... .. 052.2
A
históriada
trombólise ... ..06
2.3 Testes diagnósticos de reperfusão ... ._ 17 2.4
O
eletrocardiogramano
infartoagudo do
Iniocárdio ... ..28
2.5
O
eletrocardiogramana
reperfusão ... ..30
2.6
problema que
originou O trabalho ... .. 33OBJETIVOS
...37
CASUÍSTICA
E
MÉTODOS
... ... ..ss
4.1 Casuística ... ..38
4.2
A
obtenção e a seleçãodo
registro eletrocardiográfico ... ..40
4.3
Metodologia
de reanálise dos eletrocardiogramas . ... ..40
4.4
A
cineangiocoronariografiacomo
padrão ourodo
teste diagnósticonos
pacientes estudados ... ..43
4.5 Análise dos
dados
... ..46
RESULTADOS
... .. 51 5.1Dados
clínicosda
casuística total ... ..`. ... .. 515.2
Amostra
selecionada para a reanálise dos eletrocardiogramas..52
5.3
Amostra
selecionada para a reanálisedo
cateterismo cardíaco ... .. 535.4
Amostra
selecionada para acomparação
dosdados
eletrocardiográficoscom
a patência aferidana
coronariografia ... ..56
5.5 Variáveis estudadas
na
amostra selecionada ... ..58
DISCUSSÃO
... _. 73CONCLUSÕES
... ..96
ANEXOS
... ._98
ABSTRACT
... .. 108REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
... .. 109TERMO
DE
APROVAÇÃO
... ._ 134LISTA
DE TABELAS
I Estudos relacionados à monitorização
do segmento
ST como
parâmetro de reperfusão rniocárdica
no
IAM
tratadocom
trombolítico ... ..
34
II' Caracteristicas clírricas e critérios de reperfusão coronariana de
pacientes
com
IAM
tratadoscom
estreptoquinase, selecionadospara a reanálise dos eletrocardiogramas ... .. 53
III Caracteristicas clínicas e critérios de reperfusão coronariana de pacientes
com
IAM
tratadoscom
estreptoquinase, selecionadospara a reanálise da cineangiocoronariografia ... _. 55
IV
Artérias coronárias relacionadas aoIAM
em
pacientes tratadoscom
estreptoquinaseno
Instituto de Cardiologia de Santa Catarina,segrmdo
a opinião de dois observadores ... ..55V
Grau
de recanalização das artérias coronárias relacionadas aoIAM
em
pacientes tratadoscom
estreptoquinase,no
Instituto de Cardiologia de Santa Catarina,segrmdo
a opinião de doisobservadores ... ..
56
VI
Características clínicas e critérios de reperfusão coronariana depacientes
com
IAM
tratadoscom
estreptoquinase, selecionadospara a
comparação
dos dadosdo
ECG
edo
cateterismo cardíaco .... ..58
V
IX
X
XI
XII IIIcoronariografia relacionadas ao
IAM
em
pacientes tratadoscom
trombolítico ... ..
59
Valores
médios
(mm)
dasmedidas
do
supradesníveldo segmento
ST
nosECG
de pacientescom
IAM
e tratadoscom
trombolítico...60
Distribuição das freqüências dos percentuais de alteraçãodo
segmento
ST
nos
ECG
seriados de pacientescom
IAM
tratadoscom
trombolítico e a patência coronarianana
angiografia ... ..64
Valores percentuais
da
sensibilidade, especificidade, preditivos positivo e negativo e acurácia dos percentuais de alteraçãodo
segmento
ST
nos
ECG
seriados de pacientescom
IAM
tratadoscom
trombolítico ... _.66
Distribuição
da
freqüência dos intervalos dos percentuais de alteraçãodo segmento
ST
nosECG
e os valores das likelihood ratios(LHRi)
de pacientescom
IAM,
tratadoscom
trombolítico,cuja patência coronariana foi aferida
na
angiografia ... ._70
Distribuição
da
freqüência dos percentuais de alteraçãodo
segmento
ST
nos
ECG
de pacientescom
IAM
tratadoscom
trombolítico e os seus respectivos valores das likelihood ratios
LISTA
DE
FIGURAS
1
Exames
selecionados para o estudo cineangiocoronariográfico....2 Pacientes selecionados para a
comparação
dos dadosdo
ECG
com
osdo
cateterismo cardíaco ... ..3 Valores
médios
dasmedidas
seriadasdo
supradesnivelamentodo
segmento
ST
em
pacientescom
IAM
tratadoscom
trombolítico...4
Distribuição dos valoresda
fração de alteraçãodo
segrnentoST
entre osECG
1 e 2,ECG
1 e 3,ECG
2 e 3 dos pacientescom
IAM,
tratadoscom
trombolítico e a patência aferidano
cateterismo ...5 Distribuição de pacientes
com
LÀM,
de acordocom
a patência coronariana e os percentuais de alteraçãodo segment
ST
... ..6 Distribuição de pacientes
com
IAM
de acordocom
a patência coronariana e os percentuais de alteraçãodo segmento
ST.Os
valores dos percentuaisforam
obtidos da análise dosECG
1 (início) e dosECG
3 (24 horaspós
terapia trombolítica) ... ..7
Curvas
“ROC
“ dos percentuais de alteraçãodo segmento
ST
deA
- Acurácia 'ACC/AHA
- American College of Cardiology/ American Heart AssociationAPSAC
ARI
Bat-PA
CK-MB
CX
E
ECG
EMERAS
- Estudio Multicéntrico Estreptoquinasa Repúblicas de Américas delEQ
FDA
FN
FP
FraltGISSI
GUSTO
IAM
IC95%
ISAM
ISIS-
Complexo
plasminogênio-estreptoquinase acilado ativado- Artéria Relacionada ao Infarto
- Ativador do plasminogênio derivado da saliva do
morcego
- FraçãoMB
da creatinofosfoquinase- Artéria coronária circunflexa - Especificidade
- Eletrocardiograma ~
Sur
- Estreptoquinase
-
Food
andDrug
Administration- Falso Negativo - Falso Positivo
- Fração de alteração do segmento
ST
.
-
Gmppo
Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell”Infa1toMiocardico
- Global Utilization of Streptokinase and
TPA
for Occluded arteries - InfartoAgudo
do Miocárdio- Intervalo de Confiança de
95%
- Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial Infarction -.Intemational Study of Infarct Survival
IV ~
LATE
LHR
L1~rR¡mm
IlPau
PET
l'RAPT
RMN
Roc
Í sTAM1
T1M1
r-PAUFSC
VN
V0VP
VPN
VPP
- intravenoso- Late Assessment of Thrombolytic Efficacy
-
Razão
de verossimilhança~
-
Razao
de verossimilhança do intervalo- Milímetro
-
Número
de pacientes- Percentual de alteração do segmento
ST
-
Tomografia
deEmissãode
Pósitrons- Coeficiente de correlação
- Ridogrel versus Aspirin Patency Trial - Ressonância Magnética Nuclear - Receiver Operating Characteristic - Sensibilidade
- Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction - Thrombolysis In Myocardial Infarction
- Ativador tecidual do plasminogênio - Universidade Federal de Santa Catarina - Verdadeiro negativo
- via oral
- Verdadeiro positivo - Valor preditivo negativo - Valor preditivo positivo
RESUMO
Os
objetivos deste estudoforam
i) analisar os dados clínicos,eletrocardiográficos e cirreangiocoronariográficos de pacientes
com
infartoagudo
do
miocárdio (IAM), admitidosna
unidade coronarianado
Instituto de Cardiologia (São José -SC)
e tratadoscom
estreptoquinase e ii) avaliar se a variaçãodo
supradesnivelamento
do segmento
ST
nos
eletrocardiogramas(ECG)
obtidos antes,'
ao final e
em
24
horas após o tratamento, seria útilcomo
critérionão
invasivo de reperfusão da artéria relacionada ao infarto.No
periodo dedezembro
de 1987 a
dezembro
de 1992,foram
selecionados262
pacientescom
IAM
para a terapia trombolitica.Os
registros eletrocardiográficos seriados obtidos antes,no
fmal eem
até24
horas após o tratamentocom
estreptoquinaseforam
avaliados ecomparados
com
osdados
coronariográficos - o teste padrão ouro.A
medida
da
variação
do segmento
ST
nos
diversostempos
foi expressa através das frações e percentuais de alteração (Palt 1, 2 e 3).Os
resultadosdo
estudo são apresentadosem
termos de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos, acurácia, curvasROC
(Receiver Operating Characteristic) e razões de verossimilhança (LHR).Os
dados
quantitativosforam
apresentados pelamédia
Í
e.pm. .
Foram
selecionados 120 pacientes,em
27 não
foi constatada a reperfusão.Na
fase hospitalar ocorreram 16 óbitos (6,l%).A
prediçãoda
patência coronariana estirnadacom
urna redução igualou
superior a10%
na
elevaçãodo
segmento
ST
ao finaldo
tratamento trombolítico (Palt 1) teveuma
sensibilidade de58%
euma
especificidade de67%.
A
análise dosECG
mostrou que
um
decréscimo igual
ou
superior a70%
da
elevaçãodo segmento
ST
em
até24
horas após o tratamento (Palt 2) teve urna sensibilidade de61%
e urna especificidade de70%
para a prediçãoda
reperfusão.O
estudo sugere que,na
amostra selecionada, a estimativa da reduçãona
elevaçãodo segmento
ST
tem
um
valor limitado para a predição da patência da artéria coronáriaem
pacientescom
IAM
tratadoscom
trombolítico.O
grau de alteraçãodo segmento
ST
que
poderia ser consideradocomo
critério diagnóstico para a reperfusão foi2
10%
para o Palt 1 e2 70%
para o Palt 2.É
sugerida a aplicação dos critérios eletrocardiográficos estudadosem
outros intervalos de tempo.INTRODUÇÃO
A
introduçãodo
trombolíticono
tratamentodo
InfartoAgudo
do
Miocárdio(IAM)
determinouuma
dramáticamudança no
manejo
dessadoença
eum
crescentenúmero
de pacientestem
sebeneficiado
dessaforma
de terapia (Gersh e Anderson, 1993).Os
avanços da cardiologia intervencionista,que
dispõe atuahnente de poderosas ferramentas para a terapêutica,
também
contribuíram para o aperfeiçoamentono
atendimento dessa situação clínica (Riessen e Isner, 1994; Mitchel et al., 1995).Também
os conhecimentos debiologia molecular e celular estão transformando nosso entendimento
nos
mecanismos
subjacentes das doenças (Sobel , 1993).O
cardiologistamodemo
está
conhecendo mais
oscomponentes
específicos das célulasque
controlam emodulam
a expressão genética de seus constituintes eque
detemiinam
propriedades distintas (Sobel, 1993).
A
partir destas considerações visualiza-seuma
transformaçãona
cardiologia.Novas
abordagens serão necessárias parao
treinamento dos clínicos, dos investigadores e dos estudantes para
melhor
utilização dos recursos disponíveis e atendimento
adequado
das necessidades dos pacientes (Sobel, 1993).Nos
países desenvolvidos, as doenças cardiovasculares constituem a primeira causa de óbitona
população adulta(Braunwald
et al., 1992; Gillum,1993). Dentre as enfermidades cardiovasculares, a
doença
isquêmicado
coração e as doenças cerebrovasculares são asque mais
freqüentementelevam
ao óbito (Guimarães, 1992;Chor
et al., 1995).A
incidência e a prevalênciada doença
isquêmica cardíaca são reconhecidamente elevadas
em
nossomeio
(Prado, 1989).O
IAM,
uma
das manifestações deste grupo_de doenças, é causa de fatalidade e de diminuição tanto da expectativacomo
da
qualidade de vida (Braunwald, 1992; Glasziou et al., 1994).O
tratamentodo
LAM
evoluiu ao longo dos anos, proporcionando aos pacientesuma
maior
sobrevida (Baruzzi, 1994). Durante décadas omédico que
assistia pacientes
com
LAM,
à beirado
leito, tentou evitar a progressãoda
necrose miocárdica
(Yusuf
et al., 1990).Não
havia urna terapêutica voltada paraa causa (ACC/AI-IA, 1990).
A
partir da aceitaçãoda
oclusão trombóticada
artéria coronáriacomo
substrato fisiopatológicodo
IAM
(DeWood
et al., 1980)foram
validadas as estratégias de intervenção
como
a trombolisemecânica
(Rentrop etal., 1981)
ou
farmacológica (Schroeder et al., 1983) .'
O
Instituto de Cardiologia de.Santa Catarina introduziu a utilizaçãoda
estreptoquinase (EQ), intravenosa (i.v.),no
IAM
'em
dezembro
de1987
(Heinisch et al., 1988).
Ao
longo destes sete anos,com
a análiseda
experiêncialocal (Heinisch et al., 1988; 1989a) e
com
os resultados dos vários estudosmulticêntricos (GISSI, 1986; ISIS 2, 1988;
GISSI
2, 1990; ISIS 3, 1992)novos
conhecimentos
foram
incorporadosna
rotina desse serviço.Documentar
esta experiência,como
vinha ocorrendoem
outros serviços(Nicolau et al., 1988) foi
um
objetivo desde o primeiro caso (Heinisch et al.,1988). Avaliar os resultados obtidos
tomou-se
uma
exigência cientifica.Nesse
processo de aprendizado, as pergrmtasforam
sí
multiplicando.A
casuística,3
serviço. Cientes das limitações, procurou-se identificar
um
alvo para estudo. Neste período,também,
multiplicaram-se os locaisno
interiordo
Estado de Santa Catarinaque passaram
a administrar aEQ.
Nas
reuniões científicaspromovidas
pela Sociedade Catarinense de Cardiologia, muito se discutiu sobre as dificuldades dedocumentação
da reperfusão miocárdica, principalmenteonde
não
havia Serviço deHemodinâmica.
Embora
já houvessena
literatura vários relatos acerca dos parâmetrosnão
invasivos de recanalização coronarianano
IAM,
notava-se a disparidade dos resultados e a necessidade de analisar a nossacasuística, determinando o início
do
presente trabalho.Na
revisão bibliográfica adiante exposta, procurou-se rever historicamente a evolução dos três personagens principaisdo
estudo: o eletrocardiograma(ECG),
oIAM
e o tratamento trombolítico.\
As
alterações eletrocardiográficasdo
IAM
e da reperfusão,segrmdo
capítulo desta revisão, são apresentadas demodo
conciso. Vários estudos,com
diferentes metodologias, são apresentados e comparados, sendo a variaçãodo
segrnentoST
a variáveldo
ECG
a ser pesquisada.Os
dados dos pacientes apresentadosforam
coletados pessoahnente pelo autor ao longo de cinco anos.O
trabalho segueuma
linhade
pesquisada
instituição,
com
constância de rotinas e de propostas,com
validação local e nacional (Heinisch et al., 1988; l989a).O
estudo foi efetuadoem
uma
unidadecoronariana isolada,
com
maior
possibilidade de gerenciamento dos processos pelomenor número
de pessoal envolvido e a atuaçãoem
um
mesmo
ambiente (Hosotani, 1989).Também,
éum
exemplo
deque
é possível efetuarum
trabalhoem
gmpo,
sendo que quatro cardiologistasforam
envolvidosna
reanálise dosdados. ~
Para o presente estudo foi selecionada
uma
amostrada
nossa casuística apartir de critérios estabelecidos
em
outros trabalhos, objetivando viabilizar acomparação
dos resultados. .Os
parâmetros de análise utilizados são aquelesconcementes
aos estudos de testes diagnósticos (Jaeschke et al., 1994a).A
partirda
pesquisa bibliográficae da orientação dos setores de epidemiologia, de informática e de estatística
foram
adquiridosos instrumentos para a validação dos resultados.Os
programas
de
computador empregados foram
de grande valia para o tratamento estatístico eapresentação dos dados.
É
apresentadomn
processo de validaçãona
análise dos eletrocardiogramas, para o qualforam
requisitados dois observadores independentesque desconheciam
a evolução clínica dos pacientes e 'o resultadodo
cateterismo cardíaco. Admitiu-se e foimensurada
a variabilidade entre os observadores. Desta maneira, contribuiu-se para os futuros trabalhos nesta área,2.
REVISÃO
DA
LITERATURA
2.1
A
IMPORTÂNCIA
MÉDICA
E
socIAL
Do
INFARTO
AGUDO Do
MrocÁRDIo
A
doença
arterial coronária é responsável, atualmente, pela cardiopatiamais
prevalente e incidenteno
Ocidente (Guimarães, 1992).Nos
EstadosUnidos
da América, cerca de 1.500.000 pacientes são acometidos por
IAM
a cada ano, eaproximadamente
um
quarto de todos os óbitos são devidos a essadoença
(Braunwald, 1992).
Nos
paísesem
desenvolvimento, apesar de aindamuito
lirnitados
(Fundação
Nacional de Saúde, 1992), osdados
estatísticossugerem que
a curva de crescimentoda doença
acompanha
a aquisição dos hábitos de vidada
civilização ocidental (Guimarães, 1992).
As
doençasdo
aparelho circulatóriotêm
sido a principal causa de mortesno
Brasil desde a década de60
(Lolio et al.,1995).
Segundo
o relatóriodo
Banco
Mundial, o Brasil viveno
pior de doismundos:
aindanão
se livrou das doenças típicas dos países pobres ecomeça
a teríndices altos daquelas dos países ricos e
não
está tratando direito a maioria delas (Bonalurne Neto, 1993). VAlém
da sua elevada prevalência e incidência, o custo sócio-econômicoda
cardiopatia coronária é significativo,
com
altas taxas de mortalidade e demorbidade
(Braunwald, 1992).A
doença
isquêrnicado
coração é o principal1995).
Os
dados
relativos ao Estado de Santa Catarinademonstram que
oIAM
representa a principal causa de morte após os40
anos de idade (Prado, 1989).2.2
A
HISTÓRIA
DA
TROMBÓLISE
O
progressona
cardiologia clínicadepende do
desenvolvimento nas áreas básicas daciência.A
cirurgia cardíaca, incluindo a revascularização miocárdica, atingiu o nível de aperfeiçoamento atual graças ao desenvolvimento alcançado nas últimas décadasem
diferentes áreas das ciências básicas.É
reconhecidoque
a sua ascensão
não
teria sido possívelsem
os avançosna
anatomia, fisiologia, fisica, microbiologia, bioquímica, farmacologia, imunologia, radiologia e bioengenharia, entre muitas outras (Sobel, 1993).Também
na
trombólise,não
teria sido possível atingir o atual estágio
do conhecimento
sem
a contribuição, para exemplificar,da
patologia, microbiologia, eletrocardiografia, biologia molecular eda
radiologia intervencionista. Portanto, a revisão da históriada
trombólise deve ser feita,
em
paralelocom
uma
retrospectivado
desenvolvimento das áreasdo conhecimento
humano
que, dealguma
forma, contribuíram para a sua evolução.A
invençãodo
eletrocardiógrafo pelo fisiologista holandêsWillem
Einthoven,em
1902, representouum
dos maiores avançosnos
métodos,na
época disponíveis, para o diagnósticoda doença
cardíaca (Knoebel, 1989).
Muitos
dos primeiros eletrocardiografistaslevaram
anos, ocasionalmente décadas, efetuando pesquisas
ou
observações clínicasque
resultaram
em
alguma
descoberta importante, sendoque
os maioresavanços na
7
20
(Fye, 1994). Durante os primeiros anosdo
usodo
eletrocardiógrafo,não
se observou impacto significativodo
exame
sobre a terapêuticado
LAM.
O
cuidadodo
paciente infartado só foi afetado peloECG
quando
o seu papelno
reconhecimento
da doença
cardíaca isquêmica foi apreciado (Fye, 1994). Pardee,na
década de 20, relatou a elevaçãodo segmento
ST
nas derivações II e IIIem
um
pacienteque
apresentavaum
evento clinico consistentecom
um
IAM.
Os
eletrocardiogramas seriados obtidos nassemanas
subseqüentes, deste paciente, revelaram progressiva inversãoda onda
T
eretomo
gradualdo
ST
ao estado isoelétrico (Krikler, 1987).Em
1928, Parkinson eBedford
demonstram
a evolução das alterações eletrocardiográficas após oIAM, porém
foi amonografia
de Levine,
em
1929,que
comprovou
o papel da eletrocardiografiacomo
instrumento valiosono
diagnósticodestadoença
(Krikler, 1987).Por
sua vez, a primeira descrição das caracteristicas clírricas tipicasdo
IAM
foi publicadaem
1910
pelosmédicos
russosObrastozow
e Straschesko (Rarnond, 1937).Logo
após,em
1912,Henick
sugeriuque
o quadro clírrico deIAM
estaria, relacionadocom
a trombose coronariana.Nos
primeiros anos, os debates sobre o tratamentodo
IAM
eram
acercado
usodo
digital e otempo
de repouso necessáriono
leito (ACC/AI-IA, 1990).De
um
livromédico
de1937
:instituindo o seguinte tratamento: repouso
no
leito, alimentação muito ligeira,aplicação de
um
saco de gelona
região precordial, prescrição demorfina,
não
empregar
nitritosque
não
minoram
os sofrimentos e são absolutamente contra-indicados
por
causada
ação
fortemente hipotensiva;a
adrenalinana
dose deum
miligramoem
injeção intramuscularparece
possuirtambém
ação
favorávelsobre
a
evolução dos acidentes. ”(Ramond,
193 7). .A
era trombolítica,que
agora vivenciamos, teveque
aguardar pelacomprovação do
papelda trombose
na
fisiopatologiado
IAM
e então aredescoberta desta terapia. Este retardo infeliz de décadas custou muitas vidas.
Mesmo
com
a demonstração por Herrick,em
1912,do
papel centralda
trombose
no
LAM,
a dúvida persistiu até a sua demonstração angiográfica porDe
Wood,
em
1980.Hoje
é reconhecidoque
durante o episódio deIAM
há formação
deum
trombo
no
sítiodo
ateroma arterial coronariano poruma
série de razões: i) quebrada
integridade endotelialcom
a exposiçãodo
subendotélio, ii) diminuiçãoda
atividade trombolítica local, iii) turbulência devido à estenose e iv)
hiperagregabilidade plaquetária , entre outros (Loscalzo, 1989).
A
ESTREPTOQUINASE
rNo
início dos anos trinta, Tillet, bacteriologista e chefeda
ClínicaMédica
da
Escola deMedicina
da Universidade deNew
York, ao estudar oscomponentes
da faseaguda
dos processos inflamatórios e infecciosos,observou
que
em
um
tubo de ensaioaonde
havia sido adicionadauma
cultura de estreptococos tinha ocorrido a “liquefação”do
coágulo.Em
1933, efetuandoum
novo
experimento, Tillet eGardner
demonstraram que
o estreptococodo grupo
C
produz
mn
agente fibrinolítico, a fibrinolisina (Mueller e Scheidt, 1994),posteriormente
renomeada
de estreptoquinase (EQ).Sheny, da
equipe de Tillet, foi o primeiro a administrarEQ~a
humanos, na forma
bruta, através de injeções intrapleurais(empiema
crônico,hemotórax
e efusãoparapneumônica
loculada).`9
Em
1957,em
St. Louiscom
um
novo
grupo, Sherry descreve a realização deinfusões intravenosas contínuas de
EQ
em
voluntárioshumanos.
Finalmente,em
1958, publica a primeira administração deEQ
por infusão i.v.,em
pacientescom
IAM
(Nicolau, 1992).Nesta
época, o laboratório Lederle se afastou daprodução
de
EQ
purificada,em
virtude dosproblemas
com
o controle de qualidade das preparações.Devido
a esta falta temporária deEQ,
o grupo deSheny
voltou-se ao desenvolvimento da uroquinase (Mueller e Scheidt, 1994). Entrementes,nos
anos sessenta, observou-se
novamente
o interesse pelaEQ,
pelas indústrias farmacêuticas :Behringwerke
AG
eKabi
Pharmácia.Como
resultado, entre1960
e
1979 somente
18 trabalhos sobre o usoda
EQ
por via i.v.no
LAM
forarnpublicados (Mueller e Scheidt, 1994). Entretanto, esses trabalhos
não
tiverammaior
impactona comunidade médica da
época poruma
série de razões:“Os
achados
anatomopatológicosnão
davam
suporte consistentecom
a
hipóteseda
trombose coronariana
como
causadora
da
oclusãoaguda
do
IAM;
a
terapêutica era iniciada tardiamente...;na
mesma
época, observou-se diminuição nos índices de mortalidadedo
L4M
com
o advento das unidades coronczrias, utilização de antiarrítmicos, vasodilatadores, reconhecia-se o potencialhemorrágico
da
EQ
enão
se dispunha demétodos
segurospara
avaliar 0tamanho do
IAM
ea
função
ventricular” (Nicolau, 1992). 'Data
de 1976 o primeiro trabalhona
literatura de administração detrombolítico por via intracoronariana (Smith e
Kennedy,
1987).Em
1979, Rentrop et al. administraram agente trombolítico intracoronariano, apóspor administração direta de trombolítico
na
artéria coronária comprometida, foibem
aceita pelacomunidade
científicada época
, apesar das dificuldades técnicasinerentes ao método.
Em
1982, aFood and Drug
Administration(FDA)
aprovou
as indicações de uso intracoronário da
EQ
e da uroquinaseno
LAM,
e para i.v.da
EQ
(Mueller e Scheidt, 1994). Schröeder et al. (1983)demonstraram
a eficáciada
infusão de doses altas deEQ
, i.v.,em
curto espaço de tempo.Em
1985,Yusuf
et al., realizandoum
estudodo
tipo metanálisecom
20
trabalhos publicados de
EQ
i.v.no
IAM,
demonstraram
que, apesar dasdiferenças metodológicas entre eles, havia
uma
diminuição significativada
mortalidade (P
<
0,001) a favordo
grupo tratado (n= 2672)em
relação aocontrole (n= 2612). _
O
Grupo
Italiano para o Estudo da Estreptoquinaseno
IAM
(GISSI) foi o primeiro estudoem
larga escala de trombólise intravenosa (GISSI, 1986).A
explicação para o impacto alcançado por esse estudo é de que a casuísticacom
um
número
considerável de pacientes permitiu detectar a diminuiçãoda
mortalidade
no
IAM
com
o usodo
tratamento fibrinolítico.Até
aquela época, os estudos a respeito dos tratamentos das doenças cardiovascularesnão conseguiam
detectar de maneira definitiva efeitos
moderados (10%,
15%
ou
20%)
nos
principais eventoscomo
a morte. Para detectar esses efeitos demodo
confiável
(redução da mortalidade de
10%
para9%
ou 8,5%)
era necessário,em
geral,uma
casuísticacom
um
número
significativo de pacientes(Yusuf
et al., 1990).O
ensaio clínico GISSI,
com
11.806 pacientes,demonstrou
uma
reduçãoda
taxa de mortalidadena
fase hospitalar de18%, comparando
a trombólisecom
o
ll
tratamento convencional (GISSI, 1986).
A
partir desses resultados,tem
ocorridouma
aceitação crescente dos estudos multicêntricosrandomizados
e controlados,como
método
preferido da avaliaçãoda
maioria dos tratamentosdo
IAM
(ISIS 2, 1988;GISSI
2, 1990; ISIS 3, 1992;EMERAS,
1993;GUSTO,
1993).No
Brasil,embora
aEQ
tenha sido introduzida comerciahnenteem
1985,até
1989
a sua utilizaçãoem
nosso país estava ainda lirnitada apoucos
estadosda
federação (Nicolau, 1989).Em
nosso meio, data de1987
o inícioda
utilização daEQ,
i.v.,no
IAM
(Heinisch et al., 1988).'
I
OUTROS
TROMBOLITICOS
Em
1979,Smith
et al.propuseram
a utilizaçãodo “complexo
plasrninogênio- estreptoquinase acilado ativado”(APSAC),
uma
combinação
deEQ
e seu alvo: o plasminogênio.O
complexo
plasrrrirrogênío-estreptoquirrase é liberado vagarosamente após a injeção; pode, portanto, ser administradona
fonna
de "bo1o"_ único(Rawles
et al., 1994).O
APSAC
foi utilizado pelaprimeira vez
em
humanos
com
IAM
em
1985 e foi aprovado para uso i.v. nessadoença, pelo
FDA,
em
1989
(Mueller e Scheidt, 1994).No
Brasil, a utilização deste agente trombolítico foi relatadaem
1990
(Ribeiro et al., 1991).Outra droga fibrinolítica
com
eficáciacomprovada no
tratamentodo
IAM
(ISIS 3, 1992) é o ativador tecidual
do
plasminogênio (t-PA).A
purificação substancialdo
t-PA foi obtida inicialmente de tecido uterinoem
1979
e depois de culturas de células demelanoma
humano
em
1981. Pemrica et al. (1983)humano
e sua expressão pela Escherichia coli.Com
novas
preparações, ouso
clínico evoluiu rapidamente.
Van
deWerf
et al. (1984), relataram o primeirouso
do
1-PA natural (de cultura de células demelanoma
humano
Bowes)
em
uma
série
não
controlada de pacientescom
IAM,
com
sucesso clínico e angiográfico.No
mesmo
ano, Collen et al.fizeram
o uso pioneiro de t-PA recombinanteem
pacientes
com
IAM.
Estecomposto
foi aprovado peloFDA
para o tratamentodo
IAM
em
1987 e da emboliapuhnonar
em
1990.O
t-PA, disponível comerciahnente, é preparado a partirdo
DNA
recombinante derivado de célulasde
melanoma
humano
e expressoem
cultura de tecido ovariano de hamster(Mueller e Scheidt, 1994).
Ao
secomparar
aEQ,
o t-PA e oAPSAC,
no
estudo ISIS 3, constataram-se eficácias similaresno
tratamentodo
IAM
(ISIS 3, 1992).Porém,
foidemonstrado
que o t-PA,na fonna
“acelerada” ,tem
eficácia superiora
do forma
prévia de administração e aEQ
(GUSTO,
1993).A
pesquisa atualcom
novos
trombolíticos está voltada para a especificidade dessescompostos
com
a fibrina (Mueller e Scheidt, 1994). Assim, o ativadordo
plasminogênio derivadoda
saliva demorcego (Desmodus
rotundus)contém
uma
cadeia de aminoácidosque
é85%
homóloga
ao t-PA.Como
amolécula
não
possui o ponto de clivagem sensível à plasmina,permanece mais
tempo
estávelna
circulação. Esse trombolítico está sendo produzido portecnologia de
DNA
recombinante.A
eficácia da injeção,em
“bolo” desse composto,denominado
de Bat-PA, é similar ado
t-PA,em
modelo
detrombose
da
artéria femoral de coelhos (Collen e Verstrate, 1994).A
estafiloquinase, produzida pelo Staphylococcus aureus,tem
propriedades fibrinolíticas13
conhecidas desde 1948. Equivale a
EQ
em
relação àfonnação
deum
complexo
ativador
com
o plasrninogênio (Collen e Verstrate, 1994) .Nos
modelos
experimentais,'a estafiloquinase recombinante é
menos
imunogênica
emais
ativa contratrombos
arteriais ricosem
plaquetasem
comparação
com
aEQ
(Collen eVan
de Werf, 1993).Um
estudo pilotoda
estafiloquinase,em
humanos
com
IAM,
confirmou
os resultados prévios desses estudos experimentais (Collen eVan
de Werf, 1993). ~Também
foi proposto que os ativadoresdo
plasminogêniopoderiam
alcançar o sítio
da trombose
através da conjugaçãocom
anticorposmonoclonais
dirigidos contra epitopos específicos
na
moléculada
fibrinaou
nas plaquetas.Por
exemplo, a conjugação química de
um
anticorpomonoclonal
com
a uroquinase é muito específica para o trombo.Os
resultados desses estudos experimentais, todavia, aindanão
puderam
ser extrapolados parahumanos.
Também
têm
sido utilizadas as conjugações de anticorposmonoclonais
com
o t-PAou
com
a prouroquinase,que
reconhecem
epitoposna
superficie de plaquetas ativadas(Collen e Verstrate, 1994).
TERAPIA
ADJUV
AN
TE
-Em
relação à terapia adjuvanteda
trombólise, a administração concomitante de heparinacom
o t-PAaumenta
a taxa de patência coronarina e diminui a mortalidade(GUSTO,
1993).Não
sedemonstrou
diferençana
sobrevida de pacientes
com
IAM
tratadoscom
aEQ
com
esem
heparina,embora
a patência coronariana tenha sidomaior no
primeiro grupo(GUSTO,
1993).Novos
inibidores da trombina,que
sãomais
específicosdoque
a heparina, estão sob investigação(Anderson
e Willerson, 1993).Por
exemplo, o hirulog,um
polipeptideo sintético semelhante à hirudina, seria administradocomo
terapia adjuvanteda
EQ
no
tratamentodo
IAM
com
o intuito de melhorar odesempenho
do
trombolítico (Lidón et al., 1994).Os
resultadosdo
estudoTIMI
5(Thrombolysis
and
Thrombin
Inhibition inAcute
Myocardial Infarction 5),sugerem que
os antagonistasda
trombina (hirudina e himlog)podem
oferecervantagens distintas sobre a heparina
como
terapia adjuvante ao trombolítico(Canon
et al., 1994).Um
estudo adicional é necessário para verificar os riscos,beneficios,
esquemas
posológicos e a monitorização da coagulação. Essas áreas estão sendoexaminadas
em
dois ensaios clínicos de larga escala(TIMI
9B
eGUSTO
IIb) (Becker e Ansell, 1995). `Já é conhecida a eficácia clínica
do
ácido acetisalicílico(AAS®)
no
IAM,
seja isoladamenteou
combinado
com
o trombolítico (ISIS 2, 1988). Recentemente, o Ridogrel_®,um
inibidorda
síntesedo tromboxano
Az
e antagonistado
receptor dessa prostaglandina,não
provou
sersuperior ao
AAS®
no aumento
da eficácia trombolítica da estreptoquinase(RAPT,
1994).Desde
a introdução dos agentes trombolíticos para omanejo
doIAM,
um
substancial progresso foi alcançado
com
aumento
das taxas de patência coronariana,além
demelhora
dos regimes de administração das drogas, reconhecimentoda
importância critica da coadministração dos agentes antiplaquetários e expansão dos critérios de seleção dos pacientes (Lincoff e15
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
Considera-se angioplastia primária aquela
empregada
como
primeiraopção
terapêutica de reperfusãono
pacientecom
IAM
(Feitosa et al., 1994).A
angioplastia,
como
forma
primária de tratamentodo
IAM,
éum
método eficaz
de trombólise .e reperfusão,com
alto percentual de sucesso (Zijlstra et al., 1993).Mas
apesar dos resultados positivos é.um
método
de relativa complexidade,sendo o seu uso reservado a centros
médicos
de nível terciário, quepossuam
laboratórios dehemodinâmica
com
pessoal especializado, altamente treinado nessa técnica (Mattos et al., 1990).Somente
18%
dos hospitais americanostêm
apossibilidade de efetuar a angioplastia e
poucos
podem
fazê-loem
uma
situação de emergência (Lange e Hillis, 1993)Apesar da
aplicabilidade limitada, devido às restriçõesno
acesso a esse procedimento, a angioplastia primáriatem
sidocomparada
com
0 tratamento fibrinolítico. Obselvou-seque
otempo
para iníciodo
tratamento émenor
na
trombólise intravenosado que na
angioplastia primária e os pacientesque receberam
fibrinolítico necessitaramum
m'1meromaior
de transfusões sangüíneas (Rogers et al., 1994).A
angioplastia primária,comparada
à
EQ,
está associadacom
uma
maior
taxa de patênciada
artéria relacionada aoIAM
(ARI),uma
lesão estenótica residualmenos
grave,melhor
função ventricular esquerda emenor
freqüência de isquemia miocárdica recorrente eIAM
(Ziilstra et al., 1993).Quando
comparada
ao t-PA, .a angioplastia primária apresentoumenor
taxa de hemorragia intracraniana,menor
percentual de reinfartonão
fatal e de óbito,porém
a fimção sistólicado
ventrículo esquerdo foisimilar
em
ambos
os tratamentos (Grines et al., 1993).No
entanto, é questionadose a angioplastia primária salva
uma
maior
áreado
miocárdio “sob risco”do que
o trombolítico(Gibbons
et al., 1993). Esse procedimento está indicado nasseguintes situações: i)
choque
cardiogênico, ii) contra-indicações para ouso
do
agente trombolítico por via i.v., iii) pacientes
com
coronariografia prévia eLÀM
durante a hospitalização; iv) pacientes
com
IAM
sem
onda
Q
e v) pacientescom
evolução entre 12 e
24
horas (Feitosa et al., 1995). Essemétodo
terapêuticomostrou
sereficaz
em
situações de alto riscocomo
idadeavançada
(superior a 75anos), taquicardia persistente e
IAM
anterior extenso (Lange e Hillis, 1993).A
UTILIZAÇÃO
DO
TROMBOLÍTICO
NO
TRATAMENTO
DO
IAM
Apesar
dos fibrinolíticos teremcomprovado
beneficio na
diminuiçãoda
mortalidade, estima-se que a sua utilização
no
Brasil estámuito
aquém
do
desejado.
No
Brasil, parauma
estimativa de 300.000 infartos anuais,foram
vendidos pela indústria farmacêutica apenas 11.725 tratamentosem
1992 (Piegas, 1994), 13.200em
1993 e por volta de 14.800em
1994
(Hoechst, 1994). Estima- seque
deveriam estar sendo tratados entre 36.000 a 126.000 pacientes (de20
a70%
do
total de 180.000 pacientesque
chegariam ao hospital) (Piegas, 1994).A
dificuldade diagnóstica, inexperiênciacom
omanuseio da
droga, sua indisponibilidadeou
falta de recursos paraadequado monitoramento
eletrocardiográfico e suporte para reanimação cardiorrespiratória são
algumas
das causas responsáveis pela sua subutilização (Baruzzi, 1994).Campanhas
de esclarecirnento à população, reciclagemdo
conhecirnentomédico
emelhores
_
17
condições técnicas de atendimento deverão certamente otimizar o seu
uso
(Ayanian
et al., 1994). Se as causas dessa situaçãonão forem
corrigidas, osbeneficios continuarão fazendo parte
da
literaturamundial
epermanecerão
longeda
prática brasileira (Baruzzi, 1994). Esta utilização diminuídado
trombolíticono
IAM
não
está restrita ao nosso país;mesmo
em
países desenvolvidos este fatotem
sido observado, apesar dos benefícios indiscutíveis dessa terapêutica (Piegas, 1994;Ayanian
et al., 1994).2.3
OS
TESTES
DLAGNÓSTICOS
DE
REPERFUSÃO
CORONARLANA
O
diagnóstico da reperfusão miocárdica após o tratamento trombolíticono
IAM
porum
método
não
invasivo, sensível, específico ecom
boa
resoluçãotemporal é ainda
um
problema não
resolvido e continua sendouma
linha de trabalhocom
investigação aberta (Pérez-Villa e García-Dorado, 1992).É
clinicamente reconhecidoque
o restabelecimentodo
fluxo
coronáriono
tenitório infartado
pode
causar desaparecimento da dor torácica relacionada aoIAM.
A
súbita redução da intensidadeou
o súbito desaparecimentoda
dorno
peito após o início da infusão
do
trombolíticotem
uma
sensibilidade de66
a84%
e especificidade de29
a96%
para reperfusão coronariana (Califf et al., 1988;Nicolau et al., 1989).
O
“alívioda
dor”,no
entanto, está sujeito a várias influênciascomo
medicações
analgésicas, tratamentos quereduzem
a isquemia miocárdica (nitratos) e perfil psíquicodo
paciente (Pérez-Villa e García-Dorado, 1992).A
valorização da diminuiçãoou
desaparecimentoda
dor anginosacomo
.
A
análisede
vários marcadores sangüíneoscomo
a mioglobina, atroponina T, e a fração
MB
da
creatinofosfoquinase(CK-MB),
em
relação aotempo
necessário para alcançar amaior
concentração sérica,tem
demonstrado
relação
com
a prediçãonão
invasivado
sucessoou
a falênciada
trombóliseno
IAM
(Zabel et al., 1993).O
tempo
de aparecimentodo
pico plasmáticoda
CK-
MB
após o início da infusãoda
estreptoquinasepode
ser utilizado para predizer recanalização coronária (Katus et al., 1987; Nicolau et al., 1989;Grande
et al.,1991).
Se
o picoda
CK-MB
ocorre até 12 horas após o início da infusãodo
trombolítico,denominado
de i“pico enzimático precoce”, é estimadauma
sensibilidade de 78 a88%
euma
especificidade de38
a95%
para predizer a reperfusão coronariana (Feitosa et al., 1994).Em
nossa casuística,quando o
“pico enzimático precoce” da
CK-MB
ocorreu dentro de 12 horas após o início da infusão, observou-se sensibilidade de53%
euma
especificidade de54%
(1\i/Ienegali, 1994).
Nesse
mesmo
grupo de pacientes,somente quando o
picoda
CK-MB
ocorreudentro de 6 horas após 0 iníciodo
tratamento, observararn-se valores significativos da especificidade(96%)
e preditivo positivo (88%),embora
com
sensibilidade baixa(17%)
(Menegali, 1994).Gore
'et al. encontraramresultados semelhantes
quando
o referido critério ocorria dentro de4
horas,obtendo
um
valor preditivo positivo de82%.
Verificaram,também, que
este critério foipouco
efetivona
predição de reperfusãoquando
o picoda
CK-MB
ocorria entre 6 e 15 horas após (Gore et al., 1987). Já
Bosker
et al. (1992)detectaram urna sensibilidade de
69%
e especificidade de93%
quando
o picoCK-19
MB
em
relação aotempo
após o tratamento trombolítico observa-seuma
inclinação irnportante para a esquerdana
curva dos pacientes recanalizados (Lewis et al., 1988;Grande
et al., 1991).Além
dessa inclinação, o zêniteda
referida curva
fica
bem
acima
daqueleda
curva dos valoresmédios da
CK-MB
dos pacientes
não
recanalizados (Lewis et al., 1988).Em
nosso meio,observamos
superposição das curvas dos valores
médios da
CK-MB
ao longo das determinações seriadasem
pacientes recanalizados enão
recanalizados (Menegali, 1994).Os
pacientesque
tiveram oclusão subtotal e reperfusão espontâneatendem
a apresentarmn
padrão deaumento
das enzimas cardíacas similar àquele dos recanalizadoscom
o fibrinolítico, portanto,pode
haver nesse contextouma
superestimação da eficáciado
tratamento a partir da análise das dosagens enzirnáticas seriadas (Gore et al., 1987).Além
disso, sabe-seque
acapacidade de predição
da
reperfusão coronariana, através das dosagensda
CK-
MB,
está prejudicadanos
pacientes diabéticoscom
IAM,
provavehnenteem
virtudedo
aumento da
atividadedo
inibidordo
ativadordo
plasminogênio(Gray
et al., 1993).
Além
desses fatos, o picoda
CK-MB,
que
já foi utilizadocomo
referência para a análise de outros critérios de reperfusão (Marik, 1991),
não
atende ao objetivo de rapidez
no
fomecimento do
resultado por requerer determinações analíticas seriadas (Pérez-Villa e García-Dorado, 1992). Esse,no
entanto, é
um
problema
comum
das análises enzirnáticasque
necessitam várias deterrninações seriadas para detectar omomento
em
que
ocorre o picode
atividade.
As
determinaçõesmais
sofisticadas (subformas de isoenzimas, mioglobina)melhoram
parcialmente esse problema,porém
não
estão disponíveisna
maioria dos centros (Pérez-Villa e García-Dorado, 1992).É
reconhecidoque
a detecçãoda
reperfusãopode
ocorrer entre 1 a 2 horas após o início da trombólisecom
amensuração
dos níveis plasmáticos das isoformasda
CK-MB
(Puleo ePenyman,
1991).A
mioglobinatambém
tem
capacidade de predizer a reperfusãonum
intervalo detempo
menor
que aCK-MB
(Ellis et al., 1988; Ishii et al., 1991;Ohman
eWagner,
1991;Yamashita
et al., 1993).Comparada
com
os outrosmarcadores
séricos,com
respeito à prediçãonão
invasiva da patência arterialcoronariana após a terapia trombolítica, a mioglobina parece ter vantagens, devido a subida precoce dos níveis séricos,
um
melhor
valor preditivo euma
maior
áreana
curva“ROC”
(Receiver Operating Characteristic) (Zabel et al.,1993).
O
pico plasmáticoda
mioglobina ocorreem
2
horas comparativamentecom
4 a 6 horas naqueles pacientesem
que não
se obteve a reperfusão (Roberts, 1994).Recomenda-se que
asmedidas
dos níveis séricosda
mioglobinasejam
efetuadas a cada 15 minutos até
60
minutos a partirdo
início do tratamento(Myata
et al., 1994).A
troponinaT
(Katus et al., 1991;Abe
et al., 1994) e a ot-hidroxibutirase desidrogenase (Bosker et al., 1992)
também
têm
sido estudadascom
omesmo
propósito.A
análiseda
cinéticada
liberação da troponinaT
cardíaca, durante os dois primeiros dias após a instalaçãodo
IAM,
pode
indicar o sucesso da reperfusãoquando
os valores semodificam
de maneira expressiva(Remppis
et al., 1994).1
A
reperfusão daARI,
seja atravésda
trombólisemecânica
ou
da
farmacológica,
acompanha-se
quase invariavelmente de arritmias cardíacas (Pérez-Villa e García-Dorado, 1992).As
hipóteses para explicar esse potencial121
arritrnogênico
da
reperfusão são, entre outras: microembolização dostrombos
para o leito distal coronariano e isquemia nestes locais, geração de radicais livres derivadosdo
oxigênio, estimulação dos receptores adrenérgicos eacúmulo
de metabólitos e íons (Grech e Rarnsdale, 1994).O
aparecimento de arritmias cardíacas (arritmias de reperfusão),como
o ritmo idioventricular acelerado e a bradicardia sirrusalou
o desaparecimento dos bloqueios atrioventriculares e deramo
ocorrendo duranteou
logo após o ténninoda
infusãodo
trombolítico,têm
sido consideradoscomo
critérios indicadores de reperfusão coronariana (Feitosaet al., 1994).
A
sensibilidade desse critériotem
variado entre 63 e65%
e aespecificidade entre
89
e100%
(Feitosa et al., 1994).Gore
et al. (1988)confirmaram
o valorda
bradicardia sinusal,mas
não
conseguiram correlacionar o ritmo idioventricular aceleradocom
a reperfusão coronariana.Em
386
pacientes tratadoscom
t-PAno
estudoTAMI-1
não foram
detectadas diferenças significativas nas freqüências de taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, bradicardia sinusal e bloqueios atrioventriculares entre os gruposcom
esem
recanalizaçãoda
ARI
(Califf et al., 1988).Embora
inicialrnente tenharn sidoconsideradas “benignas”, pela freqüência diminuída
do
aparecirnento de arritmias ventriculares(Ganz
et al., 1981; Pérez-Villa e García-Dorado, 1992), as arritmiasde reperfusão
podem
causar morte súbita(Grech
e Rarnsdale, 1994).Como
parâmetro clínico para ser utilizado à beirado
leito, as arritrnias de reperfusãotêm
sido avaliadas de maneira críticacomo
marcadores de repenneabilidade coronariana(Amold
e Topol, 1992; Lie, 1993).“eletrocardiografia de alta resolução” (presença
ou
ausência de potenciais tardios, amplitude doscomponentes
de alta freqüênciado complexo
QRS)
com
o tratamento trombolítico e oachado
de permeabilidadeda
ARI
(Bellotti et al.,1990;
Aversano
et al., 1994). Foidemonstrado que
a presença de potenciaistardios se correlaciona
com
a persistência deuma ARI
ocluída.A
permeabilidade coronariana éum
fator importanteque
determina a ausência de potenciais tardios depois deum
IAM,
independenteda
sua localização eda
fimção
ventricular esquerda (Pérez-Villa e García-Dorado, 1992).A
oclusão persistenteda
artéria relacionada aoIAM
predispõe ao desenvolvimento de potenciais tardios(Zaman
et al., 1993)
que
estão associadoscom
um
aumento na
freqüência e na gravidadedas arritmias tardias
(Tob
et al., 1993;Denes
et al., 1994) e são encontradosquando há
dilataçãodo
ventrículo esquerdo(Zaman
et al., 1993).Recomenda-se
que
a monitorização desses potenciais seja efetuada tardiamenteem
pacientesque
receberam trombolítico por
LÀM,
preferencialmente apósuma
semana do
evento(Zaman
et al., 1993). ~No
momento
atual, as técnicas deimagem tomaram
possível avaliar, demaneira
não
invasiva, principalmente o miocárdio dos pacientescom
IAM
que
receberam
trombolítico.Apesar do
alto custo eda
pouca
disponibilidade, talvezem
futuropróximo
essesmétodos
venham
a representar o padrão de referênciana
detecçãonão
invasivado
sucesso da terapia trombolítica (Pérez-Villa e García- Dorado, 1992).Os
estudos de perfusão miocárdica,com
radionuclídeos, são capazes de identificar os seguintes aspectos nos pacientescom
IAM,
entre outros: se a patência foi restabelecida, o grau de disfunção miocárdicaem
relação à, 23
viabilidade, a isquemia residual e o prognóstico (Beller, 1983;
Bennan
et al.,1989; Zaret e
Wackers,
1993a; Chalela et al., 1994).A
restauraçãoda
captaçãomiocárdica
do
talium é observada após a reperfusãoda
ARI, seja por recanalização espontâneaou
por trombólisecom
sucesso (Coster et al., 1985).A
obtenção de
imagens
seriadas,no
contextodo
infarto reperftmdido,pode
demonstrar
um
descensono tamanho do
defeito de perfusão miocárdica ao longodo
tempo
em
pacientescom
reperfusãoda
ARI
(Bennan
et al., 1989).A
execução
deste método, todavia,
não
é viávelna
prática clínica diária, pois asimagens
deveriam
ser obtidas antesdo
iníciodo
tratamento,com
um
conseqüente atrasoinaceitável da terapêutica.
O
uso dosmétodos
isotópicos precocementeno
contexto de
um
IAM
tem
setomado
mais
fácilcom
a introduçãodo
99mTc-
sestarnibi
que
possueum
“washout”pequeno
uma
vez tenha se incorporado ao miocárdio viável. Esse radionuclídeopode
ser administradona
apresentaçãodo
paciente e o
mapeamento
ser efetuado tardiamente,quando
o quadro clínicodo
paciente estiver estabilizado(Watson
et al., 1994).A
obtençãoda
cintilografiamiocárdica
com
o 99mTc-sestamibipode
ser retardada até 8 horas(média
6 horas) e aindafomecer
informação sobre o miocárdiona
oportunidadeda
sua administração(Gibbons
et al., 1993).A
comparação
com
asimagens
decintilografia obtidas após alguns dias
pode
demonstrar a quantidade de miocárdio salvo pela trombólise(Watson
et al., 1994).Mesmo
com
avantagem
oferecidapelo '99mTc-sestamibi,