MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE
COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS NA FORMAÇÃO MÉDICA: DESENVOLVENDO COMPETÊNCIAS RELACIONAIS
LUCIANA CARLA MARTINS DE AQUINO PIMENTEL
NATAL- RN 2019
LUCIANA CARLA MARTINS DE AQUINO PIMENTEL
COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS NA FORMAÇÃO MÉDICA: DESENVOLVENDO COMPETÊNCIAS RELACIONAIS
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde (MPES), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para defesa para obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Profa Dra Simone da Nóbrega
Tomaz Moreira
NATAL- RN
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Pimentel, Luciana Carla Martins de Aquino.
Comunicação de notícias difíceis na formação médica:
desenvolvendo competências relacionais / Luciana Carla Martins de Aquino Pimentel. - 2020.
53f.: il.
Dissertação (Mestrado Profissional de Ensino na Saúde) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Natal, RN, 2019.
Orientadora: Simone da Nóbrega Tomaz Moreira.
1. Educação Médica - Dissertação. 2. Comunicação más notícias - Dissertação. 3. Relação médico-paciente - Dissertação. I. Moreira, Simone da Nóbrega Tomaz. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 61:378
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde. Curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde: Profa Dra Ana Cristina Pinheiro Fernandes de
LUCIANA CARLA MARTINS DE AQUINO PIMENTEL
COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS NA FORMAÇÃO MÉDICA: DESENVOLVENDO COMPETÊNCIAS RELACIONAIS
Apresentado em Aprovado em ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________ Profa Dra Simone da Nóbrega Tomaz Moreira
Presidente
_________________________________________________ Profa Dra Maria José Pereira Vilar
Membro interno
_________________________________________________ Profº Dr Francisco Edilson Leite Pinto Junior
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pelo dom da vida
Aos meus queridos pais, Jane e Marcos, pelo constante e incondicional amor. Vocês são e sempre serão o meu mais importante porto seguro.
Ao meu marido Leozinho. A nossa união me inspira e me motiva a cada dia. Obrigada por estar ao meu lado sempre.
Aos meus filhos queridos Lucas e Alice, que entederam minha ausência durante esse período. Sou eternamente grata por ter vocês na minha vida.
A todos da minha familia em especial aos meus queridos irmãos, Luana e Markito, pelo companheirismo e amizade sempre.
A Professora Simone Tomaz, minha querida orientadora, agradeço a força, os ensinamentos e o estimulo durante essa caminhada.
Aos Colegas do projeto Dying: André , Diorgenes , Juliana , Madson e Rebeca e a todos os convidados que contribuiram com o projeto
RESUMO
A comunicação é um ato inerente ao ser humano que envolve o compartilhamento e a compreensão de mensagens enviadas e recebidas entre dois ou mais indivíduos, é uma habilidade clínica fundamental ao desenvolvimento de uma relação médico-paciente satisfatória. Sabe-se que a boa comunicação contribui para a adesão do paciente à proposta terapêutica, como também pode minimizar sofrimentos advindos da sua condição de saúde, através do apoio emocional dispensado. Assim, comunicar más notícias é uma das tarefas mais difíceis do médico, pela necessidade de responder às emoções do paciente de forma empática e continente, exigindo habilidades relacionais, que precisam ser ensinadas no processo de formação profissional. Apesar disso, os estudantes ainda têm pouca oportunidade, dentro do currículo formal, de vivenciar situações de comunicar más notícias. Diante disso, alguns projetos de extensão tentam suprir essa lacuna na formação médica. Na UFRN o projeto de extensão Dying: a human thing se propõe ao ensino de comunicação de más notícias, como também refletir sobre a morte e o morrer dentro da formação médica. Este projeto ocorre semestralmente com participação de 20 estudantes de medicina que são selecionados através de processo seletivo. O objetivo deste estudo foi analisar a percepção dos participantes do projeto de extensão Dying: a
human thing acerca da influência desse projeto no desenvolvimento de habilidades de
comunicação. A metodologia utilizada foi qualitativa, descritiva do tipo estudo de caso. Durante o semestre de 2018.2 participaram 20 estudantes do 2º ao 4º período de medicina. Aconteceram 5 encontros, com discussões teórico-práticas. Ao final do processo, 8 alunos participaram do Grupo Focal (GF), a fim de analisar o projeto, destacando as suas potencialidades e/ou fragilidades. As falas foram transcritas e analisadas por meio da temática categorial proposta por Bardin. Após a análise do material, emergiram três categorias: (1) motivação/interesse pelo projeto Dying, (2) momentos interessantes /relevantes do projeto e (3) auto avaliação do aprendizado. Nesse contexto, acredita-se que o projeto contribuiu para o desenvolvimento de habilidades de comunicação dos estudantes de medicina, como também para uma maior aproximação da temática da morte, tema pouco explorado durante a formação médica. Assim, a participação neste projeto, possibilitou aos estudantes, uma maior aproximação aos aspectos humanísticos da formação médica, tão importante para a construção de uma relação médico-paciente satisfatória.
PALAVRAS-CHAVE: Educação Médica, Comunicação más notícias, Relação médico-paciente
ABSTRACT
Communication is an inherent human act that involves the sharing and understanding of messages sent and received between two or more individuals, it is a fundamental clinical skill for the development of a satisfactory doctor-patient relationship. Good communication contributes to the patient's adherence to the therapeutic proposal, as well as minimizing suffering arising from their health condition through the emotional support provided. Thus, breaking bad news is one of the most difficult doctor's tasks, because of the need to respond to the patient's emotions emphatically and continually, requiring relational skills, which need to be taught in the vocational training process. Nevertheless, students still have little opportunity, within the formal curriculum, to experience situations of breaking bad news. Given this, some projects try to fill this gap in medical education. At UFRN the Dying: a human thing project proposes to teach bad news communication as well as reflect on death and dying in medical training. This project takes place every six months with the participation of 20 medical students who are selected through the selection process. The aim of this study was to analyze the perception of the Dying´s participants about the influence of this project on the development of communication skills.
The methodology used was qualitative, descriptive of the case study type. During the semester 2018.2 twenty students from the 2th to the 4th period of school medicine participated. There were 5 meetings, with theoretical and practical discussions. At the end of the process 8 students participated in the Focal Group (GF), in order to analyze the project, highlighting its potentialities and / or weaknesses. The speeches were transcribed and analyzed using the categorical theme proposed by Bardin. After material analysis, three categories emerged: (1) motivation / interest in the Dying project, (2) interesting / relevant project moments, and (3) learning self-assessment. In this context, it is believed that the project contributed to the development of communication skills of medical students, as well as a approximation of the theme of death, a subject not explored during medical training. Thus, participation in this project allowed students, a greater approximation to the humanistic aspects of medical education, so important for the construction of a satisfactory doctor-patient relationship.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 10
2. METODOLOGIA ... 15
2.1. Tipo de Estudo ... 15
2.2. Projeto de Extensão Dying: a human thing ... 15
2.3. Análise do projeto ... 18
2.4. Técnica de análise dos resultados ... 19
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 19
3.1. Motivação/interesse pelo projeto Dying ... 20
3.2. Momentos interessantes / relevantes do projeto ... 22
3.3. Auto avaliação do aprendizado... 24
Produto ... 25
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 41
5. APLICAÇÕES PRÁTICAS ... 42
6. REFERÊNCIAS ... 43
APÊNDICE A : Casos OSCE ... 46
APÊNDICE B : Instrumento para check list da OSCE ... 47
APÊNDICE C: Roteiro para o Grupo Focal... 49
1. INTRODUÇÃO
A comunicação é um ato inerente ao ser humano que envolve o compartilhamento e a compreensão de mensagens enviadas e recebidas entre dois ou mais indivíduos, pelo qual eles se relacionam, influenciam e podem modificar a realidade em que estão inseridos1. Trata-se de um processo complexo, no qual
ocorrem trocas de ideias e emoções que influenciam o comportamento e as atitudes das pessoas, além de ser influenciado pelo ambiente que as envolve: a cultura, a história de vida, as crenças e seus valores e ainda fatores como conteúdo e linguagem. Comunicar de forma eficiente exige do ser humano um conjunto de características, as quais necessitam ser exploradas ao máximo para garantir uma percepção e um retorno positivo, quer do que é transmitido, quer do que ele próprio transmite 2,3.
Na prática médica, a comunicação é uma habilidade clínica fundamental ao desenvolvimento de uma relação médico-paciente satisfatória. Comunicação efetiva e interação são hoje apontadas como competências clínicas essenciais ao profissionalismo em Medicina. As habilidades de comunicação que envolvem aspectos emocionais e comportamentais são extremamente complexas, representando um grande desafio para os médicos em comparação as habilidades técnicas 3.
Com o avanço tecnológico, a medicina ampliou sua capacidade de fazer diagnósticos e tratar seus pacientes. Nesse cenário, as tecnologias diferenciadas atraem a atenção e, por vezes, até lateralizam as ações relativas à humanização, criando uma interpretação errônea de que a solução para uma melhora da qualidade de vida está apenas nos sofisticados aparelhos e nos diferenciados recursos terapêuticos. Entretanto, boa comunicação médico-paciente torna a consulta mais satisfatória para ambos, como também estimula a uma maior participação do paciente no planejamento terapêutico. Um bom diálogo entre profissional de saúde, paciente e sua família é de extrema importância, uma vez que reforça a possibilidade de maior adesão do enfermo à terapêutica sugerida, bem como aumenta a tolerabilidade aos efeitos adversos que dela possam decorrer 4,5.
A confiança que advém de um bom relacionamento proporciona melhora da qualidade de vida, já que o paciente se sente amparado não só por seus familiares, mas por toda a equipe de saúde 5.Embora a maioria dos pacientes tenha sofrido lesões ou problemas graves resultantes da atenção recebida, a decisão deles e/ou de suas famílias de buscar recurso jurídico contra a instituição de saúde ou a equipe era baseada, geralmente, na insatisfação com a qualidade da comunicação do médico ou da equipe de saúde 6.
Uma vez que as habilidades de comunicação são fundamentais à prática efetiva do cuidado, seu ensino deve estar previsto no currículo formal, de forma sistemática, ao longo de toda a formação médica e deve abranger todas as interações que ocorrem durante o ensino-aprendizagem e de atenção à saúde, entre elas as interações entre colegas e outros profissionais envolvidos neste processo7,8,9.
Os modelos tradicionais de ensino podem não proporcionar oportunidade de aprendizado suficiente para os alunos no âmbito da temática da morte e da comunicação de notícias difíceis. A falta de preparo e a dificuldade em lidar com as emoções dos pacientes são consideradas os principais motivos pelos quais os médicos evitam dar más notícias. Os estudantes de medicina expressam desconforto com essas tarefas, especialmente quando relacionadas aos cuidados de fim de vida do paciente, além disso o feedback sobre as habilidades de comunicação raramente é fornecido pelos médicos assistentes, deixando-os inseguros em relação ao seu desempenho 10.
No entanto, estudos mostram que a comunicação é uma habilidade que pode ser aprendida e deve ser ensinada e treinada, permitindo uma comunicação direta e simples, em um ambiente de apoio emocional que contemple as necessidades dos pacientes 3,11. Assim as intervenções educacionais que melhoram a prática profissional estão relacionadas com estratégias ativas e participativas, que permitem a retenção do conhecimento e apresenta melhores resultados para o aprendizado 11.
No Brasil, desde 2001, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) para os Cursos de Medicina orientam que a formação médica deve desenvolver no estudante a habilidade de se comunicar adequadamente com os pacientes e potencializar uma atitude reflexiva, ética e humanística, com capacidade para atuar em todos os níveis da atenção à saúde, visando atender às necessidades de saúde individuais e coletivas, com ênfase no SUS (Sistema Único de Saúde) 12. Em 2014, um documento mais abrangente, constitui as novas DCNs do Curso de Graduação em Medicina, que preconizam: a comunicação com empatia, sensibilidade e interesse com usuários, familiares e membros das equipes profissionais; o cuidado centrado na pessoa sob cuidado, na família e na comunidade ; a integralidade e humanização do cuidado; a construção de projetos terapêuticos compartilhados, estimulando o autocuidado e a autonomia, e reconhecendo os usuários como protagonistas ativos de sua própria saúde; e, finalmente, uma ética profissional que considera que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato técnico 13.
competência a ser bem desenvolvida pelos graduandos, o texto é superficial no que se refere à importância da habilidade na relação médico-paciente/família. Além disso, poucas universidades valorizam o ensino da comunicação verbal e não-verbal em seus currículos14.
Entre as habilidades de comunicação a serem desenvolvidas ao longo da formação médica, uma das mais difíceis em qualquer especialidade é a comunicação de más noticias. Entende-se por más notícias a revelação de diagnósticos que impactam negativamente a vida dos pacientes, segundo a percepção deles próprios15.
A dificuldade dos profissionais para a comunicação de notícias difíceis e a falta de suporte emocional aos pacientes torna-se evidente, gerando silenciamentos, falsas promessas de cura ou comunicações abruptas de prognósticos adversos com sérios prejuízos à relação terapêutica e sofrimento de difícil assimilação tanto para os pacientes como para os profissionais 4.
Assim, comunicar más notícias é uma das tarefas mais difíceis do médico e de toda equipe de saúde. Preparar-se para transmitir a má noticia, estabelecer um plano de ação, ser capaz de comunicar-se claramente e atender as necessidades individualizadas dos pacientes exigem treinamento específico e devem ser um dos componentes essenciais na formação dos médicos e de outros profissionais de saúde
16,17. Ter uma estratégia para lidar com seu próprio desconforto e com as reações dos
pacientes pode aumentar a confiança do médico na tarefa de transmitir informações difíceis 18,19.
O ato de comunicar uma notícia difícil exige do profissional de saúde uma aprendizagem e treino constantes, que os capacite a responder adequadamente às necessidades efetivas daqueles a quem os cuidados são dirigidos. Diante disso, há a necessidade de os profissionais se questionarem quanto à maneira como irão dividir essas informações com as pessoas envolvidas, assim como de se informarem sobre o que o familiar do paciente sabe sobre o diagnóstico e o prognóstico. Para tanto, os aspectos humanísticos e científicos devem ser conhecidos e considerados por quem realiza a comunicação 4,20.
Existe uma relação íntima entre o conceito de notícias difíceis e a finitude de vida. Embora a morte seja vista como intrínseca ao ser vivo, a terminalidade da vida é uma construção social que varia de acordo com os significados que são atribuídos pelos indivíduos, considerando o contexto histórico, social e cultural nos quais estão inseridos.Atualmente há uma tendência à crença na imortalidade e ao afastamento da ideia da morte. Comparada a outros momentos históricos, a expectativa de vida
tornou-se mais elevada, através dos avanços da medicina, da prevenção e do tratamento das doenças. A vida tornou-se mais previsível, exigindo maior grau de antecipação e de autocontrole. Diversamente dos séculos anteriores, quando o espetáculo da morte era corriqueiro e familiar, a morte passou a ser ocultada por trás dos bastidores da vida social. Os sentimentos e sua expressão se transformaram, a morte deixou de ser tema frequente em conversas, como já o foi em outros tempos21.
A morte em si, ao longo das transformações históricas, perdeu seu caráter natural e foi adquirindo uma definição bárbara, cruel, sobretudo sob a ótica tecnicista do mundo. Diante disso, buscou-se afastar esse contexto e abafá-lo, como se não existisse. Ainda hoje, a morte continua sendo uma certeza, ameaçando o ideal de cura e preservação da vida, para o qual nós, profissionais da saúde, somos treinados22.
Segundo o autor Nobert Elias: “Talvez devêssemos falar mais aberta e claramente sobre a morte, mesmo que seja deixando de apresentá-la como um mistério” 21.
As diversas experiências com a morte ao longo da história médica se refletem com o fracasso. Assim, constroem um processo de fuga, danoso individualmente e problemático para o acompanhamento do paciente. Diante de sentimentos como impotência, culpa e raiva. Entretanto, sabe-se que a morte é um processo natural e portanto deve ser compreendido e acolhido durante a formação acadêmica 23.
Diversos modelos foram criados para treinar e instrumentalizar os profissionais da saúde que precisam comunicar más notícias aos seus pacientes. Um dos modelos mais utilizados é o desenvolvido por Buckman para lidar com casos oncológicos. Propõe um plano de ação centrado no paciente com seis pontos conhecidos pelo seu acrônimo em inglês SPIKES, que norteiam o profissional de saúde a conduzir a comunicação de forma que ele não se perca nas suas próprias ansiedades e contemple as necessidades emocionais específicas daqueles que recebem as más notícias. Os autores do protocolo SPIKES observaram que um plano de ação em relação à demanda dos pacientes, à tomada de decisão compartilhada e a estratégias de enfrentamento da situação aumentava significativamente a confiança dos profissionais. Médicos que se sentem mais à vontade para comunicar más notícias apresentam menos estresse e burnout 24.
Em 1998, durante um encontro da American Society of Clinical Oncology, 400 oncologistas compareceram a uma palestra sobre comunicação de más notícias. Segundo pesquisa realizada no local, menos de 5% destes médicos havia recebido treinamento em como comunicar más notícias; 66% relataram que davam más notícias entre 5 e 20 vezes ao mês; 74% referiram não ter nenhum tipo de planejamento para
esta comunicação e, por fim, mais de 90% descreveram que lidar com as reações emocionais dos pacientes e familiares era a parte mais difícil da comunicação de más notícias. Considerando esses dados, o protocolo SPIKES foi criado como uma estratégia para facilitar a comunicação da má notícia Tal protocolo preconiza as seguintes etapas: Setting up, Perception, Invitation, Emotions, Strategy and Summary. 1) Setting up - refere-se à preparação de um ambiente privado e acolhedor, além da maneira como o próprio médico irá se apresentar ao paciente. 2) Perception - observa o que o individuo sabe sobre seu diagnóstico e prognóstico. 3) Invitation- avalia o quanto o paciente deseja saber sobre seu diagnóstico, sua capacidade e seu preparo emocional para receber a informação. 4) Knowledge – consiste na informação referente à notícia propriamente dita, de forma compreensível, realista e acolhedora. 5) Emotions – o médico deve lidar com as diversas emoções do individuo de maneira empática, independentemente da reação apresentada . 6) Strategy and Summary – considerar as estratégias terapêuticas e o prognóstico para uma adequada orientação, minimizando a ansiedade do paciente, mostrando possibilidades de tratamento e buscando confiança necessária para adesão terapêutica24. No entanto, sabe-se que
nenhum protocolo é suficiente quando se está diante de uma pessoa e do seu sofrimento. Os protocolos ajudam no processo da comunicação, mas não são capazes de substituir a importância do profissional de se vincular ao outro, acolhendo suas angustias e reconhecendo suas necessidades.
Acredita-se que o ensino de comunicação deve utilizar pacientes simulados, garantindo uma forma segura e padronizada para o aluno vivenciar situações difíceis, desenvolvendo habilidades de comunicação necessárias a uma boa relação medico-paciente. A simulação realística é uma metodologia de treinamento, apoiada por tecnologia, na qual são criados cenários que replicam experiências da vida real e favorecem um ambiente participativo e de interatividade, propiciando melhor retenção da informação4. Amiel e cols. concluíram que um curso focado no desenvolvimento das
habilidades específicas para transmitir más notícias, teve impacto significativo e superior as discussões sobre o tema, e ainda, demonstraram ser viável utilizar pacientes simulados bem treinados para avaliar as habilidades de comunicação de médicos em comunicar más notícias25.
Na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) existem algumas iniciativas recentes para a sistematização do ensino das habilidades de comunicação. Dentre elas, podemos citar os cursos de extensão oferecidos pelo PET, a atividade de medicina narrativa na disciplina de reumatologia e a Disciplina de Comunicação e
Relação Interpessoal na Prática Médica para estudantes do 2º período que existe desde 2016. Além de projetos de extensão como o projeto Dying: a human thing que iniciou em 2013. Esse projeto se propõe ao ensino de comunicação de más notícias, como também refletir sobre a morte e o morrer na formação médica. Apesar disso, acredita-se que ainda existe uma lacuna na formação médica visto que nem todos os estudantes tem a oportunidade de realizar o projeto, e principalmente, não há continuidade do aprendizado pois no decorrer do curso de medicina não existe essa abordagem para os alunos de períodos superiores já que o interesse maior pelo projeto são os estudantes do 2º ao 4º período.
Diante disso, este trabalho se propõe a analisar a percepção dos participantes do projeto de extensão Dying: a human thing acerca da influência desse projeto no desenvolvimento de habilidades de comunicação.
2. METODOLOGIA
2.1. Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo, do tipo estudo de caso, que foi desenvolvido no Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN.
A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP/HUOL) e aprovada sob parecer número 2.867.560. Todos os participantes foram informados sobre os propósitos da pesquisa e, após concordância em participar assinaram o Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
2.2. Projeto de Extensão Dying: a human thing
Os participantes do estudo foram estudantes de medicina selecionados para o projeto de extensão Dying: a Human Thing. O projeto de extensão Dying ocorre desde 2013 semestralmente no HUOL, com a participação de 20 estudantes de medicina selecionados através de processo seletivo. Apesar desse processo seletivo contemplar todos os estudantes, na grande maioria das vezes os interessados são estudantes do 2º ao 4º período do curso de medicina. Esse projeto se propõe a desenvolver habilidades de comunicação na relação médico paciente, como também refletir sobre a morte e o morrer na formação médica através de cinco encontros com abordagens teórico-prática. Participam da organização do projeto 5 coordenadores discentes de períodos mais avançados do curso de medicina, além de uma coordenadora docente e profissionais convidados e colaboradores. Foram realizados 5 encontros, com média de duração de 2hs. Todos os encontros foram realizados de forma interativa com a
utilização de metodologias ativas, conforme descritos a seguir: 1⁰ encontro
Temática discutida: Experiências de profissionais especialistas na comunicação de notícias difíceis.
Objetivo: Fortalecer a relação dos estudantes e professores através da partilha de experiências vividas no decorrer da formação e/ou prática profissional.
Metodologia realizada: Roda de conversa
Descrição da Atividade: Foi realizada uma roda de conversa entre os alunos participantes do projeto e profissionais convidados do HUOL: médica geriatra, médico cirurgião de cabeça e pescoço, enfermeira especialista em cuidados paliativos. Nesse momento, profissionais e alunos compartilharam experiência diante da temática da finitude de vida, cuidados paliativos e comunicação de notícias difíceis para pacientes com prognósticos adversos. Na ocasião, foi possível refletir sobre estratégias de enfrentamento dos profissionais de saúde para lidar com situações de dor e sofrimento na sua prática profissional. Inclusive, uma profissional compartilhou experiência pessoal vivida enquanto mãe. Essa experiência fortaleceu a relação entre ambos, diminuindo distâncias e levando-nos a refletir sobre questões humanísticas do profissional de saúde. A atividade foi mediada pelos coordenadores discentes do projeto e pela pesquisadora.
2⁰ encontro
Temática discutida: Morte e morrer no contexto da formação médica
Objetivo: Refletir sobre o significado da morte e sua implicação para o cuidado em saúde.
Metodologia realizada: Expositiva-dialógica
Descrição da Atividade: Numa perspectiva dialógica, estudantes e médico convidado, especialista em Oncologia e docente da UFRN refletiram sobre a Morte e o Morrer, buscando relacionar os significados atribuídos à morte e ao cuidado em saúde. Foi uma discussão ampla, pautada em referências artísticas, literárias e religiosas que agregaram à bagagem dos estudantes uma visão holística do processo de morte. Durante o encontro foi relembrado a importância de expandir a discussão sobre tecnicismo e humanismo, além de fugir da ideia pautada em que um protocolo será a resposta para a insegurança dos médicos recém-formados, mas reforçar a importância de utilizar a empatia e humanidade diante da comunicação de más notícias.
3⁰ encontro
Objetivo: Compreender a importância da empatia para o desenvolvimento das habilidades relacionais
Metodologia: Abordagem teórico – prática e dinâmica de grupo
Descrição da Atividade: Com uma abordagem teórico-prática, foi discutida a empatia na formação e prática profissional. Essa discussão foi conduzida por professores e alunos do curso de Filosofia. Foi realizada uma dinâmica de grupo, convidando a todos os participantes do projeto, em uma situação específica simulada pelos organizadores da atividade, a pensar a partir da perspectiva do outro. Durante o encontro, os participantes do curso de filosofia apagaram as luzes do ambiente, simbolizando a ignorância que permeia a temática da morte e do morrer. Os facilitadores da atividade trouxeram lanternas, que foram se acendendo na medida em que a atividade avançava. Assim, no decorrer do tempo, frases de filósofos como Aristóteles, Platão e Jean-Paul Sartre iam trazendo luz às discussões, ao mesmo tempo em que as lanternas iam se acendendo, iluminando o ambiente e o conhecimento a respeito da temática. A filosofia contribuiu para uma rica reflexão acerca da existência humana e da finitude. Após isso, os alunos foram se posicionando diante das reflexões produzidas. Muitos, inclusive, ficaram mobilizados com as reflexões levantadas acerca da existência e sua complexidade e expressaram, inclusive, a necessidade de construir espaços formais dentro da formação médica que contemple a morte numa perspectiva existencial e mais humanística.
4⁰ encontro
Temática discutida: Protocolo SPIKES
Objetivo: instrumentalizar os estudantes para utilização do protocolo Metodologias: Aula expositiva e Role playing
Descrição da atividade: Aula teórico-prática com capacitação sobre o protocolo SPIKES seguido de role playing onde os estudantes participaram de cenas na comunicação de notícias difíceis, tendo oportunidade de vivenciar o papel de pacientes ou da equipe médica. Esse encontro foi conduzido por Oncologista Clínica do HUOL (pesquisadora). Durante a participação nessas cenas, os “médicos” responsáveis experimentaram a oportunidade de comunicar uma má notícia ao outro aluno logo após a aula sobre o protocolo e ao fim da atividade os próprios participantes alegaram a dificuldade de colocar em prática a teoria quando os casos práticos se apresentavam de maneira inesperada, como ocorre rotineiramente. Conseguimos discutir detalhes e pontos fracos e fortes na abordagem ao paciente. Nesse momento, os alunos tiveram a oportunidade de identificar as principais dificuldades advindas da comunicação de
más notícias. Um dos desafios apontados foi a dificuldade para responder às emoções. Sabendo disso, foi possível conscientizá-los acerca da necessidade de desenvolver estratégias propícias ao seu enfrentamento, ajudando-os a ouvir as angústias e incertezas dos “pacientes”. Pois, os alunos não se sentiam confortáveis para ouvir, sentindo necessidade de intervir.
5⁰ encontro
Temática discutida: Avaliação prática através do OSCE
Objetivo: Avaliar as habilidades de comunicação dos estudantes Metodologia: OSCE
Descrição da atividade: Nesse encontro foi realizada uma avaliação das habilidades de comunicação de más notícias baseado no OSCE (Objective Structured Clinical Examination). Com o objetivo de avaliar o aprendizado dos estudantes, foram construídas três estações com atores e avaliadores convidados, participando 2 atrizes e 1 ator; os avaliadores foram professores da UFRN, totalizando 3 professores. Antes dos alunos entrarem na sala encontravam o caso na porta com o comando a ser realizado (apêndice A). Os alunos tinham 5 minutos para cumprir o exigido. Durante o OSCE havia um checklist para os avaliadores, onde era possível avaliar detalhes dos 6 passos do protocolo SPIKES. Os avaliadores assinalavam no check list se o aluno cumpriu, não cumpriu ou cumpriu parcialmente aquele item (apêndice B). Os alunos e atores partilharam de uma experiência única, os quais tiveram de lidar com os sentimentos de negação, raiva e tristeza que são diretamente relacionados ao processo de luto. Após o OSCE aconteceu um feedback individual em cada estação, dado pelo próprio professor que estava avaliando o aluno, e um feedback coletivo onde todos os professores avaliadores participaram. O lanche marcou o encerramento do projeto num ambiente de confraternização, contribuindo para a construção de vínculos entre os integrantes do projeto.
2.3. Análise do projeto
Ao término do projeto de extensão Dying: a human thing, após os alunos terem vivenciado esses 5 encontros, os participantes tiveram a oportunidade de analisar o projeto. Para isso, foi realizado um Grupo Focal (GF). Trata-se de uma técnica de coleta de dados que se propõe a reunir informações detalhadas sobre um tópico específico (sugerido por um pesquisador, coordenador ou moderador do grupo) a partir
de um grupo de participantes selecionados. O GF busca colher informações que possam proporcionar a compreensão de percepções, crenças, atitudes sobre um tema, produto ou serviços 26. Participaram do GF 8 alunos selecionados de acordo com sua
disponibilidade. Esse aconteceu numa sala de aula do HUOL, tendo tido duração de 1 hora e meia. O GF foi dirigido por um moderador, a coordenadora docente do projeto, que conduziu as discussões do grupo, tendo tido o cuidado para todos participarem, baseado em um roteiro com 6 questões previamente elaboradas (apêndice C). A discussão foi gravada e posteriormente transcrita para análise.
2.4. Técnica de análise dos resultados
O material produzido foi organizado e codificado na perspectiva de agrupar os relatos que apresentam similaridades entre opiniões e percepções e foram analisadas por meio da temática categorial proposta por Bardin. Neste sentido, o processo analítico compreendeu as seguintes fases: leitura flutuante, constituição do Corpus e categorização do material empírico. A leitura flutuante teve a finalidade de estabelecer o primeiro contato com o material produzido. Em seguida, houve a constituição do Corpus, seguida do processo de categorização, a posteriori ou empírico, do qual emergiram categorias e subcategorias, que foram descritas e discutidas a partir do referencial teórico.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após análise do material, emergiram as seguintes categorias: Motivação/Interesse pelo projeto Dying, momentos interessantes/relevantes do projeto e auto avaliação do aprendizado, conforme a tabela 1.
Tabela 1: Distribuição das Categorias e subcategorias
CATEGORIAS SUBCATEGORIAS UNIDADES DE
ANÁLISE Motivação/interesse pelo
projeto Dying
Oportunidade de dar más notícias
10 Estabelecer relacionamento
Aproximação à temática da MORTE
4
Referência dos veteranos 3
Momentos
interessantes/relevantes do projeto
Morte como ciclo natural da vida
9 Temática da Morte apresentada a
partir de várias perspectivas (arte, filosofia, religião, história)
6
Compartilhar experiência de
diferentes profissionais 4
Avaliação pela OSCE 10
Auto avaliação do aprendizado
Reconhecimento da ansiedade que a relação interpessoal provoca
5
Mais segurança para aplicação do
protocolo SPIKES 9
Mais empatia para lidar com pessoas em situações de sofrimento
13
3.1. Motivação/interesse pelo projeto Dying
As escolas médicas direcionam o ensino para uma visão biocêntrica/tecnocêntrica, formando especialistas em doenças, sem capacitar os profissionais para cuidar de pessoas doentes. Atualmente os novos currículos mostram uma preocupação mais antropocêntrica a fim de formar profissionais que contribuam para o bem-estar físico, psíquico e social dos pacientes 23.
de medicina têm pouca oportunidade para treinamento durante o curso. Assim os projetos de extensão são procurados pelos alunos na tentativa de vivenciar essa prática antes de enfrentar situações reais.
O contato com a realidade da comunicação foi um fator importante para participação do projeto. Diante disso, os alunos ressaltaram que a oportunidade de dar más notícias foi o que mais os motivou a participar, conforme se observa nas falas a seguir:
“A gente vai ter que lidar com isso diariamente, seja no posto de saúde ou no ambulatório de rotina, ou em qualquer ambiente que você estiver, você vai ter que lidar diariamente com isso “P1
“E também a importância de como a gente vai dar essa má notícia e como ela vai interferir no próprio resultado do tratamento que vai ser feito no paciente, no que ele vai fazer quando sair do consultório.” P2
Além disso, a relação médico-paciente não é abordada de maneira formal durante o curso de medicina, sendo orientada pela conduta dos professores, de forma que os alunos entendem que esse é o modelo a seguir. Ressalte-se que não há padronização na conduta dos professores, o que expõe os alunos a diferentes comportamentos e atitudes27.
No entanto, a crescente preocupação com a humanização na relação médico-paciente, é um desafio para os futuros médicos, que precisam estabelecer uma relação satisfatória no cuidado em saúde. Aqueles com facilidade de estabelecer relacionamento interpessoal construirão de forma mais fácil o perfil profissional esperado. Outros sentem mais dificuldades em estabelecer relações significativas com seu paciente. Assim, alguns participantes acreditaram que o projeto possibilitaria oportunidades para desenvolver uma relação mais satisfatória, conforme se observa na fala a seguir:
“Para mim era muito distante eu conseguir me relacionar com uma pessoa, tentando cuidar dela e pensando nisso eu achava muito mais difícil comunicar uma má notícia”. P6
Além disso, percebeu-se que o processo do morrer e da morte é um tema gerador de reações distintas entre estudantes de medicina, que são influenciados por suas experiências pessoais e profissionais prévias, bem como questões culturais, psicológicas, religiosas e outras. A escassez de preparo sobre o tema dificulta a
relação entre médicos e pacientes, médicos e familiares, e médicos e equipe de saúde. Os médicos são capacitados no combate às doenças, no entanto enfrentam empecilhos diante do enfrentamento da morte, como toda a sociedade. Dessa maneira, muitos profissionais da área encaram a morte com sentimentos de culpa, impotência e fracasso28.
Talvez essa dificuldade de refletir sobre a finitude da vida, e a forma de encarar a morte como um fracasso impossibilitem uma comunicação eficaz. A aproximação da temática da morte contribui para uma relação mais satisfatória e uma comunicação eficiente. Acredita-se que por esse motivo, os estudantes buscaram uma maior aproximação com a temática a partir deste projeto, conforme se observa a seguir:
“Me chamou muita atenção por ser uma temática que a gente vai ter que lidar em algum momento da nossa vida e que talvez a gente não esteja tão preparado com isso e ao longo do curso a gente também não tenha tanta preparação”. P3
Além desses aspectos também foi mencionado pelos estudantes a referência dos veteranos que já passaram e aprovaram o Dying. Os veteranos incentivam os estudantes a participar do projeto porque de fato foi um diferencial no processo de formação de cada um deles, como podemos observar na fala seguinte:
“O projeto já é bem consolidado no curso, os alunos que passam por aqui dão a referência de que é um bom projeto e isso também faz com que a gente queira participar“ P4
3.2. Momentos interessantes / relevantes do projeto
As mudanças culturais impossibilitam a vivência compartilhada de processo do morrer e da morte, tendo em vista que, em décadas passadas, a maioria dos óbitos ocorria no cenário familiar, com a presença de crianças e amigos. A modernidade transferiu a morte para o cenário dos hospitais e casas de repouso, locais distantes dos olhares dos mais próximos.
Toda aprendizagem humanista recebida durante o curso de medicina pode ser facilitadora de um relacionamento mais próximo entre o profissional da saúde e o paciente, que promove um fim de vida mais digno e maior amparo aos familiares. A inexistência desse tipo de abordagem favorece a tanatofobia28.
A estrutura curricular do estudante de Medicina não abrange conhecimentos e experiências diretamente relacionadas com a morte e suas implicações. Assim, dentre
os momentos interessantes do projeto os alunos concordaram que a abordagem da morte como ciclo natural da vida foi um diferencial:
“o projeto trouxe a morte como algo natural, que faz parte da vida, e não só como algo natural, mas como algo que não é ruim“ P4
A morte pode ser compreendida a partir de diversos olhares, pela complexidade e dificuldades em lidar com essa temática. Diante disso, no decorrer dos encontros, o assunto foi debatido em diversos âmbitos, desta forma os estudantes ressaltaram como ponto relevante a temática da morte apresentada a partir de várias perspectivas como arte, religião, filosofia e história.
“Ele traz essas reflexões não só da literatura cientifica, traz também o vínculo com a arte e essas coisas tocam a gente de uma forma diferente”. P7
Outra atividade apontada como significativa pelos participantes foi o momento de compartilhamento de experiências de diferentes profissionais e alunos. A solidariedade na dor e na dúvida é fundamental para o crescimento, e o trabalho em equipe pode facilitar essa experiência. Esse compartilhamento de experiência de profissionais, principalmente diante de uma situação difícil, traz efeitos benéficos para a relação médico paciente, fazendo com que o profissional não se sinta sozinho com o turbilhão de sentimentos que vivenciam. Na fala de um dos participantes podemos ver a importância desse compartilhamento:
“ Eu tenho uma sensação que os médicos tem que ter uma frieza e quando eu vi ali todos os profissionais falando que não, a gente não se acostuma com aquilo , a gente nunca está totalmente tranquilo para dar uma má noticia, mas a gente sabe que tem que dar essa má noticia de forma que a pessoa se sinta acolhida. ” P2
Os estudantes também ressaltaram a importância de serem avaliados em cenários de simulação durante a OSCE em que cada aluno contracenava com atores em situações previamente construídas, retiradas da realidade cotidiana da comunicação de notícias difíceis. A participação da OSCE causou impacto emocional.
“É prazeroso fazer parte do projeto porque você vem para cá sabendo que cada dia é uma coisa nova, e fica todo mundo desesperado com a OSCE, porque todo mundo fala que vai ter gritaria, choro, e tem mesmo.” P3
validadas possam ser treinadas até que se atinja alto nível de proficiência. Evita-se que a intervenção do profissional de saúde seja acompanhada de efeitos deletérios ou indesejáveis.
O OSCE é atualmente considerado um dos métodos mais confiáveis para avaliar as habilidades dos estudantes de Medicina e também para certificação e avaliação de profissionais médicos em atividade. Rosenbaum et al. reportam um aumento na confiança dos estudantes após aulas e treinamentos com paciente ator 15,29.
Por ser uma habilidade comportamental, treinamentos práticos como os desenvolvidos neste trabalho são essenciais para a aquisição de competência durante a comunicação com o paciente.
3.3. Auto avaliação do aprendizado
A qualidade da relação interpessoal pode fazer diferença entre o bem-estar e o sofrimento, portanto, o ensino da relação médico-paciente é uma estratégia valiosa para promover o encontro com valores fundamentais a um medico 30. Quanto a auto
avaliação do aprendizado, os estudantes falaram que o projeto ajudou no reconhecimento da ansiedade que a relação interpessoal provoca. Conforme expressam as falas a seguir:
“Eu percebi que ao longo do curso a gente vem tendo a noção de como lidar com as pessoas. È uma coisa que você aprende.” P5
“Encarar as más notícias com mais naturalidade, saber as estratégias que a gente pode utilizar para dar um conforto a mais para as pessoas é um ponto que foi melhorado e de certa forma dar segurança e ajudar a melhorar o nervosismo” P1
A familiaridade, a confiança e a colaboração do paciente confere importância fundamental para a efetividade dos processos diagnósticos e terapêuticos, indispensáveis ao resultado da arte médica. Em situações em que a relação interpessoal não se constrói de maneira efetiva, ocorre distanciamento entre estes dois lados31.
Além disso, o projeto também colaborou para dar mais segurança para aplicação do protocolo SPIKES. O protocolo Spikes como instrumento de comunicação da má notícia em muito contribui para a formação de um estudante de Medicina. O método permite que a exposição das informações seja mais fluida e eficiente, sendo
especialmente útil no início da prática médica5. Conforme demonstra a seguinte fala:
“Então essa bagagem de já ter tido esse conhecimento dá uma segurança e até mesmo um alívio... Eu sei o que preciso fazer e agora eu vou fazer.“ P2
Um outro desafio na comunicação de notícias difíceis é o quinto passo do protocolo SPIKES: responder empaticamente as emoções dos pacientes. A empatia é a capacidade de compreender os sentimentos da outra pessoa, é um recurso capaz de transformar a maneira como nos relacionamos. É um processo psicológico conduzido por mecanismos afetivos, cognitivos e comportamentais frente à observação da experiência do outro. Ser empático é um exercício diário , mas quanto mais desenvolvermos a sensibilidade de ouvir o outro, de tentar compreender o que ele sente diante das diversas circunstâncias, mais claros e precisos seremos nos relacionamentos 32.
O comportamento empático é um elemento importante do profissionalismo na área da saúde e envolve: escuta ativa, identificação de problemas e das emoções vinculadas a eles, linguagem corporal e expressão de empatia 33.
A boa comunicação e a empatia ajudam a estabelecer um vínculo melhor entre as pessoas. Ser empático é diferente de ser simpático e falar apenas aquilo que as pessoas querem ouvir. A empatia também esta associada a melhores resultados diagnósticos e terapêuticos no contexto clínico. Os alunos enfatizaram que o projeto gerou mais empatia para lidar com pessoas em situações de sofrimento:
“A empatia não necessariamente você nasce com ela, você vai aprendendo ao longo do tempo”. P7
Produto
Conforme preconizado pelo Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, MPES - UFRN, nesse item da dissertação descreveremos os produtos que foram gerados no decorrer do estudo.
1. Artigo científico a ser publicado em periódico indexado. Será enviado para Revista Brasileira de Educação Médica – Qualis A1 na área de ensino
Comunicação de Notícias Difíceis na Formação Médica:
Desenvolvendo competências relacionais
Breaking bad news in medical training: developing
relational skills.
Luciana Carla Martins de Aquino Pimentel Simone da Nóbrega Tomaz Moreira
PALAVRAS-CHAVE – Comunicação más noticias; – Relação médico-paciente; – Educação Médica. RESUMO
A comunicação é uma habilidade clínica fundamental ao desenvolvimento de uma relação médico-paciente satisfatória. Sabe-se, entretanto, que a boa comunicação contribui para a adesão do paciente à proposta terapêutica, como também pode minimizar sofrimentos advindos da sua condição de saúde, através do apoio emocional dispensado. Assim, comunicar más notícias é uma das tarefas mais difíceis do médico, pela necessidade de responder às emoções do paciente de forma empática e continente, exigindo habilidades relacionais, que precisam ser ensinadas no processo de formação profissional. Apesar disso, os estudantes ainda têm pouca oportunidade, dentro do currículo formal, de vivenciar situações de comunicar más notícias. Na UFRN o projeto de extensão Dying tenta suprir essa lacuna na formação médica se propondo ao ensino de comunicação de más notícias, como também refletir sobre a morte e o morrer dentro da formação médica. O objetivo deste estudo foi analisar a percepção dos participantes do Dying acerca da influência desse projeto no desenvolvimento de habilidades de comunicação. A metodologia utilizada foi qualitativa, descritiva do tipo estudo de caso. Participam do projeto 20 alunos de graduação de Medicina da UFRN, por semestre. Aconteceram 5 encontros, com discussões teórico-práticas. Ao final do processo 8 alunos participaram do Grupo Focal (GF), a fim de analisar o projeto, destacando as suas potencialidades e/ou fragilidades. As falas foram transcritas e analisadas por meio da temática categorial proposta por Bardin. Após a análise do material, emergiram três categorias: (1) motivação/interesse pelo projeto Dying, (2) momentos interessantes /relevantes do projeto e (3) auto avaliação do aprendizado. Nesse contexto, acredita-se que o projeto contribuiu para uma maior aproximação com a temática da morte, tema pouco explorado durante a formação médica, como também contribuiu para o desenvolvimento de habilidades de comunicação dos estudantes de medicina.
KEYWORDS – Breaking Bad News; – Physician-patient relationship; – Medical Education. ABSTRACT
Communication is a clinical skill essential to the development of a satisfactory physician-patient relationship. It is known, however, that good communication contributes to the patient's adherence to the therapeutic proposal, but also can minimize the suffering arising from their health condition through the emotional support provided. Thus, breaking bad news is one of the most difficult tasks of the physician, the need to respond to the patient's emotions empathically, requiring relational skills, which need to be taught in the process of professional training. Despite this, students still have little opportunity, within the formal curriculum, to experience situations of breaking bad news. UFRN, the Dying extension project tries to fill this gap in medical education by proposing to the teaching of communication of bad news, as well as reflecting on death and dying within medical training. The aim of this study was to analyze the perception of the participants of Dying about the influence of this project on the development of communication skills. The methodology used was qualitative, descriptive of the case study type. Twenty undergraduate medical students from UFRN participate in the project, per semester.. At the end of the semester of 2018.2, 8 students participated in the Focus Group (GF), in order to analyze the project, highlighting its potentialities and / or weaknesses. The speeches were transcribed and analyzed through the categorical theme proposed by Bardin. After analyzing the material, three categories emerged: (1) motivation / interest for the Dying project, (2) interesting / relevant moments of the Project and (3) self-assessment of learning. In this context, it is believed that the project contributed to a closer approach to the theme of death, an issue not explored during medical training, but also contributed to the development of communication skills of medical students.
INTRODUÇÃO
A comunicação é uma habilidade clínica fundamental ao desenvolvimento de uma relação médico-paciente satisfatória. As habilidades de comunicação que envolvem aspectos emocionais e comportamentais são extremamente complexas, representando um grande desafio para os médicos em comparação as habilidades técnicas1.
Com o avanço tecnológico, a medicina ampliou sua capacidade de fazer diagnósticos e tratar seus pacientes. Nesse cenário, as tecnologias diferenciadas atraem a atenção e, por vezes, até lateralizam as ações relativas à humanização, criando uma interpretação errônea de que a solução para uma melhora da qualidade de vida está apenas nos sofisticados aparelhos e nos diferenciados recursos terapêuticos. Entretanto, boa comunicação médico-paciente torna a consulta mais satisfatória para ambos, como também estimula a uma maior participação do paciente no planejamento terapêutico2.
A dificuldade dos profissionais para a comunicação de notícias difíceis e a falta de suporte emocional aos pacientes torna-se evidente, gerando silenciamentos, falsas promessas de cura ou comunicações abruptas de prognósticos adversos com sérios prejuízos à relação terapêutica e sofrimento de difícil assimilação tanto para os pacientes como para os profissionais. Assim, comunicar más notícias é uma das tarefas mais difíceis do médico e de toda equipe de saúde, influenciando, inclusive a adesão do paciente a proposta terapêutica. Entende-se por más notícias a revelação de diagnósticos que impactam negativamente a vida dos pacientes, segundo a percepção deles próprios1,3.
Diante disso, os modelos tradicionais de ensino podem não proporcionar oportunidade de aprendizado suficiente para os alunos. A falta de preparo e a dificuldade em lidar com as emoções dos pacientes são consideradas os principais motivos pelos quais os médicos evitam dar más notícias. Os estudantes de medicina expressam desconforto com essas tarefas, especialmente quando relacionadas aos cuidados de fim de vida do paciente, além disso o feedback sobre as habilidades de comunicação raramente é fornecido pelos médicos assistentes, deixando-os inseguros em relação ao seu desempenho4.
No entanto, estudos mostram que a comunicação é uma habilidade que pode ser aprendida e deve ser ensinada e treinada, permitindo uma comunicação direta e simples, em um ambiente de apoio emocional que contemple as necessidades dos pacientes1,5.
Assim as intervenções educacionais que melhoram a prática profissional estão relacionadas com estratégias ativas e participativas, que permitem a retenção do conhecimento e apresenta melhores resultados para o aprendizado5.
Diversos modelos foram criados para treinar e instrumentalizar os profissionais da saúde que precisam comunicar más notícias aos seus pacientes. Um dos modelos mais utilizados é o desenvolvido por Buckman para lidar com casos oncológicos. Propõe um plano de ação centrado no paciente com seis pontos conhecidos pelo seu acrônimo em inglês SPIKES, que norteiam o profissional de saúde a conduzir a comunicação de forma que ele não se perca nas suas próprias ansiedades e contemple as necessidades emocionais específicas daqueles que recebem as más notícias. Tal protocolo preconiza as seguintes etapas: Setting up, Perception, Invitation, Emotions,
Strategy and Summary6.
Apesar das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) para a Graduação de Medicina enfatizarem a relevância da comunicação como uma competência a ser bem desenvolvida pelos graduandos, o texto é superficial no que se refere à importância da habilidade na relação médico-paciente/familia. Além disso, poucas universidades valorizam o ensino da comunicação verbal e não-verbal em seus currículos7,8.
Assim, acredita-se que o ensino de comunicação deve utilizar pacientes simulados, garantindo uma forma segura e padronizada para o aluno vivenciar situações difíceis, desenvolvendo habilidades de comunicação necessárias a uma boa relação medico-paciente. A simulação realística é uma metodologia de treinamento, apoiada por tecnologia, na qual são criados cenários que replicam experiências da vida real e favorecem um ambiente participativo e de interatividade, propiciando melhor retenção da informação2.
Lamba et al. em sua revisão de literatura mostrou que a simulação e o formato de OSCE (Objective Structured Clinical Examination) são as modalidades de escolha para avaliar residentes em cirurgia a comunicar notícias difíceis como para avaliar o alcance dessa competência. O modelo OSCE pode envolver uma variedade de habilidades clínicas e de comunicação avaliadas por meio de estações. Nestas estações, os professores avaliadores observam e registram o desempenho dos examinados por meio de um checklist previamente estruturado, elaborado pelos docentes da disciplina4,9.
Amiel e cols. concluíram que um curso focado no desenvolvimento das habilidades específicas para transmitir más notícias, teve impacto significativo e superior as discussões sobre o tema, e ainda, demonstraram ser viável utilizar
pacientes simulados bem treinados para avaliar as habilidades de comunicação de médicos em comunicar más notícias10.
Na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) existem projetos de extensão como o Dying : a human thing que tentam suprir a lacuna na formação médica. Esse projeto se propõe ao ensino de comunicação de más noticias, atuando também na importante relação entre o estudante de medicina e o processo de morte e morrer.
Diante disso, este trabalho se propõe a analisar a percepção dos participantes do projeto de extensão Dying: a human thing acerca da influência desse projeto no desenvolvimento de habilidades de comunicação.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo, do tipo estudo de caso, que foi desenvolvido no Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN.
A implementação do projeto Dying: a Human Thing aconteceu no segundo semestre de 2018, após aprovação do comitê de ética e pesquisa do HUOL, sob parecer número 2.867.560. Participaram do projeto 20 estudantes de Medicina, previamente aprovados em processo seletivo para ingressar nesse projeto. O Dying se propõe a refletir sobre a temática da morte, tão negligenciada na formação médica, como também instrumentalizar os estudantes para comunicação de notícias difíceis na prática médica.
Foram realizados 5 encontros, com média de duração de 2hs. Todos os encontros foram realizados de forma interativa com a utilização de metodologias ativas, conforme descritos a seguir:
1⁰ encontro – Foi realizada uma roda de conversa entre os alunos participantes e profissionais de diferentes áreas: Geriatra, Médico cirurgião de cabeça e pescoço, Enfermeira especialista em cuidados paliativos. Nesse momento, profissionais e alunos compartilharam experiência diante da temática morte e do morrer. Na ocasião, tivemos oportunidade de refletir sobre estratégias de enfrentamento dos profissionais de saúde para lidar com situações de dor e sofrimento na sua prática profissional. A atividade foi mediada pelos coordenadores discentes do projeto.
2⁰ encontro – Numa perspectiva dialógica, estudantes e um médico convidado, especialista em Oncologia refletiram sobre a Morte e o Morrer, buscando relacionar os significados atribuídos à morte e ao cuidado em saúde. Foi uma discussão ampla, com referência na Arte, Literatura, Religião e na própria experiência pessoal dos participantes.
3⁰ encontro – Com uma abordagem teórico-prática, foi discutida a empatia na formação e prática profissional. Essa discussão foi conduzida por professores e alunos do curso de Filosofia. Foi realizada uma dinâmica de grupo, convidando a todos os participantes do projeto, em uma situação específica simulada pelos organizadores da atividade, a pensar a partir da perspectiva do outro. Esse momento produziu ricas reflexões acerca da existência e toda sua complexidade, tendo sido conduzidas pelos filósofos.
4⁰ encontro – Aula teórico-prática com capacitação sobre o protocolo SPIKES seguido de role playing onde os estudantes participaram de cenas na comunicação de notícias difíceis, tendo oportunidade de vivenciar o papel de pacientes ou da equipe médica. Conseguimos discutir detalhes e pontos fracos e fortes na abordagem ao paciente.
5⁰ encontro - Foi realizada uma avaliação de comunicação de más notícias baseado no OSCE (Objective Structured Clinical Examination). Foram quatro estações com atores e avaliadores convidado. Após o OSCE aconteceu um feedback individual e coletivo, seguido de um lanche de confraternização entre todos os participantes do projeto.
Após o término do projeto, sentiu-se a necessidade de avalia-lo para o aprimoramento de versões subsequentes. Assim, 8 alunos se disponibilizaram a participar de um grupo focal. Esse aconteceu numa sala de aula do HUOL, tendo tido duração de 1 hora e 10 minutos. O GF foi dirigido por um moderador, que conduziu as discussões do grupo, tendo tido o cuidado para todos participarem, baseado em um roteiro previamente elaborado. A discussão foi gravada e posteriormente transcrita para análise.
O material produzido foi organizado e codificado na perspectiva de agrupar os relatos que apresentam similaridades entre opiniões e percepções e foram analisadas por meio da temática categorial proposta por Bardin. Neste sentido, o processo analítico compreendeu as seguintes fases: leitura flutuante, constituição do Corpus e categorização do material empírico. A leitura flutuante teve a finalidade de estabelecer o primeiro contato com o material produzido. Em seguida, houve a constituição do Corpus, seguida do processo de categorização, a posteriori ou empírico, do qual emergiram categorias e subcategorias, que foram descritas e discutidas a partir do referencial teórico.
Após análise do material, emergiram as seguintes categorias: Motivação/Interesse pelo projeto Dying, momentos interessantes/relevantes do projeto e auto avaliação do aprendizado, conforme a tabela1.
Tabela 1: Distribuição das Categorias e subcategorias
CATEGORIAS SUBCATEGORIAS UNIDADES DE
ANÁLISE Motivação/interesse pelo
projeto Dying
Oportunidade de dar más notícias
10
Estabelecer relacionamento interpessoal
no cuidado em saúde 7
Aproximação à temática da MORTE 4
Referência dos veteranos 3
Momentos
interessantes/relevantes do projeto
Morte como ciclo natural da vida
9
Temática da Morte apresentada a partir de várias perspectivas (arte, filosofia, religião, história)
6
Compartilhar experiência de diferentes
profissionais 4
Avaliação pela OSCE 10
Auto avaliação do aprendizado Reconhecimento da ansiedade que a
relação interpessoal provoca 5
Mais segurança para aplicação do
protocolo SPIKES 9
Mais empatia para lidar com pessoas em
situações de sofrimento 13
Motivação/interesse pelo projeto Dying
As escolas médicas direcionam o ensino para uma visão biocêntrica/tecnocêntrica, formando especialistas em doenças, sem capacitar os profissionais para cuidar de pessoas doentes. Atualmente os novos currículos mostram uma preocupação mais antropocêntrica a fim de formar profissionais que contribuam para o bem estar físico, psíquico e social dos pacientes11.
Apesar das novas DCNs atentar para a importância da comunicação, os estudantes de medicina têm pouca oportunidade para treinamento durante o curso, assim os projetos de extensão são procurados pelos alunos na tentativa de vivenciar essa prática antes de enfrentar situações reais.
Diante disso, oportunidade de dar más notícias foi o que mais motivou os alunos a participar do projeto Dying, conforme se observa nas falas a seguir:
“A gente vai ter que lidar com isso diariamente, seja no posto de saúde ou no ambulatório de rotina, ou em qualquer ambiente que você estiver, você vai ter que lidar diariamente com isso “ P1
“E também a importância de como a gente vai dar essa má notícia e como ela vai interferir no próprio resultado do tratamento que vai ser feito no paciente, no que ele vai fazer quando sair do consultório.” P2
Além disso, a relação médico-paciente não é abordada de maneira formal durante o curso de medicina, sendo orientada pela conduta dos professores, de forma que os alunos entendem que esse é o modelo a seguir. Ressalte-se que não há padronização na conduta dos professores, o que expõe os alunos a diferentes comportamentos e atitude12.
No entanto, a crescente preocupação com a humanização na relação médico-paciente, é um desafio para os futuros médicos, que precisam estabelecer uma relação satisfatória no cuidado em saúde. Aqueles com facilidade de estabelecer relacionamento interpessoal construirão de forma mais fácil o perfil profissional esperado. Outros sentem mais dificuldades em estabelecer relações significativas com seu paciente. Assim, alguns participantes acreditaram que o projeto possibilitaria oportunidades para desenvolver uma relação mais satisfatória, conforme se observa na fala a seguir:
“Para mim era muito distante eu conseguir me relacionar com uma pessoa, tentando cuidar dela e pensando nisso eu achava muito mais difícil comunicar uma má notícia”. P6
gerador de reações distintas entre estudantes de medicina, que são influenciados por suas experiências pessoais e profissionais prévias, bem como questões culturais, psicológicas, religiosas e outras. A escassez de preparo sobre o tema dificulta a relação entre médicos e pacientes, médicos e familiares, e médicos e equipe de saúde. Os médicos são capacitados no combate às doenças, no entanto enfrentam empecilhos diante do enfrentamento da morte, como toda a sociedade. Dessa maneira, muitos profissionais da área encaram a morte com sentimentos de culpa, impotência e fracasso13.
Talvez essa dificuldade de refletir sobre a finitude da vida, e a forma de encarar a morte como um fracasso impossibilitem uma comunicação eficaz. A aproximação da temática da morte contribui para uma relação mais satisfatória e uma comunicação eficiente. Acredita-se que por esse motivo, os estudantes buscaram uma maior aproximação com a temática a partir deste projeto, conforme se observa a seguir:
“Me chamou muita atenção por ser uma temática que a gente vai ter que lidar em algum momento da nossa vida e que talvez a gente não esteja tão preparado com isso e ao longo do curso a gente também não tenha tanta preparação”. P3
Além desses aspectos também foi mencionado pelos estudantes à referência dos veteranos que já passaram e aprovaram o projeto. Os veteranos incentivam os estudantes a participar do projeto porque de fato foi um diferencial no processo de formação de cada um deles, como podemos observar na fala seguinte:
“O projeto já é bem consolidado no curso, os alunos que passam por aqui dão a referência de que é um bom projeto e isso também faz com que a gente queira participar“ P4
Momentos interessantes / relevantes do projeto
As mudanças culturais impossibilitam a vivência compartilhada de processo do morrer e da morte, tendo em vista que, em décadas passadas, a maioria dos óbitos ocorria no cenário familiar, com a presença de crianças e amigos. A modernidade transferiu a morte para o cenário dos hospitais e casas de repouso, locais distantes dos olhares dos mais próximos.
Toda aprendizagem humanista recebida durante o curso de medicina pode ser facilitadora de um relacionamento mais próximo entre o profissional da saúde e o paciente, que promove um fim de vida mais digno e maior amparo aos familiares. A inexistência desse tipo de abordagem favorece a tanatofobia13.
