Relatório de Estágio realizado na Farmácia Central de Valongo

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Estágio em farmácia comunitária Farmácia Central de Valongo

Daniela Maria Campos Rodrigues I

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Central de Valongo

Maio de 2014 a Novembro de 2014

Daniela Maria Campos Rodrigues

Orientador: Dra. Carolina Rodríguez

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Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Irene Rebelo

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Declaração de Integridade

Eu, Daniela Maria Campos Rodrigues, abaixo assinado, nº 200805416, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _______________ de ______

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Daniela Maria Campos Rodrigues III

Agradecimentos/ Dedicatória

Quero agradecer a toda a equipa técnica da Farmácia Central que, embora se encontrem numa situação extremamente delicada, sempre estiveram ao meu lado ao longo do meu estágio, sem nunca me recusarem auxílio.

Porque o relatório final de estágio não é só relativo à última atividade do curso do Mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas, mas sim o culminar de longos anos de curso, quero deixar o meu agradecimento a todos os Professores desta casa que contribuem para a excelência na formação da classe farmacêutica e, que cujos ensinamentos são constantemente relembrados durante esta prática. Agradeço em particular à Professora Irene Rebelo pela orientação teórica e à Professora Susana Casal pela sua disponibilidade em me ajudar com os problemas que surgiram ao longo do meu estágio. Quero ainda deixar o meu agradecimento a mais dois Professores desta casa, nomeadamente o Professor Fernando Remião por me ter aberto às portas a um mundo absolutamente maravilhoso designado por “ERASMUS” e, por último mas não menos importante, ao Professor João Prior que, inconscientemente, deu-me um objetivo para a vida quando estava a necessitar dele.

E como quero fazer a distinção entre “agradecimentos” e “dedicatória”, dedico este relatório, como a finalização do meu caminho destes últimos anos a todas aquelas pessoas próximas que me apoiaram e me ajudaram e, que me são de tal forma próximas, que me vejo impedida de fazer a distinção entre “amigos” e “família”

Dedico ainda talvez com maior carinho àqueles com quem era suposto eu estar a partilhar este momento de alegria, mas que a infelicidade do destino e a Indesejada das Gentes os levou para longe. A todos eles o meu obrigada, e quem sabe, talvez um até já.

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Resumo

O que é ser-se farmacêutico? Estarão as tarefas associadas a esta profissão corretamente atribuídas? Estará o setor farmacêutico a atravessar não só uma crise económica, como também uma crise de valores? É possível mudar o paradigma atual das farmácias? São estas as questões que atualmente insurgem no panorama farmacêutico e que prometem ter uma resposta que revolucionará este setor tal como o conhecemos.

Foi nesta realidade que se inseriu o meu estágio em farmácia comunitária onde não só pus em prática os conhecimentos adquiridos ao longo do meu Mestrado Integrado, como também desenvolvi novas competências essenciais para o desempenho da função de farmacêutica comunitária e, tentei entender de que forma poderia ser uma mais-valia para o universo farmacêutico, assim como o que poderia fazer de inovador para marcar a diferença.

Todas estas questões não foram por mim solucionadas mas, pude aprender que ser-se farmacêutico é mais do que dispensar medicação. É ser-se também aquela referência de pronto apoio à comunidade que ajudará qualquer pessoa a solucionar um problema, quer esteja ele relacionado ou não com a saúde. Já a quebra do lucro das farmácias poderia ser contornada com o início da obtenção de rendimentos em serviços farmacêuticos especializados, como é o caso do acompanhamento farmacêutico. Embora este seja um parâmetro controverso, há quem o defenda, dando como principal argumento o sistema farmacêutico inglês, tendo como principal argumento oponente o da falta de educação da população para este tipo de ação farmacêutica e, o elevado gasto de tempo a ela associada.

No meu relatório tentarei defender este argumento através da inclusão de dois casos farmacoclínicos conceito com o qual a população não esteja familiarizada mas que depressa o aceita e aprova a iniciativa, assim como aceita a eventualidade de um custo associado a este serviço. Exemplificarei ainda algumas ações simples mas que poderão ser de impacto social a nível de saúde pública, do qual faz parte o rastreio sobre a hipertensão, e de aproximação ao utente, como as campanhas de sensibilização para cuidados específicos.

Já no que concerne às atividades de gestão farmacêutica, embora sempre sob supervisão de uma farmacêutica responsável, todas as atividades descritas neste relatório foram executadas por mim.

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Daniela Maria Campos Rodrigues V

Índice

Declaração de Integridade --- II Agradecimentos/ Dedicatória --- III Resumo --- IV Índice --- V Índice de figuras --- VII Índice de tabelas --- VIII Listagem de abreviaturas --- IX Parte I

1. Farmácia Central --- 1

2. Dispensação farmacêutica e receituário --- 2

2.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) --- 3

2.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) --- 4

3. Conferência de receituário --- 4

4. Gestão de stock e encomendas --- 5

5. Receção de encomendas --- 5 6. Laboratório de manipulados --- 6 7. Testes bioquímicos --- 7 8. Insolvência --- 7 9. Outras considerações --- 8 Parte II 1. O papel do farmacêutico --- 9 2. A tiróide e o hipotiroidismo --- 10

3. Depressão e estados depressivos --- 11

3.1. Teoria das monoaminas --- 12

3.2. Hipótese neurotrófica --- 13

3.3. Neurotransmissão glutaminérgica e GABAérgica --- 14

4. Síntese e metabolismo do colesterol --- 15

5. Entrevistas farmacoterapêuticas --- 18

5.1. Caso clínico 1 – Distúrbios da tiróide --- 18

5.1.1. Análise do caso clínico --- 19

5.1.2. Análise farmacoterapêutica --- 19

5.1.2.1. Paroxetina --- 19

5.1.2.2. Sinvastatina --- 19

5.1.2.3. Choliatron® --- 19

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5.2. Caso clínico 2 – Desordem depressiva e ansiosa --- 21

5.2.1. Análise do caso clínico --- 21

5.2.2. Análise farmacoterapêutica --- 22 5.2.2.1. Sertralina --- 22 5.2.2.2. Alprazolam --- 22 5.2.2.3. Hepa Digest® --- 22 6. Hipertensão arterial --- 25 6.1. Sistema cardiovascular --- 25 6.2. Sistema simpático --- 26 6.3. Sistema renina-angiotensina-aldosterona --- 26

6.4. Fisiopatologia da hipertensão arterial --- 27

6.5. Implicações da hipertensão arterial --- 28

6.6. Diagnóstico --- 28 7. Rastreio --- 30 7.1. Resultados --- 30 7.2. Conclusões --- 31 Parte III 1. Cartazes “Cuidado do Mês” --- 32 2. Pele --- 32 2.1. A pele e os raios UV --- 33 2.2. Desidratação --- 34 2.3. Alimentação --- 34

3. Constipação e rinite alérgica --- 35

3.1. Constipação --- 35 3.1.1. Fisiopatologia --- 35 3.1.2. Prevalência --- 35 3.2. Rinite alérgica --- 36 3.2.1. Prevalência --- 36 3.2.1.1. No idoso --- 36 3.2.1.2. Em idade pré-escolar --- 36 Referências bibliográficas --- 38 Anexos --- 43

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Daniela Maria Campos Rodrigues VII

Índice de figuras

Figura 1 – Localização anatómica da tiróide --- 10

Figura 2 – Esquema ilustrativo da influência das hormonas tiroideias no metabolismo lipídico --- 16

Figura 3 – Gráfico relativo à distribuição de faixas etárias --- 30

Figura 4 – Gráfico relativo ao diagnóstico de hipertensão arterial --- 30

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Índice de tabelas

Tabela 1 – Sinais e sintomas de hipotiroidismo --- 10

Tabela 2 – Resumo da constituição dos diversos tipos de lipoproteínas ---- 15

Tabela 3 – Análises clínicas efetuadas à data 20.05.2014 --- 18

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Daniela Maria Campos Rodrigues IX

Listagem de abreviaturas

HDL – “High Density Lipoprotein” LDL – “Low Density Lipoprotein” T3 – Tiiodotiroxina

T4 – Tiroxina TG – Triglicerídeos

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Daniela Maria Campos Rodrigues 1

1. Farmácia Central

A cidade de Valongo criada em 1836 pertence ao distrito do Porto e, conjuntamente com mais outras quatro freguesias constituem o concelho homónimo do qual é a capital.

Situada na Avenida 5 de Outubro, em Valongo, a Farmácia Central foi adquirida em 1956 pela família dos atuais donos, contudo, a sua existência já remonta a anos mais passados, não sendo possível precisar a data da sua abertura. Encontra-se atualmente sob a direção técnica da Dra. Maria da Conceição O. B. R. Figueira, responsável pela orientação de uma equipa constituída por uma farmacêutica, dois técnicos de farmácia e dois funcionários aquando do início do meu estágio.

Ocupando um espaço privilegiado no centro da cidade, garante, conjuntamente com outras três farmácias, o serviço farmacêutico à comunidade. O seu interior divide-se essencialmente em três espaços: atendimento, armazém e laboratório de manipulados, sendo que na parte do atendimento existe ainda uma separação de espaços entre cuidados para adultos e cuidados para bebés.

Apesar de ser uma farmácia antiquíssima, está em constante atualização, sendo prova disso o acordo que possui com a Associação Nacional de Farmácias (ANF), o sistema SIFARMA 2000® implementado e o acordo com o cartão das Farmácias Portuguesas com a possibilidade de desconto dos pontos acumulados no respetivo cartão. Disponibiliza ainda para consulta o Prontuário Terapêutico mais recente, o Formulário Galénico e o Índice Nacional Terapêutico, assim como a revista “Farmácia + Saúde” e a “A Família Portuguesa” para os seus clientes.

A farmácia encontra-se em funcionamento de segunda-feira a sexta-feira das 8h00-20h00, bem como ao sábado, dia em que se encontra aberta das 8h00-13h00, conforme o autorizado pelo Decreto-Lei nº 53/2007, cumprindo ainda uma rotatividade de serviço noturno com a frequência de 18 dias, partilhado pelas restantes farmácia do concelho.

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2. Dispensação farmacêutica e receituário

Desde a publicação em Diário da República da Lei nº11/2012 a 8 de março, é obrigatória a prescrição de medicamentos de acordo com a Denominação Comum Internacional (DCI). Assim, os medicamentos devem ser sempre identificados através da DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica e dimensão da embalagem, código nacional para a prescrição eletrónica de medicamentos, posologia e número de embalagens. A prescrição de marcas comerciais só pode ocorrer aquando da existência de: medicamentos de marca sem similares, medicamentos sem genéricos similares comparticipados, medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito (exceção a) do nº3 do art.6º), suspeita de intolerância ou reação adversa (exceção b) do nº3 do art.6º) ou ainda em caso de continuidade de tratamento superior a 28 dias (exceção c) do nº3 do art.6º). Neste último caso, apesar da exceção marcada, o utente tem o direito a optar por um outro medicamento com as mesmas características, desde que o preço seja inferior ao prescrito. Os medicamentos podem ainda ser prescritos ao abrigo de diplomas que concedem comparticipações especiais, como o caso da paramiloidose, lúpus, hemofilia, artrite reumatoide, doença de Alzheimer, dor crónica oncológica, psoríase e infertilidade.

Atualmente as receitas médicas são classificada de acordo com a sua validade, podendo-se distinguir entre renováveis ou não-renováveis. As renováveis possuem, como a designação indica, um cariz renovável até 3 vias com validade de seis meses cada, destinando-se a medicamentos que visem tratamentos de longa duração (conforme o estipulado na tabela 2 da Deliberação nº 173/CD/2011 de 27 de outubro) ou destinados a controlo da diabetes mellitus, sendo para isso necessária a indicação do número da via em questão. Atualmente, a receita médica eletrónica não-renovável permite a prescrição válida por trinta dias de todos os tipos de medicamentos autorizados pelo INFARMED, incluindo os manipulados e os estupefacientes, desde que devidamente identificados com a seguinte nomenclatura: RN (receita de medicamento), RE (receita especial – psicotrópicos e estupefacientes), MM (receita de medicamentos manipulados), MD (receita de produtos dietéticos), MDB (receita de produtos para o autocontrolo de

diabetes mellitus) e OUT (receita de outros produtos).

O modelo da receita médica manual atual é o aprovado pelo Despacho nº 15700/2012 de 30 de novembro sendo necessários os seguintes requisitos para a receita ser válida: identificação do local de prescrição, identificação do médico prescritor, nome e número do utente, entidade financeira responsável, identificação do medicamento, data da prescrição, assinatura do médico prescritor. Em cada receita é possível serem prescritos

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2.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM)

De acordo com o Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de agosto, que legisla o Estatuto do Medicamento, certos medicamentos são classificados como medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), existindo a obrigatoriedade da apresentação de uma receita médica para que possam ser dispensados ao utente. Estes medicamentos possuem um preço de venda ao público (PVP) estipulado e não podem ser vendidos por um outro valor definido pela farmácia.

Enquadram-se na categoria de MSRM todos aqueles que:

 Quando utilizados sem vigilância médica possam constituir um risco para a saúde do doente;

 Possam constituir um risco para a saúde quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;

 Contenham substâncias cuja atividade ou reações adversas sejam indispensáveis aprofundar;

 Destinem-se a serem injetáveis via parentérica.

No decurso do meu estágio, para ser possível proceder à dispensação avaliei a concordância da receita médica eletrónica quanto aos parâmetros anteriormente descritos por forma a confirmar a sua validade. Se algum destes itens não estivesse de acordo com o estipulado a dispensação era imediatamente suspensa, não podendo ser possível ceder a medicação. No caso de falta de medicação no stock da farmácia era efetuada uma encomenda conforme o prescrito, sendo que no caso de medicamentos genéricos o utente tinha a possibilidade de escolher o laboratório conforme o estipulado por lei. Caso fosse uma medicação contínua e o utente não tivesse preferência, escolhia-se um laboratório de encontro à medicação já utilizada pelo utente. Se estivesescolhia-se perante uma primeira dispensação, era preferido ou um laboratório já conhecido do utente ou o genérico de menor custo.

Sempre que estava perante um caso de primeira dispensação, alertava para os principais cuidados a ter no que respeitava à toma, acondicionamento e efeitos secundários mais comuns dos medicamentos. Quando se tratava de uma medicação de continuação os utentes eram questionados sobre eventuais problemas anteriores e sobre a eficácia do prescrito [1].

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2.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)

A 16 de agosto de 2005 entrou em vigor a Lei 38/2005 que possibilita a venda de MNSRM em locais autorizados para além das farmácias.

Qualquer medicamento que não preencha as condições referidas para os MSRM pode ser classificado como MNSRM desde que contenha indicações terapêuticas que se incluam na lista se situações passíveis de automedicação. Os MNSRM podem ser dispensados tanto nas farmácias como em locais de venda autorizados para o efeito, sendo o seu PVP sujeito ao regime de preços livres, ou seja, fixado a nível dos canais de distribuição e comercialização.

Além dos MNSRM, a Farmácia Central possui uma forte vertente para cuidados de pele e cosmética, tendo à disposição múltiplas linhas de cosmética, produtos de maquilhagem, perfumaria e dietética. Possui ainda linhas especializadas em cuidados de bebés, assim como uma série de dispositivos médicos, medicamentos homeopáticos e medicamentos de uso veterinário. Todos estes fatores, aliados ao facto desta ser uma farmácia central, faz com que tenha uma grande afluência de utentes a pedirem aconselhamento farmacêutico, sendo que os medicamentos/ produtos dispensados nestas circunstâncias representam uma parte significativa do total de vendas [2].

3. Conferência de receituário

Este é um passo essencial na gestão da farmácia que, na minha opinião, deveria ser feito diariamente por forma a agilizar o processo de conferência de receituário e, por conseguinte, por forma a evitar atrasos de reembolso. Para isso é necessário agrupar as receitas médicas consoante o seu organismo e, dentro deste, separá-las por lotes, sendo que cada lote é constituído por um total de trinta receitas. Só após esta etapa de separação é que é possível a impressão do Verbete de Identificação de Lote que acompanha cada lote. É ainda impressa a Relação Resumo dos Lotes, assim como a Fatura Mensal, que serão enviados para o Centro de Conferências de Faturas da Administração Regional de Saúde (ARS). Quando existe a devolução de receitas, é possível refaturá-las e reenviá-las desde que tal seja feito num prazo máximo de sessenta dias, conforme a Portaria nº24/2014 de 31 de janeiro.

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4. Gestão de stock e encomendas

A gestão e manutenção de stocks é um ponto fulcral no dia-a-dia de qualquer farmácia, no que toca à manutenção da satisfação dos utentes. Esta gestão é feita inicialmente pelo SIFARMA 2000® que notifica sobre quais os produtos em rutura de stock e emite uma lista dos mesmos. O funcionário responsável por esta gestão podia então verificar quais os produtos que careciam de encomenda e qual a quantidade de acordo com o valor da venda mensal, procedendo-se assim à encomenda diária. Procedia.se ainda à realização de encomendas manuais dos produtos reservados. O primeiro passo consistia em verificar se algum dos produtos requeridos não se encontrava já encomendado na diária ou, caso não estivesse, procedia-se então à encomenda ao fornecedor contratuado, geralmente a OCP Portugal®.

Convém salientar que, sempre que necessário encomendar um produto específico, fazia-se uma verificação prévia da disponibilidade deste no fornecedor. Para isso, recorria-fazia-se numa primeira instância ao “correio eletrónico para fornecedor” disponibilizado pela SIFARMA 2000® e, caso a resposta obtida fosse que o produto se encontrava “Sob Consulta” procedia-se então à verificação telefónica diretamente com o fornecedor. Desta forma, assegurava-se a veracidade da informação a fornecer ao utente.

Fazia ainda parte da gestão do stock da farmácia a impressão mensal com a lista de caducidades para o mês em questão, por forma a ser possível retirá-los dos locais de venda antes do limite do prazo. Quando todo o processo de verificação se encontrava concluído, procedia-se então à devolução dos produtos ao fornecedor.

5. Receção de encomendas

Este processo é iniciado com a verificação de todos os dados constantes do cabeçalho da fatura e, em caso de conformidade, inicia-se então a entrada dos produtos. No meu local de estágio, este processo era realizado com recurso a um scanner que lia o código de barras relativo ao registo no INFARMED e permitia a inserção automática no sistema SIFARMA 2000®. Sempre que se efetuava o registo de cada produto era necessário confirmar se o PVP marcado na embalagem correspondia àquele apresentado no sistema informático, a correspondência entre quantidade recebida e pedida e a data de validade. No caso de algum destes parâmetros não se encontrar correto, era necessário proceder à sua retificação.

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Após a inserção de todos os produtos, era conferido o Preço de Venda à Farmácia (PVF), os prazos de validade e o valor final total da fatura. O último passo consistia na impressão de etiquetas para os produtos não marcados, ficando assim prontos para serem colocados nos devidos lugares, ou, para serem colocados à parte no caso dos reservados com a respetiva indicação de quem os reservou e a data de reserva.

Os estupefacientes seguiam para um armário próprio para o efeito, fechado à chave, por forma a evitar o livre acesso de qualquer pessoa a esta classe de fármacos.

6. Laboratório de manipulados

O laboratório de manipulados situado na parte posterior da farmácia, estava ao cargo da Diretora Técnica Dr.ª Maria da Conceição e produzia os medicamentos solicitados tanto na própria farmácia como a terceiros que reencaminhavam os pedidos. Desta forma, a Farmácia Central de Valongo servia outras farmácias e utentes de norte a sul do país, com recurso a uma transportadora contratada. Este laboratório encontra-se ainda conforme as Boas Práticas de Farmácia (BPF), aprovadas pela portaria nº 594/2004 de 2 de junho.

Sempre que o laboratório recebia uma requisição para um medicamento manipulado era necessário o preenchimento da ficha de preparação, de acordo com a Portaria nº594/2004 de 2 de Junho, antes de se prosseguir à manipulação do medicamento. Finda a preparação do manipulado era emitido o respetivo rótulo para dar como concluído o processo de aviamento do pedido onde constava a identificação da matéria-prima, a identificação do fornecedor, o número de lote, as condições de conservação, as precauções de manuseamento e a data de validade. Conjuntamente com o manipulado seguia também um documento interno com a indicação sobre a composição qualitativa e quantitativa do medicamento, assim como os custos de todo o trabalho a ele associado.

As cápsulas eram sem dúvida o manipulado com um maior número de requisições e, por esse motivo, o laboratório dispunha de um alargado número de capsuladores, entre os quais um capsulador automático que permitia o enchimento simultâneo de 300 cápsulas. A preparação destes manipulados era feita num espaço separado do local de preparação dos restantes medicamentos e, tinha à disposição uma balança analítica para medições rigorosas e, tamises por forma a garantir a uniformidade do tamanho dos pós.

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7. Testes bioquímicos

A determinação da glicémia constitui um dos serviços facultados pela Farmácia Central e amplamente procurado devido à sua rapidez de resultados aliada ao baixo custo. Este exame era efetuado com recurso ao medidor OneTouch UltraEasy® tendo a amostra sido obtida através da picada do bolbo do dedo com lancetas para o efeito. O papel do farmacêutico neste contexto é de extrema importância, não só devido à capacidade de execução técnica necessária, como também para edução e elucidação de eventuais questões colocadas por quem recorre a este serviço

Embora seja frequente ainda a disponibilização de outros testes bioquímicos, como a determinação de colesterol, triglicerídeos e testes rápidos de gravidez, até à data, a Farmácia Central de Valongo disponibiliza apenas a determinação de glicémia.

8. Insolvência

“Já não há trespasses milionários nem ordenados chorudos nas farmácias. Mais de metade têm dívidas a fornecedores e quatro centenas estão insolventes ou com penhoras.”

In Publico, 06-Maio-2014

Foi neste cenário caótico no setor farmacêutico que a farmácia onde estagiei se viu inserida. Cerca de mês e meio após o início do meu estágio, a Farmácia Central de Valongo foi declarada insolvente e as consequências fizeram-se sentir desde logo. As alterações começaram pela redução de pessoal, entre os quais um dos técnicos de farmácia que iniciou o meu acompanhamento ao balcão e o funcionário responsável por me ensinar tudo o relacionado com gestão e receção de encomendas, gestão e criação de quebras, controlos de prazos de validades, devolução de produtos, gestão de perdas, gestão de stocks, organização do espaço físico, consulta de fichas de clientes e respetiva cedência de créditos, conferência de receituário e respetiva organização, arquivo de documentação, entre outros.

Além disto, a farmácia passou a ser gerida por um gestor de insolvências, pelo que todas as questões que concerniam ao funcionamento e gestão da farmácia passaram a ser colocadas a ele ao invés da Diretora Técnica.

Outra grande mudança sentida foi a diminuição do número de utentes. Embora a farmácia tivesse um reduzido número de medicamentos já há um ano, quando souberam

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da nova situação económica e dos despedimentos que tinham sido feitos, ficaram extremamente indignados. E apesar de alguns continuarem a fazer questão de comprar os medicamentos e aconselharem-se na farmácia que sempre os serviu muitos outros lamentaram a situação mas afastaram-se. Como consequência direta, acentuou-se a quebra de movimento e a falta de clientes, levando a farmácia a uma situação em que apenas encomendava o essencial, sendo os restantes medicamentos pedidos por reserva e encomenda personalizada.

Foi no âmbito deste processo que surgiu a necessidade de fazer o levantamento de todo o inventário da farmácia, no qual ajudei ativamente durante uma semana.

A 13 de outubro de 2014, a Farmácia Central de Valongo foi leiloada e, após três gerações, deixou de pertencer à família que a fez expandir-se.

9. Outras considerações

Embora a Farmácia Central de Valongo prima por se manter atualizada em relação aos avanços farmacêuticos e por tentar estar em constante renovação de conhecimentos, ultimamente o mesmo não se tem verificado. Devido à situação de insolvência são parcas as oportunidades de palestras de formação, assim como de divulgação de novidades farmacêuticas.

Contudo, embora tenha sido uma atividade isolada, pude assistir a uma sessão de formação sobre a gama “La Roche-Posay” que se realizou no dia 23 de outubro.

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1. O papel do farmacêutico

A classe farmacêutica surge no contexto dos cuidados de saúde como uma classe confiável, a quem os utentes se podem dirigir e resolver as suas questões sabendo que está garantido o sigilo profissional. É ainda a última classe de profissionais de saúde que pode ajudar e aconselhar os utentes antes destes darem início a um determinado esquema medicamentoso, sendo também por isso, os primeiros profissionais de saúde a quem os utentes recorrem quando pressentem estar perante algum problema relacionado com a medicação.

Neste contexto, o farmacêutico apresenta-se não só como um profissional de bata branca mas, também como um amigo e conselheiro que tenta resolver sempre os problemas de quem a ele recorre, sejam estes de cariz medicamentoso ou de cariz emocional.

São comuns e recorrentes as situações de utentes que querem apenas alguém com quem desabafar ou que não compreendem as indicações do médico mas preferem esclarecê-las com o farmacêutico uma vez que este os faz sentir mais à vontade. No meu entender, é por esse motivo importante que o farmacêutico esteja sempre disponível para ceder mais atenção a um determinado utente e, se achar que seja esse o caso, retirar-se com ele para um lugar mais recatado por forma a que este se sinta completamente à vontade para expor toda e qualquer questão.

Foi no âmbito destas conversas farmacêutico/utente que tomei conhecimento de dois casos em que os utentes não entendiam o porquê da medicação prescrita, nem a conclusão a retirar das análises clínicas efetuadas. Perante esta situação, ofereci-me para lhes esclarecer todas as dúvidas e pedi a autorização a ambos para utilizar a informação obtida na elaboração deste relatório. Para este efeito, criei uma “Ficha de Entrevista Farmacoterapêutica” (anexo I), a qual preenchi conjuntamente com os utentes, tendo sido implicadas como principais patologias a disfunção tiroidea, a depressão e a hipercolesterolemia.

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2. A tiróide e o hipotiroidismo

A tiróide localiza-se na região do pescoço imediatamente abaixo da laringe (conforme o ilustrado na figura 1) e é uma das principais glândulas do organismo humano, sendo responsável pela produção de duas hormonas tiroideias contendo iodo: a tiiodotiroxina (T3) e a tiroxina (T4). Estas hormonas duas hormonas são produzidas nos folículos tireoidianos, repletos de uma substância designada por colóide, rico em tireoglobulina e que não só é responsável pela produção das hormonas tiroideias, como também pelo seu armazenamento. A formação destas hormonas é mediada

pela enzima tireoperoxidase (TPO), também ela sintetizada nos folículos tireoidianos, e envolve dois importantes passos: a oxidação dos iodetos e a sua fixação às tirosinas na tireoglobulina [3].

Embora sejam produzidas duas hormonas distintas pela tiróide, a maior parte da hormona T4 é convertida em T3, envolvendo uma enzima denominada por desiodinase cuja função consiste na remoção de um átomo de iodo do anel exterior da T4. Esta enzima apresenta-se segundo dois tipos diferentes consoante o seu local de atuação, sendo eles o tipo I e o tipo II. O primeiro encontra-se em tecidos periféricos tais como o fígado e os rins e é responsável pela conversão de T4 em T3 a nível circulatório, já o segundo tipo de desiodinase encontra-se no cérebro, pituitária e tecido adiposo castanho e converte a T4 e T3 para uso intracelular [4].

O controlo das quantidades destas hormonas produzidas pela tiróide é regulado diretamente por uma hormona hipofisiária denominada por hormona de estimulação da tiróide (TSH) que, por sua vez, é regulada pela hormona de libertação de tireotrofina (TRF).

A TSH, que segue um ritmo circadiano com pico entre as 22h e as 4h da madrugada é diretamente responsável pela estimulação da secreção de T4 e T3 pela tiróide. Quando estas duas hormonas se encontram em elevada quantidade, exercem feedback negativo tanto a nível da produção de TSH como de TRF. Desta forma, elevadas concentrações de hormonas tiroideias levam à inibição das hormonas que estimulam a sua secreção. Já o oposto acontece quando a T3 e T4 se encontram em baixa concentração, induzindo assim um aumento da produção de TSH e TRF, sendo que se dá o nome de feedback positivo a este tipo de influência [5].

Figura 1 - Localização anatonómica da tiróide

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As hormonas T3 e T4 têm como principal efeito o aumento do metabolismo celular, implicando por conseguinte um aumento da temperatura corporal, o aumento da frequência do ritmo cardíaco, maturação cerebral em crianças e crescimento ósseo [6].

A tiróide pode apresentar duas disfunções distintas, sendo elas o hipertiroidismo e o hipotiroidismo. Esta última define-se clinicamente como um estado no qual os valores da hormona T4 se encontram abaixo do normal, contrastando com a TSH que se encontra em valores normais ou superiores aos estipulados. A tabela 1 resume os sinais e sintomas associados a esta condição [3].

Tabela 1 – Sinais e sintomas de hipotiroidismo

Sinais Sintomas

Bradicardia Intolerância ao frio

Hipertensão Depressão

Edema periorbital Pele seca

Movimentos e discurso lentos Edema

Ascites Obstipação

Hiperlipidémia Fatiga

A causa mais comum do hipotiroidismo em países desenvolvidos é a tiroidite crónica linfocítica, mais conhecida como a tiroidite de Hashimoto. Esta doença caracteriza-se por uma incapacidade dos linfócitos T em destruir linfócitos sensíveis a antigénios tireoidianos, o que permite a interacção destes com linfócitos B e, por conseguinte, leva à produção de anticorpos anti-tiroideus. É portanto uma doença auto-imune cujos doentes apresentam valores positivos para a pesquisa de anticorpos anti-tiroglobulina (anti-TPG) e anti-tireoperoxidase (anti-TPO) [7].

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3. Depressão e estados depressivos

Em Portugal, o consumo de antidepressivos por perturbações depressivas apresenta-se superior à média da União Europeia (UE) (55% em solo nacional contrastados com os 51% da média europeia). O mesmo acontece no que toca a antidepressivos por perturbações ansiosas, consumidos numa percentagem de 47% em Portugal e 41% na UE, sendo importante salientar que as mulheres apresentam maior tendência a estados depressivos comparativamente aos homens e que as situações que os desencadeiam diferem, sendo para elas desafios de rejeição social e, para eles, desafios de alcance de objetivos [8].

Os quadros depressivos apresentam sintomas muito característicos que, de uma forma geral, consistem na ausência de sentimentos positivos conjuntamente com sintomatologia comportamental a nível emocional e cognitivo. A distinção entre os vários graus de depressão e aqueles que ocorrem naturalmente resultantes da vivência diária continua a ser difícil de realizar, sendo que a melhor estratégia para o diagnóstico de depressão assenta na frequência de ocorrência e severidade dos referidos sintomas, como é o caso da depressão major cujo diagnóstico se baseia igualmente na persistência dos sintomas, no aparecimento de outros indicadores e no grau de inclusão social.

Por norma, o estado de humor durante a depressão mantém-se constante ao longo do dia, apesar de nalguns indivíduos poder variar, sendo no final do dia inevitavelmente baixo. O mesmo acontece nas pessoas que apresentam reações mais positivas a determinados eventos mas, findos estes eventos, o seu estado de espírito regressa rapidamente ao estado anterior. Sintomas comportamentais e físicos incluem constante vontade de chorar, irritabilidade, retiro social, exacerbação de dores pré-existentes, dores secundárias à tensão muscular, falta de libido, fadiga, sendo frequentes estados de agitação, ansiedade e nervosismo. É ainda frequente observar uma perda de apetite e redução do número de horas de sono, assim como a perda de interesse pelas atividades do dia-a-dia e sentimentos de culpa, inutilidade, perda de confiança, desespero ou ainda tendências suicidas. Devido ao aparecimento concomitante de ansiedade, é possível diagnosticar diferencialmente estados de ansiedade, depressão e um quadro misto entre estas duas, podendo desta forma, recorrer-se a uma terapêutica vocacionada para cada distúrbio [9].

Atualmente, a depressão é explicada com recurso a três teorias fundamentais: a teoria das monoaminas, a hipótese neurotrófica e a alteração na neutrotransmissão glutaminérgica e GABAérgica.

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3.1. Teoria das monoaminas

As monoaminas definem-se como sendo moléculas com um único grupo amina ligado a um anel aromático através de uma cadeia de dois carbonos e são consideradas os principais neurotransmissores existentes no organismo humano. É nesta classe que se enquadram a noradrenalina, a serotonina e a dopamina, às quais se atribui o principal papel na mediação da depressão [10].

Como qualquer molécula, as monoaminas sofrem um metabolismo interno no qual participa a enzima monoaminaoxidase (MAO), que apresenta a conformação A e a B, sendo a MAO-A a que está relacionada com o metabolismo direto da serotonina e noradrenalina [11]. A maioria dos fármacos que inibem a recaptação das monoaminas, elevando a concentração destas na fenda sináptica tem efeitos antidepressivos, enquadrando-se nesta categoria os inibidores da enzima monoaminoxidase (IMAO), os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN). Assim sendo, a teoria mais amplamente aceite assenta na premissa da depressão ser causada por uma depleção de serotonina e noradrenalina no Sistema Nervoso Central (SNC). Contudo, ainda não existe uma explicação para a diminuição destes neurotransmissores nos pacientes com depressão, e os inibidores da recaptação da dopamina começam também a ser estudados, pelos efeitos terapêuticos demonstrados no tratamento desta desordem.

3.2. Hipótese neurotrófica

A hipótese neurotrófica evoca o hipocampo como a principal região cerebral afetada pela depressão e leva em conta que os fatores de risco para a esta variam ao longo da progressão da doença. Esta hipótese defende que o primeiro episódio depressivo é despoletado por um fator reativo, ou seja, é causado por fatores de stress a nível psicossocial, sendo os restantes episódios devidos a uma falência endógena espontânea ou motivada por situações de stress menores. Todos os episódios depressivos, quando não tratados originam uma perda do volume do hipocampo, sendo essa perda um risco preponderante para eventuais reincidências. Os motivos apontados para a diminuição do volume do hipocampo prendem-se com a possibilidade de existir um aumento da sensibilidade ao stress, assim como um incremento da neurotoxicidade glucocorticoide, toxicidade glutaminérgica e diminuição da neurogénese. Contudo, ainda não existem evidências científicas concretas que apoiem estes mecanismos.

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3.3. Neutrotransmissão glutaminérgica e GABAérgica

Por fim, uma outra teoria proposta para explicar a depressão é a da diminuição da concentração total do ácido gama-aminobutírico (GABA) no córtex pré-frontal e occipital, que poderá ser reflexo de stress excessivo, uma vez que está provado que o stress fisiológico parece diminuir a neurotransmissão GABAérgica pré-frontal. Por conseguinte, baixos níveis de GABA levam a uma diminuição da densidade e tamanho dos neurónios GABAérgicos. Já o stress crónico poderá conduzir a uma redução da função do recetor GABA-A, possivelmente devido a mudanças na síntese de esteroides neuroativos. Contudo, as conclusões sobre esta hipótese ainda são muito controversas, já que alguns estudos apontam para a ineficácia dos fármacos utilizados a nível do sistema GABAérgico em oposição a outros ensaios realizados com doses únicas de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) e inibidores da libertação de glutamato que demonstraram efeitos favoráveis [10].

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4. Síntese e metabolismo do colesterol

O colesterol é um composto esteroídico precursor dos sais biliares e hormonas esteroídicas e, cuja síntese se dá no citoplasma e microssomas das células hepáticas, a partir da acetil-coenzima A (acetil-CoA). É através da ação da 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A (HMG-CoA) sobre a acetil-CoA que se forma um composto intermédio designado por mevalonato. Uma vez formado o mevalonato, este irá sofrer uma descarboxilação, originando-se o isopentenilpirofosfato (IPP) que, quando associado a outras cinco unidade de IPP, origina o esqualeno. Por último, esta molécula de 30 carbonos cicliza originando-se então o colesterol.

Uma vez formado, o colesterol tem a capacidade de se combinar com outros lípidos e proteínas resultando nas lipoproteínas, subdivididas em “Very Low Density Lipoprotein” (VLDL), “Low Density Lipoprotein” (LDL) e “High Density Lipoprotein” (HDL), conforme o descrito na tabela 2 [12].

Tabela 2 – Resumo da constituição dos diversos tipos de lipoproteínas

Lipoproteína Constituição

VLDL São a classe de lipoproteínas mais ricas em triglicerídeos (TG), associados a colesterol livre, colesterol esterificado, fosfolípidos e apoproteínas.

LDL Possuem 46% a 50% de colesterol esterificado e à semelhança das VLDL possuem ainda fosfolípidos, triglicerídeos e apoproteínas.

HDL Formam a classe das lipoproteínas mais densas devido à sua grande composição em apoproteínas (50%) e, subdividem-se ainda em HDL2 e HDL3.

Um outro aspeto a considerar na síntese do colesterol é a análise dos fatores que a influencia. Conforme se pode observar na figura 2, esta é regulada por vários parâmetros, entre os quais os níveis de stress físico e o funcionamento da tiróide. A influência desta última faz-se sentir através da hormona T3 cujo efeito é exercido tanto a nível do metabolismo do colesterol, como a nível do controlo da HMG-CoA redutase através da indução da atividade desta enzima, promovendo assim o primeiro passo para a síntese de colesterol.

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Por outro lado temos também por parte desta hormona uma regulação a nível dos genes responsáveis pela indução da formação dos recetores para o LDL, levando assim a um aumento destes em cenários em que a T3 se encontra elevada. Concomitante com esta ação, a T3 protege ainda as partículas LDL de sofrerem oxidação e, estimula a produção da lípase hepática (LH) contribuindo assim para um aumento geral dos

níveis desta lipoproteína.

A sua influência estende-se ainda aos TG através da estimulação da lipoproteína lípase (LPL) responsável pela hidrolise dos TG e, da regulação da apolipoproteína AV que tem sido associada à descida dos níveis de TG.

Paradoxalmente, apesar do decréscimo da concentração hormonal tiroideia implicar uma redução da atividade da HMG-CoA redutase e, por conseguinte, uma redução dos níveis de colesterol, os utentes com hipotiroidismo apresentam valores elevados de TG e LDL. Este fenómeno é explicado com base na diminuição concomitante da atividade de recetores LDL, resultando na diminuição do catabolismo do LDL. É ainda possível encontrar em casos de hipotiroidismo uma diminuição da atividade LPL, o que leva a um aumento dos valores de TG associados a um aumento de VLDL. Estes indivíduos exibem igualmente elevados níveis de HDL devido a uma redução da HL e, por conseguinte, do catabolismo do HDL.

Também o stress pode desempenhar um efeito marcante sobre o metabolismo do colesterol, através da indução do hipotálamo para produzir a hormona libertadora de corticotrofina (CRH), cuja função é a de estimular a hipófise anterior a secretar a hormona adenocorticotrófica (ACTH). A ACTH, por sua vez, possui o córtex supra-renal como alvo de atuação e induz a secreção de uma segunda hormona, o cortisol. Quando o corpo humano se encontra continuamente sob stress, o cortisol é constantemente libertado, Figura 2 - Esquema ilustrativo da influência das hormonas tiroideas no

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fazendo exercer ininterruptamente as suas ações a nível metabólico das quais faz parte a libertação de ácidos gordos e triglicerídeos para a corrente sanguínea [13].

Contudo, quando estamos perante casos de depressão, os valores de colesterol estão por norma diminuídos. O motivo para este fenómeno ainda não está explicado, apesar de várias hipóteses terem sido propostas, entre as quais a de que o colesterol está diretamente relacionado com o sistema serotoninérgico, sendo que a diminuição de um implica a de outro [14].

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5. Entrevistas farmacoterapêuticas

5.1. Caso clínico 1 – Distúrbios da tiróide

Senhora com 60 anos sem alergias principais com 70 kg e 1,60 m de altura queixa-se de aumento de peso, depressão, dor nas articulações, palpitações e intolerância ao calor. Como ainda se encontra a aguardar consulta para a especialidade de endocrinologia, vem à farmácia pedir ‘qualquer coisa que a ajude’ e diz não entender qual o seu problema.

Quando questionada sobre o seu historial médico revela que fez tratamento no passado com Seroxat® durante dois anos para uma depressão e que, com o intuito de perder o peso ganho, suspendeu a medicação por vontade própria sem fazer desmame. Nunca tomou nenhuma outra medicação além desta, nem se encontra atualmente sob qualquer esquema farmacológico.

Relevou que vive sozinha e que tem problemas familiares com a filha, não podendo por isso contar com o seu apoio. Fez-se ainda acompanhar das últimas análises clínicas efetuadas que podem ser consultadas nas tabelas 3 e 4.

Tabela 3 - Análises clínicas efetuadas à data de 20.05.2014

Análise Valor Valores de referência

Glicose 83 80-120 mg/dL

Ácido úrico 4,4 3,5-7,2 mg/dL

Colesterol total 279 <190

Colesterol HDL 63 45-60

Triglicerídeos 266 <150

Hormona estimulante da tiróide 5,365 0,4-4,2 μIU/mL

Tabela 4 - Análises clínicas efetuadas à data de 02.06.2014

Análise Valor Valor de referência

Antitiroglobulina 98,67 <40 IU/mL

Antitireoperoxidade 22,57 <15 IU/mL

Hormona estimulante da tiróide 5,451 0,4-4,2 mU/L

T3 total 1,14 2,3-4,2 pg/mL

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A utente questionou se poderia recomeçar a tomar o Seroxat®, visto ter-se ‘sentido muito

bem depois da última vez que o tomou’ e informou que após uma consulta com o médico de família foi-lhe prescrito paroxetina na dosagem de 40 mg, sinvastatina na dosagem de 20 mg e Choliatron®.

5.1.1. Análise do caso clínico

Atendendo aos sintomas descritos e às análises fornecidas podemos dizer que estamos perante um caso de tiroidite de Hashimoto. Contudo, a medicação prescrita foi vocacionada para a depressão e para a hipercolesterolemia.

5.1.2. Análise farmacoterapêutica

5.1.2.1. Paroxetina

A paroxetina pertence à classe dos inibidores da recaptação da serotonina sendo, por isso, usada para fins antidepressivos. Recomenda-se que seja administrada uma vez por dia, pela manhã, conjuntamente com alimentos [15]. Embora ainda não seja um mecanismo completamente conhecido, estudos recentes indicam que possa existir uma correlação entre os níveis de T3 e o aparecimento de quadros depressivos. Estes estudos questionam sobre a possibilidade de a hormona T3 ser capaz de se ligar aos recetores de recaptação de serotonina nos núcleos da rafe, aumentando assim os níveis desta hormona. A confirmar-se esta hipótese, poderá então ser explicado o aparecimento de sintomas depressivos em doentes com hipotiroidismo [16].

5.1.2.2. Sinvastatina

A sinvastatina classifica-se como estatina e pertence ao grupo dos antidislipidemicos, sendo frequente o seu uso em casos de hipercolesterolemia e dislipidemia mista, com uma posologia de toma única à noite. Esta molécula atua a nível da HMG-CoA, reduzindo desta forma a síntese de lipoproteínas VLDL e de LDL.

5.1.2.3. Choliatron®

Constituído por trepibutona, o Choliatron® pertence à classe dos coleréticos e colagogos usado com o objetivo de regularizar o esvaziamento vesicular [11].

5.1.3. Nota pessoal

A minha intervenção neste caso foi meramente teórica já que a utente apenas procurava esclarecimentos quanto à condição que apresentava por falta de esclarecimento médico.

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indicação médica necessária para este caso, gostaria de salientar um outro papel muitas vezes desempenhado pelo farmacêutico: o de conselheiro. São inúmeros os casos de utentes que se dirigem à farmácia à espera de encontrar alguém simpático e atencioso que dispense um pouco do seu tempo para os ouvir e dar a sua opinião pessoal sobre o que lhes é confidenciado. Neste caso, embora a utente realmente apresentasse uma doença de cariz fisiológico, não só carecia de medicação, como também de atenção e de alguém a quem pudesse expor os seus problemas. Ao longo da conversa, apercebi-me que estava perante uma senhora viúva, com más relações com a única filha que possuía, e de tal forma religiosa e mal informada, que atribuía um motivo espiritual ao seu estado depressivo. Foi com um certo sentimento de satisfação que me deparei com o impacto positivo que a minha explicação sobre a tiróide e sobre o que é uma depressão teve sobre esta utente, pois ela passou a ser capaz de encarar o seu estado mental como sendo parte de uma doença que não podia controlar ao invés do resultado de uma força sobrenatural que a estava a castigar devido à relação tormentosa que tinha com a filha.

Por fim, para terminar esta nota pessoal inserida num contexto científico, gostaria de acrescentar que, apesar da pressão frequentemente sentida pelos farmacêuticos para atender o maior número de utentes possível no menor espaço de tempo, pode ser muito importante a liberdade para manter uma conversa que à primeira vista possa parecer trivial. Esta importância reside no facto de ser nos mais pequenos pormenores que, por vezes, se obtém a informação-chave para uma dada situação e, é neste cenário que, na minha opinião, o farmacêutico pode e deve fazer a diferença comparativamente aos outros profissionais de saúde.

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5.2. Caso clínico 2 – Desordem depressiva e ansiosa

Senhora com 50 anos sem alergias principais com 65 kg e 1,65 m de altura queixa-se de cansaço, insónias e tristeza.

Quando questionada sobre o seu historial médico releva que aos seis anos de idade caiu e sofreu um traumatismo craniano que a induziu em coma, aos dezanove tentou suicidar-se com recurso a medicação (o que faz com que atualmente evite tomar comprimidos) e possui hipercolesterolemia familiar.

O ambiente familiar é complicado visto que tem a seu cargo um filho esquizofrénico e uma mãe acamada e que corre risco de despejo. Vem à farmácia acompanhada das últimas análises efetuadas (tabela 5) e pede algo que a faça sentir-se menos inchada e que permita a diminuição do colesterol.

Tabela 5 - Análises clínica efetuadas à data de 02.09.2014

Análise Valor Valores de referência

Triglicerídeos 122 < 150 mg/dL

Colesterol VLDL 24 < 40 mg/dL

Colesterol LDL 195 < 115 mg/dL

Colesterol HDL 69 45-60 mg/dL

Colesterol total 265 < 190 mg/dL

A utente dirigiu-se à farmácia duas semanas após o início de um esquema terapêutico que consistia em sertralina na dosagem de 50 mg e alprazolam na dosagem de 0,25 mg. As suas tomas eram respetivamente um comprimido à noite e um comprimido em caso de SOS.

Atendendo ao seu historial clínico e ao que a utente pediu, foi-lhe recomendado que tomasse dois comprimidos por dia de Hepa Digest®.

5.2.1. Análise do caso clínico

Considerando a medicação dispensada pelo médico psiquiatra e, apesar de não me ter sido cedida nenhuma avaliação psicológica, estamos perante uma situação de depressão leve associada a episódios de ansiedade.

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5.2.2. Análise farmacoterapêutica

5.2.2.1. Sertralina

À semelhança da paroxetina, a sertralina inclui-se na classe dos inibidores da recaptação da serotonina e, como tal, tem como principal objetivo elevar a concentração desta nas fendas sinápticas por forma a reverter os sintomas da depressão [11].

5.2.2.2. Alprazolam

A ansiedade embora seja frequentemente associada à depressão pode existir por si só, sendo que o seu tratamento envolve uma classe distinta de psicofármacos. Só é possível considerarmos que estamos perante um caso de ansiedade quando os sintomas a ela associados duram mais de seis meses [16].

Os ansiolíticos são a classe de fármacos preferida para este tipo de casos sendo que se insere nesta classe o alprazolam. Esta molécula contém um núcleo de benzodiazepina e possui a capacidade de se ligar aos recetores GABAA por forma a mimetizar a atuação do respetivo ligando, a molécula GABA, normalizando assim a atividade do Sistema Nervoso Central [18].

5.2.2.3. Hepa Digest®

A escolha deste medicamento prende-se com dois principais motivos: o facto de, pela inexistência de uma prescrição médica, me encontrar limitada aos MNSRM e o facto de a utente querer um medicamento que atuasse a vários níveis e não só a nível do colesterol. Posto isto, optou-se por um medicamento fitoterapêutico (cuja composição se encontra abaixo descrita) que não apresentasse nenhuma interação com nenhum dos medicamentos seguidos até então pela utente e que fosse de encontro ao pretendido. Por fim, ressalve-se que a utente foi instruída por várias vezes a informar o médico deste novo medicamento.

 Taraxacum officinale, raíz e folha, 120 mg

O dente-de-leão é usado tradicionalmente como diurético, estimulante do apetite e laxante. Embora os estudos que comprovam estes efeitos ainda não estejam amplamente consolidados é ainda utilizado por forma a normalizar os níveis de açúcar no sangue, assim como com o objetivo de baixar a concentração de TG e colesterol total [19].

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 Silybum marianum, planta, 120 mg

O cardo mariano apresenta-se como uma planta de amplo uso medicinal e cujo principal constituinte é a silibina. Os principais efeitos a nível hepático devem-se à presença desta molécula que é tipicamente utilizada para tratamento de cirrose hepática, hepatite crónica, dano hepático induzido por toxinas, desordens de vesícula. Alguns estudos indicam ainda que a silibina é tão efetiva a diminuir os níveis de colesterol total, como a elevar os níveis de HDL [20].

 Cynara scolymus, planta, 120 mg

A alcachofra é frequentemente associada a atividade à colerética a hipocolesteromiante, facilitando desta forma o esvaziamento da vesícula biliar e colaborando para a diminuição dos níveis de colesterol. Os principais constituintes da alcachofra incluem o ácido cinâmico, ésteres de ácido cafeíco (como o ácido clorogénico e ácido 1,5-dicafeil-quinico), lactonas sesquiterpénicas e flavonóides. [21].

 Gonobulus condurango, casca, 120 mg

O condurango é uma planta medicinal rica em fitoesteróis, taninos, glicosídeos amargos e alcalóides, sendo o seu principal constituinte a condurangina. Contudo, são as substâncias amargas nele presente que lhe conferem as características de estimulante digestivo [22].

 Arctium lappa, raíz, 120 mg

Rico principalmente em flavonóides e lenhanas, a bardana possui a capacidade de surtir um efeito hipotensor e antigotoso, sendo usada em casos de arterosclerose e de hepatite. São-lhe ainda atribuídas propriedades hepatoprotectoras, anti-inflamatórias e antioxidantes devido à presença dos derivados de ácido cafeoilquínico [23].

 Cochlospermum angolenses, raíz, 120 mg

O borututu é uma árvore originária de Angola amplamente usada devido aos seus efeitos hepatoprotetores. Esta propriedade deve-se à sua composição fenólica rica em ácido metilelágico e em ácido elágico. Possui ainda 2,2-difenil-1-picrilhidrazil (DPPH) que lhe confere a capacidade antioxidante [24].

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 Cichorium intybus, raíz e folhas, 60 mg

A chicória é uma planta de larga distribuição geográfica que consegue sobreviver a grandes variações de temperatura, sendo cultivada para várias finalidades, incluindo a nível alimentar. A nível fitoterapêutico as monografias europeias apontam como uso mais frequente o alívio de sintomas relacionados com problemas digestivos menores e perda temporária de apetite. O principal constituinte desta planta é o ácido chicórico contudo, os seus efeitos hepatoptotectores devem-se à presença de esculetina e de chicotibósido e, a sua ação hepatoprotetora foi correlacionada com a capacidade antioxidante por si demonstrada [25].

 Fumaria officinalis, planta, 60 mg

A fumária classifica-se como sendo uma planta depurativa da qual se destaca a sua ação protetora e restauradora do fígado e vesícula. Devido à sua constituição rica em ácido fumárico, ácidos fenólicos, flavonóides, alcalóides, sais potássicos e taninos, possui ação digestiva, colerética, colagoga, diurética, depurativa e laxante, entre outras. Devido à sua toxicidade moderada, não está aconselhado o seu uso durante longos períodos de tempo [26].

 Mentha piperita, folhas, 60 mg

A menta é maioritariamente constituída por óleos voláteis, destacando-se o mentol pela sua elevada percentagem de concentração. Possui ainda uma série de ácidos gordos como o linoleico e o linolenico, assim como polifenóis. As suas ações farmacológicas prendem-se com efeitos a nível gastrointestinal, como um efeito colagogo e a diminuição de espasmos abdominais dolorosos [27].

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6. Hipertensão arterial

6.1. Sistema cardiovascular

O sistema cardiovascular constituído pelo coração, vasos sanguíneos e sangue é o sistema responsável pela supressão das necessidades celulares de todo o organismo humano. Para que tal ocorra o coração bombeia diretamente o sangue a partir do ventrículo esquerdo fazendo com que este circule pelo organismo inteiro até retornar pela aurícula direita dando-se assim início a um novo circuito. Por conseguinte, a pressão com que o sangue circula dentro do sistema arterial está diretamente relacionada com a quantidade de sangue bombeada (volume de ejeção) e com a força com que este é projetado (força de ejeção) [48].

O músculo cardíaco é então o motor do sistema cardiovascular e, embora seja um órgão de estrutura perfeitamente definida, possui a capacidade de adaptar a sua morfologia consoante o volume sanguíneo nele existente, tal como a sua força de contração aquando da contração ventricular. Esta capacidade de adaptação pelo mecanismo de Frank-Starling visa dotar o músculo cardíaco com a maior eficiência possível em termos contração/volume ejetado e, desta forma, adaptá-lo para situações extremas em que a quantidade de sangue que regressa ao coração (retorno venoso) possa ser de elevada ou diminuta [29].

A pressão efetuada durante uma contração ventricular denominada por pressão sistólica está portanto diretamente relacionada com o retorno venoso, ao passo que a pressão que existe antes da próxima contração ventricular é denominada por pressão diastólica. São estes dois valores que se obtêm aquando da medição da pressão articular e, que são indicativos de uma eventual anomalia cardíaca. A pressão arterial depende então em última análise da frequência cardíaca, do volume de ejeção, do volume sanguíneo, da resistência periférica oferecida pelo sistema arterial e da viscosidade sanguínea. A determinação fisiológica da pressão arterial ocorre devido à existência de barorreceptores localizados no seio carotídeo e na artéria aorta sensíveis às alterações da pressão arterial e que permitem o desencadeamento de mecanismos responsáveis pela reposição da pressão arterial ideal. A diminuição dos disparos dos barorreceptores leva então:

 Ao aumento na frequência e contratilidade cardíaca por meio do aumento da atividade simpática para o coração;

 À contrição arteriolar por aumento da atividade simpática para arteríolas e aumento da concentração plasmática de angiotensina II e vasopressina;

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6.2. Sistema simpático

O coração caracteriza-se como sendo um órgão com a capacidade de autoexcitação rítmica e espontânea. Contudo, o seu ritmo também sofre ação do sistema nervoso simpático levando a um aumento da frequência cardíaca. A estimulação simpática faz-se sentir por meio de um aumento das correntes de cálcio e de sódio nos cardiomiócitos, induzindo as células do nó sino-auricular a atingirem mais rapidamente o seu limiar de despolarização e, por conseguinte, a frequência cardíaca aumente.

Uma contração normal do músculo cardíaco inicia-se então com a despolarização da membrana plasmática, seguindo-se a abertura dos canais de cálcio sensíveis à voltagem. A abertura destes canais leva à formação de um fluxo de cálcio no sentido interno do citosol culminando numa contração dos cardiomiócitos [3]. O ritmo ao qual o coração se despolariza vai determinar a frequência cardíaca de contração que, por sua vez e associada ao volume de ejeção, determina a quantidade de sangue ejetada por minuto (débito cardíaco).

6.3. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Neste sistema, a renina é a primeira hormona a ser libertada pelas células justaglomerulares localizadas nos rins e estimula a produção de angiotensina que, por sua vez, irá levar à libertação de aldosterona. A síntese de renina é influenciada pela ação do sistema simpático, por estados de hipotensão da artéria renal e pela diminuição da concentração de sódio nos rins sentida pela mácula densa. Uma vez libertada, a renina entra na corrente sanguínea e cliva o angiotensiogéneo a angiotensina I que, por sua vez, sofre uma clivagem pela enzima conversora da angiotensina I (ECA), originando a angiotensina II. Esta hormona é responsável por uma série de ações que permitirão a reposição dos valores da pressão arterial, nomeadamente a constrição vascular, a reabsorção de sódio a nível renal, a libertação de aldosterona (responsável pelo aumento da retenção de sódio e água a nível renal), a estimulação da libertação da vasopressina que também conduz à retenção de água nos rins e o aumento da concentração de norepinefrina nos terminais sinápticos [30].

A figura 3 pretende esquematizar todos os fatores que levam a variações na pressão arterial e as respetivas interações entre eles.

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6.4. Fisiopatologia da hipertensão arterial

A hipertensão arterial define-se como uma pressão arterial sistémica cronicamente elevada e pensa-se que foi a primeira patologia a ser diagnosticada, em 2600 a.C. [31]. No entanto, embora seja conhecido há muito tempo, em 90% dos diagnósticos a sua causa é desconhecida e, por isso, é denominada por hipertensão essencial. Entre os vários factores apontados para descrever este cenário clínico destacam-se o aumento da atividade simpática no sistema nervoso, a sobreprodução de hormonas vasoconstritoras e retentoras de sódio, aumento a longo prazo da ingestão de sódio e potássio, aumento da secreção de renina, deficiência dos vasodilatadores, anormalidades na resistência vascular, diabetes mellitus, resistência a insulina ou ainda obesidade [32].

Podem ainda ser fatores de risco a idade, o historial de hipertensão familiar, ascendência africana, elevadas quantidades de sal na alimentação, falta de exercício, obesidade, tabaco e álcool [33].

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6.5. Implicações da hipertensão arterial

A existência de hipertensão arterial durante longos períodos de tempo apresenta consequências não só a curto prazo mas como também a longo prazo. Estas consequências não se fazem sentir imediatamente mas, podem despoletar reações fisiológicas que culminem em morte.

Os quadros de hipertensão arterial prolongados podem portanto causar dano nas paredes da vasculatura como consequência da pressão que o sangue exerce por forma a cumprir o seu trajeto circulatório e, acelera o processo de endurecimento inerente ao envelhecimento do corpo humano. Por outro lado, estes danos causados podem também eles originar outro tipo de consequências como a acumulação de plaquetas ou de partículas lipoproteícas nas zonas danificadas levando à formação de placas arteroscleróticas originando em último caso tanto a doença arterial periférica como a doença arterial coronária. O estreitamento das vias de passagem sanguínea pode ainda estar na origem da quebra do suprimento de oxigénio e nutrientes a determinados órgãos levando ao seu maus desempenho e quebra de rendimento, principalmente quando se formam coágulos sanguíneos. Neste último caso, o entupimento do vaso associado à pressão sanguínea exacerbada podem levar ao rompimento do vaso, estando este mecanismo associado ao aparecimento de tromboses e de acidentes vasculares cerebrais (AVC).

Como consequência dos problemas associados às dificuldades para a passagem sanguínea, o músculo cardíaco é impelido a aumentar a força com que contraí por forma a assegurar a sua normalização, sendo que esta força extra quando atua durante longos períodos de tempo pode resultar tanto num ataque cardíaco como em falência cardíaca [34].

6.6. Diagnóstico

Em Portugal existem cerca de dois milhões de hipertensos mas apenas metade tem conhecimento de que sofre de pressão arterial elevada, só um quarto está medicado e apenas 16% estão controlados [35].

Para uma correta medição dos valores de tensão arterial aconselha-se a que o doente permaneça sentado, num ambiente calmo, homeotérmico, sem poluição sonora ou luminosa e sem ingestão ou inalação de produtos excitantes do sistema nervoso central no período de 15-30 minutos antecedentes à medição. A tabela 6 indica em qual das

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categorias de tensão arterial o doente se encontra, de acordo com os valores obtidos. Saliente-se que em caso de categorias díspares entre os valores da sistólica e da diastólica, é considerada para efeitos de classificação a categoria mais elevada.

Tabela 6 – Classificação das categorias de tensão arterial

Nem só os fármacos resolvem o problema da hipertensão. É convencional que a primeira fase de tratamento passe por mudanças no estilo de vida da pessoa afetada. Assim, recomenda-se uma redução de peso em indivíduos obesos ou com excesso de peso ponderal, a adoção de uma dieta rica em frutos, vegetais e com baixo teor de gorduras saturadas, a redução da ingestão de sal, atividade física constante, consumo moderado de álcool e cessação tabágica [36].

Categoria Sistólica Diastólica Baixa < 120 e < 80

Normal 120-129 e/ou 80-84

Normal elevada 130-139 e/ou 85-89

Hipertensão grau 1 140-159 e/ou 90-99

Hipertensão grau 2 160-179 e/ou 100-109

Hipertensão grau 3 ≥ 180 e/ou ≥110