INFLU€NCIA DE DIFERENTES CRIT•RIOS DE DIAGN‚STICO
RADIOGRƒFICO NA FREQ„€NCIA DA OSTEOSCLEROSE
IDIOPƒTICA DOS MAXILARES
Florian€polis 2003
INFLU€NCIA DE DIFERENTES CRIT•RIOS DE DIAGN‚STICO
RADIOGRƒFICO NA FREQ„€NCIA DA OSTEOSCLEROSE
IDIOPƒTICA DOS MAXILARES
Disserta•‚o apresentada ao Programa de P€s-Gradua•‚o em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obten•‚o do tƒtulo de Mestre, „rea de concentra•‚o em Radiologia Buco-Maxilo-Facial.
Orientadora: Profa. Dra. Naira M. Baratieri.
Florian€polis 2003
INFLU€NCIA DE DIFERENTES CRIT•RIOS DE DIAGN‚STICO
RADIOGRƒFICO NA FREQ„€NCIA DA OSTEOSCLEROSE
IDIOPƒTICA DOS MAXILARES.
Esta disserta•‚o foi julgada adequada para a obten•‚o do tƒtulo de Mestre em Odontologia - op•‚o Radiologia Buco-Maxilo-Facial e aprovada em sua forma final pelo Programa de P€s-Gradua•‚o em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florian€polis, 20 de novembro de 2003.
Prof. Dr. Mauro Caldeira de Andrada
Coordenador do Programa de P€s-Gradua•‚o em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Naira M. M. Baratieri Orientador - UFSC
Prof. Dr. M„rcio Correa Membro - UFSC
Prof. Dra. M„rcia M. Fonseca da Silveira Membro - Universidade Federal de Pernambuco
Aos meus Pais, Christiano e Norma, que
tornaram tudo possƒvel de ser sonhado ou vivido,
„ minha esposa Angela, que divide comigo a
vontade de sempre aprender mais e aos meus
filhos, Christiano
e Andr€, meus maiores
projetos.
Agrade•o primeiramente aos pacientes que concordaram em participar deste estudo, sem os quais o mesmo n‚o poderia ter sido realizado.
Agrade•o … Universidade Federal de Santa Catarina por proporcionar a oportunidade de freq†entar o curso de Mestrado.
Agrade•o ao J€nior, Maninha, Priscilla e Henrique, que carinhosamente me hospedaram em sua casa durante a minha estadia em Florian€polis.
Aos Professores Edemir, In•s, S‚rgio, Estera, Sandra, Vera, por partilharem seus conhecimentos.
‡ Professora Liliane Grando, pela sua dedica•‚o, paciˆncia e devo•‚o ao ensinar. ‡ Dona Nice e Dr. Marcelo Ceron, do Cepon de Lages e ao Dr. Marcos Rƒtulo, do Cepon de Florian€polis, pela inestim„vel ajuda durante a fase de forma•‚o da amostra.
Aos Funcion„rios da Universidade: Delmo, Ronaldo, Dona Cida, Zulenir, N‚lson e … estagi„ria Roberta, pelo apoio e amizade.
Aos Funcion„rios das Clinicas de Ortodontia e de Radiologia em Lages: Jane,
Solange, J€lia, Dona Jucelda, Adriana, Sandra e Edna, e as Cirugi‚s Dentistas Dra Edilza, Dra Helen e Dra Roberta, por tomarem conta de tudo durante a minha ausˆncia.
Aos Funcion„rios de casa, Nete pela torcida, e Tio Vanda, por sabiamente me receitar um “Vitassay Stress”.
Ao Coordenador do Curso de Odontologia da UNIPLAC, Dr Giovani Mello, pelo apoio e incentivo.
Ao Reitor da UDESC, Prof. Raimundo Zumblick, pelo reconhecimento da import‹ncia da capacita•‚o profissional.
Aos Professores da UNIPLAC, Dr Renato e Dr Andr‚, pelos casos clƒnicos cedidos.
‡ colega Fernanda, por toda amizade e solidariedade.
Agrade•o especialmente ao Professor Murillo Jr, por servir de exemplo de uma pessoa completa.
Agrade•o … minha Orientadora, Profa Naira M. M. Baratieri, por tamanha dedica•‚o a este trabalho, agrade•o ainda pelos ensinamentos, exemplos e pela paciˆncia inesgot„vel.
de P€s-Gradua•‚o em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florian€polis.
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo verificar a influˆncia dos crit•rios utilizados na literatura odontol€gica para o diagn€stico radiogr„fico da osteosclerose idiop„tica, bem como de um crit•rio baseado na descri•‚o da ilha €ssea densa feita pela literatura m•dica, na freq†ˆncia da osteosclerose idiop„tica dos maxilares. Radiografias panor‹micas de 1716 pacientes foram avaliadas. Trˆs crit•rios de diagn€stico baseados na literatura odontol€gica foram utilizados: um excluindo lesŽes associadas a dentes cariados ou restaurados e lesŽes encontradas em „reas edˆntulas (crit•rio Um), outro excluindo apenas lesŽes em „reas edˆntulas (crit•rio Dois) e o terceiro aceitando lesŽes observadas em „reas edˆntulas e associadas a dentes cariados ou restaurados, por•m sem o aspecto cl„ssico da osteƒte condensante (crit•rio Trˆs). O crit•rio mencionado na literatura m•dica de diagn€stico da ilha €ssea densa encontrada nos ossos do esqueleto, que deveria possuir uma radiopacidade de densidade homogˆnea com espƒculas €sseas irradiando do interior da les‚o, constituiu o quarto crit•rio. Foram encontradas 131 lesŽes de osteosclerose idiop„tica diagnosticadas em pelo menos um dos 4 crit•rios. O crit•rio Um (mais rigoroso) e o crit•rio Quatro (padr‚o esqueletal) foram os que apresentaram os resultados mais pr€ximos quanto a freq†ˆncia da les‚o e diagnosticaram o menor n•mero de lesŽes, 73 e 66, respectivamente. O crit•rio Dois (intermedi„rio) e o crit•rio Trˆs (menos rigoroso) apresentaram uma sobremorbidade de 28,3% e 49,3% em rela•‚o ao crit•rio Quatro, estatisticamente significantes (p 0,0342 e p 0,001). N‚o houve diferen•a estatƒstica entre os 4 crit•rios quanto … localiza•‚o preferencial da les‚o e na distribui•‚o da les‚o entre homens e mulheres, mas o fator idade mostrou associa•‚o entre freq†ˆncia da les‚o e crit•rio de diagn€stico eleito. Com base nos dados obtidos concluiu-se que o uso de diferentes crit•rios interfere na freq†ˆncia da osteosclerose idiop„tica e nas medidas de associa•‚o da les‚o e o fator idade. Sugere-se que a freq†ˆncia da ilha €ssea densa nos maxilares pode ser menor do que aquelas relatadas nos trabalhos de prevalˆncia da osteosclerose idiop„tica dos maxilares e que as lesŽes com padr‚o esqueletal observadas nos maxilares podem representar as verdadeiras ilhas €sseas densas ou osteoscleroses idiop„ticas, se • que esta sinonƒmia pode ser utilizada.
Palavras-chave: Osteosclerose idiop„tica. Ilha €ssea densa. Enostose. Crit•rios de diagn€stico.
de P€s-Gradua•‚o em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florian€polis.
ABSTRACT
The purpose of this work was to examine the influence of the criteria used in the dental literature to diagnose idiopathic osteosclerosis, as well as a criterion based on the description of the dense bone island used in the medical literature, on the frequency of the idiopathic osteosclerosis of jaws. A total of 1716 panoramic radiographs from 1716 patients were evaluated. Three diagnosis criteria based on the dental literature were used: the first, excluding lesions associated to decayed or restored teeth and lesions found in edentulous sites (criterion 1); the second, excluding only lesions in edentulous sites (criterion 2) and, the third, accepting lesions observed in edentulous sites and associated to decayed or restored teeth, however, without the classic aspect of condensing osteitis (criterion 3). The criterion reported in the medical literature of diagnosis of the dense bone island, found in the bones of the skeleton, based on the radiographic aspect of the image, that should present a radiopacity of homogeneous density with bone spicula irradiating from the interior of the lesion, was the fourth criterion used for us. 131 lesions diagnosed at least within one of the 4 criteria as idiopathic osteosclerosis were found. The criterion 1 (more severe) and the criterion 4 (skeletal pattern) presented the closest results with regard to the frequency of the lesion, and they diagnosed the smallest number of lesions, 73 e 66, respectively. The criterion 2 (intermediate) and the criterion 3 (less severe) presented a superior morbidity of 28.3% and 49.3% in relation to the criterion 4, statistically significant (p 0.0342 and p 0.001). There was no statistic difference among the four criteria in relation to the preferential location of the lesion and in the distribution of the lesion between men and women, but the age aspect showed association between frequency of the lesion and criterion of select diagnosis. Based on the obtained data, it is possible to conclude that the use of different criteria influences on the frequency of the idiopathic osteosclerosis and on the measures of association of the lesion and age aspect. Our study suggested that the frequency of the dense bone island in the jaws may be smaller than those reported in the other studies of prevalence of idiopathic osteosclerosis of jaws, and that lesions with skeletal pattern observed in the jaws may represent the true dense bone island or idiopathic osteosclerosis, whether, actually, it is correct to use that synonymy.
Tabela 1- Distribui•‚o da freq†ˆncia da osteosclerose idiop„tica em pelo menos um dos crit•rios, segundo grupo de origem... 70 Tabela 2- Distribui•‚o da freq†ˆncia da osteosclerose idiop„tica no conjunto de radiografias onde houve caso positivo para pelo menos 1 dos crit•rios estudados. (n=131)... 71 Tabela 3- An„lise comparativa das freq†ˆncias de osteosclerose idiop„tica entre cada um crit•rios de diagn€stico utilizados, atrav•s do Teste de Propor•‚o Simples (n=131)... 72 Tabela 4 - Rela•‚o dos casos de osteosclerose idiop„tica segundo o n•mero de crit•rios que coincidem no diagn€stico. ... 73 Tabela 5 - An„lise comparativa das freq†ˆncias de osteosclerose idiop„tica entre o crit•rio padr‚o e os crit•rios de diagn€stico estudados (n=131). ... 73 Tabela 6- Sensibilidade e Acur„cia dos crit•rios de diagn€stico analisados (n=131)... 74 Tabela 7 - An„lise comparativa das freq†ˆncias de osteosclerose idiop„tica entre o crit•rio Quatro e os demais crit•rios de diagn€stico estudados (n=1716) ... 75 Tabela 7.1- Distribui•‚o de freq†ˆncia da osteosclerose idiop„tica, segundo grupos e crit•rios utilizados... 75 Tabela 8 - Validade dos crit•rios de diagn€stico analisados, segundo Sensibilidade,
Especificidade e Acur„cia (n=131)... 76 Tabela 9- Distribui•‚o de freq†ˆncia da osteosclerose idiop„tica entre os crit•rios
utilizados segundo grupo de dentes envolvidos (n=131). ... 76 Tabela 10 - Distribui•‚o de freq†ˆncia da osteosclerose idiop„tica entre os crit•rios
utilizados segundo localiza•‚o por regi‚o e maxilar envolvido (n=131)... 77 Tabela 11- Distribui•‚o de freq†ˆncia da osteosclerose idiop„tica entre os crit•rios
Quadro 1- Demonstrativo da origem da amostra... 61 Quadro 2- Crit•rios utilizados pelos autores em seus estudos divulgados na literatura ... 65 Quadro 3- Resumo dos trabalhos publicados na literatura sobre osteosclerose idiop„tica dos maxilares, quanto … metodologia e crit•rios utilizados e prevalˆncia verificada... 83
Figura 1 - Les‚o diagnosticada como osteosclerose idiop„tica por Higashi; Shiba; Ikuta
(1991). ... 37
Figura 2 - Exemplo de ilha €ssea densa observada no esqueleto. ... 55
Figura 3 - Les‚o diagnosticada pelos crit•rios Dois e Trˆs... 66
Figura 4 - Les‚o diagnostica pelos crit•rios Trˆs e Quatro... 66
Figura 5 - Les‚o diagnosticada pelos quatro crit•rios... 67
Figura 6 - Caso diagnosticado pelo crit•rio Trˆs... 67
Figura 7 - Caso diagnosticados pelos crit•rios Um Dois e Trˆs... 67
1 INTRODU‡ˆO ... 15
2 REVISˆO DA LITERATURA ... 19
2.1 Osteosclerose idiop„tica maxilar ... 19
2.1.1 Aspectos gerais da les‰o ... 19
2.1.1.1 Nomenclatura e etiologia ... 19
2.1.1.2 Caracterƒsticas clƒnicas... 22
2.1.2 Estudos de preval•ncia ... 25
2.1.3 CaracterŠstica das imagens... 36
2.1.3.1 Radiografias Convencionais ... 36
2.1.3.2 Tomografia Computadorizada ... 38
2.1.4 CaracterŠsticas histolƒgicas ... 39
2.1.5 Diagnƒstico diferencial ... 40
2.1.6 Conduta clŠnica... 43
2.2 Osteosclerose maxilar associada com doen‹as de ordem sist•micas ... 44
2.2.1 Sindrome de Gardner e adenomatose coli familial ... 45
2.2.2 Doen‹a renal crŒnica ... 49
2.2.3 Tumores ... 50
2.2.4 Hiperparatireoidismo ... 51
2.3 A osteosclerose idiop„tica no esqueleto ... 51
2.3.1 Aspectos gerais da les‰o esqueletal ... 51
2.3.2 CaracterŠsticas das imagens ... 54
2.3.2.1 Radiografias Convencionais ... 54
2.3.2.2 Tomografia Computadorizada e Resson‹ncia Magn•tica ... 55
2.3.5 Conduta clŠnica... 58
3 PROPOSI‡ˆO ... 59
4 METODOLOGIA ... 60
4.1 Amostra ... 60
4.2 An„lise e apresenta‹‰o dos dados... 68
4.3 Quest•es ‚ticas... 69 5 RESULTADOS ... 70 6 DISCUSSˆO... 79 7 CONCLUSŽES ... 90 REFER•NCIAS... 92 ANEXOS ... 97 APENDICES ... 99
1
INTRODU‡ˆO
Osteosclerose • um termo gen•rico usado para definir uma „rea de densidade €ssea aumentada, independentemente da sua causa. •reas bem definidas de radiopacidade homogˆnea, sem nenhuma causa etiol€gica aparente e n‚o correlacionadas com a presen•a ou ausˆncia de dentes s‚o ocasionalmente observadas nos maxilares. Elas s‚o mais comuns nas regiŽes de molares e pr•-molares inferiores e algumas vezes s‚o observadas pr€ximas ao bordo inferior da mandƒbula. Estas lesŽes podem ter formato arredondado, elƒptico ou irregular, e s‚o consideradas, geralmente, como assintom„ticas. V„rios nomes para esta condi•‚o tˆm sido encontrados na literatura e segundo Waldron (1998) a confus‚o de terminologia • o resultado de relatos antigos, os quais n‚o distinguiam as lesŽes idiop„ticas das de origem inflamat€ria, displ„sica e neopl„sica. Entretanto, nos parece, hoje, que a confus‚o vai al•m disto. Parecem existir muitas possibilidades de diagn€stico para a osteosclerose dos maxilares e crit•rios diferentes est‚o sendo utilizados. No presente trabalho ser‚o utilizados os termos osteosclerose idiop„tica, ilha €ssea densa e enostose como sinonƒmia para se referir a osteosclerose de natureza desconhecida, de acordo com Matteson (2000).
A rela•‚o de m•ltiplas „reas escler€ticas e ou osteomas verdadeiros com a sƒndrome de Gardner j„ foi bem estabelecida na literatura e esta condi•‚o, devida ao excesso de sinais e sintomas, segundo a descri•‚o inicial dela e que • ainda hoje aceita, n‚o representa problema
para o diagn€stico nem para estabelecimento da conduta clƒnica. Langlais e Miller (2002) descreveram a sƒndrome de Gardner como uma condi•‚o autoss‘mica dominante com marcantes caracterƒsticas orofaciais, representadas por hiperdontia, dentes supranumer„rios impactados, odontomas e osteomas nos ossos gn„ticos. Al•m destas caracterƒsticas, os pacientes apresentam v„rios cistos epid•rmicos, muitos tumores d•rmicos e p€lipos intestinais. A considera•‚o mais importante da sƒndrome de Gardner • a presen•a de m•ltiplos p€lipos que afetam a mucosa colo-retal. Estes p€lipos tˆm capacidade extremamente alta de sofrer transforma•Žes malignas, que resultam em adenocarcinoma de c€lon aproximadamente em 100% dos pacientes por volta dos 40 anos. O reconhecimento precoce das manifesta•Žes orofaciais • de suma import‹ncia para o encaminhamento ao gastroenterologista e aconselhamento gen•tico.
A conduta clƒnica para a osteosclerose idiop„tica estabelecida at• ent‚o • o controle radiogr„fico. A possibilidade de uma neoplasia maligna essencialmente radiopaca em est„gio inicial • pouco prov„vel e deveria ser descartada em curto espa•o de tempo. O tempo de controle radiogr„fico e os intervalos entre exames n‚o tem sido mencionados na literatura. O controle indefinido gera doses talvez desnecess„rias de radia•‚o e, em alguns casos, cancerofobia. Segundo Matteson (2000) ’a maioria dos casos de enostose n‚o tem import‹ncia clƒnica, mas, se v„rios casos de enostose (5 ou mais) estiverem presentes, sƒndromes da polipose m•ltipla, como a sƒndrome de Gardner deveriam ser consideradas no diagn€stico’ . Se uma ou quatro estiverem presentes n‚o temos sustenta•‚o suficiente na literatura, nem recomenda•‚o para encaminhamento do paciente para uma avalia•‚o geral, como, por exemplo, para um gastroenterologista para a pesquisa de p€lipos intestinais. Ou seja, n‚o sabemos o real significado clƒnico de lesŽes isoladas e n‚o temos seguran•a quanto … conduta clƒnica que vem sendo adotada.
A associa•‚o de lesŽes escler€ticas com outras entidades sistˆmicas, al•m da sƒndrome de Gardner, vem sendo procurada em alguns estudos relatados na literatura. Ida; Nakamura; Utsonomiya (1981) verificaram a presen•a de lesŽes escler€ticas em 80% dos pacientes portadores de adenomatose coli. Kaffe; Rozen; Horowitz (1992) encontraram uma prevalˆncia aumentada de osteosclerose idiop„tica nos maxilares de pacientes portadores de adenocarcinoma de intestino e que n‚o eram portadores da sƒndrome de Gardner.
A prevalˆncia da Osteosclerose Idiop„tica relatada na literatura varia de 2,3% a 31% (GEIST; KATZ, 1990). Tal discrep‹ncia provavelmente • o resultado da falta de padroniza•‚o na defini•‚o da osteosclerose Idiop„tica e nos crit•rios para o diagn€stico destas lesŽes. Os m•todos utilizados nos estudos, incluindo regi‚o geogr„fica em que os estudo • feito e ra•a dos pacientes da amostra, devem tamb•m influenciar na determina•‚o da prevalˆncia.
A associa•‚o de lesŽes escler€ticas com dentes, observada nos maxilares • provavelmente um dos fatores mais importantes na determina•‚o da discord‹ncia no diagn€stico da osteosclerose idiop„tica. H„ autores que preferem excluir dos estudos de prevalˆncia lesŽes associadas a dentes restaurados para evitar confus‚o de diagn€stico com lesŽes de osteƒte condensante, enquanto outros excluem lesŽes encontradas em „reas edˆntulas para n‚o diagnosticarem lesŽes residuais como osteosclerose idiop„tica.
O diagn€stico das radiopacidades maxilares • importante. O diagn€stico inadequado pode levar … falta de tratamento de uma doen•a ou ao tratamento de uma condi•‚o in€cua. (STHEEMAN et al., 1995).
Trabalhos sobre osteosclerose idiop„tica publicados na literatura Odontol€gica consideram a mesma de reduzido significado clƒnico, enquanto os trabalhos na literatura m•dica s‚o categ€ricos em afirmar a import‹ncia do diagn€stico correto destas lesŽes e
enfatizam a necessidade do diagn€stico diferencial com outras lesŽes, especialmente malignas.
A determina•‚o de crit•rios de diagn€stico para as lesŽes de osteosclerose idiop„tica observadas nos ossos maxilares • importante, tamb•m, para se determinar dados de prevalˆncia reais desta les‚o nas popula•Žes para, a partir destes dados se estabelecer possƒveis associa•Žes com outras entidades e a verdadeira signific‹ncia destas lesŽes.
O objetivo deste trabalho foi verificar a influˆncia do uso de diferentes crit•rios de diagn€stico na freq†ˆncia da osteosclerose idiop„tica nos maxilares, incluindo um crit•rio radiogr„fico utilizado na „rea m•dica e nesta pesquisa denominado de “padr‚o esqueletal”, at• ent‚o n‚o utilizado para as lesŽes escler€ticas maxilares de causa n‚o aparente ou desconhecida. Adicionalmente foi verificado se a utiliza•‚o dos diferentes crit•rios alterou a localiza•‚o e gˆnero preferencial da les‚o e a associa•‚o da les‚o com o fator idade.
2
REVISˆO DA LITERATURA
12.1 OSTEOSCLEROSE IDIOP•TICA MAXILAR
2.1.1 Aspectos gerais da les‰o
2.1.1.1 Nomenclatura e etiologia
Brzovic; Belvederessi; Faivovich (1971) descreveram a osteosclerose como uma altera•‚o do osso esponjoso normal, onde ocorre um alargamento das trab•culas €sseas e uma diminui•‚o dos espa•os medulares, sendo observadas nas radiografias como „reas de radiopacidade aumentada. Os autores dividiram as escleroses observadas nos maxilares em trˆs tipos: compensat€rias, inflamat€rias e idiop„ticas. As osteoscleroses compensat€rias seriam aquelas observadas nos casos de aumento da carga oclusal sobre o dente. As osteoscleroses inflamat€rias seriam aquelas relacionadas com casos de processo inflamat€rio no osso, como, por exemplo, a osteƒte condensante. As osteoscleroses idiop„ticas seriam aquelas onde nenhuma causa aparente • detectada. O processo de erup•‚o foi mencionado tamb•m como uma possƒvel etiologia de uma „rea escler€tica nos maxilares.
•reas de osso escler€tico podem aparecer em diversas circunst‹ncias, como, por exemplo, no interior dos limites da l‹mina dura ap€s a extra•‚o de um dente, embora esta
1
situa•‚o n‚o tenha ainda sido amplamente reconhecida como uma entidade distinta, parece haver uma tendˆncia neste sentido, uma vez que os autores Burrel e Goepp (1973) e Langlais; Langland; Nortj• (1995) a nomearam esclerose alveolar e reconheceram a etiologia como sendo associada a dist•rbio metab€lico.
Austin e Moule (1984) usaram o termo esclerose €ssea como um termo geral que se referia a „reas de forma•‚o €ssea aumentada, resultando numa „rea de maior radiopacidade. O termo osteƒte condensante foi aplicado por estes autores e vem sendo utilizado especificamente para aquelas lesŽes que se formaram como resultado de uma infec•‚o. O termo osteosclerose foi utilizado pelos mesmos autores para se referir …quelas regiŽes de densidade €ssea aumentada que n‚o s‚o originadas diretamente de um processo infeccioso ou de uma doen•a sistˆmica, e o termo enostose indicado para os casos em que a anormalidade €ssea se origina diretamente da superfƒcie interna da cortical €ssea e que se estende para o interior do espa•o medular. Os autores contra-indicaram o uso do termo osteopetrose, o qual at• ent‚o tamb•m foi utilizado, reservando-o apenas …quelas lesŽes observadas nos casos da doen•a sistˆmica do desenvolvimento de Albers-Sch“nberg.
Geist e Katz (1990) propuseram o aumento da carga oclusal como um possƒvel fator etiol€gico para osteoscleroses nos maxilares.
Freitas e Freitas (1992) afirmaram que o osso escler€tico pode ser considerado como uma resposta do tecido a uma irrita•‚o cr‘nica moderada, sendo similar … cicatriza•‚o nos tecidos moles.
Para as lesŽes de etiologia desconhecida, o termo osteosclerose idiop„tica vem sendo o mais freq†entemente usado (GEIST; KATZ, 1990; KAWAI et al., 1992; WALDRON, 1998; WOOD; GOAZ; LEHNERT, 1997; YONETSU; YUASA; KANDA, 1997; MACDONALD-JANKOWSKI, 1999; GARAU et al., 2002). Outra terminologia atualmente utilizada • ilha
€ssea densa (POYTON; PHAROAH, 1992; MCDONNELL, 1993; KAWAI et al., 1996; PETRIKOWSKI; PETERS, 1997; NAKANO et al., 2002). Os termos osteosclerose focal (FARMAN; JOUBERT; NORTJ”, 1978), enostose (CESARE; PRIOLO, 1998), esclerose intra-€ssea localizada (CAV”ZIAN; PASQUET, 1993), e osso escler€tico (HARING; LIND, 1997) tamb•m s‚o utilizados. Para descrever lesŽes encontradas em outras partes do esqueleto o termo ilha €ssea densa vem sendo bastante utilizado pela Radiologia M•dica (ONITSUKA, 1977; GREENSPAN; STEINER; KNUTZON, 1991; CESARE; PRIOLO, 1998).
Segundo Kawai et al. (1996) a maioria das ilhas €sseas densas nos ossos maxilares relatada na literatura foi menor que 20mm e este tamanho n‚o • suficiente para causar expans‚o de corticais, portanto algumas delas podiam se tratar de verdadeiras neoplasias benignas.
A osteosclerose causada por for•a oclusal excessiva e excˆntrica foi reconhecida por Wood; Goaz; Lehnert (1997) como sendo uma entidade distinta.
Yonetsu; Yuasa; Kanda (1997) sugeriram que lesŽes consideradas idiop„ticas podem ser varia•Žes anat‘micas intra-€sseas.
Waldron (1998) definiu a osteosclerose idiop„tica como sendo focos assintom„ticos de radiopacidade uniforme, compostos por osso denso e que n‚o podem ser atribuƒdo a causas inflamat€rias, neopl„sicas ou displ„sicas.
LesŽes residuais de osteƒte condensante podem tamb•m resultar em „reas escler€ticas nos ossos maxilares (NEVILLE; DAMM; WHITE, 1999).
Matteson (2000) considerou a osteosclerose idiop„tica (enostose) como sendo a contraparte da exostose. O autor descreveu a les‚o como sendo um crescimento localizado de
osso compacto que se estende da superfƒcie interna do osso cortical para o interior do osso medular.
Halse e Molven (2002) num acompanhamento de osteoscleroses idiop„ticas por um perƒodo de 20 a 27 anos verificaram que em algumas „reas de osteosclerose havia antes a presen•a de raƒzes residuais.
2.1.1.2 Caracterƒsticas clƒnicas
A osteosclerose idiop„tica • assintom„tica (GEIST; KATZ 1990; GREENSPAN, 1995; WOOD; GOAZ; LEHNERT 1997; MACDONALD-JANKOWSKI, 1999), muito embora reabsor•‚o radicular (MCDONNELL, 1993), compress‚o nervosa e inclus‚o dental (GARAU et. al., 2002) e deslocamento dent„rio (NAKANO et al., 2002) j„ tenham sido relacionados com esta les‚o.
Como a maioria das ilhas €sseas densas nos ossos maxilares relatadas na literatura foi menor que 20mm (FARMAN; JOUBERT; NORTJ”, 1978; GEIST; KATZ, 1990; KAWAI et al., 1992), n‚o tinham desta maneira tamanho suficiente para causar expans‚o de corticais, mesmo se algumas delas se tratassem de verdadeiras neoplasias benignas.
Kawai et al. (1996) para avaliar se ilhas €sseas densas maiores podiam apresentar algum potencial de crescimento ou caracterƒsticas de neoplasia benigna realizaram um estudo em 21 pacientes que apresentavam ilha €ssea densa gigante, com tamanho maior que 25mm. Os autores selecionaram sua amostra entre pacientes tratados no Hospital Odontol€gico da Universidade de Osaka, entre 1969 e 1994. Foram analisadas as radiografias panor‹micas destes pacientes. Radiografias periapicais, oclusais e p€stero-anteriores de cr‹nio quando existentes tamb•m foram avaliadas. Dos pacientes avaliados, 10 eram homens e 9 eram
mulheres, com a faixa et„ria variando entre 12 e 53 anos (m•dia de idade de 30,6 anos). Uma les‚o estava localizada na maxila, regi‚o de molares, o restante estava localizada na mandƒbula, principalmente regi‚o de molares e pr•-molares. Foram ainda encontradas lesŽes na regi‚o de canino inferior e ramo mandibular. O valor m•dio do maior di‹metro encontrado foi de 32mm, variando entre 25mm e 70mm. Trˆs pacientes apresentavam sintomatologia dolorosa na regi‚o da les‚o, todos eles com hist€ria de exodontia ou infec•‚o de origem odontol€gica nas proximidades da les‚o. Os achados radiogr„ficos mostraram uma grande variedade de formas para a les‚o, com contornos lisos ou irregulares. Todas as ilhas €sseas gigantes se apresentavam bem contrastadas com o osso adjacente normal. Embora a maioria das lesŽes estivesse em contato com o canal mandibular, em nenhum caso houve deslocamento do mesmo. Em 3 casos foi observado deslocamento de dentes, relacionados com um desvio da rota de erup•‚o dos mesmos provocados pela les‚o. As radiografias oclusais existentes em 9 casos mostraram a les‚o em continuidade com a cortical €ssea lingual. Nenhum paciente apresentou expans‚o vestƒbulo-lingual causada pela ilha €ssea densa gigante. Quatro pacientes foram observados num perƒodo variando de 1 a 8 anos e nenhuma altera•‚o foi observada. Os autores concluƒram que a ilha de osso denso gigante • uma anormalidade de desenvolvimento n‚o neopl„sica, n‚o expansiva que se forma no interior do osso esponjoso de indivƒduos jovens, cessando o crescimento no decorrer das duas primeiras d•cadas de vida, comportamento semelhante …s ilhas de osso denso menores.
Matteson (2000) citou como localiza•‚o preferencial da les‚o a regi‚o de pr•-molares e molares inferiores, embora a sua existˆncia n‚o esteja correlacionada com a presen•a de dentes. Segundo o autor, em raros casos pode ocorrer reabsor•‚o externa dos dentes adjacentes, sendo o primeiro molar inferior o mais envolvido.
Nakano et al. (2002) relataram um caso de uma menina japonesa de 10 anos de idade que procurou a clƒnica de odontopediatria da Universidade de Osaka para o tratamento de
c„rie dental. No exame radiogr„fico panor‹mico feito para determinar o est„gio de desenvolvimento dental, foi constatada a presen•a de uma massa radiopaca isolada, de formato arredondado, sem halo radiol•cido, localizada entre os „pices radiculares do canino e primeiro pr•-molar inferior esquerdos. O di‹metro mais largo da les‚o foi calculado em 12,5mm. No exame radiogr„fico periapical ficou evidente a separa•‚o da ilha €ssea densa dos dentes adjacentes bem como de suas l‹minas duras. Uma radiografia intrabucal mostrou um espa•o interdental proeminente de 2mm entre o canino e o primeiro pr•-molar inferior esquerdos. Os dentes adjacentes … les‚o tinham vitalidade pulpar e condi•Žes periodontais normais. Radiografias realizadas 9 meses depois mostraram que a les‚o havia aumentado de tamanho em aproximadamente 10%. A an„lise da radiodensidade da les‚o usando m•todo NIH (vers‚o 1.61, Macintosh computer aplication, Scion, Maryland, USA) mostrou que a imagem havia se tornado mais radiopaca (7%) no intervalo de tempo de 9 meses. A altera•‚o do ‹ngulo formado pelos longos eixos do canino e do primeiro pr•-molar inferiores esquerdo mostrou que a les‚o havia deslocado estes dentes, afastando as raƒzes e aproximando as coroas. Nenhuma expans‚o €ssea foi observada neste perƒodo. Os autores sugeriram um acompanhamento da les‚o, salientando que a les‚o deve aumentar ainda mais de tamanho, pois a paciente ainda vai apresentar o crescimento caracterƒstico da adolescˆncia, agravando a m„-posi•‚o dent„ria. Consideraram ainda que a massa radiopaca vai interferir na movimenta•‚o ortod‘ntica, uma vez que a paciente em quest‚o apresentava tamb•m uma mordida cruzada anterior.
A maioria das lesŽes ocorre na mandƒbula (FARMAN; JOUBERT; NORTJ”, 1978; KAWAI et al., 1992; YONETSU; YUASA; KANDA, 1997; PETRIKOWSKI; PETERS, 1997; MACDONALD-JANKOWSKI, 1999; NAKANO et al., 2002; HALSE; MOLVEN, 2002; GARAU et al., 2002), com alguns autores relatando uma localiza•‚o preferencial pela
regi‚o de molares (MCDONNELL, 1993; GARAU et al. 2002) e outros pela regi‚o de pr•-molares (GEIST; KATZ, 1990; MACDONALD-JANKOWSKI, 1999).
Para Onitsuka (1977) pelo fato das osteoscleroses serem assintom„ticas, o inƒcio de seu aparecimento • difƒcil de ser determinado.
Segundo Waldron (1998) a osteosclerose idiop„tica pode estar presente em at• 5% da popula•‚o, ocorrendo mais freq†entemente em pessoas entre 20 e 40 anos de idade, com uma predisposi•‚o maior por pacientes da ra•a negra. Cerca de 90% dos casos ocorre na mandƒbula, com maior freq†ˆncia na „rea do primeiro molar. Na maioria dos casos ocorre apenas um foco da les‚o.
A maioria dos autores relata uma distribui•‚o igual entre os gˆneros masculino e feminino (GEIST; KATZ, 1990; KAWAI et al., 1992; YONETSU; YUASA; KANDA, 1997; PETRIKOWSKI; PETERS, 1997; MACDONALD-JANKOWSKI, 1999; NAKANO et al., 2002; HALSE; MOLVEN, 2002; GARAU et al., 2002), com alguns referindo uma preferˆncia pelo gˆnero feminino (GEIST; KATZ, 1990; MCDONNELL, 1993) e outros pelo gˆnero masculino (KANDIL, 2000).
2.1.2 Estudos de preval•ncia
Farman; Joubert; Nortj• (1978) num estudo sobre osteosclerose e patologias periapicais avaliaram 1200 radiografias panor‹micas de pacientes tratados na Faculdade de Odontologia da Universidade de Stellenbosch, sendo que 600 pacientes eram da ra•a branca e 600 mesti•os. •reas de osteosclerose focais ocorreram em 131 pacientes da ra•a branca (21,8%) e em 121 dos mesti•os (20,2%). Trˆs grupos de lesŽes osteoescler€ticas foram
formados: um por lesŽes localizadas no peri„pice de dentes com c„ries ou restaura•Žes, outro por lesŽes situadas em zonas edˆntulas, e um outro por lesŽes adjacentes a dentes aparentemente hƒgidos. N‚o houve diferen•a na distribui•‚o das lesŽes entre homens e mulheres, nem preferˆncia por uma faixa et„ria. A maioria dos casos de osteosclerose focal foi observada na mandƒbula, em regiŽes edˆntulas ou associadas com dentes portadores de c„ries profundas ou restaura•Žes amplas. As lesŽes osteoescler€ticas associadas com dentes portadores de c„ries profundas ou restaura•Žes amplas tiveram uma prevalˆncia maior em pacientes brancos de origem europ•ia (8,0%) quando comparada com a prevalˆncia em pacientes mesti•os (3,8%). N‚o houve diferen•a entre as ra•as quando foi comparada a prevalˆncia de osteoscleroses em regiŽes edˆntulas ou associadas com dentes hƒgidos.
Austin e Moule (1984) compararam a prevalˆncia da osteosclerose mandibular entre pacientes de origem asi„tica com os de origem caucasiana. Avaliaram 100 exames radiogr„ficos consecutivos de pacientes chineses ou indo-chineses e de 100 pacientes caucasianos, com a idade variando entre 14 e 35 anos, que procuraram atendimento no Hospital Dental Unido de Sydney. Os autores agruparam as lesŽes em 2 tipos quanto ao relacionamento com os dentes: relacionada ou n‚o relacionada (isolada). As lesŽes nas „reas edˆntulas foram classificadas como “n‚o relacionadas”. Foram observadas „reas de osteosclerose em 31% da amostra de pacientes chineses ou indo-chineses e em 8% dos pacientes caucasianos. As lesŽes foram mais freq†entes na regi‚o de molares e pr•-molares do que na regi‚o anterior, com nenhuma diferen•a sendo observada entre a regi‚o de pr•-molares quando comparada com a regi‚o de molares. N‚o foi observada diferen•a na freq†ˆncia entre homens e mulheres bem como entre o n•mero de lesŽes isoladas ou relacionadas com os dentes. Concluƒram em seu estudo que „reas de osteosclerose s‚o muito mais comuns em pessoas de origem chinesa ou indo-chinesa do que em pessoas de origem caucasiana.
Geist e Katz (1990) analisando exames radiogr„ficos periapicais completos de 1921 pacientes verificaram que 103 destes pacientes (5,4%) apresentavam algum foco de osteosclerose idiop„tica. Uma imagem radiogr„fica foi diagnosticada como sendo uma osteosclerose idiop„tica quando apresentava uma radiopacidade homogˆnea e uniforme, com limites bem definidos. Foram excluƒdas deste estudo as radiopacidades associadas com dentes portadores de c„ries profundas e restaura•Žes amplas, que em sua maioria foram consideradas como sendo osteƒte condensante; „reas de radiol•cidez e radiopacidade caracterƒsticas de displasia fibrosa periapical e outras lesŽes fibro-€sseas caracterƒsticas de origem do ligamento periodontal; alargamento da l‹mina dura em torno de dentes com mal posicionamento marcante ou que servem como pilares de pr€teses fixas e removƒveis; remanescentes radiculares claramente identific„veis como sendo de dentes decƒduos ou de dentes permanentes; radiopacidades interpretadas como sendo t€rus ou exostoses. Radiopacidades isoladas em regiŽes edˆntulas tamb•m foram excluƒdas pela possibilidade de se tratarem de osteƒte condensante residual ou cicatriz cir•rgica. A grande maioria das osteoscleroses idiop„ticas foi encontrada na mandƒbula (89,3%), sem preferˆncia por qualquer um dos dois gˆneros. As lesŽes ocorreram principalmente na faixa et„ria entre 21 e 40 anos. Neste estudo foi encontrada uma prevalˆncia maior de osteosclerose idiop„tica em pessoas da ra•a negra, significantemente mais alta entre mulheres negras. As lesŽes estavam localizadas no quadrante posterior em 88,4% dos casos e anterior aos dentes caninos em 11,6% dos canos. A maioria das lesŽes estava associada com os „pices radiculares (55,4%). Nenhum dos pacientes que apresentou osteosclerose idiop„tica tinha hist€ria de doen•a renal, gastro-intestinal ou de para-tire€ide. Em um caso de sua amostra foi realizada bi€psia e o resultado revelou trab•culas grossas e densas de osso lamelar no interior de um tecido conjuntivo fibroso ou gorduroso. N‚o foi observada a presen•a de c•lulas inflamat€rias.
Kawai et al. (1992), numa investiga•‚o de osteosclerose idiop„tica em japoneses, avaliaram as radiografias panor‹micas de 1203 pacientes. As radiografias foram avaliadas quanto a presen•a de radiopacidades uniformes no interior dos maxilares que estivessem adjacentes a dentes hƒgidos ou com pequenas restaura•Žes; ou que estivessem separadas dos dentes. Radiopacidades solit„rias tamb•m foram incluƒdas na amostra, exceto para os casos de displasia fibrosa periapical. Radiopacidades que estivessem sob dentes portadores de c„ries profundas ou restaura•Žes amplas foram excluƒdas. Pacientes com Sƒndrome de Gardner, polipose intestinal e outras doen•as com dist•rbios metab€licos tamb•m foram excluƒdos deste estudo. Foram avaliados 1203 pacientes que tinham sido radiografados pelo Departamento de Radiologia Oral e Maxilofacial, sendo 581 homens e 622 mulheres. Foram encontradas 134 radiopacidades em 117 pacientes, numa prevalˆncia de 9,7%. Quatorze pacientes tinham 2 ou mais radiopacidades. A osteosclerose idiop„tica foi encontrada na faixa et„ria de 9 a 76 anos, com o pico de incidˆncia sendo verificado na terceira d•cada de vida. As lesŽes ficaram distribuƒdas entre homens e mulheres de uma maneira equilibrada, n‚o demonstrando uma preferˆncia maior por qualquer um dos gˆneros. A „rea mais freq†entemente envolvida foi a do primeiro molar inferior com 30,8%, seguida pela „rea dos pr•-molares inferiores com 27,7%. Os autores concluƒram que mesmo quando as radiopacidades se encontram sob dentes hƒgidos ou com restaura•Žes pequenas, mas apresentarem um alargamento das trab•culas €sseas ou uma diminui•‚o do espa•o medular e com margens que se confundem com o osso normal elas devem ser consideradas como uma osteƒte condensante. Por outro lado, quando as radiopacidades se mostram de maneira homogˆnea sem espa•os e com margens bem contrastadas, mesmo quando localizadas sob dentes com c„ries profundas ou restaura•Žes inadequadas elas devem ser consideradas como osteosclerose idiop„tica ao inv•s de osteƒte condensante.
Num estudo sobre a osteosclerose idiop„tica, McDonnell (1993) avaliou 107 pacientes selecionados entre os pacientes em tratamento na Faculdade de Odontologia da Universidade da Columbia Brit‹nica e de consult€rios particulares da Columbia Brit‹nica. O autor utilizou como crit•rios para inclus‚o na amostra „reas de radiopacidade bem definidas nas „reas de implanta•‚o dent„ria dos maxilares, ausˆncia de espa•o radiol•cido e ausˆncia de caracterƒstica de n‚o ser qualquer outra condi•‚o. Como crit•rio de exclus‚o o autor utilizou o de radiopacidades na maxila consideradas como estando dentro do seio maxilar, situa•Žes que ao exame clƒnico comprovassem a presen•a de uma exostose ou t€rus e a presen•a de qualquer sintoma na „rea da ilha €ssea densa. Dois observadores analisaram as radiografias e em caso de discord‹ncia no diagn€stico o paciente foi excluƒdo do estudo. Dos 107 pacientes com ilha €ssea densa, 101 tinha uma ilha €ssea e 6 apresentavam 2 ilhas €sseas; 67,3% eram mulheres e 32,7% eram homens, numa propor•‚o mulher para homem de 2:1. A faixa et„ria variou entre 12 a 83 anos, com a idade m•dia sendo de 36 anos. Das 113 lesŽes, 109 estavam na mandƒbula (96,5%) e 4 na maxila (3,5%). Na mandƒbula a localiza•‚o mais comum foi na regi‚o do 1o molar, seguida do 2opr•-molar. Na maxila 3 lesŽes foram encontradas na regi‚o de 2o pr•-molar e uma na regi‚o de primeiro molar. Onze ilhas €sseas (9,7%) haviam provocado reabsor•‚o radicular, sendo que 10 destas se localizavam na regi‚o de 1o molar inferior. Nos casos que possuƒam radiografias de v„rias datas diferentes verificou que nos pacientes mais jovens a ilha €ssea aumentava o grau de sua radiopacidade com o tempo para depois permanecer est„vel. Nos pacientes mais velhos uma ilha €ssea mais “madura” parecia n‚o se alterar com o tempo.
Petrikowski e Peters (1997) com o intuito de verificar o comportamento das ilhas €sseas densas nos maxilares realizaram um estudo numa amostra de 2991 pacientes tratados numa clƒnica particular de ortodontia, com a idade variando de 5 a 35 anos. Foram necess„rias pelo menos 2 radiografias panor‹micas para o paciente ser incluƒdo no estudo. Foram
encontradas ilhas €sseas densas em 69 pacientes, numa prevalˆncia de 2,3%. As localiza•Žes preferenciais foram a regi‚o m•dia e posterior da mandƒbula. Uma associa•‚o com a l‹mina dura tamb•m foi observada. Os autores verificaram uma tendˆncia para encontrar lesŽes mais largas em pacientes mais velhos. Os dados obtidos pelo segundo exame radiogr„fico, entre 1 e 10 anos ap€s o primeiro, mostraram que 40% de todas as lesŽes haviam evoluƒdo, 14,3% das lesŽes haviam diminuƒdo de tamanho e 45,7% permaneceram est„veis. Foi verificada a tendˆncia de um maior crescimento ocorrer nos pacientes mais jovens, por•m sem signific‹ncia estatƒstica. N‚o foi observada preferˆncia por gˆnero em seu estudo. A idade mais precoce em que foi detectada uma ilha de €ssea densa foi de 9,4 anos. A idade m•dia do grupo de pacientes com ilha €ssea densa foi 16,7 anos, significativamente mais alta do que a idade m•dia dos pacientes em geral, que foi de 14 anos. A propor•‚o de pacientes com ilha €ssea densa se manteve constante com o aumento da idade. Coletivamente estes dados indicam que as ilhas de osso denso come•am a se desenvolver no inƒcio da adolescˆncia.
Yonetsu; Yuasa; Kanda (1997), num estudo sobre osteosclerose idiop„tica nos maxilares avaliaram as radiografias panor‹micas de 1047 pacientes, sendo que em 11 destes pacientes foram avaliados tamb•m exames de tomografia computadorizada indicada por outros motivos. As radiografias panor‹micas foram avaliadas quanto … presen•a de osteosclerose idiop„tica baseando-se nos seguintes crit•rios: uma radiopacidade bem definida nos ossos maxilares que estivesse localizada na proximidade com dentes hƒgidos ou portadores de pequenas restaura•Žes ou separada dos dentes; les‚o com formato arredondado ou elƒptico com mais de 3mm de tamanho; ausˆncia de halo radiol•cido. Os crit•rios para exclus‚o da amostra foram os seguintes: radiopacidades solit„rias em regiŽes edˆntulas pelo fato de poderem ser uma osteƒte condensante residual; radiopacidades associadas com dentes portadores de restaura•Žes amplas ou c„ries profundas; radiopacidades em pacientes com sƒndrome de Gardner, polipose adenomatosa de c€lon e outros dist•rbios metab€licos. Um
total de 64 pacientes com 73 osteoscleroses idiop„ticas foi observado no estudo, numa prevalˆncia de 6,1%. N‚o foram observadas diferen•as estatƒsticas na prevalˆncia de osteosclerose idiop„tica entre homens e mulheres, nem entre faixas et„rias. Das 73 lesŽes, 71 estavam presentes na mandƒbula (97,3%) e apenas 2 na maxila (2,7%). A localiza•‚o mais freq†ente foi a regi‚o do primeiro molar inferior. Nos exames de tomografia computadorizada as „reas radiopacas foram dividas em 2 tipos: enostose ou esclerose central. A enostose se mostrava como um alargamento da cortical €ssea interna vestibular ou lingual numa determinada „rea. A esclerose central se mostrava como uma radiopacidade solit„ria no osso medular. Dos 11 casos observados, 5 foram do tipo enostose e 6 do tipo esclerose central. As imagens das escleroses centrais se mostraram com dois tipos: homogˆneo (4) e heterogˆneo (2). Os autores concluƒram que as enostoses e as escleroses centrais do tipo homogˆneo podem ser consideradas como varia•Žes anat‘micas e que as escleroses centrais do tipo heterogˆneo podem ser devidas mais a uma causa reativa do que de desenvolvimento.
Williams e Brooks (1998), num estudo longitudinal sobre osteosclerose idiop„tica e osteƒte condensante analisaram as radiografias de 1585 pessoas com pelo menos 2 montagens periapicais completas, com 50% da amostra possuindo mais de 3 montagens completas. Radiopacidades com as seguintes caracterƒsticas foram excluƒdas do estudo:
a) lesŽes mistas radiol•cidas radiopacas caracterƒsticas de displasia cement„ria periapical ou outras lesŽes fibro-€sseas benignas com origem no ligamento periodontal;
b) alargamento da l‹mina dura em torno de dentes com marcante mau posicionamento ou de dente pilar de pr€tese fixa ou removƒvel;
c) raƒzes residuais de dentes decƒduos ou permanentes;
LesŽes foram consideradas como sendo osteƒte condensante quando estavam associadas … inflama•‚o cr‘nica. Geralmente estas lesŽes estavam envolviam o peri„pice de dentes com c„ries amplas ou com restaura•Žes profundas. LesŽes que n‚o mostravam qualquer indƒcio €bvio de liga•‚o com processos inflamat€rios, que estejam bem demarcadas e n‚o foram excluƒdas por nenhum dos 4 crit•rios anteriores foram consideradas como sendo uma osteosclerose idiop„tica.Os autores encontraram 187 lesŽes radiopacas em 157 pacientes (9,9%). Cem lesŽes foram classificadas como osteƒte condensante (53,5%) e 87 foram classificadas como osteosclerose idiop„tica (46,5%). O tamanho das lesŽes variou entre 1mm e 22mm, com o formato sendo classificado como redondo em 32% dos casos, irregular em 64% dos casos e em formato de U em 4% dos casos. LesŽes redondas tendiam mais a ser osteosclerose idiop„tica do que osteƒte condensante. Reabsor•‚o radicular estava associada com 2% das osteoscleroses idiop„ticas e 6,9% das osteƒtes condensantes. O tempo m•dio de acompanhamento (tempo entre uma tomada radiogr„fica e outra) foi de 10,4 anos, com 96% das lesŽes ainda presentes.
MacDonald-Jankowski (1999) comparou a prevalˆncia de osteosclerose idiop„tica entre brit‹nicos e chineses de Hong Kong. O autor analisou radiografias panor‹micas de 4 diferentes s•ries de pacientes tratados em Hospitais-Escola de Londres, Edimburgo e Hong Kong. A primeira s•rie foi formada por 985 pacientes no Hospital Escola Odontol€gica do King’s College em Londres em 1990. A segunda s•rie foi formada por 977 pacientes atendidos do Hospital Odontol€gico da Universidade de Hong Kong em 1990. A terceira s•rie foi formada pelos primeiros 985 pacientes atendidos pela mesma institui•‚o de Hong Kong no momento do inƒcio de suas atividades em 1981. A quarta s•rie foi formada por 200 radiografias panor‹micas consecutivas feitas no Hospital Odontol€gico de Edimburgo, em 1993.
Uma radiopacidade foi considerada como sendo osteosclerose idiop„tica quando satisfazia os seguintes crit•rios:
a) era assintom„tica;
b) n‚o era uma les‚o mista radiol•cida-radiopaca com aparˆncia de les‚o fibro-€ssea ou odontoma;
c) n‚o apresentava halo radiol•cido;
d) n‚o era um alargamento da l‹mina dura;
e) n‚o estava associada com restos radiculares remanescentes;
f) n‚o estar associado com dente cariado ou restaurado;
g) estava localizada numa por•‚o dentada e n‚o edˆntula do alv•olo. Este crit•rio foi estabelecido para excluir osteƒtes condensantes residuais ou uma cicatriz cir•rgica;
h) n‚o ser um t€rus, uma exostose, um c„lculo salivar, um tonsilolito, um lifon€do calcificado ou um ligamento estilo-hioƒdeo calcificado;
i) n‚o apresentar evidˆncia de deslocamento do canal alveolar inferior, assoalho do seio maxilar ou de dentes adjacentes, sugestivo de les‚o expansiva;
j) n‚o estar associada com reabsor•‚o de dentes adjacentes.
Ap€s excluir as radiopacidades formadas por sobreposi•Žes de outras estruturas sobre os maxilares, o autor registrou todas as outras radiopacidades, identificando tamb•m as osteoscleroses idiop„ticas. As lesŽes observadas geralmente foram bem definidas e possuƒam um formato arredondado ou ov€ide, associadas ou n‚o … raƒzes de dentes hƒgidos e claramente separadas da l‹mina dura. A maioria das lesŽes ocorreu na mandƒbula (94%), com
aproximadamente metade na regi‚o de pr•-molares. N‚o houve predile•‚o da osteosclerose idiop„tica por gˆnero.
Os resultados obtidos demonstraram uma prevalˆncia de osteosclerose idiop„tica de 6,6 % no grupo de Hong Kong de 1981, 5,5% no grupo de Hong Kong de 1990, 2,7% no grupo de Londres e 4,1% no grupo de Edimburgo. Apesar de apresentarem um n•mero menor de radiopacidades quando comparados com os grupo brit‹nicos, a rela•‚o osteosclerose idiop„tica/radiopacidades foi maior nos chineses O autor concluiu que os chineses tˆm uma maior prevalˆncia de osteosclerose idiop„tica do que as popula•Žes ocidentais.
Halse e Molven (2002), com o intuito de avaliar o comportamento da osteosclerose idiop„tica, analisaram as radiografias periapicais (montagem completa) de 431 pacientes. Num novo exame realizado entre 10 e 17 anos depois do tratamento, 210 pacientes da amostra original foram analisados e 10 anos ap€s, 130 pacientes foram novamente examinados. Foram consideradas osteosclerose idiop„tica as radiopacidades maiores que 3mm, redondas, elƒpticas ou de formato irregular, n‚o envoltas por halo radiol•cido. Como crit•rio de exclus‚o os autores utilizaram o de qualquer outro diagn€stico especƒfico, principalmente as radiopacidades de origem de les‚o periapical, os t€rus e os remanescentes de tecidos dent„rios. Dos 210 pacientes avaliados no primeiro acompanhamento, 16 apresentaram osteosclerose idiop„tica; 14 tinham uma les‚o, um tinha 2 e um tinha 3. A maioria das lesŽes foi encontrada na mandƒbula (14). A les‚o maior media 15mm de di‹metro. A m•dia de idade dos pacientes era de 47 anos. N‚o foi encontrada nenhuma predile•‚o por gˆnero. Das 19 lesŽes encontradas no primeiro acompanhamento 17 n‚o tinham mudado de tamanho, enquanto que uma tinha diminuƒdo e outra havia desaparecido. Uma nova les‚o havia aparecido na regi‚o em que 13 anos antes apresentava uma aparˆncia de raiz residual. No segundo acompanhamento entre 20 e 27 anos depois do primeiro exame foram avaliados 130 pacientes. Oito pacientes com osteosclerose idiop„tica puderam ser avaliados. Duas lesŽes
que na primeira avalia•‚o n‚o tinham se alterado agora tinham diminuƒdo, 6 lesŽes permaneceram inalteradas. Duas novas lesŽes surgiram, sendo que em ambos os casos foram constatada a presen•a de raƒzes residuais na regi‚o 10 anos antes. Os autores concluƒram ap€s a observa•‚o das lesŽes por mais de 2 d•cadas que a osteosclerose idiop„tica • est„vel e que deve ser considerada como uma varia•‚o anat‘mica normal. Em alguns casos, um agente etiol€gico local (raƒzes residuais) pode causar o aparecimento de estruturas com aparˆncia radiogr„fica semelhante.
Garau et al. (2002) verificaram a prevalˆncia da osteosclerose idiop„tica dos maxilares na popula•‚o da ilha de Sardenha. Os autores avaliaram os registros de 697 pacientes consecutivos que se submeteram a tratamento odontol€gico no Departamento de Odontologia da Universidade de Cagliari. O perƒodo abrangido pelo estudo foi superior a 10 anos. As radiografias panor‹micas destes pacientes foram analisadas em busca de „reas radiopacas que pudessem ser identificadas como osteoscleroses idiop„ticas. Todos os pacientes do estudo eram da ra•a branca e origin„rios da ilha de Sardenha. Os crit•rios utilizados para identificar uma osteosclerose idiop„tica foram os seguintes: „rea radiopaca com margens bem definidas ou ligeiramente irregulares, de forma arredondada ou elƒptica, com tamanho de 3mm ou mais; ausˆncia de halo radiol•cido. Os crit•rios de exclus‚o foram os seguintes: „rea radiopaca facilmente identificada como relacionada com um dente n‚o vital portador de uma restaura•‚o extensa ou com uma c„rie profunda, indicando uma natureza osteƒtica da les‚o; presen•a de uma „rea mista radiol•cida radiopaca com caracterƒsticas de uma les‚o fibro-€ssea benigna; radiopacidades caracterƒsticas de restos radiculares; radiopacidade correlacionada com les‚o exost€tica diagnosticada clinicamente. Dos 697 pacientes incluƒdos na amostra, 51 apresentaram imagens radiogr„ficas compatƒveis com osteosclerose idiop„tica, num total de 58 lesŽes; 45 pacientes apresentavam 1 les‚o, 5 pacientes com 2 e um paciente com 3. N‚o foram identificadas diferen•as significativas entre os dois gˆneros. A distribui•‚o de acordo
com a faixa et„ria compreendeu pacientes entre 15 e 69 anos, com uma idade m•dia de 37,8 anos. A localiza•‚o preferencial foi a mandƒbula, com 57 casos, sendo que a maxila apresentou apenas uma osteosclerose idiop„tica. A regi‚o do primeiro molar inferior foi a que apresentou a mais alta freq†ˆncia, com 34,5% dos casos, seguida pela regi‚o de pr•-molares inferiores. O tamanho das lesŽes variou entre 3mm e 15mm, com uma m•dia de 8,8mm.
Em um caso de osteosclerose de sua amostra o paciente apresentou sintomatologia dolorosa. No caso em quest‚o uma menina de 16 anos de idade apresentava uma les‚o radiopaca de 10mm na regi‚o do segundo pr•-molar inferior esquerdo, que envolvia o forame mentoniano e provocava a inclus‚o do dente 35 ap€s a remo•‚o cir•rgica da les‚o a sintomatologia dolorosa desapareceu e o dente erupcionou espontaneamente.
2.1.3 CaracterŠstica das imagens
2.1.3.1 Radiografias Convencionais
Higashi; Shiba; Ikuta (1991) diagnosticaram como osteosclerose um caso de les‚o radiopaca relacionada a um dente com envolvimento pulpar baseando-se nas caracterƒsticas radiogr„ficas observadas: radiopacidade densa n‚o-uniforme com margens indistintas, localizada adjacente … raiz mesial do primeiro molar esquerdo, ligamento periodontal da raiz mesial parece intacto, descartando causa odontogˆnica, ausˆncia de halo radiol•cido em torno da les‚o (FIG 1.).
Figura 1 - Les€o diagnosticada como osteosclerose idiop•tica por Higashi; Shiba; Ikuta (1991).
Kawai et al. (1992) observaram nos exames radiogr„ficos oclusais que a osteosclerose idiop„tica na maioria das vezes se encontrava em ƒntima rela•‚o com a cortical €ssea da mandƒbula.
Langlais; Langland; Nortj• (1995) descreveram que as lesŽes podem variar de alguns milƒmetros at• mais de 2 cm de di‹metro. A „rea de radiopacidade aumentada geralmente • de formato redondo ou ov€ide, embora muitas vezes apresente um formato bastante irregular. As margens da les‚o podem ser lisas ou irregulares, com espƒculas irradiando da margem. Os limites s‚o bem definidos. O espa•o do ligamento periodontal pode algumas vezes estar obliterado pela massa radiopaca. Quando visƒvel, ele pode apresentar-se com dimensŽes normais ou aumentadas, fato este que os autores ainda n‚o consideram bem explicado.
Segundo Wood; Goaz; Lehnert (1997) a osteosclerose idiop„tica pode variar de alguns poucos milƒmetros at• 2 cm de di‹metro, com o formato variando do arredondado at• o
irregular, algumas vezes sendo observado um formato triangular. O grau de densidade das lesŽes pode variar de um leve aumento no padr‚o trabecular at• uma densa massa radiopaca homogˆnea.
2.1.3.2 Tomografia Computadorizada
Yonetsu; Yuasa; Kanda (1997) avaliando imagens obtidas por Tomografia Computadorizada de lesŽes de osteosclerose idiop„tica dos maxilares dividiram as imagens em 2 tipos: enostoses e escleroses centrais. As enostoses foram observadas como um alargamento, tanto da cortical €ssea lingual como da cortical vestibular. As escleroses centrais se mostravam como uma radiopacidade solit„ria no interior do osso medular. Dividiram ainda as escleroses centrais em 2 subtipos: as do tipo homogˆneo e as do tipo heterogˆneo. Dos 11 casos avaliados com tomografia computadorizada, 5 casos foram do tipo enostose e 6 do tipo esclerose central, sendo que destas, 4 foram do tipo homogˆneo e duas do tipo heterogˆneo. A densidade da osteosclerose idiop„tica tipo enostose foi similar … densidade do osso cortical. A osteosclerose Idiop„tica tipo esclerose central homogˆnea tamb•m apresentava uma densidade extremamente alta, enquanto que a do tipo heterogˆneo apresentava um grau de densidade menor. Embora o n•mero de pacientes com exames de Tomografia computadorizada tenha sido pequeno, os autores concluƒram que a densidade interna da osteosclerose idiop„tica • vari„vel.
Nakano et al. (2002) descreveram o aspecto tomogr„fico de um caso de osteosclerose idiop„tica. A les‚o se apresentava como uma massa radiopaca, sem provocar expans‚o €ssea, unida …s corticais €sseas da mandƒbula.
2.1.4 CaracterŠsticas histolƒgicas
Eversole; Stone; Strub (1984) analisaram histologicamente 41 casos que haviam recebido diagn€stico radiogr„fico de osteosclerose idiop„tica e de osteƒte condensante. As lesŽes estavam localizadas no peri„pice do primeiro molar inferior em 56 % dos casos, no peri„pice do segundo molar inferior em 20% dos casos e no peri„pice do segundo pr•-molar inferior em 15% dos casos. N‚o houve diferen•a entre as 2 lesŽes em rela•‚o … localiza•‚o preferencial. As imagens radiogr„ficas das lesŽes foram classificadas em 5 padrŽes: radiopacidade focal (32%), em forma de alvo (27%), radiol•cido (15%), radiopacidade multiconfluente (15%) e radiopacidade associada … reabsor•‚o (12%). Quando comparados com os achados histol€gicos, o padr‚o em forma de alvo foi mais observado nos casos de osteƒte condensante e o padr‚o de radiopacidade focal foi mais freq†ente nos casos de osteosclerose idiop„tica. O padr‚o radiol•cido foi muito mais freq†ente nos casos de osteƒte condensante enquanto que o padr‚o que apresentava reabsor•‚o radicular foi encontrado igualmente nas 2 lesŽes. O exame histol€gico das lesŽes radiopacas demonstrou osso lamelar denso com canais medulares pequenos ocupados por tecido fibrovascular. As lesŽes radiol•cidas e o halo radiol•cido das lesŽes radiopacas centrais apresentavam trab•culas €sseas lamelares irregulares no interior de uma medula rica em elementos celulares fibrosos. Infiltrado de c•lulas inflamat€rias era mƒnimo ou ausente.
Langlais; Langland; Nortj• (1995) descreveram que histologicamente a osteosclerose idiop„tica • caracterizada por uma oblitera•‚o dos espa•os medulares normais por uma forte trabecula•‚o ou osso compacto denso. Com os vasos medulares reduzidos, os elementos inflamat€rios s‚o mƒnimos ou inexistentes. Os achados histol€gicos de uma osteƒte condensante s‚o bastante semelhantes, diferindo pela presen•a de uma hipercelularidade fibrobl„stica na medula. Os autores consideraram como uma pista para a diferencia•‚o
histol€gica entre osteosclerose idiop„tica e osteƒte condensante a presen•a de hipercelularidade de elementos fibrobl„sticos nesta •ltima, enquanto que a aparˆncia de inflama•‚o parece ser mƒnima nas duas condi•Žes.
Kawai et al. (1996) no seu estudo sobre ilhas de osso denso gigante observaram que aquelas com exame histopatol€gico mostraram um osso lamelar denso e maduro, o que isoladamente n‚o pode diferenciar uma varia•‚o normal ou um processo neopl„sico. Estas mesmas caracterƒsticas s‚o encontradas nas ilhas de €sseas densas menores.
Wood; Goaz; Lehnert (1997) descreveram as caracterƒsticas histol€gicas da osteosclerose idiop„tica como sendo um forte alargamento das trab•culas com conseq†ente diminui•‚o do tamanho e n•mero dos espa•os medulares. A vascularidade e o n•mero de lacunas presentes est‚o diminuƒdos, enquanto que as linhas incrementais s‚o numerosas e proeminentes.
2.1.5 Diagnƒstico diferencial
A les‚o mais freq†entemente confundida com a osteosclerose idiop„tica • a osteƒte condensante. Higashi; Shiba; Ikuta (1991) descreveram a osteƒte condensante como uma rea•‚o reparativa a uma irrita•‚o fraca, tal como uma infec•‚o pulpar de baixo grau, causando deposi•‚o de novo osso no trabeculado existente, resultando em esclerose localizada, sendo assim uma entidade diferente da osteosclerose. Os autores relataram ainda que a osteƒte condensante freq†entemente ocorre pr€xima a dentes com comprometimento periodontal.
Abreu e Costa (1994) definiram a osteƒte condensante como sendo o resultado da rea•‚o do tecido €sseo a uma infec•‚o, geralmente observada em casos de resistˆncia tecidual
extremamente elevada ou de uma infec•‚o de baixa intensidade. Segundo os autores, este tipo de les‚o afeta quase que exclusivamente pacientes jovens, de idade inferior a 20 anos, envolvendo principalmente o primeiro molar inferior. Radiograficamente, a osteƒte condensante • observada como uma massa radiopaca circunscrita, envolvendo e se estendendo sob os „pices das raƒzes do dente envolvido. O contorno da raiz • sempre visƒvel, sendo esta caracterƒstica fundamental no estabelecimento do diagn€stico diferencial com outras lesŽes. As margens da les‚o com o tecido €sseo normal podem ser lisas e bem definidas ou se confundirem com o tecido €sseo adjacente.
Langlais; Langland; Nortj• (1995) afirmaram que quando a osteosclerose idiop„tica • vista numa „rea edˆntula, ela pode na verdade se tratar de uma osteƒte condensante residual.
Cawson; Binnie; Eveson (1995) descrevem a osteƒte condensante como sendo uma rea•‚o €ssea incomum frente a uma inflama•‚o de baixo grau nos tecidos periapicais, ou um alto grau de resistˆncia dos tecidos … infec•‚o periapical. Os pacientes envolvidos quase que em sua maioria se encontram com menos de 20 anos de idade, e o primeiro molar inferior permanente • o mais comumente envolvido. O dente apresenta-se geralmente com grande destrui•‚o por c„rie, sem vitalidade pulpar e ou • assintom„tico ou provoca pouca dor. No exame radiogr„fico observa-se uma „rea radiopaca circunscrita, de 2 a 3cm de di‹metro, abaixo do „pice de 1 ou de 2 raƒzes. A l‹mina dura em torno das raƒzes permanece intacta. O limite da „rea radiopaca poder„ ser nitidamente bem definido ou mesclar-se imperceptivelmente com o osso vizinho. No exame microsc€pico observa-se uma densa „rea de osso compacto, com apenas pequenas quantidades de tecido fibroso intercelular, infiltrado por pequeno n•mero de linf€citos. O osso apresenta poucas lacunas, muitas das quais est‚o sem oste€cito em seu interior, e muitas e proeminentes linhas de revers‚o, dando-lhe a aparˆncia tƒpica da doen•a de Paget.
–aliskan; T†rk†n; —ztop (1997) alertaram que dentes com pulpite hiperpl„sica, que respondem positivamente a testes t•rmicos e el•tricos de vitalidade, podem provocar resposta escler€tica no osso periapical … raiz destes mesmos. Os autores consideraram que o desenvolvimento da osteosclerose periapical seja provavelmente uma rea•‚o provocada pela inflama•‚o no interior do canal radicular.
Wood; Goaz; Lehnert (1997) consideraram a osteƒte condensante, as lesŽes fibro-€sseas maduras com origem no ligamento periodontal, a hipercementose e o osso alveolar com densidade anormal provocada por sobrecarga oclusal como as entidades que mais s‚o confundidas com a osteosclerose idiop„tica.
Boraks (1999) relatou que a osteƒte condensante, por ele chamada de osteomielite cr‘nica esclerosante focal, ocorre em pacientes jovens, sem sintomatologia, mostrando-se no exame radiogr„fico como uma imagem radiopaca geralmente localizada na regi‚o do primeiro molar inferior com hist€ria pr•via de infec•‚o. Quando na ausˆncia do dente pode-se encontrar a condensa•‚o €ssea solit„ria, a qual n‚o requer tratamento e apresenta um bom progn€stico.
Neville; Damm; White (1999) consideraram a osteƒte condensante como uma condi•‚o inflamat€ria que resulta na radiodensidade aumentada do osso envolvido, visto muito freq†entemente em crian•as e adultos jovens. Geralmente ocorre em torno do „pice de um dente com polpa necrosada, mas tamb•m • vista envolvendo „pices de dentes vitais que tinham um epis€dio anterior de pulpite significativa. Os „pices radiculares adjacentes caracteristicamente encontram-se separados da les‚o e a periferia da les‚o pode ser confundida com o osso adjacente normal ou exibir um limite bem definido. Os autores sugeriram como tratamento a remo•‚o do foco de infec•‚o por meio da exodontia ou do tratamento endod‘ntico. Os autores ainda afirmaram que embora em 85% dos pacientes a
densidade €ssea retorne … normalidade ap€s a elimina•‚o do foco inflamat€rio, „reas residuais de osteƒte condensante podem permanecer, sendo chamadas de “cicatrizes €sseas”.
Reichart e Philipsen (2000) descreveram a osteƒte condensante ou osteomielite esclerosante cr‘nica focal como sendo a presen•a de „reas radiopacas, bem delimitadas, na regi‚o apical das raƒzes. A esclerose apical cr‘nica tem origem nas infec•Žes menores ou tamb•m ap€s tratamentos ortod‘nticos. Os autores n‚o indicaram tratamento e afirmaram que a bi€psia dos ossos envolvida • pouco esclarecedora, uma vez que se encontra apenas osso esclerosado. Os autores indicaram proceder-se diagn€stico diferencial com uma hipercementose ou com um cementoblastoma benigno.
No diagn€stico diferencial da osteosclerose idiop„tica Matteson (2000) citou a displasia fibrosa periapical, na qual pode ser observado um halo radiol•cida na imagem radiogr„fica; a hipercementose e o cementoblastoma se desenvolvem ambos em torno das raƒzes dos dentes; o osteossarcoma e o condrossarcoma apresentam um componente radiol•cido, bem como o osteoblastoma e o carcinoma osteobl„stico metast„tico. Quando a osteosclerose Idiop„tica estiver localizada no „pice de algum dente, o diagn€stico diferencial deve incluir a osteƒte condensante a qual provoca um alargamento do espa•o periodontal apical e geralmente est„ associada com um dente portador de c„rie ampla ou restaura•‚o profunda.
2.1.6 Conduta clŠnica
Wood; Goaz; Lehnert (1997) afirmaram que a osteosclerose idiop„tica n‚o possui significado clƒnico, exceto que deve ser distinguida da osteƒte condensante, uma vez que o
