UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
MAURÍLIA RAQUEL DE SOUTO MEDEIROS
USO DA TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA NO TRATAMENTO DE CANDIDOSE ORAL: ENSAIOCLÍNICO, CONTROLADO E RANDOMIZADO
NATAL/RN 2020
USO DA TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA NO TRATAMENTO DE CANDIDOSE ORAL: ENSAIO CLÍNICO, CONTROLADO E RANDOMIZADO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre em Ciências Odontológicas, na área de concentração de Patologia Oral e Estomatologia. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Éricka Janine Dantas da Silveira.
Co-orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima.
NATAL/RN 2020
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Medeiros, Maurília Raquel de Souto.
Uso da terapia fotodinâmica antimicrobiana no tratamento de candidose oral: ensaioclínico, controlado e randomizado / Maurília Raquel de Souto Medeiros. - 2020.
64 f.: il.
Mestrado (Dissertação em Ciências Odontológicas) -
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Natal, 2020.
Orientador: Profa. Dra. Éricka Janine Dantas da Silveira. Coorientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima.
1. Candidíase Bucal - Dissertação. 2. Terapia fotodinâmica - Dissertação. 3. Nistatina - Dissertação. I. Silveira, Éricka Janine Dantas da. II. Lima, Kenio Costa de. III. Título. RN/UF/BSO BLACK D61
COMISSÃO EXAMINADORA
Profº. Drº. Carlos Augusto Galvão Barboza Universidade Federal do Rio Grande do Norte
1° Examinador
Profa. Dra. Cyntia Helena Pereira de Carvalho Universidade Federal de Campina Grande
2° Examinador
Profa. Dra. Éricka Janine Dantas da Silveira Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Aos meus pais, Cida e Murilo, por todo o amor, cuidado e dedicação. Chegamos aqui juntos.
À Deus, fonte de todas as graças, por guiar meus caminhos e confortar nas horas difíceis.
Aos meus pais, Cida e Murilo, por serem fantásticos e por todo o amor e carinho que recebo. Vocês sonharam comigo e me ajudaram a torná-los realidade, sem vocês jamais teria chegado tão longe. Vocês são os grandes amores da minha vida. Às minhas irmãs Marilia Rute, por todo cuidado Marilda, pelo apoio, independente do que aconteça os laços que nos unem são maiores e mais fortes, do que as adversidades da vida, agradeço por estarmos juntas.
À minha querida orientadora, Dra. Éricka Janine Dantas da Silveira, pelos valiosos ensinamentos desde graduação e ao longo do mestrado. Admiro sua dedicação e esforço em tudo que se propõe a realizar. Serei eternamente grata por toda a confiança em mim depositada, pela paciência e compreensão ao longo de todos esses anos. Ao meu co-orientador Kenio Costa de Lima, sem seus valiosos conselhos e ensinamentos nada disso seria possível.
Aos professores do curso de odontologia da UFRN, que foram imprescindíveis para minha formação como cirurgiã dentista e ser humano, em especial aos professores Dr.Carlos
Alfredo Galindo Blaha, a qual foi meu orientador, agradeço pelos os anos de aprendizagem
em que participei da monitoria integrada de biologia celular e molecular e genética, os quais foram meus primeiros passos na docência. A professora Dra.Íris do Céu Clara Costa que é uma grande professora e amiga, durante toda a graduação, me recebeu e acolheu no Atêlie do Sorriso, o qual foi uma das melhores experiências que tive na universidade. A todos minha gratidão.
À todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, em especial aos que tive mais convívio na área de concentração de Estomatologia e Patologia Oral: Dra. Ana Miryam Costa de Medeiros, Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa,
Dra. Éricka Janine Dantas da Silveira,Dra. Hébel Cavalcanti Galvão, Dr. Leão Pereira Pinto, Dra. Lélia Batista de Souza, Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz, Dra. Márcia Cristina da Costa Miguel, Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira, Dr. Pedro Paulo de Andrade Santos, e Dra. Roseana de Almeida Freitas, que foram responsáveis pelo o interesse que desenvolvi ao
Aos meus queridos colegas de turma do mestrado e amigos: Ana Carolina Macedo,
Carla Samily, Carolina Maria Campos, Cíntia Barreto, Clarice Brito, Fernanda Felix, Gustavo Trindade, Hélder Domiciano, Joaquim Felipe, Katianne Soares e Natália Rodrigues, começamos, lutamos e vencemos juntos, chegar aqui sem vocês não teria sido tão
divertido, vocês foram minha sorte, eu não gostaria de ter entrado em nenhuma outra turma, obrigada por existirem, Deus abençoe os seus passos.
Aos meus amigos, agradeço por existirem, por estarem presentes, por tudo que passamos juntos, vocês formam a minha família fora de casa, se pudesse escolher, escolheria tudo de novo: brincar na mesma rua, estudar nas mesmas escolas, entrar na mesma graduação. Assim, nos conheceríamos e seriamos novamente amigos.
Aos alunos do doutorado, Cristiane, Dáurea, Everton, Glória, Janaína, Larissa,
Leorik, Mara, Nelmara,Ondina, Rani, Rodrigo, desde do início até o fim sempre foram
atenciosos e abertos ajudarem, vocês todos são pessoas iluminadas que merecem grandes conquistas. Gostaria de destacar a disponibilidade de Ana Cláudia, em me ensinar e orientar nas etapas laboratoriais desta pesquisa.
Agradeço em especial ao meu grande amigo Caio Barros, um dos grandes presentes que ganhei da UFRN, desde graduação até agora, você sempre me ajudou e apoiou, apesar das dificuldades, foi paciente, sua dedicação e esforço são inspiradores, queria poder expressar em palavras o tamanho da minha gratidão e admiração por você, como não é possível, espero algum momento poder distribuir.
Aos funcionários, Graça Galvão (Gracinha), pela dedicação e carinho que trata a mim e aos demais alunos do programa. Hévio Lucena, pelo bom humor diário. À Sandra Oliveira (Sandrinha), pela alegria contagiante, Ricardo e Betsaida (Bete), pela, eficiência e responsabilidade. À Maria de Lourdes(Lourdinha), Idelzuíte e Amanda, pela gentiliza e atenção. A Talita Andrade, por todo o cuidado e apreço que tem pela clínica zelado pelo bom funcionamento dela. Á Claudia Christianne, pela organização e paciência, mesmo nos dias difíceis. Á Dona Joana, que tudo o que faz é pensando no bem estar de alunos e pacientes. Á todos os funcionários por fazerem da UFRN e do programa de pós graduação tão grande quanto a generosidade de vocês.
“A única forma de chegar ao impossível é acreditar que é possível.”
INTRODUÇÃO: A candidose eritematosa oral é uma infecção fúngica comum em usuários de prótese. Em algumas situações os pacientes exibem resistência ao tratamento convencional. Novas terapias vêm surgindo como alternativas para o seu tratamento, como a terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDa). OBJETIVO: Analisar a eficácia da TDFa no tratamento da candidose eritematosa oral em comparação com o tratamento convencional a base de nistatina. METODOLOGIA: O presente estudo consiste em um ensaio clínico, controlado e randomizado, realizado por meio de um estudo clínico e análise microbiológica em pacientes diagnosticados com candidose eritematosa oral, os quais foram divididos entre grupo controle, tratados com suspensão oral de nistatina e grupo caso, tratados com sessões de TFDa. Os pacientes foram avaliados quanto a eficácia do tratamento, através da aplicação de um índice clínico, além de serem realizadas análises microbiológicas, em períodos pré-estabelecidos (7,14,21 e 30 dias). RESULTADOS: Dos 41 pacientes analisados, sendo 18 deles do grupo controle e 23 do grupo caso, 32 (78%) obtiveram sucesso dos tratamentos utilizados. Quanto ao grau clínico, as severas exibiram mais dificuldade em apresentar remissão, enquanto todas as lesões leves e moderadas regrediram. O grupo caso, exibiu resultados semelhantes ao do grupo controle, no entanto, não houve diferenças estatisticamente significativa entre os grupos, tanto quanto ao sucesso do tratamento, nas análises microbiológicas, no qual foi contatado o predomínio da Candida albicans,entre as espécies de Candida ssp. e de Staphylococcus ssp. nas próteses dentarias. CONCLUSÕES: A TFDa é uma alternativa de tratamento promissora, por apresentar resultados satisfatórios, não causar alterações aos tecidos orais e seu uso não levar ao desenvolvimento de resistência ao tratamento.
INTRODUCTION: Oral erythematous candidiasis is a common fungal infection in users of complete dentures. patients often exhibit resistance to conventional treatment. New therapies are emerging as alternatives for its treatment, such as antimicrobial photodynamic therapy(aPDT). AIM:Analysis in patients diagnosed with oral erythematous candidiasis, who were divided into a control group, treated with oral nystatin suspension, and an intervention group, treated with aPDT sections. METHODS: The present study consists of a clinical, controlled and randomized trial conducted by means of a clinical and microbiological analysis in patients diagnosed with oral erythematous candidiasis, who were divided into a control group, treated with oral nystatin suspension, and an intervention group, treated with aPDT sections. Patients were reassessed as to the effectiveness of treatment through the application of a clinical index, in addition to microbiological analysis,in pre-established periods (7,14,21 and 30 days).RESULTS:Of 41 patients analyzed in our research, 32 (78%) were successful in their treatment,4 (9,8%) were unsuccessful, and 5 (12,2%) gave up treatment. Patients were also analyzed for the degree of the lesion, and it was observed that those of the severe type had more difficulty in presenting remission, while the lesions mild and moderate, all showed regression. The case group exhibited similar results to the control group, however, there were no statistically significant differences between the groups, as far as treatment success was concerned, in microbiological analyzes, in which the predominance of Candida albicans, among the species of Candida ssp. and Staphylococcus ssp. in dental prostheses. CONCLUSIONS: aPDT is a promising treatment alternative, as it presents satisfactory results, does not cause changes to oral tissues and its use does not lead to the development of resistance to treatment, so further studies with larger samples are needed to verify its effectiveness.
Figura 1 - Representação esquemática do palato e dos pontos de aplicação do laser de baixa intensidade (ciclos vermelhos), a localização desses pontos de aplicação varia de paciente para paciente, de acordo com a localização da candidose eritematosa e da sua extensão... 31 Figura 2 - Gráfico 1. Progressão do tratamento por semana... 35 Figura 3 - Paciente tratado com Nistinatina. A) Consulta inicial paciente
apresentando candidose eritematosa em palato duro, próximo aos incisivos. B) Remissão da lesão após uma semana de tratamento... 36 Figura 4 - Paciente tratado com TDFa. A) Consulta inicial paciente apresentando
candidose eritematosa em toda a extensão do palato. B) Após uma semana de tratamento com TDFa, remissão parcial da lesão. C) Após duas semanas do início, remissão total da lesão... 36 Figura 5 - A- D) Contagem de UFCs em paciente tratado com nistina primeira
consulta. A) Região de palato, em chromagar, presença de UFCs de C. albicans (verdes) e C.krusei (roxas). B)Palato, em manitol, UFCs de diferentes tamanhos de Staphylococcus sp. nas colorações branca e amarelas.C) Prótese dentária, C. albicans (verdes), C.krusei (roxas). D) Prótese, em manitol, UFCs de Staphylococcus sp, brancas e amarelas. E-H) Contagem de UFCs em paciente tratado com TFDa antes da irradiação. E) Região de palato, em chromagar, presença de UFCs de C. albicans (verdes) em maior quantidade e C.krusei (roxas) em menor quantidade. F) Palato, em manitol, UFCs de diferentes tamanhos de Staphylococcus sp. G) Prótese dentária, presença de maior quantidade de C. albicans (verdes), C.krusei (roxas) do que em palato, e algumas UFCs de C. tropicalis (azuis). H) Prótese, em manitol, UFCs de Staphylococcus sp em maior quantidade do que em palato. I-K)Contagem de UFCs em paciente tratado com TFDa após da irradiação. I) Palato, em chromagar, presença de apenas duas UFCs de C. albicans (verdes). J) Palato, em manitol, presença de apenas um UFC de Staphylococcus sp.K) Material coletado da prótese dentária, presença de menor quantidade de C. albicans (verdes), do que C.krusei (roxas).K) Prótese, em manitol, duas
Tabela 1 - Perfil clínico dos pacientes. Natal-RN, 2020... 34 Tabela 2 - Associação das variáveis analisadas com sucesso na primeira e
segunda semana de tratamento. Natal-RN,
2020... 37
Tabela 3 - Associação das variáveis analisadas com sucesso na primeira e
segunda semana de tratamento. Natal-RN,
2020... 38
Tabela 4 - Sucesso ao final da pesquisa.Natal- RN, 2020... 39 Tabela 5 - Perfil dos pacientes participantes da análise microbiológica. Natal-
RN, 2020... 40 Tabela 6 - Quantidade de UFCs por espécies em palato e prótese nos pacientes
tratados com nistatina suspensão oral por semana. Natal- RN, 2020.. 42 Tabela 7 - Quantidade de UFCs por espécies em palato nos pacientes tratados
com TDFa antes e depois, por semana.Natal- RN, 2020... 42 Tabela 8 - Quantidade de UFCs por espécies em prótese nos pacientes tratados
com TDFa antes e depois, por semana Natal- RN, 2020... 43 Tabela 9 - Quantidade de UFCs por espécies em palato nos pacientes tratados
com Nistatina e TDFa antes e depois, por semana. Natal- RN, 2020.. 44 Tabela 10 - Quantidade de UFCs por espécies em prótese nos pacientes tratados
C. albicans Candida albicans
C. dubliniensis Candida dubliniensis
C. glabrata Candida glabrata
C. krusei Candida krusei
C. parapsilosis Candida parapsilosis
C. tropicalis Candida tropicalis
Candida ssp. Espécies não conhecidas de Candida
E. faecalis Enterococcus faecalis
S. aureus Staphylococcus aureus
Staphylococcus ssp. Espécies não conhecidas deStaphylococcus TFDa Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana
1 INTRODUÇÃO... 13
2 REVISÃO DA LITERATURA... 15
2.1 Candida albicans... 15
2.2 Candidose oral... 17
2.3 Tratamento farmacológico da Candidose oral... 19
2.4 Terapia fotodinâmica antimicrobiana e sua eficácia no tratamento da Candidose oral... 24 3 OBJETIVOS... 28 3.1 Objetivos gerais... 28 3.2 Objetivos específicos... 28 4 MATERIAIS E MÉTODOS... 29 4.1 Considerações éticas... 29 4.2 Caracterização do estudo... 29 4.3 População... 29 4.4 Amostra... 29
4.4.1 Cálculo do tamanho da amostra... 29
4.4.2 Seleção da amostra... 30
4.4.3 Distribuição da amostra... 30
4.5 Desenvolvimento do estudo... 30
4.5.1 Análise clínica e protocolos... 30
4.5.2 Análise microbiológica... 32 4.6 Análise estatística... 33 5 RESULTADOS... 34 6 DISCUSSÃO... 46 7 CONCLUSÃO... 51 REFERÊNCIAS... 52 ANEXO... 57
1 INTRODUÇÃO
A candidose oral é a infecção fúngica mais comumda cavidade oral (REINHARLT et al., 2018). É causada principalmente pela Candida albicans, um fungo polimórfico que pode crescer na forma de levedura e de hifa a depender do ambiente.Tal fungo encontra-se presente na microbiota da cavidade oral, em aproximadamente 75% dos adultos saudáveis, dependendo do grupo populacional estudado (MAYER; WILSON;HUBE, 2013; LEWIS;WILLIAMS, 2017). Uma série de fatores sistêmicos e locais conduz a C. albicans a tornar-se patológica (MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017). Dentre os fatores locais, destacam-se: má higiene oral, uso de prótese dentária, além do uso de fármacos esteroidais por via inalatória (KRISHNAN, 2012;SINGH et al., 2014; MILLSOP;FAZEL, 2016) e dentre os fatores que provocam queda da imunidade citam-se: radioterapia em cabeça e pescoço, quimioterapia, uso de medicamentos sistêmicos, que causam hipofunção das glândulas salivares, deficiências nutricionais, infecções pelo vírus do HIV e baixa imunidade (KRISHNAN, 2012; MILLSOP; FAZEL, 2016; SINGH et al., 2014).
Esta infecção fúngica geralmente se manifesta como uma doença crônica que afeta um grande segmento da população, como crianças e idosos e principalmente os usuários de prótese total (REINHARLT et al., 2018). A candidose oral se apresenta de diferentes formas clínicas, sendo elas: a candidose pseudomembranosa e a hiperplásica, candidose atrófica aguda, a atrófica crônica, a glossite romboidal mediana, a queilite angular e a eritema gengival linear (MILLSOP; FAZEL, 2016; GIANINI; SHETTY, 2011).
A candidose eritematosa acomete principalmente os usuários de prótese superior, e por isso o palato é a região mais acometida. É caracterizada pela presença de placas e/ou máculas eritematosas difusas (KRISHNAN, 2012; SINGH et al., 2014). O diagnóstico da candidose oral é baseado nos achados dos exames clínicos. Usualmente é de fácil diagnóstico, porém, em alguns casos, outras técnicas são necessárias para confirmar o seu diagnóstico como citologia esfoliativa e cultivo celular (KRISHNAN, 2012; SINGH et al., 2014; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS;WILLIAMS, 2017).
O tratamento da candidose oral pode ser a base de antifúngicos sistêmicos como fluconazol, itraconazol, cetoconazol, posoconazole anfotericina B, sendo esses mais recomendados em casos de infecções por candidose de comprometimento sistêmico ou
em pacientes imunocomprometidos (LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS;WILLIAMS; 2017). O tratamento tópico, é a alternativa de tratamento mais utilizada, citando-se a nistatina solução oral (100.000UI), o miconazol, clorimazol, cada um com sua posologia específica a depender do grau de infecção (LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013; MILLSOP; FAZEL, 2016; NITTAYANANTA, 2016; LEWIS;WILLIAMS, 2017). As opções de tratamento podem apresentar diversos efeitos adversos específicos para cada tipo de medicamento, como por exemplo: náuseas, vômitos, danos hepáticos, após longos períodos de uso (WILLIAMS et al., 2011; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS;WILLIAMS, 2017). Adicionalmente, na maioria dos casos o tratamento é lento, pode causar desconforto aos pacientes e contribuir para a descontinuidade do mesmo(REINHARLT et al., 2018).
Tem sido relatada a presença de outras espécies de Candida na candidose oral, como C. dubliniensis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis, C. Krusei,o que podeestar associado em parte à resistência ao tratamento com antifúngicos convencionais em alguns pacientes (NITTAYANANTA, 2016). Além disso, têm sido relatadas altas taxas de recorrência da infecção, a qual resulta em resistência ao antifúngico ou não aderência do paciente ao tratamento (EMANI et al., 2014; TAY et al., 2014)
Como uma nova alternativa aos tratamentos convencionais, surgiu a terapia fotodinâmica antimicrobiana (TDFa) aplicada em alguns pacientes no combate dos diversos microrganismos da cavidade oral, entre eles, os fungos (GURSOY et al., 2013; CARRERA et al., 2016; CHANDA et al., 2017). Essa terapia consiste na combinação entre um agente fotossensibilizante não tóxico e uma luz visível em um comprimento de onda apropriado, que na presença de um ambiente com oxigênio, é ativado e promove uma resposta fototóxica, eliminando com isso o microrganismo causador da infecção (GURSOY et al., 2013; CARRERA et al., 2016; CIEPLIK et al., 2018).
Estudos recentes têm demonstrado a eficácia da TFDa no tratamento dos diversos tipos de candidose oral, com resultados bastante semelhantes ao da terapia farmacológica convencional, porém sem os indesejados efeitos adversos da mesma (GURSOY et al., 2013; JAVED;SAMARANAYAKE;ROMANOS, 2014; CARRERA et al., 2016). Sendo assim, o objetivo desse trabalho é verificar a eficácia da TFDa no tratamento da candidose eritematosa oral.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Candida ssp.
A Candida é um gênero de fungo que contém mais de 150 espécies, das quais várias são colonizadoras comensais em humanos. É um fungo que coloniza superfícies mucosas, como cavidade oral e vagina, o qual faz parte da microbiota normal dos seres humanos (KRISHNAN, 2012;CAVALCANTI et al., 2015).
Entre as espécies desse fungo, destaca-se a Candidas albicans, que é uma espécie de fungo comensal presente na microbiota humana, em 35-50% dos indivíduos saudáveis (SALERNO et al., 2011; SINGH et al., 2014). Este fungo pode ser encontrado em regiões como trato gastrointestinal, pele, cavidade oral e trato reprodutor feminino, porém, situações de desequilíbrio do sistema imunológico podem permitir que a C. albicans prolifere e cause uma infecção (WILLIAMS et al., 2011; GULATI; NOBILE, 2016; MILLSOP; FAZEL, 2016).
No entanto, outras espécies de Candida, são capazes de causar infecção, no estudo de Colombo et al. (2006), feito em 11 hospitais de 9 grandes cidades brasileiras, com 712 pacientes internados apresentando infecções por Candida, demonstrou que a C. albicans é a mais frequente (40.9%), seguida por C. tropicalis (20.9%), e C. parapsilosis (20.5%)e com uma baixa ocorrência de C. krusei (1.1%). Já em uma pesquisa realizada com 920 pacientes usuários de prótese total superior, com relação a presença das diferentes espécies de Candida identificou a presença predominante de C. albicans em 60,8% dos indivíduos, seguido por C. glabrata (20,5%), e C. tropicalis (4,8%) (LOSTER; WIECZOREK; LOSTER, 2016).
As infecções por Candida são de caráter oportunista, e estão intimamente ligadas ao desempenho do sistema imunológico, diversos mecanismos imunes têm a função de evitar o crescimento excessivo desse fungo no hospedeiro (GULATI, NOBILE, 2016; DE ROSSI et al., 2011; CONTI,GAFFEN, 2010).
A C. albicans é capaz de formar hifas e leveduras em condições diversas do ambiente, chamada de polimorfismo. Seu crescimento em hifas exerce um papel de destaque para a formação adequada do biofilme, pois é um componente estrutural importante (NOBILE; JOHNSON, 2015; KILIAN, 2018). A formação em hifas desempenha um papel importante na invasão de tecidos in vivo e biomateriais, além de
demonstrar maior capacidade de adesão, e resistência à fagocitose (WILLIAMS et al., 2011; NOBILE; JOHNSON, 2015; KILIAN, 2018). Outra característica da C. albicans para formação do biofilme é a produção de um conjunto especializado de proteínas chamas adesinas, capazes de mediar a adesão dos C. albicans uns com os outros, com outros microrganismos, e as células do hospedeiro ou superfícies abióticas (WILLIAMS et al., 2011; MAYER; WILSON; HUBE, 2013).
O sistema imune inato atua sobre a C. albicans como primeira linha de defesa, por ter ação antifúngica direta pela destruição do patógeno e sinalização para as células do sistema imune adaptativo, por meio da produção de quimiocinas pró-inflamatorias, citocinas e a indução de co-estimulação e apresentação do antígeno (DE ROSSI et al., 2011;FELLERet al., 2014). A falha na ativação de fagócitos efetores predispõe o paciente a infecções, limita a eficácia terapêutica de antifúngicos e favorece a persistência do fungo (DE ROSSI et al., 2011;FELLER et al., 2014).
O sistema imune adaptativo também atua contra a C. albicans por meio da presença dos anticorpos IgA, que é abundantemente produzido pelas glândulas salivares e secretados na saliva, apresentando um papel importante na imunidade da mucosa, por agregar microrganismos à saliva que posteriormente são eliminados por deglutição, além também de impedir a adesão de C. albicans as superfícies epiteliais (CONTI;GAFFEN, 2010; SALVATORI et al., 2016; KILIAN, 2018).
Uma característica importante na patogenicidade desse fungo é sua capacidade de formar biofilme em condições bióticas ou abióticas, assim, pode formar biofilme em prótese dentarias (abiótica), ou em superfícies de células mucosas, condição biótica (MAYER; WILSON; HUBE, 2013;HU et al., 2018).
Estudos demonstram que as infecções persistentes de C. albicans apresentam a interação com bactérias principalmente, com as do gênero Staphylococcus,com destaque para a S. aureus que por sua vez tem seu crescimento e penetração amplificados pela ação do C. albicans (SHIRTLIFF;PETERS;JABRA-RIZK, 2009;LYNGE PEDERSEN et al., 2015). Isso se deve, a formação de biofilmes polimicrobianos, que são compostos por fungos e bactérias, que apresentam características que os tornam mais resistentes a esses tratamentos, são difíceis de serem diagnosticados e tratados e podem funcionar como reservatório infeciosos para fungos e bactérias, sendo resistentes a injurias físico-químicas (SARDI et al., 2013; CIELPIK et al., 2018).
2.2 Candidose oral
A infecção causada pela Candida em mucosa oral é denominada candidose oral. Exibe caráter oportunista e ocorre a partir de situações que causem desequilíbrio do ambiente da cavidade oral. Esse desequilíbrio pode ocorrer devido a alguns fatores locais, como: uso de próteses, a xerostomia, uso de inaladores e corticoides, por causarem diminuição do fluxo salivar, uma vez que a saliva funciona como um meio que facilita a interação entre as células do sistema imune inato contra a ação dos microrganismos patogênicos (SALERNO et al., 2011; MILLSOP; FAZEL, 2016; SALVATORI et al., 2016), além de fatores sistêmicos como: condições que causam a imunossupressão do organismo (HIV, transplantes), má nutrição, diabetes, quimio e radioterapia e uso de antibióticos de amplo espectro (SALERNO et al., 2011; SCORZONI et al., 2013; MILLSOP; FAZEL, 2016).
As manifestações clínicas da infecção por Candida na cavidade oral são encontradas em 60-65% dos usuários de prótese, principalmente naqueles com mais de 60 anos (LYNGE PEDERSEN et al., 2015; SINGH et al., 2014; MOOSAZADEH et al., 2016). No estudo de Loster, Wieczorek, Loster (2016) observou-se a presença de candidose eritematosa em 58,5% dos pacientes usuários de prótese removível.
A utilização de antibióticos de amplo espectro favorece o aumento da proliferação de C. albicans por diminuir a microbiota oral, e permitir a proliferação da C. albicans em relação aos demais microrganismos. Foi demonstrado que algumas bactérias do biofilme tem a capacidade de inibir a ação da C. albicans, algumas delas relacionadas com o desenvolvimento das cáries dentárias, como o S. mutans, que tem a capacidade de secretar moléculas de sinalização ácido trans-2-denoico estimulantes de peptídeos, capazes de inibir a transição de levedura para hifas da C. albicans (SALERNO et al., 2011; SALVATORI et al., 2016).
A saliva é o meio que facilita a interação no meio oral, pois contêm as células da imunidade inata, mediadores imunes secretados por essas células e proteínas salivares que agem de forma unificada contra a ação patogênica do C. albicans (SALVATORI et al., 2016; KILIAN, 2018). A redução do fluxo salivar, causada pela hipofunção das glândulas salivares, decorrente de tratamento quimio ou radioterápico, uso de medicamentos ou associado a síndromes, como Síndrome de Sjögren, acarreta na a depleção do sistema de defesa do hospedeiro contra a C. albicans, por alterar o nível de
proteínas salivares ou pela retirada da camada protetora da saliva em superfícies mucosas, reduzindo a proteção da superfície epitelial (SALVATORI et al., 2016; KILIAN, 2018).
Na pesquisa realizada por Reinhardt et al (2018) em 1.534 pacientes com diagnóstico clínico de candidose oral, a maioria dos pacientes tinha entre 51 e 70 anos de idade e era portador de próteses totais (59,3%). Doenças sistêmicas foram ausentes em 61,1%, porém, a hipertensão e diabetes foram mais frequentes. Já na pesquisa realizada por Tyagi (2018) realizado com 200 indivíduos foi possível identificar a presença de candidose oral 4% dos indivíduos analisados, nos quais os pacientes relatavam o uso de antibiótico de amplo espectro e presença de diabetes mellitus tipo II.
Pacientes que realizam quimioterapia a prevalência de candidose é comum ao longo do tratamento, de acordo com o estudo de Diaz et al., (2019), essa infecção estava presente em 20% dos pacientes analisados.
A candidose oral pode se manifestar de diversas formas na mucosa oral. Algumas delas são caracterizadas pela presença de placas brancas em diferentes regiões e com sintomatologias distintas. Entre elas a candidose pseudomembranosa, consiste na formação de placas pseudomembranosas, amarela-esbranquiçadas, normalmente assintomáticas, que são removidas por raspagem, já a candidose hiperplásicas, se apresenta como placas de cor esbranquiçada, que geralmente não podem ser removidas por raspagem. A queilite angular, ocorre em ambas as comissuras labiais, principalmente, pelo acúmulo de saliva, decorrente da perda de dimensão vertical. e outras se caracterizam pela presença de placas eritematosas em diferentes regiões da cavidade oral, como a glossite romboidal mediana, candidose eritematosa, a multifocal crônica, eritema gengival linear, apresenta-se como um discreto eritema na margem gengival de um ou mais dentes e é comumente encontrada em portadores do vírus HIV e a candidose muco cutânea crônica, acomete tanto cavidade oral quanto a pele. (SIMÕES; FONSECA; FIGUEIRAL, 2013; CORONADO-CASTELLOTE; JIMÉNEZ-SORIANO, 2013; MILLSOP; FAZEL, 2016).
A candidose eritematosa é caracterizada por exibir lesões eritematosas e qualquer sítio da mucosa pode ser afetado, porém, as principais regiões acometidas são a língua e o palato. O paciente pode sentir ardência e coceira (DANGI; SONI; NAMDEO, 2010; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017). Pode ser causada pelo uso de antibióticos de largo espectro, corticoides ou imunossupressores,
sendo chamada de Candidose eritematosa aguda (WILLIAMS et al., 2011; CORONADO-CASTELLOTE; JIMÉNEZ-SORIANO, 2013; SIMÕES; FONSECA; FIGUEIRAL, 2013).
A candidose eritematosa crônica é mais comum em usuários de prótese total ou removível, e apresenta-se como máculas vermelhas, na região em contato com a prótese e/ou encaixes no tecido gengival. Os principais fatores predisponentes são associados à má higiene do hospedeiro, à falha em remover a prótese para dormir, ou ao mal ajuste da mesma, que provoca trauma contínuo (DANGI; SONI; NAMDEO, 2010; WILLIAMS et al., 2011; CORONADO-CASTELLOTE; JIMÉNEZ-SORIANO, 2013). É a forma mais prevalente desta infecção na cavidade oral e corresponde a 75% dos casos. Muitas vezes, o paciente não sabe que possui a doença, pelo fato de ser assintomática (MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017).
O diagnóstico da candidose oral é realizado com base no exame clínico detalhado (KRISHNAN, 2012; MILLSOP; FAZEL, 2016). O diagnóstico diferencial da candidose eritematosa inclui lesões orais de lúpus eritematoso sistêmico, eritema multiforme, anemia, deficiência de vitamina B12, mucosite (KRISHNAN, 2012; MILLSOP; FAZEL, 2016).
Na maioria dos casos, a história clínica e a realização de um exame clínico completo e detalhado são suficientes para estabelecer o diagnóstico. Na forma pseudo-membranosa, o teste de raspagem dos tecidos orais com uma espátula de madeira, observando se há ou não descolamento das placas a mucosa oral é suficiente para confirmação do diagnóstico (SINGH et al., 2014; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017). Outros meios podem também ser utilizados com testes de cultura de células, citologia esfoliativa e biópsias, quando houver dúvidas no diagnóstico entre tipo hiperplásica e a leucoplasia (SINGH et al., 2014; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017).
2.3 Tratamento farmacológico da Candidose oral
A literatura relata várias opções de tratamento para candidose oral a depender da apresentação clínica e do status imunológico do paciente.
Quando a apresentação clínica é sugestiva de candidose oral, o clínico trata com medicação antifúngica e a resolução da infecção confirma o diagnóstico (GIANNINI;
SHETTY, 2011).Dessa forma, para tratar a candidose oral, utilizam-se antifúngicos, que se classificam de acordo com seu alvo de atividade em polienos e os azois. (WILLIAMS et al., 2011; MILLSOP, FAZEL, 2016; LEWIS, WILLIAMS, 2017).
Os polienos têm seu mecanismo de ação relacionados à ligação direta com o ergoesterol encontrado na membrana fúngica, que é responsável por controlar a fluidez da membrana celular e o transporte celular.Os polienos ligados ao ergosterol interferem na permeabilidade da membrana, que conduz a morte celular (WILLIAMS et al., 2011;LYU et al., 2016). Seus principais representantes são a Anfotericina B e a nistatina, mas, doses muito elevadas ou o uso prolongado desse tipo de antifúngico podem conduzir a toxicidade no organismo do paciente. Por possuírem baixa absorção no intestino, o uso tópico dessas medicações é o mais recomendado (LEWIS, WILLIAMS, 2017; MILLSOP; FAZEL, 2016; WILLIAMS et al., 2011).
Os antifúngicos do tipo azólicos são fungistáticos e seu mecanismo de ação ocorre pela inibição da enzima Ianosterol demitilase que é uma enzima dependente do citocromo P-450 3-A envolvida na síntese de ergosterol, a depleção do ergosterol na célula fúngica resulta no comprometimento da membrana celular, permitindo a inibição do crescimento dos fungos (WILLIAMS et al., 2011; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017). Os antifúngicos azólicos são capazes de potencializar a ação da varfarina, quando usados concomitantemente, os quais podem levar a sangramentos e até óbito, mesmo quando usados na forma tópica. Os principais representantes dessa categoria de medicamentos são o fluconazol, itraconazol e o miconazol (WILLIAMS et al., 2011; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017).
Os antifúngicos sistêmicos são a primeira escolha para pacientes com candidose orofaríngea e imunocomprometidos, como o fluconazol, o itaconazol, o cetoconazol,o posoconazol, o voriconazol (LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013;MILLSOP; FAZEL, 2016).O flucanazol é o antifúngico de ação sistêmica de primeira escolha, pois é secretado na saliva em níveis semelhantes aos encontrados no sangue, porém, apresenta um risco potencial de hepatoxicidade, quando usado por longos períodos de tempo, e é o medicamento que apresenta melhor resposta para o tratamento de candidose oral em pacientes portadores do vírus do HIV, gestantes, lactantes e pacientes em tratamento de câncer (WILLIAMS et al., 2011;LYU et al., 2016; MILLSOP; FAZEL, 2016). O itraconazol é indicado para cepas de cândida
resistentes a ação do fluconazol, incluindo a C. glabrata e a C. Krusei (LYU et al., 2016; MILLSOP; FAZEL, 2016).
Antifúngicos tópicos constituem a primeira linha de tratamento para candidose eritematosa, destacando-se, a nistatina, o clotirmazol e o miconazol (KRISHNAN, 2012; LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013, ALVES et al., 2018).
A nistatina é o antifúngico de ação tópica mais utilizado e sua eficácia depende do contato com o fungo. Existem diversas formas de apresentações farmacológicas como, suspensão oral, cremes, pomadas e pastilhas (LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013; LYU et al., 2016; MILLSOP; FAZEL, 2016). A nistatina é mais utilizada na forma de suspensão oral e sua concentração varia de 100.000 – 1.100.000 UI, que pode ser administrada de três a cinco vezes ao dia, por um período de duas semanas ou quatro semanas. Porém, alguns estudos vêm mostrando que quatro semanas de uso da nistatina tem uma eficácia clínica melhor do que duas semanas (LYU et al., 2016; MILLSOP; FAZEL, 2016).
Um dos fármacos bastante utilizado para a candidose oral também é a Anfotericina B, um agente antifúngico poliênico, na forma de creme, pomada ou solução, cujo uso é de três a quatro vezes ao dia, por duas semanas. Outra forma de utilização é a administração intravenosa para combater graves infecções por candidose sistêmica, porém, devido a uma grande quantidade de efeitos colaterais significativos e a sua alta toxicidade, vem sendo menos utilizado (MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017).
O miconazol é outra opção de tratamento, por possuir características esteroidais anti-inflamatórias, que só pode ser utilizado na forma tópica. Exibe baixa absorção no intestino. Pacientes que fazem uso do varfarim devem evitar esse medicamento, pois o varfarim terá seu efeito anticoagulante potencializado pelo antifúngico, levando possivelmente a situações de intenso sangramento (LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017).
O clotrimazol também é um antifúngico de ação tópica. Devido a sua má absorção no trato gastrointestinal, é comercializado na forma de creme ou solução tanto para uso oral, quanto vaginal. Deve ser aplicado duas a três vezes ao dia, durante três semanas. Apresenta um alto teor de açúcar e por isso há risco de cáries e alterações sistêmicas nos pacientes diabéticos. Deve ser utilizado com precaução em pacientes com doenças hepáticas. Náuseas e vômitos podem estar associados com o seu uso
(LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017).
Além disso, o tratamento da candidose oral consiste na eliminação de qualquer fator predisponente para manutenção do fungo na cavidade oral. Em usuários de prótese deve ser realizada a higienização das mesmas com solução de hipoclorito a 0,1%, que diminui a quantidade de microrganismos na superfície das próteses, porém não pode ser utilizado por tempo indeterminado em virtude do risco de danos à prótese dentária (SALERNO et al., 2011; WILLIAMS et al., 2011; SINGH et al., 2014;MILLSOP; FAZEL, 2016). Outra alternativa é o uso de gluconato de clorexidina suspensão a2%. Ambas as substâncias devem ser utilizadas como meio para submersão da prótese durante toda a noite. Vale ressaltar que não se deve fazer uso do gluconato de clorexidina 0,12% como bochecho concomitantemente ao uso da nistatina, pois o gluconato inibe a ação antifúngica da nistatina (SALERNO et al., 2011;WILLIAMS etal., 2011;MILLSOP; FAZEL, 2016; SINGH et al., 2014)
Quando necessário, as próteses também devem ter suas superfícies aplicadas com cremes, pomadas e outros medicamentos de ação antifúngica, além da higienização noturna, do mesmo modo que a mucosa oral, a fim de evitar a constante contaminação da cavidade oral por meio das próteses. Próteses mal adaptadas ou muito antigas devem ser descartadas e substituídas por novas (WILLIAMS et al., 2011; LALLA; PATTON, 2013; SINGH et al., 2014;MILLSOP; FAZEL, 2016).
Em alguns casos, a candidose oral pode estar associada a um quadro de hipossalivação, sendo assim indicada a prescrição de saliva artificial ou a elaboração de estratégias para manter a cavidade oral úmida. Se a hipossalivação fator secundário for decorrente do uso de algum medicamento, pode ser analisando junto com o profissional que o prescreveu sua troca por outro que não tenha esse efeito adverso (KRISHNAN, 2012; LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013). Alguns pacientes podem apresentar hipossalivação irreversível como efeito secundário ao tratamento de câncer, por meio de radioterapia ou quimioterapia, tornando-se mais susceptíveis a desenvolver candidose oral como um efeito colateral. Uma alternativa é a utilização de medicamentos que estimulem a produção de saliva, durante e depois do tratamento oncológico (KRISHNAN, 2012; LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013).
Alguns pacientes desenvolvem a candidose oral como efeito secundário ao uso de inaladores de esteroides. Nesses casos, os pacientes devem ser instruídos a lavar a boca, após a inalação, ou até mesmo a utilização de um dispositivo espaçador que permita reduzir a quantidade de esteroide sob a mucosa oral (KRISHNAN, 2012; LALLA; PATTON; ONGARI-BAGTZOGLOU, 2013).
A realização de uma higienização oral adequada é imprescindível para uma boa saúde oral. Assim, a escovação é de grande importância para a desagregação do biofilme e eliminação de riscos à cárie e à doença periodontal, além de reduzir a população de Candida (WILLIAMS et al., 2011; MILLSOP; FAZEL, 2016; LEWIS; WILLIAMS, 2017). Vários enxaguantes bucais também tem ação anti-candida, incluindo o triclozan, o gluconato de clorexidina e os óleos essenciais (WILLIAMS et al., 2011; KRISHNAN, 2012).
Alguns pacientes demonstram resistência aos tratamentos anti-fúngicos tradicionais, preferencialmente quando imunocomprometidos. Autores como Garcia-Cuesta, Sarrion-Pérez e Bagán (2014) observaram que pacientes imunocomprometidos exibiam resistência ao fluconazol para Candida sp.
A resistência a antifúngicos pode ser inata ou adquirida, pois o uso constante de antifúngicos promove a seleção dos microrganismos intrinsecamente resistentes, assim como permite a aquisição de resistência por parte dos microrganismos, levando a duração prolongada da infecção, recorrência e até mesmo insucesso da terapia (PREISSNER et al., 2016; SARDI et al., 2013).
Algumas espécies de Candida. são naturalmente resistentes aos tratamentos convencionais, apesar da C. albicans ser predominantemente a principal causa das infecções por fungos, sendo um grande problema para a saúde pública, pois causa aumento de internação dos pacientes e poder levar a morte, outras espécies vem se tornando um desafio para os profissionais de saúde, pois, mundialmente, vem crescendo o número de infecções causadas por espécies diferentes da C. albicans, entre elas temos, o C. tropicalis que é mais resistente do que a C. albicans aos azóis, e a C. krusei e C. glabrata, que é menos susceptível a ação dos antifúngicos convencionais e são capazes de formar biofilmes mais resistentes (SARDI et al., 2013; PREISSNER et al., 2016; SCORZONI et al., 2013;BRUNKE; HUBE, 2013; AYDEMIR et al., 2009).
2.4 Terapia fotodinâmica antimicrobiana e sua eficácia no tratamento da candidose oral
Alguns estudos têm demonstrado que TFDa (Terapia fotodinâmica antimicrobiana, do inglês “Antimicrobial Photodynamic Therapy”) é eficaz na redução das leveduras do gênero Candida. A terapia fotodinâmica foi originalmente desenvolvida para ser uma alternativa ao tratamento convencional de câncercomo a cirurgia, a quimio e a radioterapia. Essa terapia não tem efeitos colaterais graves e pode ser repetida, diferente de outros tipos de terapias (GURSOY et al., 2013; CARRERA et al., 2016).
O mecanismo de ação da TFDa consiste em uma combinação de comprimento de onda da luz e um agente sensibilizante, capaz de causar necrose ou apoptose nas células, por meio da liberação de espécies reativas de oxigênio, que pode ser utilizada para destruição em tecidos vivos em crescimento (CHANDA et al., 2017; CARMELLO et al., 2016; CARRERA et al., 2016).
As doenças de origem viral, bacteriana ou fúngica, que tem em comum a característica de proliferação celular de forma descontrolada com a presença de microrganismos e seus produtos, podem ser tratadas pelo uso da TFDa (GURSOY et al., 2013; CARRERA et al., 2016). As moléculas de espécies reativas de oxigênio produzidas são capazes de produzir danos às biomoléculas e oxidação das estruturas celulares, como DNA e membrana plasmática e consequentemente, morte da célula (CARRERA et al., 2016; CIEPLIK et al., 2018).
A ausência de danos aos tecidos orais no uso da terapia fotodinâmica e seus bons resultados nos estudos realizados in vivo tornam possível considerar essa terapia como uma alternativa aos tratamentos convencionais. E isso só é possível devido à captação seletiva dos fotossensibilizadores pelos tecidos específicos e o direcionamento preciso da luz do laser usando fibras ópticas. Até o momento não foram relatados casos de resistência a esse tratamento (GURSOY et al., 2013; CHANDA et al., 2017).
A TFDa contra microrganismos emprega a luz visível com um comprimento de onda específico para a excitação do fotossensibilizante. Após a irradiação, o fotossensibilizante passa de um estado de baixa energia (PS) para um estado de excitação de longa-vida, triplet estate, no qual ocorre transferência de energia para as moléculas próximas e, consequentemente, a liberação de oxigênio molecular, levando a
formação de oxigênio ativado, chamada de oxigênio singleto (1O2) que levam à morte
celular (GURSOY et al., 2013; CARRERA et al., 2016; HU et al., 2018;TARDIVOet al., 2005). Além disso, é importante destacar que, durante exposição à luz, apenas células com acúmulo seletivo do fotossensibilizante recebem exposição à luz e são eliminadas (GURSOY et al., 2013; CARRERA et al., 2016).
Os fotossensibilizantes são moléculas orgânicas insaturadas com um grande coeficiente de absorção do comprimento de onda no espectro de luz visível, pois a maioria dos fotossensibilizantes é ativado pela luz (GURSOY et al., 2013; CARRERA et al., 2016; CIEPLIK et al., 2018; HU et al., 2018). Os fotossensibilizantes ativados podem atuar por dois tipos de mecanismos: tipo I, no qual o fotossensibilizante em contato o oxigênio leva a formação de radicais livres, o tipo II a energia gerada, sem carga, é transferida para o oxigênio, levando a formação do oxigênio singleto, capaz de destruir as células dos microrganismos (CIEPLIK et al., 2018; PICCO et al.,2019).
Existem diversos fotossensibilizantes, que se dividem em cinco categorias: derivados do hematoporfirina, que tem sua ativação pela luz entre 620–650 nm, os fenotiazinas como o azul de toluidina e o azul de metileno, que são ativados no comprimento de onda entre 620–700 nm, já as cianinas que são uma classe de corantes orgânicos, são ativados com ondas entre 600–805 nm, agentes fitoterápicos também podem ser utilizados e seus comprimentos de onda variam entre 550-700 nm, hytalocyanines o comprimento de onda vária entre 660-700 nm (GHORBANI et al., 2011; GURSOY et al., 2013; CARRERA et al., 2016). Vale ressaltar que os fotossensibilizadores têm pouca ou nenhuma toxicidade às células na ausência de luz (GURSOY et al., 2013).
O azul de metileno é um fotossensibilizante amplamente utilizado, que na TFDa,é eficiente na eliminação de C. albicans, assim como na eliminação de bactérias gram positivas e negativas, tem a absorção pelos microrganismos dependente da concentração do fotossensibilizante (TARDIVO et al., 2005; RAJESH et al., 2011; NÚÑEZ et al., 2014). Além disso, outras características torna o azul de metileno uma opção favorável na TFDa, como apresentar baixo peso molecular, alto rendimento do oxigênio singleto produzido, baixa toxicidade molecular, e ph semelhante ao fisiológico, devido a essas características e o fácil acesso, além da boa relação custo benefício, os azul de metileno foi o fotossensibilizante de escolha para a presente pesquisa (DARABPOUR; KASHEF;MASHAYEKHAN, 2016).
Para a ativação dos fotossensibilizantes, existem três tipos de fonte de luz utilizadas, de acordo com a literatura, que são os lasers de argônio, diodos ou neodímio dopados: ítrio e alumínio.Outra fonte de luz utilizada são os diodos de emissão de luz (LED) e as lâmpadas de descarga de gás como quartzo-tungsténio-halogênio (GURSOY etal., 2013;CIEPLIK et al., 2018).
A eficácia da TFDa para os diferentes tipos de microrganismos irá depender do tipo, da concentração dos fotossensibilizantes da classe do microrganismo e das características físico-químicas da interação entre o microrganismo e o fotossensibilizante (JAVED; SAMARANAYAKE; ROMANOS, 2014; CARRERA et al., 2016; HU et al., 2018). Nuñez, Ribeiro e Garcez (2013) relataram que a TFDa é complementar ao tratamento convencional, não substitui completamente os meios de tratamento em geral empregados para redução microbiana.Ou seja, a mesma visa aumentar o poder de redução microbiana das técnicas convencionais.
Com relação às classes dos microrganismos, os mesmos são divididos em bactérias gram positivas e gram negativas, fungos ou vírus (CARRERA et al., 2016; HU et al., 2018). Na ação da TFDa contra as bactérias gram positivas, estudos demonstramque a terapia baseada em nanopartículas de quitosana unidas com rosa bengala (CSRBnp) reduziu a população de bactérias aderidas ao biofilme e a espessura do mesmo, sendo estudadas principalmente para as bactérias S. aureus, E. faecalis e Streptococcus, com uma eficiência maior na inativação dessa classe de bactérias, devido à porosidade da maior da parede celular, por permitir que o fotossensibilizante atinja o nível citoplasmático da membrana (CARRERA et al., 2016; HU et al., 2018). Já as bactérias gram negativas, por apresentarem uma morfologia muito mais complexa, composta na parte externa da sua parede celular por lipoproteínas, lipopolissacarídeos carregados negativamente, proteínas de função de porina, e peptidoglicanos formam uma barreira física e funcional, que dificulta a incorporação do fotossensibilizante (HU et al., 2018; CARRERA et al., 2016).
No que diz respeito aos fungos, a maioria dos estudos com TFDa, estuda a eficácia do tratamento sobre os diferentes tipos de Candida. A concentração do fotossensibilizante e os tipos de microrganismos que formam o biofilme exibem relação direta com os resultados obtidos com o tratamento. Alguns autores relatam que os biofilmes formados por bactérias e fungos são mais resistentes ao tratamento convencional, do que biofilmes formados apenas por bactérias ou por fungos, devido a
capacidade do fungo se aderir a superfícies abióticas e as bactérias poderem se aderir a eles (JAVED; SAMARANAYAKE; ROMANOS, 2014; HU et al., 2018; CIEPLIK et al., 2018).
Estudos em modelos animais e em humanos têm comprovado o sucesso no tratamento contra as infecções orais causadas por Candida e entre elas a C. albicans, por meio da terapia fotodinâmica antimicrobiana. No entanto, achados recentes sugerem que esse tratamento pode ser tão eficiente quanto à terapia farmacológica convencional, apresentando apenas a vantagem de não exibir efeitos adversos como os fármacos. Todavia, novos estudos ainda são necessários para comparar a eficácia entre essas duas terapias (JAVED; SAMARANAYAKE; ROMANOS, 2014; CHANDA et al., 2017; HU et al., 2018).
O estudo in vivo de Alves et al. (2018), demonstrou que a TFDa tem resultados eficientes no tratamento da candidose oral em modelos animais resistentes ao fluconazol,além de não causar alterações aos tecidos orais. Outro estudo, de Collina et al. (2018), verificou in vitro a ação do azul de metileno como fotossensibilizante para TFDa na redução das colônias de C. albicans e de causar a destruição desse fungo mais facilmente.
Carmello et al. (2016), ao avaliarem a eficácia da TFDa para o tratamento da candidose oral em modelos murinos imunossuprimidos usando photodihazine, que é um fotossensibilizante de segunda geração proveniente o sal de glucosamina, consideram a TFDa como uma terapia eficiente para infecções fúngicas superficiais. No estudo de Hidalgo et al. (2019), os camundongos com cepas de C. albicans resistentes ao fluconazol, foram tratados com aPDT e photodihazine, demonstraram redução das lesões orais e grau da inflamação dos tecidos orais.
Dessa forma, torna-se evidente a importância da realização de pesquisas clínicas que comprovem ou não a eficácia do TDFa no tratamento dessa infecção tão comum na mucosa oral, afim de que sejam alternativas para o seu tratamento, principalmente em casos resistentes.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Analisar a eficácia da TFDa no tratamento da candidose eritematosa oral associada ao uso de prótese removível, através de um estudo clínico, controlado e randomizado.
3.2 Objetivos específicos
a) Avaliar clinicamente os indivíduos tratados com TDFa e nistatina quanto à remissão das lesões orais de candidose eritematosa.
b) Comparar o efeito clínico da TFDa em pacientes com candidose eritematosa oral em relação aos pacientes tratados com à terapia medicamentosa à base da nistatina solução oral.
c) Verificar se há diferença na quantidade de unidades formadoras de colônias (UFC), derivadas dogênero Candida e Staphylococcus entre os indivíduos tratados com nistatina solução oral e aqueles dos tratados com TFDa, durante e após finalização do tratamento.
d) Verificar se TFDa constitui uma modalidade terapêutica eficaz para o tratamento da candidose eritematosa oral.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Considerações éticas
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), conforme Resolução 466/12 CNS, com parecer favorável n° 3.300.838 (ANEXO). A pesquisa também foi submetida e analisado ao Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), sendo aprovada sob o parecer n° RBR-8w8599.
4.2 Caracterização do estudo
Esta pesquisa constitui um ensaio clínico, controlado e randomizado, que consiste em um estudo clínico e microbiológico em pacientes diagnosticados clinicamente com candidose eritematosa oral.
4.3 População
O universo deste estudo foi representado por pacientes portadores de candidose eritematosa oral diagnosticados no Serviço de Estomatologia da UFRN no período de abril de 2019 a dezembro de 2019.
4.4 Amostra
4.4.1 Cálculo do tamanho da amostra
O cálculo do tamanho da amostra se baseou no esperado para duas semanas, no qual se verificou a necessidade de 82 pacientes no total, destes 47 para compor o grupo controle e 35 para o grupo caso.
4.4.2 Seleção da amostra
A amostra foi selecionada por conveniência, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão abaixo:
• Critérios de inclusão
a) Pacientes portadores de candidose eritematosa em palato associada ao uso de prótese removível;
b) Pacientes maiores de 18 anos;
c) Pacientes que não realizaram tratamento para outras doenças com antifúngicos sistêmicos, nos últimos três meses.
d) Pacientes que concordaram em comparecer aos atendimentos semanais para acompanhamento.
• Critérios de exclusão da amostra
a) Pacientes com outros tipos de candidose oral; b) Mulheres grávidas;
c) Pacientes que realizaram o tratamento com nistatina, pelo menos seis meses antes do início da pesquisa;
4.4.3Distribuição da amostra
Os pacientes selecionados para o estudo foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos (Grupo teste: tratados com TFDa e Grupo controle: Tratados com solução de nistatina suspensão oral), cujo o processo de randomização foi realizado da seguinte forma: A cada novo participante da pesquisa foi feito um sorteio para definir para qual dos dois grupos o participante foi incluído.
4.5 Desenvolvimento do estudo
4.5.1Análise clínica e protocolos
Os pacientes com diagnóstico clínico de candidose foram analisados por um meio do índice clínico adaptado do proposto por Yan et al., (2016) que incluiu a avaliação dos sintomas clínicos, quanto a dor e queimação, e da extensão da lesão. Foi
atribuído no grau 0 quando houver a ausência de sintomatologia e de lesão; grau 1presença de sintomas leve eritema de até 0,5 cm²; grau 2 sintomas moderados e eritema variando de 0,5 á 1 cm²; grau 3 presença de sintomas severos com lesão maior de 1 cm², tanto no início como nas consultas de retorno do paciente até o término do tratamento.
Inicialmente os pacientes foram examinados e os dados clínicos coletados foram transcritos em ficha de coleta de dados clínicos (Apêndice B) criada exclusivamente para este estudo. Em seguida, foi realizada a coleta de material biológico para análise microbiológica.
Os pacientes do grupo controle que foram tratados por meio de nistatina suspensão oral concentração 100.000UI realizaram bochechos de 10 ml por um minuto a cada oito horas, por ate quinze dias, sendo suspenso o tratamento após esse período.
Já os pacientes do grupo caso, foram tratados por meio de sessões semanais de TFDa, por até quatro sessões, associado com o fotossensibilizante que foi azul de metileno na concentração de 0,1% (produto manipulado em veículo aquoso) aplicado 15 minutos antes da irradiação sob a prótese e mucosa oral, sendo reaplicado a cada 1 minuto.A irradiação foi realizada com laser de baixa potência Laser DuoMM Optics (MM Optics, Brasil) no comprimento de onda 660nm, de modo pontual, 4J por ponto (Figura 1). Os pacientes de ambos os grupos foram orientados sobre higiene oral e cuidados com a prótese.
Figura 1. Representação do palato e dos pontos de aplicação do laser de baixa intensidade. A) Palato após 15 minutos de pré-irradiação com azul de metileno 0,1%, podemos observara lesão de candidose eritematosa oral. B) Representação da região de
aplicação do laser de baixa intensidade (círculos vermelhos). A localização desses pontos de aplicação variou para cada paciente, de acordo com a localização da
candidose eritematosa e da sua extensão.
Fonte:Elaborado pelo autor (2020).
Tanto os pacientes tratados com nistatina solução oral, como os tratados como TFDa retornaram a cadaem períodos pré estabelecidos de 7, 14, 21 e 30 dias para acompanhamento da lesão. O índice clínico era novamente aplicado e os dados registrados. Em casos de permanência das lesões era realizada nova sessão de TFDa ou solução de nistatina suspensão oral.
4.5.2Análise microbiológica
Em todas as sessões do tratamento, foi realizada coleta de material biológico no palato e na prótese com o auxílio de um swab estéril. Nos pacientes do grupo teste, a coleta foi feita em dois momentos antes da realização do TFDa e imediatamente após. Posteriormente, esses resultados foram analisados e utilizados para verificar a eficiência entre as terapias em cada atendimento.
As amostras biológicas (secreção e descamas da mucosa palatal, e prótese dentaria) alocadas em tubos falcon identificados contendo 1 ml de solução salina (0,85%), foram encaminhadas para cultivo. Sequencialmente, no Laboratório de microbiologia do Departamento de Odontologia-UFRN, esses tubos foram agitados por um minuto através de um vortex e semeadas em duplicata em meio de cultivo (Chromagar Candida/Ágar Sal manitol) através de uma pipeta de 0,1ml e incubadas à temperatura 37° em estufa de cultura e após 48 horas, foi realizada a leitura.
O ágar sal manitol utilizado para cultivo de bactérias foi específico para as do gênero Staphylococcus. O Chromagar Candida é um meio específico para as diferentes espécies de Candida, tendo cada espécie uma coloração específica. A identificação de C. Krusei foi realizada pela coloração roxa, C. tropicalis pela coloração azul, C. albicans pela coloração verde. Algumas espécies que não permitiam a identificação através de meio de cultivo apresentavam coloração branca.
No Chromagar Candida, a contagem das UFCs foi feita por espécies através das diferentes cores, e Ágar Sal manitol, os valores da contagem das UFCs em ambos os meios de cultivo foram feitos em duplicada, e os valores de cada placa foram somados e divido por dois, e multiplicados por 10 que é o equivalente ao conteúdo todo do tubo falcon.
4.6 Análise estatística
Uma vez realizadas as análises clínicas e laboratoriais, os dados obtidos na análise foram tabulados no software Microsoft Excel (Microsoft Corporation, USA) e posteriormente transferidos para um banco de dados criado no software SPSS for Windows (Statistical Package for Social Sciences; IBM, USA), versão 22.0 para análise estatística. Os resultados obtidos foram submetidos inicialmente a uma análise descritiva e, em seguida, aos testes estatísticos de Qui-quadrado de Pearson e o Exato de Fisher, foram realizadas para as variáveis qualitativas, o teste de Mann Whitinney foi realizado para as variáveis quantitativas.
5 RESULTADOS
A amostra do presente estudo foi constituída de 41 (100%) pacientes divididos entre dois grupos, sendo 23 (56,1%) pacientes no grupo caso e 18 (43,9%) pacientes no grupo controle. Entre os indivíduos analisados, tivemos 5 (12,2%) perdas ao longo da pesquisa, porém 32 (78%) pacientes obtiveram sucesso no tratamento, com um intervalo de confiança de (64,5-91,5) e 4 (9,8%) indivíduos não obtiveram total remissão das lesões de candidose, ao longo da pesquisa. O perfil clínico dos pacientes analisados encontra-se descrito na tabela 1.
Tabela 1 - Perfil clínico dos pacientes. Natal-RN, 2020.
Fonte: Elaborado pelo autor (2020).
n (%) Sexo Feminino 35 (85,4) Masculino 6 (14,6) Tipo de tratamento /Nistatina 18 (43,9) TFDa 23 (56,1) Etilismo Sim 9 (22,9) Não 32 (78,1) Tabagismo Sim 10 (24,4) Não 31 (75,6) Higiene da prótese Boa 11 (26,8) Ruim 30 (73,2)
Dorme com a prótese
Sim 31 (75,6)
Não 10 (24,4)
Presença de doença sistêmica
Sim 19 (46,3)
Não 22 (53,7)
Uso de medicação de forma constate
Sim 16 (39)
Não 25 (61)
Grau da candidose ao início do tratamento
Leve 17 (41,5)
Moderada 12 (29,3)
Severa 12 (29,3)
Média Desvio padrão
Idade 58,02 12,5
Duração do tratamento 1,66 1,15
Quanto ao sucesso dos tratamentos nas primeiras duas semanas, a maioria dos pacientes obteve melhora clínica nesse período 28 (80,5%), como pode ser observado no Gráfico da figura 2. O grupo controle foi o que apresentou maiores índices de sucesso 88,9% dos casos, porém o grupo caso demonstrou resultados de sucesso de tratamento (42,1%) próximo ao grupo controle (50,0%) tanto na primeira semana (Tabela 2).
Figura 2 - Gráfico de Progressão do tratamento por semana. Natal-RN, 2020.
Fonte: Elaborado pelo autor (2020).
Nesse período, foi possível observar que pacientes que não apresentavam nenhum tipo de doença sistêmica, tinham maiores taxas de sucesso (81%), apesar disso, não houve diferença estatística entre os indivíduos que apresentavam alguma comorbidade (68,8%) o desfecho do tratamento. O grau clínico da candidose exerceu influência no desfecho do tratamento, pois 75% dos pacientes com lesões consideradas de grau leve apresentavam melhora clínica na primeira semana de tratamento. Ao final de duas semanas, 100% desses pacientes já tinham concluído o tratamento, porém, lesões moderadas e severas apresentaram menor sucesso nesse período. Detectou-se associação estatisticamente significativa entre o sucesso do tratamento e as lesões de graus severos (Tabela 2). Quanto a idade dos pacientes e tempo de utilização da mesma prótese, eles não tiveram influência sobre o sucesso do tratamento ao longo das duas primeiras semanas (Tabela 3).
17 28 31 32 20 9 3 4 4 4 5 5 0 5 10 15 20 25 30 35
Progressão do tratamento por periodo (Dias)
Sucesso Insucesso Perda
Ao final da pesquisa, observou-se que o grupo nistatina (Figura 3) apresentou um maior número de sucesso no tratamento (94,1%), porém é um valor próximo dos obtidos com a TFDa (84,2%) (Figura 4), sugerindo uma equivalência entre as terapias (Tabela 4). Apesar dos pacientes que relatam serem tabagistas e etilistas terem mais sucesso no tratamento do que pacientes que não relatam esses hábitos, não foi possível inferir que esses hábitos exerceram influência no tratamento (Tabela 4). Em relação ao grau clínico, todos os pacientes com lesões leves e moderadas tiveram sucesso em seus tratamentos. Não foi possível fazer testes estatísticos para essas categorias, no entanto, pacientes portadores de candidoses com grau clínico severo apresentaram significância estatística com o sucesso do tratamento. Assim, todos os pacientes que exibiram insucessos ao tratamento adotado foram desse grupo, sendo 3 (15,8%) deles do grupo TFDa, e 1 (12,5%) do grupo nistatina (Tabela 4).
Figura 3 - Paciente tratado com Nistatina. A) Consulta inicial paciente apresentando lesões moderadas candidose eritematosa em palato duro, próximo aos incisivos. B)
Remissão da lesão após uma semana de tratamento.
Fonte: Elaborado pelo autor (2020).
Figura 4 - Paciente tratado com TDFa. A) Consulta inicial com candidose eritematosa de grau severo em toda a extensão do palato. B) Após uma semana de tratamento com TDFa, remissão parcial da lesão. C) Após duas semanas do início, remissão total d a
lesão.
