1 ._ _
Íl
_ _‹. _
CHARLES
ALBERTO NEDEL
~z=»_AVALIAÇÃO
CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
A '
.
DA
INCIDENCIA
DE
MELANOMA
MALIGNO
A
CUTÃNEO No
HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
~_
POLYDOROD ERNANI
DE SÃO
THIAGO.
A
Trabalho apresentado à Universidade Federal
de
Santa Catarina, para a~ ~
conclusao no curso de Graduacao
em
- Medicina -'
FLORIANÓPOLIS
_ -1998
' ` '2
v
CHARLES
ALBERTo
NEDEÍ.
AVAL1AÇÃo
cLÍNIco-EP1DEM1oLÓGICA
DA
INCIDÊNCIA
DE
MELANoMA
MALIGNO
cUTÃNEo‹
No
Hos1>ITAL
UNIVERSITÁRIQ
PoLYDoRo
ERNANI DE sÃo
THIAGO.
~Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão nocurso- de Graduação
em
Medicina _Coordenador do Curso; Prof. Edson J. Cardoso.
Orientador: Prof. Jorge- José de Souza Filho.
Co-Orientador: Cláudio K. Nogueira..
' Í
FLORIANOPOLIS
À
‹
Nedel, Charles Alberto. Avaliação clínico-epidemiológica da. incidência de
melanoma maligno cutâneo no Hospital Universitário Polydoro Emani de
São Thiago; Florianópolis, 1998.
67p.
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão no Curso de Graduação em Medicina -Universidade Federal de Santa Catarina.
3
.
AGRADECHVIENTOS:
'Ao
Serviço de Patologia doHU,
pelo acesso irrestrito aos seusacervos.
¢Ao
Serviço de Arquivo Médico (SAME), pela presteza e atençãona laboriosa procura dos prontuários.
¢Ao
Serviço de Dermatologia doHU,
na qualidade de seusresidentes atuais e dos agora novos dermatologistas, pelas idéias,
propostas e contribuições na obtenção e confecção dos dados.
'Aos orientadores, pelo esforço realizado, críticas e sugestões
pertinentes que muito foram úteis na obtenção de
um
trabalho melhor e mais apurado.«À
minha futura esposa, pela paciência e compreensão quando daelaboração deste trabalho, pelas horas destinadas exclusivamente ao teclado do computador, momentos estes que são agora recompensados
~› 1.
INTRODUÇAO
... ... .. 2.OBJETIVO
... ..ÍNDICE
3. MÉTo1›o~. ... ..4.RESULTADOS
... ..'s.mscUssÃo
... ._õ.c0NcLUsöEs
7.REFERÊNc1As
... ..8.RESUMO
... ..9.sU1v1MARY
... .. 1o.A1>ÊNDIcE ... .. 'À ooooooooooooooooooo ou oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo ou oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo ou oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo ou oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooao5
1.INTRODUÇÃo
As
neoplasias melanocíticas benignas,incluem
osnevos
melanocíticos,nevo
azul,
nevocitoma
juvenil e halo nevo, já ostumores
malignos,incluem o
melanoma
e os seus precursores.Há
outras lesões pigmentares melanocíticas,como
as discromias,que incluem
as efélides, lentigo,mancha
mongólica
entreoutrasu).
As
células presentes nas lesões névicas - nevócitos- pela maioria dos autores~
possuem
asmesmas
origens e portanto sao idênticas às célulasformadoras
depigmento
- melanócitos. Esta idéia é reforçada pela análiseem
microscopiaeletrônica
em
que
as diferenças observadas atravésda
microscopia óptica seriamconseqüência de
um
processo adaptativo dasmesmasm.
l(_)s
nevos
pigmentares congênitospequenos
possuem
potencialmaligno
controverso(2”3),
quando
baseadosem
resultados histopatológicos a possibilidadede
malignização é de2
a8%,
e baseadosem
critérios clínicos, a incidênciaaumenta
bastante.A
mesma
controvérsia existecom
relação aosnevos
adquiridos, estima-se
em
1%
sua possibilidadede
transformaçãoem
I
melanoma(3”4”5).
i
1
O
melanoma
foi descrito pela primeiravez
por Hipócratesno
séculoV
a.C.,tendo sido encontrada
em
váriasmúmias
pré-colombianasda
mesma
época.O
termo
melanoma
foi descrito por Caeswellem
1938
em
um
relato sobre ascaracterísticas malignas deste tumor(14 ). Esta neoplasia é proveniente
do
tecidoz z ~ Í
6
É
dificil precisar a freqüênciacom
que o
melanoma
surge a partir denevos
melanocíticos adquiridos, pois o
que
aparentava serum
nevo
melanocíticopoderia ser,
no
início,um
melanoma. São
polêmicas as opiniões,porém
certosaspectos das lesões névicas são encontrados
em
30%
dos casos demelanoma,
do
mesmo
modo,
está claroque
omelanoma
pode
surgirde
um
nevo
melanocíticocongênitoö).
Há
quem
preconizeque
ametade
dosmelanomas
se originamde
nevos
preexistentes, eo
processo ocorre,em
geral, a partir dos nevos juncionais,que
se situamna junção dermo-epidérmica
(3°4”5*7).O
melanoma
éum
tumor
de elevada malignidade, origináriodos
melanócitos,
em
geral de sítio primário cutâneo,porém
podendo,
eventualmente, surgirde
outras áreas.Ocorrem
também
em
albinos eem
todas as etnias,porém
são raros
nos
negros,onde
as localizaçõesmais
freqüentes são as regiõesmenos
pigmentadas do
corpo,como
superficie palmo-plantar emembrana mucosa
da
boca, reto e vagina(4”5'6”8°9'1°”1U2).
De
etiologia desconhecida, sabe-se entretantoque
alguns fatores,como,
genético, exposição solar, expressão de oncogenes,pequenos
e repetidostraumatismos,
tem
certa importância(3'4”5'6). Trent et alem
198303), relacionaramalterações
cromossomiais do
tipo deleção e translocaçãocom
o desenvolvimentode
melanoma
cutâneo,com
alteraçõesno
cromossomo
6,especificamente na
região 6ql5-q23¬.
Hawki
et alem
198,1 estabeleceu a relação entreHLA
haplótipos específicos e
melanoma
de caráter familiarm). Partículas viraistêm
sido exaustivamente estudadas,como também
outros carcinógenos eo
fatorhormonal não pode
ser desprezado, haja vistoque o
melanoma
surge depoisda
puberdade(3”4°5°6).
Quando
ocorre antesda
puberdade, a regra é originar-se nosnevos
gigantes (3), sendo relatados casosem
criançasus).Vários autores
vêm
se dedicando àcondução
de pesquisascom
o
objetivode
7
importantes
na
etiologiado
melanoma,
em
ordem
decrescente,Sen-am¿(4,s,9,1o,11,1ó,17,1s)
*presença de
nevo
transformadosou
em
transformação*idade adulta
*lesões pigmentares irregulares (inclusive
melanoma
nodular e lentigo maligno)*nevo
congênito *etnia caucasóide' *história prévia *história familiar*imunodepressão
*sensibilidade ao sol*exposição solar excessiva
Quando
existe história familiar demelanoma
e/ouo
doente éjovem
e/ou aincidência de múltiplos
melanomas
primários é alta, certas síndromes clínicaspodem
estar predispondo estes fatores.Sendo
elas aSíndrome do
Nevo
Displásico,
Xeroderma
Pigmentoso
eo
Albinismo(4”9”1°).Apesar
de raro,pode
haver transformação de
nevo
azulem
melanoma,
casos raros congênitos jáforam
relatados(4'19).O
melanoma
múltiplo primário, ocorre entre3-5%
dos pacientescom
melanoma
cutâneo,em
estudos realizados entre1984
à1994
porLopes
et al,demonstraram que
amédia
de reaparecimentodo tumor
foi nos primeiros cincoanos
de
seguimento eque
a espessuramédia
deBreslow
foimenor
para osegundo
melanomam).
Nem
sempre
é fácil fazero
diagnóstico diferencial entrenevo
emelanoma,
há
casos limítrofes
que
dificultamuma
definição precisa.Embora
importante,não
éfácil
o
reconhecimento clínicodo tumor
em
estágios iniciais, particularmente8
diferencial
com
o
melanomam).
Entre essas lesões, incluem-sealgumas
lesõesconsideradas
como
precursorasdo
melanoma,
como
o lentigo maligno,nevo
melanocítico congênito e
nevo
displásico e outras lesões dermatológicaspigmentadas mais
comuns
como
porexemplo
nevo
intradérmico e ceratoseseborreicam).
Os
melanócitos,no melanoma,
são anaplásicos,o
índice mitótico é elevado ea morfologia celular se altera, ao
mesmo
tempo
em
que há
hipercromia nuclear,as células tumorais
tendem
a invadir aderme
eprovocam
nestauma
reaçãooposta, revelada pelo acúmulo» de linfócitos(2'3°5”l6).
O
nevo
displásico e'uma
forma
especial denevo
melanocíticoatípico
com
características clínicas e histopatológicas sugestivas de formas intermediáriasentre
nevo
melanocíticocomum
adquirido emelanoma.
A
síndrome do
nevo
displásico
pode
ser familiarou
esporádica e apresentar-secomo
importantesmarcadores
demelanomas
familiaresou não
familiares.Nas
formas familiareso
risco de desenvolvimento
do
tumor chega
aos 56%.(3)9
2.0BJETIVO
O
objetivodo
trabalho é estabelecer a incidência de casos demelanoma
maligno
cutâneo, diagnosticados peranteexame
histopatológico, atendidosno
Hospital Universitário
Polydoro
Ernani deSão
Thiago, e estabelecerdados
epidemiológicos sobre a afecção
comparando-os
com
a literatura mundial.10
3.MÉToDo
'
No
estudo retrospectivo longitudinal e descritivo, os casosforam
selecionados
segundo
aagenda
de notificaçõesde
laudos emitidos pelo Serviçode
Anatomia
Patologiado
Hospital Universitáriocom
diagnóstico histopatológico demelanoma.
O
Serviçode
Anatomia
Patológica analisou as biópsias provenientesda
Cirurgia Ambulatorialdo
HU-UFSC.
Foram
considerados
na
amostra estudadasomente
os casos demelanoma
cutâneoprimário, sendo avaliados,
porém
desprezados, os casoscom
outros sítiosanatômicos
de
incidência.Foram
colhidosdados
referentes ao períodode 1988
a1997, totalizando 101 casos,
porém
10foram
desconsideradosno
estudopor
terem outro sitio primário de lesão, restando 91 casos.
Os
dados
obtidos pelos laudos histopatológicos dos arquivosdo
Serviçode
Anatomia
Patológicado
HU-UFSC,
serviram de base parao preenchimento
do
protocolo padrão,bem
como
osdados
contidosem
prontuários.Foram
analisadostambém
dados
referentes à:ano
de ocorrência, faixaetária, sexo, índice de
Breslow
e Clark,tempo
de evolução, profissãodos
pacientes, etnia,
médico
especialista solicitante, procedência, localização e tipo clínicodo
tumor, hipótese pré-operatória, ocorrência demargens comprometidas
bem
como
a presença de ulceração e processo inflamatóriona
amostra estudadahistopatologicamente, ocorrência de
nevus
pré-existentes e pesquisapor
imunoperoxidase, história familiar
ou
história prévia demelanoma,
ocorrênciade metástases locais
ou
linfonodaisou
à distância,bem
como
a terapêutica adjuvantetambém
foram
consideradas.ll
4.
RESULTADOS
No
período analisado, totalizou 91 casos demelanoma,
sendoque foram
mais
incidentesno ano
de1997
eem
1995com
23,1%
e 19.8%,respectivamente, Tabela I.
ANO
N°~.cAsos
PoRcENTAGEM
1988 1 l.1% 1989 3 3.3% 1990 10 11.0% 1991 9 9.9% 1992 8 8.8% 1993 6 6.6% 1994 8 8.8% 1995 18 19.8% 1996 7 7.7% 1997 21 23.1%
TOTAL
91100%
fonte: SAME- HU, 1988 - 1997.
Em
relação à faixa etária, os pacientes entre60
a69
anosforam
osmais
acometidos
com
cerca de22%
dos casos, seguido dos pacientes entre40
a49
anos
com
cerca de19.8%
dos casos.Não
houve
casosem
pacientescom
idadeinferior a 19 anos, sendo o paciente
mais
jovem
com
20
emais
idosocom
8512
fome: SAME-HU, 1988-1997.
As
pacientes femininosforam
asmais
acometidascom
49
casosou
54%,
e os pacientes masculinos
com
42
casosou
46%, Gráfico
2Masculino
46%
lí- -"'f:*;'f*¬'š*=~f.i=,'¿_l`-}i.".'='ä¡" - -Cn
:¬z <.?fâ;-;- Femlflllw »~z*-.;'~.*m.?~i"*".1.'.=.:*W O Lrfzz -:‹;.;-.¢`-'.'›¿.¡¿.~_'.¿',.,':~p*›`*_‹'.,¡ 54 /0 ~ ‹; =~'~fífwt`*z w; "r¬¬z~¢;i<¡ fome; SAME-HU, 19ss-1997.A
incidência de casos demelanoma
foi igualitária nas diversas faixas etáriasquando comparadas
ao sexo dos pacientes, sendopredominantemente
maior no
sexo feminino,na
faixa etária entre40
a49
anos epredominante
no
FAIXA ETÁRIA
MASCULINO
FEMININO
TOTAL
~í
menos de 10 anos 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos mais de 80 anos 4 3 4 7 12 8 4 5 6 14 8 8 3 5 9 9 18 15 20 11 9TOTAL
fonte:SAME-HU, 1988-1997.Os
casoscom
índices de espessura,segumdo
Breslow, maioresque
15mm
foram
osmais
abundantescom
cerca de49%
dos casos, Tabela IIIBRESLOW
N”.cAsos
PORCENTAGEM
42 49 91
menos
de 0.76mm
0.76 a 1.5rmn
mais
de 1.5mm
indeterminado25.3%
20.9%
49.5%
4.4%
TOTAL
fonteISA1\/[E-HU, 1988-1997.100%
14
fonte:SAME-HU, 1988-1997
Os
casoscom
níveis III eIV
decomprometimento
segundo
Clark,foram
os
mais
abundantes,Gráfico
3.TEMPO EVOLUÇÃO
N°.cAsos
PORCENTAGEM
menos del
ano
192l.1%
de
1 a 3 anos49
54.4%
de 3 a 6 anos 12
l3.3%
mais
de 6 anos lll2.2%
TOTAL
91100%
fonte: SAME-HU, 1988-1997.
Os
casoscom
um
tempo
de evolução entre 1 a 3 anosforam
osmais
incidentes,
com
cerca de54%
dos casos, já os casoscom
tempo
de
evolução15
Dos
45
casos, cerca de49%,
com
uma
espessura,segundo
o índicede
Breslow maior que 1.5mm,
21 casos, cerca de23%,
tinham
um
tempo
de
evolução entre o aparecimento
do
tumor
e a procura de assistência médica, entre1 a 3 anos.
Dos
11 casoscom
um
tempo
de evoluçãodo tumor maior que
6 anos,8 casos
tinham
uma
espessuramaior que
1.5mm,
Tabela V.Dos
26
pacientescom
nível decomprometimento
tumoral,segundo
Clark,nível IV, 14 casos tinham
um
tempo
de evolução entre 1 a 3 anos e 3 casoscom
mais
de 6 anos de evolução.Dos
20
pacientescom
nívelV
de Clark, 8tinham
um
tempo
de evolução entre 1 a 3 anos e4
casoscom
mais
de 6 anosde
evolução, Tabela VI.
~
ÍNDICE
DE
BRESLOW
TE1\/IPO
DE
<
0.76mm
0.76 a1.5mm
>
1.5mm
não
determinadoEvoLUÇÃo
menos
de 1ano
64
8 1 1 a 3 anos 14 11 21 3 3 a 6 anos 1 3 7 -mais
de 6 anos 2 1 8 -não
determinado - - 1 -TOTAL
23 1945
4
fome; SAME-HU, 19ss-1997.16
NÍVEL
DE
CLARCK
r r r r r ~
NIVEL NIVEL NIVEL NIVEL NIVEL
NAO
TEIVIPO
DE
EVOLUÇÃO
I II III IVV
DETE
menos
de 1ano
2 1 5 5 5 1 1 3 3 31105 12 3 8 14 8 4 3 a 6 anos - 1 4 4 2 -mais
de 6 anos 1 1 2 3 4 -não
determinado - - - - 1 -TOTAL
15 6 19 26 20 5fonte:
SAME
- HU, 1988-1997.Os
pacientes quetinham profissão
de agricultor, aposentado edo
larforam
osmais
acometidos,há época da
consulta, Tabela VII.Dos
91 pacientescom
diagnóstico clínico e histopatológica demelanoma
cutâneo, apenas 2
eram
deorigem
étnica negróide e os89
restantes deorigem
étnica caucasóide,Gráfico
4.Os
2 pacientescom
etnia negróide ecom
diagnóstico demelanoma,
2%
`],"¬ ^'âÍr'4].š* -°`*§~.^z*.`:' `!'zt.Q5'.¡},`.-'T:Â'z5í.*. ..1 ..';¡_` , ¬~,L\,.,,.¬._,,||¡..¡¢,_›.¿V Ê,v:¡‹ _ãz¡,z,~z › .~.--bz J-_ 54.5, | '55 ¿~ ` |' z K. ;_.› «_-rL›_; - ¬_.-;'-:_ EL- -'‹--f.*~,\_.,«‹' àá z'z"'=~'-'1fiz':".-ii ' M1;-1?{1 fiz* .`:‹.ât1.¿fi`@fi;zí-'-šf;?¶.á'f§¿l'Íz.âl»~ .z"ÍÍ.`¬_1`Z‹'Á'š¿`_-\ *B " ~ Í V '. ~*Ê\`¬,.`|98%
fonte: SAME-HU, 1988-1997.PROFISSÃO
N°~cAsos
PQRCENTAGEM
agricultor aposentado comerciante costureira do lar enfermeiro estudante fimcionário público ferreiro religiosa motorista pedreiro pescador pintor professor servente telefonista 14 15.4% 19 20,9% 4 4.4% 2 2.2% 25 27,5% 1 l.l% 2 l.l% 7 7.7% 1 l.l% 1 l.l% 1 l.l% 5 5.5% 4 4.4% 1 l.l% 2 2.2% 1 l.l% 1 l.l%
TOTAL
91100%
Os
médicos
especialistasque mais
solicitaram eencaminharam
materialpara
o
exame
histopatológico,foram
os cirurgiões,com
cerca de68%
dos casosseguido dos dermatologistas
com
cerca de20%,
Tabela VIII.MÉDICO
SOLICITANTE
NO.CASOS
PORCENTAGEM
dermatologista 19cirurgião geral
62
cirurgião plástico 3oncologista 2
clinico geral 3
cirurgião cabeça e pescoço 2
20.9%
68.1%
3.3%
2.2%
2.2%
3,3%
TOTAL
91 fonte: SAME-HU, 1988-1997.100%
fonte: SAME-HU, 1988-1997.A
maioria dos pacientes,69.2%
dos casoseram da
grande Florianopolis,LOCALIZAÇÃO
N°.CAsOs
PORCENTAGEM
face e couro cabeludo27
29.7%
região cervical tronco e dorso
membros
superioresmembros
inferiores subungueal periungueal 22.2%
29
31,9%
1112.1%
20
22.0%
11.1%
11.1%
TOTAL
fome; SAME-HU, 19ss-1997.As
regiõesmais
acometidas foram, tronco/dorsocom
cercade
31%
dos
casos, seguido
da
face e couro cabeludocom
cerca de29%,
TabelaD(
TIPO
CLÍNICO
91100%
N°.CASOS
PORCENTAGEM
lentigomaligno
nodular extensivo superficial lentiginoso acral amelanocítico outrosnão
determinado 88.8%
27
29.7%
4145.l%
11,1%
33.3%
4
4.4%
77.7%
TOTAL
fonte: SAME-HU, 1988-1997. 91100%
20
Os
tipos clínicosda
neoplasiamais comuns, foram
O extensivo superficial,com
cerca de45%
dos casos, seguidodo
tipo nodular,com
cerca de29%,
Tabela XI.
Os
tipos clínicos extensivo superficialpredominaram
em
pacientes femininas,bem como
nos
pacientes masculinos, Tabela XI.O
tipo clínico lentiginoso, incidiu nas faixas etárias, a partirdos
30
anos,.o tipo clínico extensivo
predominou na
faixa etária entre40
e49
anos.Em
pacientes
com
idade superior a80
anospredominou o
tipo clínico nodular,Tabela XII.
O
único caso demelanoma
acrolentiginoso, ocorreuem
paciente femininae caucasóide, cuja localização se
deu
no
hálux direito, inclusivecom
ocorrência de metástase.SEXO
TIPO
CLÍNICO
MASCULINO
FEMININO
TOTAL
lentigo
maligno
5 3í8__
nodular 1 1 1627
extensivo superficial 1724
41 lentiginoso acral - 1 1 amelanocítico 2 l 3 outro4
-4
não
determinado 34
7TOTAL
42
49
91 fome; SAME-HU, 19ss-1997.LENTIG
NODU
EXTE
ACRA
Al\/IELOUTR
NÃO
FAIXA
ETÁRIA
>
de 10 anos 10a
19 anos20
a29
anos30
a39
anos40
a49
anos50 a 59
anos60
a69
anos70
a79
anosmais
de80
aIlOS 2 2 1 2 14
3 3 34
4
- 6 ll 1 1 1 1 2 1 1 2 3 1 1TOTAL
fonte: SAME-HU, 1988 - 1997.OBS
-CERAT
SEB: Ceratose seborréica. CBC: Carcinoma Baso-celular.8
27
41 1 3 4 7fome: SAME-HU, 19ss-1997.
OBS- LENTIG-
melanoma
lentigo maligno.NODU-
melanoma
nodular.EXTE-
melanoma
extensivo superficial.ACRA-
melanoma
acracolentiginoso.
AMEL-
melanoma
amelanocítico.OUTR-
outros tiposde
22
As
hipóteses pré-operatóriasque mais
incidiram,quando da
análise histopatológica,foram do
própriomelanoma,
com
cercade
78%
dos casos,Gráfico
6.As
margens
livresestavam
presentesem
cerca de76%
dos
casosanalisados, Tabela XIII.
A
presençado
processo inflamatório estava presenteem
cercade
49%
dos casos,Gráfico
7.A
ulceração estava presenteem
apenas20
amostras
da
análise histopatológica, totalizando cercade
22%
dos casos, TabelaXIV.
MARGENS
LIVRES
NO.CASOS
PORCENTAGEM
com
margens
livres70
76.9%
sem
margens
livres 1617.6%
não
determinado 5 5.5%
TOTAL
91100%
23 N°.
CASOS
PORCENTAGEM
com
ulceração20
22.0%
sem
ulceração 6167
.0%
não
determinado 10 1 1.0%
TOTAL
91100%
fonte: SAME-HU, 1988 - 1997.As
lesões névicasestavam
presentesem
apenas 7 dos 91 casos analisadosde
melanoma
cutâneo, perfazendo cerca de7%,
e estes inceriam 5tumores do
tipoclínico extensivo superficial, os restantes, 2 casos, inceriam
tumores
do
tipo clínico nodular, TabelaXV.
NEVUS
CASOS
PORCENTAGEM
sem
lesão névica74
92
3%
com
lesão névica 77.7%
TOTAL
91100%
fome; SAME-HU, 19ss-1997.
A
pesquisa porimtmoperoxidase
foi realizadoem
apenas dois pacientes,sendo
em
ambos
positivos para a ProteínaS-100
e Vimentina, e negativo paraCitoqueratina, Tabela
XVI.
Um
dostumores
erado
tipo clínico-histológicofusifonne e o outro
do
tipo clínico nodular.Não
foi realizada pesquisado
linfonodo sentinela utilizando a técnica
com
coranteAzul
Patente Vital.A
presença
de
história prévia de ocorrênciade
melanoma
foi constatadaem
apenas24
IMUNOPEROXIDASE
NO".CASOS
PORCENTAGEM
com
pesquisa 22.2%
sem
pesquisa89
97.8TOTAL
91100%
fonte: SAME-HU, 1988-1997.
As
metástases linfonodais e locaisestavam
presentesem
25 pacientes,6
femininas e 19 masculinos, perfazendo cerca de
27%
dos casos, TabelaXVII.
Destes, 7
possuíam somente
metástases para linfonodos inguinais,somente 4
casos para Ijnfonodos cervicais juntamente
com
6 casos para linfonodos axilarese 6
com
metástases para estas duas últimas cadeias linfonodais.Havia
descriçãode 2 casos
com
sateliose.Dos
25
casos metastáticos, 18 coincidiamcom
apresença de ulceração ao
exame
histopatológico, TabelaXIV.
A
detecçãode
metástases à distância foi observada
em
9
pacientes (todoscom
metástaseslinfonodais simultânea)
sendo
7 parao
tecido celular subcutâneo,somente
cinco,em
pacientes masculinos e 2 casoscom
metástases para os pulmões,ambos
também,
em
pacientes masculinos.O
tratamento coadjuvantecom
quimioterapia foi realizadoem
ll pacientes,bem como
a radioterapia, realizadaem
apenas 6 pacientes, todoscom
metástases linfonodais
ou
à distância.METÁSTASES
N°.cAsos
PORCENTAGEM
com
metástases 19 maS¢111ifl<>S25
275%
6 femininos
sem
metástases66
72
.5%
25
5.
DISCUSSÃO
Apesar
de representar apenas 3- a4%
dos tumores cutâneos malignos, éo
câncer de pele mais importante
não
só por sua alta mortalidade, responsávelpor
o (13)
cerca
de
74Á› das mortes por câncer de pele ,como
também
peloaumento
dramático de sua incidência
em
todoo
mundo
nas últimas décadas.(12°18°27)O
inexplicável
aumento da
incidênciado
melanoma
cutâneo, nos últimos anos,antigamente apregoado,
pode
hoje ser relacionado,com
muito mais
evidências,ao
aumento da
exposição aos raios solares, fato esteque
nos últimos 5 anostomou-se mais
acentuado(3*12”18°23). "A
taxa anual de amnento, nos Estados Unidos, situa-seemtomo
4
-8%,
sendo relatado
que
nos últimos 15 anos cresceu83%.
Estenúmero
colocao
melanoma
cutâneocomo
a neoplasiamaligna
demaior aumento na
incidência,neste período.
É
o
câncermais
freqüenteem
mulheres
de25
a29
anosnos
EUA,
e é
o
segundo mais
comum
entre as mulheres de30
a34
anos,perdendo
apenaspara
o
câncer demama,
ocupa
o sétimo lugarem
prevalência entre todos ostipos de cânceres diagnosticados
em
1995(5”l8).`
Na
Austrália,onde
otumor
é omais
freqüente, a incidência entre1980
a1987
foi deaproximadamente
60/ 100.000 habitantes, sendoque
em
1965
era de14/ 100.000 habitantes.
Atualmente
esta incidência é de 150/ 100.000 parao
sexomasculino
e 190/ 100.000 para o sexo femininom).Análises realizadas pelo
“New
York
University -Melanoma
CooperativeGroup
”mostram
que
1em
1500
nascidosem
1935, 1em
600
dos nascidosem
1960, 1
em
105dos
nascidosem
1990
e 1em
75 dos nascidosno ano
2000
26
tem
duas vezesmais
risco de desenvolvermelanoma
que o
nascidohá
10 anos e15 vezes mais
que o
nascidohá 60
anos.Nos
EstadosUnidos
a taxade
incidência era 5,7/ 100.000
em
1973, passando para 11,5/ 100.000em
1991com
estimativa anual de
aumento
em
torno de 79%.(18”25°26) qSegundo Azevedo
et al, as taxas de incidência demelanoma
cutâneobrasileiro são taxas intermediárias
quando comparadas
aos padrões mundiais.Pelo Registro de
Base
Populacional (realizadoem
4
capitais brasileiras) as taxasde
São
Paulo
e Por-to Alegre são superiores às encontradasem
Recife eFortaleza, fato este explicado pelo
reflexo da
grande quantidade de irnigranteseuropeus de pele clara,
que
se estabeleceram nas regiões Sul e Sudestedo
Brasil<2v›_
Em
estudo realizado porNasser
em
1993, avaliando os coeficientes demortalidade
na
cidade deBlumenau
-SC,
constatou-seque
em
1990
amortalidade por 100.000 habitantes era l9'.7%,
com
uma
incidência demortalidade
maior
em
pacientes masculinos (21 .6%),em
relação aos femininos,porém
sem
predominância.em
relação ao sexono
tocante a incidência demelanoma
eque
70%
dos diagnósticosforam
feitosem
estágios adiantadosda
doença
(28).No
Brasil,em
1985, o Ministérioda Saúde
registrou462
casosde morte
que
tiveram,como
causa básica,melanoma
maligno
de pele eforam
classificados
segundo
o código 173do
Código
Internacional deDoenças
(CHD).Este
número
representou0,66%
do
total de mortes por câncer, registradono
período.O
coeficiente de mortalidade entre1977
-1985não
apresentou grandesvariações, indicando
um
risco demorte
para todas as idadesem
tomo
de 0,40por 100.000
habitamesml
rParalelamente ao
aumento da
incidência demelanoma,
ocorreuum
aumento
27
a taxa
de
sobrevidatem aumentado
aproximadamente 10%.
Desde
que
amodalidade
do
principal tratamento demelanoma
(exérese cirúrgica)não
sofreumudanças
substanciais nas últimas décadas, amelhora da
sobrevidapode
ser atribuída principalmente ao seu diagnóstico precoce (10'23'29”3°).Porém
apesarda
melhora na
sobrevida, a taxade
mortalidade pormelanoma
continuaaumentando,
mesmo
não sendo
tão rapidamente.O
aumento
explosivoda
incidência nas últimas décadas- é
um
dos principais fatores determinantes paraesta crescente taxa de mortalidade,
que
aumenta
deforma
linear, enquantoque
acurva
de
incidênciatem
aumentado
exponencialmente(3°”313233).Segtmdo
a“American
Cancer
Society”, a taxa de mortalidade por 100.000habitantes nos últimos
30
anos apresentouum
aumento
de120%
noshomens
e48%
nas mulheres.A
diferença entre a intensidadedo
aumento
na
incidência ena
mortalidade é atribuída amelhora
no
diagnósticoem
estágios precocesquando o
melanoma
ainda é crirávelm) .Em
paísesonde há
programas
educacionais, sérios e funcionais, dirigidos à profissionais
da
áreamédica
e àpopulação
em
geral, a proporção detumores removidos
em
estágios iniciaistem
sido maior,
onde
observa-seuma
taxa de sobrevidaem
5 anospróximo
a90%,
diferentemente de
1940 onde
a taxa de sobrevida era' deaproximadamente de
40%,
para osmesmos
tipos clínico-histológicos(29”34”35).países
como
a Austrália e Israel,onde
existe estrutura de saúde públicavoltada para
o
diagnóstico precoce dessa neoplasia,tem aumentado
progressivamente a incidência de
tumores
depequeno
diâmetro emenor
espessura,
com
aumento da
taxa de sobrevidagó).A
utilização demétodos
de autoexame
e auto observação periódica daslesões suspeitas e a utilização de padrões de alteração
como
o
ABCD
para28
diâmetro
maior
6mm)
demonstraram resultados satisfatóriosna
detecção precocedo melanoma, o
que resulta indubitavelmenteem
aumento
da
sobrevida (2837).O
melanoma
ocorremais fieqüentemente
em
adultos jovensde 20
a50
anos de idade, sendo»
que acima dos
50» anos émais
freqüenteem
homem,
enquanto
que
abaixo dos40
anos émais
freqüenteem
mulheres(18”32),.tem
seupico de incidência entre os 50-59 anos, podendo» ocorrer
em
qualquer regiãoda
pele, posssuindo predileção pelo tronco
nos
homens
e nosmembros
inferioresem
mulheres(18°23).Quando
ocorre antesda
puberdade, a regra é originar-senos
nevos
gigantes.Há
também
relatos de transmissãoda doença mãe-filho
atravésda
placentaø).Não
há
comprovação
deque o
consumo
de álcool eo
hábitode fumar
estejam relacionados
como
fatores de risco para desenvolvimentodo
melanoma.
A
associação entre contraceptivos orais eaumento na
incidência demelanoma
também
não foram comprovadas
(38).As
diferençasem
relação ao sexo são pequenas, e,na
dependênciada forma
clínicado
melanoma,
no
sexo feminino, o prognóstico é melhor,em
geral,~
ocorrem
depoisda puberdade
e sãomais
comuns
na
idade média,com
exceçao
do
lentigo maligno,que
surge depoisda
sexta década(39). Para alguns autores,existe
um
equilíbrio entre os sexosna
incidência desta neoplasia, tantoem
casosdiagnosticados quanto
em
óbitos(6”12”32”33i).Para Criado et al,
em
trabalho realizadoem
São
Paulo, a ocorrência deMelanoma
primário noshomens
foi quase duas vezes emeia maior que
aincidência nas mulheres(4°i).
Desde
1953,quando
Allen&
Spitz, descreveramuma
análise clínico-patológica de critérios para o diagnóstico e prognóstico de
melanoma,
muitosoutros autores
têm
sepreocupado
em
desenvolver estudos à procurade
29
Em
1965,Mehnert
&
Heard,defmiram
quatro níveis de invasão, aos quaisClark acrescentou
o
quinto nívelem
1969, sendo sua classificação aceitaintemacionalmente(42”43)_
Em
1969, Clark e colaboradores emais
tardeem
1970 Breslow foram
osprimeiros a definir a relação inversa entre a espessura
do tumor
e a sobrevidado
paciente.
Atualmente
a espessurada
lesão é omelhor
fator prognósticona
sobrevida
do
paciente portador de melanoma(44).A
correlação clinico-patológica,envolvendo
a classificação deBreslow
eClark fornece subsídios fundamentais' e indispensáveis para determinação
terapêutica e prognóstica.
Os
níveis de Clarkcorrespondem
à profundidadeda
invasão
do
melanoma
na
derme
em
5 níveis:(43)Nível I;
melanoma
confinado
àepiderme
ea epitélio anexialsem
invasãoda
derme
papilar.Nível II; invasão
da
derme
papilarporém
com
pequeno
número- de célulasde
melanoma
atingindo a interface entre aderme
papilar e reticular.Nível III;
comprometimento
de toda aderme
papilar até a transiçãocom
aderme
reticularsem
porém
invadí-la. ANível IV; invasão
da
derme
papilar.Nível V; invasão
da
hipoderme.Pela dificuldade técnica deste tipo de medida, foi instituído
em
197
O porBreslow(44)
uma
nova forma
de classificação, a qual baseou-sena
medição
daslesões
de
melanoma
objetivamentecom
um
micrômetro
colocadona
oculardo
microscópico, o que determinava a espessura
em
milímetros de cada lesão.A
profundidade de invasão é
medida
do
topoda
camada
até a maisprofunda
extensão
do
tumor.Em
lesões ulceradas, arecomendação
seria ode medir
alesão
da
base atéo
pontomais
profimdo
de invasão.A
classificação varia entre30
Paciente
com
lesãomenor
que 0,76mm
de espessura (Breslow)tem
em
5anos sobrevida
próximo
a100%,
praticamentesem
metástases, enquantoque
pacientes
com
tumor maior que
4mm
de espessura apresentam apenas40%
desobrevida
em
5 anos.Somente
55%
dos pacientescom
metástases ganglionarese
14%
dos pacientescom
metástases à distânciasobrevivem
pormais de
5an0S(2,4,ó,32,4s)'
Outros autores
como
Bagley(41) e colaboradores, tentaram compilar osdados de Breslow
e os níveisde
Clark paraum
estudomais completo de
prognóstico- evolutivo,
que
apresenta a seguinte classificação:1-
Baixo
risco;melanoma
demenos
de 0,76mm
de espessura e nivel IIou
III, mortalidade
0%.
2-
Risco
moderado;
riscode
mortalidadeem
23%
2a.
melanoma
demenos
de0,76mrn
de espessura e nívelIV
2b.
melanoma
de0,76mm
el,5mm
de espessura.2c.
melanoma
demais
de1,5mm
de espessura e nível III3- Alto risco;
melanoma
de mais de
l,5mm
de espessura e níveisIV
ou
V,
risco de
37%
de mortalidade.Tem
sido relatado a observação decompleta
regressão histopatológica demelanomas
primários cutâneos, apóscomprovação da
entidade pormeio
de
biópsia.
Apesar
de raro estefenômeno, há
registros claroscom
biópsiasrealizadas. para
comprovação
histopatológica eacompanhamento
clínicopor 4
anos,
onde não
se observou evidências de metástasesou
reativação localdo
tumor(46 ).
A
radiação ultravioleta esta intimamente relacionadacom
o desenvolvimentode
melanoma,
seja pormecanismos
de lesão diretano
DNA
celularou
de forma
indireta
na
imunovigilânciado
indivíduo, sendoque
trabalhadores expostosao
31
caucasóides são tanto
mais
usuais quantomais
branca for a pele e mais claros oscabelos e olhos(8°9). Possui
uma
maior
freqüência quantomais
próximo
a regiãodo
Equador(25°26).O
ozônio émn
eficiente filtro para os raios ultravioletas e os efeitosda
destruição desta
camada
protetora sobre a pele são deletérios eforam
demonstrados
em
modelos de
projeçõesque sugerem que
a destruiçãopossa
causar
um
amnento
de 0.8 a1.5%
na
mortalidade euma
mais
rápida incidênciade
melanoma
do
que nos outrostumores
de pele(47).Segimdo
análises realizadas,a destruição
da
camada
de ozônio pode, naspróximas
décadas, atingiro
hemisfério Sul,
o que
por si só ainnentaria significativamente onúmero
de
tumores
cutâneosdado
aproximidade
com
a linhado
Equador
(48).Em
Israeltem
se constatado o aparecimento demaior
número
demelanoma
maligno
em
imigrantes europeusdo que
em
nativos asiáticosou
africanos,devido ao fato de estarem expostos às condições ambientais, principalmente
o
sol, desde
o
nascimento(49). Exposições a radiações artificiaiscomo
o
PUVA
acentuam
a pigrnentação de lesõespigmentadas
com
o surgimentode
melanócitos atípicos(5°) e
melanomas
durante e apóso
tratamento(5 1).O
uso
de fototerapiaem
neonatoscom
hiperbilinubinemia,não
parecedemonstrar riscos maiores para
o
desenvolvimento demelanoma,
em
estudorealizado por
Berge
e Lindelöf,que
acompanharam
durante intervalo de dezoitoanos pacientes
que
fizeram
usoda
fototerapia, concluíramque
a incidênciade
melanoma
em
relação ao grupo controle foi insignificantem),porém
este estudofoi vítima de
numerosas
contestações metodológicas e interpretativas(53).Estudos
demonstram
que
doentesimunodeprimidos
mostram aumento
na
incidência de cânceres cutâneos, inclusive
o
melanoma(9).A
mortalidade éinversamente proporcional à latitude e exposições prolongadas
com
queimaduras32
áreas
mais
expostascomo
oV
do
decote de trabalhadores externos e exposiçõesconstantes e intermitentes
levam
aoaumento
do
risco de incidência(8°54).Na
Europa, os coeficientes de incidência são maiores ao nortedo
continente, justamente
onde
existemmais
i-ndivíduos de pele clara(9).Os
dados
relativos ao Brasil,também
apontam
uma
incidênciamaior
nas regiões Sul e Sudeste,onde
há
uma
marcada
imigração de europeus(8”12°28). Entre os pacientescom
melanoma
de pele, a distribuiçãoanatômica
das lesõesnão
se dá,prioritariamente,
em
áreas expostas ao solcomo
se observa entre portadoresde
carcinomas basocelulares e espinocelurares. Observa-se,
porém
que
o riscode
melanoma,
em
áreasda
peleque
sãopouco
expostas ao sol,aumenta
em
decorrência de exposições intennitentes e intensas ao sol(55).Mais
de95%
dosmelanomas
malignosque
envolvem
a pelepertencem
àuma
das quatro categorias clínico-patológicasmais
comumente
encontradas,expansivo superficial
ou
disseminativo, nodular, lentigomaligno
melanoma
eacrolentiginoso
melanoma.
Um
pequeno,porém
importantegmpo
demelanomas
podem
ser classificadosem
raras variantes.Muitas
destas variantesraras
tem
uma
característica histopatológicaimpar
e incluem;melanoma
desmoplásico, neurotrópico, amelanocitico, pedtmculado, regressivo,
balor1izante(2”4”5°1°”56).
O
melanoma
disseminativo superficial(MDS),
um
dos tipos clínicosde
melanoma,
constitui a variantemais
freqüente entre os indivíduos de pele clara(70%). Localizado preferencialmente
no
tronco (dorso) nos doentesdo
sexomasculino e nos
membros
inferiores(pemas)
nosdo
sexo feminino.A
idademédia
é de40
anosü).A
lesão evolui lentamenteem
l a 5 anos, apresentacrescimento radial (horizontal)
em
nível epidérmico e freqüentemente estáassociada a lesões pré-existentes, tais
como
nevos
displásicos(5”56). Clinicamente a lesão é assimétrica ,com
bordas ligeiramente elevadas, arcifonnes, cujas33
coloração variável desde
marrom,
preto, rosa até cinza e branco (corresponde. aáreas
de
despigmentação) e de diâmetro geralmentemaior que
6mm(4”5'18”32).O
melanoma
nodular(MN)
é osegundo
tipo clínico maiscomum
de
melanoma
nos indivíduos de pele clara (10 a 15%). Localizaçõesmais
freqüentes são tronco, cabeça e pescoço.
O
l\/H\Ipode
ocorrerem
qualquer faixaetária,
porém
a idademédia
estáacima dos
40
anos. Caracteriza-se pela rápidaevolução, de 6 a 18
meses
e apresentasomente
crescimento vertical.É
mais
comum
oMN
iniciar-sena
pele aparentemente normal,do que
começar
em
nevos
pré-existentes. Clinicamente a lesãomede
de 1 a 12cm
e é elevadaem
toda a sua extensão.
A
cor é escuraou
acinzentada.O
nódulo pode
crescer eapresentar aspecto polipóide, tomando-se, às vezes, rosado
com
traços castanho-enegrecidos
na
periferia(5”32). .O
melanoma
lentiginoso acral(MLA)
éo
tipo clínicomenos
freqüentenos
indivíduos de pele clara (2 a 8 %),
porém
éo mais
comum
nas pessoas de pele escura (negros, hispânicos e asiáticos). Idademédia
de 55 a65
anos.Os
locaispreferências são as regiões palmo-plantares, falanges terminais,
podendo
serperiungueais e subungueais.
O
período de evolução é deaproximadamente
2anos e meio, tendo inicialmente crescimento radial (horizontal). Clinicamente a
lesão é
macular
medindo
em
média
de 2 a 3cm,
de cor enegrecida (preta,marrom
escuro, cinza) ecom
componente
de crescimento lateral de bordasirregulares.
Com
a evolução, pápulas e nódulospodem
estar presentes(2”5°16”32).O
melanoma
Ientigomaligno
(MLM)
compreende
5%
dosmelanomas
nos
indivíduos de pele clara.
Forma
distinta demelanoma
por sua aparência clínica,localização anatômica, evolução lenta e tendência de aparecer tardiamente
na
vida. Idade
média
de70
anos(5°32). Localiza-se, geralmentena
pele fotoexposta34
acometidas. Evolui por longo período de
tempo
(3 a 15 anos)em
suaforma
precursora (lentigo maligno) antes
de
tomar-se invasivo(16°5 7).Clinicamente, caracteriza-se por lesão
maculosa
de coloração variandodo
marrom,
preto ao cinza azulado, ecom
a evoluçãosurgem
pápulas e nódulosenegrecidos
na
superficie.O
tamanho do
MLM
varia de 3 a 6cm
ou
mais de
extensão,
podendo
medir
de alguns milímetros até l a 2 centímetros nas porções nodulares(2'5°32).Dos
tipos infreqüentes demelanoma,
o
desmoplástico éprovavelmente o
mais
comum,
e ocorreem
conjuntocom
fibrose
de tecido conectivom.Pode
muitas vezes surgir de lentigo
maligno na
regiãoda
cabeça e pescoço.O
diagnóstico clínico é dificultado, pois a lesão apresenta-se
com
pouco ou
nenhuma
pigmentação
e sobforma
irregularcom
placas escleróticas.Freqüentemente
células tumoraisinvadem
nervos cutâneos e esta característicaneurotrófica é demonstrável pela histopatologia.
A
imunoperoxidase
para aproteína
S-100
é97%
positiva e para o H1\/[B-45 é9%
ou
menos(5°58).A
sobrevidaem
5 anosem
mn
pacientecom
melanoma
desmoplásticocom
um
índicede Breslow
de4mm
é de63-72%,
enquantoque
parao
melanoma
cutâneo convencional esta taxa é de 37-48%(5°32).
O
melanoma
amelanocíticonão
possuipigmento na
lesão e muitas vezesestas lesões são metastáticas para a pele(59). Entretanto
o
melanoma
primáriopode
sermelhor
visualizadoquando
se apresenta sobremn
lentigo maligno.A
proteína
S-100
eHMB-45
sãotambém
úteis parao
diagnóstico,além do
histopatológico(5”58).O
melanoma
de células balonizantes sãoextremamente
raros,foram
descritos inicialmente
como
células tumorais metastáticas,porém possuem
características histopatológicasque garantem a
individualidadeda
lesão,sendo
35
A
dermatoscopia, microscopia de superficie, microscopia deepiluminescência são
métodos
diagnósticosnão
invasivos para a avaliação ediferenciação das lesões
pigmentadas
cutâneas.Emprega-se aparelhagem
óticacom
aumento
variável de 6 a400
vezes.O
aumento
de 10 vezes é oempregado
nos aparelhos portáteis (Dermatoscópio, Episcópio) e
o
que
fomece
um
melhor
aspecto
da
arquitetura globalda
lesão.O
feixeluminoso
emitido geralmentepor
uma
lâmpada
halógena, incide a superficie cutâneaem
um
ângulo de 20° .Uma
melhor
penetraçãoda
luz através dos extratos superficiaisda epiderme
é obtidocom
oemprego
deum
líquido entre a lentedo
aparelho e a superficie cutânea.Desta
forma, as estruturaspigmentadas da junção dermo-epidérmica
eda
derme
papilar,
bem como
seus padrões arquiteturais, tornar-se--ão visíveis(6°°61”62).Suas indicações principais seriam:
*Diagnóstico diferencial das lesões pigmentadas- cutâneas.
*Diagnóstico e monitorização de lesões melanocíticas de alto risco,
em
pacientes de alto risco.
*Confirmação
diagnósticana
suspeita clínica demelanoma.
Através
da
análise dos padrões dasimagens
e achados visualizadoscom
o
emprego
da
técnica, é possível proceder deforma
segura a diferenciação entre as lesõespigmentadas
cutâneas melanocíticas e asnão
melanocíticas.A
análisedas cores permitira determinar
o
nível cutâneoem
que
se encontrao
pigrnentomelânico.
O
espectro de cor variarádo
preto ao azul, tendoo
marrom
escuro,o
marrom
claro e 0 cinzacomo
tons intermediários. Quanto mais superficialiestiver opigmento mais enegrecido o observaremos tons que variam do vermelho rubi ao
marrom
purpúreo. Dentre os padrões dermatoscópicos mais característicosdestacam-se a rede pigrnentar e os glóbulos, próprios das lesões melanocíticas,
36
ceratose seborréica, e as telangiectasias e os lóbulos acinzentados característicos
do carcinoma
baso-celular pigmentado(61”62).Os
padrões. e achados dermatoscópicos das principais lesõespigmentadas
cutâneas
podem
ser:0
Nevo
melanocítico juncional:Rede
pigmentar regular,proeminente no
centro e delgada
na
periferia.Condensação do pigmento
(pontos pretos)ou
despigmentação
no
centroda
lesão.0
Nevo
melanocítico intradénnico:Padrão
globular. Glóbulos detonalidade
marrom
escuro ao acinzentado, isoladosou
agrupados (aspectoem
cacho de
uva).0
Nevo
melanocítico atípico:Rede
pigmentar irregular, áreascom
atrama
pigmentar proeminente
com
formação de
estrias. Interrupção abruptada
redepigmentar.
Áreas de
despigmentação central e/ou periférica. Glóbulosmarrons
isolados, bizarros, localizados fora dos limitesda
lesão (satelitose).0
Melanoma: Rede
pigmentar irregular, proeminente,formação de
estrias,com
distribuição radial. Pseudópodes. Interrupção periférica abruptada
pigmentação. Pontos pretos, áreas cinza-azuladas, despigmentações e áreas
pseudo-cicatriciais.
Chama
a
atençãono
melanoma
a riqueza deachados
dermatoscópicos.0
Nevo
azul:Pigmentação
homogênea
de tonalidade cinza-azulada.0 Queratose seborréica:
Ausência
de rede pigmentar. Presença depseudo-
cistos.
cómeos
e pseudo-dilatações foliculares.0
Carcinoma
baso-celular pigmentado:Ausência
de rede pigmentar.Presença de telangiesctasias e das
formações
lobulares acinzentadas.. 0
Angioma,
Angioma
trombosado,Angioqueratoma: Ausência
de redepigmentar. Presença de
formações
lacunares preenchidas porpigmentação
37
0
Coleção
sanguinolenta:Ausência
de rede pigmentar.Pigmentação
marrom-purpúrea
homogênea
0
Nevo
de Sptiz eNevo
de células fusiformes:Aspecto
“em
alvo” e“em
coroa” (área de hiperpigmentação
ou despigmentação
central, e halo periféricoformado
por glóbulosou
estrias radiais).Seguido
a dermatoscopia, a biópsia apropriada é o procedimento primordialque
facilitaum
diagnóstico histopatológico acurado deuma
lesão cutâneapigmentada.
A
biópsia excisional éo
método
de escolha para aremoção
de
uma
lesão suspeita de
melanoma,
levandoem
consideração a localização anatômica,tamanho
e outras pa1'ticularidades(7°63”64).Idealmente, todo procedimento de biópsia
em
relação aomelanoma
maligno
de pele,deve
ser feitocom
acompanhamento
completo de toda aextensão
da
lesão até o tecido celular subcutâneo, entretantoo
melanoma
não
ésempre
a hipóteseem
questão, ao analisaruma
lesão pigmentada,ou
mesmo
em
lesões
não pigmentadas
como
no
melanoma
amelanótico, nestas situações a biópsia incisional está indicada(3°”56°65).A
biópsia excisional, penniteuma
distinçãoadequada da
neoplasia eestabelece o envolvimento tissular, caso a lesão seja
melanoma
maligno,consegue-se
uma
adequada
medida
do
envolvimento cutâneo pela espessurado
tumor, índice de Breslow(44°66).
Tanto a biópsia incisional
ou
por “Punch”,excluem
uma
avaliação totalda
lesão; estas técnicas
parecem não aumentar o
risco de recorrência localou
metástases sistêmicas (64”67).
Porém
há
autoresque sugerem
um
correlacionamento entre pior prognóstico e a técnica de biópsia incisionalm),
apesar das controvérsias recentes, esta tese é refutada por muitos outros(7”64”67).
~
A
biópsia incisional,pode
ser aplicadaquando há
uma
extensa lesao sugestiva demelanoma,
particularmenteem
áreasde
importância estéticacomo
38
a face,
ou onde
a cicatrização eo fechamento
primário da lesão- sejaàifi¢u1raà‹›<7›“>. .
Deve
ser considerado múltiplas biópsias incisionais,em uma
área extensacom
variedadesna
coloraçãoda
lesão,ou que
suscite dúvidas quanto a etiologia.A
área a ser biopsiadadeve
ser amais
suspeita, pois seuma
biópsia for realizadaem uma
áreaonde
houve. regressão,o
diagnóstico demelanoma
pode
ser falho.A
biópsiasempre deve
ser repetida,quando
a suspeita clínica paramelanoma
forgrande e
o achado
histopatológiconão
correlacionarcom
a impressãoclínica(32°65).
A
obtençãodo
material para análise histopatológicanão deve
ser realizado pormeio
de curetagem,o “Shaving”
ao níveldérmico
nunca
érecomendado,
pelo fato denunca
impedir a correta avaliaçãoda
espessurade
Breslow, assim
como
estão totalmente contra-indicados, a biópsia aspirativano
melanoma
primárioda
pele(68”69).O
indice de Breslow, éuma
daspoucas
variantes histopatológicasque
correlaciona a espessura
do tumor
com
prognóstico, terapêutica e a sobrevidade
forma
consistente.Após
a biópsia,uma
vez
confirmado o diagnósticode
melanoma,
procede'-se à ampliação cirurgia local, cujasmargens
dependem
da
espessura tL1moral(32°56”69).Alguns
autorespreconizam
a biópsiapor
“Saucerização”,ou
seja, realizadas por“Shaving” profimdo,
incluindona
ressecção
o
tecido celular subcutâneo,sem
utilização de sutura ecom
cicatrização por
segunda
intenção.. Esta técnica émenos
desejávelque
a biópsia excisionalou
por “°PLmch'°(7”68'69).Informações
complementares do
tipo, nível de Clark, subtipo, presençade
processo inflamatório, sinais de regressão, invasão angiolinfática, lesão
precurssora e índice mitótico
devem
constar dos laudos anatomopatológicos,além
é clarodo
índice de Breslow(24”3°°7°)`.Um
contato- direto entre o39
a natureza
da
lesão auxiliano
diagnóstico histológico.Por exemplo,
ainformação
de que
a lesãoem
estudo éum
nevo
recidivado (após ressecçãoanterior),
pode
evitar queum
nevo melanocítico benigno recidivado sejaerroneamente interpretado
como
um
nevo displásicoou
mesmo
um
melanoma
(30*63).São
indicadores de prognóstico classificadoscomo
histológicos,juntamente
com
o
tipo histológico, níveis de invasão, espessura, diâmetroda
ulceração
mensurado
histologicamente, índices mitóticos e nuclear, presença deinfiltrado inflamatório- e de sinais de regressão histológicas, pigmentação, micro-
metástases satélites e a reatividade a
marcadores
celulares(16”32”56°7°”71*72).Outras lesões
podem
simular omelanoma
histopatologicamente eformas
infreqüentes das variedades de
melanoma (5%
dos casos), muitas vezes é dificilestabelecer
o
diagnóstico histopatológico.Deste
modo
a imunohistoquímica é defundamental valor, a proteína S-100, Vimentina, Keratina e
HMB-45
servem
para distinguir as lesões pigrnentadas
do
verdadeiro melanoma(5”l6”7°”73).A
proteínaS-100
foi extraída originalmenteem
1965
porMoore,
de
cérebros de bovinos, desde então foi naturalmente isolada de nervos periféricos,
sistema nervoso central de muitos vertebrados e de outras células melanocíticas
como
as células deLangerhansm).
É
uma
proteína citoplasmática específicapara tecido nervoso, identificada
em
linhagens celulares contínuas demelanoma
maligno
porGaynor
et al,em
198068).A
proteínaS-100
é positivaem
96,4%
dos casos demelanoma
maligno
e98,4%
paranevos
benignos melanocíticos,sendo
um
marcador
sensível paraneoplasias pigmentares e essencial para a classificação e precisão diagnóstica
para neoplasias malignas indiferenciadas(5”74).
Ao
utilizaro
anti-soro anti S-100,verifica-se a imunorreatividade de melanócitos, células de langerhans
da
pelenormal, células indeterminadas