Comparação entre o ângulo radiográfico e o ângulo anatómico da meseta tibial do cão

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Universidade Trás-os-Montes e Alto Douro

COMPARAÇÃO ENTRE O ÂNGULO RADIOGRÁFICO E O ÂNGULO

ANATÓMICO DA MESETA TIBIAL DO CÃO

Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária

Joana Filipa Oliveira Dias

Orientador: Professor Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa

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Universidade Trás-os-Montes e Alto Douro

COMPARAÇÃO ENTRE O ÂNGULO RADIOGRÁFICO E O ÂNGULO

ANATÓMICO DA MESETA TIBIAL DO CÃO

Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária

Joana Filipa Oliveira Dias

Orientador Científico:

Professor Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa

Universidade Trás-os-Montes e Alto Douro

Júri Científico:

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Declaração

Nome: Joana Filipa Oliveira Dias

Correio eletrónico: jo_filipa_@hotmail.com

Designação do Mestrado: Mestrado Integrado em Medicina Veterinária

Título da dissertação de Mestrado: Comparação entre o ângulo radiográfico e o ângulo anatómico da meseta tibial do cão

Orientador: Professor Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa Ano de Conclusão: 2017

Declaro que esta dissertação de mestrado é resultado da minha pesquisa e trabalho pessoal e das indicações do meu orientador. O seu conteúdo é original e todas as fontes consultadas estão devidamente mencionadas no texto e na bibliografia final. Declaro ainda que este trabalho não foi apresentado em nenhuma outra instituição para a obtenção de qualquer grau académico.

Vila Real, novembro de 2017

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Agradecimentos

Agradeço ao Magnífico Reitor Professor Doutor António Fontainhas Fernandes da Universidade Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD) pela possibilidade de realizar esta dissertação de mestrado.

Ao meu orientador Professor Doutor Luís Maltez, agradeço todo o tempo dedicado a este trabalho. Por toda a disponibilidade, pelos ensinamentos e, principalmente, por ter alimentado a minha paixão pela cirurgia.

Agradeço também aos médicos veterinários que se disponibilizaram a colaborar na realização deste estudo, sem a sua ajuda não seria possível: Dr. Pedro Olivério, Dr. Carlos Adrega, Dr. Luís Filipe Carvalho, Professor Doutor José Eduardo Pereira e Dr. Jorge Leite.

Agradeço à Professora Ângela Martins, pelo tempo disponibilizado e pela colaboração neste estudo, e a todos os professores do mestrado integrado de medicina veterinária com quem tive a oportunidade de aprender.

Agradeço a toda a equipa do Hospital Veterinário Trás-os-Montes por me ter acolhido durante o estágio, pela atenção que recebi, pela ajuda e por me permitirem crescer profissionalmente. Obrigado pelas bases que me deram, pelos ensinamentos e pela disponibilidade. Agradeço também a todas as pessoas que fizeram o estágio comigo, pelo tempo e companhia.

Aos meus pais e irmã por tanto me terem apoiado neste percurso académico sem nunca duvidarem das minhas capacidades, independentemente das dificuldades. Assim como agradeço à minha madrinha por me ter ajudado a crescer e apoiado nas minhas decisões.

Agradeço às minhas parceiras de casa, Joanita, Mónica, Daniela e Cátia, pelos dias que passamos e as histórias que criamos. Agradeço a todas pelos jantares, as festas, os momentos inesquecíveis. Agradeço à Christina por me aturar, pelas caminhadas matinais e sobretudo pela amizade.

Por fim, agradeço a todas pessoas que conheci e que contribuíram para a concretização deste sonho de longa data.

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Resumo

A rutura do ligamento cruzado cranial é considerada, atualmente, a causa mais comum de claudicação, de origem não traumática, do membro pélvico no cão. Por este motivo, diversas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas, entre elas, a osteotomia de nivelamento da meseta tibial (Tibial Plateau Leveling Osteotomy - TPLO). A TPLO consiste no nivelamento cirúrgico da meseta tibial, logo a determinação pré-operatória precisa do ângulo da meseta tibial (AMT), numa radiografia lateral do joelho, é essencial para que o animal seja tratado corretamente. Pelo que, é crucial o estudo de erros relacionados com a determinação do AMT radiográfico.

Assim, este estudo, teve como objetivos a comparação entre o AMT anatómico e o AMT medido por diferentes observadores em radiografias laterais do joelho, a comparação entre os ângulos medidos em radiografias laterais normais e os medidos em radiografias laterais com o membro rodado e ainda a comparação entre ângulos de membros contralaterais. Para tal, utilizaram-se 28 membros pélvicos de cadáveres de cães de médio e grande porte para se obterem radiografias laterais normais e radiografias com o membro rodado. Todos estes membros foram, depois, dissecados de modo a permitir a colocação de um parafuso de osteossíntese em cada um dos locais de inserção dos ligamentos cruzados cranial e caudal, para em seguida ser realizada uma radiografia lateral a cada um deles. Seis observadores identificaram os ângulos da meseta tibial nas radiografias laterais sem parafusos, enquanto os ângulos da meseta tibial anatómicos foram identificados, separadamente, nas radiografias com parafusos.

A média dos ângulos da meseta tibial observados em radiografias normais foi 23,49º e a média dos ângulos observados em radiografias com membro rodado foi 22,24º. Enquanto, a média dos ângulos anatómicos foi de 26,98º. Além disso, foram encontradas diferenças estatísticas altamente significativas entre os ângulos da meseta tibial medidos em radiografias normais, os ângulos medidos em radiografias com rotação e os ângulos anatómicos. Contudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os ângulos da meseta tibial de membros contralaterais.

Portanto, conclui-se que houve subestimação do AMT anatómico, alertando para um erro que pode existir na determinação radiográfica do AMT, sendo essa subestimação menor se os ângulos da meseta tibial forem medidos em radiografias laterais com o joelho corretamente posicionado. Com este estudo também se obteve apoio estatístico para a medição do AMT

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no membro contralateral quando a identificação radiográfica dos pontos anatómicos de referência se encontra comprometida no membro com rutura do ligamento cruzado cranial.

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Abstract

Cranial cruciate ligament rupture is currently considered the main cause of non-traumatic pelvic limb lameness in dogs. For this reason, several surgical techniques were developed, among them, the Tibial Plateau Levelling Osteotomy (TPLO). The TPLO allows the surgical levelling of the tibial plateau, so accurate determination of the preoperative Tibial Plateau Angle (TPA) on a lateral radiograph is essential for a successful surgical treatment. Therefore, it is important to study errors related to the determination of radiographic TPA.

This study aimed to compare the anatomical TPA with the observed TPA in lateral radiographs, compare the angles measured on normal lateral radiographs and those measured on lateral radiographs with the limb rotated and compare the tibial plateau angles of contralateral limbs. To this, 28 pelvic limbs of medium and large dog cadavers were used to obtain normal lateral radiographs and lateral radiographs with the limb rotated. These limbs were dissected to allow placement of an osteosynthesis screw at each of the cranial and caudal cruciate ligament insertion sites. Then, a lateral radiograph was performed on each limb with osteosynthesis screws. Six observers identified the tibial plateau angles on the lateral radiographs without screws, while anatomical tibial plateau angles were identified on the radiographs with screws, separately.

The mean of the observed tibial plateau angles on normal radiographs was 23.49º and the mean of tibial plateau angles observed on radiographs with the limb rotated was 22.24º. Meanwhile, the mean of anatomical tibial plateau angles was 26.98º. In addition, highly statistically significant differences were found between the tibial plateau angles measured on normal radiographs, the angles measured on radiographs with the limb rotated, and the anatomical angles. However, no statistically significant differences were found between the tibial plateau angles of contralateral limbs.

Therefore, it was concluded that there was an underestimation of the anatomical TPA, alerting to an error that may exist in the radiographic determination of TPA. This underestimation is lower if the tibial plateau angles are measured on lateral radiographs with the knee correctly positioned. This study also provided statistical support for the measurement of TPA in the contralateral limb when the radiographic identification of anatomical landmarks is compromised in the limb with rupture of the cranial cruciate ligament.

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Índice Geral

Declaração v Agradecimentos ix Resumo xi Abstract xiii Índice Geral xv

Índice de Figuras xvii

Índice de Tabelas xviii

Índice de Gráficos xviii

Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos xix

Introdução 1

Capítulo I: Articulação do Joelho

1.1. Anatomia do joelho 5

1.1.1. Ligamentos cruzados 8

1.1.2. Anatomia radiográfica do joelho 8

1.2. Biomecânica do joelho 11

1.2.1. Movimento do joelho 12

1.2.2. Efeito das forças durante o movimento 13

1.2.3. Consequência biomecânica da rutura do ligamento cruzado

cranial 15

1.2.4. Técnicas cirúrgicas que modificam a biomecânica do joelho 17

Capítulo II: Identificação da meseta tibial

2.1. Identificação da meseta tibial 23

2.1.1. Métodos de identificação da meseta tibial 24

2.1.2. Variabilidade da identificação da meseta tibial 26

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2.3. Ângulo do ligamento patelar 30

Capítulo III: Comparação entre o ângulo radiográfico e o ângulo anatómico da meseta tibial do cão

3.1. Introdução 33

3.2. Material e métodos 35

3.3. Resultados 38

3.3.1. Comparação do AMT entre membros contralaterais 41

3.3.2. Comparação entre observadores 42

3.4. Discussão 43

3.5. Conclusão 45

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Índice de Figuras

Figura 1: Anatomia do joelho de cão 5

Figura 2: Cápsula articular do joelho 7

Figura 3: Projeção craniocaudal e projeção mediolateral do joelho direito de cão 9

Figura 4: Posicionamento do membro para a realização da radiografia de

compressão tibial 10

Figura 5: Radiografia neutra e radiografia de compressão tibial 11

Figura 6: Ilustração dos movimentos de translação e rotação do joelho em três

planos 12

Figura 7: Esquematização do modelo tradicional: Controlo do movimento do

joelho pela ligação entre 4 componentes 14

Figura 8: Esquematização das forças aplicadas ao joelho segundo a teoria da

TPLO e a teoria da TTA 15

Figura 9: Esquematização do movimento anormal da tíbia num joelho com

RLCCr e de um joelho normal 17

Figura 10: Esquematização da TPLO e a consequente alteração das forças aplicadas ao joelho

Figura 11: Esquematização da TTA e consequente alteração das forças

aplicadas ao joelho 19

Figura 12: Esquematização da posição das osteotomias da tíbia e resultado após

TTO 20

Figura 13: Vista dorsal e medial do côndilo tibial medial, cujos limites anatómicos cranial e caudal da meseta tibial estão marcados com dois arames 24 Figura 14: Radiografia lateral do joelho com identificação da meseta tibial 24 Figura 15: Determinação da inclinação da meseta tibial pelo método tangencial e

pelo método convencional 25

Figura 16: Radiografias laterais do joelho antes (A) e depois (B) de ser

desenhada a linha tangencial 25

Figura 17: Radiografias laterais do joelho direito de quatro cães diferentes 27 Figura 18: Radiografia lateral do joelho de cão e determinação do AMT 29 Figura 19: Radiografia lateral de joelho antes da TTA 30 Figura 20: Técnica de extensão de duas linhas para determinação do ponto

caudal da meseta tibial proposta por Ritter et al. 34

Figura 21: Posicionamento do membro pélvico na mesa radiográfica para a

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Figura 22: Membro pélvico após dissecação e colocação dos parafusos de

osteossíntese 36

Figura 23: Exemplos das radiografias realizadas para a determinação dos

ângulos da meseta tibial 37

Figura 24: Exemplo de uma radiografia lateral com parafusos de osteossíntese 38

Índice de Tabelas

Tabela 1: Estatística sumário das medições do AMT anatómico, do AMT

lateral e do AMT oblíquo 38

Tabela 2: Estatística sumário das medições, do AMT lateral e do AMT oblíquo,

feitas por cada um dos 6 observadores 38

Tabela 3: Teste de comparação de médias de Tukey relativamente à variável

“tipo” 40

Tabela 4: Estatística sumário dos ângulos da MT dos membros A e dos

membros B 40

Tabela 5: Teste de comparação de médias de Tukey relativamente à variável

“observador” 42

Índice de Gráficos

Gráfico 1: Comparação entre a média dos ângulos da MT anatómicos (anatómico), a média dos ângulos da MT laterais e a média dos ângulos da MT

oblíquos medidos, para cada um dos observadores 38

Gráfico 2: Comparação entre o AMT anatómico e a média dos ângulos da MT

laterais medidos para cada radiografia 39

Gráfico 3: Comparação entre o AMT anatómico e a média dos ângulos da MT

oblíquos medidos para cada radiografia 39

Gráfico 4: ANOVA simples em relação à variável “tipo” 40 Gráfico 5: ANOVA simples em relação à variável “membro” 41 Gráfico 6: ANOVA simples em relação à variável “observador” 42

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Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos

ALP – Ângulo do Ligamento Patelar AMT – Ângulo da meseta tibial CV – Coeficiente de Variação

DAD – Doença Articular Degenerativa LCCa – Ligamento Cruzado Caudal LCCr – Ligamento Cruzado Cranial MT – Meseta tibial

OA – Osteoartrite

RLCCr – Rutura do Ligamento Cruzado Cranial

TPLO – Tibial Plateau Leveling Osteotomy – Osteotomia de nivelamento da meseta tibial TTA – Tibial Tuberosity Advancement – Avanço da tuberosidade tibial

TTO – Triple Tibial Osteotomy – Osteotomia tripla da tíbia TWO – Tibial Wedge Osteotomy – Osteotomia tibial em cunha

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Introdução

A rutura do ligamento cruzado cranial (RLCCr) é a causa mais comum de claudicação em cães (Canapp, 2007). A apresentação clínica e a doença articular degenerativa (DAD) associada têm sido intensamente estudadas. Embora seja grande a concordância quanto à patogénese e morfogénese das alterações degenerativas secundárias à lesão do ligamento cruzado cranial (LCCr), a causa primária da RLCCr é controversa. A degeneração do ligamento, a resposta imunitária mediada, a conformação anormal e o trauma têm sido apontados como responsáveis (Reif et al., 2003).

Com o objetivo de restaurar a estabilidade articular, numerosas técnicas cirúrgicas têm vindo a ser usadas nos últimos 40 anos. Independentemente da variação existente entre as técnicas, o principal objetivo da maioria dos procedimentos é eliminar a subluxação cranial da tíbia e limitar a rotação interna da tíbia após lesão do LCCr (Warzee et al., 2001). Procedimentos cirúrgicos desenvolvidos incluem a sutura extracapsular e, mais recentemente, as osteotomias tibiais como o avanço da tuberosidade tibial (TTA) e a osteotomia de nivelamento da meseta tibial (TPLO) (Bartocci et al., 2006). A TTA e a TPLO são as osteotomias usadas recorrentemente em cães de raças média e grande porte. A TPLO envolve a osteotomia radial da face proximal da tíbia, seguida pela rotação do segmento proximal - meseta tibial, para reduzir o ângulo da meseta tibial (AMT). Por outro lado, a TTA consiste numa osteotomia em plano frontal da crista tibial de modo a modificar a posição do ligamento patelar, para que este seja alinhado perpendicularmente à meseta tibial (MT) (DeSandre-Robinson, 2017).

Devido à necessidade de determinar o AMT antes da realização da TPLO, descrições relativas ao método de medição, que estima o AMT anatómico a partir de uma radiografia, têm sido realizadas em numerosos estudos (Gierson et al., 2005). A medição do AMT do joelho a tratar é de elevada importância para se calcular a rotação da MT necessária até se obter um AMT final que restabeleça a estabilidade mecânica durante o movimento. Além disso, como o objetivo da TTA é reduzir o ângulo do ligamento patelar (ALP) até 90º (Pillard et al., 2016), a identificação da MT para calcular este ângulo também é fundamental.

A estimativa do AMT é realizada numa radiografia mediolateral do joelho; logo, ela pode ser influenciada pela qualidade da radiografia, a posição do animal, o método de medição e a presença de osteoartrite (Reif et al., 2004). Assim, a existência de métodos padronizados, de

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dados estatísticos relativos à variabilidade das medições e a avaliação da simetria articular são informações úteis para o veterinário.

Com esta dissertação de mestrado, pretende-se obter um estudo comparativo entre o AMT anatómico e o AMT determinado por diferentes observadores, em radiografias laterais de joelhos de cão. Neste trabalho será apresentada uma breve revisão bibliográfica sobre a articulação do joelho, enfatizando a sua biomecânica, e a identificação da meseta tibial, permitindo ao leitor a contextualização teórica do estudo em questão.

Assim, o objetivo desta dissertação é o estudo comparativo entre o AMT anatómico e o AMT radiográfico medido em radiografias mediolaterais, incluindo a influência do posicionamento do membro na identificação do AMT. Adicionalmente, será realizada a avaliação da simetria do AMT nos joelhos estudados, de modo a testar a hipótese da utilização do AMT radiográfico do joelho contralateral quando o joelho lesionado apresenta osteoartrite.

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CAPÍTULO I

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CAPÍTULO I

Articulação do joelho

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1.1. Anatomia do joelho

O joelho é uma articulação complexa e sinovial, composta por três ossos longos (fémur, tíbia e fíbula) e quatro ossos sesamoides (Carpenter Jr & Cooper, 2000). A articulação do joelho possui três componentes que se conectam entre si livremente: a articulação femorotibial, a articulação femoropatelar e a articulação tíbiofibular proximal (Payne, 1993). Além disso, nesta articulação existem estabilizadores passivos que são os ligamentos, os meniscos e a cápsula articular; e também estabilizadores ativos que são os músculos e tendões. Em conjunto todos os estabilizadores contribuem para manter a cinética normal do joelho (Cook, 2010).

Figura 1: Anatomia do joelho de cão (adaptado de Evans & Lahunta, 2013).

Na articulação femorotibial encontra-se a extremidade distal do fémur que é quadrangular e possui três superfícies articulares principais: o côndilo lateral, o côndilo medial e a tróclea femoral. Ambos os côndilos se localizam caudalmente e são convexos no plano sagital e transverso; porém o côndilo medial é menor que o lateral (Evans & Lahunta, 2013). Eles são separados pela fossa intercondilar e as suas superfícies articulares são contínuas a nível caudal e no bordo proximal pelas superfícies articulares dos ossos sesamoides do músculo gastrocnémio, denominadas por facetas. A tróclea femoral é o sulco articular, liso e largo, localizado na face cranial da extremidade distal do fémur e contínuo com a superfície articular dos côndilos femorais. Proximal e cranial às superfícies articulares dos côndilos femorais estão os epicôndilos medial e lateral. Estas proeminências servem para a inserção proximal dos ligamentos colaterais medial e lateral da articulação do joelho (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Evans & Lahunta, 2013).

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CAPÍTULO I

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A tíbia é um osso longo, compacto, que articula com o fémur proximalmente e com o tarso distalmente (Evans & Lahunta, 2013). No seu lado lateral articula com a fíbula, que é um osso longo e fino cuja função principal é possibilitar a inserção muscular. A superfície articular proximal da tíbia, referida frequentemente como meseta tibial, possui dois côndilos (lateral e medial) e uma eminência intercondilar, não articular, que os separa. Embora a área superficial dos dois côndilos seja sensivelmente a mesma, o côndilo medial é oval e o côndilo lateral é aproximadamente circular (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Evans & Lahunta, 2013). Ambos são convexos no plano sagital, côncavos no plano transversal e têm uma inclinação caudal média de 23º, vista lateralmente. Cranial e caudal à eminência intercondilar estão duas áreas pequenas e deprimidas, conhecidas por áreas intercondilares cranial e caudal, respetivamente. Também na extremidade proximal da tíbia, numa posição cranial, encontra-se a tuberosidade tibial, que permite a inencontra-serção do ligamento patelar (Carpenter Jr & Cooper, 2000).

Entre as superfícies articulares dos côndilos tibiais e femorais interpõem-se os meniscos (Vasseur, 2003; Climent et al., 2004). Os meniscos são discos fibrocartilaginosos em forma de meia-lua com várias funções importantes; incluindo a absorção de energia e tensão transmitidas à articulação do joelho, a estabilização articular, a lubrificação, a prevenção do impacto da membrana sinovial entre a superfície articular do fémur e da tíbia e a propriocepção da articulação (Canapp, 2007). Existem quatro ligamentos que ancoram os meniscos à tíbia, mais um ligamento que une o menisco lateral ao fémur e um ligamento responsável pela união cranial dos meniscos (Vasseur, 2003; Briggs, 2004). Portanto, os seis ligamentos meniscais são: os ligamentos craniais tibiais dos meniscos lateral e medial; os ligamentos tibiais caudais dos meniscos lateral e medial; o ligamento femoral do menisco lateral ou ligamento meniscofemoral e o ligamento intermeniscal. Além disso, o menisco medial está ligado à cápsula articular e ao ligamento colateral medial, fazendo com que este seja menos móvel que o menisco lateral (Briggs, 2004).

Na articulação femoropatelar encontra-se a patela, o maior osso sesamoide do corpo, que está associada ao tendão musculo quadríceps femoral (Evans & Lahunta, 2013). Possui uma base, romba e proximal; um vértice, ligeiramente pontiagudo e distal; uma face articular e uma face cranial (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Evans & Lahunta, 2013). A face articular caudal é convexa, lisa, e articula com a tróclea femoral (Carpenter Jr & Cooper, 2000). Também possui as fibrocartilagens parapatelares medial e lateral que reforçam a articulação femoropatelar (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Climent et al., 2004). Estas cartilagens estendem-se de cada um dos lados da patela e, geralmente, encontram-se dorsalmente (Carpenter Jr & Cooper, 2000). A patela mantem-se firme na tróclea femoral graças à fáscia femoral lateral (fáscia

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CAPÍTULO I

7

lata) e medial, assim como graças aos ligamentos femoropatelares medial e lateral. Além disso, da patela parte um ligamento, denominado ligamento patelar, que constitui um prolongamento do tendão do músculo quadríceps e que se insere na tuberosidade tibial. O ligamento patelar separa-se da cápsula articular por uma acumulação de gordura conhecida por corpo adiposo infrapatelar. Funcionalmente, a patela promove uma maior superfície de apoio para o tendão e protege-o durante a tração (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Evans & Lahunta, 2013).

A cápsula articular possui duas camadas e três sacos ou cavidades que se intercomunicam (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Vasseur, 2003; Evans & Lahunta, 2013). A camada externa ou camada fibrosa é constituída por tecido denso, não elástico e fibroso. Por outro lado, a camada interna ou membrana sinovial é um tecido especializado e vascular, responsável pela produção de fluido sinovial. As camadas sinovial e fibrosa são como extensões tanto do periósteo do fémur como do periósteo da tíbia e encontram-se em contacto próximo, exceto distalmente ao vértice da patela, onde são separadas pelo corpo adiposo infrapatelar (Carpenter Jr & Cooper, 2000). Os sacos da cápsula articular do joelho denominam-se por sacos femorotibiais lateral e medial e por saco patelar. O saco patelar é o maior entre os três e surge na fibrocartilagem parapatelar, estendendo-se em todas as direções, abaixo do tendão quadríceps femoral, e unindo-se distalmente aos sacos femorotibiais. Por sua vez, os sacos femorotibiais são parcialmente divididos pelos meniscos numa componente femoromeniscal e tibiomeniscal. (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Evans & Lahunta, 2013). Ambos sacos femorotibiais se estendem caudalmente de modo a envolver a inserção do músculo gastrocnémio, a nível dos ossos sesamoides (Liebich et al., 2007).

Figura 2: Cápsula articular do joelho: (A) vista caudal; (B) vista cranial (adaptado de Evans & Lahunta,

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CAPÍTULO I

8

1.1.1. Ligamentos

cruzados

No joelho do cão existem quatro ligamentos importantes que passivamente estabilizam a articulação: o ligamento colateral lateral, colateral medial, cruzado cranial e cruzado caudal (Canapp, 2007). O ligamento cruzado cranial surge na fossa intercondilar, na parte caudomedial do côndilo lateral do fémur, e estende-se na diagonal até à área intercondilar cranial da tíbia, na qual termina em forma de leque (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Vasseur, 2003). Este ligamento divide-se em dois componentes funcionais, uma banda craniomedial e uma banda caudolateral. Enquanto a banda craniomedial permanece tensa tanto em flexão como em extensão, a banda caudolateral está tensa apenas em extensão (Canapp, 2007). A orientação do ligamento cruzado cranial previne a translação cranial da tíbia, a excessiva rotação interna durante a flexão e a hiperextensão do joelho (Canapp, 2007; Alverez, 2011).

O ligamento cruzado caudal (LCCa) origina-se na fossa intercondilar, na face lateral do côndilo medial do fémur, e estende-se caudodistalmente até o bordo lateral da incisura poplítea (Vasseur, 2003; Evans & Lahunta, 2013). Este ligamento é ligeiramente mais espesso e mais longo que o ligamento cruzado cranial (Evans & Lahunta, 2013). O ligamento cruzado caudal possui também duas componentes funcionais. Uma porção cranial relativamente larga, que fica tensa em flexão e laxa em extensão, e uma porção caudal, que fica tensa em extensão e laxa em flexão (Carpenter Jr & Cooper, 2000; Vasseur, 2003). O ligamento cruzado caudal previne a translação caudal da tíbia relativamente ao fémur e ajuda a limitar a rotação interna da tíbia ao torcer junto com o ligamento cruzado cranial. Ele é ainda responsável pela restrição secundária da hiperextensão do joelho e por ajudar a limitar o movimento varus e valgus durante a flexão do joelho (Vasseur, 2003).

1.1.2. Anatomia radiográfica do joelho

As projeções craniocaudal e mediolateral são as utilizadas mais frequentemente no diagnóstico de lesões no joelho. Na projeção craniocaudal a patela está sobreposta ao fémur distal, entre as cristas da tróclea, que aparecem como finas linhas radiodensas. Os côndilos tibiais surgem relativamente lisos e a cabeça da fíbula fica mesmo na extremidade da tíbia. Na projeção mediolateral os côndilos femorais e tibiais são vistos como tendo apenas contacto limitado e a articulação parece instável, pois os meniscos não surgem na imagem. O ligamento patelar é a sombra de tecido mole mais proeminente, ele passa a alguma distância do fémur, e por trás deste encontra-se um espaço que é ocupado pelo corpo adiposo infrapatelar. O deslocamento deste corpo adiposo pode ser uma evidencia radiográfica de espessamento da cápsula articular ou efusão na cavidade articular. Na mesma projeção podem-se ver os ossos

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CAPÍTULO I

9

sesamoides do tendão do músculo gastrocnémio e também uma área relativamente radiolucente entre a tróclea e o côndilo femoral lateral, que indica a posição da fossa extensora e pode ser confundida, ocasionalmente, com lesão osteolítica (Dyce et al., 2010).

Figura 3: Projeção craniocaudal (à esquerda) e projeção mediolateral (à direita) do joelho direito de

cão. Legenda: (A) Fémur: 1) Crista da tróclea lateral, 2) Crista da tróclea medial, 3) Côndilo lateral, 4) Côndilo medial; (B)Patela; (C) Fabelas; (D) Tíbia: 5) Eminência intercondilar, 6) Côndilo lateral,7) Côndilo medial, 8) Tuberosidade tibial, 9) Crista da tíbia; (E) Fíbula (Adaptado de Waibl et al., 2005).

Para obter uma projeção craniocaudal da articulação do joelho deve-se direcionar o feixe de raio-x perpendicular à cassete, ligeiramente proximal à tuberosidade tibial. Sendo assim, o animal deve ser colocado em decúbito dorsal e os membros posteriores devem ser esticados caudalmente, promovendo também uma ligeira pronação da tíbia. Por outro lado, quando se pretende uma projeção mediolateral do joelho, o animal deve ser colocado em decúbito lateral de modo a que o centro do feixe de raio-x passe no espaço articular do joelho. O membro que não se pretende radiografar deve ser abduzido, de modo a não se sobrepor ao membro que se quer analisar (Waibl et al., 2005).

a) Radiografia de compressão tibial

A técnica radiográfica mais fiável, utilizada no diagnóstico de RLCCr, é a radiografia de compressão tibial. Esta radiografia consiste numa projeção mediolateral em que o joelho é colocado num ângulo de flexão de 90º enquanto se realiza a flexão da articulação tibiotársica, semelhante ao teste de compressão tibial (Rooster et al., 1998; Harasen, 2003; Marino & Loughin, 2010). Como o teste de compressão tibial positivo consiste no deslocamento cranial

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CAPÍTULO I

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da tíbia em relação ao fémur quando existe RLCCr, na radiografia de compressão tibial a observação desse deslocamento confirma o diagnóstico (Harasen, 2003).

Figura 4: Posicionamento do membro para a realização da radiografia de compressão tibial. Imagem

A: adaptada de Rooster et al., 1998. Imagem B: adaptada de Júnior & Tudury, 2007.

Figura 5: Radiografia neutra (à esquerda) e radiografia de compressão tibial (à direita). Legenda: (→)

presença de osteófitos; ( ) efusão articular; ( ) sinaliza o osso sesamoide do musculo poplíteo, pondo em evidência o seu aparente deslocamento distal em relação à mesa tibial na radiografia de compressão tibial (Adaptado de Van Bree et al., 2008).

A radiografia também é útil para descartar a presença alterações ósseas devido a neoplasia, fratura ou artrite erosiva (Jerram & Walker, 2003; Marino & Loughin, 2010). Permite também observar a possível luxação patelar, quando surge concomitantemente com alteração do LCCr (Johnson & Johnson, 1993).

B

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1.2. Biomecânica do joelho

O joelho é uma articulação sinovial, da qual faz parte a articulação femorotibial e patelofemoral (Moore et al., 2016). Esta articulação movimenta-se em três planos: o plano sagital (flexão-extensão), transverso (rotação interna e externa) e frontal (adução e abdução) (Fu et al., 2010; Pozzi et al., 2013). Estes planos resultam diretamente da relação anatómica restrita entre o fémur distal, a tíbia proximal, a patela, a fíbula, a cápsula articular, os ligamentos e a musculatura (Moore et al., 2016).

Figura 6: Ilustração dos movimentos de translação e rotação do joelho em três planos (adaptado de

Pozzi & Kim, 2011).

A função primária da articulação femorotibial é transmitir a carga axial ao longo do joelho, enquanto a articulação patelofemoral tem a função importante de aumentar a eficiência da extensão. A patela atua como mecanismo de roldana, permitindo uma melhor eficiência do músculo quadríceps pois aumenta a distância entre a força do músculo quadríceps e o centro de flexão e extensão. Além disso, a considerável força retropatelar, responsável pela compressão da patela contra a tróclea femoral e desenvolvida durante a contração do mecanismo extensor, contribui para a estabilidade da articulação (Pozzi et al., 2013).

Na articulação femorotibial, os meniscos deslizam caudalmente durante a flexão. Contudo, o menisco medial desliza muito menos que o menisco lateral, por causa das suas uniões ao ligamento colateral medial e à cápsula articular. Esta diferença de movimentação entre os meniscos também ocorre em extensão, fazendo com que o côndilo femoral lateral se movimente mais em flexão e extensão do que o côndilo femoral medial (Carpenter Jr & Cooper, 2000). Além disso, o ligamento colateral lateral relaxa em flexão, permitindo o deslocamento caudal do côndilo femoral lateral e a rotação interna da tíbia. Inversamente, com a extensão, o ligamento colateral lateral fica tenso e assim o côndilo femoral lateral

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se cranialmente, contribuindo para que haja rotação externa da tíbia (Vasseur, 2003). Uma pequena quantidade de movimento craniocaudal também ocorre no plano sagital como resultado do formato dos côndilos femorais (Vasseur, 2003; Pozzi & Kim, 2011). Desta forma, a articulação do joelho não funciona como uma dobradiça e a compreensão do seu movimento em três dimensões é importante para o tratamento da RLCCr (Pozzi & Kim, 2011).

1.2.1. Movimento do joelho

No ciclo de marcha observa-se um padrão bifásico de movimento de flexão-extensão. No cão, a fase de suspensão ou aérea deste ciclo é caraterizada por uma grande flexão seguida de grande extensão, com a extensão que continua até à fase de apoio inicial. Enquanto na restante fase de apoio há uma ligeira flexão seguida de ligeira extensão (Kim et al., 2015). O normal movimento da articulação, durante a marcha, consiste numa flexão e extensão com ângulo variável de 100º a 160º, uma rotação interna e externa da tíbia de 10º, e um movimento abdução e adução da tíbia com variação até 10º (Fu et al. 2010; Bertocci et al., 2016). Além disso, quando o animal está em estação, a articulação possui um ângulo caudal que varia de 120º a 145º (Bertocci et al., 2016). Uma vez que a extensão está limitada pela parte posterior da cápsula articular, pelos ligamentos colaterais e cruzados e pelo ligamento meniscofemoral, não é possível obter-se o alinhamento vertical completo entre o fémur e a tíbia (Climent et al., 2004; Dyce et al.,2010).

O aumento da velocidade reduz a duração ciclo de marcha significativamente, pois encurta a fase de suspensão. Pelo que, o aumento da velocidade angular durante a retração na fase de suspensão e a priorização do tempo de apoio, são estratégias simples para manter a estabilidade (Gálvez-López, 2011). Segundo um estudo realizado em 2015 por Kim et al., durante o trote observou-se uma amplitude maior de 18º de movimento de flexão e extensão em comparação com a caminhada. Também se observou que durante a fase de suspensão, a tíbia sofre 1º de rotação externa para 8º de rotação interna na caminhada e de 4º de rotação externa para 11º no trote. O que levou a concluir que o alcance do eixo rotacional, normalmente, é maior no trote do que na caminhada (Kim et al., 2015).

Relativamente à articulação patelofemoral, sabe-se que durante a flexão da articulação femorotibial, a patela move-se caudal e distal na tróclea femoral. Sendo assim, a patela percorre o comprimento da tróclea femoral, posicionando-se distal no sulco troclear em flexão profunda e proximal no sulco troclear em extensão. Segundo Moore et al., as mudanças no ângulo de flexão femorotibial de 90º a 150º induzem um deslocamento distal da patela de 13 mm a 18 mm (Moore et al., 2016).

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No que diz respeito à rotação interna no cão, esta é máxima no pico da flexão. Já que a fase de suspensão é dominada pela flexão e extensão, ela também inclui a rotação interna e externa e a adução e abdução (Korvick et al., 1994). Teoricamente, diferenças entre o alinhamento rotacional a ângulos de flexão equivalentes, podem estar relacionadas com múltiplos fatores como o gravitacional, a inércia e as forças musculares. Sabe-se ainda que a rotação interna da tíbia está a cargo dos músculos poplíteo, gracilis, semimembranoso e sartório, que são músculos flexores (Kim et al., 2015). Adicionalmente, um ligeiro movimento de adução e abdução da tíbia ocorre em plano transverso, sendo os ligamentos colaterais responsáveis por limitar este movimento em extensão; enquanto em flexão os ligamentos cruzados também o controlam. Sem esquecer que o movimento excessivo da articulação é prevenido não só pela restrição passiva dos ligamentos, mas também pelo complexo sistema de arcos reflexos que envolve os maiores grupos musculares do joelho (Vasseur, 2003).

1.2.2. Efeito das forças durante o movimento

Durante muito tempo, o joelho foi descrito como uma estrutura bidimensional movendo-se num plano simples, em que apenas os ligamentos controlam a estabilidade e o movimento (Slocum & Slocum,1993; Jerram & Walker, 2003). O modelo tradicional considera a existência de quatro componentes importantes na ligação do joelho. Esses componentes são o LCCr, o LCCa, a porção distal do fémur e a porção proximal da tíbia. Segundo este modelo a flexão é limitada pelo contacto entre a coxa e a perna, enquanto a extensão é limitada pelo contacto entre o LCCr e a eminência intercondilar cranial do fémur. No caso de ocorrer a hiperextensão do joelho, o LCCr é estirado, a distância entre as ligações tibiais e femorais excede o seu comprimento, e, consequentemente, o LCCr rutura. Contudo, o modelo tradicional não explica a existência de ruturas parciais ou completas na ausência de hiperextensão, exceto pelo trauma ou doença degenerativa de origem desconhecida (Slocum & Slocum, 1993).

Figura 7: Esquematização do modelo tradicional: Controlo do movimento do joelho pela ligação entre

4 componentes. À esquerda a posição inicial; ao centro a flexão do joelho; e à direita a extensão do joelho. (A) LCCr; (B) LCCa; (C) Conexão entre os ligamentos no fémur; (D) Conexão entre os ligamentos na tíbia (Adaptado de Slocum & Slocum, 1993).

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Em 1993 foi descrito o modelo ativo, que expande o modelo tradicional, pois explica a biomecânica do joelho não se referindo apenas aos ligamentos, mas também às forças geradas pelo contacto com o solo e pelos músculos (Slocum & Slocum,1993; Jerram & Walker, 2003; Tashman et al., 2004). Segundo este modelo, quando o cão caminha são produzidas forças de reação entre o membro e o solo, que vão provocar a compressão femorotibial (Slocum & Slocum,1993). Devido à conformação da MT, a força de reação com o solo, durante o apoio, vai resultar em duas componentes: uma força de compressão femorotibial e uma força com direção cranial, por vezes designada de impulso cranial da tíbia (Slocum & Slocum,1993; Jerram & Walker, 2003; Canapp, 2007; Kim et al., 2008). Normalmente, o impulso cranial da tíbia não induz o seu deslocamento cranial num joelho saudável, porque ele é contrariado por forças ativas, geradas pelos músculos flexores do joelho, e por forças passivas, geradas pelos ligamentos cruzados intactos, menisco medial, cápsula articular e ligamentos colaterais (Slocum & Slocum, 1993; Korvick et al., 1994; Dejardin, 2003; Jerram & Walker, 2003; Canapp, 2007; Ramirez et al., 2015). Assim, a magnitude do impulso tibial cranial está relacionada com as forças externas de reação do solo, as forças musculares internas e a inclinação da MT (Dejardin, 2003; Jerram & Walker, 2003; Canapp, 2007). Quando o impulso tibial excede a resistência do LCCr ocorre a rutura completa ou parcial do ligamento e, subsequente, avanço cranial da tíbia (Slocum & Slocum, 1993; Canapp, 2007). Esta alteração biomecânica, vai levar a stresse cinético e problemas de contato da cartilagem femorotibial, o que resulta numa rápida progressão da osteoartrite e lesão meniscal secundária (Kim et al., 2010).

Surgiram então duas perspetivas que levaram ao desenvolvimento de diferentes técnicas cirúrgicas. Numa perspetiva, a teoria da TPLO, diz-se que durante o apoio de peso, a força de reação da articulação é paralela ao eixo longitudinal da tíbia e a força de cisalhamento femorotibial cranial (impulso tibial cranial) é paralela à MT. Desta forma, quando ocorre RLCCr passa a haver o avanço cranial da tíbia, que está relacionado com a inclinação da MT e com a força de compressão gerada. Noutra perspetiva, a teoria da TTA, diz que a força de reação no apoio do membro é paralela ao ligamento patelar e a força de compressão articular é perpendicular à MT. Sendo assim, ela propõe que a direção da força de cisalhamento femorotibial cranial, que leva ao avanço tibial cranial, pode ser transferida de cranial para caudal, nivelando o ângulo entre o ligamento patelar e a MT (Kim et al., 2008; Renwick et al., 2009; Alvarez, 2011).

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Figura 8: Esquematização das forças aplicadas ao joelho segundo a teoria da TPLO (A) e a teoria da

TTA (B). A força de reação com o solo (seta magenta) é paralela ao eixo funcional da tíbia em A e

paralela ao tendão patelar em B. As forças resultantes (setas amarelas) são: a força compressiva femorotibial, perpendicular à MT, e a força cisalhamento cranial, paralela MT (Adaptado de Kim et al., 2008).

1.2.3. Consequência biomecânica da rutura do ligamento cruzado cranial

O LCCr é o estabilizador primário da estrutura articular do joelho do cão. Em conjunto com o LCCa, o LCCr vai limitar a translação cranial da tíbia, a rotação interna e a hiperextensão do joelho (Pacchiana et al., 2003; Kim et al., 2010; Pozzi & Kim, 2011). Uma vez que este ligamento resiste ao deslocamento cranial da tíbia, quando ele rutura vai haver avanço da tuberosidade tibial em relação ao fémur e consequentemente instabilidade articular (Kim et al., 2015; Pillard et al., 2016). A instabilidade articular resultante da RLCCr, vai causar alterações patológicas tais como sinovite, osteoartrite e lesão meniscal (Canapp, 2007). A lesão meniscal secundária a RLCCr, está diretamente relacionada com o grau de instabilidade articular, a duração da claudicação, o peso e a idade do animal (McCready et al., 2016).

No cão, a contração do músculo quadríceps, quando a articulação sofre flexão de 40º a 60º, provoca tensão no LCCr; por outro lado, quando o ângulo de flexão é superior a 60º, a força do quadríceps não provoca carga no LCCr (Korvick et al., 1994). Por esta razão, na fase de suspensão, quando o joelho sofre flexão profunda, a ativação do músculo quadríceps não provoca subluxação cranial da tíbia, sendo referido muitas vezes que esta fase é independente do LCCr (Korvick et al., 1994; Pozzi & Kim, 2011). Além disso, a contração do grupo muscular flexor do joelho é suficientemente forte na fase de suspensão para reduzir a subluxação cranial da tíbia. Então, a perda do LCCr vai ter como resultado padrões cíclicos

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de subluxação cranial da tíbia, uma vez que durante o apoio do membro vai haver avanço tibial cranial e durante a sua suspensão vai ocorrer a redução desse avanço (Mostafa et al., 2010). Desta forma, pode-se afirmar que existem forças passivas e ativas que se opõe ao avanço tibial; sendo o LCCr e o menisco medial a força passiva e os músculos a força ativa (Kanno et al., 2012). Considerando-se atualmente que, os músculos bíceps femoral, semimembranoso, semitendinoso e quadríceps femoral possuem um papel importante na prevenção da subluxação cranial da tíbia quando ocorre a RLCCr, pois estes músculos atuam como agonistas do LCCr (Kanno et al., 2012; Ramirez et al., 2015).

No caso de RLCCr também se observa uma excessiva rotação interna da tíbia associada à sua subluxação cranial, principalmente logo após a ocorrência da rutura. Especula-se que esta rotação interna excessiva poderá estar relacionada com a falta de fibrose periarticular na fase inflamatória inicial após a lesão do LCCr (Schaible et al., 2017).

Em suma, a falta de coaptação entre as superfícies articulares do fémur e tíbia devido à perda do LCCr, tem como resultado a instabilidade articular e a alteração do movimento nos três planos (Korvick et al., 1994; Tashman et al., 2004).

Figura 9: Esquematização do movimento anormal da tíbia num joelho com RLCCr (à direita) e de um

joelho normal (à esquerda) (adaptado de Schulz, 2013).

1.2.4. Técnicas cirúrgicas que modificam a biomecânica do joelho

Uma das abordagens terapêuticas da RLCCr é a cirurgia. Ao invés de utilizar procedimentos cirúrgicos que visam substituir o ligamento cruzado cranial, pode-se recorrer a técnicas que mimetizam a função de evitar o deslocamento tibial cranial. A osteotomia de nivelamento da meseta tibial é um procedimento popular baseado no facto do impulso tibial cranial se relacionar com a inclinação da MT e com a força de compressão femorotibial (Alvarez, 2011). A TPLO, apresentada pela primeira vez em 1993, limita a força de cisalhamento gerada pelo apoio do membro, controlando, assim, o impulso tibial cranial (Slocum & Slocum, 1993; Reif

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et al., 2002; Milovancev & Schaefer, 2011). Com esta cirurgia, a estabilidade articular é conseguida pela osteotomia radial da tíbia proximal e rotação desse segmento de forma a diminuir o AMT (Milovancev & Schaefer, 2011). Segundo Slocum, se o AMT for alterado para um ângulo entre 0º e 5º, consegue-se neutralizar o impulso tibial cranial (Slocum & Devine, 1984). Foi publicado num posterior estudo in-vitro, que um AMT pós-operatório 6,5º ± 0,9º neutraliza eficazmente o impulso tibial cranial (Warzee et al., 2001; Dejardin, 2003).

Figura 10: Esquematização da TPLO e a consequente alteração das forças aplicadas ao joelho. (A)

Antes da TPLO, vê-se as forças resultantes do apoio de peso (setas azuis), em que a seta paralela à MT (tracejado verde) correspondente à força de cisalhamento cranial. (B) Depois da TPLO, eliminação do impulso tibial cranial sem alterar a força de reação articular (seta branca). (Adaptado de Milovancev & Schaefer, 2011).

Outra possibilidade é a alteração da posição do ligamento patelar, pois, de acordo com uma segunda teoria, as forças de reação articular, durante o apoio, são paralelas ao ligamento patelar e não ao eixo longitudinal da tíbia (Montavon et al., 2004; Alvarez, 2011). Durante o ciclo de marcha, quando o joelho sofre uma extensão de 135º, o ângulo entre o ligamento patelar e a MT é cerca de 105º; se a tuberosidade tibial for avançada de modo a obter um ângulo de cerca de 90º entre a MT e o ligamento patelar, o deslocamento tibial cranial é eliminado (Montavon et al., 2004; Renwick et al., 2009; Alvarez, 2011; Neville-Towle et al., 2017). Assim, foi apresentada a TTA, que consiste no avanço da tuberosidade tibial de forma a que o ligamento patelar fique perpendicular à MT, quando o joelho está em extensão (Montavon et al., 2004; Renwick et al., 2009).

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Figura 11: Esquematização da TTA e consequente alteração das forças aplicadas ao joelho. (A) Antes

da TTA, a força de reação com o solo (seta magenta) é paralela ao tendão patelar e as forças resultantes (setas amarelas) são: a força compressiva femorotibial, perpendicular à MT, e a força cisalhamento cranial, paralela à MT. (B) Depois da TTA, elimina-se o impulso tibial cranial por alteração do ALP (Adaptado de Kim et al., 2008).

A osteotomia tibial em cunha (TWO) é uma técnica descrita em 1984, que tem o intuito de diminuir o deslocamento tibial cranial ao reduzir o AMT (Slocum & Devine, 1984; Kim et al., 2008; Alvarez, 2011). Frequentemente é referida como uma técnica para o tratamento cirúrgico em cães com o AMT elevado (Schulz, 2013). Este procedimento consiste na remoção de um enxerto ósseo em cunha, com base na porção anterior da tíbia, e estabilização com uma placa de compressão dinâmica. Ao usar esta técnica pretende-se obter um AMT de 5º, após a remoção de uma cunha de osso com um ângulo igual ao AMT inicial (Kim et al., 2008; Alvarez, 2011).

A osteotomia tripla da tíbia (TTO) é a técnica mais recente e combina a TWO e TTA de modo a obter um ALP de 90º (Bruce et al., 2006; Alvarez, 2011). O seu objetivo é a eliminação do deslocamento tibial cranial, minimizando as possíveis alterações da geometria articular (Alvarez, 2011). Na TTO, primeiro realiza-se uma osteotomia parcial da crista tibial, semelhante à TTA, deixando o córtex distal intacto. De seguida, realiza-se uma osteotomia parcial em cunha caudal à osteotomia da crista tibial, com um ângulo igual a dois terços do ângulo entre o ligamento patelar e a MT (Bruce et al., 2006; Kim et al., 2008; Moles, Hill & Glyde, 2009). Está também descrito a utilização da fórmula 0,6×ALP+7 para determinar a cunha a remover (Moles, Hill & Glyde, 2009). Ao encerrar o defeito em cunha, modifica o ângulo meseta tibial e permite o avanço da tuberosidade tibial (Bruce et al., 2006; Kim et al., 2008; Alvarez, 2011). A estabilização é possível utilizando uma placa em T que fixa o defeito deixado pela remoção da cunha de osso, mas não fixa a tuberosidade tibial (Alvarez, 2011).

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Figura 12: Esquematização da posição das osteotomias da tíbia e resultado após TTO (Adaptado de

Kim et al., 2008).

Recentemente descreveu-se a combinação das técnicas TPLO e sutura lateral (Schaible et al., 2017). Embora a TPLO seja eficaz a limitar o avanço tibial, uma das complicações referidas após a cirurgia é a eliminação incompleta da rotação interna (Warzee et al., 2001; Cook 2010; Schaible et al., 2017). No estudo realizado por Schaible et al., a combinação da TPLO com a sutura lateral mostrou-se benéfica na limitação da rotação interna (Schaible et al., 2017). Apesar disso, a realização unicamente da TPLO em cães com RLCCr permite a obtenção de bons resultados clínicos e de proprietários satisfeitos (Berger et al., 2015).

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Identificação da Meseta Tibial

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2.1. Identificação da meseta tibial

Ao longo dos anos, numerosas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para tratamento da RLCCr. As osteotomias tibiais, como a TPLO e a TTA, são técnicas cujo o sucesso está diretamente relacionado com a correta determinação pré-operatória da inclinação da meseta tibial radiográfica (Caylor et al., 2001). A identificação correta da MT radiográfica é indispensável para o calculo do AMT e do ALP, feito antes de se realizar a TPLO e a TTA, respetivamente (Caylor et al., 2001; Ritter et al., 2007).

A nível anatómico, o limite cranial da MT é a zona de inserção do LCCr, na área intercondilar cranial, e o limite caudal é o bordo caudal do côndilo tibial, na inserção do ligamento cruzado caudal (Reif et al., 2004). Estes limites correspondem, na radiografia lateral, aos pontos cranial e caudal da MT por onde passa a linha que define a sua inclinação (Reif et al., 2004; Ocal & Sabanci, 2013). Para identificar essa linha, é necessário realizar uma radiografia lateral do joelho de boa qualidade, uma vez que a identificação dos pontos de marcação que delimitam a MT pode ser alvo de variabilidade (Ramirez et al., 2015; Pillard et al., 2017). A projeção mediolateral é realizada centrando o feixe de raio-x na articulação femorotibial, de forma a incluir o terço distal do fémur e a articulação tibiotársica. Normalmente, esta radiografia é realizada com o joelho a cerca de 135º e de modo a que os côndilos estejam sobrepostos (Renwick, 2009).

Figura 13: Vista dorsal e medial do côndilo tibial medial, cujos limites anatómicos cranial (Cr) e caudal

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CAPÍTULO II

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Figura 14: Radiografia lateral do joelho com identificação da meseta tibial. Legenda: (A) origem do

ligamento colateral medial; (B) inserção do ligamento patelar; (C-C’) Inclinação da meseta tibial (Adaptado de Warzee et al., 2001).

2.1.1. Métodos de identificação da meseta tibial

Os métodos de identificação da MT diferem pela forma de determinação da linha que define a sua inclinação, utilizada para o calculo do AMT e do ALP. Estes métodos são conhecidos pelo método convencional e método tangencial. No método convencional a MT medial é determinada pela linha que passa nos limites anatómicos cranial e caudal. Enquanto no método tangencial, é desenhada uma linha tangencial à MT a partir do ponto de intersecção entre o eixo longitudinal da tíbia e a MT (Reif et al., 2004). O método tangencial, requer a utilização de um ponto especifico e reprodutível na região central da MT, definido muitas vezes como o ponto de intersecção do eixo funcional da tíbia com a MT, correspondente ao ponto de contato femorotibial (Reif et al., 2004; Gierson et al., 2005). Esta linha tangencial também pode ser identificada pela criação de uma perpendicular à linha que conecta os centros de dois círculos, correspondentes a cada uma das superfícies articulares da articulação femorotibial (Skinner et al., 2013; Neville-Towle et al., 2017).

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CAPÍTULO II

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Figura 15: Determinação da inclinação da MT pelo método tangencial e pelo método convencional. O

AMT radiográfico (R-AMT) é determinado pelo ângulo entre a inclinação da meseta tibial e a perpendicular ao eixo tibial (adaptado de Reif et al., 2004).

Figura 16: Radiografias laterais do joelho antes (A) e depois (B) de ser desenhada a linha tangencial

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2.1.2. Variabilidade da identificação da meseta tibial

A variabilidade existente na determinação da meseta tibial vai ter influência direta no cálculo do AMT e do ALP. Ao avaliar a variabilidade da medição do AMT, através de estudos realizados em cães com RLCCr, verificou-se que a identificação dos pontos anatómicos, que permitem a determinação da MT, é dificultada pela presença de osteoartrite (OA) (Reif et al., 2004; Ritter et al., 2007). Isto ocorre porque, a formação de osteófitos a nível dos côndilos tibiais pode induzir a identificação errada da MT radiográfica feita pelos observadores. Assim, no caso de existir uma doença degenerativa grave, o observador pode descartar a identificação das margens caudal e cranial da MT e passar a usar a sua região central para desenhar uma tangente (Reif et al., 2004). A determinação imprecisa da MT, devido à presença de osteófitos a nível dos côndilos tibiais, vai levar a um calculo impreciso AMT e ao nivelamento cirúrgico inapropriado da MT, podendo conduzir a subsequente falha clínica depois da TPLO (Ritter et al., 2007).

Segundo Ritter et al., a região cranial da MT é significativamente menos afetada com osteófitos comparativamente à região caudal. Estudos prévios demonstraram a consistente formação de osteófitos a nível caudal, na região de ligação da cápsula articular. Então, a diferença da degenerescência articular entre as regiões da MT, pode ser causada pela resposta a um stresse amplificado na região caudal devido à subluxação cranial da tíbia, durante o apoio de peso (Ritter et al., 2007).

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Figura 17: Radiografias laterais do joelho direito de quatro cães diferentes, realizadas às 2 semanas

(A) e aos 8 meses (B, C, D) após RLCCr, de modo a ilustrar a classificação do grau de osteofitose feita no estudo de Ritter et al. Esta classificação, com base nas duas regiões assinaladas com os círculos brancos, possui 4 graus de osteofitose: nenhuma (A), média (B), moderada (C) e grave (D) (Adaptado de Ritter et al.,2007).

Além disso, num cão com RLCCr e DAD, pode haver mínima ou nenhuma degeneração do joelho contralateral. Assumindo a consistência anatómica entre o joelho esquerdo e direito, poder-se-ia pensar em fazer a identificação da MT no joelho contralateral, ao invés de usar a articulação afetada; porém, a simetria da MT em cães não está estatisticamente definida. Embora muitos estudos têm avaliado a média do AMT entre os joelhos esquerdo e direito, estes não apresentaram relação estatisticamente relevante, o que limita a aplicação desta informação a cada animal (Ritter et al., 2007).

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2.2. Ângulo da Meseta Tibial

A determinação do ângulo da meseta tibial é um importante procedimento que precede a TPLO (Reif et al., 2004; Ritter et al., 2007). A TPLO tem o objetivo de providenciar estabilidade funcional através da diminuição do impulso tibial cranial, uma força com direção cranial gerada pelo apoio do membro no solo, responsável pelo movimento de gaveta desenhado pelo joelho com RLCCr (Reif et al., 2004). Antes de realizar a TPLO, o AMT é medido numa radiografia mediolateral do joelho e a quantidade de rotação necessária da MT é deduzida a partir da amplitude desse ângulo (Reif et al., 2004; Ocal & Sabanci, 2013). A estabilização articular é conseguida graças à diminuição da inclinação da meseta tibial de modo a obter-se, segundo estudos realizados, um AMT pós-operatório ideal de 6,5º, que permite a estabilidade cranial e minimiza o stresse no LCCa (Ritter et al., 2007). A necessidade de determinar o AMT antes deste procedimento resulta da variação normal entre raças e indivíduos. Além disso, medições precisas do AMT são importantes para evitar a rotação excessiva ou a rotação insuficiente da MT (Reif et al., 2004).

O AMT é o ângulo, no plano sagital, formado entre a inclinação da MT e a linha perpendicular ao eixo funcional da tíbia (Warzee et al., 2001; Gierson et al., 2005; Brown et al., 2014). No cão o AMT pode variar de 13º a 34º, estando no intervalo entre 23º e 25º os ângulos mais comuns. De facto, quanto maior o AMT, maior a tensão sobre o LCCr, pois vai haver a um impulso tibial cranial maior. Está definido, que um AMT de 18º tem menor prevalência de problemas no LCCr comparativamente a um AMT superior a 22º, frequentemente associado a maior probabilidade de problemas no LCCr. (Brown et al., 2014).

O AMT, como já referido, é medido numa radiografia lateral antes da realização da TPLO (Ocal & Sabanci, 2013). Nesta, o posicionamento correto da tíbia é importante, pois pode influenciar a identificação dos pontos anatómicos usados para determinação do AMT. Para a calcular o AMT radiográfico existem dois métodos conhecidos, o método convencional e o tangencial, que se diferenciam pelo modo de identificação da inclinação da MT (Reif et al., 2004).

Para determinar o AMT pelo método convencional é realizado uma radiografia lateral do joelho de boa qualidade, com sobreposição dos côndilos femorais e tibiais. De seguida, é definido o eixo funcional da tíbia, por uma linha desenhada do ponto médio entre as eminências intercondilares até ao centro da articulação tibiotársica; e a MT medial, por uma linha desenhada da sua margem anatómica mais cranial para a mais caudal. No fim, o AMT é

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CAPÍTULO II

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medido como o ângulo entre a MT medial e a linha perpendicular ao eixo funcional da tíbia (Ramirez et al., 2015).

Figura 18: Radiografia lateral do joelho de cão e determinação do AMT. Legenda: (A) meseta tibial; (B)

perpendicular ao eixo funcional da tíbia; (D) eixo funcional da tíbia (adaptado de Wilke et al., 2002).

A identificação da inclinação da MT pela linha tangente tem sido descrita e usada para determinação do AMT (Reif et al., 2004). Neste método a inclinação da MT é definido como a linha tangencial à MT e o eixo funcional da tíbia como a linha que passa do ponto médio entre as eminências intercondilares da tíbia até ao centro da articulação tibiotársica (Wilke et al., 2002; Reif et al., 2004; Gierson et al., 2005). A medição do AMT recorrendo ao método tangencial é usada principalmente quando a identificação da MT está comprometida devido à presença de osteófitos a nível dos côndilos tibiais (Reif et al., 2004). Alguns estudos têm vindo a demonstrar que não há diferença estatisticamente significativa entre os diferentes métodos de medição utilizados (Gierson et al., 2005).

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CAPÍTULO II

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2.3. Ângulo do Ligamento Patelar

A TTA consiste na estabilização articular, durante o apoio, graças à neutralização do impulso tibial cranial através da redução do ALP a um ângulo menor ou igual a 90º (Neville-Towle et al., 2017; Pillard et al., 2017). O planeamento cirúrgico da TTA implica a realização de uma radiografia lateral (projeção mediolateral) do joelho afetado num ângulo de 135º, para se determinar a quantidade de avanço necessária. A incorreta medição do ALP pode resultar na persistência do impulso tibial cranial e claudicação (Pillard et al., 2017). O ALP, tal como o AMT, pode ser determinado pelo método convencional ou pelo método tangencial de determinação da MT (Neville-Towle et al., 2017; Pillard et al., 2017). Em ambos os métodos, o ALP calculado diminui com o aumento proximal da tuberosidade tibial (Neville-Towle et al., 2017).

Figura 19: Radiografia lateral de joelho antes da TTA, onde foram desenhadas duas linhas brancas:

linha horizontal define a inclinação da meseta tibial e a linha vertical cranial à margem do tendão patelar permite ver a quantidade de avanço tibial necessário (9 mm) (adaptado de Lafaver et al., 2007).

Na medição do ALP radiográfico, a inclinação da MT ou é definida pela linha que passa nos seus pontos anatómicos cranial e caudal ou pela tangente à MT (Reif et al., 2004; Ocal et al., 2013). Em seguida, é calculado o ângulo formado entre a inclinação da meseta tibial e o ligamento patelar (Boudrieau, 2009; Renwick et al., 2009; Alvarez, 2011; Neville-Towle et al., 2017).

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CAPÍTULO III

COMPARAÇÃO ENTRE O ÂNGULO RADIOGRÁFICO E O ÂNGULO

ANATÓMICO DA MESETA TIBIAL DO CÃO

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CAPÍTULO III

Comparação entre o ângulo radiográfico e o ângulo anatómico da meseta tibial do cão

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3.1. Introdução

Um problema ortopédico comum em cães é a RLCCr (Baroni et al., 2003; Grierson et al., 2005). Uma vez que o LCCr tem como função principal a limitação da translação cranial da tíbia, resultante de uma força conhecida por impulso tibial cranial, que ocorre durante o apoio. A RLCCr tem como consequência o deslocamento cranial da tíbia, que causará efeitos debilitantes na articulação do joelho e poderá mesmo levar à DAD (Slocum & Slocum, 1993; Caylor et al., 2001). Por este motivo, nos últimos anos numerosas técnicas cirúrgicas têm sido propostas como tratamento. Em 1993, foi apresentada a TPLO que tem como objetivo limitar o impulso tibial cranial através do nivelamento da meseta tibial, de forma a controlar a translação cranial da tíbia (Slocum & Slocum, 1993; Caylor et al., 2001; Grierson et al., 2005; Gatineau et al., 2011). A realização desta técnica cirúrgica necessita da determinação pré-operatória do AMT radiográfico para se obter o correto nivelamento da MT. Deste modo, a correta determinação do AMT radiográfico é essencial no planeamento e na execução cirúrgica (Grierson et al., 2005).

O AMT é o ângulo formado entre a linha que define a inclinação média da MT e a perpendicular ao eixo longitudinal da tíbia (Reif et al., 2003). Para a obtenção do AMT radiográfico é realizada uma radiografia lateral (projeção mediolateral) do joelho, na qual surja a articulação do joelho e a articulação tibiotársica. Além disso, deve-se ter em consideração a posição do membro, já que o posicionamento incorreto da tíbia altera a aparência dos pontos anatómicos de referência usados (Reif et al., 2004). Os métodos de determinação do AMT radiográfico mais conhecidos são o método convencional e o método tangencial (Ocal & Sabanci, 2013). O método convencional, referido em 1984 por Slocum e Devine, tem sido descrito e usado frequentemente em estudos (Slocum & Devine, 1984; Caylor et al., 2001; Morris & Lipowitz, 2001; Warzee et al., 2001; Wilke et al., 2002; Gierson et al., 2005; Ocal & Sabanci, 2013). Por outro lado, o método tangencial surgiu como alternativa, uma vez que ao fazer a estimativa da inclinação da MT através de uma linha tangente, a identificação radiográfica precisa dos pontos de inserção do LCCr e do LCCa, muitas vezes dificultada pela presença de osteófitos, deixa de ser necessária (Baroni et al., 2003; Reif et al., 2004). No estudo feito por Ritter et al., em 2007, foi sugerido o uso do método convencional com uma variante, a identificação radiográfica da margem caudal da MT recorrendo a uma técnica de extensão de duas linhas em vez da zona de inserção do LCCa, pois a margem caudal da MT é mais afetada pela formação de osteófitos. Esta técnica proposta consiste em desenhar na radiografia uma primeira linha que percorre o bordo caudal da tíbia de distal para proximal e uma segunda linha que percorre a superfície da MT de cranial para caudal e se prolonga até intersectar com