PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO
JÉSSICA CAROLINE AFONSO FERREIRA
AVALIAÇÃO DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO NO TRATAMENTO DO BRUXISMO
Recife 2019
AVALIAÇÃO DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO NO TRATAMENTO DO BRUXISMO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do título de mestre em Neurociências.
Área de concentração: Neurociências.
Orientador: Profº Drº: Marcelo Cairrão Araújo Rodrigues
Coorientadora: Profª Drª Rosana Christine Cavalcanti Ximenes
Recife 2019
Catalogação na fonte:
Bibliotecária: Elaine Freitas, CRB4:1790
F383a Ferreira, Jéssica Caroline Afonso
Avaliação do biofeedback eletromiográfico no tratamento do bruxismo/Jéssica Caroline Afonso Ferreira. – 2019.
88 f.; il.
Orientador: Marcelo Cairrão Araújo Rodrigues.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. Centro de Ciências da Saúde. Programa de pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do comportamento.
Inclui referências, apêndice e anexos.
1. Bruxismo. 2. Biorretroalimentação psicológica. 3. Adolescentes. I. Rodrigues, Marcelo Cairrão Araújo (orientador). II. Título.
616.8 CDD (23.ed.) UFPE (CCS 2019 - 280)
AVALIAÇÃO DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO NO TRATAMENTO DO BRUXISMO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Neurociências.
Aprovada em: 26/02/2019
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________ Profº Drº Marcelo Cairrão Araújo Rodrigues (Orientador)
Universidade Federal de Pernambuco
____________________________________________________ Profª Drª Rosana Christine Cavalcanti Ximenes (Examinador Interno)
Universidade Federal de Pernambuco
____________________________________________________ Profª Drª Flávia Maria Nassar de Vasconcelos (Examinador Externo)
A Deus, que se fez presente em todos os momentos, iluminando minha trajetória. Aos autores da minha vida, meus pais João e Silvia, pelo amor imensurável em todos os momentos da minha vida. Dedico.
pude contar com pessoas que me impulsionaram. Hoje irei concretizar mais uma etapa. E tenho muito a agradecer.
A Deus, por todas as bênçãos que me concedeu até aqui.
Aos meus pais, por terem me dado a oportunidade da vida, pelo amor imensurável. Faltam palavras para agradecer todo esforço e dedicação comigo, tanto na minha formação profissional e como pessoal.
A todos os meus familiares e meus amigos pelo incentivo e apoio constante. Sem dúvidas, tenho o privilégio de ter amigos que sempre me incentivaram (Mary, Carol, Laís, Kallena, Rafael, Carolzita, Ítala, Cindy, Bruna, Teresa, Samara e Efraim).
Aos meus irmãos Camila e Felipe por tudo o que representam em minha vida e por todo apoio até os dias de hoje nessa trajetória, sem medir qualquer esforço para que eu chegasse onde estou. Minha fonte de apoio desde sempre.
Ao meu amor Danillo, por acreditar em meus sonhos e estar sempre ao meu lado dividindo todos os momentos, seja de alegria ou angústia. Você é uma fonte de alegria e perseverança pra mim. Obrigada!
Ao meu orientador Prof. Dr. Marcelo Cairrão pela competência, empenho, sabedoria e incentivo que muito me ajudaram a aprofundar e prosseguir nos estudos para este trabalho.
À Profa. Dra. Rosana Ximenes pela co-orientação, competência, sabedoria, incentivo e ajuda para execução deste trabalho. Obrigada pela confiança em mim depositada.
Aos grandes colegas e parceiros deste trabalho, Ubirakitan Monteiro e Bruno Souza, por todo apoio para iniciar e durante toda a pesquisa, profissionais competentes e dedicados. Não mediram esforços para a execução deste trabalho. Agradeço demais a vocês, meninos!
À NEUROUP, a qual agradeço demais o apoio para colocar esse projeto em prática, o curso em que pude fazer para calibração do equipamento, bem como a disponibilidade do mesmo para executar o projeto. Meu muito obrigada!
Aos membros da banca de qualificação, Profa. Dra. Monica Heimer, Profa. Dra. Paula Diniz e Profa. Patrícia Balata pelos ensinamentos e profunda contribuição para melhoria deste trabalho.
Ao Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela oportunidade única de aprendizado.
A todos os professores do Programa por estimular o desenvolvimento da pesquisa e do senso crítico, além de compartilhar os seus conhecimentos. Muito obrigada.
À FACEPE, por disponibilizar recursos para obtenção de materiais para esta pequisa.
A todos os funcionários da Escola Professor Fernando Mota por abrirem as portas para nossa pesquisa e confiar em nosso trabalho, pela simpatia e suporte em todos os dias.
Aos pacientes/alunos que confiaram no nosso tratamento e aceitaram participar desta pesquisa. Sem eles nada disso faria sentido.
associação com os seguintes fatores: depressão, ansiedade, estresse e qualidade do sono e utilizar o biofeedback (BF) eletromiográfico no treinamento para pacientes com bruxismo em vigília (BV). Na fase transversal, 240 adolescentes de uma escola estadual foram pesquisados. Os seguintes instrumentos foram aplicados em forma de questionário para avaliação: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh; Inventário de Ansiedade Traço-Estado; Escala de Percepção de Estresse 10 e Inventário de Depressão Infantil, além de uma ficha clínica para diagnóstico do bruxismo em vigília. Dez adolescentes de ambos os sexos (idade média 16,07 ±0,65) com diagnóstico provável de bruxismo em vigília foram incluídos na fase do ensaio clínico. Os alunos foram divididos em dois grupos: Biofeedback (BF, n = 05) e Controle (CO, n = 05) para realizar o tratamento de biofeedback eletromiográfico. O potencial muscular de repouso foi registrado pré e pós-tratamento, bem como uma análise da percepção de dor pela Escala Visual Analógica. A ocorrência de bruxismo em vigília foi de 37,5% dos 240 adolescentes. Com relação aos sinais e sintomas 18,3% relataram cansaço/dor na face, 21,7% relataram dor leve e 11,3% relataram dor moderada e/ou severa à palpação dos músculos temporal e/ou masseter. Ao comparar os grupos do ensaio, em relação à percepção de dor, foi identificada uma redução com diferenças significativas pré e pós-tratamento para ambos, porém mais expressivo para o grupo experimental (p =0,001). Já para o potencial muscular de repouso, não houve diferença nas avaliações pré entre os grupos. Já as diferenças da avaliação pós foram estatisticamente significativas. Para o grupo experimental, as diferenças do potencial de repouso entre sessões, houve uma diminuição estatisticamente significativa da primeira para a segunda sessão, bem como da primeira para última sessão. Não houve associação significativa para a variável ansiedade e a qualidade do sono com o bruxismo em vigília. A depressão e o estresse foram associados ao desfecho, bem como os sintomas de cefaleia temporal e cansaço na face. Houve diferenças significativas em relação à redução da potência muscular de repouso para o grupo experimental e para o grupo sham. Entretanto, a avaliação pós tratamento foi menor para o grupo experimental (diferença significativa) É possível que de certa forma o grupo sham tenha tido autocontrole sobre sua musculatura, uma vez
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the prevalence of waking bruxism and its association with the following factors: depression, anxiety, stress and sleep quality and to use electromyographic biofeedback (BF) in training for waking bruxism (BV) patients. In the transverse phase, 240 adolescents from a state school were surveyed. The following instruments were applied in the form of a questionnaire for evaluation: Pittsburgh Sleep Quality Index; State-Trait Anxiety Inventory; Stress Perception Scale 10 and Child Depression Inventory, as well as a clinical chart for the diagnosis of waking bruxism. Ten adolescents of both sexes (mean age 16.07 ± 0.65) with probable diagnosis of vigilant bruxism were included in the clinical trial phase. The students were divided into two groups: Biofeedback (BF, n = 05) and Control (CO, n = 05) to perform the electromyographic biofeedback treatment. Resting muscle potential was recorded before and after treatment, as well as an analysis of pain perception by the Visual Analog Scale. The occurrence of vigilant bruxism was 37.5% of the 240 adolescents. Regarding signs and symptoms 18.3% reported tiredness / pain in the face, 21.7% reported mild pain and 11.3% reported moderate and / or severe pain on palpation of the temporal and / or masseter muscles. When comparing the test groups, regarding pain perception, a reduction was identified with significant differences before and after treatment for both, but more significant for the experimental group (p = 0.001). As for resting muscle potential, there was no difference in pre-assessment between groups. The differences in post evaluation were statistically significant. For the experimental group, differences in resting potential between sessions showed a statistically significant decrease from the first to the second session, as well as from the first to the last session. There was no significant association for anxiety and sleep quality with waking bruxism. Depression and stress were associated with the outcome, as well as symptoms of temporal headache and tiredness in the face. There were significant differences regarding the reduction of resting muscle power for the experimental group and sham group. However, the post-treatment evaluation was lower for the experimental group (significant difference). It is possible that in some ways the sham group had self-control over their muscles, as they received the same instructions as the experimental group at the time of treatment.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1- Variáveis e descritores estudo transversal... 27
Quadro 2- Variáveis e descritores ensaio clínico ... 33
Quadro 3- Variáveis coletadas em cada período de avaliação... 34
Figura 1- Posicionamento do paciente para o tratamento do biofeedback ... 37
Figura 2- Representação da posição do equipamento de EMG no sentido longitudinal às fibras da porção anterior do músculo temporal ... 38
Figura 3- Gráfico visual do biofeedback ... 39
Figura 4- Gráfico do biofeedback sham utilizado para realização das sessões ‘’falsas’’ nos pacientes do grupo controle (CO) ... 40
Gráfico 1- Escala Visual Analógica Entre Grupos Pré e Pós-tratamento ... 46
Gráfico 2- Escala Visual Analógica Grupo Biofeedback e Grupo Controle Pré e Pós-tratamento... 46
Gráfico 3- Potência Muscular de Repouso - RMS - Entre Grupos Pré e Pós-tratamento... 47
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Avaliação dos sinais e sintomas relacionados ao Bruxismo... 42 Tabela 2- Classificação de dor por músculo segundo a presença ou ausência
de bruxismo auto-relatado... 42 Tabela 3- Avaliação do bruxismo segundo a ocorrência de sintomas de
depressão, ansiedade, estresse e qualidade do sono... 44 Tabela 4- Regressões logísticas univariadas e multivariadas... 45 Tabela 5- Média e desvio padrão da Dor e Potência Muscular de Repouso-
Grupo Biofeedback... 47 Tabela 6- Média e desvio padrão da Dor e Potência Muscular de Repouso -
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 15 1.1 OBJETIVOS ... 16 1.1.1 Objetivo Geral ... 16 1.1.2 Objetivos Específicos... 16 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 REFERENCIAL TEÓRICO ... DEFINIÇÃO DOS TERMOS... ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA... SINAIS E SINTOMAS... DIAGNOSTICO DO BRUXISMO... TRATAMENTOS DO BRUXISMO... BIOFEEDBACK ELETROMIOGRAFICO... 17 17 17 19 20 22 23 3 MÉTODO... 26
3.1 PARTE 1- ESTUDO TRANSVERSAL... 26
3.1.1 Desenho do estudo, Local e Seleção da Amostra ... 26
3.1.2 Variáveis e Descritores... 27 3.1.3 Instrumentos de avaliação... 28 3.1.4 Análise Estatística... 30 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 3.2.10 3.2.11 PARTE 2 – ENSAIO CLÍNICO ... Desenho do estudo, Local e Seleção da Amostra... Cálculo da amostra... Critérios de Inclusão... Critérios de Exclusão... Variáveis e Descritores... Coleta de dados e treinamento da equipe... Instrumentos de avaliação... Exame clínico e físico... Grupos de estudo... Tratamento de biofeedback eletromiográfico... Processamento de dados e análise estatística... 30 30 31 32 33 33 34 35 35 37 37 41 4 RESULTADOS ... 42 5 DISCUSSÃO ... 49
6 CONCLUSÃO... 53 7 REFERÊNCIAS ... 54
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO (RESPONSÁVEL LEGAL)... 61 APÊNDICE B - TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO... 63 APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO PARA MAIORES DE 18 ANOS... APÊNDICE D – FICHA CLÍNICA BRUXISMO... APÊNDICE E – ARTIGO 1... ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP.. ANEXO B - ÍNDICE DE QUALIDADE DO SONO DE PITTSBURGH... ANEXO C - INVENTÁRIO DE ANSIEDADE TRAÇO-ESTADO (IDATE)... ANEXO D - ESCALA DE PERCEPÇÃO DE ESTRESSE (PSS-10)... ANEXO E - CHILD DEPRESSION INVENTORY (CDI)...
65 67 69 80 81 83 85 87
1 INTRODUÇÃO
O bruxismo foi definido pela Academia Americana de Medicina do Sono como “uma atividade repetitiva dos músculos da mandíbula caracterizada pelo apertamento ou ranger de dentes e /ou deslize ou empurrão da mandíbula” (AASM, 2014). O bruxismo tem duas manifestações circadianas distintas: pode ocorrer durante o sono (bruxismo do sono) ou durante a vigília (bruxismo em vigília) (LOBBEZOO et. al, 2013). O bruxismo do sono (BS) ocorre principalmente durante o sono, é um comportamento mandibular definido como um movimento estereotipado caracterizado pelo ranger e/ou apertar dos dentes (SHETTY et al., 2010). O bruxismo em vigília (BV) é um tipo distinto do bruxismo do sono (BS) e é caracterizado principalmente pelo apertamento dos dentes (KATO; DAL-FABBRO; LAVIGNE, 2003). Independentemente da definição, etiologia ou tipo de manifestação, o bruxismo é principalmente caracterizado por apertamento ou ranger dos dentes, e os pacientes diagnosticados com esta condição são comumente referidos como bruxistas (MESKO et al., 2017).
Devido à ampla variedade de sinais e sintomas e a sobreposição com outras condições, o diagnóstico de bruxismo exige um cuidadoso processo de avaliação que incorpora questionários, anamnese e exames (LOBBEZOO et. al, 2013). Um recente Consenso Internacional formado por um grupo de especialistas em bruxismo afirma que esta alteração pode ser identificada pela anamnese e exame clínico, e confirmada com questionários específicos (KOYANO et al., 2008; SHETTY et al.,2010).
As consequências negativas do bruxismo também podem incluir impactos subjetivos, como estresse, ansiedade, cansaço e má qualidade do sono (CARRA, HUYNH, LAVIGNE, 2012). A primeira parte deste estudo buscou correlacionar os fatores que poderiam estar associados ao bruxismo em vigília, utilizando as seguintes variáveis com os respectivos instrumentos que já foram traduzidos e validados para a língua portuguesa: depressão (Inventário de Depressão Infantil), ansiedade (Inventário de Ansiedade Traço-Estado), estresse (Escala de Percepção de Estresse-10) e qualidade do sono (Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh).
Nenhuma terapia até o momento mostrou-se eficaz na cura permanente do bruxismo (DE LA HOZ-AIZPURUA et. al, 2011; CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012; ILOVAR et. al, 2014). Os tratamentos atuais centram-se na gestão dos sintomas e
prevenção de complicações posteriores (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012; LOBBEZOO et. al, 2008). As abordagens de tratamentos mais amplamente aceitos são aparelhos intra-orais, farmacoterapia (para BS), e estratégias comportamentais como biofeedback (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012).
A manipulação do bruxismo através do biofeedback eletromiográfico envolve tipicamente um estímulo gerado em resposta ao ranger dos dentes ou ao apertamento dentário. A detecção pode contar com sensores mecânicos integrados em talas, EMG (eletromiografia) ou análise PSG (polissonografia), com a análise eletrônica subsequente com base em padrões de critérios pré-especificados. A resposta de retorno pode ser por estímulo auditivo, vibratório, elétrico ou gustativo e, no caso do bruxismo, qualquer um deles pode ser destinado a ser empregado acordado ou dormindo (JADIDI et. al, 2013).
Abordagens multidisciplinares administradas por equipes formadas por dentistas, fisioterapeutas e outros profissionais de saúde são muitas vezes necessárias. Portanto, a segunda parte deste estudo objetivou avaliar o biofeedback eletromiográfico para reduzir a tensão/atividade muscular dos músculos masseter e temporal, com o objetivo de projetar um protocolo adequado para um contexto clínico de bruxismo.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a terapia do biofeedback eletromiográfico no tratamento do bruxismo em vigília.
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar possíveis associações entre o bruxismo e a suscetibilidade dolorosa dos músculos temporal e masseter;
Identificar possíveis associações entre o diagnóstico de bruxismo e o auto-relato de ranger/apertar os dentes pelos adolescentes;
Determinar a prevalência do bruxismo em vigília e as possíveis associações entre as variáveis depressão, ansiedade, estresse e qualidade do sono.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 DEFINIÇÃO DOS TERMOS
Para Lobbezzo et al. (2013), o bruxismo é uma atividade repetitiva da mandíbula e do músculo, caracterizada pelo apertar ou ranger dos dentes, além disso, e/ou pela contração/rigidez ou movimento repentino e vigoroso da mandíbula. Essa soma de termos à definição clássica do bruxismo, ou seja, o apertar e ranger dos dentes, está de acordo com o posicionamento atual sobre o sistema regulador do bruxismo ter origem principalmente central (Lobbezzo et al., 2018).
Lobbezzo et al. (2018) distinguem as duas entidades do bruxismo, tendo o bruxismo do sono como ‘’uma atividade muscular mastigatória durante o sono caracterizada como rítmica (fásica) e não-rítmica (tônica) e não se considera um distúrbio do movimento ou do sono em indivíduos saudáveis’’. Para o bruxismo acordado, tem-se como ‘’uma atividade muscular mastigatória durante a vigília caracterizada pelo contato dentário repetitivo ou prolongado e/ou por uma contração ou movimento repentino da mandíbula e não é um distúrbio de movimento em indivíduos saudáveis’’. O bruxismo em indivíduos saudáveis não deve ser considerado como um distúrbio, mas como um comportamento que pode Sr um fator de risco e ou proteção para ceras consequências clínicas.
2.2 ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA
A etiologia exata do bruxismo ainda não é conhecida e, provavelmente, possui uma natureza multifatorial. A etiologia na literatura atual está baseada principalmente nos indicadores de risco (Lobbezzo et al., 2012). Originalmente, foi atribuída a fatores periféricos (morfológicos), incluindo má oclusão e interferências oclusais. Há uma concordância crescente sobre a percepção de que a má oclusão realmente não é importante, sendo notada como uma característica, em que é importante destacar e identificar, mas não necessariamente corrigir (Greene et al., 1998). Estudos encontraram prevalências semelhantes em bruxismo do sono para pessoas com ou sem interferências oclusais, e não foi reduzido pela terapia oclusal (KATO et. al, 2003; CLARK; ADLER, 1985). Uma revisão da literatura, apesar da dificuldade de encontrar estudos sobre o bruxismo do sono que os autores tenham realizado exame de polissonografia para diagnóstico o definitivo, concluiu que não
há provas sobre as interferências oclusais e a articulação dentária na etiologia do bruxismo. Além disso, a maioria dos estudos destaca a etiologia do bruxismo noturno não explorando o bruxismo acordado (LOBBEZOO; NAEIJE, 2001).
A literatura atual sugere que o bruxismo seja regulado centralmente e não perifericamente. Questões centrais podem ser categorizadas em fatores fisiopatológicos (distúrbios do sono, química cerebral alterada, fatores genéticos, uso de medicamentos e drogas ilícitas, fumo, consumo de álcool e certos traumas e doenças) e psicossociais (ansiedade, estresse, medos e frustações). Supõe-se que o que ocorre centralmente é um desequilíbrio entre as vias direta e indireta dos gânglios da base, composto por um grupo de cinco núcleos subcorticais envolvidos na coordenação dos movimentos. A via de saída direta vai do estriado até o tálamo, e do tálamo para o córtex cerebral. Entretanto, pela via indireta há passagem por vários núcleos até que chegue ao tálamo (LOBBEZOO; NAEIJE, 2001). Foi identificado que o uso de inibidores seletivos de recaptação da serotonina esteve associado à ocorrência ou piora do bruxismo (Lobezzo et al., 2001).
O sistema somático é o responsável pelos movimentos voluntários, diversas áreas do córtex cerebral são ativadas para dar um suporte às ações de planejamento e execução dos movimentos. Sabemos que o estresse é um fator de risco para o desencadeamento do bruxismo, o nosso sistema quando entra em um circuito de estresse ativa o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (YYUKIHIKO, 2017). O que ocorre é uma descarga de adrenalina, e uma das suas principais consequências é o aumento da tensão dos músculos e outras. Além disso, há liberação do cortisol o hormônio que vai regular a manutenção do estado estressor.
A ligação entre o bruxismo e fatores psicossociais como estresse emocional foi apoiada pelo estudo que relata níveis elevados de catecolamina urinária em pacientes bruxistas (SERAIDARIAN et. al, 2009). Além disso, a atividade do BS tem sido relacionada com os níveis mais elevados de estresse psicológico percebido (KARAKOULAKI et. al, 2015). Um estudo controlado de laboratório demonstrou que pacientes com bruxismo foram mais competitivos e se sentiram mais ansiosos do que indivíduos normais (MAJOR, 1999).
Estudos realizados com número considerável de pessoas relataram prevalência do bruxismo do sono autorrelatado em cerca de 8% (LAVIGNE; MONTPLAISIR, 1994; OHAYON et al., 2001). Uma revisão sistemática de 2013 dos relatórios epidemiológicos de bruxismo em adultos concluiu uma prevalência de
cerca de 22,1- 31 % para o bruxismo acordado e 9,7-15,9% para o bruxismo do sono, com uma prevalência de 8-31% do bruxismo em geral (MANFREDINI et. al, 2013a). Manfredini et al. (2013b) conduziram uma revisão sistemática da literatura mundial, que relatou uma variabilidade na prevalência de 3,5 a 40,6% em crianças com BS. Estas variações são atribuídas a diferentes metodologias de pesquisa e aos diferentes critérios utilizados para diagnosticar BS durante os últimos 50 anos (CARLSSON; EGERMARK; MAGNUSSON, 2003) Em crianças, o início precoce pode ocorrer com a erupção dos primeiros incisivos decíduos (HUYNH; GUILLEMINAULT, 2009), mas geralmente começa em torno de 4-8 anos de idade. A prevalência do BS é normalmente maior em adultos jovens dos 18 aos 29 anos, seguido por adolescentes, principalmente do sexo feminino e menor em idosos acima dos 65 anos (RESTREPO, 2010).
2.3 SINAIS E SINTOMAS
O bruxismo em vigília é considerado uma atividade oral parafuncional, caracterizada principalmente por contrações prolongadas dos músculos mastigatórios. Clinicamente caracteriza-se pelo apertamento dentário, E pode ser agravado pela ansiedade e estresse, sendo capaz de desencadear dor na articulação temporomandibular e nos músculos da mastigação (CARRA et. al, 2011).
Várias condições podem coexistir com bruxismo, incluindo distúrbio da articulação temporomandibular (DTM), dor orofacial, dores de cabeça e distúrbios respiratórios do sono. As relações causais entre estas condições e o bruxismo ainda não estão clara (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012). Alguns autores veem o bruxismo como causa básica da DTM, enquanto outros consideram tanto o bruxismo quanto a DTM, como consequências relacionadas da atividade muscular anormal (ILOVAR et. al, 2014).
Episódios de bruxismo consistem em atividade muscular mastigatória durante o sono/vigília e se manifestam através de uma gama de sinais e sintomas na região orofacial (MAEKAWA, 2013). Os sintomas do BS e BV são semelhantes e incluem ranger dos dentes, dor muscular na região da mandíbula (SVENSSON, 2008), sensibilidade dolorosa da articulação temporomandibular, dor facial e dor de cabeça (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012). Sintomas do BS são geralmente mais intensos ao acordar e melhoraram no decorrer do dia, enquanto os pacientes com o BV
podem desenvolver os sintomas só após acordar (SHETTY et. al, 2010). Os sinais clínicos incluem desgaste anormal dos dentes, recuo da língua, aumento da atividade muscular da mandíbula (medida pelo eletromiógrafo ou polissonografia ), a hipertrofia do músculo masseter, redução do fluxo salivar, traumas nos lábio ou na bochecha, recessão gengival, limitação da capacidade de abertura da boca (KOYANO; SVENSSON, 2008; DE LA HOZ-AIZPURUA et. al 2011).
As consequências negativas do bruxismo incluem impactos subjetivos, como estresse, ansiedade, cansaço e má qualidade do sono, bem como, danos aos dentes, que pode vir a resultar em perda prematura da dentição (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012). As sequelas do bruxismo descrita são: fraturas de dentes, aumento da sensibilidade dentária, desgaste dentário, hipermobilidade dental, lesões periodontais, hipercementose, cúspides fraturadas, pulpite, necrose pulpar, recessão gengival e inflamação, a reabsorção óssea alveolar e lesões cervicais não cariosas (HUYNH; GUILLEMINAULT, 2009; CARRA; BRUNI; HUYNH, 2012). Estudos indicam que o aperto e/ou moagem dos dentes podem desencadear níveis de sensibilização muscular pós-exercício no sistema mastigatório (LAVIGNE et al., 2001; CAMPARIS et al., 2006). Atualmente o foco está no modelo de adaptação da dor, que propõe que a dor surge da hiperatividade muscular e, por sua vez, reduzir a atividade muscular irá proteger o sistema mastigatório (DAWSON et al., 2013). Embora as evidências não sejam conclusivas o bruxismo também pode surgir devido a funções fisiológicas positivas importantes como facilitar o fluxo de ar durante o sono desobstruindo as vias aéreas (Lobbezoo et al., 2013), ou e até mesmo para reduzir o desgaste químico prejudicial em caso de refluxo gastro-esofágico ao aumentar o fluxo salivar (OHMURE et al., 2011).
2.4 DIAGNÓSTICO DO BRUXISMO
Os critérios de diagnóstico para bruxismo baseados na Classificação Internacional de Distúrbios do Sono são: presença de, (a) sons do ranger dos dentes durante o sono e (b) um ou mais dos seguintes sinais clínicos (i) desgaste anormal homogêneo ou frequente na dentição, (ii) fadiga ou dor muscular transitória na mandíbula, e / ou dor de cabeça temporal com relatos de ranger de dentes durante o sono (KATO et. al, 2003).
O diagnóstico definitivo do BS só pode ser alcançado usando ferramentas eletrofisiológicas. A polissonografia (PSG) permite a detecção do BS, bem como outros distúrbios do sono incluindo a apneia do sono, movimentos periódicos dos membros, e parasomnias. Gravações objetivas, PSG, incluem a atividade cerebral (eletroencefalograma), movimentos oculares (eletrooculograma), os movimentos da mandíbula (eletromiografia), a frequência cardíaca / ritmo (electrocardiograma), movimentos tóraco-abdominal, o fluxo de ar oronasal e a saturação de oxigênio (YAP; CHUA, 2016). A utilização de gravação PSG continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico definitivo do BS (AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE, 2014).
Para o diagnóstico de bruxismo é utilizado uma adaptação dos critérios adotados por Lavigne et al. (1996); Coelho et al. (2009); Carra et al. (2012); Lobbezoo et al. (2013). São considerados bruxistas aqueles que apresentarem facetas incisais ou oclusais alinhadas com desgastes incompatíveis com idade e função (JOHANSSON, 1993), associada à presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: a) história de ruídos de rangimento e/ou apertamento durante o sono ou vigília (nos últimos seis meses), confirmada por um companheiro de quarto; b) relato de musculatura mandibular rígida ou fatigada durante a noite e/ou ao despertar; c) sensibilidade dolorosa à palpação nos músculos masseter e/ou temporal e hipertrofia músculos masseteres; d) auto-relato de ranger ou apertar os dentes (entrevistas).
Por não haver um consenso sobre a definição e classificação do diagnóstico do bruxismo um grupo de especialistas propôs uma classificação diagnóstica com um sistema de graduação de diagnóstico entre ‘’possível’’, ‘’provável’’ e ‘’definitivo’’. Sendo o diagnóstico ‘’possível’’ do sono ou acordado baseado no autorrelato por meio de questionários e/ou anamnese com um exame clínico, o ‘’provável’’ em autorrelato e inspeção clínica e para o bruxismo do sono o diagnóstico ‘’definitivo’’ deve ser baseado em autorrelato, exame clínico e polissonografia, com gravações de áudio e vídeo de preferência (Lobbezoo et al., 2013).
Para uma classificação ‘’definitiva’’ para o bruxismo acordado, são necessários autorrelato, exame clínico e registro eletromiográgico de preferência associados ao chamado de ‘’avaliação momentânea ecológica (EMA)’’ (Lobbezoo et al. 2013). O EMA é um método utilizado questionando aos pacientes como estão se sentindo agora ou como eles se sentiram nos últimos minutos em relação a alguma
variável, em vez de ser solicitado a resumir seus sentimentos por horas ou dias, coletando dados reais (SHIFFMAN; PEDRA, 1998).
2.5 TRATAMENTOS DO BRUXISMO
Aparelhos intra-orais (placas oclusais) protegem os dentes do desgaste patológico (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012). As placas oclusais são aparelhos removíveis feitos de acrílico rígido ou vinil macio que se encaixa entre os dentes superiores e inferiores. O objetivo das placas oclusais é proteger os dentes e restaurações de atrito e de carga traumática (YAP; CHUA, 2016). O efeito paliativo de aparelhos intrabucais parece ser transitório, no entanto, podem resultar em efeitos colaterais que incluem dor (pelo aumento da atividade dos músculos Masseter e Temporal) e, mais raramente, alterações na oclusão que interfere com a mordida (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012). Indicação de seu uso é questionável em relação aos resultados transitórios (JAGGER, 2008). Não há evidência suficiente para afirmar que a placa oclusal seja eficaz no tratamento do bruxismo (KLASSER; GREENE; LAVIGNE, 2010; WEIPING et al., 2015).
Os agentes farmacológicos têm sido utilizados para tratar o bruxismo, atuando nos sistemas neuroquímicos envolvidos na atividade motora orofacial. Apesar do uso experimental de uma variedade de compostos, incluindo benzodiazepínicos e outros relaxantes musculares, antidepressivos, anticonvulsivantes, drogas dopaminérgicas e bloqueadores beta (DE LA HOZ-AIZPURUA et. al, 2011; CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012) não existem evidências que apoiem a aplicação na prática clínica de rotina (WINOCUR et.al, 2003). A toxina botulínica poderá ter um importante papel no futuro (AQUEVEQUE et.al, 2013), porém até o momento não existe consenso entre os pesquisadores e faltam evidências científicas que justifiquem o seu emprego no tratamento do BV (LOBBEZOO et. al, 2013).
A caracterização do bruxismo como uma atividade parafuncional em vez de uma doença muscular por si só provocou interesse no âmbito de intervenções cognitivas e psicológicas que podem modificar diretamente o comportamento. Algumas abordagens comportamentais estão sendo utilizadas, tais como: a educação do paciente, higiene do sono, técnicas de relaxamento, meditação, hipnoterapia, psicanálise, terapia comportamental cognitiva e biofeedback (CARRA;
HUYNH; LAVIGNE, 2012; LOBBEZOO et. al, 2008). Conclusões sobre cada uma dessas intervenções têm sido limitadas pela quantidade e qualidade dos estudos disponíveis (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012; DE LA HOZ-AIZPURUA et. al 2011; LOBBEZOO et. al, 2008).
2.6 BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO
O biofeedback é uma técnica que proporciona aos indivíduos informações sobre suas funções corporais, com a intenção de promover mudanças de comportamento que resultam na melhoria da saúde (FRANK et. al, 2010). Medições fisiológicas detectadas eletronicamente são acopladas a um sinal de feedback que é iniciado quando os critérios pré-especificados são atendidos e só termina quando a mudança desejada no comportamento ocorre. Biofeedback tem como objetivo gerar uma resposta de aprendizado que persiste mesmo após a técnica ser interrompida. É uma técnica de relaxamento auxiliada pela monitorização de determinadas variáveis fisiológicas, que pode ser através da temperatura cutânea, da freqüência cardíaca, da pressão arterial ou da atividade eletrodérmica. O paciente recebe um treinamento especializado com o objetivo de aprender a relaxar a partir da observação e a controlar suas funções fisiológicas que estão sendo supervisionadas por um equipamento (ALÓE et. al, 2003). O feedback pode ser fornecido por várias formas, por exemplo, como informação visual apresentado a um doente ou como um estímulo sensorial (DE LA HOZ-AIZPURUA et. al 2011).
O aprendizado através do biofeedback é baseado no condicionamento operante, técnica elaborada por Skinner na década de 30. É possível modelar o comportamento com estímulos ambientais, hábitos que podem ser alterados oferecendo reforços de recompensas ou de punição (EDWARD, NATHANIEL, DEBORAH, 2006).
O biofeedback tem sido empregado para uma série de condições, incluindo incontinência urinária e fecal (DE LA HOZ-AIZPURUA et. al, 2011), hipertensão arterial (GREENHALGH; DICKSON; DUNDAR, 2010), na reabilitação após o AVC (acidente vascular cerebral) (BOGAARDT; GROLMAN; FOKKENS, 2009) e na manutenção da mobilidade e marcha em pacientes mais velhos (ZIJLSTRA et. al, 2010). Há evidências do potencial eficácia de biofeedback também em estudos examinando exercícios musculares no tratamento da disfunção do pavimento pélvico
fêmea (FITZ et. al, 2012).
A manipulação do bruxismo através do biofeedback eletromiográfico envolve tipicamente um estímulo gerado em resposta ao ranger dos dentes ou ao apertamento dentário. A detecção pode contar com sensores mecânicos integrados em talas, EMG (eletromiografia) ou análise PSG (polissonografia), com a análise eletrônica subsequente com base em padrões de critérios pré-especificados. A resposta de retorno pode ser por estímulo auditivo, vibratório, elétrico ou gustativo e, no caso do bruxismo, qualquer um deles pode ser destinado a ser empregado acordado ou dormindo (JADIDI et. al, 2013).
Em pacientes de vigília, o estímulo se destina a promover a sensibilização da musculatura com um rápido relaxamento dos músculos da mandíbula, bem como uma reflexão sobre padrões de pensamento que poderiam ter dado origem ao bruxismo. O estímulo não se destina a ser nocivo, mas deve ter uma magnitude suficiente para, pelo menos inicialmente, invadir o pensamento consciente e alertar o paciente. Para pacientes que se encontrem dormindo, os estímulos tanto podem ter a intenção de interromper o sono ou podem fornecer um estímulo não-vigília que é processado de alguma forma pelo cérebro dormindo. Foi descoberto que a aprendizagem condicionada pode ocorrer durante o sono em seres humanos (MOLINA et. al, 2013). Isso sugere que o biofeedback não necessita de um paciente acordado para ser eficaz, pois ele destina-se a causar mudanças no comportamento aprendido (ILOVAR et. al, 2014). Com as primeiras sessões de Biofeedback o cérebro aprende a controlar a tensão muscular (há construção de novas vias de comunicação). Nas sessões seguintes, os pacientes adquirem o aprendizado através do reforço e repetição. Assim, os efeitos duram por longo prazo.
A eletromiografia de superfície (EMG) é um método apropriado para obter medidas fiéis de frequência, intensidade e duração da contração muscular (BARBOSA et al., 2008; MORENO et al., 2008; WANG et al., 2014). Este tratamento tem sido utilizado em aplicações clínicas e de pesquisa e estudos neuromusculares, e também em campos como esporte, neurofisiologia, reabilitação e bruxismo (FUJISAWA et al., 2013; SATO et al., 2015). O biofeedback eletromiográfico é um constante feedback através do sinal do EMG registrado em um músculo e tem o objetivo de modificar sua atividade através de um treinamento de auto-controle. No caso do biofeedback EMG nos músculos faciais, no momento da sessão de treinamento os pacientes recebem respostas sobre o desempenho do seu músculo,
recebem recompensas ao reduzir a tensão dos músculos e feedbacks negativos sempre que o tônus muscular é aumentado ou quando realizam contrações sem finalidades específicas (movimentos parafuncionais). É possível assimilar o conhecimento de treinamento com o avançar das sessões, o paciente torna-se condicionado a reduzir. Com o avançar das sessões de treinamento, os pacientes assimilam este conhecimento e tornam-se condicionados a reduzir os níveis de contração muscular, isso ocorre devido a neuroplasticidde, uma vez que quanto mais repetimos uma atividade, mais fácil o nosso cérebro responde.
3 MÉTODO
3.1 PARTE 1 – ESTUDO TRANSVERSAL
3.1.1 Desenho do estudo, Local e Seleção da Amostra
A primeira parte deste trabalho compreende um estudo do tipo transversal para avaliação da prevalência do bruxismo em vigília e suas associações. A pesquisa foi iniciada após a análise e a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da UFPE, com número de CAAE: 82593818.6.0000.5208 (Anexo A). Realizado no período de fevereiro a julho de 2017 com os alunos da Escola Professor Fernando Mota, localizada em Recife, Pernambuco.
Os participantes foram esclarecidos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, procedimentos e consultados quanto ao aceite em participar do estudo. Após esclarecimentos, os responsáveis pelos alunos menores de 18 anos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A) e o menor assinou o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B). Os alunos maiores de 18 anos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C). Os documentos foram elaborados de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos, atendendo a resolução número 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde – Brasília – DF.
Todos os dados coletados estão mantidos em sigilo e armazenados em banco de dados digital sob responsabilidade da pesquisadora, em computador pessoal, pelo período de cinco anos.
Os alunos foram selecionados aleatoriamente por meio de sorteio. Os critérios de inclusão foram: indivíduos que aceitaram participar voluntariamente, regularmente matriculados na escola, com idade de 14 a 18 anos, de ambos os sexos e com boas condições de saúde geral. Já os critérios de exclusão foram: estudantes que se recusaram a responder adequadamente todos os questionários, que tornaram o diagnóstico duvidoso para o bruxismo e outros hábitos parafuncionais (mastigar objetos, por exemplo) que pudessem também dificultar o diagnóstico. Dois pesquisadores (RXT e UMM) e dois avaliadores independentes (JCAF e BSL) foram devidamente treinados e calibrados (Kappa=0,92).
A anamnese e o exame clínico bucal foram realizados em uma sala com boa claridade, utilizando espátula de madeira para afastamento de tecidos moles, em uma cadeira comum, em ambiente reservado, resguardando a privacidade do aluno. O exame clínico consistiu em inspeção visual de todos os dentes na qual se avaliava a borda incisal e superfície oclusal dos dentes quanto ao desgaste.
Para o diagnóstico de bruxismo foi utilizado os critérios adotados por alguns autores (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012; COELHO et al., 2009; BONSTRO et al., 2008; LAVIGNE, ROMPE, MONTPLAISIR, 1996; LOBBEZOO et al., 2013) essencialmente os critérios de diagnóstico ‘provável’ que se baseia em auto-relato, questionários e anamnese com exame clínico (Lobbezoo et al., 2013). Através de uma ficha clínica (Apêndice D): os alunos foram questionados quanto à queixa de apertar e/ou ranger os dentes (se algum parente escutava algum ruído noturno), queixa de dores ou cansaço na face e queixa de cefaleia (região temporal). A dor foi avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA). O exame clínico foi realizado através de palpação dos músculos temporal (porção anterior, média e posterior) e masseter, com escores de classificação de dor leve (x), moderada (xx) e severa (xxx), e avaliação bucal sobre desgaste, mobilidade ou fratura dentária.
3.1.2 Variáveis e Descritores
As variáveis do estudo estão descritas abaixo no quadro 1.
Quadro 1 - Variáveis e descritores estudo transversal
VARIÁVEL DESCRITOR DEFINIÇÃO CATEGORIAS
Bruxismo Bruxismo Distúrbio caracterizado pelo ranger e
apertar dos dentes.
C07.793.099
Dor Dor
Sensação desagradável induzida por estímulos nocivos que são detectados
por terminações nervosas de
nociceptores.
C10.597.617 C23.888.592.612 C23.888.646 F02.830.816.444
Músculo temporal
Músculo temporal
Músculo mastigatório cuja ação é fechar a mandíbula. Sua porção posterior é responsável pela retração da mandíbula.
A02.633.567.600.850 A14.530.940 Músculo masseter Músculo masseter
Músculo cuja ação é o fechamento da mandíbula.
A02.633.567.600.500 A14.530.630
Sono Sono Suspensão prontamente reversível da
interação sensório-motor com o
ambiente, geralmente associada à posição inclinada e à imobilidade.
F02.830.855 G11.561.803
Ansiedade
Ansiedade
Sensação ou emoção de pavor, apreensão e desastre iminente, porém não incapacitante como nos transtornos de ansiedade.
F01.470.132
Estresse Estresse
fisiológico
Efeito desfavorável de fatores
ambientais (estressores) sobre as funções fisiológicas de um organismo. O estresse fisiológico não resolvido e prolongado pode afetar a homeostase do organismo, levando a perdas ou afecções.
G07.775
Depressão Depressão Estados depressivos, geralmente de
intensidade moderada quando
comparados a depressão maior,
presentes nos transtornos neuróticos e psicóticos.
F01.145.126.350
Fonte: Própria autora. 2018. 3.1.3 Instrumentos de avaliação
O exame da musculatura facial foi realizado através da palpação, para detectar hipertonicidade dos músculos elevadores da mandíbula, inspeção da falta de coordenação durante os movimentos mandibulares. Este exame incluiu a palpação da musculatura dos músculos masseter e temporal. O Exame Intra oral
teve por objetivo verificar a existência de desgaste nas faces oclusais ou bordas incisais dos dentes, mobilidade dentária na ausência de doença periodontal e/ou presença de fraturas nos elementos dentários e nas restaurações. As informações do exame clínico foram registradas em uma ficha clínica específica para avaliação de bruxismo (APÊNDICE D) padronizada para a pesquisa.
Foram utilizados os seguintes instrumentos: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (ANEXO B); Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) (ANEXO C); Escala de Percepção de Estresse (PSS-10) (ANEXO D); Inventário de Depressão Infantil (Child Depression Inventory-CDI) (ANEXO E).
Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (ANEXO C): A qualidade do sono durante o último mês foi avaliada usando o índice de Pittsburgh. Este índice foi traduzido e validado para o português. Ele consiste de 19 questões agrupadas em sete domínios: qualidade subjetiva do sono; latência do sono; duração do sono; usual eficiência do sono; distúrbios do sono; uso de medicamentos; e disfunção diurna. Cada domínio é pontuado (0 a 3) e uma pontuação total (0 a 21) é calculada da seguinte forma: pontuações variando de 0 a 4 são indicativos de boa qualidade de sono; pontuações de 5 a 10 sugerem má qualidade do sono; pontuações acima de 10 são sugestivas de distúrbios do sono. Outras cinco perguntas são respondidas por cônjuges ou parceiros dos participantes (Buysse et al., 1989; Bertolazi et al., 2011).
Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) (ANEXO C): este questionário foi traduzido e validado para a língua portuguesa. É composto por duas escalas independentes, com 20 perguntas cada, ansiedade medida como um traço (em geral) e como um estado (no momento). Cada pergunta é pontuada (de 1 a 4), e as pontuações para as escalas variam de 20 a 80 como se segue: ansiedade leve (20 a 34); ansiedade moderada (35 a 49); alta ansiedade (50 a 64); e muito alta ansiedade (65 a 80) (SPIELBERGER et al., 1979; GORENSTEIN C; ANDRADE L, 1996).
Escala de Percepção de Estresse (PSS-10) (ANEXO D): Ela consiste em 10 perguntas com pontuação variando de 0 a 4. Algumas questões (4, 5, 7 e 8) sugerem ausência de estresse e têm um sistema de pontuação invertida. Os escores totais variam de 0 a 40, e os valores mais altos sugerem níveis de estresse mais elevado. Este questionário também foi traduzido e validado para a língua portuguesa (COHEN et al., 1983; REIS et al., 2010).
Inventário de Depressão Infantil (Child Depression Inventory-CDI) (ANEXO E): foi utilizado para avaliar depressão em adolescentes. Este inventário, que foi traduzido e validado para o português, é composto por 21 grupos de quatro afirmações, avaliando sintomas depressivos ao longo da última semana, como desesperança, irritabilidade, culpa, sentimentos de punição, bem como sintomas físicos, tais como fadiga, perda de peso, diminuição da libido. Pontuações abaixo de 10 sugerem ausência ou sintomas depressivos mínimos; de 10 a 18, depressão leve a moderada; de 19 a 29, depressão moderada a grave; e os sintomas de 30 ou mais são sugestivos de depressão grave (GORENSTEIN C; ANDRADE L, 1996).
3.1.4 Análise Estatística
O software IBM SPSS versão 23 (Statistical Package for Social Sciences) foi utilizado para obtenção dos cálculos estatísticos. Os dados foram analisados descritivamente através de frequências absoluatas e percentuais para as variáveis categóricas. Para avaliar associação entre duas variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste Exato de Fisher quando a condição para utilização do teste Qui-quadrado não foi verificada. Para avaliar a prevalência de bruxismo em função das variáveis independentes foram ajustados modelo de regressão logística univariada e multivariada com as variáveis significativas no estudo bivariado. Através do modelo foram estimados os valores de OR com respectivos intervalos de confiança para os fatores que poderiam representar risco para a ocorrência de bruxismo que mostraram associação significativa (p < 0,05). Foi adotado o nível de significância de 5% (p <0,05). Os intervalos foram obtidos com confiabilidade de 95%.
3.2 PARTE 2 – ENSAIO CLÍNICO
3.2.1 Desenho do estudo, Local e Seleção da Amostra
Na segunda fase do estudo, foi realizada uma etapa longitudinal prospectiva do tipo ensaio clínico. Foi aplicado um tratamento de biofeedback eletromiográfico para pacientes com bruxismo selecionados na primeira parte deste trabalho (fluxograma 1), com objetivo de comparar os efeitos sobre sintomas de dor muscular e sinais eletromiográficos. Pesquisas do tipo “ensaio clínico” configuram estudos de intervenção no qual se tem por objeto estudar indivíduos já doentes, submetendo
parte deles aos procedimentos e técnicas preventivos e terapêuticos cuja efetividade se pretende estimar, enquanto outra parte recebe os recursos convencionais cuja efetividade já é conhecida (ANTUNES; PERES, 2006).
A amostra foi composta por dez alunos selecionados entre os casos moderados e/ou graves de acordo com os critérios de dor muscular, sendo cada grupo formado por 05 participantes (grupo experimental e grupo controle). O fluxograma 01 apresenta um resumo dos procedimentos experimentais. O cálculo amostral é descrito na sessão na próxima sessão. Dezesseis alunos foram selecionados para realizar o tratamento e divididos aleatoriamente em dois grupos através da ferramenta randon.org. Entretanto, houve perda amostral de 2 alunos por desistência do tratamento e 4 alunos por mudarem de escola no semestre em que z se iniciou o tratamento, o que limitou o estudo há um poder de 90%.
3.2.2 Cálculo da amostra
O tamanho amostral foi determinado considerando-se um nível significância de 5,0%, um poder de 95,0% e obtidos através do estudo Watanabe et al., (2011) em que compararam dois grupos: grupo de biofeedback (BF) e grupo controle (CO), com o objetivo de avaliar a média da redução dos eventos/episódios de dor. Baseado na média de redução desses eventos/episódios para o BF (2,2± 0,8) e CO (0,2 ± 0,8). Com erro fixado em 5%:
• poder de 80% n= 08 (2 grupos de 4); • poder de 90% n=10 (2 grupos de 5); • poder de 95% n=12 (2 grupos de 6); • poder de 99% n= 16 (2 grupos de 8).
A fórmula para comparar dois grupos em relação a médias:
Onde m1 e m2 são as médias dos grupos biofeedback e controle e sc é o desvio padrão combinado das duas amostras e são os valores da distribuição t-Student correspondente a confiabilidade e o poder (Zar, Jerrold, H, 1999, pgs. 132-134). Os cálculos foram efetuados através do programa MINITAB.
Fluxograma 1 – Triagem, distribuição, perdas amostrais e intervenção
Fonte: Própria autora. 2018.
3.2.3 Critérios de Inclusão
Foram incluídos na pesquisa adolescentes de 14 a 18 anos com diagnóstico de bruxismo; adolescentes com auto relato de ranger ou apertar os dentes durante o estado de alerta e presença de dores de cabeça na região do músculo temporal e
Alunos selecionados para avaliação clínica e de questionários n =240 Bruxismo em vigília auto-relatado n = 90 138 102 Idade de 14 a 18 GRUPO I EXPERIMENTAL BIOFEEDBACK (BF) n=05 GRPO II CONTROLE (CO) n=05 Casos moderados à grave n = 45
Seleção dos pacientes aptos a participarem da pesquisa n=16 Seis perdas amostrais n=10 Dois por desistência do tratamento e 4 por saírem da escola. Seguindo os critérios de inclusão e exclusão. 51 39 29 16 09 07 06 04
EVA- Escala Visual Analógica Potência muscular de repouso -
EMG Triagem + Avaliação Avaliação + Intervenção Avaliação
presença de dor moderada e/ou severa à palpação dos músculos Temporal e Masseter.
3.2.4 Critérios de Exclusão
Foram excluídos adolescentes que não quiseram participar da pesquisa, alunos com doenças periodontais avaliados durante exame clínico; os que faziam uso de relaxantes musculares, anti-inflamatórios e aqueles que influenciam o sono ou o comportamento motor (nas últimas 24horas); com ausência de mais de dois dentes, exceto os terceiros molares e os que tenham feito aplicação de toxina botulínica e/ou medicamento que altere a atividade dos músculos.
3.2.5 Variáveis e descritores
As variáveis do estudo estão descritas abaixo no quadro 2.
Quadro 2- Variáveis e descritores ensaio clínico
VARIÁVEL DESCRITOR DEFINIÇÃO CATEGORIAS
Bruxismo Bruxismo Distúrbio caracterizado pelo ranger e
apertar dos dente.
C07.793.099
Dor Dor
Sensação desagradável induzida por estímulos nocivos que são detectados
por terminações nervosas de
nociceptores. C10.597.617 C23.888.592.612 C23.888.646 F02.830.816.444 Biofeedback Biorretroalimentação Psicológica
Técnica terapêutica em que se fornece o estado da própria função do sistema nervoso autônomo a alguém (ex.: temperatura da pele, batimentos cardíacos, ondas cerebrais) como uma retroalimentação visual ou auditiva a fim de se obter o autocontrole de afecções relacionadas
E02.190.525.123 F02.830.131 F04.754.137.301 F04.754.308.500
(ex.: hipertensão, enxaquecas).
Fonte: Própria autora. 2018.
3.2.6 Coleta de dados e treinamento da equipe
A coleta foi realizada na própria escola, em sala reservada. Para o processo de coleta de dados foi realizada uma ficha clínica onde foram anotados os dados de identificação do paciente, intensidade da dor e atividade muscular (descritos na próxima sessão). Os seguintes períodos foram utilizados: Tempo Pré (TP) – antes do tratamento; Tempo Pós (TP’) - após o tratamento, sessão 1 (S-1) – primeira sessão, sessão 2 (S-2) – segunda sessão, sessão 3 (S-3) - terceira sessão, sessão 4 (S-4) – quarta sessão, sessão 5 (S-5) – quinta sessão (quadro 2).
Quadro 3- Variáveis coletadas em cada período de avaliação.
Tempo Variável GRUPO T-P T-P’ S-1 S-2 S-3 S-4 S-5 Intensidade da dor CONTROLE BIOFEEDBACK Potencial muscular de repouso RMS CONTROLE - - - - - BIOFEEDBACK
Fonte: Própria autora. 2018.
Foram realizados treinamentos teóricos e práticos para realização do exame clínico bucal e para as sessões de biofeedback eletromiográfico, além da calibração do examinador. O período do treinamento teórico da equipe (um fisioterapeuta e três odontólogos) acerca dos critérios estabelecidos seguiu a recomendação da OMS. Os examinadores clínicos foram exclusivamente odontólogos. O treinamento do biofeedback eletromiográfico foi realizado durante 1 mês por um fisioterapeuta e com o mesmo equipamento utilizado na pesquisa. Para a calibração intra-examinador, foram reexaminados 10% da amostra, ou seja, 24 alunos.
3.2.7 Instrumentos de avaliação
Ficha clínica (exame de bruxismo) (APÊNDICE D): para o diagnóstico foi utilizado o critério de diagnóstico ‘provável’’ que se baseia em auto-relato, questionários e anamnese com exame clínico (Lobbezoo et al., 2013). O exame clínico constou de: uma anamnese detalhada e cuidadosa e exames físicos intra e extra-oral. Escala analógica visual (EVA) para avaliar a dor que consiste em auxiliar na aferição da intensidade da dor no paciente, é um instrumento importante para verificarmos a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a cada atendimento, de maneira mais fidedigna. EVA também é útil para podermos analisar se o tratamento está sendo efetivo e quais procedimentos têm surtido melhores resultados, assim como se há alguma deficiência no tratamento, de acordo com o grau de melhora ou piora da dor. A EVA foi utilizada no início de cada sessão, registrando o resultado sempre na evolução. Para utilizar a EVA o pesquisador deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente (BOONSTRA et al.,2008).
Para a mensuração da atividade muscular foi utilizado o biofeedback por Eletromiografia de Superfície realizado através do equipamento Myobox (neuroUP, Brasil), com o envio de sinais ao computador por protocolo Bluetooth 3.0, e com taxa de amostragem de 1.000 Hz. A unidade de medida é dada por µV/s RMS. O processamento digital dos sinais e a apresentação gráfica do biofeedback foi realizado no software neuroUP Bodyfeedback (neuroUP) utilizando um filtro Notch em 60 Hz e um filtro passa-banda do tipo Butterwoth com cortes em 30Hz e 500 Hz.
3.2.8 Exame Clínico e Físico
Para a realização do exame clínico (intra e extra-oral), da avaliação da tonicidade muscular (palpação dos músculos) e das sessões de biofeedback, a equipe foi composta por: três cirurgiães-dentistas e um fisioterapeuta, auxiliados por anotadores treinados para seguirem instruções e registrarem os dados coletados. A Anamnese detalhada e cuidadosa objetivou colher dados como existência de fadiga, dor muscular causando trismo, dificuldades mastigatórias ao despertar e relatos de pessoas próximas ao paciente que já o tenha visto ranger ou apertar os dentes durante o sono, além do relato do próprio paciente a respeito do ranger ou
apertar dos dentes durante o estado de alerta e presença de dores de cabeça na região do músculo temporal.
O exame da musculatura facial foi realizado através da palpação, para detectar hipertonicidade dos músculos elevadores da mandíbula, inspeção da falta de coordenação durante os movimentos mandibulares. Este exame incluiu a palpação da musculatura dos músculos masseter e temporal. O Exame Intra oral teve por objetivo verificar a existência de desgaste nas faces oclusais ou bordas incisais dos dentes, mobilidade dentária na ausência de doença periodontal e/ou presença de fraturas nos elementos dentários e nas restaurações.
A escolha do local para a realização do exame e para as sessões de biofeedback procurou seguir alguns critérios, que são eles: as condições do espaço físico, a iluminação e a ausência de barulho excessivo. Uma vez que estávamos em ambiente escolar, às vezes os ruídos externos dos horários de intervalo dos alunos poderiam intervir no tratamento adequado, quando possível, encerramos nossas atividades para iniciar só após cessar o barulho externo. O local escolhido para os exames e as sessões buscou possibilitar conforto e eficiência para a equipe. A iluminação para a realização do exame foi a artificial. Segundo Lacerda (2006), a iluminação pode ser natural ou artificial.
A posição adotada para o exame: o examinado permaneceu sentado à frente do examinador, num mesmo plano, e o anotador, de pé, posicionado atrás do examinado, de acordo com o projeto SB Brasil. Os demais pacientes aguardaram sua vez de serem examinados, numa atividade paralela de palestra educativa.
Para a realização dos exames, foi adotado o instrumental preconizado pela OMS, composto por: 01 (um) espelho bucal plano com cabo; espátula de madeira; luvas de borracha e 01 (uma) sonda conhecida como “sonda CPI” para auxiliar no exame visual e tátil do tecido dentário. A esse respeito, vale ressaltar que a sonda foi empregada apenas para remoção de depósitos sobre os dentes, identificar selantes e confirmar alterações verificadas visualmente, porém suavemente. Todo material foi previamente esterilizado. É contra-indicado o uso de pressão no exame das superfícies e cavidades dentárias (BRASIL, 2006; NARVAI et al., 2006). Quanto aos materiais de biossegurança foram utilizados máscara, touca, luvas de procedimento descartáveis e guardanapo de papel.
3.2.9 Grupos de estudo
Os pesquisados foram divididos em dois grupos:
Grupo 1: Aplicação do Biofeedback eletromiográfico/grupo experimental (BF);
Grupo 2: aplicação da técnica de biofeedback sham, que consiste na forma inativa do biofeedback/grupo controle (CO).
3.2.10 Tratamento de biofeedback eletromiográfico
Preparação e posicionamento do paciente
O adolescente permaneceu sentado em uma poltrona confortável, foi instruído à descruzar as pernas, relaxar os ombros, manter a coluna ereta e manter o dorso das duas mãos repousando em cima das próprias coxas como representado na foto abaixo. A cabeça do pesquisado foi mantida em posição neutra, evitando a sua anteriorização, flexão ou extensão. O monitor foi posicionado na altura dos olhos para evitar posturas inadequadas (Figura 1). Os dentes não poderiam estar em oclusão, que foi confirmado através dos sinais no software. O espaço funcional livre deve ser mantido, ou seja, manter o espaço existente entre os dentes quando a mandíbula se encontra em posição de repouso, no qual o tônus muscular está em equilíbrio (TELLES, 2011). A língua deve ficar posicionada sob o palato.
Figura 1 - Posicionamento do paciente para o tratamento do biofeedback
Fonte: Própria autora. 2018.
A cabeça do pesquisado foi mantida em posição neutra, evitando a sua anteriorização, flexão ou extensão. O monitor foi posicionado mais ou menos na altura dos olhos para evitar posturas inadequadas.
Posicionamento do sensor
Antes de posicionar os sensores no temporal, se fazia necessário realizar a higienização da região acima da porção anterior do músculo Temporal, pois é preciso melhorar a impedância elétrica entre o dispositivo e o músculo. A limpeza da pele desta região foi realizada com algodão e álcool 70%. O sensor (representado em preto na figura 2) foi posicionado sobre a porção anterior do musculo temporal, no lado direito ou esquerdo, a depender da sintomatologia dolorosa, em caso de dor bilateral foi utilizado o lado da mastigação habitual.
Figura 2 - Representação da posição do equipamento de EMG no sentido longitudinal às fibras da porção anterior do músculo temporal
Fonte: NeuroUp. Disponível em: https://neuroup.com.br/bruxismo-de-vigilia-concentracao-e-la-casa-de-papel/. Acessado em: 21 nov. 2019.
Após colocação do sensor, o equipamento foi ligado e solicitado ao adolescente que “aperte os dentes” (máxima intercuspidação habitual) de forma suave para confirmar o posicionamento do eletrodo na porção anterior do musculo temporal. Foram dadas instruções/demonstrações de como funciona a dinâmica da sessão.
Sessão do Biofeedback
As sessões de biofeedback tiveram duração média de trinta minutos e foram realizadas semanalmente (duas vezes por semana) um total de 05 sessões. Para melhor compreensão, dividimos em três tempos: T1- 10 minutos de avaliação antes da primeira sessão, T2 - 10 minutos de avaliação após a quinta sessão e T3 – reavaliação com seis meses que ainda não foi realizada. Em geral são necessárias 05 sessões para que os dois objetivos principais sejam atingidos: alívio da dor e aprendizado de longo prazo do relaxamento muscular. Por se tratar de um tratamento ativo, os efeitos terapêuticos ocorrem devido ao aprendizado e pelo efeito da neuroplasticidade. O aparelho não emite nenhum tipo de corrente eletromagnética, fótica ou térmica com efeito terapêutico.
O adolescente recebeu o biofeedback visual e auditivo de forma simultânea: biofeedback visual - gráfico dinâmico em linha, que aumenta e diminui de acordo com o nível de contração muscular. O objetivo é reduzir o valor do gráfico para aproximá-lo do limite inferior da tela. Os pesquisadores determinam os limiares (manualmente através de um clique no software), que são representados com uma linha paralela na tela, que indicam os objetivos em que os pacientes deverão atingir. Os limiares são reduzidos de forma progressiva para estimular a evolução dos adolescentes (Figura 3).
Figura 3 - Gráfico visual do biofeedback
Biofeedback auditivo - ao mesmo tempo, os adolescentes ouvem tons de piano que variam em ritmo (número de tons por segundo) e frequência sonora (variações entre notas graves e agudas seguindo a escala de dó maior) de acordo com o nível de contração do adolescente. O objetivo foi tornar o som grave e reduzir o ritmo, ou seja, torna-lo mais lento. O som é desligado sempre que o participante atingir níveis a baixo do limiar proposto.
Para uma melhor interpretação dos resultados, após o pré-processamento do sinal, os sinais captados pela eletromiografia se mantêm complexos para serem treinados pelo paciente, uma vez que o sinal varia com alta frequência entre positivo e negativo. Assim, o software processa os sinais utilizando um recurso de processamento chamado de Raiz quadrada da média (do inglês, Root Mean Square,
RMS). Assim, os sinais RMS podem ser compreendidos.
Figura 4 - Gráfico do biofeedback sham utilizado para realização das sessões ‘’falsas’’ nos pacientes do grupo controle (CO)
Fonte: Própria autora. 2018.
Biofeedback sham: o falso biofeedback os dados visuais e auditivos explicados anteriormente não são representados pelo músculo do aluno, apesar de receber as mesmas orientações anteriores, o que eles visualizam no monitor não representa a sua potência muscular de repouso, e sim uma gravação de dados no sistema de software. Optou-se por gravar 30 min de um músculo voluntário, em que se manteve em repouso e também realizou algumas contrações aleatórias para tornar o feedback o mais aproximado do real. No software, era ativada a opção
maestro sem que o aluno notasse, como representamos abaixo, ela indica a sessão de gerador de sinais artificiais ativado.
3.2.11 Processamento de dados e análise estatística
Com o objetivo de avaliar o comportamento das variáveis segundo o critério de normalidade da distribuição, o programa estatístico Bioestat versão 5.3 foi utilizado. O teste de Shapiro-Wilk – teste W- foi utilizado para verificar a normalidade dos dados.
Os dados foram analisados estatisticamente, através do Teste t de Student-pareado para dados amostrais dentro do mesmo grupo. O teste t de Student para amostras independentes foi utilizado para comparação entre os grupos. O nível de significância utilizado foi de 5%.
4 RESULTADOS
A amostra foi composta por 240 adolescentes, sendo 138 (57,5%) do gênero feminino e 102 (42,5%) do gênero masculino, com idade média 16,07 (± 0,65) anos. A tabela 1 representa as análises iniciais do estudo em relação aos sinais e sintomas associados ao bruxismo, diagnosticado por auto-relato dos alunos e avaliação clínica. Houve diferença significativa em relação à sintomatologia dolorosa (EVA) dos pacientes com diagnóstico de bruxismo em vigília auto-relatado (p=0,001).
Tabela 1 – Avaliação dos sinais e sintomas relacionados ao Bruxismo.
Variáveis Sim Não Valor de p
Bruxismo em vigília (auto-relato) 37,5% 62,5%
Ranger os dentes 10% 90%
Dor à palpação Temporal 50% 50%
Dor à palpação Masseter 54,2% 45,8%
Cefaléia temporal 52,5% 47,5% p(1) = 0,010*
Cansaço na Face 18,3% 81,7% p(1) = 0,010*
Média EVA (Desvio padrão) 3,5 (2,46) 2,49 (2,75) p(2) = 0,001*
Fonte: Própria autora. 2018.
(*) Diferença significativa ao nível de 5%; (1) Teste Qui-Quadrado de Pearson; (2) Teste de Mann Whitney.
A sensibilidade dolorosa à palpação dos músculos foi estatisticamente significativa em relação aos seguintes grupos musculares: temporal médio direito, temporal posterior direito, temporal posterior esquerdo, masseter direito e masseter esquerdo (Tabela 2).
Tabela 2 - Classificação de dor por músculo segundo a presença ou ausência de bruxismo auto-relatado.
Bruxismo
Variáveis Sim Não Total Valor de p
N % N % N %
Total 92 100,0 148 100,0 240 100,0
Temporal direito anterior p(1) = 0,173
Assintomático 56 60,9 107 72,3 163 67,9
