UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Instituto Multidisciplinar em Saúde
Campus Anísio Teixeira
ATENDIMENTOS NA ATENÇÃO BÁSICA PRÉVIOS À
HOSPITALIZAÇÃO POR COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO E
DIABETES NO SUDOESTE BAIANO
FILIPE PALMEIRA SANTOS
Vitória da Conquista-BA 2019
FILIPE PALMEIRA SANTOS
ATENDIMENTOS NA ATENÇÃO BÁSICA PRÉVIOS À
HOSPITALIZAÇÃO POR COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO E
DIABETES NO SUDOESTE BAIANO
Artigo apresentado como parte da avaliação final do programa de Residência Multiprofissional em Urgência (ênfase em Farmácia Clínica) do Instituto Multidisciplinar em Saúde, Campus Anísio Teixeira da Universidade Federal da Bahia.
Orientador: Prof. Dr. Sóstenes Mistro
Vitória da Conquista – BA 2019
ATENDIMENTOS NA ATENÇÃO BÁSICA PRÉVIOS À
HOSPITALIZAÇÃO POR COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO E
DIABETES NO SUDOESTE BAIANO
Filipe Palmeira Santos1 Sóstenes Mistro2
1 Farmacêutico residente pelo Programa Multiprofissional em Urgência (ênfase em Farmácia Clínica), Instituto Multidisciplinar em Saúde (IMS), Universidade Federal da Bahia (UFBA), campus Anísio Teixeira (CAT), Vitória da Conquista, Bahia <[email protected]>
2 Doutor em Medicina e Saúde e Professor de Farmácia no Instituto Multidisciplinar em Saúde (IMS), Campus Anísio Teixeira (CAT), Universidade Federal da Bahia (UFBA). <[email protected]>
Área Temática
Saúde Coletiva
Resumo:
A diabetes e a hipertensão são condições clínicas em que as medidas preventivas e de controle são intrínsecas a uma atenção primária fortalecida e com alta cobertura. Altas taxas de internamento por complicações decorrentes destas patologias podem refletir falhas na cobertura de cuidados preventivos, de diagnóstico, de tratamento e de acompanhamento destes pacientes no nível primário de atenção. O estudo teve como objetivo identificar possíveis deficiências nos atendimentos na atenção básica que podem contribuir para a admissão hospitalar de pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Durante o período avaliado foram incluídos 52 pacientes, dos quais 41 (78,9%) apresentaram alguma dificuldade de adesão da terapia medicamentosa. A análise qualitativa demonstrou que o entendimento sobre o que é hipertensão e/ou diabetes foi julgado insuficiente em muitos casos. Os usuários apresentaram uma baixa compreensão da doença somado a um fraco entendimento sobre a efetividade do tratamento levando a questionáveis medidas adotadas em situações onde há falha do tratamento e/ou exacerbação da doença base. Para atingir o objetivo de desenvolver competências necessárias para um bom autocuidado a APS deve atualizar sua abordagem aos pacientes, lançando mão de estratégias que aumentem o grau de letramento funcional em saúde do usuário.
PALAVRAS CHAVE
ATTENDANCES IN PRIMARY CARE PRECEDING HOSPITALIZATIONS
BY COMPLICATIONS OF HYPERTENSION AND DIABETES IN THE
SOUTHWEST OF BAHIA
Abstract: Diabetes Mellitus (DM) and hypertension (HTN) are clinical conditions in which preventive and control measures are intrinsic to a strong and high coverage primary care. High hospitalization rates by complications resulting from these diseases may reflect failures in the coverage of preventive care, diagnosis, treatment and follow-up of these patients at the primary care level. This study aimed to detect deficiencies in primary care that may contribute to hospitalization of hypertensive and/or diabetic patients. During the period evaluated, 52 patients were included, of which 41 (78.9%) had some difficulty in adhering to the drug therapy. Qualitative analysis has shown that the understanding of DM and/or HTN was found insufficient. Included patients presented low understanding of the disease added to a poor knowledge about the effectiveness of the treatment that leads to questionable measures adopted in situations where there is treatment failure and/or exacerbation of the baseline disease. To achieve the goal of developing skills necessary of good self-care, primary care must update its approach to the patients, using strategies that increase the degree of functional health literacy of the users.
Keywords:
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características gerais dos pacientes hospitalizados por agravos de hipertensão e diabetes em um hospital geral em Vitória da
Conquista-BA, no período de outubro a novembro de 2018.
12
Tabela 2 Perfil de atendimento ambulatorial dos pacientes hospitalizados por agravos de hipertensão e diabetes em um hospital geral em Vitória da Conquista-BA, no período de outubro a novembro de 2018.
14
Tabela 3 Adesão ao tratamento e entendimento da doença dos pacientes hospitalizados por agravos de hipertensão e diabetes em um hospital geral em Vitória da Conquista-BA, no período de outubro a
novembro de 2018
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DCNT Doenças Crônicas Nãos Transmissíveis OMS Organização Mundial de Saúde HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
DM Diabete Mellitus
FID Federação Internacional de Diabetes
SUS Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO INTROUÇÃO ... 8 MÉTODO ... 10 RESULTADOS ... 11 DISCUSSÃO ... 17 REFERÊNCIAS ... 22
8
INTROUÇÃO
As doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) encontram-se entre as principais causas de morbidade e mortalidade do mundo moderno1,2. Um relatório recente da Organização
Mundial de Saúde (OMS) descreveu que em um ano, aproximadamente 32 milhões de pessoas no mundo foram a óbito em decorrência de DCNT. Desse total, cerca de 16 milhões eram potencialmente evitáveise 82% das mortes prematuras por DCNT ocorreu em países de média e baixa renda1.
No Brasil, as estatísticas mais recentes mostram que 75,8% das mortes têm como causa as DCNT composta por doenças cardiovasculares, diabetes, doenças respiratórias crônicas e os cânceres2,3. Entre as DNCT, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) merece destaque, uma vez
que em pesquisa recente, através de auto referência, o Ministério da Saúde estimou uma prevalência de 24,9% de diagnóstico médico de HAS na população acima de 18 anos das 27 capitais brasileiras4, um dado que pode ser subestimado. Além da elevada prevalência, a HAS, em sua progressão normal, culmina em doenças cardiovasculares, por vezes sintomáticas, que são a maior causa de morte no país3.
Apesar da alta prevalência da HAS e dos desfechos clínicos negativos relacionados a esta doença, as estratégias de prevenção, controle e tratamento são bem definidas na literatura científica. Medidas não-medicamentosas – que envolvem mudanças nos hábitos de vida como reeducação alimentar, diminuição da ingesta de sódio e álcool, atividade física regular e cessação do tabagismo – associadas a um esquema medicamentoso adequado, quando necessário, se mostram estratégias efetivas no controle da sua morbidade e mortalidade5–7.
A diabetes mellitus (DM), por sua vez, caracteriza-se por três tipos principais: DM tipo 1, DM tipo 2 e DM gestacional8. Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes (FID) estimou uma média de 14,3 milhões de pessoas com diabetes no Brasil, o que a configura como
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o 4º na lista dos 10 países com maior número de diabéticos no mundo. A FID prevê que em 2040 o número de diabéticos no Brasil chegue a 23,3 milhões8,9. Em geral, a DM tem apresentado taxas de prevalência notavelmente crescentes desde a década de oitenta e este aumento justifica-se por fatores como maior acesso dos usuários a serviços de saúde, melhores testes diagnósticos, mudança nos hábitos alimentares (com aumento da obesidade e utilização de alimentos industrializados) e aumento do sedentarismo na população mundial podem ter influenciado estes números.3,10,11
Na progressão da DM podem ocorrer vários agravos como: retinopatia, neuropatia periférica, insuficiência vascular periférica, pé diabético, amputações em membros inferiores, doença renal crônica, doenças cardiovasculares e obesidade. Esses desfechos ocorrem mais frequentemente e de forma precoce quando não há controle glicêmico adequado ou quando o diagnóstico é tardio3,8,9. Assim como na HAS, o controle da DM está relacionado à associação entre hábitos de vida saudáveis (dieta com restrição de carboidratos, atividade física regular e cessação do tabagismo) e terapia medicamentosa hipoglicemiante e/ou insulinoterapia8. Em 2017, no Brasil, foram registradas 130.003 internações hospitalares, tendo a DM como causa principal12, fato que sinaliza a importância clínica desta condição no perfil de
hospitalizações13–15.
A DM e a HAS são condições clínicas em que as medidas preventivas e de controle são intrínsecas a uma atenção primária fortalecida e com alta cobertura. Altas taxas de internamento por complicações decorrentes destas patologias podem refletir falhas na cobertura de cuidados preventivos, de diagnóstico, de tratamento e no acompanhamento destes pacientes no nível primário de atenção3,5,8,14. A avaliação do perfil de pacientes com HAS e/ou DM hospitalizados pode identificar oportunidades de melhoria na atenção básica e direcionar intervenções que possam fortalecer esse nível de atenção e resulte na redução das taxas de hipertensos e diabéticos que procuram hospitais por agravos potencialmente evitáveis. Por isso, o objetivo
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deste estudo foi identificar possíveis deficiências nos atendimentos na atenção básica que podem contribuir para a admissão hospitalar de pacientes hipertensos e/ou diabéticos.
MÉTODO
Trata-se de um estudo de corte transversal que avaliou pacientes hipertensos e diabéticos hospitalizados na emergência de um hospital de grande porte referência para 73 municípios de sua Região de Saúde. Este estudo faz parte do programa global Healthrise da fundação norte-americana Medtronic que promoveu diversas intervenções na rede de atenção básica do município de Vitória da Conquista.
As fontes de dados utilizadas foram os formulários de entrevista dos pacientes admitidos na emergência do hospital com diagnóstico de agravos de hipertensão arterial e diabetes mellitus. Estes questionários foram uma adaptação do utilizado no estudo de Artilheiro e colaboradores (2014) acrescido do clássico teste de Morisky-Green de 1986 e três questões abertas sobre o conhecimento da doença11,16 . A ficha de inquérito contou com 47 questões fechadas a respeito das condições sócio demográficas, econômicas, utilização dos serviços saúde e atenção primária a saúde do município, bem como sobre a adesão ao tratamento medicamentoso das morbidades de base com finalidade de tecer uma avaliação quantitativa ao final do estudo. Em complemento, as questões abertas tiveram o papel de adicionar uma visão qualitativa ao estudo.
O procedimento de seleção da amostra ocorreu elegendo todos os pacientes maiores de 18 anos de idade que deram entrada na unidade de emergência da instituição com diagnóstico principal referente aos seguintes agravos de HAS e DM especificados no CID-10: complicações oftálmicas, complicações circulatórias periféricas, complicações renais, complicações neurológicas, cardiopatias, pneumopatias, e eventos coronarianos agudos no período
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compreendido entre 1º de outubro a 30 de novembro de 2018 que permaneceram internados por no mínimo 24 horas e aceitaram participar da pesquisa. Foram excluídos os casos em que os pacientes ou familiares não apresentarem condições emocionais ou fisiológicas de responder o questionário.
Para confecção do banco de dados usamos o programa Microsoft Excel 2010. O tratamento dos dados foi realizado através do software IBM SPSS Statistics 20 articulando diversas informações coletadas entre si. A análise descreveu as frequências simples e relativas das variáveis como: consultas realizadas na atenção básica, informações recebidas acerca de alimentação saudável e prática de exercícios físicos e adesão ao tratamento das doenças de base.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Multidisciplinar em Saúde da Universidade Federal da Bahia, CAAE número 62259116.0.0000.5556.
RESULTADOS
Durante o período avaliado foram incluídos 52 pacientes, dos quais 31 (59,6%) eram do sexo masculino, 22 (42%) residiam em Vitória da Conquista e os outros 30 (58%) eram provenientes de outros municípios da região atendida pelo hospital. Entre os indivíduos entrevistados, 9 (17,3%) declararam-se portadores de diabetes, 10 (19,2%) relataram serem diagnosticados com hipertensão e 32 (63,5%) informaram diagnóstico confirmado das duas comorbidades. Grande parte dos pacientes incluídos declarou possuir baixa escolaridade e 22 (42,3%) relataram não possuir ao menos um ano completo de estudo formal, como pode ser observado na tabela 1 que descreve as características gerais da população estudada.
12 Tabela 1. Características gerais dos pacientes hospitalizados por agravos de hipertensão e diabetes em um
hospital geral em Vitória da Conquista-BA, no período de outubro a novembro de 2018.
Características Apenas DM n = 9 Apenas HAS n = 10 DM + HAS n = 33 GERAL N = 52 Faixa etária (em anos)
25 a 44 1 (11,1%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2%) 45 a 59 4 (44,45%) 1 (10%) 10 (30,3%) 15 (29%) 60 a 90 4 (44,45%) 9 (90%) 22 (66,6%) 35 (67%) >90 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,1%) 1 (2%)
Escolaridade (em anos completos de
estudo) Nenhum 3 (33,4%) 7 (70%) 12 (36,4%) 22 (42,3%) 1 a 3 4 (44,45%) 1 (10%) 6 (18,2%) 14 (26,8%) 4 a 7 1 (11,1%) 3 (30%) 7 (21,2%) 11 (21,2%) 8 a 10 1 (11,1%) 0 (0%) 4 (12,1%) 4 (7,7%) > 11 0 (0%) 0 (0%) 4 (12,1%) 1 (2%) Renda Nenhuma 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (5,7%) Até 1 salário mínimo 6 (66,7%) 9 (90%) 29 (87,8%) 41 (78,9%) Entre 1 e 3 salários mínimos 2 (22,2%) 1 (10%) 2 (6,1%) 4 (7,7%) Maior que 3 salários mínimos 1 (11,1%) 0 (0%) 2 (6,1%) 4 (7,7%)
Estado civil Solteiro 2 (22,2%) 0 (0%) 8 (24,2%) 10 (19,2%) Casado 6 (66,7%) 7 (70%) 13 (39,4%) 26 (50%) Viúvo 1 (11,1%) 3 (30%) 12 (36,4%) 16 (30,8%) Moradia Mora sozinho 1 (11,1%) 0 (0%) 2 (6%) 4 (7,7%) Mora acompanhado 8 (88,9%) 10 (100%) 31 (94%) 48 (92,3%)
Agravos associados à hipertensão e/ou a diabetes (N=52) *
Doença Vascular Periférica 9 (100%) 8 (80%) 31 (94%) 49 (94,2%) Oftalmopatia 3 (34%) 0 (0%) 15 (45,5%) 18 (34,6%) Nefropatia 0 (0%) 1 (10%) 8 (24,2%) 9 (17,3%) Cardiopatia 0 (0%) 2 (20%) 5 (15,1%) 7 (13,5%) Tabagismo Sim 6 (66%) 6 (60%) 19 (57,6%) 31 (59,6%) Não 3 (34%) 4 (40%) 14 (42,4%) 21 (40,4%)
Internações prévias devido à DM e/ou HAS
Sim 4 (44.4%) 2 (20%) 18 (54,5%) 20 (47,6%) Não 5 (55.6%) 8 (80%) 15 (45,5%) 22 (52,4%)
13 Tabela 1. Características gerais dos pacientes hospitalizados por agravos de hipertensão e diabetes em um
hospital geral em Vitória da Conquista-BA, no período de outubro a novembro de 2018. Continuação...
Características Apenas DM** n = 9 Apenas HAS*** n = 10 DM + HAS n = 33 GERAL N = 52 Intervenções cirúrgicas prévias
devido à DM e/ou HAS
Sim 5 (55.6%) 2 (20%) 22 (66,6%) 25 (59,5%) Não 4 (44.4%) 8 (80%) 11 (33,3%) 17 (40,5%)
Tempo de diagnóstico das doenças. DM HAS
≤ 1 ano 2 (22.2%) 1 (10%) 3 (9%) 3 (9%) 5 (12%) >1 até 10 anos 4 (44.4%) 5 (50%) 14 (42,4%) 13 (39,4%) 18 (42,7%) 11 até 24 anos 2 (22.2%) 1 (10%) 12 (36,4%) 13 (39,4%) 12 (28,6%) ≥ 25 anos 1 (11.1%) 3 (30%) 4 (12,1%) 4 (12,2%) 7 (16,7%) * Os pacientes poderiam referir mais de 1 agravo
DM - Diabetes Melitus
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
A Tabela 2 descreve as características dos atendimentos dos pacientes nos últimos 12 meses em serviços públicos e/ou privados. Em sua maioria, os usuários relataram terem ido a consultas médicas ao menos uma vez na atenção básica de seus municípios e/ou em ambulatórios privados. Nesses atendimentos a maior parcela dos pacientes foi informada sobre alimentação saudável, inserção de atividade física na rotina e cessação de tabagismo, quando cabível. Pouco mais da metade tornou a alimentação mais saudável e pouco menos da metade inseriram atividades físicas ao seu dia a dia quando informados. Um terço dos tabagistas que receberam orientações sobre cessação de tabagismo pararam de fumar.
14 Tabela 2. Perfil de atendimento ambulatorial dos pacientes hospitalizados por agravos de hipertensão e diabetes em um hospital geral
em Vitória da Conquista-BA, no período de outubro a novembro de 2018. (N=52).
Característica avaliada
Atenção Básica Consultórios Particulares
Apenas DM n = 9 Apenas HAS n = 10 DM + HAS n = 33 GERAL N = 52 Apenas DM n = 4 Apenas HAS n = 5 DM + HAS n = 33 GERAL N = 52 Foi atendido nos últimos 12
meses?
Sim 9 (100%) 5 (50%) 29 (87,9%) 42 (80,8%) 4 (100%) 5 (100%) 23 32 (61,5%) Não 0 (0%) 5 (50%) 4 (12,1%) 10 (19,2%) 0 (0%) 0 (0%) 10 20 (38,5%
Quantidade de consultas na Atenção Básica nos últimos 12 meses.
1 a 2 3 (33,4%) 1 (20%) 5 (17,2%) 8 (15,3%) 2 (50%) 5 (100%) 13 (56,6%) 22 (68,75%) 3 a 4 1 (11,1%) 2 (40%) 5 (17,2%) 8 (15,3%) 2 (50%) 0 (0%) 6 (26%) 6 (18,75%) 5 ou mais 5 (55,5%) 2 (40%) 19 (65,6%) 26 (50%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (17,4%) 4 (12,5%)
Foi informado sobre a importância da alimentação saldável nos atendimentos?
Sim 6 (66,6%) 2 (40%) 18 (62%) 26 (62%) 3 (75%) 2 (40%) 12 (52,1%) 18 (56,25%) Não 3 (33,4%) 3 (60%) 11 (38%) 16 (38%) 1 (25%) 3 (60%) 11 (47,9%) 14 (43,75%)
Após orientação, tornou a alimentação mais saudável
Sim 3 (50%) 2 (100%) 11 (61,1%) 17 (65,3%) 1 (33,4%) 0 (0%) 8 (75%) 9 (56,25%) Não 3 (50%) 0 (0%) 7 (38,9%) 9 (34,7%) 2 (66,6%) 2 (100%) 4 (25%) 7 (43,75%)
Foi informado sobre a importância da atividade física nos atendimentos?
Sim 4 (44,5%) 2 (40%) 18 (62%) 24 (57,1%) 1 (25%) 0 (0%) 10 (43,4%) 12 (37,5%) Não 5 (55,5%) 3 (60%) 11 (38%) 18 (42,9%) 3 (75%) 5 (100%) 13 (56,6%) 20 (62,5%)
15 Tabela 2. Perfil de atendimento ambulatorial dos pacientes hospitalizados por agravos de hipertensão e diabetes em um hospital geral em
Vitória da Conquista-BA, no período de outubro a novembro de 2018. (N=52) – Continuação...
Característica avaliada
Atenção Básica Consultórios Particulares
Apenas DM n = 9 Apenas HAS n = 10 DM + HAS n = 33 GERAL N = 52 Apenas DM n = 4 Apenas HAS n = 5 DM + HAS n = 33 GERAL N = 52 Sim 2 (50%) 1 (50%) 8 (44,4%) 12 (50%) 1 (100%) - 4 (40%) 5 (41,6%) Não 2 (50%) 1 (50%) 10 (55,6%) 12 (50%) 0 (0%) - 6 (60%) 7 (58,4%)
Foi informado sobre cessação de tabagismo nos
atendimentos?
Sim 1 (16,6%) 1 (50%) 3 (20%) 5 (22%) 1 3 3 5 (26%) Não 5 (83,4%) 1 (50%) 12 (80%) 18 (78%) 2 0 (0%) 12 16 (74%)
Foi encaminhado para grupos de cessação do tabagismo?
Sim 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Não 6 (100%) 2 (100%) 15 (100%) 21 (100%) 3 (100%) 3 (100%) 15 (100%) 21 (100%)
DM - Diabetes Melitus
16
No que se refere à adesão ao tratamento medicamentoso, 11 (21,1%) dos entrevistados foram considerados aderentes à terapia enquanto 41 (78,9%) apresentaram alguma dificuldade de adesão. A análise qualitativa demonstrou que o entendimento sobre o que é hipertensão e/ou diabetes foi julgado insuficiente em muitos casos. Os pacientes definiram estas enfermidades como “doença silenciosa perigosa”, “doença que mata aos poucos” ou “ não tenho a mínima ideia como funciona essa coisa ruim”.
Em relação à compreensão sobre a efetividade ou não do tratamento, grande parte dos pacientes possuem essa compreensão como pode ser observado na análise das seguintes falas: “quando o corpo arreia tem que medir a pressão e o açúcar”, “se eu ficar mole com tontura, meço a pressão”, “sempre uso os aparelhos de pressão e de açúcar no sangue ‘pra’ saber se está tudo bem”.
Na maioria dos casos, foram apresentadas falhas nas medidas adotadas pelos pacientes quando julgam que a terapia não apresentava a eficácia desejada. Os entrevistados relataram “se o remédio não faz efeito eu ‘taco’ no mato”, “quando o remédio não está baixando a pressão eu tomo mais um, aí vou tomando mais um até fazer efeito”, “ eu largo de usar esse remédio”.
17 Tabela 3. Adesão ao tratamento e entendimento da doença dos pacientes hospitalizados por agravos
de hipertensão e diabetes em um hospital geral em Vitória da Conquista-BA, no período de outubro a novembro de 2018 (N=52) Características Apenas DM n = 9 Apenas HAS n = 10 DM + HAS n = 33 GERAL N = 52 Teste de Morisky Aderente 2 (22,2%) 4 (40%) 5 (15,1%) 11 (21,1%) Moderada adesão 3 (33,3%) 5 (50%) 17 (51,5%) 25 (48%) Baixa adesão 4 (44,5%) 1 (10%) 11 (33,4%) 16 (29%)
Entendimento sobre o que é a doença
Bom 3 (33,3%) 3 (30%) 8 (24,2%) 14 (27%) Mediano 3 (33,3%) 3 (30%) 9 (27,3%) 15 (29%) Insuficiente 3 (33,3%) 4 (40%) 16 (48,5%) 23 (44%)
Entendimento sobre efetividade do tratamento medicamentoso
Bom 4 (44,5%) 6 (60%) 19 (57,6%) 29 (55,8%) Mediano 1 (11%) 3 (30%) 4 (12,1%) 8 (15,3%) Insuficiente 4 (44,5%) 1 (10%) 10 (30,3%) 15 (28,9%)
Entendimento sobre quais medidas adotar na falha do tratamento medicamentoso
Bom 3 (33,3%) 3 (30%) 19 (57,6%) 25 (48%) Mediano 2 (22,2%) 3 (30%) 7 (21,2%) 12 (23%) Insuficiente 4 (44,5%) 4 (40%) 7 (21,2%) 15 (29%)
DM - Diabetes Melitus
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica DISCUSSÃO
No presente estudo, foi possível observar que o acompanhamento na rede de atenção primária não foi exitoso em produzir o desenvolvimento de competências e mudanças de comportamento essenciais para prevenir o avanço da doença e a hospitalização dos portadores de DM e/ou HAS. A maioria dos pacientes incluídos no estudo foram atendidos pela atenção básica mais de uma vez no último ano. Contudo, a despeito desses atendimentos, grande parte deles negou ter recebido orientações sobre alimentação saudável ou prática de atividades físicas. – medidas terapêuticas essenciais para controle da DM e/ou HAS17,18. Além disso, mesmo quando os usuários afirmaram terem recebido tais informações, muitos negaram terem
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realizado modificações nos hábitos alimentares e a maioria não incorporou atividades físicas em sua rotina.
A falha em implementar mudanças do estilo de vida nos pacientes portadores de doenças crônicas, mesmo após receberem orientações profissionais, pode ser considerado um fenômeno complexo e multifatorial 19. Além de causas sociais e pessoais, essa dificuldade pode ser um indicador de deficiências na condução das ações de promoção da saúde na rede de atenção básica 19,20 . Nossos resultados, ainda que de um número pequeno de pacientes, sugerem uma relação estreita com uma comunicação inefetiva, comum em cenários nos quais as ações de educação em saúde tendem a colocar o sujeito em uma posição passiva, como um mero receptor de informações21. Indícios desse modelo de prática pouco efetivo foi percebido em trechos dos discursos de pacientes, os quais relataram pouca ou nenhuma compreensão sobre as orientações e informações disponibilizadas pelas equipes na atenção básica. Por outro lado, iniciativas que coloquem o paciente no centro das intervenções como um agente ativo de sua terapêutica - sempre respeitando suas singularidades - tendem a ser mais assertivas na conquista de objetivos tais quais a mudança do estilo de vida dos indivíduos. Estratégias nessa linha podem contribuir para melhorar a adesão destes pacientes e seu entendimento sobre seu papel no tratamento 22.
Uma das mudanças de estilo de vida nas quais o acompanhamento prévio à hospitalização não produziu impacto sobre os pacientes incluídos neste estudo foi a cessação do tabagismo. Esse hábito é responsável por 200.000 mortes anuais no Brasil, estreitamente relacionadas à elevação do risco cardiovascular e da exacerbação dos agravos associados à DM e HAS23. Diante das dimensões desse problema, o Ministério da Saúde do Brasil, através de diversas portarias e legislações atualizadas em 2013, tomou para o Sistema Único de Saúde (SUS) a responsabilidade sobre o tratamento da cessação do tabagismo23,24 . No entanto, apesar do grande número de pacientes tabagistas incluídos no estudo, nenhum afirmou ter sido
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encaminhado para um serviço que oferecesse este tipo de tratamento, o que sugere mais uma falha nos atendimentos destes indivíduos: a fragmentação do cuidado24,25.
Grande parte dos pacientes incluídos em nosso estudo assumiu que, além da baixa adesão aos hábitos de vida saudáveis, também tinham problemas com o uso dos medicamentos prescritos para o controle da DM e/ou HAS. Nossos resultados foram semelhantes aos relatados por outros autores como no estudo de Krousel-Wood e cols. (2010), no qual 73% dos pacientes apresentavam dificuldade de aderir ao tratamento anti-hipertensivo, assim como nos dados publicados por Lopez e cols. (2014), onde a taxa de usuários com problemas de adesão ao tratamento hipoglicemiante foi de 61% 26,27. Como a adesão é um fator chave e modificável no tratamento das doenças, cabe à equipe de saúde identificar as razões que estejam dificultando a aderência como falhas do abastecimento nos serviços públicos, elevado custo dos medicamentos, regimes terapêuticos complexos ou até reações adversas28. Após este reconhecimento, a equipe pode auxiliar os usuários na superação desta barreira ou encaminhá-los para outros profissionais ou programas que possuam maior expertise na condução desses pacientes29.
A deficiência no gerenciamento das DCNT’s leva ao surgimento de agravos que, por sua vez, culminam na incapacitação dos indivíduos e na sobrecarrega do sistema de saúde30. A educação em saúde é capaz de prover ao paciente o empoderamento sobre a gestão da sua doença, conferindo-lhe a habilidade de enfrentar de maneira autônoma e responsável os problemas diários desencadeados por sua patologia. A capacitação para a autogestão dos problemas de saúde tem sido demonstrada como importante ferramenta no cuidado ao paciente e está associada ao aumento da eficácia do tratamento e ao aumento de comportamentos de autocuidado, como prática de atividade física e adoção de uma alimentação saudável30,31. Vários estudos têm demonstrado uma relação direta entre o nível de conhecimento sobre DM/HAS e o engajamento nas práticas terapêuticas32. Dois recentes estudos iranianos relataram forte
20
associação entre escores de conhecimento sobre a HAS e o conhecimento de práticas saudáveis
21,33. Outro trabalho também observou que portadores de DM com melhores práticas de
autocuidado eram aqueles melhor compreensão sobre a doença34. Entretanto, os resultados obtidos no presente estudo evidenciaram diversas lacunas referentes à autogestão do cuidado nesses pacientes.
Quase metade dos participantes não conseguiu descrever formas de identificar se o tratamento, utilizado há vários anos, estava ou não sendo efetivo. Um número ainda maior de participantes não sabia como agir em caso de falha no tratamento, os quais chegaram a afirmar “não saber o que fazer”, “jogar o medicamento fora”, ou até “comer sal para baixar a pressão” em caso de suspeição de inefetividade do tratamento. Em um estudo com 700 pacientes, os autores demonstraram correlação direta entre o escore médio de letramento funcional em saúde e conhecimento sobre meta terapêutica, parâmetro que indica objetivamente a eficácia do tratamento33. Da mesma forma, Olowe & Ross (2017) demonstraram forte associação entre conhecimento inadequado sobre os medicamentos anti-hipertensivos e HAS não controlada18. Amer e cols (2018) apresentaram ainda dados nos quais pacientes com maior nível de conhecimento e controle dos próprios medicamentos apresentavam maior taxa de controle do DM17. O combate à falta de conhecimento deve ser baseado em intervenções educacionais que levem ao letramento funcional em saúde - capacidade cognitiva do usuário de entender, interpretar e aplicar informações escritas ou faladas sobre saúde, que é considerada como uma estratégia para fomentar a mudança de comportamento e se traduz em melhores desfechos clínicos 21,35.
As principais limitações deste estudo estão relacionadas ao pequeno número de participantes e ao viés de memória dos pacientes, frente ao longo questionário aplicado e à própria situação de internamento, na qual as condições físicas e mentais são afetadas. Além disso, uma vez que os pacientes foram abordados durante sua observação na unidade de
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emergência, as atribulações próprias desse perfil de unidade de atendimento, pode ter interferido no processo de coleta de dados, em especial nas entrevistas com respostas livres.
Por fim, os pacientes admitidos na unidade de emergência por complicações relacionadas à DM e/ou HAS apresentaram pouca compreensão sobre a doença, somado ao entendimento limitado sobre a efetividade do tratamento, a despeito do acompanhamento prévio pela rede de atenção primária. No intuito de modificar esse quadro, é necessária uma atualização na abordagem dos portadores de DCNT’s, através da implementação de estratégias que aumentem o grau de letramento funcional em saúde dos usuários e que sejam capaz de produzir mudanças nos hábitos de vida – medida esta que se mostrou capaz de auxiliar na modificação deste panorama21,36.
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