CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E ECONOMIA DA SAÚDE
ARIANE ALVES ALENCAR DO RÊGO
AVALIAÇÃO DO PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO, ADESÃO E CUSTO DIRETO DA TERAPIA HORMONAL PARA CÂNCER DE MAMA EM PACIENTES DE UMA
UNIDADE DE ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA DE RECIFE
RECIFE 2018
AVALIAÇÃO DO PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO, ADESÃO E CUSTO DIRETO DA TERAPIA HORMONAL PARA CÂNCER DE MAMA EM PACIENTES DE UMA
UNIDADE DE ALTA COMPLEXIDADE EM ONCOLOGIA DE RECIFE
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Gestão e Economia da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como pré-requisito para obtenção do grau de Mestre Profissional em Gestão e Economia da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Moacyr Jesus Barreto de Melo Rêgo
Coorientadora: Dra. Marina Ferraz Cordeiro
Recife 2018
Bibliotecária Ângela de Fátima Correia Simões, CRB4-773
R343a Rêgo, Ariane Alves Alencar do
Avaliação do perfil sociodemográfico, adesão e custo direto da terapia hormonal para câncer de mama em pacientes de uma unidade de alta complexidade em oncologia de Recife / Ariane Alves Alencar do Rêgo. - 2018.
79 folhas: il. 30 cm.
Orientador: Prof. Dr. Moacyr Jesus Barreto de Melo Rêgo e Coorientadora Prof.ª Dra. Marina Ferraz Cordeiro
Dissertação (Mestrado em Gestão e Economia da Saúde) – Universidade Federal de Pernambuco, CCSA, 2018.
Inclui referências, apêndices e anexos.
1. Neoplasia da mama. 2. Terapia hormonal. 3. Custo. I. Rêgo, Moacyr
Jesus Barreto de Melo (Orientador). II. Cordeiro, Marina Ferraz (Coorientadora). III. Título.
Avaliação do perfil sociodemográfico, adesão e custo direto da terapia hormonal para câncer de mama em pacientes de uma unidade de alta complexidade em oncologia de
Recife
Dissertação apresentada à Universidade Federal de Pernambuco para obtenção do título de Mestre em Gestão e Economia da Saúde.
Aprovada em: 13/03/2018
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________ Prof. Dr. Moacyr Jesus Barreto de Melo Rêgo (Orientador)
Universidade Federal de Pernambuco
______________________________________________________ Prof.ª Dra.
Maíra Galdino da Rocha Pitta (Examinador interno)
Universidade Federal de Pernambuco
____________________________________________________ Prof.ª Dra. Maísa Cavalcanti Pereira (Examinador externo)
Prefeitura da Cidade do Recife
____________________________________________________ Prof.ª Dra. Mônica Maria Henrique dos Santos (Examinador externo)
Agradeço a Deus por estar comigo em todos os dias, iluminando e guiando meus passos na superação das dificuldades e desafios enfrentados.
À minha família por sempre me incentivar a ir adiante e por toda a paciência durante esses dois anos.
A todos os familiares pela torcida.
Às minhas colegas de trabalho Eliane Vasconcelos e Maria José Tenório pela colaboração em todos os momentos da construção desse trabalho.
Às estudantes da graduação de Farmácia Amanda Silva e Ádeny Aragão pela participação na coleta das entrevistas.
Ao colega de trabalho Paulino Albuquerque pela contribuição na obtenção de dados.
Ao meu orientador Moacyr Barreto e a minha coorientadora Marina Ferraz pela dedicação, disponibilidade, incentivo e reconhecimento dos meus progressos.
Aos colegas de turma pela oportunidade de conhecermos as diferentes realidades e, ao mesmo tempo, compartilharmos saberes e experiências.
"Ninguém caminha sem aprender a caminhar, sem aprender a fazer o caminho caminhando, refazendo e retocando o sonho pelo qual se pôs a caminhar."
O câncer é um problema de saúde pública mundial e sua incidência tem apresentado um aumento constante, sendo o câncer de mama o segundo tipo mais frequente entre as mulheres. Nas últimas décadas houve um grande avanço em relação à terapia, com considerável inclusão de tecnologias, melhorando a sobrevida das pacientes, que podem desenvolver metástases. O custo com o tratamento do câncer de mama inclui a hormonioterapia como um dos tratamentos sistêmicos, de longa duração e está entre as medidas terapêuticas com maior controle da doença. O tratamento hormonioterápico está relacionado com a redução do risco de recorrência e aumento da sobrevida, sendo a adesão fundamental para obtenção dos resultados esperados. O objetivo desse trabalho foi realizar uma avaliação do perfil sociodemográfico, da adesão e do custo direto da terapia hormonal para câncer de mama em uma Unidade de Alta Complexidade em Oncologia de Recife. Foi realizada uma entrevista com questionário contendo seis blocos, dentre eles o Teste de Morisky, Green e Levine para estimar adesão, e o questionário de Marques para avaliar fatores que podem influenciar a adesão. Também foi feito um levantamento do custo direto da aquisição dos medicamentos e comparado com o valor de repasse pelo SUS. Foram entrevistadas 101 mulheres, das quais 17 foram excluídas, pois estavam em tratamento há menos de 1 ano. A média de idade encontrada foi de 60 anos (±11,78). Quanto a etnia houve a predominância de cor não branca. No que se refere ao estado civil, a maioria das mulheres são não casadas (57%). Em relação a escolaridade 62% das mulheres apresenta nenhuma ou baixa escolaridade e apenas 11% tem nível superior. Quanto ao local de moradia, 70,2% vive na Região Metropolitana de Recife e 29,8% em cidades do interior de Pernambuco. A adesão encontrada foi de 63,1%. O número de prescrições dispensadas por tipo de hormônio a nível de farmácia ambulatorial no HC/UFPE, no período de janeiro de 2016 a dezembro de 2017, foi de 3.622 e o custo direto da dispensação foi de R$ 178.476,00. A quantidade de procedimentos cobrados em Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) pelo HC/UFPE no mesmo período, referente à hormonioterapia do câncer de mama foi de 3.092 e o valor reembolsado foi de R$ 451.484,05. Conclui-se que a adesão está abaixo da desejada, já que os intervalos mais usados estão entre 80% a 95%. O hospital mantém o processo regular de emissão de APAC, o que garante o repasse financeiro referente à terapia hormonal do câncer de mama. Entretanto, o total das APAC emitidas foi inferior ao número de dispensações realizadas, e o repasse poderia ser ainda maior.
ABSTRACT
Cancer is a worldwide public health problem and its incidence has steadily increased, with breast cancer being the second most frequent type among women. In the last decades there has been a great advance in the therapy, with considerable inclusion of technologies, improving the survival of the patients, who can develop metastases. The cost of breast cancer treatment includes hormone therapy as one of the long-term systemic treatments and is among the therapeutic measures with greater control of the disease. The hormone therapy is related to the reduction of the risk of recurrence and increase of survival, with adhesion fundamental to obtain the expected results. The objective of this study was to evaluate the sociodemographic profile, adherence and direct cost of hormone therapy for breast cancer in a High Complexity Oncology Unit in Recife. A questionnaire interview was conducted containing six blocks, including the Morisky, Green and Levine Test to estimate adherence, and the Marques questionnaire to evaluate factors that may influence adherence. It was also made a survey of the direct cost of the acquisition of medicines and compared to the transfer value through SUS. A total of 101 women were interviewed, of whom 17 were excluded because they had been under treatment for less than 1 year. The mean age was 60 years (± 11.78). As for ethnicity, there was predominance of non-white color. As far as marital status is concerned, the majority of women are unmarried (57%). Regarding schooling, 62% of the women had no or few schooling and only 11% had a higher education level. Regarding the place of residence, 70,2% live in the Metropolitan Region of Recife and 29,8% live in cities in the interior of Pernambuco. The adhesion was 63,1%. The number of prescriptions dispensed by type of hormone at outpatient pharmacy level at the HC / UFPE, from January 2016 to December 2017, was 3.622 and the direct cost of the dispensation was R$ 178.476,00. The number of procedures charged in High Complexity Procedures Authorization (APAC) by the HC / UFPE in the same period, related to breast cancer hormone therapy was 3.092 and the refunded value was R$ 451.484,05. It is concluded that the adhesion is below the ideal one, since the most used gaps are between 80% to 95%. The hospital maintains the regular process of issuing APAC, which guarantees the financial passthrough regarding the hormonal therapy of breast cancer. However, the total APAC issued was lower than the number of dispensations made, and the pass-through could be even higher.
Quadro 1 - Recomendações para detecção precoce do câncer de mama... 17 Quadro 2 - Códigos dos procedimentos utilizados para cobrança da hormonioterapia do
câncer da mama... 27 Quadro 3 - Procedimentos relacionados ao estadiamento da doença e respectivos valores
Tabela 1 - Recomendação para uso de hormonioterapia segundo MS... 31
Tabela 2 - Recomendação de hormonioterapia adjuvante em tumores hormoniossensíveis (SBOC)... 32
Tabela 3 - Protocolo para uso de hormonioterapia no HC/UFPE... 33
Tabela 4 - Variáveis Independentes... 38
Tabela 5 - Informações Clínicas Gerais das pacientes em THA no HC/UFPE... 40
Tabela 6 - Tratamentos realizados após diagnóstico de câncer... 41
Tabela 7 - Número de pacientes por tipo de medicamento em uso e tempo de tratamento... 41
Tabela 8 - Qualidade de vida das pacientes em uso de THA no HC/UFPE... 42
Tabela 9 - Avaliação do Serviço... 43
Tabela 10 - Prevalência da adesão à THA no HC/UFPE... 43
Tabela 11 - Adesão relacionada ao medicamento em uso... 44
Tabela 12 - Associação entre adesão e perfil sociodemográfico... 44
Tabela 13 - Fatores que podem influenciar a adesão... 45
Tabela 14 - Efeitos Marginais do Modelo Logit Ordenado para a adesão... 47
Tabela 15 - Odd Ratio do Modelo Logit Ordenado para a adesão... 48
Tabela 16 - Custo de aquisição dos hormônios no HC/UFPE... 49
Tabela 17 - Prescrições dispensadas na Farmácia Ambulatorial x custo da dispensação da THA no HC/UFPE... 50 Tabela 18 - Nº de procedimentos cobrados em APAC x valores repassados pelo SUS. 51
AMB Associação Médica Brasileira
ANS Agência Nacional de Saúde
APAC Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade
APAC/ONCO Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade em Oncologia ASCO (American Society of Clinical Oncology) – Sociedade Americana de
Oncologia Clínica
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
EA Evento adverso
FBAGO Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia HER-2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2 gene) - gene do Receptor
do Fator de Crescimento Epidérmico tipo 2.
IA Inibidor da Aromatase
IHQ Imunohistoquímica
INCA Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
MS Ministério da Saúde
NF Nota Fiscal
OMS Organização Mundial de Saúde
THA Terapia Hormonal Adjuvante
TMX Tamoxifeno
RE Receptor de Estrogênio
RP Receptor de Progesterona
SERM Selective Estrogen Receptor Modulator – Modulador Seletivo do
Receptor de Estrogênio
SBC Sociedade Brasileira de Cancerologia SBM Sociedade Brasileira de Mastologia
SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 13 1.2 Objetivos ... 15 1.2.1 Objetivo geral... 15 1.2.2 Objetivos específicos... 15 2 REFERENCIAL TEÓRICO... 16
2.1 Câncer de mama: uma visão geral... 16
2.2 Tratamento hormonal oral para o câncer de mama... 19
2.3 Adesão a terapêutica hormonal... 22
2.4 Custos com a terapia hormonal para o câncer de mama... 25
2.5 Financiamento da hormonioterapia para o câncer de mama no SUS... 27
2.6 Protocolos para hormonioterapia do câncer de mama... 30
3 METODOLOGIA... 34
3.1 Delineamento do estudo... 34
3.2 Local do estudo... 34
3.3 Período de coleta... 34
3.4 Tamanho e seleção da amostra... 34
3.4.1 Critérios de inclusão... 35
3.4.2 Critérios de exclusão... 35
3.5 Fontes de dados... 35
3.5.1 Controle de dispensação de hormonioterapia do setor de farmácia do hc/ufpe... 35
3.5.2 Cálculo do custo direto... 35
3.6 Procedimentos de coleta de dados... 36
3.7 Análise dos dados... 36
3.7.1 Variáveis analisadas... 37
3.7.1.1 Variáveis dependentes... 37
3.7.1.2 Variáveis independentes... 37
4 RESULTADOS... 39
4.1 Descrição geral da população estudada... 39
4.2 Adesão à hormonioterapia encontrada no hc/ufpe... 43
4.3 Adesão relacionada ao perfil sociodemográfico... 44
4.4 Adesão e fatores relacionados segundo teste de marques... 44
4.4.1 Efeitos marginais... 47
4.4.2 Riscos relativos ou odd ratios... 48
4.5 Custos de aquisição / dispensação e valores repassados pelo SUS... 48
5 DISCUSSÃO ... 52
6 CONCLUSÃO... 58
REFERÊNCIAS... 59
APÊNDICE A- QUESTIONÁRIO... 68
ANEXO A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECI - DO... 72
1 INTRODUÇÃO
O câncer é um problema de saúde pública mundial, é a segunda principal causa de morte em todo o mundo e foi responsável por 8,8 milhões delas em 2015. Esse número, representa um aumento frente à média anual registrada em 2012, quando houve 8,2 milhões de mortes, e aproximadamente 70%, ocorrem em países de baixa e média renda (WHO, 2017). Os tipos de câncer mais incidentes no mundo foram pulmão (1,8 milhão), mama (1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1 milhão). Nos homens, os mais frequentes foram pulmão (16,7%), próstata (15,0%), intestino (10,0%), estômago (8,5%) e fígado (7,5%). Em mulheres, as maiores frequências foram encontradas na mama (25,2%), intestino (9,2%), pulmão (8,7%), colo do útero (7,9%) e estômago (4,8%) (FERLAY et al., 2013).
A estimativa para o Brasil, biênio 2018-2019, aponta a ocorrência de 600 mil novos casos de câncer, para cada ano. Os cânceres de próstata (68 mil) em homens e mama (60 mil) em mulheres serão os mais frequentes. Estes representam taxas de incidência de 31,7 e 29,5 por 100 mil habitantes, respectivamente, e são consideradas intermediárias e compatíveis com as apresentadas para países em desenvolvimento (INCA, 2018).
O câncer de mama é o segundo tipo mais frequente no mundo, sendo o mais comum e uma das principais causas de morte entre as mulheres, com 571 mil mortes em 2015 (WHO, 2015). No Brasil é a primeira causa de morte entre as mulheres, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados (SBO, 2014). Entre 2018 e 2019 são esperados 59.700 casos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,33 casos a cada 100 mil mulheres. Para Pernambuco são esperados 2.680 casos novos, estimando a incidência de 54,37 casos novos a cada 100 mil mulheres, sendo 770 casos na capital Recife, o que representaria uma incidência de 85,34 casos novos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2018).
A etiologia do câncer de mama ainda não é totalmente esclarecida, embora haja elevado número de pesquisas envolvendo essa patologia. A interação de vários fatores exógenos aliado a fatores genéticos são considerados determinantes no desenvolvimento da doença (PINHO; COUTINHO, 2007). Entre eles destacam-se: idade da primeira menstruação menor do que 12 anos; menopausa após os 55 anos; nuliparidade; primeira gravidez após os 30 anos; uso de alguns anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal na menopausa, especialmente se por tempo prolongado; exposição à radiação ionizante; consumo de bebidas alcoólicas; dietas hipercalóricas; sedentarismo; e predisposição genética ((INCA, 2018).
As estratégias de detecção precoce de câncer visam ao diagnóstico de casos de câncer em fase inicial de sua história natural, podendo ter como resultado melhor prognóstico e
menor morbidade associada ao tratamento (INCA, 2015). O diagnóstico correto do câncer é essencial para um tratamento adequado e eficaz, porque cada tipo da doença precisa de um tratamento específico, que pode abarcar uma ou mais modalidades, tais como cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, incluindo a hormonioterapia (OPAS/OMS, 2018).
Apesar das medidas de prevenção e dos avanços nas terapias, o câncer está entre as doenças que mais oneram o sistema de saúde e a sociedade (SECOLI, 2005). O impacto econômico do câncer é significativo e está aumentando constantemente, visto que a incidência também é crescente. Em 2010, o custo econômico anual total do câncer no mundo foi estimado em aproximadamente US $ 1,16 trilhão (STEWART, 2014).
No Brasil, os estudos sobre custos na área de Oncologia são escassos, visto tratar-se de um tema amplo, que aborda procedimentos de alta complexidade, mão de obra especializada e inovações tecnológicas constantes, o que gera um alto custo para o sistema de saúde. Um estudo inédito avaliou o impacto do câncer na perda de produtividade dos países que compõem o BRICS (Brasil, Rússia, China, Índia e África do Sul) no ano de 2012 onde os gastos com o câncer somaram US $ 46,6 bilhões, equivalentes a R$ 150 bilhões por ano. Além disso, mostrou que a estimativa para o Brasil é que o país tenha um gasto de US $ 4,6 bilhões anuais (R$ 15 bilhões) e a 0,21% de toda a riqueza gerada (PEARCE et al., 2018).
De fato, as análises desses custos geram informações importantes para os gestores, que planejam e gerenciam serviços de saúde, dada a crescente necessidade e pressão por incorporação de novas tecnologias nessa área. Além disso, é comum nessa área, gastos excedentes ao que foi programado, o que torna ainda mais necessário o incentivo a estudos que gerem informações com finalidade de alcançar eficiência e agilidade nas tomadas de decisão (BRITO, 2004).
Um dos grandes gastos relacionados ao câncer é representado pelos medicamentos quimioterápicos uma vez que muitos deles são de alto custo. Neles está incluso o custo com o a hormonioterapia, um dos tratamentos sistêmicos para o câncer de mama, determinado de acordo com o risco de recorrência, e está entre as medidas terapêuticas com maior controle da doença, visto que a grande maioria desse tipo de tumor expressa receptores hormonais positivos (BRASIL, 2008).
A terapia hormonal é diária, de uso prolongado, e pode provocar importantes efeitos colaterais nos pacientes que já utilizaram outros tratamentos com severos efeitos adversos. Porém, o uso de tais drogas para câncer de mama em estádio inicial pode reduzir o risco em 15 anos de recorrência e mortalidade por câncer, sendo recomendado como uma medida
preventiva em 75-80% dos casos da doença (BURSTEIN et al., 2010; GUEDES, 2016; MURPHY et al., 2012).
A fim de conhecer os custos com esse tratamento no HC/UFPE, foi feita uma análise a partir do custo direto da aquisição dos medicamentos, já que no processo de dispensação de hormonioterapia oral o custo relevante é o próprio medicamento. Além disso, a estimativa de adesão à hormonioterapia para o câncer de mama é um importante instrumento para o monitoramento dessas mulheres, contudo é desconhecida no HC/UFPE.
Considerando a contribuição dessa terapia no aumento da sobrevida das mulheres com câncer de mama, bem como o custo que envolve esses medicamentos, justifica-se estudar a adesão e os fatores relacionados a esse comportamento (ARAÚJO; FONSECA; SAAD, 2009; BRITO, 2014; GUEDES, 2016; JORNET et al., 2011). Portanto, espera-se que o estudo possa oferecer maior segurança aos tomadores de decisões no que diz respeito ao planejamento de ações que envolvem demandas de recursos financeiros no âmbito do sistema de saúde pública, levando-se em consideração a crescente demanda por credenciamento e incorporação de novas tecnologias nessa área. Ademais, o estudo buscou conhecer o perfil sociodemográfico dessas mulheres e os fatores relacionados que as levam a aderir à terapia.
1.2 Objetivos 1.2.1 Objetivo geral
Avaliar os aspectos econômicos do tratamento hormonal oral para o câncer de mama e a adesão à terapia das mulheres em tratamento no Hospital das Clínicas de Recife.
1.2.2 Específicos
Descrever o perfil sociodemográfico de pacientes em tratamento hormonal oral para o câncer de mama no Hospital das Clínicas da UFPE;
Estimar a adesão à terapêutica hormonal das mulheres estudadas;
Identificar os valores de aquisição com os medicamentos hormonioterápicos;
Comparar os valores de aquisição com os reembolsados pelo SUS via SIA/SUS - APAC/ONCO.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Câncer de mama: uma visão geral
Na definição do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo, as metástases. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores ou neoplasias malignas (BRASIL, 2017).
O câncer, e especialmente o de mama é um problema de saúde pública em todo o mundo, devido às elevadas taxas de incidência e mortalidade (GIRIANELLI et al., 2014; GUEDES, 2016). Por existir uma grande variação nos tipos histológicos, os casos diferem no comportamento clínico e no prognóstico (BRITO, 2014). Em países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, tem-se observado um aumento na incidência desse tipo de câncer, porém, uma redução na mortalidade, fato este, associado à detecção precoce da doença (INCA, 2004). No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas (14 óbitos a cada 100 mil mulheres em 2013), apesar de ser considerado um câncer relativamente de bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente (INCA, 2015). Em Pernambuco, a taxa de mortalidade é uma das mais altas do Nordeste, 11,98 óbitos a cada 100 mil mulheres até o ano de 2010, com projeção de 14,70 óbitos a cada 100 mil mulheres até 2020 (BARBOSA et al., 2015).
As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico precoce e o rastreamento. A primeira dá-se através de orientação para que a mulher realize a autopalpação/observação das mamas, bem como, que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento. Na segunda estratégia o exame de rastreio é ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde e às mulheres na faixa etária alvo que são formalmente convidadas para os exames periódicos (INCA, 2016; WHO, 2007).
Para a detecção precoce do câncer de mama, desde 2004 o Ministério da Saúde (MS) faz as seguintes recomendações, conforme Quadro 1. De acordo com o MS, os grupos com risco elevado para desenvolvimento de câncer de mama são: mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ; mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de
mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; mulheres com história familiar de câncer de mama masculino (BRASIL, 2004).
Quadro 1 – Recomendações para detecção precoce do câncer de mama.
Mulheres a partir de 40 anos
Rastreamento por meio do exame clínico da mama.
Mulheres com idade entre 50 a 69 anos Rastreamento por mamografia, com o máximo de dois anos entre os exames.
Mulheres a partir dos 35 anos
Exame clínico da mama e mamografia anual, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama.
Fonte: MS/INCA, 2004.
O diagnóstico do câncer é realizado através de exames de ultrassonografia e mamografia, e confirmado por exame de biópsia. Posteriormente ao diagnóstico, é necessário definir o estadiamento da doença, o que é feito através de exame clínico, histopatológico, imagenologia, citologia e estudos laboratoriais como o dos marcadores tumorais, e é fundamental para definir a terapêutica mais adequada (MS, 2008). Definido o estadiamento do tumor, ou seja, a extensão da doença, inicia-se o tratamento específico para cada caso, cuja finalidade é a cura, se diagnosticada no início, ou o prolongamento da vida útil e a melhora na qualidade de vida, se houver evidências de metástase à distância (INCA, 2016; WHO, 2002).
O tratamento é iniciado e abordado por equipe multiprofissional composta por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, visando abordagem multidisciplinar integrada, cujos resultados serão mais efetivos do que intervenções isoladas, e é composto pelas modalidades terapêuticas: loco-regional – cirurgia e radioterapia, e sistêmica – quimioterapia e hormonioterapia (WHO, 2002).
O tipo de cirurgia depende do tipo de tumor, e pode ser conservadora, com a retirada apenas do tumor, ou mastectomia (não-conservadora), com a retirada da mama e reconstrução mamária. A mastectemia pode ser simples, quando se retira toda a mama e alguns dos gânglios linfáticos axilares, ou radical modificada, quando se retira a mama, a maioria dos gânglios linfáticos axilares, podendo incluir a retirada da fáscia, que cobre os músculos torácicos (BRASIL, 2008). Após a cirurgia a radioterapia pode ser indicada, com a finalidade de destruir as células remanescentes (INCA, 2016).
O tratamento sistêmico, é composto por quimioterapia, hormonioterapia e o anticorpo monoclonal do receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (anti-HER-2) (AMB & ANS, 2009), e deve ser baseado de acordo com o risco de recorrência (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação), assim como das características tumorais que ditarão a terapia mais apropriada (BRASIL, 2014). A seleção das opções terapêuticas deve basear-se na evidência do melhor tratamento existente, atendendo aos recursos disponíveis (WHO, 2017).
A quimioterapia é o uso combinado de fármacos de aplicação intravenosa ou oral com a finalidade de atingir as células cancerosas em diferentes fases do ciclo celular, e que também atinge células normais de crescimento rápido (INCA, 2016; WHO, 2002). De acordo com as suas finalidades, a quimioterapia é classificada em: curativa, quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor; adjuvante, quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais e circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância; neoadjuvante, quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia; e paliativa, usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente (MS/INCA, 2004).
O uso da terapia sistêmica com anticorpo monoclonal humanizado anti-HER-2 é utilizado na quimioterapia do carcinoma de mama que superexpressa o HER-2 (BRASIL, 2014). Os receptores do fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER-2) são receptores transmembrana que, em condições normais, regulam o crescimento, a proliferação e a sobrevida celular (YARDEN, 2001). Cerca de 20% das pacientes com câncer de mama invasivo apresentam superexpressão ou amplificação do HER-2 (AMB; ANS, 2009; BRASIL, 2014), e, portanto, a pesquisa do proto-oncogene HER-2 deve ser incorporada à decisão clínica juntamente com os receptores hormonais para uma adequada escolha da terapia adjuvante (SBOC, 2011).
A terapia hormonal adjuvante (THA) ou hormonioterapia consiste no uso de substâncias semelhantes ou supressoras de hormônios para inibir o crescimento do tumor ((BARNER, 2010) e há décadas, está associada à melhoria da sobrevida livre da doença e da taxa de mortalidade, reduzindo assim a recorrência (BRASIL, 2005), sendo indicada a todas as pacientes com receptores hormonais positivos (BRASIL, 2015).
2.2 Terapia hormonal oral para o câncer de mama
O papel dos hormônios no tratamento do câncer de mama tem sido reconhecido por mais de um século, desde que foram publicadas as observações sobre o efeito da cirurgia de retirada dos ovários (ooforectomia) em pacientes com câncer de mama metastático, antes inoperáveis (BEATSON, 1986; LOVE; PHILIPS, 2002). Desde então, foram múltiplas as tentativas de tratar casos de câncer de mama por meio de manipulações hormonais, e tem-se obtido grandes evidências para obtenção de consenso a esse respeito (BRITO, 2014; SBC; SBM; FBAGO, 2011).
O desenvolvimento das glândulas mamárias dá-se a partir de altas quantidades de estrogênio e progesterona liberadas durante a puberdade, e são muito sensíveis à ação dos hormônios sexuais. Durante a menopausa, com a inatividade dos ovários, as concentrações de estrogênio circulante caem significativamente, mas a produção hormonal permanece pela ação das glândulas suprarrenais, que atuam como via alternativa de produção hormonal. Nesta fase, o tecido adiposo é a principal fonte de estrogênio, e a obesidade pós menopausa é um fator de risco importante para o desenvolvimento do câncer de mama (ADAMI et al., 2008; CONROY et al., 2011; MUNSELL et al., 2014; GUEDES, 2016).
Como a hormonioterapia baseia-se na utilização de antagonistas dos hormônios que estimulam o crescimento tumoral, é imprescindível a avaliação dos receptores do tumor de cada paciente (ADAMI; HUNTER; TRICHOPOULOS, 2008; BRASIL, 2013c), visto que na presença de neoplasias, ocorre uma desorganização da estrutura celular, o que ocasiona a diminuição ou até mesmo o desparecimento dos receptores de estrogênio e progesterona (FARIA et al., 1994). O uso da terapia hormonal adjuvante tem um importante papel no manejo da doença na maioria das mulheres, já que 60% a 80% apresentam positividade para o receptor de estrogênio (RE+), fazendo da hormonioterapia uma das principais estratégias para a redução da mortalidade por câncer de mama na atualidade (GUEDES, 2016; INCA, 2016; SBC; SBM; FBAG0, 2011).
A dosagem de receptores hormonais mais utilizada é através do método imunohistoquímico (IHQ), cujo propósito é reconhecer antígenos e assim identificar e classificar células específicas dentro de uma população celular (CAPELOZZI, 2009). A técnica descreve a positividade de receptores de estrogênio (RE) e progesterona (RP) com percentual de acometimento, sendo o resultado assim expresso: RE positivo alto (+++), com mais de 75%; RE positivo médio (++), de 25% a 75%; RE positivo baixo, de 10% a 25%; e RE negativo (-), com <10%. Quanto menor for o percentual de RE, menor e menos duradoura será a resposta à hormonioterapia do câncer mamário (BRASIL, 2016).
Para as mulheres com RH positivos, as opções de tratamento hormonal adjuvante são o tamoxifeno (TMX) na dose de 20 mg/dia, indicado em mulheres na pré-menopausa e menopausa, ou um inibidor da aromatase (IA), que é indicado apenas para mulheres na pós-menopausa. Os IA incluem o anastrozol (1 mg/dia), letrozol (2,5 mg/dia) e exemestano (25 mg/dia).
O tamoxifeno, medicamento mais utilizado na prática clínica, pertence à classe dos SERMS - Modulador Seletivo dos Receptores de Estrogênio (Selective Estrogen Receptor
Modulator), é um agente antiestrogênico que se liga aos receptores de estrogênio, presentes
em uma parcela das neoplasias de mama (OLIVEIRA et al., 2012). Essa interação leva ao bloqueio de processos fundamentais da transcrição celular e vias de sinalização da transdução necessárias para o crescimento celular e proliferação. Desenvolvido na década de 70, esse medicamento é uma opção bem estabelecida de tratamento hormonal adjuvante (FORBES et al., 2008), e sua utilização é o fator mais importante na redução da mortalidade por câncer de mama nas últimas décadas, nos países ocidentais (BARRON et al., 2007), tendo sido considerado o padrão ouro no tratamento endócrino do câncer de mama (MORENO; CAPOBIANCO, 2015).
Embora os benefícios associados ao tamoxifeno superem os efeitos adversos que o mesmo pode desencadear, a utilização dessa droga está associada a um aumento no risco de desencadeamento de câncer de endométrio, de trombose venosa, sangramento vaginal e de embolia pulmonar (COLEMAN, 2003; TAMAKI et al., 2002). Outros efeitos colaterais são: fogachos, corrimento vaginal, irritação, osteopenia e osteoporose, fraturas patológicas, catarata, dentre outros (LEAL; CUBERO; DEL GIGLIO, 2010; RIGGS; HARTMANN, 2003).
Já os IA atuam pela supressão do nível sérico de estrogênio, a partir da inibição da enzima aromatase, que é responsável pela conversão periférica de androgênio em estrogênio. Ao inibir a ação da enzima, os IA impedem a transformação dos hormônios sexuais liberados pela suprarrenal em estrógeno, privando as células malignas desse fator de crescimento. Devido à sua atuação periférica, os IA não são efetivos nas pacientes na pré-menopausa, por estarem relacionados ao aumento da estimulação ovariana (EBCTCG, 2008; PRITCHARD, 2004).
Os IA são classificados como de 1ª, 2ª, ou 3ª geração, de acordo com a cronologia, e como tipo 1 e tipo 2, de acordo com o mecanismo de ação. Os tipos 1 são os inibidores esteroides, e se ligam irreversivelmente à molécula da aromatase. Os tipos 2 são não esteroides, e se ligam de forma reversível à molécula da aromatase. Os mais utilizados na
prática clínica atual são os de terceira geração: anastrozol e letrozol (tipo 2); e o exemestano (tipo 1) (LEAL; CUBERO; DEL GIGLIO, 2010; SMITH; DOWSETT, 2003). Na maioria dos casos, o tratamento inicial com IA fica restrito apenas para aquelas mulheres enquadradas na categoria de alto risco, como naquelas com história trombofílica, doença cerebrovascular ou carcinoma de endométrio, para as quais o uso do tamoxifeno fica contraindicado (DOWSETT et al., 2010), e implica na avaliação da densidade óssea e uso de cálcio e vitamina D, além de prática de exercício físico, por conta do aumento do risco de perda óssea associado ao tratamento (BRITO, 2014; GOLDHIRSCH et al., 2007).
Os efeitos colaterais associados aos IA são fogachos, artralgia, dores musculoesqueléticas, tosse, osteopenia/osteoporose, náusea/vômito, edema, cefaleia, tosse, faringite, mudança de humor, angina, hipertensão, eritema cutâneo, hipercolesterolemia, constipação, ganho de peso, fadiga, dispneia, tosse, dor abdominal, hipertensão, hiperidrose, insônia, depressão, dor, elevação da fosfatase alcalina (LEAL; CUBERO; DEL GIGLIO, 2010). Observa-se também que pacientes sob tratamento com tamoxifeno mostram mais fenômenos tromboembólicos e sangramento vaginal, quando comparadas àquelas em uso do letrozol. No entanto, em relação à ocorrência de fraturas e maior número de eventos cardíacos, verifica-se uma frequência significativamente maior mediante uso dos IA (ATAC, 2008; BIG, 2005; BUZDAR et al., 1997).
Em breve revisão sobre o tema, a Sociedade Brasileira de Oncologia (SOB), no Manual de Condutas de 2011, preconiza que um dos critérios para escolha da hormonioterapia em pacientes com câncer de mama é a responsividade endócrina, através da análise dos receptores de estrógeno e progesterona (SOB, 2017). A Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) no Projeto Diretrizes de 2001 para o Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama, recomenda a hormonioterapia adjuvante com Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos e deve ser empregada em todas as pacientes com receptor hormonal positivo, sendo o benefício observado nas pacientes na pré ou pós-menopausa, com ou sem utilização de quimioterapia (AMB/CFM, 2009). O Instituto Nacional do Câncer – INCA, estabeleceu como critério para uso da hormonioterapia em suas unidades, a positividade de pelos menos um dos receptores hormonais (INCA, 2001).
A American Society of Clinical Oncology (ASCO), realizou entre os anos de 2009 e
2013, uma revisão sistemática a respeito da duração ótima do tratamento, com intuito de atualizar a diretriz de prática clínica em terapia endócrina adjuvante. Desfechos de interesse incluíram a sobrevivência, a recorrência da doença e eventos adversos, e como resultado obteve-se novas recomendações. Embora as diretrizes anteriores da ASCO recomendassem 5
anos de hormonioterapia, evidências sugerem que deve ser oferecido a duração total de 10 anos de tratamento (BURSTEIN et al., 2014; GUEDES, 2016). O Consenso de Saint Galles também recomenda a positividade para os receptores de estrogênio e progesterona, e em encontro ocorrido em março de 2017, endossou que a hormonioterapia por 10 anos deve ser considerada em pacientes com câncer de mama receptor hormonal positivo de alto risco de recidiva (CURIGLIANO et al., 2017).
A THA foi regulamentada no Sistema Único de Saúde (SUS) em 2001 e está publicada no manual de bases técnicas para Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) do Ministério da Saúde (MS). Em 2008, com a adoção da tabela unificada de procedimentos no SUS, o MS atualizou as bases técnicas em oncologia. Dentre as recomendações sobre autorização de procedimentos de hormonioterapia no SUS é necessário a comprovação da sensibilidade do tumor ao tratamento hormonioterápico, por meio da determinação de receptor hormonal positivo (BRASIL/INCA, 2008). É importante ressaltar que a pesquisa de receptor hormonal também tem cobertura pelo SUS, e esse é um dos critérios necessários para o credenciamento em oncologia, seja realizando o exame na própria instituição de saúde, seja através de contrato formal com outra instituição (BRITO, 2014).
2.3 Adesão à terapêutica hormonal
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define adesão ou aderência como a extensão na qual o comportamento do indivíduo – em relação à tomada da medicação, observância à dieta ou condução de mudanças no estilo de vida – coincide com as recomendações dadas pelo serviço de saúde (SABATE, 2003). O conceito de adesão é dinâmico, complexo, multidimensional e mede a resposta do paciente às recomendações do prescritor (FINE et al., 2009; ROSNER, 2006). A adesão deve ser compreendida através de cinco dimensões: (1) características do regime de tratamento, (2) características da doença, (3) fatores relacionados às questões sociais e econômicas, (4) fatores relacionados aos profissionais e aos serviços de saúde e (5) fatores relacionados aos pacientes (OMS, 2003).
Os estudos de adesão tornaram-se relevantes pela percepção de que os pacientes só podem ter o benefício máximo do tratamento se tomarem o medicamento conforme as instruções e seguirem aos horários e as doses recomendadas (CRAMER et al., 2003). Indiscutivelmente, não há um " padrão ouro " para medir o comportamento de adesão, e o uso de uma variedade de estratégias tem sido relatado na literatura (ANDRADE et al., 2006; CAMPAGNA et al., 2014; FARMER, 1999; GUEDES, 2016; TIMMRECK; RANDOLPH,
1993), pois todos os métodos possuem suas vantagens e desvantagens (BATISTA, 2012; BEN, 2011; GUEDES, 2016; PETERSON et al., 2007; RAEBEL et al., 2013).
Há vários métodos e técnicas para aferir a adesão, alguns utilizando avaliação de resultados terapêuticos, opinião do profissional e questionários, ou ainda, dosagem do fármaco ou metabólitos no plasma, saliva ou urina (BRASIL, 2016; CORRER; OTUKI, 2013; RUDDY et al.; 2009), mas nenhum com acurácia perfeita para definir a situação real de uso dos medicamentos (CARVALHO et al., 2003; BRASIL, 2016). Portanto, a escolha do melhor instrumento para avaliar adesão deve considerar os recursos disponíveis nos serviços de saúde, a disponibilidade do pesquisador e pacientes envolvidos, e as estratégias empregadas devem obedecer aos requisitos de confiabilidade e validade aceitáveis (BEN, 2011; GUEDES, 2016; RAEBEL et al., 2013).
Existem duas formas de não-adesão: a intencional e a não-intencional. Ambas as formas podem ocorrer independentemente e em conjunto. Na forma intencional, os doentes intencionalmente recusam-se a aderir ao regime prescrito, muitas vezes devido à falta de conhecimento, medicação, desinteresse no tratamento, discordância, crenças, percepções sobre a doença, efeitos adversos. No caso da não-intencional pode ocorrer esquecimento, deficit cognitivo, polifarmácia e questões psicossociais. Idade, particularmente idade mais avançada, pode ter um impacto negativo sobre a adesão devido à presença de comorbidades (BANNING, 2008).
Há uma disparidade entre os estudos sobre as taxas de não-adesão, o que se justifica pelos diferentes métodos utilizados. Não existe um consenso sobre o ponto de corte para que a adesão à THA para o câncer de mama seja considerada adequada (BRITO, 2014), entretanto, os intervalos mais usados estão entre 80% a 95%. Mesmo com a limitação de estudos para apoiar uma escolha (RUDDY et al.; 2009), 80% é a margem mais utilizada nos estudos recentes, quanto ao uso de hormonioterápicos no câncer de mama (GUEDES, 2016; MAKUBATE et al., 2013; MCCOWAN et al., 2013; OWUSU et al., 2008; ROLNICK et al., 2013; SIMON et al., 2014).
Estudos mostram que nos países desenvolvidos, a adesão à terapia medicamentosa de pacientes que sofrem de doenças crônicas está na faixa de 50%, no entanto a magnitude e o impacto da baixa adesão presumem-se ainda maior nos países em desenvolvimento, dada a escassez de recursos para a saúde e desigualdades no acesso aos cuidados de saúde (DIAS et al., 2011). A OMS considera que em países desenvolvidos a não adesão a terapias de longo prazo gira em torno de 50%, sendo que estes valores são superiores em países menos desenvolvidos (MENDES, 2011; REMONDI et al., 2014). Estudos nacionais indicam
prevalências próximas a da OMS, reafirmando o importante problema de saúde pública representado pela não adesão e suas potenciais consequências (ARAÚJO, 2010; GIROTTO et al., 2013; MARCHI et al., 2013; MELCHIORS, 2008; SANTOS, 2013; SOUZA, 2008).
O teste de Morisky, Green e Levine é um dos métodos utilizados para medir a adesão, e a teoria por trás dessa medida é que as omissões acerca dos erros no uso de medicamentos podem ocorrer pelos motivos: esquecimento, falta de cuidado, interrupção do tratamento ao se sentir melhor ou iniciando o tratamento ao se sentir pior. A tendência dos pacientes em responder “sim” às perguntas acerca de seus regimes de adesão a seus médicos ou outros profissionais é devido à forma como essas perguntas são elaboradas. No teste utilizado nesse estudo, ao invés de tentar superar o viés do “sim”, a abordagem tenta obter revelações de não aderência (MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986).
É função da equipe multidisciplinar, orientar o paciente mostrando a importância da adesão à terapia medicamentosa, bem como conduzir os efeitos adversos (SIMONS et al., 2011). A adesão ao tratamento oral é complexa e multifacetada, e a não-adesão pode implicar no aumento de recursos assistenciais, como mais visitas médicas, maiores taxas de internação e maiores períodos de internamento hospitalar (BRITO, 2014).
Os fatores que podem influenciar na adesão ao tratamento, estão relacionados à natureza da doença, às características da terapêutica, à qualidade da relação da equipe de saúde com o paciente, bem como características intrínsecas ao próprio paciente (OLIVEIRA et al., 2012). O conhecimento desses fatores por parte da equipe multiprofissional é uma importante ferramenta para o acompanhamento da evolução do paciente oncológico. Quando as questões são identificadas e tratadas de forma eficaz, maiores e melhores são as chances de sucesso nos resultados clínicos dos pacientes (MIASKOWSKI, 2008).
O fator mais comumente apontado como associado à não-adesão, e que afeta negativamente a qualidade de vida das pacientes com câncer de mama, são os efeitos adversos (EA) do tratamento de câncer de mama (BRITO, 2014). Além dos EA, idades extremas, mulheres brancas, alcoolismo, necessidade de mudança comportamental significativa, serviços de saúde inconvenientes ou ineficientes, inadequada supervisão e comunicação com os profissionais de saúde, complexidade do regime terapêutico, insatisfação do paciente com o cuidado prestado, crenças do paciente sobre saúde com peso em favor da não-adesão, insuficiente apoio social, história de não-adesão à medicação, história de doença mental, incluindo depressão, são fatores associados à não-adesão (BRITO, 2014; KIMMICK et al., 2009; PARTRIDGE et al., 2007; RUDDY et al. 2009).
Outro ponto importante relacionado a não-adesão, refere-se ao fato do médico, por desconhecer que o paciente não está usando o medicamento corretamente, atribuir a progressão da doença à não eficácia da medicação e substituir o regime de tratamento, desnecessariamente (AVORN et al., 1998). Em outros casos, poderá prescrever medicamentos com custos e efeitos adversos maiores (BRITO, 2014).
Os fatores relacionados à uma elevada adesão na THA são: não ser casado, ter comorbidade, ter estadiamento regional ou avançado, ter receptor hormonal positivo, não receber quimioterapia adjuvante, receber radioterapia adjuvante, ter diagnóstico em hospital pequeno (KIMMICK et al., 2009).
Com o crescente número de medicamentos de uso oral para o tratamento do câncer, a investigação sobre o problema potencial de adesão na assistência oncológica recebeu maior reconhecimento (ALLEN, 2007; PARTRIDGE et al., 2007), tanto no campo da saúde quanto no econômico (PETERSON et al., 2007). Dessa forma, gestores de serviços de saúde, médicos e demais profissionais envolvidos na assistência, devem conhecer a dimensão deste problema, para os serviços serem estruturados de forma a evitar interrupção temporária ou definitiva do tratamento, inclusive para pacientes com bom prognóstico (BRITO, 2014).
2.4 Custos com a terapia hormonal para o câncer de mama
As análises econômicas podem ser um importante instrumento nos processos de alocação de recursos em saúde. Na medida em que permitem identificar e mapear problemas e oportunidades para uso e aplicação de soluções tecnológicas e em que investigam a efetividade, os custos e os impactos do uso de uma tecnologia no sistema de saúde, essas análises podem auxiliar na seleção das intervenções mais efetivas por menor custo e agregar elementos para alterações e aprimoramento das políticas de saúde, aumentando a eficiência e a efetividade dos serviços, e a qualidade do cuidado prestado (BRASIL, 2009).
Um tipo de análise econômica, que pode ser considerada parcial, é a chamada Análise de Custos (AC). Esse é um tipo de análise que permite comparar alternativas terapêuticas, mas apenas em termos dos seus custos, cujas consequências são consideradas idênticas. Trata-se de uma análiTrata-se simples onde, em princípio, todos os custos das várias alternativas, devem ser incluídos (ARTIGLÁS, 2015; HOFFMANN et al., 2000). Dentre esses custos estão os custos diretos, que são aqueles diretamente relacionados aos serviços de saúde, que implicam em dispêndios imediatos, e são de fácil identificação, como exames diagnósticos, honorários profissionais, taxa de uso de equipamentos, aquisição de medicamentos e materiais de consumo, entre outros (SECOLI, et al., 2005).
Uma das principais razões aventadas pelo crescimento da farmacoeconomia nos últimos anos é o crescente aumento dos custos em saúde, tanto pelas implementações de novos fármacos, quanto pela introdução de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas (ARTIGLÁS, 2015; SACKETT et al., 2000). No Brasil, segundo a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC) no SUS, os procedimentos de hormonioterapia paliativa e adjuvante do carcinoma de mama têm uma produção anual que supera um milhão, representando cerca de 40% de toda a produção dos procedimentos de quimioterapia, inclusive hormonioterapia, no SUS (BRASIL, 2014).
Em estudo realizado no Reino Unido sobre a gestão do custo do tratamento do câncer de mama em estágio IV, em mulheres com receptor de estrogênio positivo, o tamoxifeno tem sido o tratamento de escolha. Os inibidores da aromatase são licenciados para tratamento de segunda linha para aqueles que não respondem ou são inadequados para a terapia com tamoxifeno. Notavelmente, o custo mensal do anastrozol ou letrozol é mais do que 10 vezes o do tamoxifeno. O aumento do uso desses agentes aumenta consideravelmente os custos do tratamento do câncer de mama metastático e os custos provavelmente aumentarão à medida que seu papel continuar crescendo na terapia (REMAK; BRAZIL, 2015).
Na Colômbia, em estudo realizado sobre os custos diretos da atenção a mulheres com câncer de mama, dentre vários achados, também pôde-se ver como a hormonioterapia em mulheres pós-menopausa e os cuidados paliativos, influenciam de forma importante no custo dos estádios regional, metastático e em recaídas sistêmicas, partindo de $ 139.205 no estádio
in situ em mulheres pré-menopausa e chegando a $ 2.298.328 no estádio avançado IIIA-IIIC
em mulheres pós-menopausa, por 5 anos de tratamento. Isso implica em um aumento de 16 vezes no custo do tratamento, conforme o avanço do estadiamento da doença (GAMBOA et al., 2008).
Com relação aos custos dos hormônios para o tratamento do câncer de mama no HC/UFPE, inicialmente é feita a aquisição desses medicamentos com base no consumo médio mensal (CMM) e na classificação dos medicamentos pela curva ABC. A Curva ABC ou 80-20 é baseada no teorema do economista Vilfredo Pareto, quando num estudo sobre a renda e riqueza, ele observou uma pequena parcela da população, 20%, que concentrava a maior parte da riqueza, 80% (PONTES, 2013). Trata-se, portanto, de classificação estatística de materiais, baseada no princípio de Pareto, em que se considera a importância dos materiais, com base nas quantidades utilizadas e no seu valor (PINTO, 2002).
A classe A abriga o grupo de itens mais importantes, correspondendo a cerca de 20% dos itens, representando cerca de 80% do valor total do estoque. A classe B representa um
grupo de itens em situação intermediária entre as classes A e C, compreende 50% dos itens e representam um valor intermediário no faturamento das empresas. A classe C agrupa cerca de 30% dos itens, cuja importância em valor é pequena dentro do estoque. (VIANA, 2010). Para Martins e Campos os percentuais do total de itens que pertencem à determinada classe não são uma razão exata: os da classe A estão entre 35% e 70% do valor movimentado no estoque, os da classe B, entre 10% a 45% e os da classe C, entre 20% e 55%.
A dispensação desses hormônios é realizada na Farmácia Ambulatorial do HC, através de prescrição médica, para um período de trinta dias, sendo verificada a cada dispensação a última vez que a paciente esteve no serviço, acompanhando dessa forma, a regularidade na recepção do medicamento por cada paciente, e a baixa no estoque realizada no mesmo dia. Mensalmente é enviada ao setor de Ambulatório de Oncologia a relação das pacientes que pegaram o medicamento, e assim é checada a vigência das APAC.
Os procedimentos para cobrança de hormonioterapia do câncer de mama com receptor hormonal positivo estão relacionados no Quadro 2, sendo o pagamento aos prestadores de serviços de saúde feito pelo nível de governo responsável pela sua gestão, através do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) (BRASIL, 2003).
Quadro 2 - Códigos dos procedimentos utilizados para cobrança da hormonioterapia do câncer da mama.
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
03.04.02.034-6 - hormonioterapia do carcinoma de mama avançado - 1ª linha 03.04.02.033-8 - hormonioterapia do carcinoma de mama avançado - 2ª linha
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE 03.04.05.004-0 - hormonioterapia do carcinoma de mama em estádio I 03.04.05.012-1 - hormonioterapia de carcinoma de mama em estádio II 03.04.05.011-3 - hormonioterapia de carcinoma de mama em estádio III
Fonte: Manual de Bases Técnicas para Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade APAC-ONCO.
2.5 Financiamento da hormonioterapia para o câncer de mama no SUS
A Portaria nº 2.439/GM, de 8 de dezembro de 2005 instituiu a nova Política Nacional de Atenção Oncológica, e promoveu a descentralização e a valorização da corresponsabilidade entre a rede de serviços e as equipes profissionais, visando a
integralidade da atenção em Oncologia, e juntamente com Portaria nº 741, da Secretaria de Atenção à Saúde, definiram as características das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) (BRASIL, 2005). Atualmente vigoram as Portarias nº 874 de 16 de maio de 2013, e 140 de 27 de fevereiro de 2014, que tratam da Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), e redefinem os critérios e parâmetros para a organização da atenção oncológica, respectivamente.
O Ministério da Saúde define como CACON, hospitais terciários que possuem condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer. Cabe ao CACON oferecer o tratamento de cirurgia, radioterapia e quimioterapia dentro de sua estrutura hospitalar. Classifica como UNACON os hospitais terciários que possuem condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil (colo do útero, mama, próstata, estômago, cólon e reto). Cabe ao UNACON oferecer minimamente os tratamentos de cirurgia e quimioterapia, porém, neste caso, a unidade hospitalar deve ter o tratamento de radioterapia referenciado e contratualizado formalmente (BRASIL, 2005; BRASIL, 2006).
Sendo classificado como UNACON, o HC/UFPE atende o paciente de câncer de mama do diagnóstico à cirurgia, até a quimioterapia e hormonioterapia. Portanto, é fundamental conhecer o financiamento e ressarcimento do SUS para o tratamento oncológico, que é baseado em protocolos e medicamentos adotados de acordo com evidências clínicas, pois não existe uma tabela de medicamentos associada a cada tumor. Essa modalidade de financiamento tem uma lógica diferente dos demais tratamentos oferecidos pelo SUS, e tem foco no paciente, não no medicamento. Paga-se por ciclos de atendimento, visando a atenção integral. O fornecimento de medicamentos a nível ambulatorial, dá-se por meio da notificação dos fármacos como procedimentos quimioterápicos no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS). Dentro dele, há a Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC), que é o documento pelo qual os gestores e profissionais de saúde solicitam o ressarcimento dos custos (BRASIL, 2008). A APAC é, ao mesmo tempo, instrumento de coleta de dados, cobrança de procedimento, de autorização e de informações epidemiológicas importantes (BRASIL, 2011).
Atualmente é possível obter dados de abrangência nacional sobre a assistência oncológica, através das APAC-ONCO, que passaram a integrar o sistema SIA-SUS em novembro de 1998, com a publicação da portaria GM/MS no 3.536 de setembro de 1998 (BRASIL, 1998a). A APAC-ONCO é uma autorização prévia necessária à realização de procedimentos de quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia pelos serviços de saúde credenciados ao SUS (COSTA, 2005).
Para que um procedimento de oncologia seja realizado, o serviço de saúde deve solicitar autorização prévia, o que é feito através do preenchimento do Laudo Médico para Emissão de APAC-ONCO pela unidade solicitante, que deve ser enviado ao órgão autorizador. O Laudo Médico deve ser adequadamente preenchido, onde constam: dados sobre o estabelecimento de saúde, o doente e o médico solicitante; dados da neoplasia; e dados do planejamento terapêutico global. Os autorizadores recebem os Laudos Médicos e analisam suas informações, verificando se todos os campos obrigatórios estão preenchidos e avaliando se o procedimento solicitado está em conformidade com as informações declaradas a respeito do paciente, do tumor e do planejamento terapêutico global, de acordo com as regras de autorização dos procedimentos. Estando em conformidade, a APAC-ONCO é emitida, e os procedimentos autorizados poderão ser faturados pelo serviço de saúde. No momento do faturamento, o serviço de saúde deve ainda informar o motivo de cobrança do procedimento realizado. Esta informação é a justificativa para a suspensão, continuidade ou mudança do procedimento. Na suspensão do procedimento podem ser utilizados os códigos relativos à progressão do tumor, alta, óbito ou transferência do paciente. Na continuidade do tratamento deve ser esclarecido se o procedimento será continuado ou se ele será trocado por motivo de troca de linha, finalidade, etc. (BRASIL, 1999c).
O Manual de Bases Técnicas para Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade APAC-ONCO foi criado pelo MS, com a finalidade de treinar e possibilitar a atuação descentralizada dos profissionais envolvidos na autorização e auditoria dos procedimentos oncológicos, tendo sua última atualização em maio de 2016 e está em sua 22ª edição, onde constam os procedimentos para hormonioterapia para o câncer de mama e respectivos valores de repasse, conforme Quadro 3 (BRASIL, 2016).
Quadro 3 – Procedimentos relacionados ao estadiamento da doença e valores de repasse. N º do Procedimento da
tabela SUS
Descrição da doença Valor de repasse na tabela
SUS
03.04.05.004-0 E-I: clínico ou patológico, receptor positivo
R$ 79,75
03.04.05.012-1 E-II: clínico ou patológico com ou sem linfonodos, receptor positivo
R$ 79,75
03.04.05.011-3 E-III: (ou receptor positivo ou pós-menopausa/homem receptor desconhecido
R$ 79,75
03.04.02.034-6 Mama hormônio 1ª linha - doença óssea ou de partes moles meta ou recidivada
R$ 79,75
03.04.02.033-8 Mama hormônio 2ª linha exclusiva pós-menopausa - doença óssea ou de partes moles meta ou recidivada
R$ 301,50
Fonte: Manual de Bases Técnicas para Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade APAC-ONCO, 2016.
2.6 Protocolos para hormonioterapia do câncer de mama
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) em Oncologia do MS, objetivando a qualificação do SUS, atualizam essas orientações a cada três anos, utilizando critérios internacionalmente estabelecidos, a fim de orientar condutas e protocolos institucionais. Em relação à hormonioterapia do câncer de mama, esse PCDT traz as seguintes orientações contidas na Tabela 1.
Tabela 1 - Recomendação para uso de hormonioterapia segundo MS.
Risco/status menopausal Pré-menopausa Pós-menopausa
Baixo risco
Tamoxifeno - se RH positivo – por 5 anos.
Tamoxifeno ou inibidor da aromatase upfront*, ou switch** - se RH positivo.
Risco intermediário
Tamoxifeno se RH positivo – por 5 anos.
Tamoxifeno ou inibidor da aromatase upfront* ou switch** - se RH positivo.
Alto risco
Se RH positivo – tamoxifeno por 5 anos, caso paciente em pós-menopausa. Ao fim deste período, considerar 5 anos de inibidor de aromatase como adjuvância estendida. Caso em pré-menopausa, considerar terapia estendida com TMX.
Se RH positivo – tamoxifeno ou inibidor de aromatase upfront, ou switch.
Fonte: Retirado do PCDT Oncologia/MS 2014.
* Iniciar hormonioterapia com um inibidor de aromatase por cinco anos.
** Iniciar hormonioterapia com um inibidor de aromatase ou com o tamoxifeno por dois ou três anos e depois trocar pelo tamoxifeno ou por um inibidor de aromatase, respectivamente, até completar cinco anos.
O Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) e Conselho Federal de Medicina (CFM), desde 2001 recomenda o uso da hormonioterapia como modalidade terapêutica sistêmica para o câncer de mama. A hormonioterapia adjuvante com Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos deve ser empregada em todas as pacientes com receptor hormonal positivo, sendo o benefício observado nas pacientes na pré ou pós-menopausa, com ou sem utilização de quimioterapia (AMB/CFM, 2001).
A AMB junto com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nas Diretrizes Clínicas de Saúde Suplementar, da qual fazem parte a Sociedade Brasileira de Mastologia (SMB), a Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FBAGO), orientam o uso da hormonioterapia para o câncer de mama como principal estratégia para a redução da mortalidade. Conforme positividade dos receptores de estrogênio e progesterona, orienta-se a administração do tamoxifeno na dose de 20 mg/dia, como terapia padrão por período cinco anos, e recomenda que em mulheres portadoras do câncer de mama RE+ e ausência de comprometimento dos
linfonodos axilares, o uso prolongado por mais de cinco anos, não demonstra benefícios adicionais. Com relação aos IA, o emprego dessa classe na terapia endócrina adjuvante do câncer de mama receptor hormonal positivo (RE+ e/ou RP+) em mulheres na pós-menopausa, demonstra benefício na sobrevida livre de doença quando comparado ao tamoxifeno. Os IA também são recomendados como terapia neoadjuvante, para tumores de mama localmente avançados, principalmente em pacientes idosas que podem apresentar restrições ao tratamento quimioterápico pré-operatório (AMB/ANS, 2011).
A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), em seu Manual de Condutas de 2011, recomenda o uso de hormonioterapia (Tabela 2) no câncer de mama conforme o status menopausal/risco de recorrência da doença.
Tabela 2 – Recomendação de hormonioterapia adjuvante em tumores hormoniossensíveis (SBOC).
Status menopausal Pré-menopausa Pós-menopausa
Baixo risco TMX por 5 anos TMX por 5 anos
TMX 2-3anos → IA 3-2anos
TMX 5anos → IA 5anos
Alto risco TMX por 5 anos ou
Supressão Ovariana
IA 5anos ou TMX 2-3anos→IA 3-2anos
IA 3-2anos→ TMX 2-3anos Fonte: Retirada do Manual de Condutas SBOC, 2011.
Nos casos de câncer de mama metastático a SBOC recomenda como tratamento de primeira linha, que os IA sejam a primeira escolha para as mulheres em pós-menopausa, devido a sua superioridade terapêutica frente ao TMX. Em caso de uso prévio apenas de tamoxifeno, com intervalo livre de doença inferior a dois anos, os inibidores são a melhor opção de tratamento. Para pacientes que já tenham recebido letrozol ou anastrozol, exemestano apresenta atividade bastante similar em estudo randomizado. O TMX pode também ser considerado para as pacientes que usaram somente inibidores da aromatase na adjuvância. Após falha ao TMX, os IA de terceira geração estão indicados como terapia de segunda linha. Em caso de falha aos inibidores reversíveis da aromatase de terceira geração (anastrozol e letrozol) pode-se utilizar exemestano. Nos casos de mulheres em pré-menopausa, o TMX ou supressão ovariana competem como a melhor abordagem terapêutica do câncer de mama metastático (SBOC, 2011).
No HC/UFPE o protocolo para uso de hormonioterapia (Tabela 3) tem como critérios de inclusão a imunohistoquímica RE/RP > 10%.
Tabela 3 – Protocolo para uso de hormonioterapia no HC/UFPE.
Status Menopausal Pré-menopausa Pós-menopausa
Adjuvante Baixo Risco TMX por 5 anos TMX ou Anastrozol por 5 anos. Adjuvante Alto Risco TMX por +/- 10 anos.
Goserelina ou castração cirúrgica (ooforectomia)
Anastrozol por 10 anos ou
TMX por 5 anos → Anastrozol por 5 anos.
Metastático 1ª linha: TMX até progressão da doença ou toxicidade limitante.
2ª linha: ooforectomia + Anastrozol até progressão da doença ou toxicidade limitante.
3ª linha: ooforectomia ou Fulvestranto. TMX → se baixo volume de doença. Anastrozol → se volume de doença visceral. Fulvestranto > ou = 2ª linha
3 METODOLOGIA
3.1 Delineamento do estudo
Trata-se de pesquisa transversal, quantitativa, descritiva, retrospectiva, tipo estudo de caso.
3.2 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital das Clínicas de Pernambuco, que é uma unidade de saúde vinculada à Universidade Federal de Pernambuco, administrado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), localizado na capital do Estado. É um hospital público, que tem como objetivo oferecer atendimento médico e hospitalar à população nas mais diversas áreas. Por ser considerado uma Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), o HC/UFPE dispõe de todos os recursos diagnósticos e terapêuticos para o adequado tratamento do câncer de mama.
O HC/UFPE possui 414 leitos, sendo 12 leitos de UTI adulto geral e cardiológica, 13 leitos de UTI e UCI neonatal, 10 salas cirúrgicas, 4 salas de cirurgia ambulatorial, 3 salas de cirurgia obstétrica, e também 15 hemodialisadores no centro dialítico. Realiza em média 4.000 exames por imagem, mais de 30 mil exames laboratoriais a nível ambulatorial, 772 cirurgias e 213 partos. Tem uma produção mensal de 17 mil consultas ambulatoriais onde atende 27 especialidades médicas, e 1.011 internações. Em 2016 foram realizadas 4.710 consultas oncológicas, e em 2017 foram realizadas 4.265 consultas. Para o tratamento do câncer, conta com equipe multidisciplinar, como médicos, enfermeiros, psicólogos, farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas e toda equipe administrativa.
3.3 Período de coleta
Os dados foram coletados no período de novembro de 2017 a fevereiro de 2018, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisas da UFPE.
3.4 Tamanho e seleção da amostra
A amostragem foi por conveniência e a população foi o conjunto de mulheres com diagnóstico de câncer de mama, com prescrição de terapia hormonal, tratadas integral ou parcialmente no HC/ UFPE, e que atendam aos critérios de inclusão e exclusão.
