TOXIDERMIAS – ESTUDO DOS CASOS INTERNADOS NUM
HOSPITAL CENTRAL (2000-2010)
Ana Maria Calistru1, Carmen Lisboa,2*, Ana Paula Cunha3, Filomena Azevedo4
1Interna do Internato Complementar de Dermatologia e Venereologia/Resident Dermatology and Venereology 2Professora Doutora, Especialista em Dermatologia e Venereologia/Professor, Consultant of Dermatology and
Venereology
3Assistente de Dermatologia e Venereologia /Consultant, Dermatology and Venereology
4Chefe de Serviço/Directora de Serviço de Dermatologia e Venereologia/Consultant Chief, Head of Dermatology and
Venereology Department
Serviço de Dermatologia e Venereologia do Centro Hospitalar de São João EPE, Porto, Portugal *Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal
RESUMO – Introdução: A pele e as mucosas são alvos comuns das reacções aos medicamentos, com uma grande variabilidade de formas clínicas e fármacos envolvidos.
Objectivo: O nosso estudo pretende caracterizar as toxidermias que necessitaram de internamento.
Métodos: Foram analisados os dados clínicos e laboratoriais dos doentes com o diagnóstico de toxidermia internados no nosso Serviço durante 11 anos (2000-2010).
Resultados: O estudo incluiu 168 doentes (110 do sexo feminino e 58 do sexo masculino). As formas clínicas foram: exantema máculo-papular (n=85, 50.6%), síndrome Stevens-Johnson (SSJ: n=14, 8.3%), necrólise epidérmica tóxica (NET: n=10, 5.9 %), overlap SSJ/NET (n=3), síndrome de hipersensibilidade (n=12), reacção de fotossensibilidade (n=10), eritrodermia (n=9), pustulose exantemática aguda (n=6), eritema pigmentado fixo (n=6), vasculite (n=5), eritema multiforme (n=3), urticária/angioedema (n=2), síndrome de Sweet (n=1), exantema flexural simétrico re-lacionado com fármacos (n=1), erupção liquenóide (n=1). Os fármacos mais frequentemente envolvidos foram: antibióticos (39,8%, sobretudo amoxicilina/ácido clavulânico e cotrimoxazol), anticonvulsivantes (15,5%), antinflama-tórios não-esteróides (13,5%) e alopurinol (12,5%). Em 4 pacientes foi encontrada infecção vírica concomitante (vírus Epstein Barr, citomegalovírus, herpes vírus humano 6 e parvovírus B19). O intervalo mediano entre a toma do fármaco e o aparecimento da dermatose foi de 8 dias (variando entre 6 horas e 90 dias). Dezanove doentes continuaram o medicamento por mais de 10 dias após o início da erupção; 6 deles desenvolveram eritrodermia mas nenhum evoluiu para SJS/NET. Corticoterapia foi utilizada na maioria dos doentes e imunoglobulina endovenosa em 15 casos. A mor-talidade global foi de 5,3%, sendo de 26% na SSJ/NET. Além do elevado valor do SCORTEN, a presença da infecção e a hipoalbuminémia foram relacionadas com a mortalidade na SJS/NET.
PALAVRAS-CHAVE – Toxidermias; Fármacos; Internamento.
DRUG INDUCED CUTANEOUS REACTIONS – A SERIES OF
INPATIENTS DURING AN ELEVEN YEAR PERIOD
ABSTRACT – Introduction: The skin and mucosa are common targets of the drug reactions, with a broad range of clinical patterns and drugs involved.
Objective: Our aim was to characterize the drug eruptions requiring hospitalization.
Methods: Clinical and laboratory data of the inpatients with cutaneous drug reactions in our Department during a pe-riod of 11 years (2000-2010) were analyzed.
Results: The study included 168 patients (110 female and 58 male). The clinical patterns were: maculopapular eruption (n=85, 50.6%), Stevens-Johnson Syndrome (SJS: n=14, 8.3%), toxic epidermal necrolysis (TEN: n=10, 5.9 %), SJS/TEN overlap (n=3), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS: n=12), photosensivity reaction (n=10 cases), erythroderma (n=9), acute generalized exantematous pustulosis (n=6), fixed drug eruptions (n=6), vasculitis
(n=5), erythema multiforme (n=3), urticaria/angioedema (n=2), Sweet syndrome (n=1), symmetrical drug-related intertriginous flexural exanthema (SDRIFE: n=1) and lichenoid eruption (n=1). The drugs most often involved were: antibiotics (39.8%, mostly amoxicillin with clavulanic acid or cotrimoxazole), anticonvulsants (15.5%), nonsteroidal anti-inflammatory drugs (13.1%) and allopurinol (12.5%). Concomitant virus infection was found in 4 patients (Epstein Barr virus, cytomegalovirus, human herpesvirus-6 and parvovirus B19). The median period between drug intake and skin lesion onset was of 8 days (range 6 hours - 90 days). Nineteen patients continued the drug for more than 10 days after the eruption onset; 6 of them developed erythroderma, but none developed SJS/TEN. Most of the patients were treated with systemic corticotherapy and 15 patients received intravenous immunoglobulin. The overall mortality was 5.3%, being 26% for SJS/TEN.
Besides a high SCORTEN, infection and low albumin were related with the mortality in SJS/TEN.
KEY-WORDS – Hospitalization; Epidermal Necrolysis, Toxic; Drug Eruptions; Drug Hypersensitivity. Conflitos de interesse: Os autores negam conflitos de interesse.
No conflicts of interest.
Dr.ª Ana Maria Calistru
Serviço de Dermatologia e Venereologia Centro Hospitalar de São João EPE, Porto Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200-319, Porto, Portugal.
Tel. e Fax: 00351 225 512 193; Telemóvel: 00351 960 147 387 E-mail: anaguia@yahoo.com
Correspondência:
INTRODUÇÃO
A pele e as mucosas são alvos comuns das reac-ções a medicamentos, ocorrendo em 0,1 a 1% dos doentes submetidos a tratamento com fármacos por via sistémica. Existe uma grande variabilidade de formas clínicas, podendo as toxidermias mimetizar dermatoses infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas. Uma grande diversidade de fármacos podem estar envolvidos e diferentes moléculas causam toxidermias de padrão clínico semelhante. A maioria das reacções cutâneas a medicamentos sistémicos tem uma evolução favorável. As formas graves ocorrem em cerca de 2%1,2 dos casos,
sendo aqui incluídas a síndrome de Stevens-Johnson (SJS), a necrólise epidérmica tóxica (NET), a erupção a fármacos com eosinofilia e sintomas sistémicos (sín-drome de hipersensibilidade ou DRESS) e a eritroder-mia. Nalgumas destas situações a mortalidade pode atingir valores significativos, sendo reportada entre 5% e 18% para o SJS3 e entre 30% e 50% para a NET4-7.
O diagnóstico precoce, o reconhecimento da patologia e a suspensão imediata do fármaco envolvido, que representa um dilema nos doentes polimedicados, têm um papel determinante no prognóstico das toxidermias.
OBJECTIVOS
O presente estudo pretende caracterizar as toxider-mias que necessitaram de internamento, analisando os aspectos clínicos e laboratoriais, factores de risco, tera-pêutica efectuada, evolução clínica e tipo de fármacos envolvidos.
MÉTODOS
Foram analisados os processos clínicos dos doentes internados por toxidermia no Serviço de Dermato-logia do Hospital São João, Porto, durante 11 anos
(2000-2010). Incluíram-se dados sobre sexo, idade, co-morbilidades, padrão clínico, fármacos envolvidos, tratamento e evolução da doença. A avaliação da cau-salidade do fármaco foi realizada conforme as reco-mendações da Organização Mundial de Saúde8:
• De certeza – lesões muco-cutâneas que
apare-cem com uma relação temporal plausível após o início do fármaco, não são atribuíveis a outras doenças ou medicamentos, respondem à sus-pensão e reaparecem após a nova administra-ção do fármaco.
• Provável – lesões muco-cutâneas que aparecem
com uma relação temporal razoável após o início do fármaco, não são atribuíveis a outras doen-ças ou medicamentos e respondem a suspensão.
• Possível – lesões muco-cutâneas que aparecem
com uma relação temporal razoável após o iní-cio do fármaco, podem ser explicadas por outras doenças ou medicamentos e com informação vaga sobre a suspensão.
• Improvável – lesões muco-cutâneas que
apare-cem após um intervalo de tempo que faz a rela-ção com a toma do fármaco improvável (mas não impossível); outra doença ou medicamentos fornecem explicações plausíveis para o quadro. Foi utilizado o programa SPSS19 na análise estatís-tica dos dados, considerando-se uma diferença signifi-cativa para um valor do p <0,05.
RESULTADOS
Foram analisados 214 processos, sendo excluídos 46 devido a relação da causalidade ser considerada improvável ou à insuficiência dos dados. O estudo incluiu 168 doentes (110 do sexo feminino e 58 do sexo masculino) com idade compreendida entre 13 e 89 anos, sendo a mediana de 54,9. As décadas de idade mais representativas foram a sexta, a sétima e a oitava (Fig. 1). A proporção de reacções graves (SJS/ NET, DRESS, eritrodermia) foi significativamente maior no sexo masculino (39,6%) em comparação com o feminino (22,7%) (p=0,02). A idade média foi seme-lhante para o grupo de doentes com reacções graves (56,3 anos) e os doentes com as restantes formas clíni-cas (54,3 anos).
Registou-se uma grande diversidade de formas clínicas (Fig. 2). Metade dos doentes (n=85; 50,6%) tinham exantema maculo-papular generalizado (EMP) e 28,3% dos casos correspondiam a toxidermias gra-ves, nomeadamente SJS (n=14; 8,3%), NET (n=10;
5,9%), overlap SJS/NET (n=3, 1,7%), DRESS (n=12; 7,1%) e eritrodermia (n=9; 5,3%). As restantes formas clínicas foram: reacção de fotossensibilidade (n=10; 5,9%), pustulose exantemática aguda (PEAG, n=6; 3,5%), eritema pigmentado fixo bolhoso (EPF, n=6; 3,5%), vasculite (n=5; 2,9%), eritema multiforme minor (EM, n=3; 1,8%), urticária/angioedema (n=2; 1,2%), síndrome de Sweet (n=1; 0,6%), exantema flexural simétrico relacionado com fármacos (SDRIFE, n=1) e erupção liquenóide (n=1).
A presença de co-morbilidades foi identificada em 101 doentes (60,1%), nomeadamente: hipertensão arterial (n=45), cardiopatia (isquémica, arrítmica ou valvular; n=31), diabetes mellitus (n=25), epilepsia
Fig. 1 - Distribuição dos doentes por idade e sexo.
(n=15), insuficiência renal crónica (IRC; n=14), neo-plasia maligna (n=14), patologia psiquiátrica (n=13), doença cérebro-vascular (n=13), infecção respiratória (n=12), dermo-hipodermite aguda (n=10), infecção urinária (n=10), infecção pelo vírus da imunodefici-ência humana (VIH; n=6), outras (n=43). Sessenta e cinco doentes (38,7%) estavam polimedicados.
Os grupos de fármacos imputados foram: antibióti-cos (n=67; 39,8%), anticonvulsivantes (n=26; 15,5%), anti-inflamatórios não esteróides (AINEs, n=22; 13,5%), alopurinol (n=21; 12,5%) e outros (n=18; 10,7%), sendo que em 14 casos (8,3%) o medicamento responsável não foi identificado (Fig. 3). Em 33 doentes registou-se início concomitante da toma de 2 ou mais medicamentos, sendo as associações mais frequentes entre antibióticos e AINEs, ou de agentes antimicro-bianos, como por exemplo os tuberculostáticos. Os antibióticos mais frequentemente imputados foram: a amoxicilina+ácido clavulânico (n=19), o cotrimoxazol (n=12) e a clindamicina (n=6). Os anticonvulsivantes foram: a carbamazepina (n=18), a fenitoína (n=7) e a lamotrigina (n=1). Entre os AINEs, reportamos com maior frequência o piroxicam (n=6), a nimesulida (n=3) e o diclofenac (n=3). No grupo de outros medi-camentos foram incluídos os diuréticos, os antifúngicos e os antipsicóticos.
Quanto à distribuição dos fármacos por formas clínicas, analisamos comparativamente o EMP, o espectro SJS/NET e o DRESS (Fig. 4). Os antibióticos constituíram a causa mais comum do EMP (55%) e da SJS/NET (44%). No DRESS os anticonvulsivantes constituíram a causa mais frequente (42%), sendo esta associação estatisticamente significativa (p=0,004). Quanto à variação ao longo do tempo dos grupos
de medicamentos incriminados, não se verificou dife-rença estatística entre o período 2000-2004 e o perí-odo 2005-2010 (Fig. 5).
O intervalo mediano entre a toma do fármaco e o aparecimento da dermatose foi de 8 dias, sendo o mínimo de 6 horas num caso de urticária causado pela combinação etofenamato-aceclofenac e o máximo de 90 dias num doente com eritrodermia por ciprofloxa-cina. Na Tabela 1 estão discriminados os intervalos médios por cada padrão clínico. Dezanove doentes continuaram o medicamento por mais de 10 dias após o início da erupção (15 com EMP, 2 com DRESS, 1 com vasculite e 1 com AGEP); 6 dos doentes com EMP desenvolveram eritrodermia mas não se registaram casos de evolução para SJS/NET.
Foi realizada pesquisa de infecção vírica conco-mitante em 8 doentes (2 com EM, 2 com SJS, 2 com EMP, 1 com DRESS e 1 com AGEP), sendo positiva em 4: um caso de EMP à amoxicilina+ácido clavulânico com serologia IgM positiva para o vírus Epstein Barr (EBV) e citomegalovírus (CMV); um caso de DRESS à
Fig. 3 - Distribuição dos casos por grupos de fármacos.
Fig. 4 - Distribuição dos fármacos por formas clínicas.
Fig. 5 - Distribuição comparativa dos fármacos nos perío-dos 2000-2004 e 2005-2010.
carbamazepina com pesquisa positiva do herpes vírus humano 6 (HHV6), por PCR no sangue periférico; um caso de SJS à fluoxetina com serologia positiva para o CMV (IgM+) e história prévia de erupção cutânea após toma de fluoxetina; um caso de PEAG à amoxicilina com a pesquisa positiva do parvovírus B19, por PCR, no sangue periférico e no fragmento cutâneo.
Além da suspensão do fármaco suspeito e do trata-mento de suporte, foi utilizada corticoterapia sistémica na maioria dos doentes, com prednisolona oral a 0,5-1mg/kg/dia. Quinze doentes receberam imunoglobu-lina endovenosa (ev) a 0,4-1g/kg/dia durante 3-7 dias, nomeadamente 9 doentes com NET, 3 com overlap SJS/ NET e 3 com SJS. Em 5 destes doentes foi associada a corticoterapia sistémica, nomeadamente hidrocortisona 300mg ev ou prednisolona 100mg ev no primeiro dia seguido de redução rápida.
Ocorreram complicações em 26 doentes, metade deles com SJS/NET. As complicações infecciosas foram as mais frequentes (15 casos), seguidas pela descom-pensação de insuficiência cardíaca ou respiratória crónica (9 casos), hemorragia digestiva alta (1 caso) e pancreatite aguda (1 caso). As infecções tiveram ponto de partida muco-cutâneo em 6 doentes, sendo
registados 4 casos de sépsis por Staphylococcus aureus meticilino-resistente, um caso de dermo-hipodermite do braço com porta de entrada no catéter endove-noso, e um caso de estomatite herpética. As restantes complicações infecciosas corresponderam a infecções respiratórias (7 doentes) e do tracto urinário (2 doen-tes). Na SJS/NET a taxa de ocorrência de infecções foi particularmente alta (48%); não encontramos relação estatística com a corticoterapia sistémica (p=0,2), mas registou-se uma associação próxima do significado estatístico (p=0,08) com área cutânea descolada supe-rior a 10%. Necessitaram de internamento em Unidade de Cuidados Intermédios ou Intensivos 13 doentes, 10 deles com SJS/NET.
A evolução foi favorável na maioria dos doentes. A mortalidade global foi 5,3% (9 doentes), sendo 40% na NET (4 de 10 doentes), 21% na SJS (3 de 14 doentes), 11% na eritrodermia (1 de 9 doentes), 1,2% no EMP (1 de 85 doentes) e 0% no DRESS. Quanto aos factores de prognóstico na SJS/NET, encontramos uma relação sig-nificativa entre a mortalidade e a presença da infecção (p=0,01) e o SCORTEN≥3 (p=0,05) e uma relação pró-xima do significado estatístico com a hipoalbuminémia (p=0,09). Não houve relação estatística com a presença da infecção pelo VIH, a corticoterapia sistémica, o atraso na suspensão do fármaco ou com o facto de o medica-mento ser antibiótico ou anticonvulsivante.
A duração mediana do internamento foi de 10 dias, variando entre 2 e 63 dias. Onze doentes permane-ceram hospitalizados por mais de 28 dias, correspon-dendo a 6 casos de SJS/NET, 2 casos de DRESS e outros 2 de eritrodermia. O tempo prolongado de interna-mento deveu-se as complicações ou a necessidade de cuidados específicos de penso para a epitelização.
Em 13 casos foram efectuados testes epicutâneos, com a molécula suspeita incorporada em vaselina em concentrações entre 1% e 20%. Os testes foram positivos em 5 casos: EMP atribuído à carbamazepina; DRESS à lamotrigina; EPF ao esomeprazol; vasculite ao propiltiouracilo; EMP ao cotrimoxazol. Os testes negativos ocorreram em 5 doentes com EMP, 2 doentes com SJS, um doente com reacção de fotossensibilidade e um doente com AGEP, e os medicamentos testados foram: piroxicam, cotrimoxazol, amoxicilina+ácido clavulânico, carbamazepina, citrato de butiramato, sinvastatina, alopurinol, cefazolina e teicoplanina.
A causalidade do fármaco foi provável em 131 doentes (78%) e possível em 35 doentes (20,8%). Em 2 casos (1,2%) a causalidade foi considerada certa, devido ao reaparecimento do quadro clínico após a toma acidental do medicamento.
Tabela 1 -Intervalo médio entre a toma do fármaco e o inicio da dermatose
FORMA CLÍNICA INTERVALO MÉDIO (dias)
Exantema 11,7 SJS/NET 16.3 DRESS 22.2 Fotossensibilidade 6 Eritrodermia 31 PEAG 8.6 EPF 2 Vasculite 27 EM 12.6 Urticária/Angioedema 1 Síndrome de Sweet 8 SDRIFE 7 Erupção liquenóide 20
DISCUSSÃO
A população do nosso estudo foi semelhante a outras séries no que respeita a preponderância do sexo feminino9-11, no entanto a idade média dos doentes foi
superior (54,9 anos) comparando com os dados da literatura9,12. O predomínio do sexo feminino pode ser
explicada pelo maior consumo medicamentoso entre as mulheres e pelo maior número de idosos do sexo femi-nino11. Contudo, a proporção de reacções graves foi
significativamente maior no sexo masculino (39,6%) em comparação com o sexo feminino (22,7%) (p=0,02), em concordância com a literatura9.
Um número importante de doentes (n=101; 60,1%) apresentava co-morbilidades, a maioria constituída por patologias comuns na população geral (doenças car-diovasculares, diabetes mellitus) ou patologia infecciosa ou neuropsiquiátrica que determinou a introdução do fármaco envolvido na toxidermia. Além disso, regista-mos co-morbilidades consideradas como factores de risco para toxidermias, como a insuficiência renal cró-nica (n=14; 8,3%) ou infecção VIH (n=6; 3,5%)13. Uma
proporção importante de doentes (38,7%) estava poli-medicada, o que chama a atenção sobre a precaução na decisão de acrescentar novos fármacos nos doentes polimedicados, uma vez que a incidência das reacções adversas aumenta com o número de medicamentos tomados pelo doente14.
A forma clínica mais comum, encontrada em metade (50,6%) dos doentes foi o EMP, seguida pelo espectro SJS/NET (16%) e DRESS (7,1%), estando esta sequência de acordo com um estudo recente15. No
entanto, outras séries de doentes internados apontam, entre as primeiras três formas clínicas, além do EMP, para EPF12,16, urticária1,16 ou EM1.
A frequência da ocorrência de uma reacção cutânea adversa está relacionada com a propensão do respectivo medicamento em induzir reacção alérgica e com a fre-quência do seu uso na população9. No nosso estudo, os
antibióticos constituíram o grupo principal de fármacos incriminados (39,8%), seguidos de anticonvulsivantes (15,5%), AINEs (13,5%) e alopurinol (12,5%). Outras séries encontraram resultados semelhantes no que con-cerne à ordem de frequência dos primeiros 3 grupos, nomeadamente antibióticos (28-45%), anticonvulsivan-tes (19-24%) e AINEs (9-19%)10,12,17. Já no que respeita
à causa mais frequente do SJS/NET, na nossa série constituída pelos antibióticos (44%), os dados da litera-tura variam; alguns estudos reportam resultados seme-lhantes aos que encontramos18, enquanto outros estudos
apontam para o alopurinol19 ou a carbamazepina20,21.
No DRESS os anticonvulsivantes constituíram a causa mais comum (42%), de acordo com a literatura22,23.
Relativamente à variação dos tipos de fármacos incriminados ao longo do tempo, há menos dados na literatura. Todavia, a manutenção dos mesmos grupos principais de fármacos encontrada na nossa série, está em concordância com um estudo finlandês que avaliou estes dados ao longo de 35 anos16.
Um número significativo de doentes (n=19) manteve o medicamento por mais de 10 dias após a erupção cutânea, 6 dos 15 casos de EMP tendo desenvolvido eritrodermia, mas sem registos de evolução para SJS/ NET. Em relação a continuação do fármaco (treating
through) no EMP, a literatura aponta para o risco de
eritrodermia, no entanto o risco de SJS/NET permanece cotroverso14.
Infelizmente ainda não dispomos de métodos fide-dignos para diagnosticar e confirmar o medicamento responsável14. Os testes in vitro tem ainda utilidade
limitada na prática clínica14, os testes prick e
intradér-micos necessitam ainda de validação da especificidade e da sensibilidade, enquanto o teste de provocação, considerado gold standard para estabelecer ou excluir a imputabilidade do fármaco, só deve ser realizado quando nenhum outro método mais seguro permite a elucidação diagnóstica e se os benefícios superarem o risco de uma nova reacção24,25. Os testes epicutâneos
são positivos em 32-50% das toxidermias. Contudo a especificidade e o valor preditivo negativo deste método ainda não foram determinados26, sendo que
os resultados variam muito com o fármaco testado e a metodologia utilizada27. O nosso estudo, embora
com um número reduzido de doentes testados, mostrou positividade em 38% dos casos.
A associação entre toxidermia e infecção vírica, encontrada em 4 dos 8 doentes avaliados no nosso estudo, levanta questões sobre a interacção etiológica entre estas duas patologias. Na literatura encontramos vários dados sobre esta associação. A frequência do EMP induzido por aminopenicilinas em doentes com mononucleose infecciosa é perto de 100%14 . Estudos
longitudinais utilizando técnicas de PCR para detectar o ADN vírico, identificaram reactivação de HHV6, HHV7, EBV ou CMV em pacientes com DRESS23. Foi proposto
que, em pessoas susceptíveis, a hipogamaglobulinémia transitória induzida por fármacos, gera condições imu-nológicas para reactivação do vírus23.
As infecções constituíram a complicação mais fre-quente na nossa série, tendo uma taxa particularmente alta na SJS/NET (48%), comparada com o valor de 28% registado num estudo recente18. Encontrou-se uma
associação significativa entre a ocorrência de infecções e área de descolamento cutâneo superior a 10%, mas não com a corticoterapia sistémica.
A utilização de terapêutica específica em SJS/NET permanece controversa. Em estudos com pequeno número de doentes ou relatos de casos, a imunoglo-bulina endovenosa em altas doses mostrou-se eficaz em bloquear o descolamento cutâneo28, enquanto que
os corticóides sistémicos mostraram eficácia quando administrados por curtos períodos, em terapia de pulsos29. Por outro lado, estudos retrospectivos em
queimados, mostraram aumento da mortalidade com a utilização prolongada de corticóides em doses altas, devido às complicações infecciosas30. No entanto, um
estudo europeu multicêntrico com 379 doentes con-cluiu que nem a imunoglobulina endovenosa nem a corticoterapia tiveram um efeito significativo sobre a mortalidade quando comparados com o tratamento de suporte30. No nosso estudo a mortalidade no SJS/NET
não se relacionou com a corticoterapia.
A necessidade de admissão em Unidade de Cuida-dos Intermédios/Intensivos em 7,7% Cuida-dos casos (13 Cuida-dos 168) salienta a importância da abordagem multidisci-plinar nos doentes graves.
Na presente série, a mortalidade foi de 21% para SJS e de 40% para NET, sendo na literatura reportados valores até 18% na SJS3 e 30-50% na NET4-7. A
pre-sença da infecção, o SCORTEN≥3 e os níveis baixos da albumina sérica relacionaram-se com a mortalidade na SJS/NET. O último factor não está mencionado na literatura referente às toxidermias. Contudo, a hipoal-buminémia é comum nos doentes com patologia grave, as doenças inflamatórias agudas ou crónicas sendo causas importantes, e é considerado um factor de pior prognóstico31, podendo interferir com a cicatrização das
lesões cutâneas. O atraso na suspensão do fármaco é um factor de mau prognóstico reconhecido, sobretudo nos medicamentos com semivida curta32, no entanto o
nosso estudo não verificou esta relação. Também não encontramos diferença significativa na mortalidade entre o grupo de doentes com SJS/NET causado pelos antibióticos comparado com o grupo dos anticonvulsi-vantes.
Na interpretação destes dados deve ser conside-rado que o número de casos de SJS/NET analisados da nossa série foi relativamente baixo. Estudos multicêntri-cos nacionais serão essenciais na análise integrada das toxidermias em Portugal.
Não havendo métodos fidedignos que estabeleçam o diagnóstico e a causalidade das toxidermias, tornam-se importantes a colheita rigorosa e detalhada da história
medicamentosa, o conhecimento das características clínico-laboratoriais dos vários tipos de toxidermias e a preocupação contínua na notificação dos casos novos de reacções cutâneas adversas aos medicamentos.
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