ALEX FABIAN° DE SA
UTILIZAÇÃO DA MATRIZ DÉRMICA ACELULAR NO RECOBRIMENTO RADICULAR
UTILIZAÇÃO DA MATRIZ DERMICA ACELULAR NO RECOBRIMENTO RADICULAR
Monografia apresentada ao Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do Titulo de Especialista em Periodontia.
Orientadora: Prof.' Dra. Glaucia Santos Zimermann
UTILIZAÇÃO DA MATRIZ DÉRMICA ACELULAR NO RECOBRIIVIENTO RADICULAR
Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do Titulo de Especialista em Periodontia e aprovado em sua forma pelo Curso de Especialização em Periodontia.
Florianópolis, 27 de outubro de 2006.
Banca exminadora
A Deus pela oportunidade de viver e ser feliz.
A minha esposa Daniela e ao meu filho Guilherme pela compreensão nos momentos em que estive ausente e pelo amor infinito em todas as horas.
Aos meus pais e minha irmã pelo apoio incondicional, pelo acolhimento em todos os momentos.
A Juliana, Bruna, Jocemara e Anelise pela responsabilidade e dedicação. A Rita do COMUT pela paciência e ajuda na procura dos artigos científicos. Aos colegas de curso pelo companheirismo e amizade durante esses dois anos.
RESUMO 06
ABSTRACT 07
LINTRODUÇÃO 08
2 REVISÃO DE LITERATURA 10
2.1 TERAPIA PLÁSTICA PERIODONTAL 10
2.1.1 Considerações gerais 10
2.1.2 Limitações do material doador autógeno 12
2.2 MATRIZ DÉRMICA ACELULAR 13
2.2.1 Características 13
2.2.2 Processo de cicatrização 14
2.2.3 Utilização da matriz dérmica acelular para cobertura radicular 17
3 DISCUSSÃO 22
4 CONCLUSÃO 28
RESUMO
Alterações morfológicas no complexo mucogengival, como a recessão gengival e a redução
da faixa de gengiva ceratinizada, podem afetar de 40% a 90% da dentição da população
mundial. Tais alterações são tratadas com o objetivo de reduzir os defeitos clínicos estéticos e diminuir a sensibilidade dentindria. Vários procedimentos têm sido realizados com a finalidade de recomposição do tecido gengival perdido através de técnicas tradicionais como enxerto de tecido conjuntivo. Limitações e problemas trans e pós-operatórios podem ocorrer na obtenção desse material. Foi desenvolvido um material alógeno denominado matriz
dérmica acelular (Alloderm10) utilizado como possível substituto do enxerto autógeno. 0
objetivo deste estudo é revisar a literatura obtida a respeito do uso do Alloderm® nos procedimentos estéticos periodontais: o recobrimento radicular e o aumento da faixa de gengiva ceratinizada. A efetividade obtida no recobrimento radicular dos dois enxertos foi
semelhante enquanto no aumento de gengiva ceratinizada, os resultados obtidos com o uso do enxerto de matriz dérmica acelular no processo de cicatrização não foram esclarecidos nos estudos. Vários estudos não possuem metodologia adequada, dificultando a comparação e análise dos dados, existindo, assim, a necessidade de mais trabalhos comparativos e de maior
duração para se determinar a estabilidade dos resultados alcançados a longo prazo. Conclui-se que a matriz dérmica acelular obteve resultados semelhante em relação ao uso do enxerto
autógeno somente nas cirurgias de recobrimento radicular.
Palavras-chave: Alloderm. Recessão gengival. Regeneração tecidual guiada. Matriz dérmica
ABSTRACT
Morphologic disturbs in mucogingival complex, like the gingival recession and decreased amount of keratinized tissue, can affect 40% up to 90% of world population dentition. These alterations are treated aiming to reduce esthetic clinical disorders and the dentinary sensitivity. Many different procedures by means of a number of techniques using autogenous tissue have been performed as to restore lost tissue. Nevertheless, there are limitations and complications during and after the surgery associated with obtainment of autogenous graft. In order to provide an alternative source of donor tissue, an acellular dermal matrix allograft (Alloderm10) was introduced in to dental surgery. This article presents a review of papers about the use of Alloderm® in treatment of gingival recession and increase of the zone of attached gingival. Many studies relate advantages of dermal matrix use, and the results obtained in root coverage were similar to the autogenous graft. The results obtained with the technique to augment keratinized tissue were not as successful as with a free gingival graft. The type of attachment and the participation of dermal matrix on healing were not reported in those articles. Many studies presented no adequate methodology and a long-term follow-up and comparative evaluation will be necessary to determine if the results are stable. Then, the dermal matrix demonstrated similar results only on treatment of the gingival recession.
1 INTRODUÇÃO
De acordo com o Glossário de Termos Periodontais de América Academy of Periondontology (2001), a recessão gengival é definida como a migração da margem gengival do elemento dental apical â junção cemento-esmalte. De acordo com Miller et al. (apud SCHULMANN, 1996), a recessão gengival pode afetar de 40% a 90% da dentição da população mundial. Porém, a porcentagem aumenta em relação direta ao aumento da idade, principalmente após os 50 anos. A recessão gengival pode ocorrer tanto em áreas saudáveis quanto com doença periodontal e é predominantemente observada em superfícies vestibulares de dentes molares e pré-molares. Geralmente, a recessão gengival apresenta de 1 a 3 mm de perda de inserção, entretanto, em casos extremos, pode alcançar valores superiores.
Os fatores que podem causar a recessão gengival incluem: a técnica, a freqüência e o trauma da escovação influenciados pela forma e dureza da escova de dente, oclusão traumática, doença periodontal, bem como, sequelas advindas do tratamento periodontal conservador ou cirúrgico. Podem existir também fatores que interferem e contribuem para a formação de recessões, como inserção anômala de freios e bridas, mau posicionamento dentário, anatomia óssea anormal, procedimentos restauradores e quantidade, qualidade e espessura da gengiva ceratinizada (SCHULMAN, 1996). Entretanto, existem diferentes tipos de recessão, atribuidas a várias causas combinadas. Dessa forma, é difícil encontrar uma única causa ou um mecanismo isolado no desenvolvimento da recessão (LOE; ANERUD, BOYSEN, 1992). Portanto, antes de qualquer procedimento cirúrgico corretivo, é importante diagnosticar e eliminar os fatores etiológicos quando identificados (SAICAKURA et al., 2001).
Assim, a importância de se diagnosticar e tratar as recessões gengivais está em minimizar os efeitos clínicos indesejáveis que podem se manifestar clinicamente, tais como: sensibilidade radicular, lesões cariosas radiculares, diminuição do controle de placa dental, abrasão dentária, fissura gengival e desarmonia no sorriso provocando alterações estéticas.
Os enxertos autógenos de tecido mole vêm sendo utilizados nas cirurgias periodontais para o recobrimento radicular e obtenção de tecido gengiva! ceratinizado. Entretanto, um procedimento cirúrgico adicional é necessário para se obter o tecido doador, uma vez que as técnicas utilizam o tecido palatino ou, em menor freqüência, a gengiva do rebordo edêntulo como áreas doadoras, aumentando os riscos de complicações pós-cirúrgicas (GRISI et al., 2001). Devido As limitações e riscos envolvidos na obtenção dos enxertos aut6genos, bem com a limitação de área doadora em vários pacientes, um esforço tem sido feito para diminuir ou eliminar a necessidade ou desconforto associado com a obtenção das enxertos autógenos (RICHARDSON; MAYNARD, 2002).
No inicio da década de 90, foi desenvolvido um material denominado matriz acelular (Allodermg). Este material foi inicialmente utilizado com sucesso no tratamento de queimaduras de pele e cirurgia plástica, para se obter proteção do tecido conjuntivo exposto e
orientação na formação de uma nova derme. Posteriormente, em 1994, a matriz dérmica acelular foi introduzida na Periodontia como alternativa ao enxerto autógeno do palato com a finalidade de recobrimento radicular e aumento de gengiva ceratinizada (CALLAN; SILVERSTEIN, 1998; HAERI; CLAY; FINELY, 1999; CAMPOS; TUMENAS, 1999; HARRIS, 2000; WEI et al., 2000, 2002; NOVAES JR et al., 2002).
Assim, o objetivo deste estudo foi revisar a literatura disponível a respeito do uso da
matriz dérmica acelular (Alloderm0), avaliando o seu uso no tratamento cirúrgico de recessões gengivais objetivando o recobrimento radicular e aumento da faixa de tecido
2 REVISÃO DE LITERATURA'
2.1 TERAPIA PLÁSTICA PERIODONTAL
2.1.1 Considerações gerais
Historicamente, vários estudos foram realizados com o objetivo de se determinar a relação existente entre saúde periodontal e a faixa necessária de gengiva inserida. A visão que permaneceu ao longo dos anos foi que uma larga faixa de gengiva ceratinizada era necessária para manter a saúde periodontal e prevenir futura recessão gengival (HARRIS, 2001b). Entretanto, observam-se que, em alguns casos, a quantidade minima ou a ausência de gengiva ceratinizada não implicava na progressão da recessão gengival, não sendo, portanto, um fator critico na etiologia desses defeitos (WENNSTROM, 1996).
Kennedy et al. (1985) relataram que a saúde gengival poderia ser mantida na ausência de uma quantidade minima de gengiva inserida se o paciente possuísse um bom controle de placa. Observaram que a deficiência no controle de placa pelos pacientes após 5 anos, ocasionou o restabelecimento da inflamação gengival associado com recessão adicional. Entretanto, relataram que naqueles que mantiveram um bom controle de placa, não ocorreu o restabelecimento da inflamação e recessão.
Outros estudos confirmaram essa mesma conclusão. Áreas corn pequenas faixas de gengiva ceratinizada podem se manter estáveis por longos períodos na ausência de inflamação gengival, com bom controle da placa (SALK1N et al, 1987; FREEDMAN et al., 1992, 1999).
Para os procedimentos de cobertura radicular, as principais indicações são a estética, seguida pela ocorrência de hipersensibilidade radicular, lesões de cáries e abrasões radiculares. Durante as décadas de 60 e 70, as técnicas mais aceitas foram o retalho posicionado coronalmente e lateralmente, associado ou não ao uso prévio do enxerto gengival livre (TAL et al., 2002). Posteriormente, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi incorporado nas técnicas para melhorar a previsibilidade de cobertura radicular no inicio da década de 80 (LANGER; LANGER, 1985) e modificações ao longo dos anos nos desenhos
do retalho cirúrgico foram incorporados nas técnicas que utilizam o enxerto de tecido conjuntivo (RAETZKE, 1985; NELSON, 1987; HARRIS, 1992; BRUNO, 1994; ALLEN,
1994).
De acordo com Miller (1985), as recess6es gengivais podem ser classificadas em 4 grupos distintos:
a) classe I — recessão do tecido marginal não se estendendo até a
junção mucogengival, sem a perda de osso ou tecido mole interdentdri a;
b) classe II - recessão se estendendo até ou além da junção mucogengival, sem a perda de osso ou tecido mole interdentária;
c) classe B1 — recessão se estendendo até ou além da junção mucogengival, ocorrendo perda de tecido ósseo interdental que é apical em relação a junção mucogengival e coronal a margem apical da recessão;
d) classe IV — recessão se estendendo além da junção mucogengival, ocorrendo perda de tecido ósseo interdental que é apical em relação a margem apical da recessão.
2.1.2 Limitações do material doador autógeno
A regido doadora, para obter o enxerto de tecido conjuntivo deveria possibilitar um adequado tamanho do enxerto, sendo fácil e rápido a sua manipulação que vai de encontro com as necessidades da cirurgia, criando uma ferida cirúrgica que cicatrize rapidamente com mínimos problemas trans e pós-operatórios (HARRIS, 1997).
Dentre as limitações do uso dos enxertos autógenos, podem ser citados o tamanho e a espessura do tecido doador que pode ser obtido do palato, variando de acordo com as diferentes dimensões anatõmicas da abóbada palatina. Assim, o processo alveolar espesso ou a presença de exostose e a localização do feixe vdsculo-nervoso palatino maior limitam as dimensões do enxerto (espessura, altura ou largura), podendo levar a complicações trans e pós-cirurgicas (REISER et al., 1996; SCHULMAN, 1996; CALLAN; SILVERSTEIN, 1998; CAMPOS; TUMENAS, 1999; HENDERSON et al, 2001; HARRIS, 2001a; AICHELMANN-REIDY et al., 2001; MAHN, 2001, 2002).
Existe o risco de ocasionar a ruptura dos vasos sangiiineos e nervos que surgem do forame palatino maior durante o ato de remoção, principalmente, do enxerto de tecido conjuntivo. Tais nervos e vasos palatinos maiores podem ser localizados de 7 a 17 mm da junção cemento-esmalte dos dentes molares e pré-molares, de acordo com o tamanho e
profundidade palatina (curta, média e alta) (REISER et al., 1996).
2.2 MATRIZ DERMICA ACELULAR
2.2.1
Características
Um material de enxerto ideal deveria promover a regeneração tecidual em sua forma original sem ocasionar efeitos indesejáveis, como reação imunológica, problemas de cicatrização ou dificuldades em realizar o procedimento cirúrgico (SHULMAN, 1996).
O aloenxerto de matriz dérmica acelular (MDA) é um tecido conjuntivo obtido de tecido dérmico de cadáveres humanos que foi, primeiramente, desenvolvido para ser utilizado em vitimas de queimaduras, principalmente de terceiro grau. Nesses casos, se observavam, com êxito, diferenças na formação de cicatriz e grau de contração em relação a outras técnicas (AICHELMANN-REIDY et al., 2001).
Esse material é proveniente de bancos de tecido nos Estados Unidos que seguem diretrizes da Associação Americana de Bancos de Tecidos e estão de acordo com regulamentações da Food and Drug Administration (HAERI; CLAY; FINELY, 1999).
O Alloderm® é inicialmente composto de epiderme (epitélio) e derme, a qual possui componentes importantes para a sua função durante a cicatrização como coldgeno, elastina, proteoglicanos, plexo vascular e o complexo da membrana basal na junco derme-epiderme (SlLVERSTEIN; DUARTE, 1998).
Após sua obtenção, o tecido é mantido resfriado e suplementado com antibióticos e, então, é realizado o seu processamento e forma a descelularizar o enxerto e preservar o complexo da membrana basal e a matriz, que é rica em coldgeno tipo I e fibras elásticas (HAERI; CLAY; FINELY, 1999; CAMPOS; TUMENAS, 1999; WEI et al., 2000).
Este teste é realizado sob severo controle de qualidade, demonstrando a redução do virus HIV-1 e bloqueio do virus da Hepatite C em níveis não detectáveis (< 99,9%). (ALLEN,
1994).
Henderson et al. (2001) sugeriram que o tecido conjuntivo e o supriminto vascular mantêm a sua configuração original após o seu processamento.
A matriz de tecido conjuntivo estrutural e bioquimicamente intacta permite a adesão, migração e recolonização de células autógenas (fibroblastos e células epiteliais) e uma nova vascularização dos tecidos circunjacentes. 0 complexo da membrana basal é preservado com o objetivo de facilitar e promover a revascularização, migração e inserção epitelial, principalmente quando o retalho não cobre a matriz dérmica por completo (HENDERSON, 1999; HAERI; CLAY; FINELY; AICHELMANN-REIDY et al., 2001; HENDERSON et al, 2001; WAGSHALL et al., 2002).
A padronização da espessura e tamanho bom como a integridade estrutural e a manutenção do arcabouço da matriz dentro da camada dérmica é obtida durante o processamento através de um único procedimento e secagem e congelamento que resulta em um tipo de cristal de gelo amorfo, mantendo uma estrutura intacta, a qual, se danificada, induziria resposta inflamatória (SILVERSTEIN; DUARTE, 1998; HAERI; CLAY; FINELY,
1999; MAHN, 2001, 2002; TAL et al., 2002).
2.2.2 Processo de cicatrização
0 enxerto de matriz dérmica acelular utilizado é substituído pelo tecido do paciente com o gradativo desenvolvimento e produção de novo tecido conjuntivo ao mesmo tempo em que a matriz e células mortas são degradadas (WEI et al., 2000). A matriz acelular é suficientemente vascularizada pelas células endoteliais do leito cirúrgico e reepitelializada, o que permite a remoção do cimento cirúrgico em aproximadamente duas semanas.
Callan e Silverstein (1998) encontraram de 10% a 15% de contração do enxerto MA de 4 a 6 semanas, medida através de uma sonda periodontal, em uma área que foi realizada cirurgia para aumento de gengiva ceratinizada (regido dos incisivos inferiores).
As características clinicas do processo de cicatrização da matriz dénnica acelular foram relatadas por Wei et al. (2000), durante o acompanhamento da fase pós-cirúrgica. Observaram que em 2 semanas pós-operatórias, a revascularização foi evidente através das áreas eritematosas e, em 4 semanas, a epitelialização e a contração do enxerto ocorreram. Após esse período não ocorreram mudanças no tamanho do enxerto. A ceratinização do novo tecido formado não foi notada pelos autores antes de 6 a 8 semanas. Relataram que os estágios do processo de cicatrização no leito cirúrgico, onde foi utilizado a matriz, foram 2 semanas mais atrasados que na utilização do enxerto gengival livre. Segundo os autores, a maturação e estabilidade o tecido foram obtidas em 12 semanas, sendo mantidas até os 6 meses de acompanhamento.
Paolantonio et al. (2002) verificaram que o processo de cicatrização da matriz dérmica acelular utilizada pra recobrimento radicular foi mais atrasada em relação ao tecido conjuntivo autógeno. Observaram que a completa cicatrização da área cirúrgica foi observada, em média, em 6,20 e 8,93 semanas, respectivamente, para Matriz Dérmica Acelular e Enxerto de Tecido Conjuntivo.
Inicialmente, o enxerto de matriz dérmica acelular se apresenta com a coloração esbranquiçada e, devido ao processo de cicatrização através da ceratinização e revascularização, a área enxertada alcança um contorno definido e coloração semelhante ao tecido adjacente. De acordo com Wagshall et al. (2002), em 3 semanas pós-operatória, uma adequada epitelialização estava presente e, em 6 meses, observaram completa integração do enxerto de Alloderm®. Em 4 semanas a área cirúrgica permaneceu edematosa com pontos de tecido de granulação, ocorrendo a estabilização de uma aparência normal em 3 meses pós -
cirúrgico com a presença de uma adequada zona de tecido ceratinizado.
Harris (1998) relatou um caso clinico em que 3 defeitos foram tratados através com enxerto de matriz dérmica acelular (MDA) e 1 com enxerto de tecido conjuntivo (ETC). foi demonstrado em biópsia obtida 3 meses pós-cirúrgico, que as áreas tratadas com MDA e ETC possuíam estruturas histológicas similares com poucas células inflamatórias, demonstrando que ambos enxertos foram incorporados As áreas cirúrgicas. A diferença encontrada foi a presença de fibras elásticas em regiões profundas em áreas tratadas com a MDA.
gengival ceratinizado, e após a biopsia de cada regido, observaram, em 3 meses pós-operatório, que a MDA exibia fatores clínicos e histológicos muito semelhantes ao tecido constituinte da mucosa mastigat6ria do palato. Relataram que o tecido ceratinizado demonstrou uma maior presença de fibras elásticas, sugerindo que essas fibras permaneceram retidas na matriz. Constataram que havia também, um processo de cicatrização normal e não foi constatado nenhum infiltrado inflamatório, indicando a compatibilidade do enxerto com os tecidos orais. A (mica diferença notada foi a maior espessura da camada epitelial constatada na área do enxerto aut6geno.
No estudo de Harris (2000) foi realizado uma biópsia de uma área onde foi utilizado enxerto de matriz dérmica acelular com o objetivo de cobertura radicular, seno observado a presença de fibras elásticas incorporadas aos tecidos avaliado. Relatou que as fibras elásticas não são normalmente encontradas na gengiva e mucosa oral, mas existe na pele e na matriz dérmica acelular, sendo 'Reis como marcadoras para a matriz meio bucal.
2.2.3 Utilização da matriz dérmica acelular para cobertura radicular
Em um estudo de caso-controle, Harris (1998) utilizou a matriz dérmica acelular de forma contraria a do recomendado pelo fabricante, com a finalidade de cobertura radicular. Observou cobertura radicular total após 3 meses em 2 dos 3 defeitos cobertos com a MDA associada com retalho posicionado coronalmente. Ainda no mesmo paciente foi realizada uma cirurgia para recobrimento radicular em uma outra área com enxerto de tecido conjuntivo, alcançando também cobertura total desse defeito após 7 meses. Relatou que o paciente teve problemas hemorrágicos 6 dias após cirurgia na regido doadora onde se obteve o ETC (palato). Assim, para evitar a possibilidade de ocasionar problemas pós-operatórios e tratar uma área com defeito extenso com um único procedimento cirúrgico, o autor sugeriu o uso da MDA como alternativa ao enxerto autógeno.
Tal et al. (2002) utilizaram o enxerto de matriz dérmica acelular coberta por retalho total (lado da membrana basal voltada para o retalho) em uma área com defeito de recessão gengival de 4 m e apenas 1 mm de gengiva ceratinizada. Observaram cobertura radicular de 80% após 8 meses e aumento de gengiva ceratinizada de 2 mm. Os autores sugeriram que a matriz pode ser utilizada para cobertura radicular em substituição ao enxerto de tecido conjuntivo, eliminando a morbidade no sitio cirúrgico doador, além de reduzir o número de procedimentos.
Henderson (1999) observou média de cobertura radicular de 97%, alcançando cobertura radicular completa em 9 dos 11 dentes submetidos a cirurgia com a matriz dérmica acelular após 8 semanas. De acordo com o autor, a MDA tem como vantagem a ausência da necessidade de uma segunda área cirúrgica, podendo recobrir leitos cirúrgicos extensos em uma única cirurgia com tempo mais reduzido. Como desvantagens, a MDA representa um custo adicional para o paciente, a técnica é mais sensível e o tempo de cicatrização é aumentado. 0 lado da membrana basal foi posicionado contra a superfície radicular.
Harris (2000) comparou a taxa de sucesso de cobertura radicular utilizando o enxerto de tecido conjuntivo (grupo controle) e a matriz dérmica acelular (grupo teste), em 50 pacientes. Relatou que ambos os tratamentos foram efetivos em melhorar os parâmetros clínicos avaliados (cobertura radicular, tecido ceratinizado e profundidade de sondagem) e não ocorreram complicações pós-operatórios e o desconforto foi mínimo nos pacientes.
obtida após 12 semanas com tecido conjuntivo foi de 81% e nos defeitos tratados com matriz dérmica acelular foi 87,7%. A matriz dérmica acelular foi colocada de forma oposta ao recomendado pelo fabricante. Relatou que ocorreu a participação de 4 pacientes fumantes em cada grupo estudado e não observou resultados diferentes entre fumantes e não fumantes.
0 autor observou, em 12 semanas, que o aumento na largura de tecido ceratinizado e a diminuição da profundidade de sondagem foram estatisticamente maiores após as cirurgias de recobiimento radicular utilizando enxerto de tecido conjuntivo em relação ao uso da matriz dérmica acelular. Utilizou no estudo 25 pacientes (15 em cada grupo), totalizando 107 defeitos de recessão gengival e a matriz foi orientada no sentido contrário a da orientação recomendada pelo fabricante.
Fowler; Breault; Rebitski (2000) avaliaram o efeito do recobrimento radicular e aumento da faixa de gengiva ceratinizada, após 3 meses, em defeitos múltiplos adjacentes utilizando a matriz dérmica acelular, sendo esta orientada com o lado da membrana basal voltada para o peri6steo. Os autores escolheram utilizar este material devido a presença de urn palato estreito e a necessidade de se obter um enxerto de dimensão maior para corrigir a região operada. Os 4 defeitos tratados cirurgicamente pelos autores obtiveram ganho na cobertura radicular, permanecendo de 0,25 a 0,5 mm de recessão gengival residual. Não observaram ganho de gengiva ceratinizada. Porém, a espessura do tecido gengival foi aumentada. Os autores relataram como desvantagem deste material a necessidade de doadores de pele humana para se obter o aloenxerto, ao contrário de ser um tecido do próprio paciente. A disponibilidade ilimitada em vários tamanhos e a ausência da necessidade de uma segunda cirurgia diminuindo a morbidade do paciente são vantagens do uso da matriz reatadas pelos autores.
Haeri e Parse11 (2000) avaliaram a quantidade residual de recessão gengival em areas contralaterais que foram submetidas a cirurgias para aumentar a faixa de gengiva ceratinizada. Observaram que aos 3 meses de cirurgia, ambas áreas enxertadas permaneciam com recessão residual. Cobertura radicular total foi obtida somente no lado do enxerto autógeno aos 12 meses. Os autores relataram desconforto do paciente associado a area cirúrgica doadora. Com o uso da matriz dérmica acelular, a medida de recessão gengival foi de 1,17 mm após 12 meses, não obtendo em nenhuma área cobertura radicular total. Neste estudo, o lado da membrana basal foi colocado voltado para o retalho de acordo com as orientações do fabricante.
tratados com enxerto de tecido conjuntivo e observaram que em 3 meses pós-operatório houve diferenciação entre os grupos e, 6 meses pós-operatório, o ganho de tecido ceratinizado não foi estatisticamente diferente, apesar da diferença clinica. Entretanto, o tempo requerido para ganho adicional na quantidade de tecido ceratinizado foi maior no grupo da MDA, sugerindo que a avaliação dos resultados pode depender de períodos de observação mais longos.
Grisi et al. (2001) compararam os resultados de cobertura radicular após 3 meses das cirurgias onde foi utilizada a matriz dérmica acelular e, em outras áreas, utilizadas o tecido conjuntivo. Observaram que não ocorreu diferença entre os dois enxertos utilizados em relação a diminuição da recessão gengival. 0 grupo teste (MDA) apresentou uma média de redução da recessão gengival de 2,03 ±1,04 mm enquanto que o grupo controle apresentou uma média de 1,90 ± 0,89 mm, demonstrando que ambos enxertos podem ser efetivos clinicamente. Relataram que ocorreu uma melhora das características anatômicas locais com o uso dos dois enxertos, visualizada principalmente através do aumento da espessura da mucosa. A membrana basal foi orientada voltada para o periósteo. Os autores sugeriram que o
uso da matriz dérmica acelular limita os riscos de um segundo tempo cirúrgico para se obter o enxerto autógeno.
Em um trabalho realizado por Novaes Jr et al. (2001) utilizando a MDA e enxerto de tecido conjuntivo, não observaram diferença na média de redução da recessão gengival entre os dois grupos (2,01±1,00 mm; 1,83±0,83 mm respectivamente). Foi obtida uma média de cobertura radicular de 66,5% para a MDA e 64,9% para o tecido conjuntivo após 6 meses. Neste estudo, a MDA foi colocada no leito cirúrgico com a membrana voltada para o periósteo. Os autores concluíram que os dois enxertos foram efetivos em promover a cobertura radicular e que as vantagens da matriz dérmica acelular foi evitar uma segunda área cirúrgica e a quantidade de material doador disponível não ser limitada como o tecido conjuntivo.
Para avaliar se a orientação da matriz dérmica acelular afetava a porcentagem de cobertura radicular, Henderson et al. (2001) utilizaram 10 pacientes com recessões bilaterais e compararam os resultados dos sítios controle (tecido conjuntivo voltado para o dente). Após 12 meses, foi observado a mesma porcentagem (média de 95% de cobertura), mostrando a efetividade e previsibilidade do uso da MDA em ambas situações. Neste estudo, os autores trataram recess6es adjacentes aos defeitos primários que foram incluídas nas cirurgias, demonstrando que grandes areas cirúrgicas podem ser beneficiadas como uso de aloenxertos devido a disponibilidade de tamanhos variados. Entre o segundo e o décimo segundo Ines de controle, os autores não observaram nenhuma alteração adicional na cobertura radicular. Observaram uma média de 0,80 mm de aumento de tecido ceratinizado, 12 meses após realizar cirurgia para recobrimento radicular, em recessões bilaterais de 10 pacientes utilizando duas orientações da matriz dérmica acelular no leito cirúrgico. Os autores concluíram que o resultado do tratamento não foi influenciado pela forma de orientação da matriz.
Sakakura et al. (2001) realizaram o controle de um caso clinico após um ano em dois sítios cirúrgicos, sendo um tratado com retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo do palato e o outro com retalho deslocado lateralmente associado ao enxerto de matriz dérmica acelular. Relataram recobrimento radicular dos dois defeitos com estética satisfatória e ausência e bolsa periodontal. Optaram pela matriz devido ao desconforto do paciente quando foi realizada a cirurgia para obtenção do tecido conjuntivo, e o segundo defeito necessitava de um enxerto de maior dimensão. Observaram que a matriz dérmica acelular apresentou uma maior facilidade no seu manejo devido a sua resistência, facilitando o ajuste e sutura na area cirúrgica. Os autores seguiram a orientação da MDA de acordo com a recomendação do fabricante.
Em um estudo que avaliou a estabilidade de cobertura radicular obtida com a matriz dérmica acelular em 20 pacientes, Harris (2001) constatou que os parâmetros clínicos avaliados (profundidade de sondagem, recessão gengival e faixa de gengiva ceratinizada) em 12 semanas e em 18 meses não mostraram diferença. A média de cobertura radicular observada foi de 91,7% em 12 semanas e de 87,0% aos 18 meses. Segundo o autor, esta diferença não foi estatística ou clinicamente significante, mostrando resultados previsíveis, estéticos e estáveis no prazo avaliado. 0 autor observou dor minima pelos pacientes em todos os casos tratados.
de tecido ceratinizado após 12 meses no grupo do tecido conjuntivo do que da MDA, sendo de 2,14 mm contra 0,86 mm, respectivamente, a profundidade de sondagem clinica permaneceu inalterada, sem diferença entre os grupos. compararam clinicamente a eficiência da MDA e do enxerto de tecido conjuntivo em 7 pacientes com recessão bilateral. Após 12 meses, o ganho na cobertura radicular foi de 4,57 mm (89,1%) para MDA e 4,29 mm (88,7%) para o enxerto autógeno. Diante dos resultados semelhantes alcançados, os autores sugeriram que qualquer dos 2 enxertos podem ser utilizados para o recobrimento radicular, sendo que a MDA possui a vantagem de se não realizar uma segunda cirurgia.
Mahn (2002) encontrou cobertura radicular total em um defeito de recessão gengival realizado através da técnica de túnel modificado associado a matriz dérmica acelular após 8 semanas. 0 autor relatou que uso da matriz dérmica acelular obteve um resultado estético favorável, sendo uma alternativa ao enxerto autógeno, permitindo realizar o tratamento sem o envolvimento de uma segunda área cirúrgica, reduzindo as complicações pós-cirúrgicas como o desconforto para o paciente.
Os defeitos de recessão gengival e alteração da faixa de gengiva ceratinizada acometem uma grande parcela da população mundial, especialmente em idade adulta. Dentre as várias causas dessas alterações no complexo mucogengival, a doença periodontal e fatores traumáticos relacionados a higienização interferem e contribuem para tais alterações (CALLAN; SILVERSTEIN, 1998; HENDERSON et al., 2001; SHULMAN, 1996; WENNSTROM, 1996; SILVERSTEIN; GORTEIN; CALLAN, 1999).
Contudo Kennedy et al. (1985), Salkin et al. (1987), Freedman et al. (1992,1999) relacionaram a presença de um bom controle de placa com a manutenção da saúde periodontal, mesmo na ausência de uma faixa de gengiva ceratinizada.
Desta forma, mesmo devido a alta ocorrência de alterações mucongengivais, não existe obrigatoriamente a necessidade de se realizar enxertos periodontais para o estabelecimento de uma nova situação de saúde, mas para o tratamento de seqüelas do processo de doença e/ou recomposição do tecido gengival perdido por questões estéticas. Várias são as técnicas e suas variações utilizadas com a finalidade de reconstituir o tecido perdido. 0 enxerto gengival livre, o deslocamento lateral ou coronal de retalho associado ou não ao enxerto de tecido conjuntivo, podem ser citados como as principais técnicas utilizadas para o recobrimento radicular e aumento da faixa de gengiva ceratinizada (LANGER; LANGER, 1985; NELSON, 1987; HARRIS, 1992; BRUNO, 1994; ALLEN, 1994).
Também é reconhecido o emprego do enxerto de tecido conjuntivo para cobertura radicular, principalmente diante de casos onde a estética e a sensibilidade radicular se fazem presente (LANGER; LANGER, 1985; WENNSTROM, 1996; CALLAN; SILVERSTEIN,
1998; SILVERSTEIN; GORTON; CALLAN, 1999; TAL et al., 2002). Um resultado previsível e satisfatório de cobertura radicular utilizando o enxerto de tecido conjuntivo foi evidenciado em vários estudos (LANGER; LANGER, 1985; RAETZKE, 1985; NELSON,
1987; HARRIS, 1992; BRUNO, 1994; ALLEN, 1994), principalmente em defeitos de recessões de classe I e II, de acordo com a classificação de Miller (1985).
existe a possibilidade de transmissão de doenças, visto que é inaceitável e antiética a sua utilização em outro indivíduo. Além disso, ao se utilizar o enxerto aut6geno não existe um custo adicional para adquirir materiais alógenos, possuindo uma versatilidade de uso dentro das terapias (HAERI; CLAY; FINELY, 1999).
Entretanto, existem limitações para a obtenção de enxertos autógenos. As estruturas anatômicas podem dificultar ou impedir tal obtenção, podendo ocorrer problemas trans e Os-operatórios devido a remoção do enxerto. Dentre os principais problemas que podem ocorrer para o paciente são a ruptura dos vasos sanguíneos palatinos e o desconforto pós-operatório na regido doadora (REISER et al.,1996; SHULMAN, 1996; CALLAN; SILVERSTEIN, 1998; CAMPOS; TUMENAS, 1999; HENDERSON et al., 2001; HARRIS, 2001a; AICHELMANN-REIDY et al., 2001; MAHN, 2001, 2002).
Com isso, o uso da matriz dérmica acelular é estudado com o objetivo de se determinar a sua indicação e sucesso nas técnicas de aumento de faixa de gengiva ceratinizada e recobrimento radicular. Tal interesse, é advindo principalmente da expectativa em eliminar a necessidade de uma segunda área cirúrgica no paciente com a finalidade de se obter o enxerto autógeno (tecido conjuntivo ou tecido epitelial livre) e conseqüentemente, visando reduzir a possibilidade de ocasionar problemas trans e pós-operatórios. Além disso, a extensão do enxerto não seria limitada a estruturas anatômicas, possibilitando a realização de cirurgias em divas mais extensas ou múltiplas (SHULMAN, 1996; SILVERSTEIN; DUARTE, 1998; HENDERSON, 1999; HARRIS, 2000; FOWLER; BREAULT; REBITSKY; 2000; HENDERSON et al., 2001).
Harris (1998), Haeri e Parse11 (2000) e Sakakura et al. (2001) utilizaram a matriz dérmica acelular em substituição ao enxerto de tecido conjuntivo devido a ocorrência de problemas no pós-operatório nos leitos doadores de pacientes que necessitavam de outra
cirurgia. Assim, com o uso da MDA, tais problemas não ocorreram novamente. Contudo, no estudo de Harris (2001a), intensa sintomatologia dolorosa foi relatado no pós-operatório utilizando a matriz dérmica acelular.
Histologicamente, Harris (1998) e Silverstein; Gornestein; Callan (1999) observaram que áreas tratadas com a matriz dérmica acelular e enxerto de tecido conjuntivo apresentavam estruturas semelhantes, com nenhuma ou poucas células inflamatórias. Isso demonstrou a compatibilidade do enxerto, visto que não apresentava uma reação inflamatória intensa. No estudo de Wei et al. (2002), a composição histológica dos tecidos enxertados com a matriz se assemelhavam mais um tecido cicatricial do que uma gengiva e mucosa palatina normais, ocorrendo uma grande variação na espessura epitelial dentro das amostras de matriz dérmica.
A matriz dérmica acelular é incorporada aos tecidos do hospedeiro, mantendo a sua integridade tecidual e revascularizando-se via canais vasculares preservados, podendo atuar como uma barreira equivalente às membranas usadas em regeneração tecidual guiada (HARRIS, 1998; SILVERSTEIN; DUARTE, 1998; TAL et al., 2002). Porém, no estudo de Richardson e Maynard (2002), não foi observada essa revascularização, demonstrada através da interrupção dos vasos sanguíneos do enxerto em direção ao tecido conjuntivo, sem que ocorresse uma ligação dos canais vasculares preservados na matriz com os vasos formados na área cirúrgica.
A maior presença de fibras elásticas no tecido biopsiado da área cirúrgica enxertada com a matriz dérmica demonstra que o enxerto foi incorporado ao leito cirúrgico (HARRIS, 1998, 2000; SILVERSTEIN; GORNESTE1N; CALLAN, 1999; WET et al., 2002), pois as fibras elásticas não são normalmente encontradas na gengiva e mucosa oral, mas existem na pele, sendo úteis como marcadoras para a matriz no meio bucal.
Porém, Harris (2001a) não observou a presença de fibras elásticas com biópsias realizadas e Richardosn e Maynard (2002) encontraram fibras elásticas evidentes apenas em uma área menor do que o tamanho original da matriz dérmica, demonstrando redução no tamanho do enxerto.
Apesar do ganho de inserção clinica observado através dos resultados de cobertura radicular em vários estudos (TAL, 1999; HARRIS, 2000, 2002; FOWLER; BREAULT; REBITSKY, 2000; GRISI et al. , 2001; NOVAES JR et al., 2001; HENDERSON et al., 2001; AICHELMANN-REEDY et al., 2001; SAKAKURA et al., 2001; HARRIS, 2002) não se pode determinar qual é o tipo de inserção na interfaze dente/matriz dérmica acelular, visto que não houve nenhuma avaliação histológica nesses estudos. Mais estudos também são necessários
para se estabelecer a participação da matriz durante o processo de cicatrização, visto que alguns estudos sugeriram a sua integração ao tecido do hospedeiro através da presença em maior quantidade de fibras elásticas (HARRIS, 1998, 2000; SILVERSTEIN, 1999; WEI et al., 2002). A principal dúvida é se a matriz realmente participa ativamente na neoforrnação tecidual na área enxertada ou se somente estabiliza o coágulo e protege a área cirúrgica, sendo reabsorvida e servindo apenas como um arcabouço, com o sugere Harris (2001a).
As pesquisas apresentadas neste estudo para alcançar aumento da gengiva
ceratinizada, demonstraram aumento da faixa de gengiva ceratinizada em quase todos os casos realizados com a matriz dérmica acelular (SHULMANN, 1996; HARRIS, 1998, 2000; PEACOCK et al., 1999; HAERI; PARSELL, 2000; WEI et al., 2000; HARRIS, 2001a, 2001b; GRISI et al., 2001; NOVAES JR et al., 2001; AICHELMANN-REIDY et al., 2001; WAGSHALL et al., 2002). Somente o estudo de Fowler; Breault; Rebitsky (2000) não
demonstrou ganho de gengiva ceratinizada.
Os resultados clínicos comparativos do uso do enxerto autógeno e da matriz dérmica, demonstraram ser o primeiro mais efetivo em aumentar a faixa de gengiva
ceratinizada (HARRIS, 1998, 2000; WEI et al., 2000; GRISI et al., 2001; PALAONTINO et al., 2002; TAL et al., 2002), ao passo que outros autores não relataram diferença (HAERI; PARSELL, 2000; HARRIS, 2001b; NOVAES JR et al., 2001; AICHELMANN-REIDY et al., 2001). Neste caso, nenhum trabalho apresentado demonstrou ser o enxerto de matriz dérmica acelular superior ao enxerto aut6geno no aumento de gengiva ceratinizada.
Os estudos comparativos de recobrimento radicular com o uso da matriz dérmica acelular e do enxerto de tecido conjuntivo, obtiveram equivalência nos resultados,
demonstrando que a matriz dérmica acelular tem efetividade no tratamento de cobertura radicular (HARRIS, 2000; HAERI; PARSELL, 2000; HENDERSON et al., 2001; GRISI et al., 2001; NOVAES JR et al., 2001; AICHELMANN-REIDY et al., 2001; SAKAKURA et al., 2001; PALAONTINO et al., 2002; TAL et al., 2002). Dentre os trabalhos, nenhum obteve resultado inferior com o uso da matriz dérmica em relação ao enxerto de tecido conjuntivo.
Nos estudos de caso-controle, onde os autores utilizaram somente a matriz dérmica acelular como enxerto, os resultados obtidos demonstraram efetividade e previsibilidade no recobrimento radicular, alcançando média de 65,9% a 97% de cobertura da extensão da recessão gengival (HARRIS, 1998, 2002; TAL, 1999; HENDERSON, 1999; FOWLER; BREAULT; REBITSKY, 2000; AICHELMANN-RElDY et al., 2001; MAHN, 2002).
As diferenças na orientação da matriz dérmica acelular podem influenciar a dinâmica da cicatrização celular deste material em termos de cobertura radicular e
ceratinização de epitélio (NOVAES JR et al., 2001). Assim, existe uma recomendação do fabricante em posicionar o lado da membrana basal da matriz dérmica acelular voltada para o
retalho e o lado do tecido conjuntivo para o leito cirúrgico (SILVERSTEIN; DUARTE, 1998; HARRIS, 1998). A identificação dos lados pode ser realizada através das características físicas do material, sendo o lado da membrana basal pouco transparente e não refletivo, rugoso ao toque e não é prontamente absorvido de sangue, enquanto o outro lado absorve
melhor o sangue e é mais refletivo, liso e escorregadio (SILVERSTEIN; DUARTE, 1998). Porém, apesar de existir uma orientação do fabricante, dúvidas podem surgir quanto ao posicionamento da porção basal da membrana da matriz dérmica acelular. Vários estudos utilizaram-na direcionada para o retalho, de acordo com a orientação do fabricante (TAL,
1999; HAERI; PARSELL, 2000; WET et al., 2000; HARRIS, 2001a; 200lb; AICHELMANN-REIDY et al., 2001; SAKAKURA et al., 2001) ou para a raiz, (HARRIS, 1998, 2000; HENDERSON, 1999; FOWLER; BREAULT, REBITSKY, 2000; GRISI et al., 2001; NOVAES JR et al., 2001).
Assim, visando avaliar os resultados da variação no posicionamento da matriz
dermica, Henderson et al. (2001) demonstraram que qualquer que seja a orientação da MDA a porcentagem de recobrimento radicular, a quantidade de faixa de gengiva ceratinizada obtida
e a redução na profundidade de sondagem foram semelhantes.
Contudo, mais estudos comparativos são necessários para se confirmar se a mudança
desejado. Como sugere Novaes Jr et al. (2001), uma possível modificação na estrutura da matriz com um material mais delgado e sem a presença da membrana basal deveria ser testado, para, possivelmente, tornar a participação do periósteo mais presente no processo de cicatrização.
Em relação a estabilidade os resultados obtidos com o uso da matriz dérmica acelular, os períodos de acompanhamento são, em média, de 3 a 6 meses (SHULMAN, 1996; HARRIS, 1998, 2000; PEACOCK et al., 1999; WEI et al., 2000; FOWLER; BREAULT, REBITSKY, 2000; GRIST et al., 2001; SAKAKURA et al., 2001; MAHN, 2002; HENDERSON et al., 2001) e de no máximo 18 meses (HARRIS, 2002). Como visto no estudo de Novaes Jr et al. (2001), a observação das medidas de gengiva ceratinizada em dois temos distintos, levou a uma, mudança nos resultados. Assim, necessita-se de estudos com acompanhamentos maiores para se confirmar que os resultados nas cirurgias com o uso da matriz realmente são efetivos a longo prazo.
Apesar de existirem vários trabalhos demonstrando a efetividade da matriz dénnica acelular em aumentar a gengiva ceratinizada e cobertura radicular, tais trabalhos possuem metodologias diferentes, dificultando a comparação diretamente. Além disso, vários estudos são de acompanhamento de caso clinico, sem a presença de dois grupos (controle e teste) para se realizar a comparação direta dos resultados do uso da matriz dérmica e do enxerto de tecido conjuntivo.
4 CONCLUSÃO
Conforme literatura comentada e apresentada no capitulo 2 conclui-se que:
1) 0 processo de cicatrização da matriz dérmica acelular demonstrou ser mais lento do que do enxerto de tecido conjuntivo porém, não foi demonstrada a participação histológica da matriz dérmica acelular no processo de cicatrização, nem o tipo de interface formada entre o enxerto e a raiz, permanecendo controvérsias em relação a real incorporação do enxerto ã área cirúrgica.
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