AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO MAXILAR NO SENTIDO ANTERO-POSTERIOR E VERTICAL APÓS EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA EM INDIVÍDUOS COM E SEM FISSURA DE LÁBIO E PALATO

es-o

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO MAXILAR NO SENTIDO

ANTERO-POSTERIOR

E

VERTICAL APÓS EXPANSÃO

RÁPIDA DA MAXILA EM INDIVÍDUOS COM E

SEM FISSURA DE LÁBIO E PALATO

CLAUDINEI DOS SANTOS, CD

C' CS,

Dissertação apresentada

Universidade Federal de Santa Catarina corno parte dos requisitos para a obtenção do titulo de Especialista em ortodontia e Ortopedia Facial

CENTRO DE DA SAÚDE

DEPARTAMENTO

DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE

ESPECIALIZAÇÃO

EM

ORTODONTIA

E ORTOPEDIA FACIAL

AVALIAÇÃO

DO POSICIONAMENTO MAXILAR NO SENTIDO

ÃNTERO-POSTERIOR E

VERTICAL

APÓS EXPANSÃO

RÁPIDA

DA MAXILA EM

INDIVÍDUOS COM E

SEM FISSURA DE

LÁBIO E

PALATO

A

utor

Claudinei

dos

Santos,CD

Orientadora

Luciane Macedo

de

Mertezes

Dissertação apresentada

Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a obtenção do titulo de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.

SANTOS, Claudinei

Avaliação Cefalométrica do Posicionamento Maxilar no Sentido

Antero-Posterior

e

Vertical após Expansão Rápida da Maxila em

Indivíduos

com

e

sem Fissura de Lábio

e

Palato. Florianópolis, UFSC, Departamento de

Estomatologia, 2001.

vii, 77p.

Dissertação: - Especialização em Odontologia (Ortodontia)

1. Fissura Lábio-Palatina

2. Expansão Rápida

Maxilar

3. Cefalometria

4. Disserta0es

A

minha família, que sempre foi presença fundamental durante minha formação pessoal

e profissional, pelo carinho e por todo

orientação, dedicação incansável, seriedade, disciplina e

perfeccionismo demonstrados durante a realização deste

trabalho e pelo sentimento de amizade que permanecerá

Ao Professor Arno Locks, coordenador do curso, pelo grande exemplo e valiosa amizade ,

pela exemplar administração e responsabilidade que demonstrou, sempre almejando a excelente

formação desta primeira turma de especialistas do curso de Ortodontia e Ortopedia Facial da

UFSC.

Ao Professor Roberto Rocha, pelo apoio, fundamental amizade, pela oportunidade e

confiança a mim conferida durante o periodo de realização de estágio no CAPADF e no decorrer

deste curso, pelos ensinamentos transmitidos com segurança, organização e determinação, meus

sinceros agradecimentos.

Ao Professor Gerson U. Ribeiro. pela amizade, experiência, habilidade e ensinamentos

transmitidos, que contribuirão de forma significitiva para minha vida profissional.

Ao Professor Daltro E. Ritter, pela amizade, incentivo, ensinamentos transmitidos e pela

inestimável dedicação que sempre demostrou ao curso.

A

Professora Carla Derech, pela amizade e inestimada contribuição clinica que prestou.

Aos colegas de turma: Graziela M. Bahr, Luciara Dalcin, Silvana Góes, Luiz R. Locks e

Valter Bottamedi, por todos os momentos compartilhados, importantes para o crescimento de

cada um de nós.

Às colegas e amigas Ana Paula Piazza e Katia Barusso, pelos bons momentos passados

juntos. Cada um de nós partirá em busca de seu caminho, porém, fica a certeza que cada pessoa é única e que nenhuma substitui a outra.

Ao colega e amigo, Pericles J. da Silva, pela amizade leal, pelo apoio prestado, atitudes

pelo empenho e auxilio prestado no tratamento estatístico.

Aos alunos da segunda turma, pela companhia agradavel dispensada

As secretárias Cicléia Alves, Claudia de Abreu e Fernanda N. Silvan°, pelo apoio e

carinho que sempre me prestaram

Aos funcionários da UFSC, pela atenção e auxilio prestados.

1. INTRODUÇÃO 1

2. REVISTA DA LITERATURA 2

2.1. Fissuras Lábio-Palatais 2

2.1.1. Classificação ..2

2.1.2. Embriogênese

2.1.3. Anatomia do Palato 7

2.1.4. Etiologia 8

2.1.5. Incidência 11

2.1.6. Repercussões 12

2.1.6.1. Relação entre reparo cirúrgico e crescimento 13

2.1.6.2. Relação entre reparo cirúrgico e padrão oclusal 17

2.2. Expansão Rápida Maxilar 19

2.2.1. Histórico 19

2.2.2. Definição 20

2.2.3. Indicações 21

2.2.4. Contra-Indicações 22

2.2.5. Efeitos ..22

2.2.5.1. Pacientes sem Fissura. 22

2.2.5.2. Pacientes com Fissura. .28

2.2.6. Sintomatologia ..30

2.2.7. Condutas Clinicas e Laboratoriais Peculiares ao Indivíduo com Fissura a ser Submetido à Expansão Rápida Maxilar ..31

4.1. Material .33

4.2. Método 33

4.3. Análise Estatística 48

5. RESULTADO 49

6. DISCUSSÃO 63

7. CONCLUSÕES 70

8. RESUMO 71

9. ABSTRACT 72

Malformação pode ser definida como uma

alteração

morfológica de um

órgão,

ou

parte dele, resultante de um desenvolvimento intrinsicamente anormal." No espectro das

malformações congênitas que podem afetar a regido da cabeça

e

pescoço, figuram com alta

incidência as de

lábio

e/ou palato. As seqUelas trazidas pela presença da fissura, bem como,

a sua repercussão nas estruturas crânio-faciais,

estão

na dependência da localização

e

do

grau de envolvimento que a mesma pode apresentar. 29.37

Na Ortodontia, dentro das maloclusões associadas aos diferentes tipos de fissura_ as

mordidas cruzadas são, inegavelmente, de destacada

relevância.

Segundo Kutin & Hames, l9

a mordida cruzada

é

um indicador valioso, por muitas vezes já percebido na dentadura

decidua,

e

que dificilmente sofre auto-correção. A Ortodontia dispõe de um grande número

de aparelhos ortodõnticos que proporciona a almejada correção da

dimensão

transversa da

maxila29

e

dentre eles, cita-se

o

aparelho disjuntor preconizado por Haas. Quais são as

alterações ocorridas na maxila após a utilização deste aparelho? As alterações na maxila

ocorrem de forma similar para pacientes sem fissura

e

para os portadores de fissura de

lábio

e

palato?

Este estudo tem por objetivo estudar as alterações que ocorrem na maxila no sentido

vertical

e

ântero-posterior

após

a

expansão rápida

da maxila em pacientes portadores de

2.1 Fissuras Lábio-Palatais

2.1.1 Classificação das Fissuras Lábio-Palatinas

As

fissuras

de

lábio

e/ou de

palato

constituem

objeto

de estudo visando

enquadrá-las

numa

classificação que

abranja todas as variedades

anatomoclinicas. 8

Como ideal de classificação, a metodologia aplicada deve atender aos seguintes

quesitos: 8

1. ser suficientemente clara para impedir

interpretações

subjetivas das diversas variedades

morfológicas;

2. denominar pormenores da deformidade que, eventualmente, possam passar

desapercebi-dos;

3. ter simplicidade de termos, de forma a permitir

o

entendimento entre os profissionais

envolvidos no tratamento dos portadores da

deformidade;

4. incluir as formas raras da deformidade;

5. superar barreiras

linguisticas,

portanto, ser de

compreensão

internacional;

6. permitir a

codificação

para

computadorização e

eventuais

análises estatísticas.

Várias classificações são

citadas na literatura,

entretanto, Veau44 (1931),

apresentou

um método de

classificação

das

fissuras

em quatro

grupos:

Grupo I

-

que inclui apenas as

fissuras

de palato mole;

Grupo II

-

que enumera as

fissuras

de palato duro e/ou mole;

Grupo IV — que enquadra as fissuras bilaterais completas, ou seja, aquelas que atingem o

lábio, o palato duro e o mole, dos dois lados.

Pode-se estabelecer como critica a esta classificação o fato de não incluir as fissuras

labiais isoladas e aquelas que deformam o lábio, o assoalho nasal e o osso alveolar sem

comprometer o palato. 8

Outro método é o de Davis & Ritchie, 1° que leva em conta o rebordo alveolar.

Assim, engloba as fissuras lábio-palatinas em três grupos:

Grupo I — as fissuras pré- alveolares, isto 6, as labiais unilaterais, as bilaterais e as

media-nas.

Grupo II- as fissuras alveolares ou palatinas, incluindo a submucosas.

Grupo III- as fissuras alveolares completas subdivididas em uni e bilaterais.

Como se constata, há limitações discreparites neste tipo de classificação, sobretudo, no

que concerne àquelas que acometem apenas o lábio ou o palato mole. Por outro lado, requer

sempre um complemento descritivo da lesão para o adequado entendimento das alterações

anatômicas. 8

A Associação Americana de Reabilitação das Fissuras Labiopalatinas aceita dentro

desta classificação, mas com bases topográficas, as fissuras raras da face como: 8

a- fissuras do lábio superior com ou sem displasia hipoplásica ou aplasia da pré-maxila.

b- fissuras obliquas ou oro-orbitárias.

c- fissuras transversais ou oro-auriculares.

A classificação é extremamente detalhista podendo confundir a interpretação; no

entanto, pelo mesmo aspecto, permite uma codificação para análise estatística ou estudos

Fogh-Andersen 12 (1974), ao estudar as

características

das lesões labiopalatinas,

empregou uma estrutura anatômica,

o

forame incisivo, para separar as lesões do palato

anterior daquelas do palato posterior.

O

termo forame incisivo refere-se ao ponto de tbsdo

entre os palatos primário

e

secundário, portanto, presente na embriogésnese, torna-se virtual

por

ocasião

da unido dos palatos.

Baseado nos critérios propostos na classificação de Fogh-Andersen, Spina 39 (1972)

descreveu as diversas formas anatomoclinicas da seguinte maneira:

Grupo I —Fissuras pré-forame: quando acometem, total ou parcialmente,

o

palato primário

até

o

forame incisivo; assim na forma mais grave encontra-se fendido

o

lábio,

o

osso alveloar

e o

assoalho nasal. Podem ser uni ou bilaterais; no primeiro caso,

pode ser direita ou esquerda. Neste grupo estão enquadradas as fissuras labiais

medianas, totais ou parciais.

Grupo II — Fissuras transforame incisivo unilateral ou bilateral: representam aquelas fissu

ras totais de lábio, palato duro

e

mole, portanto, ha comprometimento tanto do

palato primário quanto do

secundário.

Grupo III — Fissuras pós-forame incisivo: são exclusivamente palatinas, comprometendo

todo

o

palato, desde

o

forame incisivo até a úvula. Na forma incompleta, há fis

sura apenas do palato mole.

Este sistema de classificação permite

o

agrupamento de formas mistas, como as

fissuras pré

e

pós-forame, nas quais, embora estejam

íntegros o

assoalho nasal

e

osso

alveolar, há acometimento do lábio

e

dos palatos duro

e

mole. Outro tipo que seria

facilmente classificado por este método seria a fissura bilaterail parcial de um lado

e

total

Ao analisar a proposta de Spina constata-se que algumas formas anatomoclinicas,

embora enquadráveis no sistema, necessitam de descrição morfológica complementar.

Bom exemplo

é

a presença de ponte cutânea entre as vertentes labiais, conhecidas como

banda de Simonart, de complexa explicação etiopatogériica. Deve-se ressaltar também, a

forma cicatricial de Keith, que

é

representada por uma linha cicatricial vertical na pele do

lábio, e, enquanto as faces

cutânea e

mucosa

estão

integras, a musculatura labial está

interrompida. A fissura palatina oculta ou submucosa, dismorfia em que a musculatura

palatina não se fundiu na linha mediana, também não encontra lugar nesta classificação:

contudo, alguns adeptos descrevem-na como uma fissura pós-forame incisivo. 8

2.1.2 Embriogênese

O palato forma-se a partir de dois

primórdios: o

palato primário

e o

palato

secundário.

Embora a palatogênese se inicie no final da quinta semana, seu

desenvolvimento somente vai se completar na décima Segunda semana. Seu

período

critico

de desenvolvimento nos seres humanos

está

compreendido entre

o

final da sexta

e o

começo da nona semana. 23

O palato

primário

ou processo palatino mediano começa a se desenvolver no inicio

da sexta semana a partir da parte profunda do segmento intermaxilar da maxila. 0 palato

primário forma a parte pré-maxilar da maxila. Ele representa apenas uma pequena parte do

palato duro adulto (a parte anterior ao forame incisivo que aloja os dentes incisivos). 23

O palato

secundário é o

primórdio das partes dura

e

mole do palato que se estendem

posteriormente desde

o

forame incisivo. 0 palato

secundário

começa a se desenvolver cedo,

interno das proeminências maxilares. Inicialmente, estas estruturas em forma de prateleira,

chamadas processos laterais do palato, projetam-se inferomedialmente de ambos os lados

da lingua. Com

o

desenvolvimento dos maxilares, a lingua fica relativamente menor

e

se

desloca inferiormente. 23

Com

o

prosseguimento da paiatogênese ao longo da sétima

e

oitava semanas, os

processos laterais do palato alongam-se

e

se movem para uma posição superior à lingua.

Gradualmente, estes processos aproximam-se um do outro

e

se fundem no plano médio.

Eles também se fundem com

o

septo nasal

e

a parte posterior do palato primário. 23

O osso forma-se de forma gradual no palato

primário,

constituindo a parte pré-maxilar da maxila, que aloja os dentes incisivos. Ao mesmo tempo, ocorrem extensões

ósseas,

partindo dos ossos maxilares

e

palatinos para os processos laterais do palato,

formando

o

palato duro. As partes posteriores destes processos não chegam a se ossificar.

Elas estendem-se em sentido posterior para além do septo nasal

e

fundem-se para formar

o

palato mole

e

sua projeção cônica, denominada Uvula. A rafe do palato indica, de modo

permanente, a linha de

fusão

dos processos laterais do palato durante

o período

compreendido entre a sexta

e

a décima segunda semanas. 23

Um pequeno canal nasopalatino persiste na linha média do palato entre a parte pré-maxilar

e

os processos palatinos dos maxilares. Este canal

é

representado no palato duro do

adulto pelo forame dos incisivos. Uma sutura irregular corre do forame dos incisivos até

o

processo alveolar da maxila, entre os dentes incisivos

e

caninos de ambos os lados,

o

que

é

visível

na região anterior do palato de pessoas jovens. Esta sutura indica onde os palatos

primário

e secundário embrionários

se fundiram

e

onde as fendas do palato anterior

23

A base embriológica da fenda

cio

palato

é

a falta de unido das massas mesenquimais

dos processos palatinos laterais

e

de uma com a outra, com

o

septo nasal e/ou com a

margem posterior do processo medial do palato. Fendas do palato anterior ou

primário

(fendas anteriores ao forame incisivo) decorrem do não-encontro das massas mesenquimais

dos processos palatinos laterais

e

da ausência de

fusão

com

o

mesênquima do palato

primário. 23

Fendas do palato posterior ou

secundário

(fendas posteriores ao forame incisivo)

resultam da falta de união

e

de fusão das massas mesenquimais dos processos laterais do

palato com

o

mesênquima do palato

primário e

com

o

septo nasal. 23

Fendas das partes anterior

e

posterior do palato (fendas envolvendo os palatos

primário

e secundário)

resultam da não-unido

e

da

não-fusão

das massas mesenquimais dos

processos palatinos laterais entre si, com

o

mesênquima do palato primário

e

com

o

septo

nasal. 23

2.1.3 Anatomia do Palato

0 palato consiste de três ossos justapostos, os processos palatinos da pré-maxila, os

processos palatinos da maxila

e o

processo horizontal do osso palatino. A sutura palatina

fecha-se precocemente na infância. Após, há um aumento na quantidade de deposição

alveolar para acomodar a estrutura radicular da dentição permanente. 11

0 processo palatino da maxila aumenta posteriormente pela aposição óssea na area

da sutura palatina. Com a erupção do primeiro molar superior, próximo aos 6 anos de idade,

o

palato alcança a sua largura maxima. 0 crescimento ocorre com aposição na superficie

alveolar, nas paredes vestibulares, até a maturidade. Hi controvérsia sobre

o

quanto a

2.1.4 Etiologia

Sabe-se

que

a

embriogênese

pode ser alterada por agentes

fisicos, químicos e

biológicos.

A

combinação

da ação deletéria destes

fatores

ou a

intensificação

da atividade

de um deles pode trazer

modificações irreversíveis

no comportamento das células da crista

neural e, por conseguinte, no

mesênquima

facial, trazendo como resultado final

o

nascimento de um

indivíduo

portador de fissura

lábio-palatina. 8

As

alterações

da

morfogênese

que culminam corn uma fissura

lábio-palatina

tem

o

mecanismo

etiopatogênico

ligado a herança

multifatorial.

Na verdade, identificou-se

o

fator

genético em

35%

dos portadores da

malformação.

Nos demais,

65%

apresentaram a

patologia em

associação

as chamadas causas ambientais. Estas foram identificadas por

informação

familiar e, algumas

delas,

comprovaram sua eficaz

ação

deletéria em

teratologia laboratorial. 8

Estes fatores

são:

- Materno

—fetais

Alterações anatõmicas

ou da fisiologia uterina, bem como, alguns

distúrbios

endocrinológicos

podem determinar

o aparecimento

de

urna

fissura

labio-palatina.

As

alterações anatômicas

referem-se a topografia do

útero

na cavidade pélvica

e

a

implantação

do

embrido.

Estas

condições

trariam, como

conseqüência, diminuição

do

aporte

sanguíneo

aos tecidos

embrionários.

Tal

circunstância

de

hipoxia

se agravaria face

ao acelerado desenvolvimento das estruturas

embrionárias.

Outro agente que merece ser

abordado

é

a

modificação

da

pressão

do liquido amniotic° que

conduziria

a uma fissura

labio-palatina;

contudo, deve-se ter um estudo mais aprofundado, pois necessita de

Estudos conduzidos em mães diabéticas que tiverem filhos com fissuras atestaram a presença de um fator antiinsulina no soro destas mulheres. Tal fator, que se encontra ligado a fração albumina, é com muita probabilidade produzido pelo embrido. Esta mobilização protéica diminui o aporte nutricional às células que tem por via de conseqüência, seu comportamento modificado, determinando alterações na morfogênese. 8

O hipotiroidismo é outro fator endocrinológico associado ao nascimento de

portadores de fissuras lábio-palatinas. Estudos reproduziram o cretinismo em ratas, que, uma vez prenhas, tiveram crias portadoras de deformidades. Os mesmos animais em prenhez subsequentes, porém sob terapêutica com tiroxina, tiveram crias normais.

- Estresse

0 mecanismo de estresse, ou seja, 'aquele conjunto de reações fisiopatológicas resultantes de estímulos exógenos, e que convergem para um aumento da secreção de hormônios da supra-renal, pode associar-se com malformação do terço médio da face, sobretudo, com fissuras lábio-palatinas. Como as respostas a estímulos ambientais é diferente de um indivíduo para outro, a reprodução a custa de metodologia padronizada é muito dificil, de maneira que se torna necessário urn estudo mais meticuloso deste fator etiológico. 8

- Infecções

Parece que o virus da gripe teria ação sobre o desenvolvimento embrionário, podendo determinar o aparecimento de uma fissura labial. Por outro lado, há estudos que comprovam a correlação entre a ingestão de aspirina e a fissura labial. Assim, como é

no inicio da gestação, ambos fatores devem ser estudados em conjunto, dada a consonância

com fenda labial. Algumas viroses com neutrofismo podem atacar a placa neural

comprometendo o desenvolvimento do mesênquina e a conseqüente alteração da

embriogênese. Bons exemplos são a rubéola e as viroses de grupo ECHO — Enterec

Cytopatogenic Human Organs- que, se contraídos pela mulher no inicio da gravidez ,

podem acometer o embrido. 8

A toxoplasmose, que é uma infestação, atinge o embrido por via transplacentdria,

podendo determinar o nascimento de portadores de fissuras lábio-palatinas. 8

- Fatores Nutricionais

Estados carenciais com hipoproteinemia não podem ser responsabilizados por

alterações da morfogênese, todavia, a deficiência de certos suplementos, como ácido fálico,

que entra na síntese de ácidos nucleicos, podem e, com efeito, também alteram a

multiplicação das células da crista neural, modificando a formação do mesênquina da face. 8

- Medicamentos

A época da administração de drogas teratogênicas é muito importante no

concernente ao período de morfodiferenciação. Pode-se afirmar que o momento critico de

ação destas substâncias situa-se nas nove primeiras semanas de gestação. 8

Dentre as drogas, como tendo ação deletéria que determinam o nascimento de

fissuras, destacam-se:

1) anticonvulsivantes com atividade antiácida fólica;

2) aspirina e corticosteróides;

4°) antiblasticos.

Tais

substâncias

atuam nas diversas fases da

morfogênese,

desde a

formação e

a

diferenciação das células da crista neural até a

formação

do

mesênquima

facial

e

da fusão

dos processos faciais que formam as estruturas

oropalatinas. 8

- Irradiações

A

exposição

a

irradiações

pode proporcionar a

destruição

das células da placa

neural, assim como, alterar suas capacidades de

multiplicação e diferenciação. 8

2.1.5 Incidência

Muitas

investigações

têm sido realizadas sobre a incidência de

lesões

congênitas de

lábio e

palato. Algumas apenas descrevem

o-percentual

de

crianças

nascidas com

fissuras,

enquanto outras procuram relacionar outros dados, tais como, lado de maior incidência,

incidência por raga,

relação

com sexo

e consagainidade. 12

Os trabalhos

anteriores à

década de

1930, geralmente

relatam

incidências

em

torno

de

1:1000

nascimentos. Nos

últimos

anos tem sido relatado um aumento nesta

incidência,

na ordem de

1:650

nascimentos. 12 Esta taxa

é

relativamente alta de modo que coloca a

fissura

lábio-palatina

em segundo lugar na

relação

das anomalias congênitas mais

freqüentes. 30

E

amplamente descrito uma grande incidência na

raça

amarela

e

menor

incidência

na

raça

negra.

9

A

diferença

entre os sexos para a fissura

também

tem sido relatada.

0 sexo

fissuras

mais severas que as meninas

.

Entretanto,

o sexo

feminino apresenta mais fissura

de palato isolada,

quando

comparada ao sexo masculino. 42

2.1.6 Repercussões da fissura lábio-palatina

As mais comumente relatadas

são: 21

REGIÃO REPERCUSSÕES

Maxila

Redução

no

crescimento

maxilar, decorrente do

reparo

cirúrgico, após o

nascimento.

Nariz

Achatamento

e assimetria

nasal. Suporte

ósseo

deficiente para cartilagem.

Osso

Alveolar

Presença

de

fenda

alveolar, no

traço

de fissura.

Palato

Persistência

de

fikulas

oro-nasais, decorrente do

rompimento do palato mole, acarretando em

fonação

nasal.

Lábio Fibrose cicatricial,

no

traço

da fissura.

Arcada

Dentária

Mordida cruzada posterior e/ou anterior;

Dentes congenitamente ausentes e/ou

supranumerários;

Erupção ectápica;

Dentes mal formados.

Quadro

1 — Repercussões

mais comumente encontradas das

fissuras lábio-palatinas,

de

acor

2.1.6.1 Relação entre Reparo Cirúrgico da Fissura e o Crescimento

Estudando as fissuras que mais comumente afetam os tecidos bucais, observa-se a

existência de duas entidades separadas

e

distintas: fissura labial associada ou não à fissura

palatina. Na reabilitação da criança com fissura de lábio e/ou palato, dois procedimentos

são de grande importância. 0 primeiro

é o

reparo do lábio e,

o

segundo,

é o

reparo

funcional do palato. 34

A conformação anatômica da maxila no paciente fissurado encontra-se deformada

mesmo antes do nascimento. Consequentemente, essas malformações requerem tratamentos cirúrgicos já numa idade bastante precoce. 35 A reconstrução cirúrgica do lábio

e

palato 6,

em geral, extremamente benéfica. Em contrapartida, a cirurgia introduz mudanças morfológicas

e

fatores de um novo crescimento, na qual, quase invariavelmente afeta

o

desenvolvimento facia1. 3'4

0 reparo da fissura de lábio restaura fisiologicamente a continuidade da musculatura

labial superior, a qual,

é

continua com a musculatura peribucal. 2° Sabe-se que as técnicas

cirúrgicas utilizadas atualmente na queiloplastia foram desenvolvidas para atingir seus

objetivos com um

mínimo

de traumatismo

e

um máximo de conservação de tecidos . 27 0 efeito imediato do reparo do lábio produz aproximação dos segmentos palatais

com diminuição da fenda palatal na sua

extensão

intero-posterior. A fissura de arco

resultante, pode ser agrupada em três formas gerais: 27

- aproximação dos segmentos alveolares com contato, produzindo uma forma de arco sime

trica;

- sobreposição do segmento alveolar, produzindo uma forma de arco colapsada;

0

reparo do lábio é geralmente realizado aos

4

meses de idade, antes de estar

completa a

ossificação

dos ossos da face. Restaura o

esfincter labio-bucal

com sua força

compressiva. Se a habilidade do cirurgião e o tecido disponível permitir, esta força sera

restaurada ao

norma1. 15'16

Entretanto, se

qualquer

um desses fatores mostrarem-se

deficientes, o

lábio

apresentará uma força compressiva

aumentada. 16

Este procedimento

tem um efeito

significante

sobre a redução da fissura alveolar e

palata1,4°

e sobre a

relação

e

posicionamento dos segmentos

maxilares,21'40

sendo que, a

redução

da largura da fissura

pode ser resultado de

vários

fatores, dentre os quais, cita-se: 20

'21

- reconstrução

da continuidade muscular e o tecido

cicatricial

formado devido a cirurgia de

lábio;

- ação

do músculo

bucinador

que exerce um efeito de modelagem e, provavelmente, induz

ao equilíbrio das

forças

musculares

internas

e

externas,

sobre o segmento parcialmente

separado, portanto,

reposicionando

as duas metades da maxila;

- redução

da largura da fissura palatal devido ao crescimento e possível deslocamento para

baixo e medial dos processos

palatinos. 18"9

Se o fechamento do

lábio

reduz a largura da fissura, ou seja,

torna

menor a fissura

de palato, pode-se considerá-lo como um fator que contribui para a posterior cirurgia

plástica

do

palato. 26

Há

um

significante

retardo no crescimento da dimensão

ântero-posterior

e lateral,

imediatamente

após

o tratamento

cirúrgico.

Porém, este atraso parece tender a suavizar-se

após

os

4

anos de idade. Na fissura

transforame

completa, a

relação

transversa encontra-se

mais afetada que a

relação antero-posterior. 20

Na

fissura transforame

unilateral completa,

há considerável alteração

na relação

Várias são as situações clinicas diante das fissuras transforame unilaterais,

podendo-se relatar: todo o podendo-segmento está, algumas vezes, posicionado medialmente, somente a

porção anterior está alterada e, em outros casos, a maxila permanece não afetada pela

cirurgia de lábio. 2°

A correção cirúrgica do lábio, sem dúvida, tem sido um procedimento que promove alterações nos maxilares. Além deste, pode-se citar: tamanho e forma do processo alveolar,

tamanho e configuração das bordas palatinas, tamanho e forma do septo nasa1. 26

A cirurgia do lábio e palato durante a infância (normalmente até 2 anos) pode

resultar em força muscular e fibrose cicatricial, podendo alterar o futuro crescimento da

maxila, influenciando negativamente a morfologia do arco dentário, o qual, normalmente

promove a constrição do mesmo. 35 Após o reparo primário da fissura transforame completa

bilateral, os segmentos maxilares são aproximados pela função labial restaurada, consequentemente, exacerbando a constrição maxilar, particularmente na regido anterior. 6'45

A tensão do músculo palatal e a retração cicatricial são fatores agravantes. 2°

Contrariamente a diversos relatos, somente a cirurgia do lábio parece não ter

qualquer efeito substancial na oclusão. Após esta intervenção, não é observado qualquer

desvio da arcada na dentição decidua em crianças com fissura labial, bem como maxilar,

até mesmo quando o processo alveolar está envolvido. 2I

A deficiência no crescimento da face média é uma característica comum em

crianças com fissura transforame completa. 7'9 Durante a puberdade, a maxila tende a uma

piora no crescimento sagital, enquanto, a mandíbula, ao mesmo tempo, tem um surto de

crescimento. Isto leva a um achatamento do perfil ou mesmo uma relativa protrusdo

Ranta28 (1974), após revisão

das

dimensões

transversas da fissura

transforame

unilateral, observou que

o

arco maxilar encontra-se

contraído

nesses pacientes. A

própria

fissura, bem como seu

equilíbrio funcional,

influencia a

dimensão

transversa, independente

do procedimento

cirúrgico.

A

constrição

mostrou-se suave na

regido

de molares, moderada

na

regido

de caninos

e

mais pronunciada na

regido

anterior. Este estudo defende que a

influência

da fissura

é marcadamente

maior na

regido

anterior do arco. Contraditoriamente,

Horton 15 (1964),

relata que a

constrição

maxilar ocorre de forma mais pronunciada na

região

posterior do

palato.

Chen5 (1996),

através da

avaliação

de uma

população

de

fissurados

chineses,

pode

constatar

que

mais de

70%

das

crianças

demonstraram

características

de severa

maloclusão

já

no

estágio

de

dentição decidua

ou mista precoce, indicando

provável

crescimento

desfavorável

futuro.

Quando a maxila de uma

criança

normal

é

comparada com a de uma

criança

com

fissura de

lábio e

palato, são aparentes certas

diferenças

fundamentais de morfologia entre

eles: a fissura

transforame

unilateral separa completamente

o lábio e o

palato, dividindo a

maxila em dois segmentos bem

definidos:

um segmento maior (lado

não fissurado) e

um

segmento menor (lado

fissurado). 35

A

dimensão

transversa do arco na

regido

posterior, na

presença

de fissura,

é significantemente

maior que

o norma1. 16

A extremidade anterior do

segmento maior, geralmente

está protruida.

Estas

alterações

resultam de uma

divergência

causada pelo deslocamento dos segmentos maxilares. 6 A

diferença é

devida a tensão oposta

dos

músculos pterigoides

na

ausência

do

músculo

tensor do

palato,

embora deva,

também,

ser considerado

o

efeito da lingua sobre a

força

exercida em

direção

ao

palato. 17

A fissura

pré-forame incompleta,

onde a crista alveolar

e

palato apresentam-se

resultados

favoráveis.

Entretanto, na severa fissura transforame raramente pode-se

reconstruir completamente a função

e

alcançar uma aparência satisfatória. i5

A fissura isolada de palato, geralmente, não apresenta problema de constrição do

arco, provavelmente pela integridade da crista alveolar localizada anteriormente a area de

fissura. Porém, quando ocorre, os processos palatinos podem ser posicionados mais

facilmente

e

os dentes podem ser movidos mais eficientemente, por não apresentarem

deficiência de suporte 6sseo. 31

2.1.6.2 Relação entre o Padrão Oclusal e o Reparo Cirúrgico da Fissura

Segundo Moyers,25 a mordida cruzada

é

uma relação anormal bucal, labial, ou

lingual, de um ou mais dentes da maxila,

mandíbula

ou ambos, quando os dentes dos dois

arcos estão em

oclusão.

Pode incluir um ou mais dentes, ser uni ou bilateral.

Como fatores etiológicos da mordida cruzada incluem-se: retenção prolongada de

dentes deciduos, apinhamentos, perda prematura de dentes deciduos, sucção do polegar,

deficiência esquelética

e

fissura palata1. 3

A freqüência de mordida cruzada na criança com fissura de

lábio

e/ou palato

e

influenciada tanto pelo tipo

e

tamanho da fissura, assim como, pela

época e

método da

intervenção cirúrgica. 9

Embora a freqüência

e o

grau de distúrbios no crescimento tenham sido

grandemente reduzidos

após

a introdução de modernos procedimentos cirúrgicos, alguns

pacientes fissurados revelam colapso maxilar nas mais diversas relações, tais como: sagital,

transversal

e

vertical. Isto

é

manifestado pela parcial ou completa mordida cruzada anterior

A oclusão

dentaria

tem sido estudada com propósito de avaliar os resultados do

tratamento

cirúrgico

da fissura de lábio e/ou palato. A falha ou o sucesso do tratamento

normalmente relaciona-se com a freqüência com que as mordidas cruzadas

aparecem. 16

Devido a

contração

do arco maxilar em crianças com fissura de lábio e palato,

resultante da cirurgia de

lábio,

o

processo

alveolar do segmento menor pode mover-se,

pelas

forças

musculares, a uma

posição

lingual em

relação

ao arco mandibular. Isto

freqüentemente

resulta em

maloclusdo

de mordida cruzada em um ou ambos segmentos dos

arcos

dentarios. 40

Na fissura

transforame

uni ou bilateral completa, a integridade do arco maxilar

está

destruida

e a

posição

dos segmentos pode resultar em problemas como: mobilidade dos

segmentos e falta de base óssea. Além disso, pode-se deparar com

presença

de dentes

supranumerários e

oligodontia.

Nos casos

unilaterais,

pode ocorrer

contração

lateral total

do segmento do lado da fissura. Porém, nos casos de

fissuras

bilaterais, pode ocorrer

contração

dos dois segmentos, ou seja,

contração

bilateral, com mordida cruzada e

erupção

dentária ect6pica.

A mobilidade da pré-maxila é um fator agravante da fissura

transforame

bilateral

completa. 31

As

fissuras

completa uni ou bilateral da pré-maxila podem implicar em perda da

continuidade do arco

dentário,

ao

arco

alveolar e do osso basal maxilar. Quando este tipo

de

malformação congênita

ocorre em

combinação

corn uma fissura completa de palato

secundário, o segmento lateral do lado afetado parece clinicamente rígido. Entretanto,

devido a ausência de continuidade, esse segmento lateral é capaz de realizar um movimento

independente do restante da maxila e do esqueleto

facia1. 35

Em muitos casos, a musculatura

bucal adjacente move os segmentos

medialmente

a uma

posição

lingual a pré-maxila,

portanto, não somente uma mordida cruzada dentária e alveolar, mas também, uma

discrepância basal. E8

Devido a tendência de colapso do segmento esquelético na regido anterior e

posterior, essas fissuras freqüentemente requerem procedimentos ortodônticos de expansão

maxilar. 6

A erupção dos dentes na pré-maxila não produz qualquer ganho de osso, devido a

alta freqüência de dentes ausentes ou malformados. Os incisivos superiores freqüentemente

erupcionam com inclinação palatina e mesmo com a pré-maxila protruida, pode resultar em

mordida cruzada anterior. 6

A fissura de palato, geralmente, não apresenta problemas de contração do arco.

Portanto, é razoável assumir que os dentes erupcionardo de maneira menos ectópica e com

menor severidade. A ausência de mordida cruzada pode ser facilmente comprovada. Porém,

se ocorrer mordida cruzada, certamente, esta pode ser mais facilmente corrigida, e os dentes

podem ser movidos com mais eficiência devido a presença de uma base óssea maior. 28

2.2 Expansão Rápida Maxilar

2.2.1 Histórico

Ange112 (1860) promoveu a primeira citação sobre o tema, quando publicou um

artigo chamado "Tratamento das Irregularidades dos Dentes Adultos ou Permanentes."

Neste, o autor afirmou que alargou o palato de um paciente, separando-o na sutura palatina

mediana, por intermédio de um aparelho metálico, com o auxilio de um parafuso de

considerada empírica. Houve extrema resistência a suas idéias, julgadas por

profissionais

daquela época, como sendo absurdas. 24

No inicio de

1900,

a

expansão

da maxila

gerou

muito interesse pelos médicos,

especialmente em

rinologia,

que procuravam um meio de aumentar a permeabilidade nasal.

Os

pesquisadores

de

ortodontia

como Dewey, Wright e

Cryer

consideravam os aspectos

histológicos

e

anatômicos, enquanto,

outros como Barnes e Block publicaram os efeitos

sobre a dentadura. 47

Após

esta fase, houve uma

escassez

de informações até

que

os autores europeus

restabeleceram o interesse clinico pelo tema. As recentes

investigações

tem se formado nas

forças empregadas, na resposta

histológica

nas

articulações, alterações esqueléticas,

dentárias

e

alterações

na

região naso— respiratória. 47

Por aproximadamente um século,

os

aparelhos de expansão palatina ficaram

renegados ao esquecimento. Seu ressurgimento, nos

modernos

procedimentos

ortodónticos

são

essencialmente creditados a

Korkhaus

e Haas. Este ultimo fez algumas

alterações

ao

antigo aparelho que, desta vez, obteve maior

aceitação.

Finalmente,

após 100

anos, esta

técnica obteve maior

reconhecimento. 24

2.2.2 Definição

Expansão maxilar é o termo utilizado para descrever uma técnica de aumento da

largura da maxila através de

aplicação

de forças laterais ao arco

dentário

superior. Pode ser

executada de forma lenta ou

rápida. 41

Esta tem sido

utilizada

como técnica ortopédica para

a

expansão

da maxila. Este procedimento promove a

separação

da sutura palatina mediana,

atresia maxilar transversa, mordida cruzada posterior e, também, aumenta a luz do trato

respiratório superior, facilitando a respiração nasal. 24

um dos procedimentos ortoanticos que mais tem corroborado para as resoluções

dos casos em que se precisa aumentar

o

espaço do arco dentário superior. 24

2.2.3 Indicações

A

expansão

rápida está indicada sempre que tenciona-se atingir

o

efeito ortopédico

para

o

reposicionamento espacial da maxila

e o

ganho real de tecido ósseo,

independentemente do estágio de desenvolvimento oclusal. Os critérios indicativos básicos

para a sua eleição seguem-se:

I. nos casos de Classe III com ou sem cirurgia, mas principalmente nos casos sem cirur- gia; 14 1 22

2. nos casos de uma. real ou relativa deficiência maxilar; 14,1,24,22

3. nos casos de capacidade nasal inadequada, apresentando problemas respiratórios nasais

crônicos; 14,1,22

4. mordida cruzada em maloclusdo de Classe I com alterações

funcionais; I

5. pacientes com fissura de lábio

e

palato. 14'1'22

6. mordida cruzada posterior dentária de grande magnitude, ou seja, mordida cruzada

tota1. 36

As indicações mais freqüentes para a

expansão

rápida maxilar nas dentaduras decidua

e

mista são as seguintes:

2) arco

dentário

superior

atrésico relacionado

a

respiração

bucal

e

palato profundo;

1

'38

3) mordida cruzada total;

37

'38

4) mordida cruzada posterior com

inclinação

normal dos segmentos posteriores

38

2.2.4 Contra-Indicações

A

disjunção

palatina

está contra-indicada

nos casos onde nenhum

beneficio é

obtido

ao aumentar a base

óssea

no sentido transverso. Destacam-se entre elas:

1. casos de

maloclusão

de Classe II, la

divisão,

com maxila prognata

e

com

biprotrusão

dentária;

2. falta de

supervisão

dos pais

e

da

colaboração

da

criança; 1

3. pacientes com plano mandibular aumentado;

4. mordidas cruzadas localizadas;

1

5. discrepância

da linha média, a qual deve-se a

desarmonia

da ATM,

assimetria

da face,

assimetria

da maxila

e

da

mandíbula,

ou outras

desarmonias

esqueléticas;

6. mordida cruzada unilateral verdadeira;

I

7. idade

—

pacientes mais velhos

freqüentemente resistirão

a abertura da sutura com maior

intensidade. Provavelmente,

devido

ao aumento na rigidez de todas as suturas

e não

necessariamente a

ossificação

da sutura palatina mediana.

47

8. hiperplasia gengival — hiperplasia

pela

dilantina; 47

9. mordida aberta anterior;

47

2.2.5.1 Pacientes Sem Fissura

A característica fundamental da expansão rápida da maxila refere-se ao fato da força

aplicada aos dentes e processo alveolar exceder o limite necessário para movimentação

ortodõntica e promover a separação dos ossos maxilares. Além disto, ocorre compressão

do ligamento periodontal, inclinação lateral dos processos palatinos, vestibularização dos

dentes de ancoragem no osso alveolar e, gradualmente, a abertura da sutura palatina

mediana com repercussões menores nas demais suturas faciais e nas sincondroses da base

do crânio. 36

Mesmo sendo a força liberada de magnitude considerada ortopédica, clinicamente

temos que distinguir dois efeitos biológicos: o ortodemtico e o ortopédico. 36

- Reações Esqueléticas

0 efeito ortopédico revela-se pela nítida separação dos ossos maxilares, os quais

giram nos pianos frontal e transversal, se deslocando para baixo e para frente. Como

resultado dessa separação, a sutura palatina mediana se rompe, aparecendo na radiografia

oclusal uma area de radioluscência triangular com base voltada para a regido anterior,

podendo-se estender até as lâminas horizontais do osso palatino. A magnitude da abertura

varia grandemente de um indivíduo para outro. A principal resistência da abertura da sutura

palatina mediana não está na sutura em si, ou na articulação ptérigo-maxilar, mas nas

estruturas adjacentes, uma vez que a maxila articula-se com os ossos zigomatico e

esfenáide. Essa resistência esquelética justifica a separação dos maxilares em forma

Haas" (1961), ao empregar a expansão rápida da maxila em 45 casos, observou que quando a sutura palatina mediana abre-se, a maxila sempre move-se para baixo e para

frente. Isso 6, provavelmente, devido a disposição das suturas maxilo-faciais. Sicher,

chamou a atenção para o fato de que essas suturas são orientadas de tal maneira, que o

crescimento produz um vetor para baixo e para frente, do movimento maxilar. Desde que as

zonas intermediárias da sutura são separadas pelo procedimento da expansão rápida

maxilar, um efeito similar ao crescimento imediato é manifestado pelo deslocamento para

baixo e para frente da maxila.

Wertz46 (1970) estudou 60 casos, em idade entre 7 a 29 anos. Avaliou através de

radiografia cefalométrica lateral da cabeça, antes, após a estabilização e após 3 meses.

Empregou aparelho expansor do tipo Haas, com ativação do parafuso de 2/4 de volta ao

dia. A sobrecorreção foi considerada ideal qtiando a cúspide palatina dos dentes superiores

fizeram contato com as cúspides vestibulares dos dentes inferiores. Dos resultados obtidos

concluiu-se que a maxila desloca-se para baixo de forma significante, enquanto raramente

move-se para frente. A erupção e a extrusdo dos dentes, bem como o deslocamento para

baixo da mesma, tendem a promover a abertura do plano mandibular, com conseqüente

aumento do ângulo ANB. Tal ângulo poderia sofrer aumento considerável, caso tivesse ocorrido um deslocamento do ponto A para frente. Neste estudo, ao contrário, em alguns

casos, este moveu-se levemente para posterior. Defende que a ERM, na dentição mista,

parece proporcionar superficies articulares irregulares após a disjunção do complexo

maxilar dos processos pterig6ides. Estas parecem causar alterações na posição espacial da

maxila e a reabsorção dessas superficies irregulares pode permitir o ajuste pós-tratamento

Sarver & Johnston33 (1989) estudaram 20 adolescentes, com média de idade de 10

anos e 8 meses ( escala de 7,5 a 16 anos), submetidos ao procedimento de expansão rápida

maxilar, através do emprego de aparelho expansor do tipo Hyrax modificado, cuja ativação

utilizada foi de 2/4 de volta ao dia. Empregou radiografias cefalométricas laterais da

cabeça, antes e após a estabilização do parafuso expansor e verificou que houve um suave

movimento superior da regido posterior da maxila (espinha nasal posterior), assim como,

ocorreu um movimento para baixo e para posterior na regido anterior da maxila (espinha

nasal anterior). Segundo eles, a importância clinica para tais resultados é ao realizar a

expansão rápida em pacientes com face longa, plano mandibular acentuado e tendência à

mordida aberta, pois tende a abrir a mordida e obter um padrão vertical mais dificil de

tratar.

Silva Filho et al, 36 (1991) estudou 30 crianças, de ambos os sexos, entre 5 a 10

anos de idade, empregando aparelho expansor do tipo Haas. Empregou 2/4 de ativação do

parafuso ao dia e, observou os seguintes resultados: a maxila deslocou-se para baixo,

demonstrando rotação do plano palatal para baixo e para trás (sentido horário). Constatou

suave deslocamento para frente do ponto A. Entretanto, este não foi significante, pois não

apresentou deslocamento significante para anterior da maxila. Também observou que a

altura facial aumentou como efeito do deslocamento vertical da maxila e dos molares

superiores.

Sandikçioglu & Hazar32 (1997) estudaram uma amostra de 30 crianças, sendo dividida em 3 grupos: no primeiro grupo foi empregado aparelho removível com parafuso

expansor; o segundo grupo com aparelho "quad-helix" e o terceiro grupo, com aparelho do tipo Hyrax. A média de idade foi de 6,6- 8,6 e 8,8 anos, respectivamente. Foram analisadas

contenção (3 meses). A ativação empregada para

o

aparelho tipo Hyrax foi de 2/4 de volta

ao dia. Obtiveram como resultado um aumento dos

ângulos

SNA

e

ANB

e

diminuição do

ângulo SNB.

Concluíram

que a maxila mostrou maiores alterações no plano transversal,

quando comparado aos planos sagital

e

vertical.

Devido a força da

expansão,

todos os ossos do complexo maxilar são deslocados das

suas conexões dos ossos adjacentes. 24

O espaço aberto entre as duas metades do palato se assemelham a um "V - invertido,

devido a resistência do osso zigomatico na

área

posterior do palato. 24

Quando ocorre a disjunção palatina, alguma separação ocorre na cavidade nasal,

visto que,

o

teto do palato forma

o

assoalho das cavidades nasais. Pode-se notar em alguns

casos uma melhora da aeração nas vias aéreas superiores após a E.R.M. 24

O tratamento da atresia maxilar após" os vinte anos de idade, muitas vezes requer

técnicas cirúrgicas devido ao estado de calcificação da sutura mediana. 24

Muitas das técnicas atuais empregadas em ortodontia

e

ortopedia, tal como, a

expansão maxilar, contam com a habilidade das suturas moverem-se

e

para readaptar-se. A

expansão

sutural envolve injúrias seguidas por um reparo proliferativo, fenómeno

o

qual,

em outros tecidos, geralmente, leva a formação de tecido cicatricial. A capacidade de

remodelação dos fibroblastos do tecido conjuntivo sutural levam a regeneração da sutura. 42

O movimento dos ossos faciais com

o

aparelho expansor palatal não

é

uniforme

e

tem implicações definitivas no tratamento. 42

No plano frontal a

expansão

é muito grande entre os incisivos centrais

e

diminui

superiormente. 0 septo nasal, vômer,

e lâmina

perpendicular do osso etmóide não é

completamente separado,

e

permanece articulado a um dos ossos maxilares

e

nasofrontal.

piramidais dos ossos palatinos e da lâmina pterigoide do osso esfenoide. 42 A expansão sera

sempre um pouco maior na parte anterior da sutura. Isto é também um efeito benéfico, pois,

se ocorresse uma abertura paralela ao longo de todo o comprimento da sutura, o processo

frontal dos ossos maxilares poderia ser movido forçosamente para lateral, dentro das

cavidades orbitais. 24

Além desses fatores anatômicos, algumas das expansões assimétricas, as quais são

observadas clinicamente, é o resultado da posição do parafuso expansor. Esta cria forças de expansão anterior ao processo zigornatico, o qual tem um efeito de rotação no palato,

ambos vertical e horizontalmente. 42

- Reações

Dentárias

0 efeito ortodôritico, definido pela compressão do ligamento periodontal e

inclinação dos dentes posteriores é responsável pela alteração no longo eixo dos dentes

superiores e, normalmente, é acompanhada de extrusdo. 0 grande inconveniente do efeito

ortodôntico resume-se em possibilitar pouca estabilidade pós-contenção e excesso de

vestibularizaçâo dento-alveolar. Assim sendo, deve-se considerar a necessidade de

sobrecorreção do arco atrésico para compensar a subseqüente e inevitável verticalização

dos segmentos dento- alveolares posteriores. 36

Pode-se observar uma inclinação lateral dos processos alveolares (direito e

esquerdo) lateralmente, ocorre não somente uma inclinação dental, mas sim uma rotação de

dois segmentos ao redor da sutura palatina rompida. E observado com freqüência um

nivelamento da curva do palato, comprovando esta rotação dos segmentos. 24

Observa-se a presença de diastema entre os incisivos centrais superiores. Estes

- Alterações na area nasal.

Uma importante consideração clinica é a alteração funcional nas vias aéreas e nasofaringeas após a disjunção palatina. A literatura sobre a abertura da sutura palatina

mediana contém informações a respeito do aumento da permeabilidade nasal, porém a

maior parte de tais informações são subjetivas. Wertz, em 1965, relatou sobre os efeitos respiratórios da abertura da sutura palatina mediana. Foi desenvolvido um método para

avaliar o volume de ar circulante através das cavidades nasais durante a inspiração e expiração. A abertura da sutura palatina mediana foi realizada através de um aparelho

expansor fixo e a respiração foi medida em repouso, após exercícios moderados, e durante

o esforço respiratório máximo. Em repouso e em exercícios moderados, os pacientes

demonstraram um aumento no volume de ar nasal, mas alguns demonstraram um aumento

na capacidade para o volume de ar nasal, quando comparados durante o esforço máximo

No esforço respiratório máximo, todos os pacientes apresentaram um aumento no volume

de ar , mas a quantidade de aumento variou grandemente. Possivelmente, esta variação da

cavidade nasal e sua alteração de espaço, é resultante da expansão rápida maxilar. 46

2.2.5.2 Pacientes Com Fissura Lábio-Palatina

Ha somente reposicionamento lateral dos segmentos palatinos. Não ocorre o

rompimento sutural e ganho real de tecido ósseo, já que a sutura palatina mediana esta

ausente; 6

Ausência de diastema entre os incisivos centrais superiores; 37

Necessidade de contenção prolongada e baixa estabilidade pós-contenção; 37

atresia maxilar; 7

Necessidade de complementação da expansão, nos casos de deficiência transversa

severa. Pode ser utilizado a substituição do parafuso diretamente na cavidade bucal. 7

Isaacson & Murphy (1964) 18 analisaram uma amostra de cinco pacientes do sexo

masculino, com fissura transforame incisivo uni e bilateral. Introduziram seis implantes

metálicos em regiões do palato previamente determinadas. Os pacientes apresentavam

constricção da arcada superior e foram submetidos a expansão rápida maxilar, com

emprego do aparelho expansor do tipo Haas e ativação cio parafuso em 1/4 de volta ao dia.

Como variável, o parafuso expansor foi posicionado mais anteriormente que o preconizado,

devido a severidade da mordida cruzada anterior presente. Foram tomadas radiografias

cefalométricas da cabeça antes da instalação do aparelho e imediatamente após a

estabilização do parafuso. Como resultado, observaram que o movimento lateral dos

segmentos maxilares não necessariamente ocorrereu de maneira previsível e simétrica.

Também verificaram que a maxila moveu-se em direção anterior e superior, demonstrado

através da posição mais anterior do ponto A, após a expansão. Observou-se um

deslocamento para baixo dos segmentos maxilares, decorrente, segundo os autores, da

orientação da sutura zigomatico-maxilar e das suturas crânio-faciais adjacentes. Concluíram

que os segmentos maxilares em pacientes com fissura podem ser reposicionados

lateralmente, mas a maneira pelo qual isso ocorre e a resposta do esqueleto facial devem ser

amplamente investigados. Salientam da possibilidade da ausência de continuidade óssea

maxilar em resultar num estiramento compensatório de outras estruturas que compreendem

o esqueleto crânio-facial, podendo, desta forma, alterar sua resposta à expansão rápida da

2.2.6 Sintomatologia

Não há

nenhum efeito

colateral

importante para os pacientes, a

não

ser relatos de

desconforto, dores de cabeça, tonturas,

visões

turvas ou dor na face. A maioria dos efeitos

relevantes

são

gerados

quando

numa tentativa muito

rápida

de separar o palato e em

pacientes adultos.

36

Em virtude do tamanho e da

posição

que o

expansor

ocupa na cavidade bucal, ele

causa um certo desconforto imediato, perceptive l principalmente durante a fala e a

deglutição,

porém

não

requer um período longo para

adaptação.

Durante as

ativações,

a

sintomatologia dolorosa apresenta-se de forma fugaz e suportável, via de regra, não

compromete o procedimento. Inicialmente, a dor se manifesta sempre em forma de

pressão,

sobre os dentes de ancoragem e

processos- alveolares.

A. medida que as

ativações

se

procedem, essa dor caminha para os ossos e suturas mais distantes. Os locais mais

comumente mencionados

são

os ossos nasais, junto com a sutura

nasomaxilar,

podendo

também envolver a sutura

frontonasal

e

zigomaticomaxilar.

Esta sintomatologia atinge o

pico imediatamente

após

cada

ativação

e declina bruscamente minutos

após,

sendo as

vezes,

necessário

uma analgesia moderada. Durante a

abertura

do

diastema

inter-incisivos

alguns pacientes também sentem uma sensibilidade

incomum

nos incisivos centrais. 36

Quando a

resistência óssea

impede ou dificulta a abertura da sutura palatina

mediana,

ocorre uma exacerbação da sensibilidade

dolorosa

localizada na

regido

da mucosa

palatina, em função da

compressão

exercida pelo apoio de acrílico. A dor intensa e

circunscrita ao palato pode alcançar níveis

insuportáveis

e representa o primeiro indicio de

que

a mucosa

está

sendo lesada e a

conduta

clinica deve envolver a retirada do aparelho e o

uma tendência da condição clinica agravar-se com as ativações subseqüentes, levando esta

compressão da mucosa a necrose asséptica acompanhada de hiperplasia. 36

2.2.7 Condutas Clinicas e Laboratoriais Peculiares ao Paciente com Fissura a ser Sub-metido a Expansão Maxilar

PARTICULARIDADES CONDUTA CLINICA E/OU LABORATORIAL

Fistula oro-nasal Vedar a regido da fistula, com algodão, prévio a moldagem, para

evitar aspiração do alginato e, desta forma, evitar a formação de

retenção mecânica, do alginato, na cavidade nasal.

Palato

irregular

Regularizar o modelo de gesso, na regido do palato, com cera 7,

previamente a acrilização do aparelho ortodõntico, para evitar

possíveis areas de compressão na mucosa palatina

Expansão maxilar com

presença de fistula oro-nasal

Durante a permanência do aparelho na cavidade bucal, deve-se

enfatizar a necessidade de higienização adequada (do aparelho e

dos dentes). A expansão maxilar tende a ampliar a comunicação

oro-nasal existente e provocar a irritação da mucosa nasal.

Segmento intermediário

atrésico

Deve-se empregar o aparelho expansor com limitador posterior.

(atresia maxilar na regido caninos e pré-molares).

Perda precoce de elementos

dentários

Adaptar a armação metálica do expansor aos dentes presentes,

cuidando-se para liberar espaço para erupção dos dentes

3. PROPOSIÇÃO:

Propõe-se no presente estudo:

avaliar

o

posicionamento vertical

e

&Itero-posterior da maxila antes

e

imediatamente

após

a expansão rápida em pacientes sem fissura;

avaliar

o

posicionamento vertical

e

intero-posterior da maxila antes

e

imediatamente

após a

expansão

rápida em pacientes portadores de fissura lábio-palatina;

comparar

o

posicionamento vertical

e

ântero-posterior da maxila entre pacientes

portadores de fissura lábio-palatina

e

pacientes sem fissura, após a

expansão

rápida

4. MATERIAL E MÉTODO

4.1. Material

0 material empregado na realização deste trabalho, constou de 20 radiografias

cefalornetricas em norma lateral, obtidas de 20 crianças brasileiras, com idade de 6 à 12

anos, sendo 10 crianças sem fissura, em atendimento no Curso de Especialização em

Ortodontia da Universidade Federal de Santa Catarina e 10 crianças, com fissura de lábio e

palato, atendidas no CAPADF da mesma Universidade. Como requisito, estas deveriam

apresentar mordida cruzada posterior com envolvimento esquelético.

As radiografias foram padronizadas com auxilio de cefalostato, de acordo com a

técnica preconizada por Broadbent . As tomadas radiográficas foram feitas por um mesmo

técnico, no Serviço de Radiologia do Departamento de Estomatologia da Universidade

Federal de Santa Catarina.

O aparelho de Raio X que foi utilizado foi da marca Funk Orbital X-15 regulado em

70 Kvp e 8 mA° e com tempo de exposição de 0,4 seg.

Após a obtenção das radiografias, foram realizados os tragados das estruturas

anatômicas e identificação dos pontos cefalométricos de referência, sobre papel de acetato

transparente "Ultraphan", com auxilio de negatoscópio.

Após a elaboração do cefalograma, foram realizadas as mensurações das variáveis

definidas, com finalidade de atingir os propósitos deste estudo.

4.2. Método

4.2.1. Seleção e Características do Aparelho

A correção da mordida cruzada posterior foi realinda com a utilização do aparelho

Figura 1 — Partes constituintes do aparelho de disjunção maxilar preconizado por Haas.

A — Estrutura metálica: construída com fio de 1,0mm de espessura;

B — Anéis ortodemticos;

C — Botão de acrílico: posicionado sobre a abóboda palatina. Respeitou-se as áreas

nobres do palato, a gengiva marginal livre, a regido distal do primeiro molar

permanente;

D — Parafuso expansor (Marca — SUMMIT): instalado na porção acrilica sobre a

rafe palatina, de forma a unir as duas metades do aparelho. Este apresenta

capacidade dilatadora de 1mm cada volta completa, dividida em quartos de

Para ancoragem, nos casos de dentição permanente, foram selecionados os

primeiros molares e primeiros pré-molares superiores.

0 aparelho empregado nos estágios de dentadura decidua e mista recebeu dois anéis

na região posterior, adaptados no segundo molar deciduo ou no primeiro molar permanente.

A ancoragem na regido anterior foi realizada pela extensão da barra de conexão colada nos

caninos.

4.2.2. Ativação

Imediatamente após o aparelho ter sido cimentado, o parafuso foi ativado uma volta

completa, em um período de quinze minutos, com uma ativação de um quarto de volta

(aproximadamente 0,25 mm) a cada cinco minutos. 0 profissional orientou o responsável a

realizar a última ativação, para verificar o seu nível de compreensão sobre o procedimento.

O responsável foi instruido a ativar o parafuso um quarto de volta a cada doze horas, sendo

a chave inserida e movimentada no sentido anterior para posterior, de acordo com a posição

do parafuso. Para evitar a deglutição ou aspiração acidental da chave usada na ativação,

amarrou

-

se

um pedaço de cordon6 que, por sua vez, foi mantido entre os dedos do

responsável durante as ativações.

0 paciente foi observado ern intervalos de 7 a 14 dias aproximadamente e,

interrompeu-se a ativação quando obtida a largura palatal desejada. 0 parafuso expansor foi

estabilizado, para evitar o retorno deste durante as funções mastigatória e muscular, com fro

de amarrilho duplo inserido e amarrado no orificio e também com acrílico de rápida

polimerização, colocado sobre o parafuso, unindo as duas metades de acrílico que foram

4.2.3. Tomadas Radiográficas

Antes da expansão e imediatamente após estabilizado o parafuso, solicitou-se os

seguintes exames radiográficos: radiografia cefalomética em norma-lateral, radiografia

póstero-anterior da cabeça e oclusal total da maxila.

Após três meses de contenção, foram solicitados novamente os exames

radiográficos.

4.2.4. Contenção

0 aparelho, após estabilizado, permaneceu na boca por três meses, sendo, então

substituído por uma placa de contenção removível.

4.2.5. Elaboração do Cefalograma

4.2.5.1. Determinação das Estruturas Anatômicas Dento-Esqueléticas

0 traçado cefalométrico foi composto dos seguintes detalhes anatômicos: (Figura 2,

página 37)

- bases anterior e posterior do crânio;

perfil da glabela e dos ossos nasais;

orbita;

- fossa ptérigo maxilar;

maxila;

mandíbula;

- incisivos centrais superior e inferior localizados mais vestibularmente;

- primeiros molares superior e inferior;