Utilização da técnica de alisamento no tratamento de pacientes com isquemia crônica: Estudo de Casos / Use of strocking technique on the treatment of patients with chronic ischemia: Two cases study

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p. 57617-57627 aug. 2020. ISSN 2525-8761

Utilização da técnica de alisamento no tratamento de pacientes com isquemia

crônica: Estudo de Casos

Use of strocking technique on the treatment of patients with chronic ischemia:

Two cases study

DOI:10.34117/bjdv6n8-246

Recebimento dos originais:08/07/2020 Aceitação para publicação:17/08/2020

Stella Araújo Fonzar

Acadêmica do Curso de Fisioterapia pela Universidade Católica de Pernambuco E-mail: stellafonzar92@hotmail.com

Silvana Maria de Macêdo Uchôa

Mestre em Fisioterapia pela UFPE e professora do Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e Saúde da Universidade Católica de Pernambuco

E-mail: silvanammu@gmail.com RESUMO

A doença arterial obstrutiva crônica caracteriza-se pela diminuição ou ausência do fluxo arterial levando assim a uma isquemia tecidual. A isquemia crônica traz complicações como claudicação intermitente, dor neuropática isquêmica e edema. A claudicação intermitente é o sinal patognômonico da isquemia crônica e cursa com uma alteração no padrão da marcha caracterizada pela fadiga ou câimbra na musculatura da panturrilha, coxa e glúteo durante a deambulação. Objetivos Verificar a eficácia do alisamento na melhora do quadro álgico em pacientes com isquemia crônica. Métodos O estudo é do tipo relato de casos, onde 2 voluntários. A avaliação será realizada com base do Questionário de Claudicação de Edimburgo, Teste de marcha, perimetria do membro inferior, local e frequência da dor. A intervenção utilizada é a massoterapia com a técnica de alisamento no sentido centrípeto e centrífugo no membro inferior afetado. Foram realizados 10 intervenções de 40 minutos 2 vezes por semana. Resultados Houve uma melhora significativa da perimetria (2,2 cm ± 1,3), diminuição da frequência de dor (7vez/sem - 1vez/sem) e a diminuição na gravidade da claudicação (de grave para leve) por um voluntário. Não houve mudanças significativas entre o teste de marcha pré e pós intervenção. Considerações Finais: Embora não tenha havido melhora significativa no padrão de marcha, as pacientes apresentaram diminuição na frequência das queixas dolorosas e na perimetria. A voluntária 2 apresentou diminuição do grau de claudicação de grave para leve e diminuição da quantidade de grupos musculares acometidos. Devido a ínfima amostra, e o número reduzido de intervenções, não se obteve resultados estatisticamente significativos, porém, clinicamente, houve considerável melhora.

Palavras-chaves: Claudicação Intermitente, Edema, Prevenção Secundária. ABSTRACT

The peripheral occlusive arterial disease is characterized by the reduction of blood flow causing ischemia of the tissue. The chronic ischemia brings complications like intermittent claudication, pain and edema. Intermittent claudication is the pathognomic signal of chronic ischemia and causes alterations on the gait such as fatigue or cramp on muscles of the glutes, thighs and calf. Objects Verify the efficient of flagging technique to reduce pain of patients with chronic ischemia. Method

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This is a case study, with two volunteers. The evaluation will occur by the Edinburgh Claudication Questionnaire, gait test, perimetry of the limbs, pain local and frequency of pain. The intervention used was a message therapy with technique of strocking. With 10 sessions of 40 minutes twice a week. Results There was a significant reduction perimetry (2,2 cm ± 1,3), frequency of pain (7 times/week – 1 time/week) and scale of claudication of one volunteer (from severe to mild). There was no alterations of gait before and after intervention. Conclusion Even with no alteration of gait there was a reduction of pain and edema of the limbs. The volunteer number 2 presented reductions of the scale of claudication and a less muscle groups affected. Due to the minimum sample size and small quantity of sessions, there was no statistical evidence of results but clinically there was improvement.

Keywords: Intermittent claudication, Edema, Secondary prevention.

1 INTRODUÇÃO

A doença arterial obstrutiva crônica caracteriza-se pela diminuição ou ausência do fluxo arterial levando assim a uma isquemia tecidual.1 Essas doenças arteriais acometem de 10 a 25% da população acima de 55 anos, sua incidência aumenta com a idade, sendo 70 a 80% dos casos assintomáticos. Dentre os fatores de risco destaca-se idade avançada, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemias.2

Na dependência do grau de obstrução do vaso, da formação e desenvolvimento de circulação colateral, a isquemia pode ser classificada como: crônica, crítica e crítica-crônica.3_{A isquemia} crônica (IC) é definida por uma obstrução parcial do fluxo arterial, trazendo complicações como claudicação intermitente, dor neuropática isquêmica, alterações tróficas da pele, rigidez muscular e edema.4_{Se esses pacientes não tiverem uma terapêutica adequada, haverá uma piora na} hemodinâmica, cursando com a obstrução total do fluxo arterial, e, assim podendo evoluir para claudicação incapacitante, gangrenas e amputação, isso corresponde a 10% dos casos.5,6

A claudicação intermitente, comum em casos de isquemia crônica, é uma alteração no padrão da marcha caracterizada; pela fadiga, queimação, câimbra, paralisia, ou ainda como desconforto em um determinado grupo muscular durante a deambulação que cessa após o repouso.7 A claudicação acomete principalmente a musculatura da panturrilha devido a uma oclusão da artéria femoral superficial, em casos mais intensos, por obstrução da artéria ilíaca externa atinge a região do glúteo e da coxa.8

A fisioterapia pode atuar de diversas formas na melhora dessas sintomatologias, dentre as técnicas utilizadas, destacamos a massoterapia. A massoterapia é uma das mais antigas formas de tratamento do mundo, descrita primeiramente na China em cerca de 200 a.C. e logo após na Índia e no Egito. Definida por Hipócrates como “A arte de esfregar” desaparece após a revolução farmacêutica, e volta a ser utilizada como terapia alternativa.9 A massoterapia é um procedimento

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de baixíssimo custo, sem contraindicações significativas que pode ser empregada tanto no atendimento ambulatorial quanto no hospitalar.

A técnica realizada foi a de alisamento por ser realizada tanto no sentido centrípeto quanto centrífugo, causando impactos arteriais e venosos. Os efeitos destas técnicas são a movimentação do sangue ao longo do vaso sanguíneo auxiliando a retirada de catabólitos, agentes inflamatórios e auxiliando na nutrição tecidual.10_{O efeito reflexo do alisamento está relacionado ao estímulo} sedativo de nociceptores de fibras A e C (teoria do portal da dor) e a liberação de histamina que age como analgésico natural.11_{Outro benefício do alisamento é a vasodilatação periférica e a formação} de neovasos estimulando o aporte sanguíneo já que a vascularização principal está comprometida com déficit de nutrientes como glicose, oxigênio, vitaminas e enzimas.12

Essa técnica de alisamento pode aumentar o limiar de dor dos pacientes com dor isquêmica, e, assim melhorar o padrão de marcha, fazendo com que estes indivíduos retornem para as suas atividades diárias e sociais. Devido à escassez de artigos sobre as técnicas fisioterapêuticas na IC e a falta de implementação da massoterapia nos atendimentos fisioterapêuticos, este estudo vem com um propósito de demostrar a importância da massoterapia em patologias crônicas, uma vez que é uma técnica subutilizada pelos profissionais da nossa área.

O objetivo deste estudo é verificar a eficácia do alisamento na melhora da circulação em pacientes com isquemia crônica.

2 MATERIAIS E MÉTODO

O presente estudo está vinculado a UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PERNAMBUCO, ao CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS e ao curso de FISIOTERAPIA. É parte integrante do projeto de pesquisa intitulado “Intervenção fisioterapêutica em indivíduos com alteração motora ou sensitiva” sob a coordenação de SILVANA MARIA DE MACÊDO UCHÔA, cadastrado sob o n° 408570-BIO-029-2012/2-4 e encaminhado ao comitê de ética de pesquisa com seres humanos, obedecendo às orientações da Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em pesquisa, órgão do Ministério da Saúde. Este projeto está vinculado ao grupo de pesquisa FISIOTERAPIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS.

O mesmo foi desenvolvido dentro do período de agosto de 2015 a julho de 2016, a coleta dos dados e intervenção foi realizada no INSTITUTO BRASILEIRO DE DIABETES – IBRADI, que se localiza na Rua Barreiros, 100, no bairro do Pina, Recife- PE.

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Nesse foram analisados cerca de 1200 prontuários em que apenas 25 apresentaram claudicação intermitente. Desses, de acordo com os critérios de inclusão, exclusão, interesse em participar da pesquisa e assinar o TCLE, permaneceram dois voluntários.

O estudo de corte transversal, estudo de casos. Em um primeiro momento foi explicitado todos os objetivos e benefícios da presente pesquisa, e solicitado a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os termos inclusão são: Faixa etária entre 45 e 70 anos, apresentar claudicação intermitente e não ter sido submetido a procedimento cirúrgico de revascularização. Entre os critérios de exclusão temos: sequelas neurológicas que acarretam dificuldade de compreensão, paciente portador de neoplasia, amputação prévia por isquemia e presença de trombo instável e sem devido tratamento.

No processo avaliativo primeiramente o médico do setor diagnosticou os pacientes como portador de claudicação intermitente. Em seguida o voluntário realizou um questionário de claudicação de Edimburgo, validado para a língua portuguesa em 2007. No referido questionário, o paciente responde sobre se existe algum desconforto no membro inferior ao andar e persiste ao repouso, dor em repouso (se sim o paciente apresenta claudicação atípica de maior gravidade e se não claudicação atípica de menor gravidade), se apresenta dor ao aumenta o ritmo da marcha. Esse questionário tem como objetivo confirmar e classificar o tipo de claudicação.13 Em seguida é verificado a presença de edema com fita métrica do tipo corrente em centímetros com o ponto de referência o maléolo lateral acima do mesmo 5 cm, 10 cm e 15 cm, em ambas as pernas. E por final foi realizado o teste de marcha com papel de 10 metros e os pés dos voluntários pintados com tinta hidrossolúvel, sendo desprezado o primeiro e o último metro por possíveis alterações ao início e ao termino da marcha.14_{Após 10 sessões do procedimento foi realizado a reavaliação com os mesmos} critérios da avaliação.

No tratamento proposto por este projeto foi realizado os procedimentos de alisamento profundo no sentido centrípeto (10 minutos) e centrífugo (10 minutos) do membro acometido, com auxílio de creme de hidratação corporal a base de lanolina (4ml lanolina/200g loção). Com as palmas das mãos do terapeuta simultaneamente em apenas um membro inferior por vez, com o paciente em decúbito supino e membros em extensão. Sendo o tempo de sessão de vinte minutos por membro e com frequência de duas sessões por semana.

Inicia-se o alisamento de distal para proximal (centrípeto), com o objetivo de facilitar a retirada de catabólitos. E em seguida o alisamento de proximal para distal (centrífugo), auxiliando o porte de 02 para a musculatura distal. Os alisamentos foram realizados em bracelete ou a mão

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espalmada de forma forte e rítmica. Respeitando as sensações e o desconforto apresentado pelo paciente.

3 RESULTADOS

Caso 1: T.C.F., Gênero feminino com 62 anos, apresenta I.M.C. 22,2 Kg/cm², do lar, moradora de Córrego do Euclides-Recife. Diagnosticada pelo médico do local da coleta com diabetes mellitus e portadora de claudicação intermitente. Apresenta antecedentes pessoais: o sedentarismo, hipertensão arterial e faz uso de medicamentos. Queixa-se de câimbras em ambas as panturrilhas, 1 vez ao dia especialmente no período da noite. Com base no Questionário de claudicação de Edimburgo ficou classificada como claudicação típica de menor gravidade.

Na avaliação do teste de marcha foi observada uma média de largura de passo de 0,48 m. A média de largura de passada direita foi de 0,97 m e média de largura de passada esquerda de 0,96 m. Após as 10 sessões de alisamento foi realizada a reavaliação com o mesmo método da avaliação. No Questionário de Claudicação de Edimburgo a voluntária permaneceu com claudicação atípica de menor gravidade e a frequência de câimbras diminuiu para 1 vez por semana. Na reavaliação do teste de marcha a média de passos foi 0.44 m. A média de passada direito 0.85 m e média de passada esquerda 0.89 m (Gráfico 1).

A perimetria foi realizada 5 cm, 10 cm e 15 cm acima da proeminência óssea do maléolo lateral. Observou-se que no membro inferior direito ocorreu uma diminuição da circunferência em média de 1,16 cm e no membro inferior esquerdo ocorreu uma redução em média de 0,83 cm (gráfico 2).

Gráfico 1: Avaliação e reavaliação da média de passo e passada pré e pós intervenção. MPE: Média de passada esquerda; MPD: Média de passada direita; MP: Média de passo. Caso 1.

0.44 0.85 0.89 0.48 0.97 0.96 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 MP MPD

MPE

Média de passo e passada

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p. 57617-57627 aug. 2020. ISSN 2525-8761 Gráfico 2: Avaliação e reavaliação da perimetria. Caso 1.

Caso 2: R.M.D., Gênero feminino com 57 anos, apresenta I.M.C. 36,05 Kg/cm², técnica de enfermagem, moradora da Madalena-Recife. Diagnosticada pelo médico do local da coleta com diabetes mellitus e portadora de claudicação intermitente. Apresenta antecedentes pessoais o tabagismo, sedentarismo, hipertensão arterial e faz uso de medicamentos. Apresenta como queixa principal câimbras e formigamento no glúteo, coxa esquerda e em ambas as panturrilhas, ao mínimo esforço e apresenta vários episódios de câimbras ao longo do dia. Houve a confirmação da claudicação intermitente com base do Questionário de Claudicação de Edimburgo, onde a voluntária apresentou Claudicação Atípica de Maior Gravidade.

Na avaliação do teste de marcha foi observada uma média de largura de passo de 0,51 m. A média de largura de passada direita foi de 1.00 m e média de largura de passada esquerda de 0.99 m. Após as 10 sessões no Questionário de Claudicação de Edimburgo a voluntária referiu menos dor durante a marcha e assim foi classificada pelo questionário como Claudicação Atípica de Menor Gravidade. Na reavaliação do teste de marcha a média de passos foi 0,52 m. A média de passada direito 1,04 m e média de passada esquerda 1,03 m (gráfico 3). Além disso, apresentou câimbras somente 1 vez por semana apenas na musculatura glútea esquerda. Afirmando que não apresentou mais sintomatologia nos outros grupos musculares.

Na reavaliação da perimetria observou-se que no membro inferior direito ocorreu uma diminuição da circunferência em média de 3,5 cm e no membro inferior esquerdo ocorreu uma diminuição em média de 3,33 cm (gráfico 4).

20.5 21.5 24 21.5 21 22 20 20 22.5 20 20.5 22.5 18 19 20 21 22 23 24 25 Direito Esquerdo

Perimetria

Pré Intervenção Pós Intervenção

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Gráfico 3: Avaliação e reavaliação da média de passo e passada pré e pós intervenção. MPE: Média de passada esquerda; MPD: Média de passada direita; MP: Média de passo. Caso 2.

Gráfico 4: Avaliação e reavaliação da perimetria. Caso 2.

4 DISCUSSÃO

A maioria dos estudos epidemiológicos demonstra a prevalência do sexo masculino na doença arterial obstrutiva. De acordo com Aragão et al.17, Pereira et al.18 e Zanetti et al19 em suas pesquisas observaram um montante de 75%, 83% e 66,7% respectivamente desse sexo. No presente estudo houve apenas voluntários do sexo feminino isso leva a acreditar que as mulheres, em sua maioria, apresentam um maior interesse em buscar os serviços de saúde.

A literatura afirma que a doença arterial periférica atinge de 3 a 10% da população abaixo e 15 a 20% acima de 70 anos. Panico et al20_{e Abdulhannan et al}13_{concordam com a faixa etária} proposta pela literatura. Já Spichler21 em seu estudo apresentou faixa etária entre 55-79 anos. Nesse

0.52 1.04 1.03 0.51 1 0.99 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 MP MPD MPE

Média de passo e passada

Avaliação Reavaliação 23 27 32 22 27 32 21 23.5 27 21 23.5 26.5 0 5 10 15 20 25 30 35 Direito Esquerdo

Perimetria

Pré Intervenção Pós Intervenção

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estudo a faixa etária foi de média de 59,5 anos. A diminuição da faixa etária na doença arterial pode estar ocorrendo pelo aumento do sedentarismo e de uma vida alimentar desregrada levando ao início precoce dos depósitos de placas de ateroma e assim a obstrução periférica dos vasos.

Em relação ao I.M.C. nesse estudo obteve uma mescla de voluntários, sendo um voluntário com o peso normal e um com obesidade grau II, assim como Makdisse22 com uma amostra de 2.500 entrevistados, apresentou cerca de 30% tanto para peso normal quanto para obesidade grau II. De acordo com Gabriel23_{a média de I.M.C. de 113 indivíduos portadores de doença arterial foi de 30,09} kg/cm² ±4,39 kg/m2_{, compatível com a média desse estudo de 29,12kg/cm².}

Os Indivíduos com isquemia crônica dos membros inferiores buscam o repouso em decorrência da dor. Pois é um dos únicos momentos em que a dor isquêmica cessa. Com isso esse paciente é levado a uma estase venosa que de acordo com Berenguer24 após análise de 53 indivíduos com alterações vasculares na posição ortostática apresentavam em média 0,3 cm de aumento da perimetria. De acordo com Belczak25 a permanência tanto na postura ortostática quanto sentada causa insuficiências valvares por interferência deletéria da pressão gravitacional e dilatação interna dos vasos. Desta forma vale ressaltar que as doenças arteriais periféricas podem interferir no aumento indireto da circunferência do membro por diminuição gradativa da mobilidade decorrente da dor e dessa forma acarretando aumento da perimetria. Com a intervenção do alisamento ocorre uma melhora da circulação local facilitando a retirada excesso liquido intersticial e intravenoso, assim diminuindo a perimetria.

Nas análises de marcha realizadas por esse estudo não foi observado alterações significativas do comprimento do passo e passada no período pré e pós intervenção. O mesmo ocorreu nos estudos de Growther26_{, Grams}14_{e Degischer}27_{que utilizaram a análise de marcha para mensurar o} desempenho de indivíduos com isquemia dos membros inferiores. Esses trabalhos afirmam que esses resultados podem estar relacionados a um mecanismo de proteção em que não permite alteração no comprimento ou esforço para a realização da marcha, para não desencadear algum estímulo doloroso, desta forma esses autores afirmam que esses pacientes já apresentam uma marcha patológica. Outra hipótese considerada é que os benefícios do desempenho da marcha não estão relacionados à biomecânica da marcha, mas, as alterações morfológicas da isquemia e assim faz com que o indivíduo tenha um aumento da tolerância da dor melhorando esse desempenho.

Na literatura são raros os artigos publicados quanto se diz a respeito da massoterapia. Como já dito anteriormente a massoterapia atualmente é tratado como uma terapia alternativa. E sua aplicação está limitada aos atendimentos estéticos, paliativos ou mascarada em técnicas modernas. Como Tosato28 que mostrou que o uso da massoterapia apresentou o mesmo efeito que a

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eletroterapia em paciente com disfunção temporo-mandibular. E em pacientes com fibromialgia foi observado um aumento no limiar de dor nos trigger points onde foi realizado o deslizamento profundo e fricção, de acordo com Yang29.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Embora não tenha ocorrido melhora significativa no padrão de marcha, as participantes do estudo apresentaram diminuição da frequência da dor e perimetria. A voluntária 2 apresentou diminuição do grau de claudicação de grave para leve e diminuição da quantidade de grupos musculares acometidos, de todos os do membro inferior esquerdo e panturrilha direita para apenas o glúteo esquerdo. Devido ao número pequeno da amostra, e o número reduzido de intervenções, não se obteve resultados estatisticamente significativos, porém, clinicamente, houve considerável melhora.

AGRADECIMENTO

Agradeço primeiramente e exclusivamente a DEUS por estar encerrando está fase, e por ter colocado pessoas maravilhosas no meu caminho, como minhas orientadoras, Silvana Uchôa e Érica Uchôa, meus parceiros de pesquisa Brunna Góis, Matheus Magalhães e Raissa Coimbra e minha família.

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