UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
GLEICIANE DE JESUS SANTANA
CONTRIBUIÇÃO DE ALIMENTOS MINIMAMENTE PROCESSADOS E ULTRAPROCESSADOS NO RISCO CARDIOMETÁBÓLICO EM ADULTOS
JOVENS BRASILEIROS
ARACAJU 2018
GLEICIANE DE JESUS SANTANA
CONTRIBUIÇÃO DE ALIMENTOS MINIMAMENTE PROCESSADOS E ULTRAPROCESSADOS NO RISCO CARDIOMETÁBÓLICO EM ADULTOS
JOVENS BRASILEIROS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa Dra Kiriaque Barra F. Barbosa
ARACAJU 2018
GLEICIANE DE JESUS SANTANA
CONTRIBUIÇÃO DE ALIMENTOS MINIMAMENTE PROCESSADOS E ULTRAPROCESSADOS NO RISCO CARDIOMETÁBÓLICO EM ADULTOS
JOVENS BRASILEIROS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em: 21 / 02 / 2018
_____________________________________________________________ Profa Dra Kiriaque Barra Ferreira Barbosa (Orientadora)
_____________________________________________________________ Profª Drª Ana Mara de Oliveira e Silva (Examinador I)
_____________________________________________________________ Profª Drª Dennys Esper Corrêa Cintra (Examinador II)
AGRADECIMENTOS
Acredito que as conquistas são muito mais prazerosas e radiantes quando são compartilhadas. Compartilha-las principalmente com aqueles que participaram, seja durante todo o trajeto ou em algum momento dele, é uma forma de transbordar a gratidão que tenho por cada um.
Não poderia iniciar os meus agradecimentos sem mencionar a Deus, sempre o melhor refúgio para renovar as forças quando as dificuldades pareciam dominar a situação e por colocar no meu caminho pessoas muito queridas. Agradecer aos meus pais por me educarem e investirem na minha educação, além de todo carinho, apoio e dedicação que sempre me deram. Minhas irmãs Tati e Layane e meus cunhados Ramone e João José por todo apoio, incentivo e preocupação comigo. Aos meus avós, tios, primos e demais familiares, meu muito obrigada!
Ao grupo de pesquisa que tive a sorte de compor junto a Jamille, a Cecília e em especial a Natanael, que foi o responsável por me integrar a ele ainda durante a graduação e me fazer dar o primeiro passo que me fez chegar aqui. Obrigada por confiar em mim!
Aos amigos de longa data Allan, Ana Paula, Ínea e Marcos, aos conquistados durante a graduação Eliaci, Anne, Edilene, Suellen, Josi, Ahiake, Clívia, Isabella, Isis, Adelson, Carla e Tiago, e aqueles que encontrei durante a pós Valter, Paula, Vanessa, Mayra, Mayara e Bárbara. Vocês fazem parte desse caminho.
Aos professores do PPGCS e do D’NUT, em especial Danielle, Liliane, Andhressa, Ana Mara e Márcia com quem eu tive maior contato durante todo meu aprendizado dentro e fora da sala de aula. Além da minha orientadora Kiriaque que me acolheu em seu grupo de pesquisa, de tal forma que sempre me fazia sentir motivada a dar o meu melhor. Obrigada por acreditar em mim, por me entender, por todas as preocupações, puxões de orelha e principalmente por respeitar a minha individualidade. Espero que continue me orientado na vida (risos)!
Enfim, muito obrigada a todos que aqui foram ou não mencionados. Que além desta, sigamos compartilhando e agradecendo nossas muitas conquistas que virão!
RESUMO
CONTRIBUIÇÃO DE ALIMENTOS MINIMAMENTE PROCESSADOS E
ULTRAPROCESSADOS NO RISCO CARDIOMETABÓLICO EM ADULTOS JOVENS BRASILEIROS. GLEICIANE DE JESUS SANTANA. 2018.
Objetivo: associar o consumo de alimentos segundo grau de processamento e o risco cardiometabólico em adultos jovens. Métodos: estudo transversal comparativo com 120 adultos jovens com idade compreendida entre 18 e 25 anos categorizados pela presença do risco cardiometabólico. O consumo alimentar foi avaliado mediante questionário de frequência alimentar semi-quantitativo e classificado segundo extensão do processamento dos alimentos. Comparações bioquímicas, clínicas, antropométricas, de composição corporal e de estilo de vida foram realizadas pelo teste de Mann-Whitney; grupos alimentares e tercis dos gramas de alimentos in natura, minimamente processados, processados e ultraprocessados pelo teste de Kruskal-Wallis. Associações entre o consumo de alimentos segundo grau de processamento e os componentes do risco cardiometabólico foram avaliadas por regressão logística multivariada. Resultados: foi observado o elevado consumo de alimentos ultraprocessados entre os adultos jovens, independente de ter ou não risco cardiometabólico, determinando o maior consumo de lipídeos no risco cardiometabólico (p=0,04). O maior consumo de alimentos ultraprocessados foi fator de risco à obesidade abdominal independente de sexo, nível de atividade física e bebida alcoólica (OR=0,92; IC=0,78-1,08). Os alimentos in
natura e minimamente processados foram protetores às alterações nas concentrações de
LDL-c (OR=0,70; IC=0,50-0,98). ConLDL-clusão: gorduras provenientes de alimentos ultraproLDL-cessados representaram maior contribuição calórica no risco cardiometabólico. Além disso, alimentos ultraprocessados foram fator de risco à obesidade abdominal independente de sexo, atividade física e bebida alcoólica e, os alimentos in natura e minimamente processados foram protetores à alterações dos níveis de LDL-c.
Descritores: risco cardiometabólico. doenças cardiovasculares. alimentos. indústria de processamento de alimentos.
ABSTRACT
CONTRIBUTION OF MNIMALLY PROCESSED AND ULTRAPROCESSED FOODS IN THE CARDIOMETABOLIC RISK IN YOUNG BRAZILIAN ADULTS. GLEICIANE DE JESUS SANTANA. 2018.
Objective: to associate food consumption with second degree of processing and cardiometabolic risk in young adults. Methods: A cross-sectional study comparing 120 young adults aged 18 to 25 years classified by the presence of cardiometabolic risk. Food consumption was assessed using a semi-quantitative food frequency questionnaire and classified according to the extent of food processing. Biochemical, clinical, anthropometric, body composition, and lifestyle comparisons were performed using the Mann-Whitney test; food groups and tertiles of fresh food grams, minimally processed, processed and ultraprocessed by the Kruskal-Wallis test. Associations between second grade food consumption and cardiometabolic risk components were assessed by multivariate logistic regression. Results: high consumption of ultraprocessed foods was observed among young adults, regardless of whether or not they had cardiometabolic risk, determining the highest consumption of lipids in cardiometabolic risk (p=0.04). The higher consumption of ultraprocessed foods was a risk factor for abdominal obesity regardless of sex, physical activity level and alcoholic beverage (OR = 0.92, CI=0.78-1.08). In natura and minimally processed foods were protective for changes in LDL-C levels (OR=0.70; CI=0.50-0.98). Conclusion: fat from ultraprocessed foods represented a greater caloric contribution to cardiometabolic risk. In addition, ultraprocessed foods were a risk factor for abdominal obesity regardless of gender, physical activity and alcoholic beverage, and in natura and minimally processed foods were protective for changes in LDL-C levels.
LISTA DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS
Quadro 1. Critérios para Síndrome Metabólica entre 1998 e 2005 ...15 Quadro 2. Critérios para diagnóstico de Síndrome Metabólica pela Organização Mundial de Saúde ...16 Quadro 3. Critérios para diagnóstico de Síndrome Metabólica pela European Group for the
study of Insulin Resistance ...17
Quadro 4. Critérios para diagnóstico de Síndrome Metabólica pela National Cholesterol
Education Program´s Adult Treatment Panel III ...18
Quadro 5. Critérios para diagnóstico de Síndrome Metabólica pelo International Diabetes
Foundation ...18
Quadro 6. Classificação de alimentos de acordo com a finalidade e extensão do processamento...23 Quadro 7. Desenho do estudo, população, desfecho e resultados para estudos que avaliaram o consumo de alimentos ultraprocessados e o RCM ...28 Quadro 8. Pontos de corte para diagnóstico dos componentes do RCM... 38 Quadro 9. Classificação dos alimentos avaliados no estudo segundo finalidade e extensão de processamento... 39 Figura 1. Diagrama de seleção da amostra do estudo...36 Tabela 1. Caracterização antropométrica e de composição corporal, clínica, bioquímica e de estilo de vida de adultos jovens brasileiros categorizados pelo risco cardiometabólico...41 Tabela 2. Ingestão diária do grupo e dos macronutrientes segundo o grau de processamento dos alimentos consumidos por adultos jovens brasileiros categorizados pelo risco cardiometabólico...42 Tabela 3. Perfil nutricional de alimentos in natura e minimamente processados e de alimentos ultraprocessados consumidos por jovens adultos não categorizados pelo risco cardiometabólico...43
Tabela 4. Consumo alimentar diário segundo o grau de processamento dos alimentos da dieta de adultos jovens brasileiros (n=120) ... 44 Tabela 5. Regressão logística bruta e ajustada do consumo alimentar de acordo com o risco cardiometabólico e lipidograma em adultos jovens brasileiros... 46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADA American Diabetes Association
AMP Alimentos Minimamente Processados AUP Alimentos Ultraprocessados
CC Circunferência da Cintura
DCNT Doença Crônica Não Transmissível DCV Doença Cardiovascular
EASD European Association for the Study of Diabetes
EGIR European Group for the study of Insulin Resistance
HDL-c Lipoproteína de Alta Densidade IC Intervalo de Confiança
IDF International Diabetes Foundation
IIQ Intervalo Interquartil IMC Índice de Massa Corporal; INCA Instituto Nacional de Câncer
IPAQ Questionário Internacional de Atividade Física LDL-c Lipoproteína de Baixa Densidade
Med Mediana
NCEP-ATPIII National Cholesterol Education Program´s Adult Treatment Panel III”
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Odds Ratio
PAD Pressão Arterial Diastólica.
PAHO Organização Panamericana da Saúde PAS pressão arterial sistólica
RCM Risco Cardiometabólico RCQ Relação Cintura-Quadril
SM Síndrome Metabólica
SUS Sistema Único de Saúde
SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional VET Valor Energético Total da Dieta
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
2 HIPÓTESE ... 14
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 15
3.1 Da Síndrome Metabólica ao Risco Cardiometabólico ... 15
3.2 Manifestação precoce dos componentes do RCM e DCNT ... 20
3.3 Consumo Alimentar: considerações sobre a extensão e finalidade do processamento empregado aos alimentos ... 21
3.4 Alimentos Ultraprocessados e RCM ... 26 4 OBJETIVOS ... 34 5 CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 35 5.1 Questões éticas ... 35 5.2 Delineamento do estudo ... 35 5.3 Casuística ... 35 5.4 Tamanho amostral ... 35 5.5 Critérios de exclusão ... 36
5.6 Preparação das amostras biológicas ... 37
5.7 Análise de frações lipídicas, glicemia e insulina de jejum ... 37
5.8 Avaliação antropométrica e de composição corporal ... 37
5.9 Pressão arterial ... 38
5.10 Componentes do RCM ... 38
5.11 Análise do consumo alimentar, prática de atividade física e tabagismo ... 38
5.12 Análise estatística ... 40 6 RESULTADOS ... 40 7 DISCUSSÃO ... 47 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 50 9 CONCLUSÃO ... 51 10 REFERÊNCIAS ... 52
APÊNDICE C – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ... 62
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 63
APÊNDICE C – QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR ... 65
1 INTRODUÇÃO
Está estabelecida na literatura a associação entre doenças cardiometabólicas, como as cardiovasculares e o diabetes Melittus, com o Risco Cardiometabólico (RCM) (MONGRAW-CHAFFIN et al.; MUDALIAR, et al., 2016; O’NEILL e O’DRISCOLL, 2015; REAVEN, 2005), caraterizado por obesidade abdominal, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, HDL-c reduzido e hipertensão arterial (IDF, 2005; SANTANA et al., 2015; DRAGSBAEK et al., 2016).
Segundo a International Diabetes Federation (IDF), um quarto da população mundial possui RCM. Estudos em diversos países evidenciam a sua manifestação em faixas etárias cada vez mais precoces e em populações saudáveis, o que descaracteriza o perfil clássico da sua incidência historicamente registrado (BRADSHAW, MONDA E STEVENS, 2013; GONZÁLEZ-JIMÉNEZ et al., 2015; MADEIRA et al., 2013; OGBU e CHUKWUKELU, 2011; ROMERO-CORRAL et al., 2010; TAVARES et al., 2011).
A dieta é um importante fator de risco modificável para a manifestação do RCM. Estudos realizados por meio da relação entre o consumo dietético sob forma de energia e nutrientes isolados com o RCM (BAHADORAN; HOSSEINPOUR-NIAZI; KOSTECKA; 2015; ASGHARI et al., 2015) subsidiaram estratégias na prevenção da doença e promoção da saúde da população. Porém, a escolha alimentar por parte da população é baseada em alimentos e não em nutrientes isolados (BRASIL, 2014).
Em paralelo, é notório o aumento na produção e na ingestão de produtos prontos ou semi-prontos para o consumo, denominados alimentos ultraprocessados (AUP) (MARTINS et
al., 2013; BIELEMANN et al., 2015; CLARO et al., 2016). O aumento simultâneo da
incidência do RCM e do consumo de AUP na população mundial foi a premissa para a investigação da associação entre esses alimentos e a pandemia das doenças crônicas. Em 2014, o Ministério da Saúde lançou o novo Guia Alimentar para a População Brasileira, com orientações baseadas no encorajamento do consumo de alimentos não processados em detrimento dos AUP (BRASIL, 2014; MONTEIRO, 2009; TAVARES et al., 2011; MARTINS et al., 2013; CANELLA et al., 2014).
A comparação entre diferentes índices alimentares para análise de consumo mostrou melhor afinidade da classificação por AUP na associação com o RCM (LAVIGNE-ROBICHAUD et al., 2017). É promissora a investigação de desfechos em saúde com a
classificação de alimentos segundo o seu grau de processamento. No entanto, estudos sobre tipo de processamento dos alimentos e saúde ainda são insuficientes (CANELLA et al., 2014).
Em se tratando de RCM, destacam-se apenas três estudos que o relacionam com a classificação proposta pelo ministério da saúde brasileiro em populações de diferentes etnias e faixa etária, em que um deles (TAVARES et al., 2011) apresentou a limitação da não representatividade da sua amostra e mesmo assim, conseguiram encontrar associação entre o consumo segundo tipo, extensão e finalidade do processamento empregado aos alimentos e a manifestação do RCM (LAVIGNE-ROBICHAUD et al.; NASREDDINE et al., 2017).
2 HIPÓTESE
Adultos jovens com maior consumo de AUP apresentam maior RCM comparado àqueles com menor consumo de AUP.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Da Síndrome Metabólica ao Risco Cardiometabólico
A Síndrome Metabólica (SM) é caracterizada como a manifestação de fatores de risco cardiovascular e diabetes de forma interligada por mediadores e mecanismos. Dentre esses fatores estão a hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, hiperglicemia e obesidade abdominal (HUANG, 2009; IDF 2005).
Inicialmente denominada “Síndrome X” no ano de 1988, por Gerald Reaven, a SM caracterizava-se pelo conjunto de anormalidades metabólicas como alterações na concentração de frações lipídicas (elevação de triglicérides e VLDL e redução de HDL-c), elevação da pressão arterial, intolerância à glicose e resistência insulínica que promoviam alterações metabólicas e vasculares, resultando no surgimento do diabetes e da doença cardiovascular. Por esta última característica ser considerada a principal alteração fisiopatológica da síndrome, outros estudiosos a denominavam como a Síndrome da Resistência à Insulina (GRUNDY et al., 2005; PARIKH E MOHAN, 2012; REAVEN, 1988).
Em 1923, ainda não conceituada como síndrome, já eram descritos agrupamentos das alterações supracitadas (PARIKH E MOHAN, 2012). Atualmente existem quarto principais definições, por diferentes órgãos/entidades, baseadas no conceito de Reaven (1988), e dentre elas estão a Organização Mundial da Saúde (OMS), o European Group for the study of
Insulin Resistance (EGIR), o National Cholesterol Education Program´s Adult Treatment Panel III” (NCEP-ATPIII) e International Diabetes Foundation (IDF) com peculiaridades
inerentes a cada definição como é apresentado no Quadro 1. Quadro 1. Critérios para Síndrome Metabólica entre 1998 e 2005.
Critérios OMS 1998 EGIR 1999 NCEP-ATPIII 2005 IDF 2005
Obesidade x x x x Resistência à insulina x x Hiperglicemia x x x x Hipertrigliceridemia x x x x HDL-c reduzido x x x x Hipertensão x x x x Albuminúria x
Legenda: OMS: Organização Mundial de Saúde, EGIR: European Group for the study of Insulin Resistance,
NCEP-ATPIII: National Cholesterol Education Program´s Adult Treatment Panel III, IDF: International Diabetes Foundation.
No final da década de 90, a OMS definiu como critérios de diagnóstico da SM a intolerância à glicose, resistência à insulina ou diabetes associada a dois ou mais destes outros componentes: hipertrigliceridemia, baixo HDL-c, microalbuminúria, hipertensão e obesidade central (WHO, 1999) (Quadro 2).
Quadro 2. Critérios para diagnóstico de Síndrome Metabólica pela Organização Mundial de Saúde. Diabetes, intolerância à glicose ou resistência à insulina Obesidade central Hipertrigliceridemia e HDL-c reduzido Hipertensão arterial Albuminúria Critério obrigatório associada a pelo menos dois seguintes. RCQ: >0,9 (homens) ou >0,85 (mulheres) e/ou IMC >30kg/m² Triglicérides: >150 mg/dL e HDL-c: < 35mg/dL (homens) ou < 39mg/dL (mulheres PAS: >140mm/Hg PAD >90mm/Hg Albumina urinária: >20 μgm/min. ou alumina/creatinina: >30mg/g
Fonte: WHO, 1999. RCQ: Relação Cintura-Quadril; IMC: Índice de Massa Corporal; PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica.
Seguindo a vertente da OMS quanto a necessidade da resistência à insulina na definição da síndrome, em 1999 o EGIR sugeriu modificações à proposta dos demais critérios da SM no ano anterior (Quadro 3). De acordo com o EGIR, diabéticos do tipo 2 não poderiam ser diagnosticados com a síndrome e não seria necessária a avaliação da relação cintura-quadril, assim como o índice de massa corporal e a albuminúria, até então necessárias ao diagnóstico sugerido pela OMS. A síndrome foi caracterizada pela manifestação da resistência insulínica associada a dois outros fatores como a obesidade abdominal, a hipertensão arterial e a dislipidemia (HUANG, 2009; PARIKH E MOHAN, 2012).
Quadro 3. Critérios para diagnóstico de Síndrome Metabólica pela European Group for the
study of Insulin Resistance.
Resistência à insulina, sem diabetes Obesidade central Hipertrigliceridemia HDL-c reduzido Hipertensão arterial Critério obrigatório associada a pelo menos dois seguintes. Circunferência da cintura: >94 cm (homens) ou >88cm (mulheres) Triglicérides: >150mg/dL HDL-c: < 39mg/dL (homens e mulheres) PAS: >140mm/Hg ou PAD: >90mm/Hg
Fonte: PARIKH E MOHAN, 2012. PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica.
Em 2001, O NCEP-ATPIII propôs critérios para o diagnóstico da SM, que se daria quando houvesse a manifestação de três ou mais destes: hipertrigliceridemia, concentrações de HDL-c reduzido, intolerância à glicose, obesidade abdominal e hipertensão arterial sistêmica (Quadro 4). Esta proposta foi definida com a finalidade de se fazer clinicamente mais viável, quando considera componentes de diagnóstico mais simples e práticos (GRUNDY et al., 2005). Além disso, NCEP-ATPIII sugeriu a mudança da terminologia “Síndrome da Resistência à Insulina” para “Síndrome Metabólica”, por não considerar a resistência insulínica um fator necessário à instalação da síndrome e atribuiu maior relevância à obesidade abdominal, observada apenas através da circunferência da cintura. Assim, o diagnóstico de SM não necessitaria mais da avaliação da relação cintura-quadril, índice de massa corporal, albuminúria e resistência à insulina (PARIKH E MOHAN, 2012).
Em 2005, houve algumas pequenas alterações nos critérios, dentre elas, a redução da glicemia de jejum de >110mg/dL para >100mg/dL, como é apresentado no quadro abaixo (GRUNDY et al., 2005).
Quadro 4. Critérios para diagnóstico de Síndrome Metabólica pela National Cholesterol
Education Program´s Adult Treatment Panel III.
Hiperglicemia de jejum Obesidade central Hipertrigliceridemia HDL-c reduzido Hipertensão arterial Glicemia de jejum: >100mg/dL ou tratamento para hiperglicemia Circunferência da cintura: >102 cm (homens) ou >88 cm (mulheres) Triglicérides: >150mg/dL(1,7mmol/L) HDL-c: <40mg/dL (homens) ou <50md/dL (mulheres) PAS: >130mm/Hg ou PAD: >85mm/Hg
Fonte: National Cholesterol Education Program´s Adult Treatment Panel III, 2005. PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica.
A IDF em 2005 propôs novos pontos de corte para alguns dos critérios já estabelecidos anteriormente, semelhante ao NCEP-ATPIII modificado também em 2005 (Quadro 5). De acordo com o próprio NCEP-ATPIII, a única diferença entre essas duas últimas definições de SM é o ponto de corte da circunferência da cintura respaldada nas divergências da relação entre o tamanho dessa circunferência e sua relação metabólica em diferentes etnias. Além disso, o IDF defendeu que a análise da obesidade abdominal reflete de forma mais simples e menos onerosa a resistência à insulina e a obesidade, incorporando-a como componente essencial ao diagnóstico da síndrome, uma vez que representa suas principais alterações fisiopatológicas e é um marcador independente para as DCV (GRUNDY et al., 2005; IDF, 2005).
Quadro 5. Critérios para diagnóstico de Síndrome Metabólica pelo International Diabetes
Foundation.
Obesidade central Hiperglicemia de jejum Hipertrigliceridemia HDL-c reduzido Hipertensão arterial Circunferência da
cintura com pontos de corte específicos para cada etnia associada a pelo menos dois seguintes Glicemia de jejum: >100mg/dL ou diabetes Triglicérides: >150mg/dL (1,7mmol/L) HDL-c: <40mg/dL(1,03 mmol/L) em homens ou <50md/dL(1,29 mmol/L) em mulheres PAS: >130mm/Hg ou PAD: >85mm/Hg
Fonte: International Diabetes Foundation, 2005. PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica.
A utilização da terminologia síndrome sugere um conjunto de manifestações como uma única entidade clínica. Entretanto, cada componente é tratado de forma isolada. Ainda em 2005, Reaven questiona a arbitrariedade na escolha dos critérios e parâmetros designados ao que, até o momento era conhecido por síndrome, além de questionar o papel de causa ou efeito à resistência insulínica por cada componente e o benefício à saúde cardiovascular ao tratamento de um componente isolado, prévio a alteração dos demais, que não poderiam mais denominar uma síndrome, sugerindo mudança na nomenclatura dessas alterações cardiometabólicas, uma vez que, na verdade, cada componente configura uma entidade clínica isolada (REAVEN, 2005).
Diante desses questionamentos, a American Diabetes Association (ADA) e a
European Association for the Study of Diabetes (EASD) sugerem a modificação do termo SM
para Risco Cardiometabólico (RCM), não sendo necessário que o indivíduo contemple diversos fatores de risco para iniciar o tratamento, sendo este voltado aos componentes isolados. Tal argumento é fundamentado na fragilidade da utilização da palavra “síndrome”, uma vez que esse conjunto de alterações não caracteriza uma síndrome e para isso seriam necessárias diversas outras informações para essa denominação. Em suma, esses órgãos acreditam que a combinação destes componentes, como até então era necessário para conceituar a SM, não oferecem risco superior ao risco já oferecido por cada um dos componentes elegidos à SM (NÁDAS E JERMENDY, 2009; PARIKH E MOHAN, 2012).
Estudos recentes reforçam a ideia da análise de cada componente de forma isolada (COSTA et al., 2017; DRAGSBAEK et al., 2016). Mostram que da mesma forma que a análise em conjunto orientada para a investigação de desfechos relacionados a DCV e Diabetes Melittus é efetiva, a análise de cada um deles de forma única também explica essa relação e de forma mais ampla (DRAGSBAEK et al., 2016; NÁDAS E JERMENDY, 2009).
A prevalência dessas desordens metabólicas é bastante expressiva para a saúde pública. Adotar a análise conjunta e ignorar a importância isolada de cada entidade clínica pode apenas adiar o diagnóstico de alterações metabólicas importantes, uma vez que as mesmas já se fazem presentes, mesmo que isoladas e, dessa forma, já estão interligadas a desfechos clínicos desfavoráveis (COSTA et al., 2017; DRAGSBAEK et al., 2016).
3.2 Manifestação precoce dos componentes do RCM e DCNT
Os processos de transições epidemiológica, nutricional e demográfica predispõem à maior vulnerabilidade das diferentes estratificações da população mundial às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (LOPEZ-JARAMILLO et al., 2011; MALTA, 2014).
Na última década, houve aumento em 61,8% dos casos diagnosticados para o diabetes e 14,2% para a hipertensão entre os brasileiros. A capital sergipana apresenta prevalência de 9,2% e 26,3% para tais doenças, respectivamente. Ambas encontram-se com prevalência superior à nacional (8,9% para o diabetes e 25,7 para a hipertensão) (BRASIL 2016). Em 2011, 31,3% da mortalidade brasileira foi decorrente de doenças do aparelho circulatório e 5,6% por diabetes. A soma dessas doenças acrescidas das respiratórias crônicas e do câncer, representaram 74% da mortalidade no Brasil em 2016 e, se tratando de gastos públicos, apenas as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 75% dos gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2011; 2014; MALTA, 2014).
Em meta-análise que associou o RCM e cada um dos seus componentes às causas de mortalidade cardiovascular, foi observado que o RCM está associado ao maior risco e maior mortalidade pelas DCV. Em acréscimo, a circunferência da cintura, a glicemia e as concentrações de HDL-c de formas isoladas apresentaram estimativa de risco para mortalidade por DCV (JU, LEE E KIM, 2017).
Estima-se a prevalência de 34,7% de RCM nos Estados Unidos (AGUILAR et al., 2015); 30,3% na América Central (WONG-MCCLURE et al., 2015) e de 29,6% nos brasileiros (VIDIGAL et al., 2013).
A instalação das DCNT’s vem ocorrendo de forma precoce e está associada a manifestação do RCM. Alguns estudos vêm apresentando a incidência de componentes do RCM em crianças, adolescentes e adultos jovens (SALARORI et al., 2007; KASSI et al., 2011; ROSINI et al., 2014).
Apesar da maior prevalência das DCNT entre indivíduos com maior faixa etária, elas deixaram de ser inerentes ao envelhecimento. É crescente o acometimento de doenças como o diabetes e a hipertensão em adultos jovens, onde 9% dos diabéticos e 4% dos hipertensos brasileiros apresentam faixa etária compreendida entre 18 e 24 anos (BRASIL, 2016). Da
mesma forma, a literatura retrata que o RCM manifesta-se cada vez mais precocemente (TIAN et al., 2017).
Estudo conduzido no Brasil com adultos jovens saudáveis observou que, dentre os componentes do risco, encontravam-se mais prevalentes em ordem decrescente concentrações de HDL-c reduzidas, hipertensão arterial diastólica, hipertrigliceridemia, hiperglicemia e obesidade abdominal. Além disso, aproximadamente 25% dos jovens adultos apresentavam a manifestação de pelo menos um componente do RCM (COSTA et al., 2017).
Porém, estudos vêm mostrando que intervenções para melhoria de estilo de vida, entre elas, a do consumo alimentar, possibilitam a reversão dos quadros de alterações nos componentes do risco em jovens ainda saudáveis e evitam desfechos desfavoráveis (SALARORI et al., 2007; KASSI et al., 2011; ROSINI et al., 2014).
3.3 Consumo Alimentar: considerações sobre a extensão e finalidade do processamento empregado aos alimentos
O conceito de alimento envolve as esferas biológicas e simbólicas em que estão inseridas características culturais e identitárias. Na esfera biológica, o nascimento da ciência da nutrição trouxe consigo a análise da composição nutricional ou do nutriente isolado como a explanação das questões que envolvem o binômio saúde-doença e que fomentaram a elaboração de diretrizes e políticas públicas, servindo para a prevenção e/ou tratamento principalmente de doenças crônicas (BRASIL, 2014).
O avanço da epidemiologia nutricional proporcionou levantar o questionamento a respeito das limitações proporcionadas pela análise isolada de tais nutrientes, uma vez que subestima a sua inter-relação com os alimentos e seus efeitos sinérgicos (BIELLEMANN et
al., 2015; ROCHA et al., 2017). Os estudos de avaliação do consumo alimentar são
fundamentados, sobretudo, na análise de nutrientes e alimentos específicos, em detrimento de diversas outras abordagens: combinações de alimentos, refeições e dimensões culturais e sociais das práticas alimentares (CLARO et al., 2016; MARTINS et al., 2013; MONTEIRO, 2009). Ferramentas multidimensionais para avaliar a dieta em sua dimensão total são utilizadas em estudos a fim de minimizar essas limitações provenientes das análises individuais, a exemplo da elaboração de padrões alimentares e de índices para avaliar a
qualidade da dieta ou saúde alimentar. Entretanto, a análise global da dieta também apresenta limitações por não analisar o consumo de AUP (LAVIGNE-ROBICHAUD et al., 2017).
Ultraprocessados tem como característica a sua produção em escala industrial, na qual são utilizados substâncias e processos que não possuem equivalentes em uma cozinha domiciliar (MONTEIRO, 2009; BRASIL, 2014). Estudos que avaliaram a qualidade nutricional desses alimentos observaram que dietas ricas em ultraprocessados apresentam baixo valor nutricional comparado aos alimentos não processados, além do alto teor de açúcar, sódio, gordura saturada e trans (BIELEMANN et al.; LOUZADA et al., 2015).
A importância em incluir a análise desse grupo alimentar na prática clínica e em estudos epidemiológicos é que as escolhas alimentares não são baseadas apenas na esfera biológica ou conhecimento adquirido. Cultura, ambiente, acessibilidade, preço, publicidade, praticidade e palatabilidade atribuída propositalmente através de aditivos específicos exercem forte influência na escolha alimentar e são muitas vezes favoráveis ao consumo dos ultraprocessados (CLARO et al., 2016).
Desde o ano de 1980, regiões metropolitanas brasileiras já apresentavam AUP como componentes da dieta. Entre os anos de 2002 e 2009 houve aumento de 20,8% para 25,4% do seu consumo no Brasil (MARTINS et al., 2013). Em adultos jovens brasileiros, estima-se a contribuição de 51,2% de AUP na ingestão calórica diária total (BIELEMANN et al., 2015).
Em 2014, o Ministério da Saúde lançou o segundo Guia Alimentar para a População Brasileira, com uma nova proposta a ser difundida pelos profissionais da saúde e população. São considerados o tipo, a extensão e a finalidade do processamento empregado ao alimento, classificando-os em quatro grupos: alimentos in natura e minimamente processados (AMP), ingredientes culinários, alimentos processados e AUP (Quadro 6) (BRASIL, 2014).
A partir dessa publicação, as orientações acerca da alimentação saudável passaram a considerar a extensão e a finalidade do processamento dos alimentos em detrimento do aconselhamento que se limitava a adequação da ingestão de grupos de alimentos estruturados pela semelhança nutricional (leites, frutas, etc.) (BRASIL, 2006; 2014; MONTEIRO et al., 2017).
Quadro 6. Classificação de alimentos de acordo com a finalidade e extensão do processamento.
Tipo de Processamento Definição Alimentos
Alimentos in natura ou minimamente
processados
In natura: partes comestíveis animais, plantas, além de cogumelos, algas e água.
Minimamente processados: alimentos in natura submetidos a alterações por processamento como remoção de partes não desejadas, moagem ou trituração, secagem, desidratação, polimento, lavagem,
torra, fracionamento,
empacotamento, cocção apenas em água, pasteurização, refrigeração ou congelamento, fermentação não alcoólica e demais processos sem adição de sal, açúcar, óleos ou gorduras. Fazem parte ainda, produtos com dois ou mais ingredientes exclusivamente desse grupo (sem adição de qualquer outro ingrediente), alimentos enriquecidos com micronutrientes a fim de repor a perda devida submissão ao processamento. A adição de aditivos para preservação das propriedades naturais do alimento e estabilizantes são permitidos a esse grupo.
Frutas, frutas desidratadas, legumes e verduras, grãos, tubérculos e raízes, macarrão ou massas frescas ou secas feitas com farinha e água, especiarias, suco de frutas fresco ou pasteurizado sem adição de outros ingredientes, leite em pó ou pasteurizado, ovos, carnes, chá, café, água, granola (sem adição de açúcar, mel ou outra substância), farinha de trigo enriquecida com ferro e ácido fólico.
Ingredientes culinários processados
Substâncias extraídas de alimentos utilizadas no tempero e cocção de
Óleos, gorduras, sal e açúcar.
preparações culinárias.
Alimentos Processados
Alimentos in natura ou minimante processados fabricados com a adição de sal, açúcar, óleo ou vinagre. Em sua maioria possuem dois ou três ingredientes e podem envolver diversos meios de preservação e cocção, além da fermentação não alcoólica. Pertencem ainda a esse grupo bebidas obtidas por fermentação alcoólica de alimentos in natura ou minimamente processados e consideradas pertencentes à alimentação. A adição de aditivos para preservação das propriedades naturais do alimento e anti proliferação microbiana são permitidas a esse grupo.
Legumes em conserva, frutas em calda, castanhas com adição de sal ou açúcar, carnes salgadas, peixe em conserva de óleo ou água e sal, queijos e pães, cerveja, vinho e cidra, geleias com aditivo antioxidante.
Alimentos ultraprocessados
Fabricação com diversas técnicas de processamento e ingredientes exclusivos de uso industrial
Refrigerantes, biscoitos recheados, macarrão instantâneo, salgadinhos de pacote.
Fonte: Ministério da Saúde (2014).
A referida classificação dos alimentos segundo a extensão e a finalidade do processamento alerta a população sobre a intensidade e o tipo de processamento empregado aos alimentos. É natural a aplicação de processos para tornar o alimento mais seguro ou melhorar a palatabilidade de alguns alimentos através de processos como a limpeza, fermentação, secagem, pasteurização, moagem e alguns outros que não desconfiguram a imagem ou o valor nutricional do alimento na sua forma primária. Nesse grupo são incorporados os AMP como o feijão seco e a carne fresca que mesmo após processamento, mantêm as suas propriedades nutricionais características originalmente, sobretudo, a matriz do alimento com a presença de nutrientes e outros compostos químicos, que através dos seus
efeitos sinérgicos atuam na prevenção de doenças atribuídas a esses nutrientes e compostos (BRASIL, 2014; MONTEIRO, 2009).
As substâncias extraídas dos alimentos na sua forma natural compõem o grupo dos ingredientes culinários processados, (óleos, gorduras, sal e açúcar) que tem como característica a utilização doméstica em preparações culinárias, onde são acrescentadas em pequenas quantidades por não representarem a base da preparação, sendo esta, representada pelos alimentos pertencentes ao grupo dos AMP. A partir do momento que esses ingredientes são utilizados em grandes quantidades para aumentar a durabilidade dos AMP, estes são denominados alimentos processados (BRASIL, 2014; MONTEIRO, 2009).
Torna-se questionável a execução de processos que não mais expressam características semelhantes àquelas encontradas originalmente em alimentos, tampouco preservam sua matriz alimentar. Uma vez que essa matriz é rompida, a incorporação suplementar de nutrientes e compostos químicos não mais atribuem os mesmos efeitos positivos da sua natureza (BRASIL, 2014; CIRINO, ZANINI E GIGANTE, 2014). Dentro desse conceito são incorporados os “alimentos” elegíveis ultraprocessados. Não existe semelhança real entre os produtos alimentícios pertencentes à esse grupo com os alimentos pertencentes ao grupo dos
in natura e minimamente processados apesar da utilização de aditivos, rotulagem, publicidade
e comercialização associá-los à falsa realidade de inofensivos, saudáveis e similares à alimentação tradicional. Esses produtos são desenvolvidos com a finalidade de abranger toda uma refeição, facilmente alcançada pelo baixo custo financeiro demandado na produção em escala industrial e praticidade à população, o que leva ao seu consumo excessivo e impulsionam à padronização alimentar não saudável (MONTEIRO, 2009; MONTEIRO et al., 2017).
Essa nova proposta de classificação dos alimentos estimulou a condução de estudos no Brasil (CANELLA et al., 2014; LOUZADA et al., 2015; TAVARES et al., 2011) que logo se difundiu em alguns outros países como Canadá (MOUBARAC et al., 2013; 2014a) Reino Unido (ADAMS e WHITE, 2015), Espanha (MENDONÇA et al., 2016), França (JULIA et
al., 2017), Chile (CROVETTO et al., 2014) e demais países latino-americanos (OPAS, 2015)
a fim de identificar o impacto do tipo de processamento na qualidade da dieta e na saúde, guiados pela hipótese de que os AUP são nutricionalmente desequilibrados e promovem ganho de peso, desordens cardiometabólicas e doenças crônicas.
Guiados pela preocupação com o impacto negativo na qualidade da dieta e na saúde da população promovida por esses alimentos, alguns países como Dinamarca, Holanda, Nova Zelândia, África do Sul, França, Estados Unidos, México e Chile já estão implementando intervenções fiscais como a tributação às bebidas açucaradas e/ou alimentos não saudáveis e os subsídios às frutas e vegetais para a promoção da alimentação saudável (AFSHIN et al., 2017; BATIS et al., 2016; CEDIEL et al., 2018; JENSEN E SMED; PEÑALVO et al., 2017).
3.4 Alimentos Ultraprocessados e RCM
É ascendente a realização de estudos que buscam associar o consumo de AUP e o RCM uma vez que, apesar de promissoras, ainda não é bem estabelecida na literatura essa relação de causa e efeito, avaliada apenas por estudos longitudinais, ainda escassos em função da dificuldade de condução.
Anterior a classificação dos alimentos proposta pelo ministério da saúde brasileiro, alguns estudos já buscavam associar a relação entre o consumo de determinados alimentos, como os industrializados, embutidos, doces e lanches de forma isolada, por ainda não existir o conceito de alimentos ultraprocessados, que promoveu a condensação de todos esses conceitos em um só.
No quadro abaixo (Quadro 7), todos os artigos retratam estudos observacionais (treze transversais, sete coortes, um caso-controle e um com dados secundários) que associaram o consumo de alimentos incorporados ao grupo dos ultraprocessados a desfechos relacionados ao RCM em forma conjunta ou reconhecendo cada componente como entidades clínicas isoladas. Dentre os vinte e dois artigos (100%), seis (27,3%) eram dos EUA, cinco (22,7%) do Irã, dois (9,1%) da Espanha e (9,1%) Coreia do Sul e um (4,6%) da Alemanha, (4,6%) Austrália, (4,6%) Brasil, (4,6%) China, (4,6%) Finlândia, (4,6%) Líbano e (4,6%) Reino Unido.
Dentre os UPF incluídos no quadro encontram-se embutidos, fast-foods, doces e chocolates, lanches doces e salgados, macarrão instantâneo, cereais matinais prontos para o consumo e bebidas adoçadas. Foi observado que treze (59,1%) estudos encontraram associações entre o maior consumo de AUP e o RCM, seis (27,3%) não encontraram associações entre a exposição e o desfecho analisado e três (13,5%) estudos observaram efeito
contrário entre o consumo de AUP e o RCM. Segundo eles, o maior consumo de chocolate resultou em melhores níveis pressóricos, o consumo de doces foi associado com a menor circunferência da cintura e o consumo de cereal matinal processado no café da manhã em detrimento de não realizar essa refeição, ou realizá-la com outros alimentos conferiu efeitos favoráveis relativos aos componentes do RCM.
É importe a condução de estudos relativos não somente a esses grupos alimentares isolados, como também ao grupo alimentar dos ultraprocessados como um todo na identificação do RCM, para que estratégias de promoção a saúde sejam respaldadas através da nutrição baseada em evidência.
Quadro 7. Desenho do estudo, população, desfecho e resultados para estudos que avaliaram o consumo de alimentos ultraprocessados e o RCM. Autores, ano; país Desenho População estudada Exposição Desfecho Ajustamento de
variáveis Resultados principais
Sotos et al., 2011;
Espanha Transversal
945 indivíduos (homens de 55 a 80 anos ou mulheres de 60 a 80 anos) com Risco cardiovascular elevado atendidos em centros de atenção primária entre 2003 e 2008
Embutidos Presença do RCM
Sexo, energia total consumida e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares
Não foi observada correlação entre o consumo em vezes/semana de embutidos e a presença do RCM (Spearman; r= 0,03; p= 0,384) Drehmer et al., 2017; Brasil Transversal 9.835 funcionários públicos de universidades ou institutos de pesquisa com idade entre 35 e 74
anos recém
diagnosticadas com SM e diabetes entre os anos 2008 e 2010 Padrão fast-food brasileiro, lácteos e sobremesas gordurosas Presença do RCM
Idade, sexo, raça, educação, renda familiar, status ocupacional, centro de estudo, menopausa e história familiar de diabetes, IMC, atividade física, tabagismo, álcool e ingestão calórica
Houve associação positiva entre a circunferência da cintura feminina (regressão linear; p= 0,003) e masculina (regressão linear; p= 0,006) para o consumo do padrão fast-food brasileiro
Xia et al., 2016; China Caso-controle
8.313 adultos com e sem RCM entre maio de 2013 a dezembro de 2014 Padrão de alto teor de carboidratos e doce (frutas confeitadas, bolos, sorvetes e sucos) Presença do RCM Escores de padrões alimentares
Não houve associação entre o padrão de alto teor de carboidratos e doces [quartil 4 (escore 0,19 a 14,61) vs quartil 1 (escore - 4,75 a - 0,40)] e a presença do RCM: OR= 1,04 (0,85-1,28); p= 0,91
Asghari et al., 2016;
Irã Coorte
424 indivíduos com idade entre 6 e 18 anos sem RCM entre os períodos de 2006-2008 e 2009-2011
Lanches sólidos com baixo teor de nutrientes e densos em energia Risco de incidência do RCM
Idade, sexo, ingestão energética total, atividade física, fibra dietética, histórico familiar de diabetes, IMC
Houve associação entre a maior ingestão de lanches [quartil 4 (104,4g/dia) vs quartil 1 (12,4g/dia)] e o RCM [OR= 3,04 (1,11-8,49); p= 0,034] além do maior risco de hipertensão entre os que consumiam mais lanches [OR= 2,99 (1,0-8,93) e p= 0,045]
Pimenta et al., 2016;
Espanha Coorte
6.851 universitários graduados com idade entre 18 e 101 anos sem RCM ou diabetes entre outubro de 2006 e junho de 2013 Padrão de lanches não saudáveis (carne processada, produtos de padaria industrial e outros alimentos processados como batatas fritas, pizza e xarope de frutas) Incidência do RCM
Idade e sexo, educação, estado civil, aderência à dieta mediterrânea, refeições fora de casa, tabagismo, atividade física e observação de televisão, mudanças de pelo menos 1 kg de peso nos últimos 5 anos antes do início do estudo e IMC basal, ingestão total de energia
Houve associação entre o maior consumo de lanches não saudáveis e a incidência do RCM para quartil 4 (2,60-3,63 unidade/dia)
vs o não consumo: RR= 1,45 (1,04-2,03); p= 0,013 Asghari et al., 2015; Irã Coorte 424 crianças e adolescentes saudáveis com idade entre 6 e 8 anos entre os períodos de 2006-2008 e 2009-2011 Fast-foods (salsicha, bolonha (carne), hambúrguer, pizza e batatas fritas) Incidência do RCM
Idade, sexo, ingestão energética total, atividade física, fibra dietética, histórico familiar de
diabetes, grupos
alimentares e IMC
Houve associação entre a maior ingestão de
fast-foods [quartil 4 (≥534g/semana) vs
quartil 1 (< 244g/semana)] e a incidência do RCM [OR= 2,96 (1,02-8,66); p <0,001]; obesidade abdominal [OR= 2,58 (1,01-6,61); p= 0,009] e hipertrigliceridemia [OR= 2,82 (1,01-7,85); p= 0,037]
Kwok et al., 2015;
Reino Unido Coorte
20.951 adultos sem histórico de infarto ou Acidente Vascular Cerebral acompanhados entre os anos de 1993 e 2008 Chocolate RCM
Idade, sexo, tabagismo, atividade física, ingestão energética, consumo de bebida alcoólica, IMC, pressão sistólica, LDL-c, HDL-c, Proteína-C-Reativa
Houve associação entre o maior consumo de chocolate [quintil 5 (15,6-98,8 g/dia) vs quintil 1 (0 g/dia)] e a menor PAS (mmHg) [Média (DP)= 135,0 (17,0) vs Média (DP)= 137,0 (19,0); p < 0,001]; PAD (mmHg) [Média (DP)= 82,0 (11,0) vs Média (DP)= 83,0 (11,0); p= 0,010] e HDL-c (mmol/L) [Média (DP)= 1,40 (0,41) vs Média (DP)= 1,43 (0,43); p < 0,001]
O'Neil et al., 2015;
EUA Coorte
355 escolares com 10 anos de idade que participaram de pesquisas em 1973-74, 1976-77 ou 1978-79 (linha de base) até 1995-1996 com idade entre 19 e 38 anos Doces (chocolate ou doces de açúcar) Predição da RCM
IMC, energia total, idade, etnia, sexo, sexo × raça, tabagismo, consumo de álcool, doces no
acompanhamento e
duração do seguimento
Não houve relação entre o maior consumo de gramas/dia de doces [tercil 3 (54,8-281,5)
vs tercil 1 (0,0-19,5)] e o RCM na linha de
base e no acompanhamento dos adultos jovens
Shin et al., 2014;
Coréia do Sul Transversal
10.711 adultos com idade entre 19 e 64 anos sem histórico de Acidente Vascular Cerebral, angina, Infarto no miocárdio ou câncer entre os anos de 2007 e 2009 Macarrão instantâneo Prevalência do RCM
Idade, gênero, educação, ensino médio, renda familiar, consumo de álcool, tabagismo, atividade física, ano de pesquisa (2007, 2008 ou 2009), consumo de energia, IMC, ingestão de sódio, estrogênio, menopausa e quintis de padrões alimentares
Houve associação entre o maior consumo de macarrão instantâneo [quintil 5 (consumo > 2x/sem) vs quintil 1 (<1 vez/mês)] e a maior prevalência do RCM em mulheres: OR= 1,26 (1,06-1,50); p < 0,01
Woo , Shin, Kim,
2014; Coréia do Sul Transversal
1.257 adultos com idade de 31 a 70 anos atendidos no Centro de Prevenção e Detecção de Câncer no Centro Nacional de Câncer na Coréia do Sul, entre outubro de 2007 e dezembro de 2009 Padrão lanche (bolo, pizza, lanches e pão) Prevalência do RCM
Idade, sexo, consumo total de energia, consumo de tabaco, consumo de álcool e atividade física
Não houve associação entre o padrão de lanche [quartil 4 vs quartil 1] e a prevalência aumentada do RCM: OR= 0,93 (0,65–1,32);
p= 0,421
Mirmiran et al., 2014;
Irã Coorte
1.476 adultos com idade entre 19 e 70 anos residentes em Teerã entre os períodos de 2006-2008 e 2009-2011 Lanches totais (bolos, biscoitos, doces, chocolates, batatas fritas e Ocorrência de RCM
Sexo, idade, IMC, educação, tabagismo, atividade física, consumo total de energia, densidade de energia,
Houve associação entre o maior consumo de lanches [quartil 4 (> 213 kcal/dia) vs quartil 1 (≤ 66,66 kcal/dia)] e a ocorrência do RCM: OR= 1,53 (1,03-2,29); p= 0,03
refrigerantes) total fibra, ingestão dietética de grãos integrais, frutas, vegetais, lácteos, carne total, índice fitoquímico, e capacidade dietética de antioxidante total Nicklas, O'Neil, Fulgoni, 2014; EUA Dados secundários 18.988 adultos maiores de 19 anos que participaram do NHANES de 2001-2008 Padrões: 1)bolos, biscoitos e pastelaria; 2)doces; 3)biscoitos salgados; 4)refrigerantes RCM
Etnia, gênero, idade, razão estimada de energia (kcal/requisito energético estimado), índice de renda da pobreza, IMC, atividade física, tabagismo e álcool
Não houve associação entre os padrões alimentares (consumo vs não consumo) com o RCM
Bahadoran et al.,
2013; Irã Coorte
1.476 adualtos entre 19 e 70 anos residentes em Teerã durante o período de 2006-2008 e 2009-2011 Fast-foods (pizza, hambúrguer e produtos de carne processadas, incluindo salsicha e salame, e batatas fritas) Ocorrência de RCM
Sexo, idade, IMC, educação, tabagismo, atividade física, consumo total de energia, densidade de energia, fibra total, ingestão de grãos integrais, frutas, vegetais, produtos lácteos, carne total, índice fitoquímica e capacidade total de antioxidantes
Houve associação entre o maior consumo de
fast-foods [quartil 4 vs quartil 1 (grama/semana)] com a maior ocorrência de RCM [OR= 1,85 (1,17-2,95); p= 0,04] e triglicérides (%) [Média (DP)= 10,6 (2,3) vs Média (DP)= 4,4 (2,3); p < 0,05)]
Deshmukh-Taskar et
al., 2013; EUA Transversal
5.316 adultos jovens com idade de 20 a 39 anos que participaram do NHANHES durante o período de 1999-2006 1)Cereais matinais prontos para o consumo associado a outros alimentos; 2)Outros alimentos no café da manhã; 3)Não se alimentou Prevalência do RCM Consumo de energia, idade, gênero, etnia, etnia
vs gênero, índice de renda
da pobreza, tabagismo, consumo de álcool, atividade física e estado civil
Houve associação entre o consumo de cereal matinal vs não alimentar-se no café da manhã (referência) e menor obesidade abdominal [OR= 0,61 (0,50-0,75)]; menor hipertensão [OR= 0,63 (0,46-0,87)] e baixo HDL-c [OR= 0,60 (0,40-0,89)]. Além da associação entre o consumo de cereal matinal vs alimentar-se com outros alimentos no café da manhã (referência) e menor obesidade abdominal [OR= 0,69
(0,57-0,83)] e menor hipertensão [OR= 0,76 (0,58-0,99)]
Naja et al., 2013;
Líbano Transversal
323 adultos com idade maior ou igual a 18 anos sem histórico de doenças crônicas durante os anos de 2008 e 2009 Padrão Fast-food/sobremesa RCM
Idade, sexo, estado civil, educação, índice de aglomeração, atividade física e tabagismo
Houve maior probabilidade para o RCM [OR= 3,13 (1,36-7,22); p= 0,06] e hiperglicemia [OR= 3,81 (1,59-9,14); p= 0,001] para o quintil mais alto do consumo de fast-foods
Thorp et al., 2013;
Austrália Transversal
5.682 adultos com idade superior a 35 anos sem diabetes ou doença cardiovascular durante maio de 1999 e dezembro de 2000. Lanches [bolachas, biscoitos doces, bolos, pastelaria, tortas de carne/doces/quic hes ou outros, chocolate, leite aromatizado, batatas fritas, sorvete, chips quentes (fritos)] Presença do RCM
Idade, atividade física de lazer, consumo total de álcool e qualidade da dieta, nível de educação, status de tabagismo, situação de emprego, histórico de diabetes
Houve associação entre o maior consumo de lanches (> 3x/dia) e o RCM [OR= 1,94 (1,45-2,60); p < 0,001] e a hipertensão arterial em mulheres [OR=1,43 (1,01-2,02);
p= 0,05]
Murphy et al., 2013;
EUA Transversal
5.817 adultos com idade > 19 anos que participaram do NHANES de 2003-2006 Doces (chocolate e outros doces) Presença do RCM
Sexo, idade, raça / etnia, educação, índice de renda de pobreza, tabagismo, atividade física e tempo assistindo TV / vídeos
Não houve associação entre o consumo frequente de doces [(>3,5 vezes/semana) vs (< 3,0 vezes/sem)] e o RCM
Bahadoran et al.,
2012; Irã Transversal
1.944 adultos com idade entre 19 e 50 anos residentes em Teerã durante os anos de 2006 a 2008 Fast-foods (salsicha, salame, hamburger, pizza e batatas fritas) Impacto nos fatores do RCM Consumo de energia, ingestão dietética de frutas, vegetais, produtos lácteos, leguminosas, e grãos integrais
Houve associação direta entre o consumo de
fast-foods em g/1000 kcal/semana e a
circunferência da cintura (regressão linear; β= 0,083; p < 0,01) em adultos jovens de 19 a 30 anos e para os triglicérides (regressão linear; β= 0,072; p < 0,05),; além de associação inversa para HDL-c (regressão linear; -0,051 e p < 0,05), em adultos jovens de 31 a 50 anos
Heidemann et al.,
2011; Alemanha Transversal
4.025 adultos saudáveis com idade de 18 a 79 anos durante outubro de 1997 e março de 1999
Alimentos processados
Presença do RCM
Idade, sexo e consumo total de energia, status socioeconômico,
atividade esportiva e tabagismo
Houve associação direta entre o consumo de alimentos processados e as circunferências da cintura em homens [regressão linear; β= 0,087; p= 0,002] e mulheres [regressão linear; β= 0,077; p= 0,002]; triglicérides [regressão linear; β= 0,051 e p= 0,02] e glicemia [regressão linear; β= 0,049; p= 0,03]
Kouki et al., 2011;
Finlândia Transversal
1.334 adultos sem doenças malignas com idade de 57 a 78 anos durante em 2005 e 2006 Salsicha Risco de desenvolver RCM Idade, tabagismo e consumo de álcool, educação, VO2max
Houve associação entre o maior consumo de salsicha [tercil 3 (consumo >23,0 gramas/dia) vs tercil 1 (não consumo)] em mulheres e maior risco de desenvolver RCM: OR=1,72 (1,08-2,74); p= 0,022
O'Neil et al., 2011;
EUA Transversal
11.181 crianças e adolescentes com idade entre 2 e 18 anos que participaram do NHANHES durantes os anos de 1999 e 2004 Doces de chocolate e doces de açúcar Presença do RCM
Ajustado por gênero, etnia, idade, IMC e energia. Triglicérides e HDL-c tiverem a adição de acréscimo para ácidos graxos saturados e ingestão de colesterol
Houve associação entre o consumo de doces (consumo vs não consumo) com a menor circunferência da cintura: Média (DP)= 67,7 (0,35) vs Média (DP)= 68,9 (0,28); p= 0,0001
Sharma et al., 2010;
EUA Transversal
95 crianças afro-americanas com idade de 9 a 11 anos, sobrepeso e saudáveis Grupo de doces e soda (bebidas aromatizadas com frutas, refrigerantes, xaropes) Presença do RCM
Sexo, estágio puberal, circunferência da cintura, ingestão de proteína e de gordura
Houve associação direta entre o consumo de doces e soda com os triglicérides: regressão linear; β= 0,329; p <0,01
Todos os dados são referentes ao consumo de alimentos ultraprocessados.
RCM: risco cardiometabólico; CC: circunferência da cintura; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HDL-c: lipoproteína de alta densidade; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade; IMC: índice de massa corporal; OR: odds ratio; DP: desvio padrão.
4 OBJETIVOS 4.1 Objetivo Geral
Avaliar a associação do consumo de alimentos segundo o grau de processamento e o RCM em adultos jovens.
4.2 Objetivos Específicos
Comparar a contribuição energética dos alimentos in natura e minimamente processados, processados e ultraprocessados da dieta segundo a presença do RCM;
Comparar a contribuição dos macronutrientes provenientes de alimentos in natura e minimamente processados, processados e ultraprocessados da dieta segundo a presença do RCM;
Comparar a contribuição de alimentos da dieta segundo os gramas de alimentos in natura e minimamente processados, processados e ultraprocessados;
Associar o consumo em gramas de alimentos in natura e minimamente processados, processados e ultraprocessados com os componentes do RCM e demais parâmetros de risco associados.
5 CASUÍSTICA E MÉTODOS 5.1 Questões éticas
O presente estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (C.A.A.E.: 0113.0.107.000-11) (APÊNDICE A) e seguiu aos princípios da declaração de Helsinki e Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/2012. Os procedimentos foram iniciados mediante a autorização e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B). O presente estudo foi realizado como parte do projeto “Dosagens sanguíneas de biomarcadores do estresse oxidativo em adultos jovens saudáveis: possíveis associações com determinantes da síndrome metabólica”, fomentado pelo Edital FAPITEC/SE/FUNTEC/CNPq Nº 04/2011. 5.2 Delineamento do estudo
O estudo é caracterizado como observacional, de base populacional, do tipo transversal comparativo, com amostragem aleatória simples. O recrutamento da amostra foi realizado via e-mail pelo sistema da Universidade Federal de Sergipe e da Faculdade Estácio de Sergipe ou por visita de membros do projeto em salas de aula das instituições de ensino supracitadas. Após demonstração de interesse, os voluntários foram avaliados quanto aos critérios de elegibilidade e exclusão para o estudo. Em primeira etapa foi realizado exame de sangue por enfermeiros na presença de um nutricionista responsável pela pesquisa. Em segunda etapa foram entregues os resultados dos exames bioquímicos aos voluntários e realizado os demais procedimentos por nutricionistas previamente capacitados. A coleta dos dados ocorreu entre maio de 2013 e outubro de 2014.
5.3 Casuística
O presente estudo foi conduzido com adultos jovens, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 25 anos, estudantes da área da saúde de universidades pública e privada do Estado de Sergipe, Brasil.
5.4 Tamanho amostral
Foi calculada amostra segundo Miot (2011) utilizando a prevalência entre expostos de 29,6% (VIDIGAL et al., 2013), nível de significância de 5% e poder do teste de 80% para
estimar o tamanho mínimo de 30 indivíduos para cada grupo. Após a exclusão de voluntários por ausência de dados, foi realizada a categorização dos grupos pela presença do RCM e posterior sorteio simples para cada estrato, utilizando os códigos de identificação dos participantes, anotados em papeis e escolhidos às cegas para compor amostra final com 60 indivíduos em cada grupo, alcançada conforme figura 1.
Figura 1. Diagrama de seleção da amostra do estudo. 5.5 Critérios de exclusão
Adotou-se como critérios de exclusão: evidência de doenças relativas ao estresse oxidativo, inflamação crônica; uso de medicamentos ou tratamento nutricional que alterasse o balanço energético, consumo alimentar, perfil lipídico, concentrações plasmáticas de insulina e metabolismo da glicose. Além do uso regular de anticoncepcionais, há pelo menos dois meses anteriores à participação do estudo; peso instável nos últimos seis meses (permitindo
Grupo com RCM n= 62 RECRUTAMENTO n= 193 Amostra Total n= 138 Grupo sem RCM n= 76 Sorteio Simples n= 60 Bioquímicos n= 34 Antropométricos n= 17 Consumo Alimentar n= 5 Exclusão por Ausência de Dados n= 55 Sorteio Simples n= 60
flutuação de até 10% do peso corporal); adeptos à dietas específicas há no mínimo três meses; gestantes; lactantes e atletas de elite.
5.6 Preparação das amostras biológicas
A coleta de sangue foi realizada por punção venosa, após jejum de 12 horas em tubos secos com EDTA (ethylene-diaminetetra-acetic-acid) e heparina. O plasma e soro foram separados por meio de centrifugação a 2465 rpm, a temperatura de 5°C durante 15 minutos. Até a realização das análises, todas as amostras foram imediatamente armazenadas a -80ºC. 5.7 Análise de frações lipídicas, glicemia e insulina de jejum
As análises das concentrações séricas de colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), lipoproteína de alta densidade (HDL-c), triacilgliceróis e glicemia de jejum foram realizadas pelo Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário de Sergipe. A insulina de jejum foi analisada por eletroquimioluminescência. O Índice de Resistência à Insulina (HOMA-IR) foi calculado pela equação: Insulina*Glicemia(mmoL)/22,5.
5.8 Avaliação antropométrica e de composição corporal
A altura foi aferida por meio de estadiômetro vertical (Altura Exata, Minas Gerais,
Brasil) com extensão de 2,13 metros com marcações em milímetros. O peso corporal com o
auxílio de uma balança digital eletrônica com capacidade máxima de 180 quilogramas e aproximação de 100 gramas (Líder, P 180M, São Paulo, Brasil), seguindo padronização do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN (BRASIL, 2008). A partir desses dados foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC).
Para aferição da circunferência da cintura foi adotado o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca e utilizada fita métrica milimétrica, flexível e inelástica (WHO, 1997). As dobras cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca) foram aferidas com o auxílio de adipômetro, com marcações em milímetros (Lange caliper, Cambridge Scientific
Industries Inc., Cambridge, Maryland, USA), de acordo com a técnica proposta por Durnin e
Womersley (1974). Todas as medidas antropométricas foram realizadas em triplicata, adotando-se o lado não dominante para aferição.
Realizou-se exame de bioimpedância tetrapolar, elétrica, horizontal (Biodynamics 310
model, Washington, USA), com jejum de no mínimo quatro horas, a não prática de exercício
por, no mínimo, oito horas anteriores ao exame para análise do percentual de gordura corporal total e quilogramas de massa gorda e de massa magra corporal.
5.9 Pressão arterial
Os níveis pressóricos foram aferidos por esfignomamômetro mecânico de coluna de mercúrio, com aproximação de 2 mmHg segundo técnica descrita pela Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH, 2010).
5.10 Componentes do RCM
A manifestação dos componentes do RCM foi analisada de acordo com os pontos de corte do IDF dispostos no Quadro 8. Indivíduos com manifestação igual ou superior a 1 componente foram inseridos no grupo com o RCM.
Quadro 8. Pontos de corte para diagnóstico dos componentes do RCM.
COMPONENTES DO RCM PONTOS DE CORTE
1. Obesidade Abdominal (circunferência da cintura) Mulheres >80 cm Homens >90 cm
2. Hiperglicemia de jejum > 100 mg/dL
3. Hipertrigliceridemia > 150 mg/dL
4. HDL-c reduzido Mulheres <50 mg/dL
Homens <40 mg/dL 5. Hipertensão Arterial Sistêmica PAS > 130mmHg
PAD > 85mmHg Fonte: International Diabetes Federation (2005).
5.11 Análise do consumo alimentar, prática de atividade física e tabagismo
Foi aplicado Questionário de Frequência Alimentar (QFA) semi-quantitativo validado (LIMA et al., 2007) e adaptado para o presente estudo, contendo 81 itens, inclusive alimentos típicos à região (tapioca, feijoada e fritada) com análise de porção em medidas caseiras (APÊNDICE C).
As medidas caseiras foram transformadas em gramas/mililitro equivalentes à porção através da Tabela para Avaliação do Consumo Alimentar em Medidas Caseiras (PINHEIRO
