Multidisciplinar
de Saúde
—
Cartilha de mudanças
Rede Credenciada
Odonto e Auditores Odonto
Sumário
1. Orientações para a Rede Odontológica ... 05
• Canais de Atendimento e Autorização ... 08
Auditoria ... 09
• Ortodontia ... 10
Manutenção ... 10
• Pacientes Portadores de Necessidades Especiais .... 11
• Implantodontia ... 12
• Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial ... 13
2. Orientações sobre pagamentos ... 15
• Envio de guias TISS em meio eletrônico ... 17
• Envio de guias TISS em meio físico ... 17
Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos ... 18
• Prazo para apresentação das guias TISS ... 18
• Obrigatoriedade e Vantagens da Transmissão Eletrônica ... 18
• Preenchimento de guias TISS ... 19
• Envio de Nota fiscal ... 20
• Extrato de pagamento ... 21
• Recurso de glosa ... 22
3. Orientações sobre atualização
cadastral ... 23
• Atualização Cadastral ... 25
Fo to: Is tock / B anc o d e Ima
1. ORIENTAÇÕES
PARA A REDE
ODONTOLÓGICA
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1. Orientações para a
Rede Odontológica
A Rede Credenciada da Assistência Multidisciplinar de Saúde – AMS PETROBRAS disporá de um sistema moderno, ágil e seguro para transações administrativas: o novo PORTAL AMS TISS - www.portalamstiss.petrobras.com.br.
Nesta cartilha, apresentamos as principais orientações a serem se-guidas para que você possa utilizá-lo corretamente, agilizando o seu
atendimento. Sua versão mais atualizada sempre estará disponível
para impressão e download no novo Portal.
Se dúvidas persistirem, não hesite em utilizar o nosso Call Center: 0800 287 22 67, que funciona em tempo integral: 24 horas por dia, incluindo sábados, domingos e feriados.
Canais de Atendimento e Autorização
Solicitação de autorização para procedimento odontológico que NÃO
PRECISA DE AUDITORIA deverá ser realizada, via web, através do novo PORTAL AMS TISS — www.portalamstiss.petrobras.com.br,
possibili-tando maior segurança e agilidade no processo.
Para procedimentos que exigem auditoria, o canal de solicitação de
au-torização deve ser o Call Center 0800 287 22 67, que passa a funcionar
em tempo integral: 24 horas por dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados.
O atendimento eletrônico do Call Center também será remodelado, ficando mais fácil e resolutivo.
A elegibilidade do beneficiário AMS deverá ser consultada no ato do atendimento, por meio dos canais de atendimento acima citados. Os formulários da AMS - relatório de ortodontia, Plano de Tratamento de Implantodontia, termo de esclarecimento para implantodontia, ter-mo de compromisso do tratamento ortodôntico etc. – continuarão
dis-poníveis em PDF no novo PORTAL AMS TISS para impressão.
A autorização para os procedimentos deverá ser solicitada através dos canais supracitados. Os procedimentos que requerem análise técnica pela regulação odontológica (ou seja, pela equipe de dentistas) serão autorizados no prazo de até 5 dias úteis, desde que seja enviada toda a documentação necessária (laudos que comprovem a patologia, rela-tórios, etc.) para subsidiar a análise. Ao solicitar a autorização será in-formado se o procedimento requer a análise técnica pela AMS (ou seja, análise por equipe de dentistas). Esta informação também poderá ser obtida previamente através do Call Center.
Auditoria
Para procedimentos que exigem auditoria, o canal de solicitação de
autorização deve ser o Call Center 0800 287 22 67. O credenciado,
ao solicitar autorização, deverá informar cidade, bairro e especiali-dade para a seleção do auditor, que será feita aleatoriamente. Na eventual necessidade de nova auditoria (reanálise), o Credencia-do deverá efetuar a solicitação através Credencia-do Novo Portal AMS TISS. Tais solicitações passarão por análise da AMS PETROBRAS.
Caso necessário, a critério da regulação odontológica, poderá ser solicitado o envio de exames de imagem ‘diagnóstico’ e de ‘controle pós-operatório’, fotografi as de casos clínicos ou outros documen-tos pertinentes.
A AMS poderá requisitar auditoria eventual, presencial ou docu-mental, em qualquer fase do tratamento odontológico.
Se o procedimento/serviço exigir “auditoria fi nal”, após execução do tratamento autorizado, o benefi ciário deve ser informado (pelo credenciado) de que deverá comparecer à auditoria fi nal num prazo máximo de 10 (dez) dias corridos, a contar da data em que o creden-ciado entregou-lhe toda a documentação necessária à auditoria e lhe comunicou desse prazo.
Havendo necessidade de atenção odontológica a benefi ciários que es-tejam restritos ao lar, o Call Center poderá ser contatado para obtenção de informações e eventual encaminhamento da demanda à regulação odontológica.
Ortodontia
Os casos de transferência de tratamento ortodôntico, interrupção, inter-corrência, abandono, etc., devem ser informados à AMS somente via Call Center, para análise e tratamento da Petrobras.
O Termo de Compromisso do Tratamento Ortodôntico deverá ser emitido em duas vias. Uma via deve ser entregue ao beneficiário e a outra envia-da pelo credenciado juntamente com a Guia de Tratamento Odontológico (GTO) de cobrança da primeira parcela, quando do envio da guia para fa-turamento. A primeira parcela só será paga se constar o termo anexado.
Manutenção
Será exigida a solicitação de autorização prévia para cada manuten-ção a ser realizada, sendo limitada a uma ocorrência por mês para o mesmo tratamento. O prazo de validade da senha de manutenção será de 180 dias.
As manutenções serão computadas por quantidade e não mais por prazo. Para que as manutenções da fase de prorrogação sejam au-torizadas, será necessário terem sido realizadas 12 manutenções, no caso do tratamento Tipo I; 30 manutenções, no caso do trata-mento Tipo II; e, no caso do tratatrata-mento Parcial, 6 manutenções. Os códigos de prorrogação não serão mais utilizados. Suas ocorrên-cias serão somadas aos de manutenção, de modo que, durante todo o tratamento se utilizará um único código, conforme o tipo de trata-mento (Tipo I, Tipo II ou Parcial), não necessitando trocas de código quando o tratamento entrar na fase de prorrogação.
Será necessária realização de auditoria para início da fase de prorrogação e o sistema sinalizará a ocasião (ou seja, depois da 30ª manutenção e an-tes de realizar a 31ª, no caso do tratamento tipo II; bem como depois da 12ª manutenção e antes de realizar a 13ª no caso do tratamento tipo I).
Pacientes com Necessidades Especiais
Nos atendimentos realizados em ambiente hospitalar, ainda que só
envolvam códigos TUSS-Odonto, cabe cobrança de auxiliar.
Ao solicitar autorização deve ser incluído o código de um auxiliar (código: 71.69.000.0).
Para cobrança desses atendimentos realizados em hospital o cre-denciado dessa especialidade deverá:
a) cobrar os procedimentos na GTO, incluindo na guia o código de
auxi-liar (código 71.69.000.0), que deverá constar na senha de autorização.
ATENÇÃO: Não serão utilizados códigos de manutenção antigos.
Os códigos de manutenção a utilizar são:
TRATAMENTO PARCIAL: 75490005
TRATAMENTO TIPO I: 75500000
TRATAMENTO TIPO II: 75510006
Para realizar MANUTENÇÃO, será necessária autorização prévia,
QUE DEVE ser obtida no Novo Portal AMS
(www.portalamstiss.petrobras.com.br).
PARCELAS
Para solicitação de Parcelas deve ser utilizado o Call Center: 0800 287 22 67.
Havendo injustifi cadamente falta de manutenções por três meses consecutivos, pode ser caracterizado abandono de tratamento. A comunicação do abandono deverá ser efetuada pelo credenciado imediatamente após o terceiro mês de falta consecutiva, através do Call Center.
Implantodontia
No novo PORTAL AMS TISS ficará disponível o Termo de Esclareci-mento e Formulário de PlanejaEsclareci-mento para Implantodontia.
O Termo de Esclarecimento deverá ser emitido em duas vias e assina-do pelo beneficiário. Uma via deve ser entregue ao mesmo, e a outra enviada pelo credenciado, juntamente com a GTO de Planejamento.
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tock / B anc o d e Ima gens P etrobra s
Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial (BMF)
Nas cirurgias realizadas em ambiente hospitalar que envolvam exclusivamente Códigos TUSS-Odonto cabe cobrança de auxiliar. Ao solicitar autorização deve ser incluído o código de auxiliar (código 71.69.000.0).
Nas demais cirurgias BMF realizadas em ambiente hospitalar, todos os procedimentos secundários serão percentualizados, conforme critérios definidos na Codificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Nas cirurgias que, além de códi-go CBHPM, incluam também códicódi-go TUSS-Odonto, o credenciado deverá: a) cobrar os procedimentos que são códigos TUSS-Odonto na GTO, in-cluindo código de auxiliar (código 71.69.000.0), que deverá constar na senha de autorização;
b) cobrar os procedimentos códigos CBHPM na Guia de Honorário (GH), inclusive auxiliar correspondente.
Auditores Credenciados
As auditorias realizadas serão alimentadas no novo PORTAL AMS TISS, gerando dois documentos: o “Relatório de Auditoria” (RAO) e o “Documento de Auditoria”.
Após a realização da auditoria, o Relatório de Auditoria (RAO) deve ser impresso e anexado à guia de tratamento odontológico (GTO) correspondente àquela auditoria. Ambos os documentos (GTO + RAO) devem ser dados ao beneficiário para que os entregue ao credenciado, ocasião em que este tomará conhecimento do resultado da auditoria.
O Auditor também imprime o Documento de Auditoria a partir do novo PORTAL AMS TISS. Esse documento devidamente assinado serve como documento de faturamento do auditor.
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2. ORIENTAÇÕES
SOBRE PAGAMENTOS
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2. Orientações sobre Pagamentos
Envio de Guias TISS em meio eletrônico
Com o objetivo de possibilitar maior segurança e agilidade no processo de pagamento, a transmissão das informações das Guias TISS pela AMS deverá ocorrer através do novo PORTAL AMS TISS www.portalamstiss.petrobras.com.br, conforme determina a Re-solução Normativa 305 da ANS.
Importante destacar que o envio eletrônico das Guias TISS não dispensa a remessa da documentação em meio físico.
Envio de Guias TISS em meio físico
Todas as guias físicas TISS, após a transmissão eletrônica, deve-rão ser enviadas para CEP Especial 06455-915 - Alameda Xingu, 512- Alphaville Industrial – Barueri/ SP.
Portanto, o último mês para entrega das guias físicas no endereço habitual será o que antecede o início da operação no Novo Portal AMS TISS. Oportunamente, cronograma detalhado será divulgado. As guias físicas TISS devem ser acompanhadas das capas de lote, ou por cópia impressa do protocolo de transmissão eletrônica ge-rado no Portal.
Toda a documentação física poderá ser encaminhada ao longo de todo o mês, devendo ser recepcionada no CEP Especial 06455-915, até o último dia útil, o qual será balizador para definição de cro-nograma de pagamento, conforme calendário de processamento. Ultrapassado este prazo, o pagamento será realizado conforme calendário do mês seguinte.
Importante ratificar que a data de recebimento das guias físicas TISS no CEP Especial 06455-915 é o que determina o cro-nograma de pagamento, e não a data de postagem.
Prazo para apresentação
das Guias TISS
Paralelamente à entrega da guia TISS em meio físico no CEP Es-pecial 06455-915, faz-se necessária a transmissão eletrônica. Vi-sando prevenir glosa, caso o prazo do recebimento seja superior a 90 (noventa) dias, contados da realização do atendimento, será imprescindível encaminhamento de justificativa, a qual será sub-metida à análise da Petrobras.
Processamento das Guias Divulgação do Demonstrativo de Pagamento e do Extrato (PORTAL AMS TISS) Emissão e apresen-tação das Notas Fiscais ou RPCI (Cai-xa Postal 65008 CEP 01318-970 – Bela Vista – São Paulo - SP) Crédito em Conta Corrente Mês seguinte ao do recebimento da documenta-ção física
Até o 2º dia útil do mês seguinte ao processamento das guias Imediatamente após a divulgação do demonstrativo de pagamento
Até o 5º dia útil do mês seguinte ao processamento das guias
Observação: Não se aplica para guias de consulta de creden-ciados pessoas físicas, quando eletronicamente transmitidas.
Obrigatoriedade e Vantagens da
Transmissão Eletrônica
• Obrigatoriedade
RN 305 DA ANS, Cap. II, “Art. 7º A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente”. A Petrobras não tornará a transmissão eletrônica obrigatória nes-se momento.
• Vantagens
Críticas eletrônicas definidas pela ANS: número da carteira, ver-são arquivo XML (3.02.00 e 3.02.01), campos obrigatórios, número da guia;
Eliminação das devoluções de contas pelos motivos acima; Otimi-zação do fluxo de caixa; Eliminação da confecção da capa de lote.
Preenchimento de Guias TISS
O preenchimento das Guias TISS deverá seguir rigorosamente as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde). Consulte as instruções para preenchimento das Guias disponíveis no PORTAL AMS TISS.
Com o objetivo de evitar glosas por falta de cobertura ao benefi ciá-rio, orientamos consultar sua elegibilidade no ato do atendimento.
Cada Guia TISS deverá ser preenchida com uma única senha, não sendo permitido informar múltiplas senhas em uma mesma Guia, bem como, a numeração não poderá se repetir a qualquer tempo. Caso um tratamento tenha muitos procedimentos/códigos e exija mais de uma Guia TISS, repetir nas demais a senha da Guia principal. É importante enfatizar que o envio de cobranças de procedimen-tos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida na data da realização do procedimento, implicará em glosa admi-nistrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas, que será analisado e poderá ou não ser acatado pela Petrobras. Cabe destacar que o envio eletrônico das Guias TISS poderá ser feito diariamente, mas não dispensa a remessa da documentação em meio físico. Fo to: Is tock / B anc o d e Ima gens P etrobra s
Credenciados para auditoria odontológica não fazem uso da Guia TISS e também não fará a transmissão eletrônica, por conta da especificidade do credenciamento em auditoria.
Envio de Nota Fiscal
A emissão de Nota Fiscal, Recibo de Pagamento a Autônomo (RPA) ou Recibo de Pagamento a Contribuinte Individual (RPCI) deverá ser baseado no valor disponibilizado no portal (www.portalams-tiss.petrobras.com.br), tendo como prazo máximo de envio para a Petrobras o dia 20 do respectivo mês da sua publicação.
Deverão ser enviadas para a Caixa Postal 65008 – CEP 01318-970 - Bela Vista – São Paulo/SP. No caso de notas fiscais eletrônicas, essas deverão ser direcionadas para o email docfiscal.ams.petro-bras@crc.com.br.
Extrato de Pagamento
Através do PORTAL AMS TISS é possível obter o extrato de pagamen-to com informações detalhadas por lote, guia, valor cobrado, valor glosado, motivo da glosa, prazo para recurso, com a opção de expor-tar arquivo para o computador, apresenexpor-tar recurso de glosa eletroni-camente, dentre outros serviços.
O antigo portal (www.amstiss.petrobras.com.br) deverá ser acessa-do para consultar os extratos de pagamento anteriores à mudança. Oportunamente, cronograma detalhado será divulgado.
Recurso de Glosa
O PORTAL AMS TISS disponibiliza a funcionalidade de recurso de glosa eletrônico, dando uma nova dinâmica a esse processo e per-mitindo agilidade, segurança e comodidade ao credenciado. Além disso, implicará em redução no tempo de tratamento dos recursos de glosa por parte da Petrobras.
Recursos de Glosas - Novo Portal
Deverão ser protocolados no novo PORTAL AMS TISS os recursos de glosas associados a pagamentos nele visualizados.
Recursos de Glosas Integrais Anteriores ao Novo Portal
Recursos visando o pagamento de contas que tenham sido objeto de glosas integrais referentes a período anterior ao início da operação do novo PORTAL AMS TISS, encaminhar em meio físico para a Caixa Postal 65014, CEP 01318-970 - Bela Vista - São Paulo/SP, com suas documentações originais e justificativas.
Recursos de Glosas Parciais Anteriores ao Novo Portal
Recursos de glosas parciais referentes a período anterior ao início da operação do novo PORTAL AMS TISS deverão ser apresentados exclusivamente no endereço local da AMS.
O prazo para apresentação de recurso de glosa é de até 60 (ses-senta) dias contados da publicação do extrato no PORTAL AMS TISS. Exceções serão tratadas como objeto de análise e de autori-zação prévia através do Call Center.
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3. ORIENTAÇÕES
SOBRE ATUALIZAÇÃO
CADASTRAL
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3. Orientações sobre atualização
cadastral
Atualização Cadastral
Encontra-se disponível no novo PORTAL AMS TISS a funcio-nalidade para atualização cadastral da Rede Credenciada (in-cluindo auditores) via web, o que permitirá que os beneficiários da AMS tenham acesso às informações corretas, indispensá-veis para marcação de consultas, exames e outros atendimentos. Para atualizar seu cadastro, basta acessar www.portalamstiss.petro-bras.com.br, ou enviar a documentação a ser atualizada para a Caixa Postal 65082– CEP 01318-970 - Bela Vista – São Paulo/SP.
