Sepse na UTI AULA 00. Professor Maikon Maciel. Professor Maikon Maciel 1

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Aula 00 - Aula Demonstrativa Prof. Maikon Maciel

AULA 00

Sepse na UTI

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Um pouco da história do professor Maikon Maciel...

A jornada começa com a graduação em Bacharelado de Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB, que permitiu vivenciar as fases de ensino, pesquisa e extensão, tais como monitorias de disciplinas, projetos de pesquisa por meio de bolsista FAPESB e PIBIC, dentre outras. Posteriormente, inicia-se um ambicioso e empolgante projeto de vida profissional com a Residência em Terapia Intensiva pela Universidade do Estado da Bahia – UNEB em Salvador/Bahia. Com o término da mesma em 2010, veio à atuação como enfermeiro de UTI adulto em hospitais da capital baiana, com perfis diferenciados (UTI Cardiovascular, UTI Cardioclínica, UTI Cirúrgica, UTI Obstétrica e UTI Geral). Atualmente é enfermeiro intensivista da UTI Geral de um hospital privado de grande porte e da UTI Obstétrica adulto de referência em gestação de alto risco ambos na capital baiana. Além disso, desenvolve o papel de docente e palestrante em instituições de ensino superior em cursos de pós-graduação em enfermagem nas áreas de terapia intensiva, nefrologia, cardiologia e obstetrícia no Estado da Bahia. Tem ampla experiência na área de Enfermagem Intensiva voltada ao paciente crítico.

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Temas do Encontro

1. Introdução ... 3

2. Metodologia de ensino ... 5

3. Sepse na UTI ... 6

4. Critérios SIRS ... 7

5. Critérios SOFA e qSOFA ... 12

6. Questões gabaritadas ... 15

INTRODUÇÃO

Compreendendo a residência em saúde...

Residências multiprofissionais em área profissional da saúde é um tipo de modalidade de Especialização lato sensu, criada pela promulgação da Lei n° 11.129 de 2005, abrangendo diversas áreas profissionais de saúde tais como: Biomedicina, Nutrição, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Odontologia, Educação Física, Ciências Biológicas, dentre outras.

Ao contrário da tradicional modalidade de pós-graduação com 360h, a residência possui extensa carga horária de 60h semanais, gerando 5.760 horas distribuídas em atividades teóricas/práticas (80% práticas e 20% teóricas), sob a forma de educação em serviço, durante 2 anos de curso, superando em números de horas uma graduação em enfermagem.

O treinamento em serviço conta com a supervisão de um preceptor (profissional do serviço) e um tutor (docente de instituição de ensino superior).

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inserir profissionais de saúde qualificados em áreas prioritárias do Sistema Único de Saúde-SUS, atendendo as necessidades sócioepidemiológicas da sociedade brasileira.

Ingresso em uma residência em saúde...

Os interessados devem ser aprovados em um concurso público oferecido por instituições de ensino superior na modalidade de residência em saúde lato sensu. Não basta a aprovação no certame, deve - se cumprir os requisitos mínimos como: diploma de graduação ou comprovante equivalente em cursos na área de saúde; inscrição no conselho de classe; não possuir vínculo empregatício e dedicação exclusiva.

O ingresso em residência em saúde está cada vez mais profissionalizada e difícil que um vestibular e concursos de saúde (costumam ser mais generalistas). O processo seletivo de ingresso para este tipo de modalidade lato sensu envolve alta concorrência, nível elevado de candidatos e provas detalhistas baseada nas especificidades das áreas escolhidas. Uma boa preparação, dedicação e estudo prévio aumentam as chances de aprovação.

As etapas de ingresso variam de acordo a instituição de ensino responsável pelo certame. Pode ser uma prova escrita de questões objetivas (majoritária) e/ou subjetiva, seguido de análise curricular lattes, entrevista, defesa de memorial (constando a história acadêmica do candidato). Outras podem cobrar prova prática.

A importância de fazer uma residência...

Residência significa “fome” do conhecimento. Durante os dois anos do curso, o nível de aquisição de conhecimentos teóricos e práticos são imensuráveis. O residente tem a oportunidade de aprimorar e aprofundar em uma área de afinidade pessoal,

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tornando-o mais seguro, com habilidades assistenciais consolidadas, fortalecendo as boas práticas de saúde e segurança do paciente. Considerado um profissional de alto nível, sendo um diferencial para a inserção no mercado de trabalho.

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METODOLOGIA DE ENSINO

Cada encontro do curso tem por finalidade expor os tópicos apresentados nos editais de residência em saúde, fornecendo uma preparação consistente para o aluno enfrentar as provas dos certames na área de enfermagem em terapia intensiva.

O plano de aula consiste na abordagem do conteúdo programático, elaborado a partir de uma minuciosa análise do edital e das provas de certames anteriores recentes, abordando os principais pontos cobrados de forma específica e pormenorizados.

Este curso abordará a parte especifica da residência de enfermagem em terapia intensiva. Será composto de teoria em PDF (questões comentadas e gabaritadas) e vídeos – aulas de questões comentadas e\ou temas específicos complexos). Ao todo serão 12 aulas, incluindo a aula demonstrativa.

Serei o mediador para sua aprovação, ensinando como estudar os pontos chaves de cada tema e resolver as questões de prova de forma mais eficiente e assertiva com dicas e macetes. A vitória depende do esforço de cada um, não basta só motivação! O sonho de ser enfermeiro residente de terapia intensiva exige paciência, treinamento, dedicação e muito estudo. Foco, determinação, organização e planejamento são as chaves do sucesso.

Nesta aula demonstrativa abordarei o conteúdo sepse um dos temas mais relevantes e importantes da Unidade de Terapia Intensiva – UTI e cobrado demais nas provas de residência de enfermagem intensiva. Desejo sorte e bons estudos a todos!

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SEPSE NA UTI

Sepse atualmente é considerado um problema de saúde pública e a atuação e colaboração da enfermagem na rápida identificação e manejo da doença são prioritárias para diminuir o risco de mortalidade e/ou sequelas.

A sepse afeta qualquer idade, porém, os extremos como prematuros, crianças < 1 ano, idosos, portadores de imunodeficiência (HIV, Câncer, Corticoides), dentre outros, tornam-se vulneráveis e são considerados população de risco. A taxa de mortalidade nos casos mais graves ultrapassa os 50%.

A incidência está cada vez mais elevada, principalmente nas unidades criticas devido ao alto nível de invasibilidade (cateteres, monitorização e diagnósticos). O uso indiscriminado de antibióticos proporciona o surgimento de germes multirresistentes. O aumento de doenças imunodepressoras como AIDS, as terapias imunossupressoras para tratamento do câncer e transplantes são grandes fatores de risco e complicadores. Outro fator responsável é o aumento da longevidade, o homem está vivendo cada vez mais e com isso surgem às doenças crônicas não transmissíveis – DCNT que são agravadores clínicos diante de quadros de infecção.

Definições e Conceitos:

Diversas definições sobre sepse foram criadas ao longo dos anos. Nomenclaturas como septicemia, síndrome séptica ou infecção generalizada, devem ser evitadas (desuso). Atualmente, pode ser definida por critérios bem estabelecidos e mundialmente aceitos pela comunidade cientifica.

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1. Critério SIRS: antigo, porém, muito cobrado nas provas de residência (fique ligado!!!)

Primeiramente temos que entender o que significa a sigla SIRS. Alguém sabe? Muito simples! Trata-se da síndrome de resposta inflamatória sistêmica. A SIRS de forma didática seria a reação do corpo diante de um agressor não infeccioso (trauma, queimadura) ou infeccioso (bactéria, vírus, fungos, etc). Independente de ser ou não infecção, o corpo irá reagir para tentar manter a homeostase.

Esquema da fisiopatologia:

Diante desses agressores (não infecciosos e infecciosos), moléculas vão desencadear mediadores inflamatórios primários (TNF, IL-1, C5a, etc) e secundários (citocinas, etc). Em resposta desregulada ao insulto os sistemas fisiológicos do corpo humano podem evoluir para disfunção orgânica (hipotensão, alteração da

consciência, da respiração, da diurese, da temperatura, dentre outros) e quando

não tratados de forma correta e rápida, culmina na morte.

SIRS é caracterizada por quatro elementos distintos. A presença de pelo menos dois dos seguintes itens confirma o diagnóstico (Atenção! Não são necessários os

quatro, bastam os dois para afirmar a presença de SIRS): Fiquem ligados!!!!!

1. Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC; 2. Frequência cardíaca > 90 bpm;

3. Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg;

Agressor

Reconhecimento do Sistema Imune

Resposta Inflamatória

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4. Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda).

Comentário: Questão aborda o conceito de SIRS e como já foi bem explicado, é

constituído de quatro elementos (Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC; Frequência cardíaca > 90 bpm; Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg; Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda). Na letra A tenta-se induzir o erro do candidato utilizando os termos errados como bradicardia e leucocitúria em vez de taquicardia e leucocitose . Nota-se também que nas alternativas B, C e D incluem disfunções orgânicas ( hipotensão, débito urinário diminuído, rebaixamento do nível de consciência, agitação, palidez cutânea, cianose) que não fazem parte dos critérios de resposta inflamatória explicados, portanto, o gabarito é a assertiva E.

Atenção!: A partir do critério SIRS vão surgir três definições: sepse, sepse grave e choque séptico.

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pegadinhas! A infecção não precisa está confirmada, basta suspeita! E quando devemos pensar em sepse? Deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso. (Dica valiosa). Lembre-se a sepse é uma reposta do organismo a infecção.

2. Sepse grave: SIRS + Infecção (suspeita ou documentada) + Disfunção Orgânica. Um novo elemento foi agregado sendo a definição composta por três elementos.

E como identificar a disfunção orgânica? Simples meus alunos, vejam se o paciente possui algumas das seguintes alterações orgânicas como:

 Cardiovascular: Hipotensão;

 Renal: Oligúria ou elevação da creatinina;

 Respiratório: necessidade de O2 para manter Saturação de oxigênio > 90%;  Hematológico: contagem de plaquetas < 100.000/mm³ (plaquetopenia);  Metabólico: acidose metabólica inexplicável e lactato elevado;

 Neurológico: Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;  Coagulação: aumento significativo de bilirrubinas.

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Nos pacientes hipotensos deve-se iniciar imediatamente reposição volêmica agressiva com cristaloides (SF 0,9% e RL), sendo esses os mais recomendados. Coloides proteicos, a albumina, ou soro albuminado, podem fazer parte dessa reposição inicial. O uso de amidos está contraindicado, pois está associado ao aumento da incidência de disfunção renal. Vai uma grande dica: se a hipotensão for resolvida com expansão volêmica, o diagnóstico aqui é de sepse grave. Caso a pressão arterial não melhore e necessite de vasopressor, a definição é choque séptico.

3. Choque séptico: SIRS + Infecção (suspeita ou documentada) + Disfunção Orgânica + vasopressor. Outro elemento foi agregado sendo a definição composta por quatro elementos. Atenção: O vasopressor é

Hipotensão Suporte ventilatório ↑Lactato ↓ Plaquetas ↑ Bilirrubinas ↓ Débito Urinário e ↑ Escórias Renais ↓ consciência Agitação e Delirium Pior prognóstico FIQUE LIGADO!

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o vasopressor mesmo antes da reposição volêmica. Lembrem-se que a droga vasoativa- DVA de escolha em quadros de choque séptico é a

noradrenalina e em casos refratários pode ser associado a vasopressina. A dopamina deve ser restrita a pacientes com disfunção

cardíaca e baixo risco de arritmia.

Esquema didático: Critérios SIRS

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Comentário: Questão aborda o conceito de Sepse pelo critério SIRS e como já foi

bem explicitado, vão surgir três definições: sepse (SIRS + Infecção), sepse grave (SIRS + Infecção + disfunção orgânica. Dica: responsiva a volume) e choque séptico (SIRS + Infecção + disfunção orgânica+ vasopressor. Dica: não responsiva a

volume). É fácil perceber quatro elementos fornecidos pelo enunciado são eles:

taquicardia + taquipnéia (juntos são SIRS), secreção purulenta de panturrilha (infecção) + hipotensão (disfunção orgânica). Preste atenção no macete. Toda vez que se afirmar hipotensão refratária à expansão volêmica fica subentendido a necessidade do uso do vasopressor, portanto, trata-se de choque séptico, resposta correta da questão (letra C). Caso a hipotensão melhore com a prova de volume com SF0,9%, seria somente sepse grave.

2. Critério SOFA: novo, porém, pode cair nas provas de residência (Tema

atual... Fique ligado!!!)

O SOFA é o critério atual para definição de sepse. Inicialmente temos que entender o seu significado. Trata-se de uma avaliação sequencial de disfunção orgânica, constituída de seis elementos ou sistemas, são eles:

1. Respiração: avalia relação de PaO2/FiO2;

2. Cardiovascular: avalia a pressão arterial e o uso de vasopressor; 3. Fígado: avalia o nível de bilirrubina;

4. Coagulação: avalia o nível de plaquetas;

5. Neurológico: avalia o nível de consciência – Glasgow; 6. Renal: avalia o nível de creatinina e volume urinário;

Cada sistema avaliado recebe uma pontuação que varia de 1 a 4 pontos. É utilizado com finalidade de avaliar disfunção orgânica nas unidades de terapia

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simplificado para triagem em outros setores do hospital, chamado de QuickSOFA ou

qSOFA. Esse é constituído de três elementos e não necessita de coleta laboratorial e

de aplicação rápida a beira leito. Atenção aqui: o qSOFA não faz diagnóstico de

sepse (Fique Ligado!!!), serve apenas para triagem, identificando pacientes graves.

São eles:

Dica: “não perca tempo, se você ainda não fez nada, por favor, aja agora com

rapidez”.

Através do critério SOFA, dois conceitos surgem: sepse e choque séptico (Fiquem atentos... Foi excluído o termo sepse grave).

a. Sepse: Infecção (potencialmente fatal) + Disfunção orgânica (variação de dois ou mais pontos no escore SOFA). Segundo a nova definição, sepse é sempre

grave.

FR ≥ 22bpm

Glasgow < 13

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b. Choque séptico: Infecção (potencialmente fatal) + Disfunção orgânica + Lactato>2 + Vasopressor;

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QUESTÕES GABARITADAS

Questão 01:

02 (Resid. Mult. Prof. Saúde EESP BA – Enfermagem 2015 cod 032) O termo sepse significa decomposição da matéria orgânica por um agente agressor (bactérias, fungos, parasitas, vírus). Os termos infecção e sepse são geralmente utilizados de forma independente; entretanto, a terminologia acaba simplificando uma relação complexa. O termo infecção está relacionado à presença de agente agressor em uma localização (tecido, cavidade ou fluido corporal), normalmente, estéril e o termo sepse está relacionado à consequente manifestação do hospedeiro, isto é, à reação inflamatória desencadeada frente a uma infecção grave (MATOS; VICTORINO, 2004, p.102). Sobre o choque séptico, analise as assertivas e identifique com V as verdadeiras e com F as falsas.

( ) Um objetivo secundário do manejo da sepse no tratamento do paciente com choque séptico é o suporte hemodinâmico.

( ) A reposição volêmica no paciente em choque séptico tenta restabelecer a pré-carga do ventrículo para a melhora do débito cardíaco e da oferta de oxigênio.

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( ) A necessidade de infusão de líquidos e de manter uma infusão constante com o objetivo de prevenir o aparecimento de hipovolemia deve ser avaliada, periodicamente, na presença de sepse.

( ) O objetivo final tanto da reposição volêmica quanto do emprego de drogas vasoativas é restaurar a perfusão tecidual sistêmica e regional, revertendo a acidose láctica e normalizando o metabolismo celular. A alternativa que contém a sequência correta, de cima para baixo, é

A) V F V F B) V V F F C) V F F V D) F V V V E) E) F V F V

03. O choque séptico é um problema clínico complexo, frequente em pacientes gravemente enfermos. A elevada taxa de mortalidade exige reconhecimento imediato e o enfermeiro desempenha um papel fundamental na detecção e tratamento clínico destes pacientes. Sobre o choque séptico, assinale com (V) as afirmativas verdadeiras e com (F) as afirmativas falsas.

( ) Entre os fatores de risco estão: extremos de idade, desnutrição, procedimentos cirúrgicos, uso de cateteres invasivos e doenças crônicas.

( ) É uma forma de choque de distribuição ou vasogênico caracterizado por um aumento da resistência vascular sistêmica e uma distribuição anormal do volume vascular.

( ) O paciente em choque séptico deve ficar sob observação da equipe de saúde ou ser orientado para que retorne ao serviço de saúde se houver piora do quadro geral.

( ) Os sistemas respiratório e cardiovascular são os únicos sistemas prejudicados no choque séptico devido à redução de oxigenação e à fragilidade destes tecidos.

( ) Entre os cuidados de enfermagem ao paciente em choque séptico podemos citar: monitorização cardíaca, cuidados com suporte ventilatório, administração de

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Assinale a alternativa correta: (A) V – F – F – F – V (B) V – F – V – F – V (C) V – V – F – V – F (D) F – V – F – F – F (E) F – F – V – V – F Gabaritados:  Questão 01: E  Questão 02: D  Questão 03: A

BOA SORTE A TODOS!

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