UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA LIGISMARA DA LUZ NAVEGANTE
SUÉLY DOS SANTOS
DIFERENÇAS MORFOFUNCIONAIS E ELETROMIOGRÁFICAS ENTRE MULHERES COM SÍNDROME FEMOROPATELAR E HÍGIDAS
Palhoça 2011
LIGISMARA DA LUZ NAVEGANTE SUÉLY DOS SANTOS
DIFERENÇAS MORFOFUNCIONAIS E ELETROMIOGRÁFICAS ENTRE MULHERES COM SÍNDROME FEMOROPATELAR E HÍGIDAS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em Fisioterapia, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Profº Me. Luiz Augusto Oliveira Belmonte
Palhoça 2011
Dedicamos este trabalho aos nossos familiares pela educação, motivação e apoio em cada passo dado. Aos nossos professores desta caminhada. E aos nossos verdadeiros amigos.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, gostariamos de agradecer a Deus pelo dom da vida, pela força nesta construção de uma profissão que é tão humana e bela, e pela inesgotável fonte de esperança.
Aos nossos familiares e amigos pessoais pelo incentivo e colaboração na realização deste trabalho, e por ser fonte de força para continuar na luta.
As acadêmicas do curso de Fisioterapia – UNISUL (que foram amostra deste estudo), por participarem do nosso trabalho de forma muito gentil e interessada.
A Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, pelo fornecimento de espaço e equipamentos para realização deste estudo.
Ao nosso professor e orientador Luiz Augusto Oliveira Belmonte, por toda ajuda na realização deste trabalho, incentivo à pesquisa, assim como pelas conversas que sempre nos orientavam quanto a nossa futura vida profissional. Obrigada também pelas descontrações e risadas quando estavamos a beira de um ataque de nervos.
A professora Luana Meneghini Belmonte pelo carinho, dedicação, e entusiasmo e todos os momentos de estudo ou de descontração.
Ao professor Daniel Fernandes Martins, pela contribuição ao nosso trabalho por meio da parte de tratamento dos dados.
Aos nossos amigos mais próximos e companheiros de turma, juntos desde o início ou agregados ao longo desta jornada de quatro anos, Danielly, João, Renato, Danilo, Priscila, Ricardo e “tia Sandra”, dos quais desejamos nunca perder contato.
Eu, Suély, agradeço à amiga Mara pela amizade, entusiasmo, e agilidade com o estudo, pois sem você o estudo estaria incompleto.
Eu, Ligismara, agradeço imensamente à Suély pela compreensão nos momentos de estresse, por ser essa pessoa carinhosa, dedicada, sempre pronta à ajudar e acima de tudo por ser essa grande amiga, que desejo manter para o resto da minha vida.
"Para realizar grandes conquistas, devemos não apenas agir, mas também sonhar. Não apenas planejar, mas também acreditar". (Anatole France)
“Só existem dois dias no ano que nada pode ser feito. Um se chama ontem e o outro se chama amanhã, portanto hoje é o dia certo para amar, acreditar, fazer e principalmente viver”. (Dalai Lama)
“O andar dos seres humanos é um negócio altamente arriscado e, por uma questão de frações de segundos, o homem não cai de cara no chão; na verdade, a cada passo que dá, ele beira uma catástrofe”.
RESUMO
Introdução: A SFP é uma disfunção comum na população em geral, sejam atletas
ou não atletas, e ocorre principalmente quando há envolvimento de movimentos repetitivos e sobrecarga nos membros inferiores. Essa patologia tem seu desenvolvimento de forma multifatorial, dentre eles podemos citar o aumento do ângulo Q do quadríceps, déficit de flexibilidade do músculos isquiotibiais, fraqueza ou atrofia do músculo vasto medial oblíquo, insuficiência do músculo vasto medial, e desequilíbrio entre os músculos vasto medial e vasto lateral. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo, analisar as diferenças morfofuncionais e eletromiográficas entre mulheres com síndrome femoropatelar e hígidas. Materiais e
métodos: A amostra consistiu em 20 mulheres, com idades compreendida entre 18
e 25 anos, divididas em dois grupos, G(SFP) - 10 mulheres portadoras de SFP, e G(H) - 10 mulheres hígidas. As mulheres passaram por uma seleção através de uma ficha de triagem, e a partir disso foram iniciados o exame físico – composto por mensuração do ângulo Q, amplitude de extensão da perna e verificação do reflexo patelar- e a coleta dos dados eletromiográficos do músculos VM e VL no plano horizontal e aclive. Toda coleta foi realizada na Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. Resultados: Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos G(SFP) e G(H) nas medidas de ângulo Q, amplitude de extensão da perna e apresentação do reflexo patelar. Quanto a avaliação da atividade eletromiográfica dos músculos VM e VL no plano horizontal e aclive, foi encontrada apenas diferença estatisticamente significativa na atuação do músculo VM no aclive em comparação ao plano horizontal. Conclusão: São necessários mais estudos relacionados a SFP, principalmente utilizando a cinemetria, a fim de verificar a atividade eletromiográfica dos músculos VM e VL nas diferentes angulações das fases da marcha e em diferentes atividades funcionais.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Articulação patelofemoral...18
Figura 2 – Músculos vasto medial e vasto lateral...20
Figura 3 – Eletromiógrafo Miotool...35
Figura 4 – Software Miograph...36
Figura 5 – Eletrodo de Superfície Maxicor®...36
Figura 6 – Escala Visual Analógica da Dor (EVA)...37
Figura 7 – Esteira Embreex®...37
Figura 8 – Plataforma rotatória...38
Figura 9 – Fotogrametria frontal do ângulo Q...40
Figura 10 – Fotogrametria da amplitude de extensão da perna...42
Figura 11 - Pontos motores de vasto medial e vasto lateral...43
Figura 12 – Posicionamento dos eletrodos dos músculos VM e VL...44
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Presença de dor femoropatelar nas atividades funcionais...48
Gráfico 2 – Resultado dos testes para confirmação da SFP...48
Gráfico 3 – Média do ângulo Q dos G(SFP) e G(H)...50
Gráfico 4 – Grau da amplitude de extensão da perna dos grupos G(SFP) e G(H)...52
Gráfico 5 – Reflexo patelar dos G(SFP) e G(H)...54
Gráfico 6 – Média da velocidade de marcha dos G(SFP) e G(H)...55
Gráfico 7 – Atividade EMG dos músculos VM e VL, na marcha no plano horizontal, do G(SFP)...56
Gráfico 8 – Atividade EMG dos músculos VM e VL, na marcha no plano horizontal, do G(H)...56
Gráfico 9 – Atividade EMG dos músculos VM e VL, na marcha no aclive, do G(SFP)...57
Gráfico 10 – Atividade EMG dos músculos VM e VL, na marcha no aclive, do G(H)...57
Gráfico 11 – Atividade EMG do músculo VL, na marcha no plano horizontal, dos G(SFP) e G(H)...58
Gráfico 12 – Atividade EMG do músculo VM, na marcha no plano horizontal, dos G(SFP) e G(H)...58
Gráfico 13 – Atividade EMG do músculo VL, na marcha no aclive, dos G(SFP) e G(H)...59
Gráfico 14 – Atividade EMG do músculo VM, na marcha no aclive, dos G(SFP) e G(H)...59
Gráfico 15 – Atividade EMG do músculo VL do G(SFP)...59
Gráfico 16 – Atividade EMG do músculo VL do G(H)...59
Gráfico 17 – Atividade EMG do músculo VM do G(SFP)...60
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização da idade, peso, estatura e IMC do G(SFP)...47 Tabela 2 - Caracterização da idade, peso, estatura e IMC do G(H)...49 Tabela 3 - Amplitude de extensão da perna dos grupos G(SFP) e G(H)...51
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AgCl – Cloreto de prata
APP – Alteração no posicionamento patelar CCA – Cadeia cinética aberta
CCF – Cadeia cinética fechada CEP – Comitê de Ética em Pesquisa cm – centímetro
CP – Compressão patelar CrP – Crepitação patelar
DPB – Dor à palpação das bordas patelares EIAS – espinha ilíaca antero-superior
EMG – Eletromiográfica/Eletromiográfico EVA – Escala Visual Analógica da dor FP – Femoropatelar
G(H) – Grupo hígido
G(SFP) – Grupo portador da SFP Hz – Hertz
iEMG – Integral do sinal eletromiográfico IMC – Índice de massa corporal
Kg – Quilogramas mm – milímetro m - metros
m² - metro quadrado MI – membro inferior MMII – membros inferiores RMS – Root Mean Square Sap – Sinal de apreensão
SDFP – Síndrome da Dor Femoropatelar SFP - Síndrome Femoropatelar
SNC – Sistea nervoso central SC – Sinal de Clarke
UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina VM – Vasto medial
VML – Vasto medial lateral VMO – Vasto medial oblíquo VL – Vasto lateral
VLO – Vasto lateral oblíquo µv - microvolt
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...14
2 REFERENCIAL TEÓRICO...17
2.1 SÍNDROME FEMOROPATELAR (SFP)...17
2.2 EXAME FÍSICO NA SFP...23
2.2.1 Flexibilidade muscular dos Isquiotibiais...23
2.2.2 Ângulo Q...24
2.2.3 Reflexo patelar...24
2.3 ELETROMIOGRAFIA...25
2.3.1 Preparação da pele...27
2.3.2 Processamento dos dados...27
2.3.3 Interpretação dos dados...28
2.3.4 Marcha humana...29
2.3.5 Eletromiografia dos músculos vasto medial e vasto lateral...31
3 MATERIAIS E MÉTODOS...32
3.1 TIPO DE PESQUISA...32
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA...32
3.2.1 Critérios de inclusão e exclusão...33
3.3 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS...34
3.4 PROCEDIMENTOS PARA COLETAS DE DADOS...38
3.4.1 Ângulo Q...40
3.4.2 Amplitude de extensão da perna...41
3.4.3 Reflexo patelar...42
3.4.4 Eletromiografia...43
3.5 TRATAMENTO DOS DADOS...46
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS...47
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA...47
4.1.1 Grupo Síndrome Femoropatelar - G(SFP)...47
4.1.2 Grupo hígido - G(H)...49
4.2 ÂNGULO Q...50
4.3 AMPLITUDE DE EXTENSÃO DA PERNA...51
4.5 ELETROMIOGRAFIA...55
4.5.1 Velocidade de marcha dos grupos G(SFP) e G(H)...55
4.5.2 Atividade EMG dos músculos VM e VL, na marcha no plano horizontal...56
4.5.3 Atividade EMG dos músculos VM e VL, na marcha no aclive...57
4.5.4 Atividade EMG dos músculos VM e VL, no plano horizontal, nos grupos G(SFP) e G(H)...58
4.5.5 Atividade EMG dos músculos VM e VL, no aclive, nos grupos G(SFP) e G(H)...58
4.5.6 Atividade EMG do músculo VL, nos grupos G(SFP) e G(H)...59
4.5.7 Atividade EMG do músculo VM, nos grupos G(SFP) e G(H)...60
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...62
REFERÊNCIAS...63
APÊNDICE...69
APÊNDICE A – Ficha de Triagem...70
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 1...71
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 2...74
APÊNDICE D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 3...77
ANEXOS...80
1 INTRODUÇÃO
A articulação do joelho é uma articulação condilóide, com movimentos de flexão e extensão, acompanhada de componente rotacional. Esta articulação é vulnerável a lesões devido as demandas mecânicas que são colocadas sobre ela, e devido à dependência dos tecidos moles para seu suporte (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
“Existem três articulações na região conhecida como a articulação do joelho: a articulação tibiofemoral, a articulação patelofemoral e a articulação tibiofibular superior” (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p.227). A articulação patelofemoral consiste na articulação da patela com o sulco troclear no fêmur (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
A articulação do joelho é uma das articulações mais complexas do corpo humano. Esta corresponde a uma das articulações mais frequentemente lesadas no corpo devido a ser suportada e mantida por músculos e ligamentos sem nenhuma estabilidade óssea, e por ser frequententemente exposta a severos estresses e esforços (LIPPERT, 2003).
A incidência de lesões do joelho é alta, correspondendo a 50% das lesões musculoesqueléticas, sendo a alteração mais comum a síndrome femoropatelar (DOMINGUES, 2008). A dor na articulação femoropatelar é uma das mais comuns queixas musculoesqueléticas em todas as idades (HAUPENTHAL; SANTOS, 2006).
A síndrome femoropatelar (SFP) é caracterizada por dor peri ou retropatelar, na ausência de outra afecção no joelho. Acomete atletas e não-atletas, representando um problema comum no joelho de adolescentes e adultos jovens fisicamente ativos. É também uma queixa comum na população em geral, quando está envolvida a descarga de massa corporal repetitiva no membro inferior (CABRAL et al, 2007, p.49).
A anteversão femoral, fraqueza ou hipotrofia do músculo vasto medial oblíquo, aumento do ângulo Q, joelho valgo, torção tibial externa, hiperpronação subtalar, displasia troclear, patela alta, rigidez do trato iliotibial e a fraqueza dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril, são fatores predispotentes à SFP (NAKAGAWA et al, 2008).
A marcha dita normal apresenta movimentos de flexão e extensão dos joelhos (MOURA, 2010). Junto a esta cinemática, ocorrem os deslizamentos da patela sobre o fêmur, que segundo Kapandji (2000), a patela se desloca de cima
para baixo e não transversalmente. Mas, no final da extensão do joelho a patela tem a tendência em deslocar-se para fora, devido ao tendão do quadríceps e o ligamento meniscopatelar que formam um ângulo obtuso aberto para fora. A patela não desloca lateralmente devido ao músculo vasto medial, pois este é determinado como o principal contensor lateral da patela. O músculo vasto lateral auxilia na estabilização patelar impedindo deslocamentos mediais (RUFFIN, 1993 apud DOMINGUES, 2008)
Morrish e Woledge (1997 apud Veiga, 2007) verificaram que o trabalho dos músculos vastos ocorre de maneira sincronizada nos movimentos de extensão do joelho. Adirim (2003 apud Santos, 2006) descreve que o vasto medial e vasto lateral atuam como puxadores medial e lateral da patela, respectivamente. Uma das predisposições da SFP é o desequilíbrio entre a atividade dos músculos vasto medial e vasto lateral (DOMINGUES, 2008; NAKAGAWA, 2008).
Assim como qualquer disfunção, a síndrome femoropatelar tem a necessidade de ser avaliada. Esta síndrome pode ser avaliada por meio de radiografias, imagem por ressonância magnética, tomografia computadorizada, medida do comprimento do ligamento patelar e ângulo Q (DIONÍSIO; ALMEIDA, 2007) Segundo Sacco et al (2006), na avaliação da SFP também pode constar a avaliação do alinhamento postural, testes funcionais, avaliação da articulação femoropatelar (FP) com testes especiais (como compressão patelar, apreensão, e gaveta anterior), escala visual analógica da dor, eletrogoniometria, avaliação eletromiográfica dos músculos vasto medial e vasto lateral, entre outros.
“A eletromiografia [...] é o registro da atividade elétrica do músculo” (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010, p. 296). Através de tal método observa-se a variação do potencial elétrico muscular, possibilitando a interpretação da coordenação da atividade muscular e a sinergia envolvida no movimento (ÁVILA et al, 2002). A eletromiografia realizada em condições dinâmicas funcionais, como a marcha humana, pode oferecer subsídios adicionais à análise de desequilíbrios musculares (CORRÊA; NEGRÃO; BÉRZIN, 2003).
O reconhecimento diagnóstico correto tem sua importância, pois levará a um tratamento instituído de maneira focal e eficiente, levando à terapêutica específica e uma recuperação de melhor qualidade (VEIGA, 2007).
Mediante as considerações citadas, surge o problema: Quais as diferenças morfofuncionais e eletromiográficas entre mulheres com síndrome femoropatelar e hígidas?
Este estudo tem como objetivo geral: analisar as diferenças morfofuncionais e eletromiográficas entre mulheres com síndrome femoropatelar e hígidas. E como objetivos específicos: 1- Determinar a medidas de ângulo Q em mulheres portadoras de SFP e mulheres hígidas. 2 - Verificar as angulações de amplitude de extensão da perna em mulheres portadoras de SFP e mulheres hígidas. 3 – Determinar a apresentação do reflexo patelar em mulheres portadoras de SFP e mulheres hígidas. 4 - Verificar a atividade eletromiográfica dos músculos VM e VL na marcha no plano horizontal, comparativamente em mulheres portadoras de SFP e mulheres hígidas. 5 - Determinar a atividade eletromiográfica dos músculos VM e VL na marcha no aclive, comparativamente em mulheres portadoras de SFP e mulheres hígidas. 6 - Verificar a atividade eletromiográfica do músculo VL, na marcha no plano horizontal e aclive, em mulheres portadoras de SFP e hígidas. 7 - Determinar a atividade eletromiográfica do músculo VM, na marcha no plano horizontal e aclive, em mulheres portadoras de SFP e hígidas.
A SFP leva à um conjunto de sinais e sintomas como, dor anterior no joelho, derrame articular, crepitação, e falseio durante o movimento. Pode ocorrer dificuldade nos movimentos de flexão e extensão do joelho, de subir e descer escadas, de fazer agachamentos, e desconforto ou dor após repouso prolongado do membro. A SFP tem uma incidência aproximada de 25% de todos os diagnósticos ortopédicos (DIONÍSIO; ALMEIDA, 2007). As motivações pessoais que levaram os pesquisadores a investigar esse tema, foram a prevalência de possíveis portadoras de tal síndrome entre o meio acadêmico, e a observação das limitações funcionais – decorrentes dos sintomas – nestas mulheres em atividades de vida diária, como a marcha. Visto que entre as possíveis causas ou prediposições da SFP, estão a alteração do ângulo Q, encurtamento de isquiotibiais, alteração no controle neuromuscular, e o desequilíbrio muscular entre os músculos VM e VL, com uma boa avaliação é possível realizar-se um tratamento fisioterapêutico direcionado.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 SÍNDROME FEMOROPATELAR (SFP)
A articulação do joelho é a maior articulação do corpo e é classificada como uma articulação sinovial em dobradiça gínglimo. Contudo, diferentemente do cotovelo, a articulação do joelho não é um gínglimo verdadeiro porque possui um componente rotacional – como forma de movimento acessório – que acompanha a flexão e extensão (LIPPERT, 2003).
Segundo Lippert (2003), a musculatura que cruza o joelho, e tem ação sob a mesma, pode ser divida em anterior, posterior, medial, e lateral. Os músculos da parte anterior correspondem ao grupo muscular quadríceps, sendo compreendido por quatro músculos: reto femoral, vasto lateral, vasto medial, e vasto intermédio. Na parte posterior tem-se os músculos: semimembranáceo, semitendíneo, bíceps femoral, poplíteo, e gastrocnêmio. Lateralmente tem-se o músculo tensor da fáscia lata, e medialmente, os músculos grácil e sartório.
“A articulação do joelho suporta o peso do corpo e transmite as forças provenientes do solo ao mesmo tempo que permite uma grande quantidade de movimentos entre fêmur e tíbia [...]” (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p.227). Os movimento possíveis são flexão e extensão. A partir de 0 graus de extensão existem de 120 a 135 graus de flexão (LIPPERT, 2003).
“Existem três articulações na região conhecida como a articulação do joelho: a articulação tibiofemoral, a articulação patelofemoral e a articulação tibiofibular superior” (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p.227).
A articulação patelofemoral consiste na articulação da patela com o sulco troclear no fêmur (Figura 1) (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Figura 1 – Articulação patelofemoral Fonte: Netter, 2002
A patela é um osso envolvido no mecanismo extensor do tendão do quadríceps (PRENTICE, 2003).
A patela é considerada como osso sesamóide por ter se desenvolvido em tendão, a partir de um centro de ossificação único, e ser constituída por osso esponjoso denso. Dessa forma, é o maior osso sesamóide do corpo humano. Tem formato ligeiramente triangular, com ápice inferior, sendo sua largura um pouco maior que o seu comprimento. Sua espessura é variável, podendo chegar até 30 mm (SIZÍNIO, 2003, p.513).
As principais funções da patela:
são aumentar a vantagem mecânica do músculo quadríceps e proteger a articulação do joelho. O aumento na vantagem mecânica é conseguido aumentando o braço de momento [...] (distância perpendicular entre a linha de ação do músculo e o centro da articulação) [...]. Colocando a patela entre o tendão do músculo quadríceps e o fêmur, a linha de ação dos músculos quadríceps fica mais longe. Por essa razão o braço de momento é aumentado, o que permite ao músculo ter maior força angular. Sem a patela, o braço de momento seria menor e muito da força do músculo seria direcionada para trás, para a articulação (SIZINIO, 2003, p.206).
Na face anterior da patela, sua superfície é convexa, rugosa e nela se ligam o tendão quadricipital e o ligamento da patela, bem como penetra a maioria dos vasos sanguíneos responsáveis por sua irrigação. Já na sua face posterior, 75% da superfície é recoberta pela cartilagem hialina mais espessa do corpo que, pode medir até 5mm de espessura. Os 25% restantes não possuem cartilagem articular e
são recobertos pela gordura de Hoffa e por uma parte do ligamento da patela (SIZÍNIO, 2003).
A tróclea corresponde a região distal do fêmur, e é constituída por dois côndilos, o lateral e o medial. O côndilo lateral é o mais longo e tem inclinação pequena, enquanto o côndilo medial é mais largo e apresenta inclinação no plano sagital ao redor de 22º, promovendo rotação externa da tíbia no final da extensão. Na face anterior do joelho, os dois côndilos se unem formando a tróclea femoral, e, na face posterior, estão separados pelo espaço intercondilar. A porção lateral da tróclea geralmente se projeta mais anterior que a medial (SIZÍNIO, 2003).
A patela é mantida em sua posição anatômica durante a movimentação do joelho por estruturas denominadas estabilizadores, que compõem-se como estáticos e os dinâmicos (SIZÍNIO, 2003).
Os estabilizadores estáticos da patela correspondem ao tendão quadricipital, ligamento patelar, e estabilizadores mediais e laterais (SIZÍNIO, 2003). Tais estabilizadores são responsáveis por manter o alinhamento patelar quando não há movimento da mesma (SANTOS, 2005).
O tendão quadricipital é composto pelos tendões dos músculos reto femoral e vasto intermédio, inserindo-se no pólo superior da patela. Já o ligamento patelar origina-se no pólo inferior da patela estendendo-se até a tuberosidade anterior da tíbia. Como estabilizadores laterais têm-se duas camadas, sendo a superficial composta pelo retináculo oblíquo superficial, e a profunda, constituída pela faixa epicondilopatelar, retináculo transverso profundo e faixa patelotibial. Os estabilizadores mediais são o ligamento patelofemoral medial – responsável por até 50% da estabilidade medial, e o ligamento meniscopatelar medial (SIZÍNIO, 2003).
Os estabilizadores dinâmicos são constituídos pelos músculos que compõem o quadríceps, em ordem de profundidade: reto femoral (RF), vasto medial e lateral e vasto intermédio. Eles se inserem na porção proximal da patela. O vasto medial (VM) apresenta porção mais inclinada, chamada de vasto medial oblíquo (VMO). O vasto lateral (VL) também pode ter porção mais inclinada, o vasto lateral oblíquo (VLO) (SIZÍNIO, 2003, p.514).
Adirim (2003) apud Santos (2005) descreve que o vasto medial e vasto lateral atuam como puxadores medial e lateral da patela, respectivamente; e o reto femoral acompanhado pelo vasto intermédio é responsável pela tração proximal e lateral. O mesmo autor ainda descreve outros músculos responsáveis pela estabilidade dinâmica da patela: semimembranoso e semitendinoso responsáveis
pela rotação interna da tíbia, e bíceps femoral responsável pela rotação externa da tíbia. Domingues (2008) ainda relata os adutores longo e magno como estabilizadores dinâmicos da patela.
Na estabilidade dinâmica da patela, o músculo vasto medial oblíquo é determinado como o principal contensor lateral da patela (RUFFIN, 1993 apud DOMINGUES, 2008). O músculo vasto medial é dividido em vasto medial oblíquo (VMO) e vasto medial longo (VML), com fibras a 55º e 18º, respectivamente, do eixo longitudinal do fêmur (Figura 2) (LIEB E PERRY, 1968 apud DOMINGUES, 2008).
Figura 2 – Músculos vasto medial e vasto lateral Fonte: Sizínio, 2003.
Os estabilizadores dinâmicos são responsáveis por manter o alinhamento patelar durante a realização de um movimento (SANTOS, 2005).
Os estabilizadores estáticos e dinâmicos têm que funcionar simultaneamente para criar um equilíbrio de forças na região, pois qualquer desequilíbrio pode produzir um percurso impróprio da patela, gerando um quadro de dor patelofemoral (SANTOS, 2005).
O aparelho extensor do joelho se desliza sobre a extremidade inferior do fêmur como se fosse uma corda numa polia. A tróclea femoral e a incisura intercondiliana formam um canal vertical profundo, por onde a patela desliza. Desta forma, a força do quadríceps, dirigida obliquamente para cima e ligeiramente para fora, se converte numa força estritamente vertical. Portanto, na flexão do joelho, o movimento normal da patela sobre o fêmur é uma translação vertical ao longo da
tróclea indo até a incisura intercondiliana; e seu deslocamento é duas vezes o seu comprimento (KAPANDJI, 2000).
Normalmente a patela só se desloca de cima para baixo e não transversalmente. De fato, a patela está muito bem encaixada na sua fenda pelo quadríceps, quanto maior a flexão. No fim da extensão, esta força de coaptação diminui e em hiperextensão tende a inverter-se – descolar a patela da tróclea. Neste momento, a patela tem a tendência em deslocar-se para fora, porque o tendão do quadríceps e o ligamento meniscopatelar formam um ângulo obtuso aberto para fora. O que impede a luxação da patela para fora é a face externa da tróclea mais proeminente do que a interna (KAPANDJI, 2000), e o músculo vasto medial que realizada a contensão lateral da patela (RUFFIN, 1993 apud DOMINGUES, 2008).
A incidência de lesões do joelho é alta, correspondendo a 50% das lesões musculoesqueléticas, sendo a alteração mais comum a síndrome femoropatelar (DOMINGUES, 2008). A dor na articulação femoropatelar é uma das mais comuns queixas musculoesqueléticas em todas as idades (HAUPENTHAL; SANTOS, 2006).
A SFP é uma disfunção comum na população em geral, sejam atletas ou não atletas, e ocorre principalmente quando há envolvimento de movimentos repetitivos e sobrecarga nos membros inferiores. Essa enfermidade é caracterizada por dor peri ou retropatelarna ausência de outra afecção do joelho (CABRAL et al, 2007). Esta disfunção afeta homens e mulheres, porém estas últimas são as mais acometidas pela SFP (DIONÍSIO; ALMEIDA, 2007).
Condições que se apresentam comumente nesta síndrome é a dor difusa, crepitação patelar, edema e bloqueio articular, sendo estes sinais e sintomas exacerbados por atividades como subir ou descer escadas, fazer agachamentos, ficar muito tempo sentado, ajoelhado, ou com repouso prolongado dos membros inferiores (DIONÍSIO; ALMEIDA, 2007; KURIKI, 2009).
Existem formas de apresentação diferentes da dor patelar, como a condromalácea, a osteoartrite, o trauma direto e fratura osteocondral, a osteocondrite dissecante da patela, a síndrome do desalinhamento fêmoro-patelar, as síndromes do uso excessivo, as distrofias simpáticas e causas peripatelares, sendo os desalinhamentos do mecanismo extensor a maior causa de dor anterior no joelho (KURIKI, 2009; DOMINGUES, 2008). A patologia é caracterizada por uma instabilidade patelar, sendo seu desenvolvimento multifatorial (KURIKI, 2009), dentre eles podemos citar a anteversão femoral, aumento do ângulo Q do quadríceps,
joelho valgo ou varo, torção tibial externa, hiperpronação subtalar, displasia troclear, patela alta, rigidez do trato iliotibial, tensionamento do retináculo lateral, déficit de flexibilidade do quadríceps, gastrocnêmio e isquiotibiais, discrepância no comprimento dos membros inferiores, a fraqueza dos músculos abdutores e rotadores do quadril, fraqueza ou atrofia do músculo vasto medial oblíquo, insuficiência do músculo vasto medial, e desequilíbrio entre os músculos vasto medial e vasto lateral (DOMINGUES, 2008; NAKAGAWA, 2008). Ribeiro et al (2010) ainda relata outros fatores relacionados à etiologia da SFP como, trauma, overuse, alteração osteocondral, frouxidão ligamentar, e incongruência óssea entre sulco troclear e patela.
Apesar da diversidade de fatores associados a SDFP, existe um consenso geral de que o desalinhamento do mecanismo extensor do joelho, associado a uma movimentação lateral excessiva da patela, constitui-se como principal causa desta síndrome. Essa movimentação pode ser produzida por um desequilíbrio entre as forças de direcionamento lateral em relação às forças de direcionamento medial que agem sobre a patela. Tal desequilíbrio pode estar associado ao controle neuromotor da articulação fêmoro-patelar. A coordenação precisa das atividades dos músculos ao redor da articulação é um importante fator para manter um ótimo trajeto patelar até a tróclea femoral. Disfunções do controle neuromotor desta articulação podem induzir os músculos VM e VL [...] a gerar forças de diferentes amplitudes num mesmo instante, ou simplesmente uma defasagem em suas atuações (KURIKI, 2009, p. 16).
Por haver essa diversidade de fatores que podem levar a SFP, é necessário uma avaliação e diagnóstico corretos, para que seja proposto um tratamento adequado (KURIKI, 2009).
Nesse contexto, é percebido grande interesse no estudo da SFP, com intenção de entender melhor esta síndrome. Segundo Sacco et al (2006), na avaliação da SFP pode constar a avaliação do alinhamento postural, testes funcionais, avaliação da articulação femoropatelar (FP) com testes especiais, bem como, é possível usar diversos métodos de avaliação biomecânica como: cinemetria, dinamometria, antropometria e a eletromiografia (KURIKI, 2009), e fotogrametria (IUNES et al, 2010).
2.2 EXAME FÍSICO NA SFP
Fredericson e Yoon (2006) afirmam que não há nenhum teste de diagnóstico específico para SDFP, desta forma é recomendado o diagnóstico basear-se em um conjunto de achados objetivos no exame físico. Os mesmos autores ainda relata que um exame físico realizado de forma sistemática, pode demonstrar os fatores que potencializam verificar o acometimento femoropatelar, e pode assim ser usado para guiar o tratamento.
Fredericson e Yoon (2006) relatam em sua revisão, que o exame físico na SFP pode ser composto por flexibilidade muscular, mensuração do ângulo Q, testes específicos, entre outros.
2.2.1 Flexibilidade muscular dos Isquiotibiais
Quando o joelho encontra-se totalmente estendido, a patela está localizada acima da tróclea, sem contato com a mesma. Aos 10º de flexão, a superfície articular da patela começa a tocar a superfície articular da tróclea, e aos 30º atinge a porção mais profunda. A cada grau de flexão do joelho, determinada região da patela entra em contato com a tróclea; esse contato é mais proximal quanto maior for o ângulo de flexão. Após os 120º, a patela atinge a região do espaço intercondilar [...]. Durante o movimento de flexão e extensão, a força gerada pelo quadríceps é transmitida ao ligamento da patela, produzindo um vetor de força que comprime a patela de encontro à tróclea. Essa força de compressão é tanto maior quanto maior for o grau de flexão em que o joelho se encontra (SIZÍNIO, 2003, p.515).
Com a presença do encurtamento de isquiotibiais, sugere-se um quadro de flexão do joelho. Segundo Sacco et al (2006), com a flexão do joelho, há um contato cada vez maior entre a patela e o fêmur, desta forma a presença do encurtamento muscular pode desencadear um quadro de dor (MYAMOTO; SORIANO; CABRAL, 2010).
2.2.2 Ângulo Q
O ângulo do quadríceps (ângulo Q) é definido como um ângulo agudo entre as linhas AB e BC. A linha AB se estende da espinha ilíaca ântero-superior até o ponto médio da patela, e a linha BC entre o ponto médio da patela até a tuberosidade anterior da tíbia. A linha AB representa o vetor de tração exercida pelo quadríceps e a linha BC pelo ligamento patelar (DIONÍSIO; ALMEIDA, 2007). A variação do ângulo Q em mulheres fica entre 14 e 17º e em homens entre 10 e 14º (IUNES et al, 2010).
É percebido que tanto o aumento como a diminuição do ângulo Q acentua a pressão fêmoro-patelar quando aplicados grandes esforços em flexão (DIONÍSIO; ALMEIDA, 2007).
O ângulo Q depende de uma relação entre a localização da patela e a inserção do ligamento patelar que é afetado pela profundidade do encaixe intercondilar femoral, por características individuais do retináculo patelar, pelo alinhamento femorotibial no plano frontal assim como pela rotação entre fêmur e tíbia (IUNES et al, 2010).
Um método de mensurar o ângulo Q é a fotogrametria, que significa aplicação da fotografia à métrica, deve ser utilizada por ser um recurso já testado intra e interexaminador, com sua confiabilidade comprovada. Esse método consiste na medida angular das assimetrias corporais utilizando os princípios fotogramétricos a partir de imagens fotográficas corporais (IUNES et al, 2010).
2.2.3 Reflexo patelar
Reflexo trata-se de uma resposta motora ou secretora a um estímulo adequado, interno ou externo. Sua base anatômica é o arco reflexo, cuja constituição compreende: uma via aferente (receptor e nervo sensorial), um centro (substância cinzenta do SNC), e uma via eferente (nervo motor e órgão efetor) (SANVITO, 2005).
O reflexo patelar, trata-se de um reflexo profundo com centro em L2-L4, e é obtido percutindo o ligamento patelar, obtendo-se como resposta a extensão da perna pela contração do músculo quadríceps femoral (SANVITO, 2005)
2.3 ELETROMIOGRAFIA
“Desde 1940, a eletromiografia tem sido amplamente utilizada para se compreender as funções e disfunções do sistema muscular durante o movimento humano” (CHALUB et al, 2008).
A eletromiografia [...] é um recurso que capta o sinal mioelétrico resultante dos potenciais de ação das fibras musculares, que ocorrem antes da sua contração, portanto não é uma medida da força muscular. A origem do sinal eletromiográfico é o potencial de ação, que é disparado por cada unidade motora ativada durante a contração muscular. É a soma da atividade de todas as unidades motoras que constitui o sinal eletromiográfico, que poderá ser captado por eletrodos superficiais colocados na pele. [...] Tem como objetivo avaliar a atividade muscular durante determinado movimento, a sincronização dos músculos ativados, a intensidade e duração da contração muscular e a atividade de sinergistas e/ou antagonistas (CHALUB et al, 2008).
A EMG é o registro da atividade elétrica do músculo e o estudo da atividade da unidade motora. As unidades motoras são compostas por uma célula do corno anterior, um axónio, as suas junções neuromusculares e todas as fibras musculares inervadas por ele. Cada axônio conduz um impulso para todas as suas fibras musculares, fazendo com que sofram uma despolarização em simultâneo. Esta despolarização produz uma atividade elétrica, que se manifesta como um potencial de ação da unidade motora que é graficamente exibida como um sinal EMG. Para registrar este sinal EMG é necessário um sistema de três fases: fase de entrada: que inclui os eletrodos, que permitiram captar os potenciais elétricos do músculo de contração; fase de processamento: onde o sinal elétrico é amplificado; e a fase de saída: onde o sinal elétrico é convertido em sinais visuais ou sonoros de modo que os dados possam ser analisados (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010 p.298).
Na fase de entrada podemos optar por três classes de eletrodos, que são: os eletrodos de profundidade ou de agulhas (introduzidos dentro do músculo), os eletrodos subcutâneos (que são introduzidos sob a pele), e os eletrodos de superfície (aderidos à superfície da pele) (LEARRETA, 2004).
O eletrodo de superfície é configurado como um pequeno disco metálico, comumente feito de prata ou cloreto de prata, e costuma ter de 3 a 5 milímetros (mm) de diâmetro e uma cobertura que pode ser fixada na superfície da pele por fita adesiva, outro tipo de eletrodo de superfície também encontrado são os
autoadesivos. Para facilitar a condução dos potenciais elétricos é necessário um meio de condução, para isso no primeiro tipo de eletrodo de superfície citado, o de prata ou cloreto de prata é preciso aplicar um gel, já no segundo tipo, os autoadesivos já possuem um gel pré-aplicado (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010).
Os eletrodos tem por função converter o sinal elétrico resultante do processo de despolarização das fibras musculares, em um sinal elétrico capaz de ser processado em um amplificador, podendo ser usado para testes de condução nervosa e nas investigações, para chegar a um diagnóstico preciso (MORAES et al, 2010).
Outra diferenciação dos eletrodos é ele ser considerado ativo ou de referência/terra. O eletrodo ativo geralmente é utilizado em atividades dinâmicas, onde se adiciona o ruído advindo do movimento dos cabos, pois este tipo de eletrodo realiza a amplificação do sinal detectado antes de ser enviado ao condicionador, este tipo de eletrodo possui um pré-amplificador diferencial que subtrai e amplifica o sinal eletromiográfico, tornando desta forma, o movimento dos cabos menos significativos. Já os eletrodos de referência ou terra não possuem amplificação no próprio eletrodo, ele apenas detecta o sinal eletromiográfico e o envia ao condicionados (amplificador associado ao filtro analógico), além de permitir o mecanismo de cancelamento do efeito de interferência do ruído elétrico externo, como o ruído causado por lâmpadas fluorescentes, instrumentos de radiodifusão, equipamentos de diatermia e outros aparelhos elétricos (MARCHETTI; DUARTE, 2006; MORAES et al, 2010). E o eletrodo de referência é normalmente aderido nas proximidades dos eletrodos ativos, porém, não usualmente sobre um músculo (MORAES et al, 2010).
A disposição bipolar dos eletrodos consiste em colocar dois eletrodos sobre a região que se deseja estudar e o terceiro eletrodo chamando terra é colocado num local não afetado pela atividade da região de interesse. Assim mede-se a diferença de potencial elétrico entre os dois eletrodos que estão sobre a região de interesse, tomando-se como referência o eletrodo terra (THOMAS; NELSON, 2006).
Um dos principais enfoques no estudo da SFP é análise do início da ativação dos músculos vasto medial e lateral por meio de eletromiografia de superfície. Estudos correlacionando o comportamento da atividade eletromiográfica
dos músculos vasto medial e vasto lateral podem contribuir para um melhor entendimento da SFP (KURIKI, 2009).
“Na literatura, a principal abordagem que se dá ao uso da eletromiografia de superfície para estudos da SDFP é a avaliação das características temporais do recrutamento dos músculos VM e VL” (KURIKI, 2009, p.20).
2.3.1 Preparação da pele
Antes de iniciar o processo de conexão dos eletrodos de superfície, a pele precisa ser apropriadamente preparada. Para isso, remove-se o óleo e a pele morta junto com o excesso de pêlo presente na superfície da pele (tricotomia), afim de reduzir a impedância da pele. O deslizamento feito sobre a pele com gaze embebida em álcool é recomendado, sem gerar irritação na mesma, pois este fato poderia interferir nos dados coletados (PRENTICE, 2004)
2.3.2 Processamento dos dados
A atividade elétrica celular é de extrema importância para a contração muscular, e promove a geração de um campo elétrico. A eletromiografia capta o campo elétrico gerado pelo músculo alvo. A partir da coleta desde sinal bruto, por meio dos aparatos que compõem o eletromiógrafo, pode-se transformar estes dados em valores digitais (SILVA, 2010).
Após a coleta, o sinal necessita ser processado para ser interpretado. Em geral, os dados brutos passam por um processo de retificação, filtragem, e quantificação. A retificação caracteriza-se por ser o processo em que os dados são transformados em números positivos, enquanto que a filtragem determina os pontos de corte alto e baixo para a frequência do sinal (CHALUB et al, 2008). A filtragem é utilizada para minimizar interferências, por meio de softwares. O primeiro filtro chama-se notch filter, em que os sinais coletados nas frequências próximas de 60Hz são descartadas; o segundo filtro é o “filtro de banda” (bandwith) que delimita o
espectro de frequência a uma amplitude de 10-500Hz – podendo estes valores serem alterados (SILVA, 2010). Já a quantificação eletromiográfica descreve a quantidade de energia muscular gasta para a realização de uma ação (CHALUB et al, 2008).
2.3.3 Interpretação dos dados
“Após o processamento, os sinais eletromiográficos devem ser normalizados segundo um valor de referência para permitir a comparação entre músculos de diferentes lados, indivíduos, dias ou estudos [...]” (CHALUB et al, 2008, p.04).
Uma vez que o sinal foi obtido e tratado, passa pelo processo de quantificação da densidade do espectro de sinal coletado. As duas formas mais utilizadas para obtenção desse valor são a integral do sinal eletromiográfico (iEMG) e a raiz-quadrada da média do sinal obtido (RMS). Como os próprios nomes indicam a iEMG calcula por meio de uma integral toda a área preenchida por sinal EMG. A análise por RMS é mais adequada para “polir” o sinal EMG. Em seguida, o sinal pode ser abordado basicamente de três formas de análise. A forma mais utilizada é a amplitude do sinal em relação ao tempo. A partir desse gráfico pode-se fazer análises como verificar o valor RMS. Outra forma, é abordar o sinal digital em percentual relacionado a freqüência de ativação. Essa forma permite a visualização de qual freqüência foi mais requisitada. A terceira forma de abordagem do sinal diz repeito ao onset, ou seja, o período em que o músculo transita do repouso para a contração. Dessa forma é possível avaliar o tempo de condução neural (SILVA, 2010).
Logo após, é realizada a normalização. Esta corresponde a transformação em percentual dos valores coletados, e visa identificar o ângulo de maior produção de sinal e estabelece-lo como referência (SILVA, 2010). Quanto maior a atividade elétrica muscular (ou seja, quanto maior a taxa de disparo) durante a contração, corresponde a mais unidades motoras ativadas, e maior densidade do sinal eletromiográfico (SILVA, 2010).
2.3.4 Marcha humana
O corpo humano pode ser definido fisicamente como um complexo sistema de segmentos articulados em equilíbrio estático ou dinâmico, onde o movimento é causado por forças internas atuando fora do eixo articular, provocando deslocamentos angulares dos segmentos, e por forças externas ao corpo. A marcha pode ser considerada o mais comum dos movimentos humanos, mas apesar de um gesto rotineiro, constitui-se em um dos mais complexos e integrados movimentos realizados pelo ser humano. Mesmo estando entre os atos motores mais automatizados, a seqüência de eventos que geram o andar é altamente repetitiva de ciclo após ciclo e também entre diferentes indivíduos (MANN et al, 2008, p.1).
Cada passada na marcha, envolve constante mudança no alinhamento entre o corpo e o pé de suporte, durante o apoio e avanço seletivo dos segmentos do membro no balanço. Isto é decorrente de uma série de padrões de movimentos realizados pelo quadril, joelho e tornozelo. Estes padrões de movimentos que designam as fases da marcha, sendo estas os padrões funcionais. Tecnicamente as fases da marcha constam dentro de dois períodos conhecidos como apoio e balanço (PERRY, 2005). As fases da marcha são oito: contato inicial, resposta à carga, apoio médio, apoio terminal, pré-balanço, balanço inicial, balanço médio e balanço terminal (PERRY, 2005).
A estabilidade e a mobilidade do joelho na marcha são os principais fatores no padrão normal da marcha. Sendo que, no apoio, o joelho é determinante básico da estabilidade do membro, e no balanço é o fator primário na liberdade para o membro avançar. Durante cada passada o joelho passa por movimentos de flexão e extensão – além de outros movimentos. Nestes movimentos, quatorze músculos contribuem para o controle do joelho contraindo-se em intervalos selecionados dentro do ciclo da marcha, com o objetivo de promover a estabilidade e a mobilidade necessárias. Dentre estes músculos, o quadríceps é o grupo muscular dominante no joelho, dentre a atividade dos músculos que o compõem, a atividade dos vastos inicia-se no balanço terminal (PERRY, 2005).
A fase de balanço terminal corresponde ao intervalo de 87-100% do ciclo da marcha, e inicia-se com a tíbia vertical e termina quando o pé toca o solo. Nesta fase os objetivos são: completar o avanço do membro em balanço e preparar o membro para o apoio (PERRY, 2005).
É descrito que tanto mudanças nas dimensões do corpo como alterações no terreno afetam a cinemática e a magnitude das forças que agem sobre o corpo, porém algumas respostas ou adaptações locomotoras dependem do grau de inclinação, enquanto outras não. Durante a marcha é necessário um controle de todo o membro inferior, sob ação do sistema nervoso central, que permite ativação de vários músculos entre os segmentos, significando que o movimento de uma articulação afetará as outras dos segmentos adjacentes. Em plano inclinado as maiores adaptações locomotoras ocorrem na fase de balanço, com poucas mudanças na fase de apoio. No plano inclinado ocorrem dois eventos principais: primeiramente identificar a mudança no plano e ajustar o membro inferior à alteração da inclinação da superfície através da maior elevação membro inferior na fase de balanço; segundo, assumir uma correta posição do membro inferior ao solo para que não sejam recrutadas maiores modificações na marcha até o final da fase de balanço. O aumento na flexão das articulações dos membros inferiores é possível pela diminuição da inclinação pélvica e pela maior geração de força (MÉLO, 2011).
Para que um sujeito possa ter uma marcha normal, é necessário uma combinação de fatores mecânicos, neurológicos, cognitivos e perceptuais. Sendo assim é essencial um controle motor adequado, maturação do sistema nervoso central (SNC), adequada amplitude de movimento, força muscular preservada, estrutura e composição óssea apropriadas, além de propriocepção intacta. Qualquer condição que altere estes últimos fatores citados, pode-se ter como resultado uma marcha patológica, podendo trazer um prejuízo na marcha ou criar mecanismos compensatórios secundários para que esta função se mantenha útil (CORRÊA, 2002). Tal dado vem justificar a situação de que clinicamente sujeitos com dor femoropatelar relatam limitações no caminhar no plano horizontal e inclinado, e subir/descer escadas. O desconforto associado com essas atividades geralmente resulta em modificação nos padrões do caminhar numa tentativa de reduzir as demandas musculares e a dor (POWERS et al,1997).
2.3.5 Eletromiografia dos músculos vasto medial e vasto lateral
A SFP é caracterizada por inúmeros sinais e sintomas, apesar da diversidade de fatores associados, há um consenso de que o desalinhamento do aparelho extensor do joelho seria a principal causa da dor femoropatelar. Devido a este fator, a eletromiografia dos músculos vasto medial e vasto lateral vem sendo amplamente estudada, já que a função desses músculos se encontra supostamente alterada em pacientes com a SFP (SACCO et al, 2006).
Tendo como base o conceito de equilíbrio de forças envolvidas na articulação do joelho, os músculos vasto medial e vasto lateral atuam em conjunto para realizar a extensão do joelho, porém a lateralização da patela, por exemplo, poderia gerar um eventual desequilíbrio na atuação destas forças. Para isso a eletromiografia vem sendo utilizada, a fim de facilitar o diagnóstico dos indíviduos com a SFP, ou mesmo caracterizar e classificar os sujeitos propensos a desenvolver a patologia (CATELLI et al, 2009).
Existem inúmeros estudos que utilizam como metodologia a avaliação da atividade eletromiográfica dos músculos vasto medial e vasto lateral em diferentes situações como: em exercícios de cadeia cinética aberta ou fechada, ao subir e descer escadas, durante a marcha horizontal, aclive e declive (KURIKI, 2009).
Dentro do ciclo da marcha a atividade eletromiográfica dos músculos vastos inicia-se no balanço terminal (90% do ciclo de marcha) (PERRY, 2004).
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Neste capítulo será apresentado a forma como foi executado este estudo, citando o tipo de pesquisa, a população e amostra, instrumentos utilizados para coletas de dados, procedimentos utilizados para coletas dos dados, e tratamento dos dados.
3.1 TIPO DE PESQUISA
Este estudo tem por característica ser do tipo descritivo comparativo de campo.
Na pesquisa descritiva os fatos são observados, registrados, analisados, classificados e interpretados sem que o pesquisador interfira nos dados coletados (ANDRADE, 2007).
A pesquisa de campo é assim denominada porque a coleta de dados é efetuada em campo, onde ocorrem espontaneamente os fenômenos, uma vez que não há interferência do pesquisador sobre eles. Sendo assim o objetivo deste tipo de pesquisa é coletar informações acerca de um problema, para o qual se procura uma resposta ou hipótese que se queira comprovar (ANDRADE, 2007).
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população deste estudo foi composta por dois grupos: - G(SFP): mulheres portadoras de síndrome femoropatelar; - G(H): mulheres sem dor femoropatelar / hígidas.
A amostra foi do tipo intencional, constituida por: 10 (dez) mulheres portadoras da síndrome femoropatelar e 10 (dez) mulheres hígidas, selecionadas mediante triagem acerca da SFP ou mulheres sem dor femoropatelar, em
estudantes universitárias do curso de Fisioterapia, com idade entre 18 e 25 anos, e que estavam dispostas a participar da pesquisa.
3.2.1 Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão – G(SFP): Ser do sexo feminino;
ter entre 18 anos e 25 anos;
apresentar sintomas de dor femoropatelar há pelo menos 6 meses;
sem evidência de qualquer outra doença musculoesquelética e/ou neurológica de membros inferiores;
apresentar dor anterior ou retropatelar no joelho durante ou após atividades como: sentar por períodos prolongados, subir ou descer escadas, agachar, ajoelhar, correr, saltar;
início insidioso dos sintomas sem relação com algum evento traumático; apresentar no mínimo 3 dos sinais e sintomas a seguir: teste de compressão
patelar positivo, crepitação patelar, dor a palpação nas bordas patelares, medialização ou lateralização patelar, teste de apreensão positivo, sinal de Clarke positivo, intensidade de dor no joelho de no mínimo 2 (segundo EVA) no último mês.
Critérios de exclusão – G(SFP): Ser do sexo masculino;
apresentar evidência de qualquer outra doença musculoesquelética e/ou neurológica nos membros inferiores;
dor anterior ou retropatelar no joelho decorrente de um evento traumático nos últimos 6 meses;
ter realizado tratamento fisioterapêutico e/ou clínico nos membros inferiores, nos últimos 6 meses.
Critérios de inclusão – G(H): Ser do sexo feminino;
ter entre 18 anos e 25 anos;
não apresentar sintomas de dor femoropatelar há pelo menos 6 meses.
Critérios de exclusão – G(H): Ser do sexo masculino;
apresentar sinais e sintomas de dor femoropatelar há pelo menos 6 meses.
3.3 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Para a realização deste estudo foram ultizados os seguintes instrumentos:
a) Ficha de Triagem (Apêndice A): este questionário é composto de 12 perguntas direcionadas, com respostas sim/não, relacionadas aos sinais e sintomas mais freqüentes da síndrome femoropatelar. Este questionário é composto por uma sessão de identificação e por 12 perguntas direcionadas.
Esta ficha de triagem foi preenchida em duas etapas no G(SFP). A primeira (Etapa 1) teve o objetivo de pré-selecionar candidatas supostamente portadoras da SFP, e foi preenchida pelas mulheres universitárias no primeiro contato (ida as turmas de fisioterapia), e foram selecionadas para a Etapa 2 as mulheres que na questão 1 (da Etapa 1) responderam “sim”, e na questão 2 (da Etapa 1) responderam “sim” em pelo menos umas das atividades. E foram automaticamente excluidas da pesquisa as mulheres que assinalaram “sim” nas questões 3,4 e/ou 5 (da Etapa 1). A segunda etapa (Etapa 2) teve por objetivo confirmar o diagnóstico fisioterapêutico de SFP, através dos sinais e sintomas: teste de compressão patelar positivo, crepitação patelar, dor a palpação nas bordas patelares, medialização ou lateralização patelar, teste de apreensão positivo, sinal de Clarke positivo, intensidade de dor no joelho de no mínimo 2 (segundo EVA) no último mês.
No G(H), esta ficha de triagem foi preenchida somente a Etapa 1, sendo que foram selecionadas as mulheres que responderam “não” na questão 1. Tais mulheres foram selecionadas aleatoriamente, dependendo da disponibilidade das mesmas para coleta de dados.
b) Eletromiógrafo Miotool (Figura 3): equipamento portátil, com medidas de 14,0cmx5,0cmx13,5cm, 4 canais, 14 bits de resolução na aquisição de sinais de eletroneuromiografia, com capacidade para 2000 amostras/seg/canal, isolamento elétrico de segurança de 3000 volts, com conexão a um microcomputador via porta USB. Apresenta eletrodos de superfície descartáveis adesivos, e condutores. Contém um software para eletromiografia, denominado Miograph (Figura 4), que permite avaliar função motora ou tarefa de 2, 4 ou 8 músculos simultâneamente. Este software possibilita análise estatística dos sinais EMGs, análise da fadiga e recrutamento muscular, impressão de relatórios, uso de imagens de vídeo, entre outros (MIOTEC, 2011).
A Eletromiografia é o registro da atividade elétrica do músculo e pode ser usada pra estudar a atividade muscular e estabelecer o papel de diferentes músculos em atividades específicas (O’SULLIVAN; SHMITZ, 2010).
Figura 3 - Eletromiógrafo Miotool Fonte: http://www.miotec.com.br
Figura 4 - Software Miograph Fonte: http://www.miotec.com.br
c) Eletrodos de superfície: eletrodo descartável para monitorização cardíaca da marca Maxicor® (Figura 5), eletrodo adulto. Com características de ser espumado, ter gel sólido, adesivo hipoalergênico, botão de aço inoxidável e contra-pino AgCl (MAXICOR, 2011).
Figura 5 – Eletrodo de superfície Maxicor® Fonte: http://maxicor.com.br/eletrodos.htm
d) Escala Visual Analógica da Dor (EVA) (Figura 6): Instrumento validado que consiste na mensuração (quantitativa) da dor, sendo uma espécie de régua, com valores de 0 a 10, sendo 0 ausência de dor e 10 dor máxima, além dos valores a escala apresenta também semblantes para expressar a fisionomia do rosto do sujeito (BRIGANÓ; MACEDO, 2005).
Figura 6 - Escala Visual Analógica da dor (EVA) Fonte: Gomes et al, 2006
e) Computador portátil pessoal: utilizado para armazenar a coleta do sinal eletromiográfico e exame físico, para posterior tratamento e análise dos dados. Marca CCE®, tela de cristal líquido 14,1’ polegadas, com 3 portas USB.
f) Câmera fotográfica digital: utilizada para fotogrametria da mensuração encurtamento de isquiotibais e ângulo Q. Câmera Panasonic Lumix® FS3, 8.1 megapixels, zoom óptico de 3x.
g) Bolas de isopor: cor branca, tamanho nº10, para serem os marcadores dos pontos anatômicos para facilitar a visualização da angulação de extensão da perna e ângulo Q. Foram fixadas no corpo da mulher com fita adesiva.
h) Esteira eletrônica (Figura 7): esteira eletrônica profissional, da marca Embreex®, modelo 562 (EMBREEX, 2011).
Figura 7 – Esteira Embreex®
Fonte: http://www.embreex.com.br/Produtos/Profissional
i) Maca: em madeira, com altura de 82 cm, e largura de 60 cm. Foi utilizada como superfície ao decúbito dorsal das mulheres analisadas, para fotogrametria da amplitude de extensão da perna.
j) Martelo de reflexos: Foi utilizado para verificação do reflexo patelar no membro inferior dominante nas mulheres sem dor femoropatelar, e no mais doloroso (segundo percepção pessoal) em mulheres com síndrome femoropatelar.
k) Plataforma rotatória (Figura 8): foi utilizada para posicionamento correto do paciente, com delimitado ângulo Fick, e posicionamento entre os calcanhares, para fotogrametria do ângulo Q.
Figura 8 - Plataforma rotatória Fonte: pesquisadores do estudo, 2011.
3.4 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Primeiramente, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina (CEP / UNISUL) para análise. A partir do parecer positivo por parte do CEP, pelo parecer número 11.171.4.08III, iniciou-se a execução do estudo.
Após a aprovação do CEP Unisul, para operacionalizar o presente trabalho de pesquisa, primeiramente foram visitadas as turmas de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, UNISUL, Unidade Pedra Branca. Neste momento foi exposto o objetivo geral e método do presente estudo, e a mulher que aceitou participar da pesquisa leu e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 1 (TCLE) (Apêndice B), para então posteriormente preencher a Etapa 1 da ficha de triagem (Apêndice A). A Etapa 1 da ficha de triagem teve o objetivo de pré-selecionar a amostra das mulheres supostamente portadoras da SFP e também as mulheres sem dor femoropatelar/hígidas. Foram selecionados para a Etapa 2, do G(SFP), as mulheres que na questão 1 (da Etapa 1) responderam “sim”, e na
questão 2 (da Etapa 1) responderam “sim” em pelo menos umas das atividades. E foram automaticamente excluídos do G(SFP) as mulheres que assinalaram “sim” nas questões 3,4 e/ou 5 (da Etapa 1). E para o G(H) foram selecionadas, aleatoriamente, as mulheres que responderam “não” na questão 1 da ficha de triagem (Etapa 1).
A partir da seleção das candidatas à amostra do G(SFP), foi agendado com as mesmas uma data para realizar a etapa 2 da ficha de triagem juntamente com a etapa 3. A Etapa 2 teve por objetivo confirmar o diagnóstico fisioterapêutico de SFP, através dos sinais e sintomas: teste de compressão patelar positivo, crepitação patelar, dor a palpação nas bordas patelares, medialização ou lateralização patelar, teste de apreensão positivo, sinal de Clarke positivo, intensidade de dor no joelho de no mínimo 2 (segundo EVA) no último mês. A amostra do G(SFP) foi selecionada a partir do resultado positivo de no mínimo 3 dos sinais e sintomas já descritos. Juntamente com a etapa 2 da ficha de triagem, ocorreu a avaliação do ângulo Q e amplitude de extensão da perna através de fotogrametria, e foi avaliado também o reflexo patelar. Antes de ser aplicado os testes de sinais e sintomas (já descritos), e avaliação de ângulo Q e amplitude de extensão da perna da Etapa 2, a mulher leu e assinou o TCLE 2 (Apêndice C). A etapa 3 teve por objetivo avaliar a eletromiografia dos músculos VM e VL durante a caminhada no plano horizontal e no aclive, para realizar esta coleta as mulheres leram e assinaram o TCLE 3 (Apêncide D). Na ocorrência de acometimento de SFP em ambos MMII, a mulher elegeu voluntariamente qual o membro inferior é o mais doloroso, segundo própria percepção, para então ser coletado os dados deste membro (SANTOS et al, 2007; SANTOS et al, 2011).
A partir da seleção das candidatas à amostra do G(H), foi agendado com as mesmas uma data para realizar a avaliação do ângulo Q, amplitude de extensão da perna através da fotogrametria, reflexo patelar e a eletromiografia do músculos VM e VL no plano horizontal e aclive – processo semelhante realizado com o G(SFP), portadoras de SFP.
Para a seleção das candidatas à amostra do G(SFP) e G(H) foram desconsiderados as mulheres que estavam enquadrados nos critérios de exclusão de cada grupo deste estudo.
Cada mulher da amostra recebeu um número que designa sua identificação no estudo, a fim do sigilo da identidade da mesma. O G(SFP) recebeu a designação 001 até 010, e o G(H), 101 à 110.
A coleta de dados ocorreu individualmente em salas reservadas da Clínica-Escola de Fisioterapia UNISUL – Pedra Branca, e foi operacionalizada como segue abaixo.
3.4.1 Ângulo Q
Inicialmente foram marcados com bolas de isopor branca os seguintes pontos anatômicos do MI avaliado: EIAS, centro da patela e tuberosidade tibial. Para marcação deste ponto foi utilizada a palpação das estruturas. Em seguida, foi adotada a posição de bipedestação sobre a plataforma rotatória, com joelho totalmente estendido, quadríceps relaxado e tornozelo em posição neutra sem interferência nas alterações posturais apresentadas pelos mesmos (IUNES et al, 2010).
Após este posicionamento um dos pesquisadores, por meio de fotografia, registrou a imagem do membro inferior com as marcações já descritas com a câmera digital Panasonic Lumix®. O pesquisador estava posicionado frontalmente a mulher, com a câmera no plano transversal. O pesquisador realizava o registro fotográfico com a câmera há aproximadamente 240 cm horizontalmente da mulher, sobre um tripé de 1 metro de altura (Figura 9).
Figura 9 – Fotogrametria frontal do ângulo Q Fonte: dados do estudo, 2011
A marcação dos pontos e o registro fotográfico foi realizado: no membro inferior dominante nas mulheres sem dor femoropatelar, e no do mais doloroso (segundo percepção pessoal) em mulheres com síndrome femoropatelar.
Após o registro das fotos, a mensuração em graus do ângulo Q ocorreu por meio do software SAPO®.
3.4.2 Amplitude de extensão da perna
Para facilitar a visualização da angulação da amplitude de extensão do joelho, foram utilizados marcadores de isopor branco, em pontos anatômicos específicos, descritos por Reis et al (2009). Este autor descreve a marcação da seguinte maneira: fixados marcadores, unilateralmente, em pontos anatômicos como: trocânter maior, interlinha do joelho, maléolo lateral.
A realização da medida de amplitude de extensão da perna ocorreu com a mulher em decúbito dorsal na maca. O quadril do membro selecionado foi posicionado passivamente em flexão de aproximadamente 90º e mantida pelo pesquisador, e foi solicitado que a mulher realizasse a extensão da perna ativamente (Figura 10) (CABRAL, 2007; ROSÁRIO et al, 2008).
Mantendo este posicionamento, foi registrada a imagem com a câmera fotográfica Panasonic Lumix®. A câmera estava posicionada sagitalmente a mulher, há uma distância de 240 cm da maca e sobre um tripé de 1 metro de altura .
A marcação dos pontos e o registro fotográfico foi realizado: no membro inferior dominante nas mulheres sem dor femoropatelar, e no do mais doloroso (segundo percepção pessoal) em mulheres com síndrome femoropatelar.
Após o registro das fotos, a mensuração em graus da amplitude de extensão da perna ocorreu por meio do software SAPO®.
Figura 10 – Fotogrametria da amplitude de extensão da perna Fonte: dados do estudo, 2011.
Para realização deste procedimento, bem como a avaliação do ângulo Q cada mulher do estudo leu e assinou o Consentimento para Fotografias, Vídeos e Gravações (Anexo 1).
3.4.3 Reflexo patelar
A pesquisa foi feita com a mulher na posição sentada à beira da maca, com os membros inferiores pendentes. Percutiu-se o ligamento patelar com martelo de reflexos, obtendo-se como resultado a extensão da perna pela contração do quadríceps femoral. Como resultado, o reflexo poderia estar: hiperativo, hipoativo ou normal (SANVITO, 2005).
A verificação de tal procedimento ocorreu no membro inferior dominante nas mulheres sem dor femoropatelar/hígidas, e no do mais doloroso (segundo percepção pessoal) em mulheres com síndrome femoropatelar.
3.4.4 Eletromiografia
Previamente ao dia da coleta de dados eletromiográfica, a mulher foi orientada a realizar tricotomia nos membros inferiores e vir com roupa adequada.
Primeiramente, a pele dos locais em que se colocou os eletrodos, recebeu uma leve abrasão com lixa fina, e posteriormente foi higienizada com álcool 70%, com a finalidade de eliminar resíduos de gordura ou poluição, que eventualmente estivessem presentes na pele da mulher.
A colocação dos eletrodos descartáveis, ocorreu no ponto motor dos músculos vasto medial e vasto lateral (Figura 11) (SACCO et al, 2006; CORRÊA, NEGRÃO, BÉRZIN, 2003). A opção pelo ponto motor, justifica-se por estudos que comprovam que esta técnica permite redução da possibilidade de ocorrer aquisição de sinal eletromiográfico de músculos vizinhos (cross-talk), e possibilidade de maior confiabilidade na reprodução do estudo (SACCO et al, 2006).
Figura 11 – Pontos motores de vasto medial e vasto lateral Fonte: PRENTICE, 2004.
Para a aquisição do sinal eletromiográfico, a disposição dos eletrodos – sendo no ponto motor de cada músculo – ocorreu segundo descrição de Catelli (2009), na qual foram utilizados 2 pares de eletrodos de superfície, com
