1 Atenção Primária à Saúde e Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Santa Catarina
Júlia Volpato¹ Flávio Magajewski²
¹Graduanda de Medicina pela Universidade do Sul de Santa Catarina.
²Médico. Doutor em Engenharia de Produção. Professor do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina.
2 Correspondência:
Júlia Volpato
Telefone: +55 48 99946 0437, +55 48 99633 3465 E-mail: juliajuliavolpato@gmail.com
Endereço: Rua João Pio Duarte Silva, 682 – Bloco A4 Apto 101 – 88 037-000 – Córrego Grande, Florianópolis – Santa Catarina, Brasil.
3 Atenção Primária à Saúde e Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Santa Catarina
Primary Health Care and Ambulatory Care Sensitive Conditions in Santa Catarina Resumo
Objetivo: avaliar proporções e taxas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção
Primária (ICSAP) no estado de Santa Catarina (SC), Brasil, nos anos 2013 e 2014; verificar sua correlação com a cobertura populacional de Estratégia Saúde da Família (ESF) e a qualificação da Atenção Primária à Saúde (APS) dos municípios catarinenses. Tipo de
Estudo: observacional tipo ecológico. Local: estado de SC, Brasil. População: Residentes
dos municípios catarinenses estudados que foram internados pelo Sistema Único de Saúde por alguma Condição Sensível à Atenção Primária. Métodos: dados secundários do Sistema de Informações Hospitalares sob gestão do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, e do Projeto de Avaliação da Atenção Básica realizado na Universidade Federal de SC; análises estatísticas por meio de Análise de Variância e Teste t de Student. Resultados: o indicador ICSAP demonstrou ora correlação negativa, ora positiva em relação à cobertura por ESF, enquanto no tocante à qualificação da APS, a associação negativa foi predominante.
Conclusão: a presença de ESF não foi acompanhada inequivocamente pela melhoria das
taxas de ICSAP, enquanto o incremento da qualidade da APS apresentou correlação negativa frequente com o indicador em SC.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Hospitalização; Estratégia de Saúde da Família;
Estudos Ecológicos
4 Objective: evaluate proportions and rates of hospitalizations for Ambulatory Care Sensitive
Conditions (ACSC) in the state of Santa Catarina (SC), Brazil, in the years 2013 and 2014; verify its correlation with the population coverage of the Family Health Strategy (FHS) and the qualification of Primary Health Care (PHC) of the cities of SC. Type of study: ecological observational. Location: State of SC, Brazil. Population: Residents of the studied cities of SC that were hospitalized by the Unified Health System for some ACSC. Methods: Secondary data from the Hospital Information System under the management of the Department of Informatics of the Unified Health System, and the Project for the Evaluation of Primary Care, held at the Federal University of SC; statistical analyzes were made through of Analysis of Variance and Student's t-Test. Results: ICSAP indicator showed sometimes negative correlation, sometimes positive correlation to FHS coverage, while in relation to the PHC qualification, the negative association was predominant. Conclusion: the presence of FHS was not accompanied unequivocally by the improvement of ICSAP rates, while the increase in PHC quality showed a frequent negative correlation with the SC indicator.
Key words: Primary Health Care; Hospitalization; Family Health Strategy; Ecological
Studies
5 Introdução
Sistemas de saúde são construções histórico-sociais que procuram organizar níveis de atenção, equipamentos e tecnologias de saúde de forma eficiente1. No Brasil, o Sistema Nacional engendrado na ditadura, dada sua ineficiência, inspirou a criação do Movimento da Reforma Sanitária, na década de 70, cuja proposta foi liderar uma transformação no sistema brasileiro, adequando-o às reais demandas da população: promover saúde em bases universais, equânimes, integrais e descentralizadas2. Marco desse processo, a VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986 instituiu que condições socioeconômicas, tanto quanto acesso aos serviços de saúde, são consideradas determinantes no processo saúde-doença3. Com a Lei número 8.080, de setembro de 1990, que regulamentou o Sistema Único de Saúde (SUS), o Estado passou a ser o responsável pela provisão plena das ações e serviços de saúde, elevada a direito fundamental de cidadania4.
A construção do SUS e do direito à saúde permanecem na agenda pública como um desafio inconcluso. Entre os avanços do processo de implantação do SUS, pode-se incluir a opção pela Atenção Básica (AB) e pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) como reordenadores do modelo de assistência5. A “Atenção Básica”, termo nacional equivalente à Atenção Primária à Saúde (APS), tem como ideia central a oferta integrada de ações de promoção à saúde, prevenção de agravos e recuperação da saúde em um território-população
6-8. No Brasil, a APS tem seus princípios incorporados pela ESF desde 1994, com uma
cobertura assistencial estimada de 63,7% em 20169. Essa estratégia possui enfoque multidisciplinar, para que as ações em saúde sejam adequadas e oportunas7,8. Segundo Starfield8, o nível primário de atenção deve contemplar as premissas de acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação, de modo que até 85% das demandas populacionais sejam solucionadas1,7.
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Por tal importância da APS, inúmeros estudos sobre sua eficiência têm sido realizados, uma vez que necessidades não atendidas neste nível de atenção precisam ser encaminhadas para serviços ambulatoriais especializados ou hospitalares8,10,11. No nível estadual, Santa Catarina (SC) vem utilizando o Projeto de Avaliação da Atenção Básica (PAAB) para monitorar a qualidade da implantação e funcionamento da APS. Ele é parte do chamado Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF), cujo intuito é organizar e fortalecer a AB no Brasil. A avaliação é realizada regularmente no âmbito municipal, a partir de critérios de gestão e de provimento da AB, obtendo-se uma nota final de cada ESF municipal12,13.
Também para avaliar a eficiência da APS, um indicador de saúde denominado Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) gradativamente passou a ser valorizado no mundo14,15. Criado pelos trabalhos de Billings et al15 no início da década de 1990, ele é hoje consolidado e utilizado de forma sistemática em diversos países, como Itália e Alemanha16,17. O indicador engloba diagnósticos para os quais um adequado atendimento prestado no primeiro nível de atenção poderia diminuir o risco de hospitalizações14. Crê-se que as ICSAP podem servir para monitorar a resolubilidade da APS, uma vez que foi identificada associação negativa entre presença e atuação da APS e o número de internações hospitalares em diversos estudos11,16,18. Seu uso também se dá no Brasil, onde as características epidemiológicas e de atenção à saúde exigiram adaptação dos diagnósticos utilizados no restante do mundo14,18. Em abril de 2008, o Ministério da Saúde (MS) publicou a relação de ICSAP do Brasil19, a qual foi elaborada a partir do marco conceitual de Caminal Homar & Casanova Matutano20, e validada no Brasil por Alfradique et al14. Nela constam 20 etiologias de ICSAP de acordo com a Classificação Internacional de Doenças – 10ª revisão (CID10)14.
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Dentre os trabalhos já realizados quanto às ICSAP, observa-se que análises qualitativas se fazem necessárias, para que se possa ir além dos aspectos quantitativos já abordados10,21,22. É possível que a simples presença da APS não explique totalmente a diminuição nas ICSAP, e que a qualidade do serviço oferecido seja determinante para o efetivo desempenho da APS na redução de hospitalizações10,21-23.
A proposta deste trabalho em âmbito estadual é, pois, avaliar aspectos não somente de cobertura populacional, mas também de qualidade da atenção oferecida no nível primário e de seu impacto na redução das internações por CSAP. Quantitativamente, a cobertura assistencial de ESF em SC foi estimada em 81,3% em 2016, superior à média brasileira9. É possível que essa porcentagem tenha relação com as taxas e proporções de ICSAP catarinenses, tal qual já sugere o estudo de Brasil et al24. Já em termos qualitativos, questiona-se questiona-se há alguma associação entre a nota atribuída à AB dos municípios de SC e as taxas e proporções municipais de ICSAP12,13.
Assumiu-se, pois, como norte para este estudo, associar a cobertura populacional de ESF e a qualificação da APS com as taxas e proporções de ICSAP ocorridas em Santa Catarina no biênio 2013-2014.
8 Metodologia
Trata-se de um estudo observacional de tipo ecológico realizado no estado de SC, Brasil. Os participantes foram os residentes dos municípios catarinenses internados pelo SUS por alguma CSAP no período estudado, internações essas que totalizaram 146.865. Foram excluídas da pesquisa as internações cujas variáveis de interesse não tenham sido preenchidas ou não foram discriminadas adequadamente, bem como os municípios que não contemplaram as variáveis de interesse, caso de Balneário Rincão e Pescaria Brava. Os outros 293 municípios catarinenses foram analisados quanto às variáveis estudadas. Os participantes foram divididos por sexo (feminino e masculino) e faixa etária (crianças de 0 a 14 anos, jovens e adultos de 15 a 59 anos e idosos de 60 anos ou mais) para realização das análises.
A coleta de dados se deu por meio de levantamento de informações disponíveis em bases de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e da Secretaria Estadual de Saúde (SES) de SC. A pesquisa da frequência das ICSAP foi feita com dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) por meio do site http://www.saude.sc.gov.br/cgi/deftohtm.exe?SIH_ICSAP.def. Para o cálculo das taxas populacionais de ICSAP, utilizou-se estimativas intercensitárias25 para os anos de 2013 e
2014, por meio dos endereços
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/estimativa2016/estimativa_dou.shtm e http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?novapop/cnv/popbr.def.
As variáveis de desfecho foram: proporção de ICSAP por cobertura de ESF e por qualificação da APS; proporção de ICSAP em relação ao total de internações gerais; proporção de ICSAP por sexo em relação ao total de internações gerais em cada sexo; proporção de ICSAP por faixa etária em relação ao total de internações gerais em cada grupo etário; proporção de ICSAP por etiologia em relação ao total de ICSAP. Ainda, as taxas
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brutas (por 1.000 habitantes) de ICSAP total, bem como as taxas específicas de ICSAP por sexo e por faixa etária. Especificamente quanto às variáveis etiológicas, optou-se por realizar o cruzamento de dados apenas com seus valores em forma de proporção, e não de taxa populacional, a fim de simplificar análises que, acredita-se, seriam muito semelhantes.
A lista brasileira de CSAP, elaborada por Alfradique et al14, foi a referência para a extração dos 20 grupos de etiologias: 1. Doenças imunizáveis; 2. Condições Evitáveis; 3. Gastroenterites infecciosas e complicações; 4. Anemia; 5. Deficiências nutricionais; 6. Infecções de ouvido, nariz e garganta; 7. Pneumonias bacterianas; 8. Asma; 9. Doenças das vias aéreas inferiores; 10. Hipertensão; 11. Angina pectoris; 12. Insuficiência cardíaca; 13. Doenças cerebrovasculares; 14. Diabetes mellitus; 15. Epilepsias; 16. Infecções do rim e trato urinário; 17. Infecções da pele e tecido subcutâneo; 18. Doenças inflamatórias de órgãos pélvicos femininos; 19. Úlcera gastrointestinal; 20. Doenças relacionadas ao pré-natal e parto. O primeiro e o segundo item da lista foram aglutinados em um só grupo de etiologia, a fim de equalizar à abordagem disponível no DATASUS.
Entre as variáveis independentes está a qualidade da APS, representada pelas notas municipais (de zero a 10) resultantes do PAAB em SC, obtidas por meio do endereço http://portalses.saude.sc.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=3292&Ite mid=404. O projeto, desenvolvido pela Universidade Federal (UFSC) e pela SES, foi escolhido por avaliar de forma reproduzível uma das dimensões de interesse. Outra variável independente selecionada foi a porcentagem de cobertura populacional de ESF, obtida pela consulta ao Departamento de Atenção Básica (DAB) do MS por meio do site http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php.
Para a análise descritiva dos dados, foi feita uma tabulação e tratamento primário no
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no formato Microsoft Excel®. As variáveis obtidas individualmente por município nos dois anos estudados (2013 e 2014) foram utilizadas para a construção de uma média, com o intuito de minimizar eventuais irregularidades e inconsistências no registro das internações hospitalares. A análise estatística dos dados foi conduzida no programa Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS), version 18.0 [Computer program]. Chicago: SPSS Inc; 2009.
As notas avaliativas da APS foram categorizadas utilizando-se como ponto de corte os tercis da variável. Os municípios, então, foram agregados da seguinte forma: grupo I com notas de zero a 5,85; grupo II com notas de 5,86 a 6,55, e grupo III com notas de 6,56 a 10. A existência de correlação entre a qualidade da APS, representada pelas notas, e as taxas e proporções de interesse foi explorada utilizando-se a Análise de Variância (ANOVA).
A cobertura populacional da ESF foi agrupada em municípios com cobertura populacional de até 80% e com cobertura igual ou superior a 80%. Diferenças entre as proporções de cobertura e sua relação com as demais variáveis de interesse foram testadas por meio do teste t de Student.
A fase analítica do estudo foi dirigida ao entendimento da correlação entre as variáveis de exposição – a qualidade e a cobertura populacional da APS – e as de desfecho – proporções e taxas de ICSAP segundo o total de hospitalizações ocorridas e segundo as variáveis de sexo, faixa etária e etiologia. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05.
Quanto aos aspectos éticos, para fins de publicação, o estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina (CEP-UNISUL) sob número CAAE 62409016.6.0000.5369, e aprovado pelo parecer número 1.864.272. Os autores declaram não possuir conflitos de interesses para a realização deste trabalho.
11 Resultados
Os resultados obtidos tiveram como fonte as 758.488 internações ocorridas em SC e financiadas pelo SUS em 2013 e 2014. Dessas, 146.865 foram classificadas como ICSAP – 19,37% do total das internações hospitalares.
Quanto à cobertura populacional da ESF, o grupo com valor igual ou superior a 80% representou uma porcentagem de ICSAP de 71,24% dentre todas as internações evitáveis, e uma taxa populacional, por mil habitantes (‰), de 16,28. Em relação à qualidade da APS, 36,12% das ICSAP ocorreram no grupo com menores notas, totalizando taxa de 18,47‰. Nos municípios com as notas maiores, a porcentagem foi de 24,05%; enquanto a taxa, 13,80‰. (Tabela I)
A taxa populacional de ICSAP encontrada foi de 15,79‰. Entre os sexos feminino e masculino, as taxas populacionais específicas foram de 17,48‰ e 10,55‰, respectivamente. Dentre as faixas etárias, destaca-se a taxa específica de 60,98‰ para os idosos. (Tabela II)
Em relação às etiologias das internações evitáveis, os diagnósticos mais frequentes foram “Insuficiência Cardíaca” (13,55%), “Doenças das vias aéreas inferiores” (12,81%) e “Infecções do rim e trato urinário” (11,55%). A etiologia de menor frequência foi “Anemia” (0,37%). (Tabela III)
Sobre a correlação entre os dois grupos de cobertura populacional de ESF com as proporções de ICSAP de interesse, a diferença entre as médias demonstrou aumento para “Doenças das vias aéreas inferiores” (p = 0,001) e redução para “Doenças cerebrovasculares” (p = 0,002), “Epilepsias” (p = 0,033), “Infecções da pele e tecido subcutâneo” (p = 0,017) e “Doenças relacionadas ao pré-natal e parto” (p = 0,000). (Tabela IV)
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Quando se tratou da diferença de médias das taxas de ICSAP entre os grupos de cobertura populacional de ESF, houve incremento com significância para todas as variáveis, com exceção da taxa para jovens e adultos. (Tabela V)
Quanto à qualificação da APS catarinense, sabe-se que foi dividida nos grupos I, II e III, com notas menores, intermediárias e maiores, respectivamente. Para as proporções de ICSAP, a diferença entre as médias dos grupos I e II demonstrou redução com significância para todas as variáveis demográficas. Já o comparativo entre as médias dos grupos I e III evidenciou, com significância, redução para todas as variáveis demográficas e para a etiológica “Diabetes mellitus”; e aumento para “Doenças imunizáveis e condições evitáveis”, “Angina pectoris” e “Doenças inflamatórias da pelve feminina”. Para o comparativo entre médias dos grupos II e III, houve incremento com valor de p < 0,05 entre as proporções etiológicas “Doenças imunizáveis e condições evitáveis” e “Anemia”. (Tabela VI)
A correlação das taxas de ICSAP dos municípios agrupados em I e II demonstrou redução entre a diferença de médias para todas as variáveis, exceto para sexo masculino e faixa etária jovens e adultos. Por outro lado, a diferença de médias entre grupos I e III evidenciou redução para todas as taxas avaliadas. (Tabela VII)
13 Discussão
O presente estudo objetivou discriminar características quantitativas e qualitativas da APS catarinense e a sua influência na resolutividade ambulatorial dos sistemas municipais de saúde. Considerou, como indicadores de resultados, proporções e taxas de internações possivelmente evitáveis por adequada assistência desse nível de atenção.
No que se referiu às análises descritivas para aspectos demográficos, pode-se notar discreta variabilidade entre as informações dos sexos feminino e masculino. Entre as mulheres, as internações por CSAP foram superiores, em números absolutos, proporções e taxas. Outro estudo já demonstrou predominância de hospitalizações femininas18, possivelmente explicadas pela natureza da mulher, ligada à carga de doenças e às internações associadas à reprodução da espécie. Embora se saiba que há menor busca de prevenção primária no grupo de homens, sujeitando-os a agravos que se deflagram tardiamente como graves complicações, muitas vezes evitáveis27, sabe-se também que maior exposição à violência e a acidentes não preveníveis pela APS ocorre no sexo masculino, o que justificaria predomínio feminino de ICSAP.
No tocante às faixas etárias, foi interessante notar importante predomínio de ICSAP entre os idosos. Estudos anteriores defenderam os extremos etários como responsáveis por maior contabilização de ICSAP11,28, possivelmente devido a maior susceptibilidade decorrente de questões orgânicas e sociais. Quanto às crianças, porém, há literatura, que descreve SC à frente de outros três estados do país no tocante ao menor risco de hospitalização29, o que poderia indicar um avanço de políticas em saúde para essa faixa etária específica. Neste trabalho, a taxa infantil de ICSAP encontrada foi muito próxima daquela entre os jovens e adultos, não havendo, comparativamente, redução significativa que corrobore melhora dos indicadores nas crianças. Em relação aos idosos, o padrão foi ao encontro de outras literaturas,
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em que o incremento de ICSAP nas pessoas de mais idade é importante10,11,23,27,28, chegando a ser sete vezes maior do que nas faixas etárias inferiores em âmbito nacional18. Esses dados ratificam, portanto, a necessidade de ações mais aprofundadas no cuidado com a saúde dos mais velhos, visto que, pelo aumento da expectativa de vida, houve crescimento das doenças crônico-degenarativas nas últimas décadas. É importante salientar, entretanto, que as doenças que vitimizam indivíduos de mais idade normalmente tem efeito cumulativo e se agravam com o passar dos anos. Esse fato pode significar que, pessoas hoje idosas, outrora foram expostas a fatores de risco sem a devida assistência da APS, já que essa foi uma proposta implantada de forma mais ampla há menos de vinte anos.
As etiologias das internações evitáveis, por sua vez, abrangeram 19 grupos com suas respectivas CID10. Dentre os diagnósticos com maiores proporções de internações perante as ICSAP, “Insuficiência cardíaca”, “Doenças das vias aéreas inferiores” e “Infecções do rim e trato urinário” se sobressaíram, e esse achado coincidiu com estudos semelhantes10,22,24,27,30. Os diagnósticos relacionados a cardiopatias e pneumopatias crônicas podem ter apresentado maiores proporções devido ao envelhecimento da população, ou ainda ao avanço tecnológico para diagnose mais precoce22. Outro raciocínio plausível é que, embora ações preventivas de controle de pressão arterial e de cessação do tabagismo, por exemplo, possam e devam ser manejados no nível primário, a fim de frear a progressão dos agravos, a carga das doenças crônicas pode exceder a tecnologia que se dispõe na APS em determinada fase de sua evolução. Isso resultaria em mais internações ainda classificadas como tal, mas não mais compreendidas como evitáveis. De qualquer modo, os achados são indicativos de que a APS precisa de aprimoramento no tocante a doenças crônicas, como já sugeriram artigos anteriores10,24,28. Altos números de internações por doenças infecciosas do trato urinário, por sua vez, também podem demonstrar falhas na APS em relação à identificação e tratamento precoces, ainda que se compreenda a potencial gravidade inerente aos agravos relacionados às
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vias urinárias altas. É possível que dificuldades de acesso a exames laboratoriais e de imagem e também à disponibilidade de fármacos expliquem os valores elevados neste caso.
Quanto à assistência pela ESF, os municípios mais bem cobertos pela estratégia resultaram em médias de proporções e taxas de ICSAP superiores. Isso frustrou a hipótese dos autores que, como sugeriam estudos nacionais e internacionais10,11,16,18, haviam apostado na ideia de que municípios com maior presença de ESF teriam tendência para reduzir números relacionados às ICSAP. No entanto, há que se citar como possível viés para esse achado a boa cobertura populacional de ESF de SC, estimada pelo DAB em 81,3% em 20169. Essa média alta indica que a maior parte dos municípios encontra-se na categoria com ESF igual ou superior a 80%, sendo a população desse grupo proporcionalmente maior, o que, por lógica, implicaria mais internações, inclusive ICSAP.
Indo além, a análise estatística da cobertura populacional de ESF com as médias das variáveis de desfecho demonstrou variação. No caso da proporção etiológica de ICSAP por “Doenças das vias aéreas inferiores” e das taxas populacionais de ICSAP, com exceção da taxa para jovens e adultos, houve aumento no grupo com melhor cobertura. Isso refutou a hipótese dos autores de que a presença de ESF implicaria melhoramento do indicador estudado, principalmente para sua forma mais sensível de avaliação, as taxas. A literatura pode sugerir algumas explicações para esse achado, como a precariedade de insumos e protocolos para diagnóstico e tratamento de doenças respiratórias crônicas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de todo o país31. Abrangendo aspectos administrativos, os autores acreditam que o modelo de financiamento dos hospitais brasileiros – e catarinenses – que utiliza o número e o diagnóstico das internações como critérios para o pagamento dos serviços realizados, pode induzir sobretaxas de admissões hospitalares, muitas vezes com justificativas diagnósticas equivocadas. A Lei de Roemer, que assume a perspectiva da indução da demanda pela oferta, também poderia justificar o incremento de ICSAP, já que versa sobre o
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aumento de disponibilidade de leitos hospitalares gerando ocupação plena não justificada por necessidades de saúde23,27. Ainda como explicação para esse resultado não esperado, pode-se imaginar que um aumento temporário nas hospitalizações por CSAP pode ter ocorrido com a melhoria do acesso à saúde pós-implantação da ESF, em regiões onde anteriormente a atenção era mais precária. Neste contexto, o aumento identificado poderia serjustificado pontualmente pela demanda refreada23. Ademais, sabe-se que parte da população ainda não tem clareza quanto à porta de entrada mais adequada para a garantia de atenção para a sua saúde no SUS, parte de um processo educativo em curso. Assim sendo, a procura imediata por serviços de saúde terciários poderia induzir mais admissões hospitalares.
Por outro lado, também se pode observar redução das médias de ICSAP em algumas proporções etiológicas: “Doenças cerebrovasculares”, “Epilepsias”, “Infecções da pele e tecido subcutâneo” e “Doenças relacionadas ao pré-natal e parto”. Isso contempla a hipótese dos autores de que a presença da ESF está sendo benéfica em certos contextos clínicos na diminuição de desfechos desfavoráveis, seja por acréscimo em ações preventivas, como estímulo continuado a modificações do estilo de vida; seja por maior disponibilidade de fármacos que curam ou controlam agravos, como anticonvulsivantes, antibióticos e ferro suplementar. Há que se citar um provável incremento à qualificação do profissional em saúde primária, proporcional à crescente importância atribuída a esse nível de atendimento dentro do SUS32. Isso produziria melhora nos indicadores por conta do aprimoramento no manejo de condições antes negligenciadas ou mal acompanhadas.
No que se referiu à qualidade da APS, o parâmetro utilizado para quantificá-la foram as notas municipais obtidas por meio de uma complexa avaliação da AB realizada pela UFSC em parceria com a SES, o PAAB. Esse trabalho, desenvolvido desde 2006, englobou dimensões de gestão do sistema municipal e de provimento da atenção em saúde. Para o presente artigo, utilizou-se apenas a dimensão de provimento, cujo ano de referência foi 2014,
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o qual englobou aspectos de promoção/prevenção e diagnóstico/tratamento com enfoque em todas as faixas etárias, e implicando notas de zero a 10 para cada município13. As análises descritivas das taxas de ICSAP, utilizando como parâmetro essa avaliação, demonstraram relação inversa com o desempenho da APS, categorizada pelas notas. Ou seja, uma melhor qualificação da AB oferecida resultou em redução das taxas de internações evitáveis.
Em termos de significância estatística, a diferença de médias entre os grupos de notas menores e intermediárias (I e II) demonstrou redução para todas as proporções demográficas e taxas, exceto taxas masculina e de jovens e adultos. Já o comparativo entre as médias dos grupos de notas menores e maiores (I e III) evidenciou redução para todas as variáveis demográficas e para a etiológica “Diabetes mellitus”; bem como para todas as taxas populacionais. O achado foi consistente o bastante para sugerir que os municípios que compõem os grupos de notas intermediárias e maiores demonstraram desempenho significativamente maior da APS, em relação ao grupo com notas inferiores. Ou seja, esforços para a evolução dos municípios da condição de “mal avaliados” para o grupo intermediário – provavelmente um objetivo exequível em curto prazo – teriam como resultado uma melhora significativa de desempenho da AB em prevenção de hospitalizações. Em termos de políticas públicas, investimentos nos municípios com pior qualidade da APS parecem ser a melhor alternativa para a obtenção de mudanças relevantes e rápidas no perfil das internações catarinenses, sem necessidade de investimento na rede hospitalar, em geral mais vultoso.
Na contramão, houve aumento para a diferença de médias entre os grupos de notas menores e maiores (I e III) para “Doenças imunizáveis e condições evitáveis”, “Angina pectoris” e “Doenças inflamatórias da pelve feminina”. Da mesma forma, no comparativo entre médias dos grupos de notas intermediárias e maiores (II e III), houve incremento para “Doenças imunizáveis e condições evitáveis” e “Anemia”. Sugere-se que doenças de tratamento potencialmente cirúrgico, como afecções do coração e da pelve feminina, podem
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ter seus diagnósticos e encaminhamentos ao ambiente hospitalar mais precocemente quanto melhor for a qualidade da APS prestada – isso poderia explicar essa aparente contradição. Quanto ao aumento das ICSAP por doenças preveníveis por vacinação ou suplementação de minerais e vitaminas, por se tratar de achado discrepante da literatura22, não se identifica justificativa imediata. Poder-se-ia sugerir que, com a erradicação da maior parte de doenças desse cunho, haveria um crescente descuido na prevenção, acarretando retorno da incidência de agravos outrora raros.
Reconhece-se como limitações deste trabalho a falta de descritores bem estabelecidos, o que dificultou a procura de artigos relacionados ao tema. Além disso, como foram utilizados dados secundários provenientes do DATASUS e do SIH, a confiabilidade das informações, dependente do preenchimento correto das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), é um problema que pode afetar os resultados obtidos.
Como aspecto positivo deste artigo, salientamos a resposta dada aos inúmeros trabalhos já publicados, que sugeriram necessidade de analisar qualitativamente a APS como estratégia para a redução de ICSAP17,21,23.
Em síntese, a associação dos aspectos quantitativos da ESF catarinense com inúmeras variáveis de ICSAP não demonstrou padrão fixo, ora apresentando correlação estatística positiva, ora negativa. Quanto à análise da qualidade da APS, constatou-se correlação estatística negativa para a maioria das proporções e taxas de internações evitáveis no período estudado, ocorrendo fenômeno contrário apenas para uma minoria de etiologias específicas.
Ratificada a qualidade da APS como decisiva aos usuários do SUS, resta esclarecer quais das suas premissas teriam maior impacto no desempenho encontrado. A literatura nacional e internacional17,31 sugere a longitudinalidade como protagonista dos bons resultados alcançados. Sugere-se, pois, mais estudos, para que as políticas de saúde possam ser
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embasadas com clareza naqueles elementos associados à qualidade que mais produzam efeito positivo na situação de saúde brasileira.
20 Agradecimentos
À equipe que constitui o núcleo de apoio à disciplina “Trabalho de Conclusão de Curso III” do curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina, Campus Pedra Branca. À banca examinadora do Trabalho de Conclusão de Curso que avaliou o presente artigo: Prof. Dr. Áureo dos Santos e Profª Drª Márcia Regina Kretzer.
21 Referências Bibliográficas
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22
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26 Financiamento
27 Conflitos de interesses
28 Ilustrações
Tabela I. Caracterização das frequências absoluta e proporcional e das taxas de ICSAP
segundo o percentual de cobertura populacional de ESF e as notas avaliativas da APS. Santa Catarina, média 2013-2014. Variáveis ICSAP* (n=146.865) Frequência % Taxa (‰) Cobertura ESF† Inferior a 80% 42.235 28,76 11,45 Igual ou superior a 80% 104.630 71,24 16,28
Qualidade APS‡ (nota PAAB§)
Zero a 5,85 53.039 36,12 18,47
Entre 5,86 e 6,55 58.491 39,83 15,13
De 6,56 a 10 35.335 24,05 13,80
Fonte: DATASUS / SIH, adaptados pelo autor, 2017.
*ICSAP = Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária; †ESF = Estratégia de
Saúde da Família; ‡APS = Atenção Primária à Saúde; §PAAB = Programa de Avaliação da Atenção Básica
29 Tabela II. Distribuições absoluta e proporcional e taxas de ICSAP total e segundo sexo e
faixa etária. Santa Catarina, média 2013-2014.
Variáveis ICSAP* (n=146.865) Frequência % Taxa (‰) ICSAP total 146.865 100 15,79 Sexo Feminino 78.578 53,51 17,48 Masculino 68.287 46,49 10,55 Faixa Etária Crianças 20.001 13,62 8,84 Jovens e adultos 55.240 37,62 8,61 Idosos 71.624 48,76 60,98
Fonte: DATASUS / SIH, adaptados pelo autor, 2017.
30 Tabela III. Distribuições absoluta e proporcional de ICSAP segundo etiologias. Santa
Catarina, média 2013-2014.
ICSAP* (n=146.865)
Variáveis Frequência %
Etiologias
Doenças imunizáveis e condições evitáveis 1.507 1,02
Gastroenterites infecciosas e complicações 13.154 8,95
Anemia 549 0,37
Deficiências nutricionais 2.303 1,56
Infecções de ouvido, nariz e garganta 1.376 0,93
Pneumonias bacterianas 14.174 9,65
Asma 4.147 2,82
Doenças das vias aéreas inferiores 18.825 12,81
Hipertensão 2.684 1,82 Angina pectoris 12.530 8,53 Insuficiência cardíaca 19.889 13,55 Doenças cerebrovasculares 16.167 11,00 Diabetes mellitus 7.842 5,33 Epilepsias 3.117 2,12
Infecções do rim e trato urinário 16.969 11.55
Infecções de pele e tecido subcutâneo 5.029 3,42
Doenças inflamatórias pelve feminina 1.430 0,97
Úlcera gastrointestinal 2.306 1,57
Doenças relacionadas ao pré-natal e parto 2.858 1,94
31 *ICSAP = Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária
32 Tabela IV. Resultados da correlação entre cobertura populacional de ESF e variáveis
estudadas (proporções). Santa Catarina, média 2013-2014.
Variáveis
Cobertura populacional ESF†
Valor de p
< 80% ≥ 80%
Média DP Média DP
ICSAP‡/total de internações§ 19,83 7,32 22,11 7,47 0,115
Sexo Feminino Masculino 21,05 18,48 8,26 6,62 23,29 20,86 8,42 7,06 0,166 0,079 Faixa Etária Crianças Jovens e adultos Idosos 16,78 14,04 32,56 7,07 6,40 9,72 19,72 14,66 34,81 10,43 6,46 9,95 0,134 0,615 0,240 Etiologia
Doenças imunizáveis e condições evitáveis
Gastroenterites infecciosas e complicações
Anemia
Deficiências nutricionais Infecções de ouvido, nariz e garganta 0,92 9,28 0,46 2,20 0,87 0,92 7,21 0,65 2,46 0,67 0,69 11,61 0,44 1,75 1,17 0,97 9,13 1,22 2,90 1,68 0,209 0,177 0,949 0,411 0,326
33
Pneumonias bacterianas Asma
Doenças das vias aéreas inferiores Hipertensão Angina pectoris Insuficiência cardíaca Doenças cerebrovasculares Diabetes mellitus Epilepsias
Infecções do rim e trato urinário Infecções de pele e tecido subcutâneo
Doenças inflamatórias da pelve feminina
Úlcera gastrointestinal
Doenças relacionadas ao pré-natal e parto 10,26 2,34 10,59 1,95 8,94 13,12 13,51 5,32 2,60 13,74 4,09 1,06 1,49 3,15 9,72 2,63 5,14 2,25 7,58 6,25 5,58 1,73 1,79 6,29 2,83 1,10 0,92 2,53 10,39 3,32 16,33 2,25 7,50 15,14 9,83 5,92 1,77 12,19 2,76 0,98 1,45 1,36 9,91 4,01 9,45 2,54 6,48 10,24 6,04 3,66 2,05 6,30 2,91 1,19 1,32 2,35 0,945 0,193 0,001* 0,527 0,258 0,290 0,002* 0,380 0,033* 0,203 0,017* 0,718 0,870 < 0,001* Fonte: Dados do autor, 2017.
*p < 0,05
†ESF= Estratégia de Saúde da Família; ‡ICSAP = Internações por Condições Sensíveis à
Atenção Primária
34 Tabela V. Resultados da correlação entre cobertura populacional de ESF e variáveis
estudadas (taxas). Santa Catarina, média 2013-2014.
Variáveis
Cobertura populacional ESF†
Valor de p < 80% ≥ 80% Média DP Média DP ICSAP‡ 11,45 6,41 16,28 9,03 0,001* Sexo Feminino 12,95 8,08 17,99 10,74 0,003* Masculino 7,56 3,58 10.89 5,77 0,002* Faixa Etária Crianças 6,06 3,41 9,16 7,21 0,021* Jovens e adultos 7,06 4,95 8,79 5,53 0,081 Idosos 48,25 24,69 62,44 33,90 0,007*
Fonte: Dados do autor, 2017.
*p < 0,05
†ESF= Estratégia de Saúde da Família; ‡ICSAP = Internações por Condições Sensíveis à
35 Tabela VI. Resultados da correlação entre qualidade da APS (notas PAAB) e variáveis
estudadas (proporções). Santa Catarina, média 2013-2014.
Variáveis
Qualidade (notas PAAB†) da APS‡
I (zero a 5,85) II (5,86 a 6,55) III (6,56 a 10)
Média DP Média DP Média DP
ICSAP§/total de internações|| 25,13*/** 7,83 21,20 6,91 19,32 6,48
Sexo Feminino Masculino 26,89*/** 23,16*/** 8,80 7,42 22,33 20,13 7,64 6,80 20,00 18,6 7,31 6,14 Faixa Etária Crianças Jovens e adultos Idosos 22,79*/** 17,07*/** 38,66*/** 11,16 7,21 10,50 18,75 14,14 33,93 9,59 5,92 9,46 16,74 12,61 31,19 8,75 5,29 8,37 Etiologia Doenças imunizáveis e condições evitáveis Gastroenterites infecciosas e complicações Anemia Deficiências nutricionais Infecções de ouvido, nariz e
0,54** 11,43 0,44 2,14 0,80 8,16 1,29 3,37 0,62*** 10,79 0,24*** 1,56 0,78 8,82 0,56 2,32 0,96 11,89 0,66 1,69 1,21 9,89 1,44 2,79
36
garganta
Pneumonias bacterianas Asma
Doenças das vias aéreas inferiores Hipertensão Angina pectoris Insuficiência cardíaca Doenças cerebrovasculares Diabetes mellitus Epilepsias
Infecções do rim e trato urinário Infecções de pele e tecido subcutâneo
Doenças inflamatórias pelve feminina Úlcera gastrointestinal Doenças relacionadas ao pré-natal e parto 1,04 11,59 3,60 15,71 2,50 6,23** 16,58 9,82 6,32** 1,79 11,61 2,37 0,77** 1,17 1,68 1,43 11,50 4,40 8,54 2,67 4,49 12,87 5,54 3,96 2,10 6,13 2,34 0,91 1,13 3,09 1,27 10,24 3,06 15,23 2,23 7,97 13,93 10,35 6,22 2,09 13,11 3,06 0,96 1,57 1,50 1,64 9,99 4,28 9,52 2,57 6,85 8,04 6,00 3,46 2,18 6,83 2,82 1,29 1,20 2,21 1,10 9,31 2,99 16,29 1,94 8,73 14,32 10,47 5,04 1,67 12,33 3,24 1,24 1,60 1,45 1,76 7,77 2,83 9,73 2,27 7,81 7,97 6,70 2,96 1,81 5,90 3,45 1,27 1,46 1,83 Fonte: Dados do autor, 2017.
* = p < 0,05 entre I e II; ** = p < 0,05 entre I e III; *** = p < 0,05 entre II e III
†PAAB = Programa de Avaliação da Atenção Básica; ‡APS = Atenção Primária à Saúde; §ICSAP = Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária
37 Tabela VII. Resultados da correlação entre qualidade da APS (notas PAAB) e variáveis
estudadas (taxas). Santa Catarina, média 2013-2014.
Variáveis
Qualidade (notas PAAB†) da APS‡
I (zero a 5,85) II (5,86 a 6,55) III (6,56 a 10)
Média DP Média DP Média DP
ICSAP§ 18,47*/** 9,21 15,13 9,89 13,80 6,74 Sexo Feminino Masculino 20,99*/** 11,90** 11,23 5,64 16,63 10,25 11,39 6,57 14,85 9,51 7,97 4,39 Faixa Etária Crianças Jovens e adultos Idosos 10,80*/** 10,19** 72,03*/** 7,88 5,80 38,51 8,22 8,40 57,81 6,96 6,14 32,03 7,53 7,27 53,23 5,55 3,40 25,61 Fonte: Dados do autor, 2017.
* = p < 0,05 entre I e II; ** = p < 0,05 entre I e III; *** = p < 0,05 entre II e III
†PAAB = Programa de Avaliação da Atenção Básica; ‡APS = Atenção Primária à Saúde; §ICSAP = Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária
