Validação do escore internacional de sintomas prostáticos na língua portuguesa

UNIVERSIDADE FEDERAL DO

RIO

GRANDE DO SUL

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO

EM

MEDICINA: CIRURGIA

VALIDAÇÃO DO ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS

PROSTÁTICOS NA LÍNGUA PORTUGUESA (BRASIL)

MILTON BERGER

Porto

Alegre

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO

SUL

CURSO DE

PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIRURGIA

VALIDAÇÃO DO ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS

PROSTÁTICOS NA LÍNGUA PORTUGUESA (BRASIL)

MILTON BERGER

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Medicina:

Cirurgi�

da Universidade Federal do Rio Grande do

Sul

para obtenção do título de Mestre em Medicina, área de concentração Cirurgia Urológica.

Orientador: Prof. Dr. Walter

J. Koff

Porto Alegre 1997

·11 "lnr:

MED 05187290

T

WJ7 52 B4 96 c 199'/

[0235758] Berger, Milton. Validacao do escore

internacional de sintomas prostaticos na lingua portuguesa. 1997. 86f. : il.

B496c Berger, Milton

Validação do escore internacional de sintomas prostáticos na língua portuguesa (Brasil) I Milton Berger, orient. Walter José Koff.- Porto Alegre: UFRGS, 1997.

86f.

Dissertação (Mestrado)- Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Curso de Pós­ Graduação em Medicina: Cirurgia.

1 Hiperplasia prostática benigna: sintomas. 2 Hiperplasia prostática benigna: padrões. I. Koff, Walter José. 11. Titulo.

C.D.D.: 616.6 C.D.U.: 616.65

Prostates

Growing

No man-hating avenger could situate it better, turgid bulb at the root and no old man 's .friend; reclining, bearing down

til! the once proud ear/y morning fount is strang/ed to a sizzle.

In silence after heavy rain you can hear prostates growing, or being staved

with rinses that turn the hair jetblack, or irrigation fines that nourisli transplanted hair,

or trips to the squash court squeezed around days designed to be tubular. Just as we go to the bal/game to see players looking bigger and sma/ler

we hope to make it through the operation under spina/ block, the /ast great reaming of the body a man 's mind can

comprehend.

Ron

Charach

Toronto, Ontário, Canadá Lancet, 348: 1644, 19%

A

meu pai, Prof. Jacob Berger, a quem devo o que sou e cuja

vida, como médico e urologista, me serve como referência de

competência, bondade, honestidade e retidão.

A

minha mãe, Célia, por seu amor e apoio.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Walter J. Koff, pela orientação deste trabalho e pelo ensino da Urologia.

Ao Serviço de Urologia do HCP A, por minha formação profissional.

Ao Serviço de Cirurgia Geral do HCP A, pelo aprendizado cirúrgico.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof Protásio Martins Costa Alves, Dr. Cláudio Luiz Martins Lima e Dr.

Bernardo da Silva Moreira, pelo ensino urológico.

Ao Prof. Thirso dos Santos Monteiro e Prof. Salomão Cutin, pelo ensino urológico.

Ao Dr. Pedro Nery da Luz Jr., companheiro na realização deste trabalho, e ao Dr.

Mauro Weiss, pela amizade e apoio.

À

Dra. Nancy Tamara Denicol, por "segurar" o plantão do Serviço de Transplante

Renal do HCP A durante a redação final desta dissertação.

Ao Dr. Renato Scaletscky, pela estimulante convivência urológica.

Aos acadêmicos Brasil Silva Neto, Alexandre Padoin, Alessandro Rossol e Sérgio

Henriques, pela ajuda na realização deste trabalho.

Ao Dr. Gustavo Toniazzo, Dr. Rafael da Luz Boeno e Dr. Oscar Salis Costa e Silva,

pela ajuda na realização deste trabalho.

AGRADECIMENTOS VII

Aos Professores do Curso de Pós-Graduação em Medicina: Cirurgia da UFRGS,

pelo ensino e estímulo.

Aos funcionários do Ambulatório de Urologia do HCP A, pela presteza e

cooperação.

Ao HCPA e à Faculdade de Medicina da UFRGS, pela oportunidade de

crescimento pessoal e profissional.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS...

_X

LISTA DE FIGURAS .... ... . . . .. . . . ... . . . ... . . . .. .. . . . ... . .. . .. ... .. . . ... . ... ... .. ... .. . . .. . .. .. . .. . .... . . XII

LISTA DE TABELAS... XIII RESUMO . . . .. . . . .. . . .. . . ... . . ... . . .... .... .. . . ... . . ... . . . .... . . .. . . XIV

SUMMARY... .... . .. . .. .. .. . .. .. . . .. . . .. .. . . .. ... . .. . . . ... . . .. . . ... . . . .. . . .. ... ... XVI

1

-

IN'TRODUÇÃO

...

.

.... .... ....

.

... ..

.

..

..

...

.

... ... · · · · · · · ·

2-

REVIS

Ã

O DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ... . 2.1

- Definições e Epidemiologia da

HBP ... ... ... · . . . ..

2.2

-Nomenclatura

... ... · · ·

23-As

.

pec os conomtcos a HBP

t E

" .

d

._....

.

... ...

.

.

.

.

· .

.

... · ...

.

... .

.

..

.

... · .. · ...

.

.

.

· . . ·

2.4

- Utilidade Clínica da Mensuração de Sintomas em HBP ... .

. 2 5

.

-

n

esenvo vtmento e um

1

·

d

Qu

estiO nano e mtomas . ... .... ... ... ... .. ... .. .. ... ...

· , ·

d s·

..

2.6- Histórico dos Questionários de Sintomas Prostáticos .. ... .... . .. ... . .... ... .. ... .

.. 2. 7

-

O

Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (I-PSS) .. ... .... ... .. ... .... . . ... . .. ..

..

3

- OBJETIVOS ... ...

..

· . . · .. . . · . . . · · · . . . . · · · .. · · .. · .... · · · ·

4

• PACIENTES E MÉTODO ... .

5

• RESULTADOS ...

.

..

.

. .

..

.. ....

.

.. ..

.

... ...

.

..

.

....

...

.

.

.

.

...

.

....

.

... · ..

.

.

.

...

.

... ...

.

..

5.1 - Amostra Estudada ... ... ... ... .... .. ... ... ... . .... ... ... .... ... ... ... ... ... . ... ... ...

.

5.2- Confiabilidade Teste-Reteste .. . . . ... .. ... .... .... . . .... .... ... .... ... ... .... . .... .. .. ... . ... ... .

5.3 - Confiabilidade de Consistência Interna .. . . ... ... ... ... . ... ... . .... .. .. ... ... ... . . ...

.

5.4- Validade de Constructo ... ... ... .. ... ... ... ... ... .... ... .... ... ... ... .. ... ... .... .. .... ...

.

1

3

3

6 9 12 15 17 19 22 2

3

29

29

33

36

36

SUMÁRIO

5.5-

Sensibilidade ou Responsividade ... ... .

5.6-

Validação Lingüística ... ... ... .

5. 7

-Influência do Nível de Instrução ... . . ... . .... .

6

-

DISCUSSÃO ... :

. ...

.

.

.

...

.

...

.

... .

.

... .. ....

.

..

.

... ... .

.

.. .... . .

6.1

- Amostra Estudada ....

.

.. . . . ...

.

.

.

...

..

.

..

..

.

.

.

... .

...

..

.

.. · · · ·· .

6.2

- Confiabilidade Teste-Reteste ... ... . .... ... . ... ... ... .

6.3

- Confiabilidade de Consistência Interna ... ... ... ...

.

6.4-

Validade de Constructo . ... ... ... . . . ... ... ... . . .... . ... .

6. 5-

Sensibilidade ou Responsividade ... ... ... . ... .... .

6.6-

Validação Lingüística . ... ... ... ... ... ... .

6. 7

-Influência do Nível de Instrução ... .

.

...

.

... ...

.

. · . · · ·

6.8-

Processo de Tradução e Aperfeiçoamento do 1-PSS ... .

7 -

PERSPECTIVAS DE UTILIZAÇÃO DO 1-PSS ...

.

.

8 -

CONCLUSÕES ...

.

9 -

REFERÊNCIAS BffiLIOGRÁFICAS ...

.

10-

ANEXOS ...

.

I ...

.

2

. . . .. . . .. . .

3 ... ...

.

4 ...

.

5 ... ... . . ...

.

6 ... ... ... .. ...

.

7

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o o o o • • • • • • • • • • • • •�• • • • • • • • • • • • • • o o • • • • • • • o o • • • • • • • • • • • • • • •

8

· · · ·· · · 9 ... ... ...

.

IX

37

40

43

47

47

48

49

50

51

53

54

57

60

64

66

75

76

78

79

80

81

82

83

84

86

AUASI

Bll

Bn•

BIP

DAN-PSS-1

HBP

IC

1-PSS

1-PSS1

1-PSS2

1-PSS1-Ql

a

Q7

1-PSS2-Ql

a

Q7

1-PSSpré

1-PSSpós1

1-PSSpósz

1-PSSing

1-PSSport

1-PSSing-Ql

a

Q7

1-PSSport-Ql

a

Q7

ITUP

LISTA

DE

ABREVIATURAS

American Urological Association Symptom Index BPH Impact Index

(Índice de Impacto da HBP) BIT aplicado no primeiro momento BIT aplicado no segundo momento Danish Prostatic Symptom Score Hiperplasia benigna da próstata Intervalo de confiança

Intemational Prostatic Symptom Score

(Escore Internacional de Sintomas Prostáticos) I-PSS aplicado no primeiro momento

I-PSS aplicado no segundo momento Questões

1

a 7 do I-PSS1

Questões

1

a 7 do I-PSS2 I-PS S pré-operatório

I-PSS seis semanas após cirurgia I-PSS doze semanas após cirurgia I-PSS original em inglês

I-PSS traduzido

para

o português Questões

1

a

7

do I-PSSing Questões I a 7 do I-PSSport Incisão transuretral da próstata

LISTA DE ABREVIATURAS

QL

QLt

QV'

QLpré

QLpós1

QLpós2

QLing

QLport

PSA

Qmax

RTUP

Escore Qualidade de Vida

QL aplicado no primeiro momento QL aplicado no segundo momento QL pré-operatório

QL seis semanas após cirurgia QL doze semanas após cirurgia QL original em inglês

QL traduzido para o português Antígeno prostático específico Fluxo urinário máximo

Ressecção transuretral da próstata

LISTA DE FIGURAS

FIGURA

1

- Os anéis de Hald . .. .... . . .. . . .. ... .. .. ... .. .. ... . . .. . .. . .. . .. .. . . ... . . ... .... . . 7

FIGURA

2

- Prevalência de sintomas na aplicação do 1-PSS .. ..

. ... .. .. ... ...

30

FIGURA

3 _{- Freqüências dos escores na aplicação do 1-PSS ... . .. .. .. ... ... 31}

FIGURA 4

- Gráfico de correlação entre escores 1-PSS em dois momentos de

aplicação.... ... ... ... . ... . . . . ... . . .... . . . .... .... . .. . .... . . ...

34

FIGURA

S - Gráfico das médias dos escores 1-PSS antes e após cirurgia... .... ...

LISTA DE TABELAS

TABELA

₁

_{- Prevalência de HBP histológica em autópsias ...}

_.

_{.. .. .. . .. . . .. . .. .. ... .. . . 4}

TABELA 2

- Prevalência de sintomas moderados e severos em diferentes países.

5

TABELA

₃

_{- Nomenclatura clássica e proposta para estudos de HBP ..}

_.

_....

_.

_.

_.

_.

_..

_.

....

9

TABELA 4

- Distribuição de freqüências por faixa etária

...

..

...

.. -...

29

TABELA

₅ - Correlações entre 1-PSS, fluxo urinário, idade e PSA ...

.

. .

...

.

..

.

..

.

.

.

.

32

TABELA 6

- Nível de instrução da amostra...

32

TABELA

₇ - Correlações entre escores 1-PSS aplicados em dois momentos...

33

TABELA

_{8 - Correlações entre cada questão do 1-PSS em dois momentos... . 3 5}

TABELA 9

- Níveis de correlação e regressão linear entre os escores 1-PSS, QL

e

BII .... ... . ... . ... ... ... ... ... . ... .. ... ... . . . ... .... . .... ... . ....

37

TABELA

₁₀

- Porcentagem de pacientes por escore QL antes e após cirurgia...

39

TABELA 11

_{- Porcentagem de pacientes por escore de cada questão antes e após}

cirurgia .

.. . .. . . .. . . . .... ... ... .. . ... ... ... ... ... ... .. . . .. . . . .. .. .. .. . . .. ... ....

39

TABELA

₁₂

- Médias dos escores de cada questão antes e após cirurgia...

40

TABELA

₁₃

- Correlação entre 1-PSS inglês e 1-PSS português...

4 1

TABELA 14

- Correlações entre cada questão do 1-P-SS inglês e português...

42

TABELA

₁₅ - Nível de instrução da amostra total e do grupo com auxílio para responder o 1-PSS .

. .. . .. ... . . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .... .. .... .... .. . .. ..

43

TABELA 16

- Nível de instrução do grupo sem auxílio e com auxílio para

responder o 1-PSS

.

. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 44

TABELA

_{17 - Comparação de desempenho psicométrico do 1-PSS entre os grupos}

total, com exclusão de analfabetos e exclusão de pacientes auxiliados a responder o 1-PSS... 45

RESUMO

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é uma doença de grande prevalência a partir da quinta década de vida no homem. Ela se manifesta principalmente pela presença de sintomas miccionais, coletivamente denominados prostatismo ou sintomas do trato urinário inferior, e as decisões sobre seu tratamento são baseadas preponderantemente na severidade e repercussão destes sintomas. A avaliação da severidade e repercussão dos sintomas por parte de médico e paciente constitui um processo de natureza subjetiva.

O 1-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos) foi concebido e validado no idioma inglês como um instrumento para mensurar objetivamente estas informações. Para que tal instrumento possa ser utilizado em outros idiomas, é necessário que suas propriedades psicométricas sejam testadas após a tradução, já que diferenças culturais e lingüísticas invariavelmente existem.

O objetivo deste trabalho foi validar o 1-PSS no idioma português falado no Brasil. Em um grupo de pacientes com HBP, foram testadas a confiabilidade teste-reteste, a confiabilidade de consistência interna e a validade de constructo do 1-PSS traduzido. Em um grupo de pacientes tratado cirurgicamente, foi testada a sensibilidade ou responsividade do instrumento. Em um grupo de indivíduos bilíngües, foi verificada a validação

RESUMO _XV

lingüística do instrumento. Foi avaliada também a influência que o nível de instrução tem sobre o desempenho psicométrico e sobre a aplicabilidade do instrumento.

Concluiu-se que o

1-PSS

traduzido apresentou ótimo desempenho psicométrico e pode ser utilizado como instrumento de avaliação de sintomas em pacientes com

HBP

no Brasil. Pacientes com baixos níveis de instrução podem necessitar auxílio para respondê­ lo.

SUMMARY

Benign prostatic hyperplasia is a very prevalent disease in men after forty years of age. Its main manifestation is a group of voiding symptoms collectively called prostatism or lower urinary tract symptoms, and decisions about treatment are based on how severe they are and to wich extent they affect the patient's quality of life. These perceptions on patient's and physician's minds are entirelly subjective.

The I-PSS (Intemational Prostatic Symptom Score) was conceived and validated in English to serve as an instrument to objectively measure this sort of information, i. e., subjective perceptions. In order for the 1-PSS to be used in other countries, its psychometric properties have to be evaluated, since linguistic and cultural differences naturally occur.

The objective of this study was to validate a Portuguese translation of the 1-PSS to be used in Brazil.

Test-retest reliability, internai consistency reliability and construct validity were evaluated in a group of patients with BPH. Sensitivity or responsivity was evaluated in a group of surgically treated BPH patients. Linguistic validation was verified in a group of bilingual men. The influence of patient education levei on the results of 1-PSS application was evaluated.

SUMMARY _XVII

We conclude that the Portuguese translation of the 1-PSS has had an excellent psychometric performance and can be used in the evaluation of BPH patients in Brazil. Patients with elementary school education may have to be assisted in answering the questionnaire.

1-

INTRODUÇÃO

Hiperplasia benigna da próstata (HBP) é uma doença de grande prevalência a partir da quinta década de vida. Uma de suas peculiaridades é que a decisão de instituir tratamento depende basicamente da presença de determinados sintomas tradicionalmente associados a ela. Portanto, a decisão de tratamento é dependente da percepção subjetiva, por parte do paciente, da intensidade dos sintomas que apresenta, assim como da percepção, também subjetiva, por parte do urologista, do grau de incômodo que estes sintomas causam a seu paciente. Este estado de coisas leva a uma grande variabilidade na instituição de tratamento, já que certos sintomas podem ser desagradáveis a alguns pacientes e não a outros, justificando ou não tratamento. Por outro lado, a interpretação, pelo urologista, da repercussão que estes sintomas estão causando é também variável. Assim, não há uni formidade de critérios para indicação de tratamento, nem para avaliação de resultados de tratamento e nem para comparação entre diferentes tratamentos.

A fim de esclarecer esse problema, a Associação Americana de Urologia desenvolveu um questionário de sintomas (AUASI - American Urological Association Symptom Index), que sofreu extenso processo de validação na língua inglesa 1• o

questionário, acrescido de uma questão sobre qualidade de vida, foi recomendado para uso em pesquisa clínica e na prática urológica cotidiana pela Organização Mundial de Saúde, através de seu Comitê de Consenso Internacional em Hiperplasia Prostática Benigna,

1 -INTRODUÇÃO 2

tornando-se o Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (1-PSS- International Prostatic Symptom Score

)

2.

2-

REVISÃO

_{DA LITERATURA E}

JUSTIFICATIVA

2.1-

Definições e Epidemiologia da

HBP

Hiperplasia benigna da próstata é uma das doenças mais comuns do homem idoso.

A

falta de uma definição epidemiológica consensual efetiva de HBP dificulta os estudos epidemiológicos sobre a doença 3, já que HBP pode ser definida a partir de diferentes perspectivas: histológica, clínica e urodinâmica 4•

O termo

HBP

pressupõe um diagnóstico histológico da doença, através de amostra tecidual (definição histológica). Contudo, a realização de biópsia prostática é um procedimento caro e pouco prático para ser usado para diagnóstico de HBP, tanto em pesquisa epidemiológica quanto na prática clínica. Entretanto, estudos baseados em

autópsias forneceram relevantes informações sobre a prevalência histológica da doença. Ela aumenta progressivamente a partir dos 40 anos: de cerca de

25%

na s• década de vida

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₄

TABELA I

Prevalência de HBP histológica em espécimes de autópsia (modificado de Berry et ai.

5)

Idade' 1 -10 11 -20 21 -30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70 71 -80 >80 N° próstatas com HBP I N° total próstatas (espécimes de autópsia)

O I

27

O I

35

O I

86 8

I

105 22

_I

94 81

_I

191 171

I

242 181

I

221 65

_I

74 528 11075 Prevalência

(%)

o

o

o

7,6 23,4 42,6 70,6 81,9 87,8

Deve-se levar em consideração, entretanto, que a prevalência histológica não corresponde à prevalência clínica de HBP. Não são todos os portadores de HBP histológica que apresentam sintomas miccionais ou aumento volumétrico da próstata ao exame digital retal.

De fato, a prevalência de HBP clínica (definição baseada em sintomas e exame digital retal) difere da de HBP histológica, segundo estudos epidemiológicos baseados em 'populações ou comunidades 6•7•8•9•10 [TABELA 2].

2- REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₅

TABELA2

Prevalência de homens com sintomas moderados e severos de prostatismo por faixa etária em estudos populacionais (modificado de Bosch et al.

8)

Idade Dinamarca Canadá EUA França Holanda

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

30-39 2 40-49 7 24 50-59

_{1 8}

15

31

8

26 60- 69 23

27

36

14

30 70-79 31 44 27 36

Apesar das diferenças de prevalência entre HBP histológica e clínica, verifica-se

uma nítida tendência de aumento progressivo de ambas com o aumento da faixa etária.

O

diagnóstico de HBP clínica sugere a existência de obstrução ao fluxo urinário.

Tradicionalmente, os sintomas miccionais associados a HBP, genericamente denominados

de 'prostatismo', são atribuídos aos efeitos obstrutivos causados pelo aumento do volume

prostático sobre o colo vesical.

A

demonstração objetiva de obstrução pode ser realizada

através de sofisticados estudos de pressão-fluxo, que registram

as

pressões intravesicais

simultaneamente

ao

fluxo miccional

11'12.

Seria possível então definir

HBP

sob uma

perspectiva urodinâmica: a presença de obstrução seria caracterizada pela observação de

altas pressões intravesicais durante a micção, acompanhadas de baixos fluxos miccionais,

afastadas as condições menos frequentes de obstrução associada a alto fluxo e de ausência

de obstrução associada a baixo fluxo (hipotonia do detrusor)

11•12.

HBP, portanto, pode ser definida sob uma perspectiva sintomática (presença de

sintomas de prostatismo em paciente com aumento prostático ao exame digital retal), uma

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA 6

perspectiva urodinâmica (presença de obstrução prostática demonstrada objetivamente por

estudos de pressão-fluxo) e uma perspectiva histológica (presença de biópsia prostática

demonstrando hiperplasia).

Os estudos de prevalência e incidência devem basear-se em uma definição

uniforme da doença, para que seu diagnóstico seja homogêneo e estudos epidemiológicos

possam ser comparados e analisados. Como se viu, a doença

HBP

envolve aspectos

diversos de um único processo patológico (hiperplasia- obstrução - sintomas). Ainda não

foi possível unificar estes conceitos de modo a conseguir uma definição aplicável

universalmente, o que resulta em prejuízo para a realização de estudos epidemiológicos.

Pode-se afirmar, entretanto, a partir dos estudos referidos acima, que, independentemente

da definição utilizada, a prevalência de

HBP

é alta a partir da

sa

década de vida e aumenta

progressivamente com a idade.

O

1-PSS

representa um instrumento que pode mensurar um dos aspectos mais

importantes, senão o mais importante, da doença HBP: os sintomas por ela causados.

2.2

-

Nomenclatura

A interação entre os diversos aspectos da doença HBP (hiperplasia obstrução

-sintomas) ainda não foi esclarecida, como demonstram as fracas correlações existentes

entre estes fatores

13•14.

Os "anéis de Hald" ilustram esquematicamente a pouco

compreendida interação entre os aspectos da doença e auxiliam a compreensão deste

fenômeno através de uma representação visual

15.

Eles foram renomeados por Abrams, que

utilizou termos que parecem mais apropriados

à

vista do conhecimento atual

16.

Por meio

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₇

des�a representação,

é possível verificar

que está-se

l

id

an

d

o com

entidades distintas de

um

mesmo processo

p

ato

l

ógic

o,

entidades que

podem ou não se apresentar

concomitantemente

[FIGURA

1].

prostatismo

HBP

obstrução

sintomas

do

trato urinário

inferior

obstrução

do colo vesical

FIGURA

1-

Anéis de Bald (à esquerda) e os mesmos renomeados por Abrams (à

direita), representando os três aspectos da doença

Observa-se que as três dimensões da doença existem isoladamente ou associadas

umas às outras. Pacientes

podem se situar em qualquer das áreas,

isoladas

ou

comuns a

duas

ou

três dimensões. Resta

determinar a melhor conduta para cada uma

das situações

17•

Pacientes

sintomáticos nem sempre apresentam obstrução e podem até

mesmo

nem

ter hiperplasia de próstata. Pacientes obstruidos

p

od

em

ser assintomáticos. A

e

x

is

t

ên

c

i

a de

hiperplasia de próstata

pode

se dar sem que

o paciente apresente qualquer pr

_o

b

l

e

m

a, como ob

s

tru

çã

o ou sintomas. Somente a adoção de

esforços para classificar o

p

acie

n

t

e em

alguma das categorias dos

"anéis

d

e Ha

l

d" permit

irá o

e

nt

e

n

dime

n

to do

que efetivamente

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₈

Devido

à

compreensão inadequada dos eventos fisiopatológicos envolvidos na

gênese da

HBP,

tem sido proposta uma mudança na terminologia consagrada pelo tempo e

ainda correntemente usada

na

prãtica clínica e em pesquisa

16'17. O

termo 'prostatismo',

conjunto de sintomas tradicionalmente associados a

HBP, é

�rrôneo, pois sugere uma

etiologia prostãtica. No entanto, trata-se de sintomas inespecíficos que podem ser devidos a

uma variedade de condições clínicas e que seriam mais apropriadamente deno,minados

como 'sintomas do trato urinãrio inferior'

17.

Os 'sintomas irritativos e obstrutivos',

subdivisões dos sintomas de prostatismo comumente utilizados, seriam melhor

classificados como 'sintomas de

armaz

enamento e de esvaziamento'

17,

respectivamente.

O termo 'hiperplasia benigna da próstata' deveria ser reservado para o seu

significado estrito, isto

é,

para o diagnóstico histológico da doença. Em termos clínicos, o

achado de próstata aumentada ao exame digital retal deveria ser referido como 'aumento

prostãtico benigno'

17.

'Obstrução do colo vesical', termo genérico comumente usado para definir

obstrução ao fluxo urinãrio causado pelo aumento prostãtico, mas que pode ocorrer em

outras condições patológicas anatômicas e funcionais, poderia ser complementado com

termos qualificativos, como 'obstrução do colo vesical secundãria a aumento prostãtico

benigno'

17.

Neste estudo, os termos clãssicos e os termos sugeridos, definidos acima, serão

utilizados intercambiavelmente. Quando necessãrio, serã fornecido esclarecimento sobre os

termos utilizados.

A

maioria das publicações na literatura mundial ainda utiliza os termos

clãssicos, mesmo porque a sugestão de adoção destes novos conceitos

é

recente

17•18

2- REVISÃO DA LITERATURA E JUSTI FICATIVA

TABELA3

Nomenclatura proposta para uso em HBP Nomenclatura classicamente

·utilizada

Hiperplasia benigna da próstata

Sintomas de prostatismo

irritativos

obstrutivos

Obstrução do colo vesical

2.3 -

Aspectos Econômicos da

HBP

Nomenclatura proposta

Aumento prostático benigno

Sintomas do trato urinário

inferior

de armazenamento

de esvaziamento

Obstrução do colo vesical

secundário a aumento prostático

benigno

9

Os gastos em saúde têm apresentado uma tendência de crescimento no mundo todo.

O impacto que este dispêndio representa para a sociedade é enorme, já que os recursos

disponíveis são finitos. Vários fatores são responsáveis por este crescimento,

especialmente o aumento populacional e o constante desenvolvimento de novas

tecnologias médicas. Doenças comuns e prevalentes representam uma grande parcela dos

gastos em saúde.

HBP

é uma delas.

Ressecção transuretral de próstata

(R TUP)

é a cirurgia mais freqüentemente

realizada para tratamento de

HBP

nos

EUA,

constituindo

95%

dos procedimentos com esta

finalidade

19•20.

Um homem de

40

_{anos tem cerca de 300/o de chances de se submeter a}

prostatectomia se viver até os

80

anos nos EUA

21.

_{Em 1993, foram realizadas}

₁₆₈

_mil

RTUP por

HBP

_{nos EUA, somente em pacientes do programa governamental Medicare,}

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₁₀

constituindo-se na segunda operação mais dispendiosa, atrás apenas de cirurgia para catarata22. Considerando-se que cada procedimento, aí incluídas suas complicações, custa US$ 6.889 19, pode-se avaliar o vulto dos gastos com o tratamento cirúrgico desta doença.

Em 1990, somente seis nações

(EUA,

Japão, Inglaterra, Bélgica, França e Suécia) despenderam cerca de 3 bilhões de dólares no tratamento cirúrgico da

HBP

22.

O advento de novas modalidades de tratamento de

HBP

vem contribuindo para o aumento destas despesas. Nos últimos anos, foram lançadas no armamentário urológico a cirurgia a laser 23, os "stents" prostáticos 24, a ter�pia por microondas e radiofreqüência 25•26 e a eletrovaporização 27, cujos custos-benefícios em relação às técnicas cirúrgicas convencionais ainda não foi possível determinar.

Acima de tudo, o lançamento de drogas com ação cientificamente comprovada sobre

HBP

alterou o panorama do tratamento da doença. O apelo de um tratamento não cirúrgico é forte sobre a população afetada. A finasterida 28, um inibidor da 5-alfa-redutase, e os alfa-bloqueadores 29 foram responsáveis pela queda acentuada do número de cirurgias para

HBP

observada nos últimos anos nos países desenvolvidos, especialmente nos EUA, país onde as vendas desses produtos superaram 50 milhões de dólares no ano de 1994 19.

No Hospital de Clínicas de Porto Alegre, foram realizadas

59 4

RTUP

e

146

prostatectomias retropúbicas e suprapúbicas no período compreendido entre janeiro de 1995 e janeiro de 1997, o que dá uma média aproximada de 30 cirurgias por mês para tratamento de

HBP.

Outro fator que deve ser considerado no aumento dos gastos no tratamento de

HBP

é o crescente envelhecimento da população mundial, tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Estima-se que mais de 600 _{milhões de pessoas no planeta terão}

2- REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATI VA _{1 1}

mais de

60

anos no ano

2000

30• Pessoas acima de

65

anos d e idade constituem o segmento que mais rapidamente cresce na população americana 19•

Tendência seme�hante se verifica no Brasil, onde o envelhecimento da população d

_"fi

d

1

. , d"

31

po e ser ven tca o pe o segumte m tce :

população >

65

anos

I= ---

X 100

população

<

15

anos

Este índice informa o número de pessoas maiores de

65

anos para cada

100

pessoas menores de

15

anos. Em todo o Brasil, o índice mudou de

10,49

em

1980

para

13,91

em

1991.

Para a região sul do país (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), a mudança foi de

10,58

para

15,57.

Considerando-se somente o Rio Grande do Sul, o índice passou de

14,36

para

19,43,

evidenciando um envelhecimento ainda mais acentuado da população 31•

Os números acima demonstram a necessidade de os sistemas de saúde públicos e privados estabelecerem meios de verificar o custo-beneficio dos tratamentos para doenças, especialmente as mais prevalentes, a fim de minimizar e otimizar os gastos em saúde.

É

necessãrio criar instrumentos uniformes, reproduzíveis e consistentes de mensuração para diagnosticar a doença, avaliar resultados de tratamentos e comparar tratamentos entre si 32•

O 1-PSS representa um dos instrumentos necessãrios para estas finalidades em relação a HBP.

2- REVISÃO DA LITERATURA E JUSTI FICATIVA ₁₂

2.4 -

Utilidade Clínica da Mensuração de Sintomas em

HBP

A mensuração de fenômenos é uma tarefa comum na prática médica, especialmente a mensuração de fenômenos anatômicos ou fisiológicos (altura, peso, freqüência cardíaca, pressão arterial, contagem sangüínea, dosagem de antígeno prostático específico, volume prostático, fluxo urinário, etc.). Tais mensurações auxiliam no diagnóstico, no prognóstico e na avaliação de tratamentos 33.

Certas condições são, no entanto, ma1s dificeis de mensurar objetivamente. Parâmetros subjetivos como dor, satisfação, incômodo, angústia, prazer e medo são exemplos de fenômenos mais complexos de ser medidos. Certas condições patológicas, entretanto, se manifestam preponderantemente por tais fenômenos subjetivos ou sintomas.

Com o progresso da Medicina, diversas doenças estão sendo erradicadas, prevenidas e detectadas precocemente. Esclarecimento da população através dos meios de comunicação e de campanhas organizadas por entidades médicas tem resultado em maior procura dos serviços de saúde. Está-se assistindo a uma mudança no enfoque da atuação médica. Pacientes procuram serviços médicos na esperança não somente de curar uma doença, mas de melhorar sua qualidade de vida. Mesmo em doenças crônicas ou incuráveis, procura-se preservar e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, evitando tratamentos dolorosos e de eficácia questionável ou procedimentos diagnósticos que não levarão

à

alteração de condutas já definidas.

Sintomas, seu impacto sobre a qualidade de vida e a limitação funcional deles decorrente são parâmetros cada vez mais importantes na avaliação e tratamento de doenças

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₁₃

uma doença não é satisfatória se não for acompanhada da erradicação dos sintomas dela derivados.

As complicações de HBP, como retenção urinária, hematúria, litíase vesical, hidronefrose e insuficiência renal, são eventos que inquestionavelmente necessitam de intervenção ativa por parte do urologista, a fim de evitar perigo

à

vida do paciente. Contudo, estes eventos ocorrem numa minoria de pacientes com HBP. O que mais freqüentemente leva o paciente a procurar atendimento urológico é o aparecimento de sintomas como dificuldade miccional, esforço miccional, freqüência urinária diurna e noturna aumentadas, incontinência urinária e diminuição da força e calibre do jato urinário. Portanto, intervenção do urologista é solicitada para aliviar ou diminuir sintonias que causam desconforto ao paciente, ou seja, para melhorar sua qualidade de vida. De fato, a presença de sintomas miccionais é a causa mais freqüente de indicação cirúrgica em Iffip 34

Depreende-se daí que a necessidade e o tipo de tratamento dependem de informações essencialmente subjetivas, como a intensidade dos sintomas e o grau de incômodo que eles determinam ao paciente. Por outro lado, a indicação

ou

não de tratamento também depende da maneira como o urologista interpreta ou percebe a intensidade destes sintomas e sua repercussão. Note-se mais uma vez que essas impressões ou percepções também são de natureza totalmente subjetiva.

Essa subjetividade por parte de paciente e urologista determina enormes diferenças nas taxas de indicação de tratamento para HBP. De fato, encontra-se grande variabilidade no número de prostatectomias realizadas por fração de população em diferentes regiões geográficas e entre diferentes médicos, o que sugere que critérios ou limiares diversos para

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₁₄

indicação terapêutica são adotados 32• Essa variabilidade não é observada quando se

examinam doenças cuja indicação de tratamento é clara e linear, como, por exemplo,

laparotomia para trauma com perfuração de víscera oca, internação hospitalar para

tratamento de infarto agudo do miocárdio ou cirurgia para fixação interna de fratura de

fêmur32.

Em face do exposto, seria extremamente desejável haver um instrumento uniforme,

reproduzível e consistente que pudesse quantificar os sintomas decorrentes de

HBP

e sua

repercussão.

A

existência de tal instrumento permitiria 35:

•

comparar um paciente com outro (ou uma população com outra);

•

avaliar resultados de um tratamento específico para

HBP;

•

comparar resultados de diferentes tratamentos para

HBP;

•

monitorar a progressão da doença no tempo em pacientes individualmente;

•

aumentar o conhecimento sobre

a

história natural de

HBP;

•

identificar o momento ideal para intervenção terapêutica;

•

aumentar a eficiência da comunicação entre paciente e urologista;

•

aumentar o envolvimento do paciente nas decisões sobre seu tratamento;

•

acoplado a testes urodinâmicos, fornecer um quadro detalhado e completo do

estado da doença.

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₁₅

2.5

-

D�senvolvimento de um Questionário de Sintomas

Um instrumento desenvolvido para mensurar sintomas deve preencher uma série de

qualidades psicométricas e clinimétricas que avaliem sua performance como instrumento

de medição

36.

Primeiramente, é necessário selecionar um grupo represent3;tivo de sintomas

que adequadamente representem e informem o máximo sobre a doença em questão, tanto

·

para o paciente quanto para o médico

3'.36.

Uma vez definidas as questões acerca destes

sintomas, são testadas sua confiabilidade, validade e sensibilidade

32•36•

'Confiabilidade' é definida como a consistência de uma resposta a uma questão

3'

e

é

confirmada quando

há

um alto grau de concordância entre as respostas a uma mesma

questão aplicada antes e após um intervalo de tempo não suficiente para que haja mudança

no estado da doença. Em outras palavras, se a doença não sofreu alterações, questões a seu.

respeito devem fornecer as mesmas respostas, quando aplicadas em momentos diferentes.

Esta propriedade de uma questão ou de um grupo de questões se denomina 'confiabilidade

teste-reteste' e é especialmente importante para instrumentos destinados a acompanhar a

evolução de uma doença ao longo do tempo. Quanto mais confiável o questionário, maior a

probabilidade de que mudanças nas respostas sejam devidas a verdadeiras alterações no

estado da doença

32•

Outro tipo de confiabilidade é aquela denominada 'confiabilidade de

consistência interna', que é uma medida da capacidade de um grupo de questões mensurar

um mesmo conceito.

A

capacidade de mensuração de um fenômeno

é

maior quando as

questões são de fato relacionadas entre si, isto é, quando elas se referem todas

a

um mesmo

conceito

36.

Esta propriedade pode ser medida estatisticamente por meio da estatística

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₁₆

Outra propriedade a ser testada

é a 'va

lid

ad

e', que se refere

à capacidade

de um

instrumento

mensurar

o

que realmente se

pretende

que ele mensure

35•

'Validade

de

conteúdo' existe

quando

o grupo

de

questões selecionadas realmente

representa o

conceito de interesse, tanto para

médicos quanto para pacientes

35.

'Validade de constructo' é a

maneira

pela qual o instrumento se relaciona com outras medidas aceitas

_{da doença para}

verificar se o instrumento realmente a mensura

32,

ou a maneira pela qual o instrumento se

correlaciona com o incômodo causado por ela

35•

'Validade discriminante' é a capacidade

.

de um

t

est

e discriminar indivíduos com e sem

doença, e

é importante especialmente para

testes

com fins diagnósticos

35•

Uma

propriedade extremamente

importante para testes que visem

detectar alterações no estado

da doença, como,

por exemplo,

q

u

an

tifi

c

ar

a

progressão

da

doença ou

a

resposta ao

tratamento,

é

a 'sensibilidade'

ou 'responsividade'

32.

Esta é

definida

j

u

s

t

a

me

nte como a capacidade de detectar mudanças significativas no estado da

doença,

ou

seja, melhora ou piora

36•

Outras pr

op

ri

edad

e

s são igualmente n

e

c

ess

ár

ias

para

que

um

instrumento

do tipo questionário possa ser e

fici

ent

e

.

Um

q

uest

ionário auto-administrado,

além de

ser mais

prático e

eficaz para uso clínico, também evita a adm

in

i

str

aç

ã

o por um entre

v

is

t

ado

r, situação que pode con

s

t

it

u

i

r

um viés sign

ifi

ca

t

iv

o.

Além

disso, um questionário eficiente

deve fornecer a maior quant

id

a

de possível de informações com um n

úmer

o

pouco

extenso

de questões,

isto é, deve ser conciso e

par

c

i

m

o

n

ioso. Idealmente,

deve apresentar

razoável

habilidade de

g

e

n

er

al

iz

aç

ão,

ou s

ej

a

,

sua

aplicação deve

ser possível

a diferentes

i

ndiv

íduos

,

grupos

ou populações, para

que

seus

resultados sejam

·

s

ig

n

ifi

cat

ivos

e

2- REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₁₇

2.6

-

Histórico dos Questionários de Sintomas Prostáticos

A

importância dos sintomas decorrentes do aumento prostâtico como manifestação

de doença e o surgimento de tratamentos não cirúrgicos para

HBP

levaram um grupo de

urologistas americanos, em conjunto com membros de entidades governamentais de saúde

americanas, em

_1977,

a estabelecer critérios para o estudo dos resultados de tratamentos

para

HBP

38.

O

maior mérito do trabalho reside no fato de ter indicado uma lista de

sintomas importantes de serem avaliados em protocolos de estudo, assim como categorias

de resposta desejáveis. Ele é, portanto, o ''pai" conceitual de todos os questionários

subseqüentes

39.

O

Índice de Sintomas de Madsen-Iversen, publicado em

1983,

foi

idealizado para selecionar candidatos a prostatectomia

40

e para avaliar a resposta a ela

41•

Esses dois instrumentos foram certamente os mais utilizados no passado recente.

No entanto, ambos os índices de sintomas são passíveis de crítica. Eles se limitam a listar

os sintomas considerados mais importantes, não havendo indicação de como as questões

devem ser formuladas ou administradas (auto-administradas ou administradas pelo

entrevistador).

A

presença de um sintoma pode ser argüida de diferentes maneiras, e

diversos entendimentos podem decorrer de cada uma delas, o que limita a possibilidade de

comparação entre estudos.

O

espectro de respostas mistura freqüência e severidade, que

são dimensões inter-relacionadas, mas diferentes. Além disso, nenhum destes instrumentos

sofreu um processo formal de validação estatística, não havendo dados sobre sua validade

_'

confiabilidade e sensibilidade

33•39.

2 -REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₁₈

O Índice de Sintomas do 'Maine Medicai Assessment

Program'

(MMAP)

42,

utilizado num estudo de resultados de proStatectomia publicado em 1 988, foi o instrumento mais adequadamente validado do ponto de vista psicométrico

33.

Seu mérito reside no fato de relacionar sintomas com outras medidas de qualidade de vida e de proporcionar uma base racional para classificar a severidade dos sintomas prostáticos em leves, moderados e severos. No entanto, o questionário era administrado pelo entrevistador, o que pode introduzir um viés considerável nas respostas.

O . .

nh 'd c. d

l

'd

43 44 45

'á

utros quest1onános, menos co ec1 os, 1oram esenvo Vl os · · , J incorporando· conceitos como auto-administração e correlação com outras medidas de qualidade de vida.

Um questionário interessante, o 'DAN-PSS-1 ' (Danish Prostatic Symptom Score), desenvolvido na Dinamarca, incorpora novos conceitos a um instrumento deste tipo, como a avaliação da qualidade de vida em relação a cada sintoma urinário 46. Recentemente, esse

questionário sofreu um processo de validação formal, que demonstrou ótimo desempenho do ponto de vista psicométrico

47•

A

inclusão de um maior número de sintomas, assim como a avaliação do grau de incômodo referente a cada um deles, pode lhe conferir uma capacidade de melhor retratar o quadro clínico de pacientes com HBP.

Em

1992, foi publicado o 'American Urological Association Symptom Index' (AUASI), assim como todo o seu processo de desenvolvimento e validação 1 .

O

cuidadoso

método de concepção envolveu etapas muito bem planejadas, desde a seleção das questões a partir de um grupo extenso de sintomas até a validação estatística formal do instrumento.

A

_{sua tradução para outros idiomas e sua utilização como instrumento de mensuração de}

2-REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFICATIVA ₁₉

Organização Mundial de Saúde

2,

_{que adicionou, às sete questões existentes, uma outra}

referente

à

_{qualidade de vida em função da condição urinária. Tomou-se então}

_,

₀

'

'Intemational Prostatic Symptom Score'

(I-PSS).

Atualmente, é o questionário mais

utilizado pela comunidade urológica internacional em trabalhos sobre

HBP.

Suas virtudes,

além da rigorosa validação estatística, são sua simplicidade e praticidade, pois contém um

pequeno número de questões sobre sintomas urológicos (sete) e uma sobre a repercussão

destes na qualidade de vida.

Com o objetivo de investigar as relações entre avaliações urodinâmicas complexas

e um amplo espectro de sintomas urinários, a 'Intemational Continence Society' el

a

borou

o 'ICSmale questionnaire' para estudo da

HBP.

Este questionário engloba um espectro

ainda maior de sintomas do que o

DAN-Pss..:t,

e recentemente foi submetido a um

processo de validação psicométrica, no qual demonstrou ótimo desempenho com grande

número de pacientes recrutados em

12

países da Europa, Ásia e Oceania

48.

2.7 -

O

Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (1-PSS)

O

1

-

P

SS

é

composto de sete questões relacionadas a sete diferentes sintomas

urinários associados a

HBP

e uma questão sobre a qualidade de vida em função destes

sintomas [ANEXO 8].

Os sintomas referidos nas questões são:

Questão n°

1 -

esvaziamento vesical incompleto

Questão n°

2 -

polaciúria

2 -REVISÃO DA LITERATURA _E JUSTIFICATIVA

Questão n°

4

- urgência

Questão n°

_{5 - jato urinário fraco}

Questão n°

6

-

esforço miccional

Questão n°

7

-

noctúria

20

Dentre eles, quatro são considerados de esvaziamento ou obstrutivos (esvaziamento

vesical incompleto, intermitência, jato urinário fraco e esforço miccional), e três são

considerados de armazenamento ou irritativos (polaciúria, urgência e noctúria).

A

escala de respostas representa um espectro de seis freqüências, que variam de

"nenhuma vez" a "quase sempre", e se aplica às seis primeiras questões.

A

escala de

respostas da sétima também representa um espectro de seis freqüências, que variam de

"nenhuma vez" a

_{"5 vezes ou mais".}

A

cada freqüência é atribuído um valor numérico, que

varia de

_O

para "nenhuma vez" a

5 para "quase sempre" (questões

I

a

6)

ou

"5

vezes ou

mais" (questão 7). Portanto, o escore 1-PSS pode variar de

O

a

3 5 .

À

questão sobre qualidade de vida (QL) é atribuído u m valor numérico que varia de

O

a

6, já que o espectro possível é de sete · respostas e representa o escore QL. Esse escore

não é adicionado ao escore 1-PSS, mas sim registrado conjuntamente a este, já que um e

outro representam dimensões diferentes relacionadas aos sintomas: o 1-PSS avalia a

freqüência ou severidade dos sintomas, e o escore QL, a repercussão que eles exercem

sobre o bem-estar do paciente. De fato, a adição deste escore ao 1-PSS decorreu do

reconhecimento de que não

_só

a presença dos sintomas

é importante, mas também o grau

de incômodo causado por eles.

A

_{partir de correlações realizadas entre o escore 1-PSS e o grau de incômodo}

2 -REVISÃO DA LITERATURA E JUSTIFI CATIVA 2 1

identificar categorias de pacientes com diferentes níveis de sintomas. Indivíduos com

escore abaixo de 7 em geral eram nada ou pouco incomodados pelos seus sintomas.

Aqu

eles que apresentavam escores entre

8

e 19 demonstravam graus intermediários de

incômodo. Já homens com escore acima de

20

apresentavam incômodo mais intenso

secundário a seus sintomas urinários

1 .

Desta forma, foi possível classificar os sintomas em

três categorias:

O

a 7

-

leves;

8

a 19

-

moderados;

20

a

3 5 -

severos.

3

-

OBJETIVOS

O objetivo geral deste estudo é validar o Escore Internacional de Sintomas

Prostáticos (1-PSS) traduzido para a língua portuguesa falada no Brasil, para uso em

pacientes com hiperplasia benigna da próstata.

Os objetivos específicos do estudo são:

•

avaliar a 'confiabilidade teste-reteste' do 1-PSS traduzido;

•

avaliar a 'confiabilidade de consistência interna' do 1-PSS traduzido;

•

avaliar a 'validade de constructo' do 1-PSS traduzido;

•

avaliar a 'sensibilidade' ou 'responsividade' do 1-PSS traduzido;

•

avaliar a 'validação lingüística' do 1-PSS traduzido;

4 -

PACIENTES E MÉTODO

O questionário I-PSS original em inglês [ANEXO 1] foi traduzido para o português

por dois urologistas bilíngües, e tal tradução [ANEXO 2] foi comparada a uma versão

livre, não validada, em português falado em Portugal 49 [ANEXO 3]. Não houve alteração

da primeira versão brasileira após esta comparação. A seguir, foi solicitado a um tradutor

profissional que traduzisse o

_I-PSS

inglês para o português [ANEXO 4]. Esta t

r

ad

uç

ã

o

foi

revisada pelos dois urol

o

gistas bi

l

ín

_gü

e

s

, comparada à primeira versão em português,

e

uma segunda versão foi redigida [ANEXO 5].

Iniciou-se então a aplicação do questionário, segunda versão, aos pacientes

portadores de

HBP

encaminhados ao ambulatório da próstata do Serviço de Urologia do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCP A).

Os critérios de inclusão no estudo foram:

• idade entre 40 e 85 _anos

•

presença de sintomas de prostatismo

•

exame digital retal compatível com hiperplasia benigna da próstata

Os critérios de exclusão do estudo foram:

•

doença uretral (estenose, divertículo, cirurgia pré

_v

ia)

•

doença vesical (litíase, neoplasia, cirurgia prévia)

4 -PACI ENTES E MÉTODO ₂₄

•

bexiga neurogênica (acidente vascular cerebral, traumatismo raquimedular,

neuropatia diabética, doença de Parkinson)

•

infecção urinária não tratada

•

radioterapia pélvica prévia

•

deficiência visual severa (impossibilidade de ler)

•

antígeno prostático específico (PSA) maior que

1 O

ng/ml

Os pacientes atendidos no ambulatório da próstata provinham dos ambulatórios de

urologia geral do Serviço de Urologia do HCP A, onde já haviam recebido um diagnóstico

de portadores de HBP, definida clinicamente como normalmente se define em nosso meio,

ou seja, pela presença de sintomas de prostatismo e aumento benigno da próstata ao

exam

e

digital retal. A seleção inicial dos pacientes, portanto, foi realizada por outros urologistas

membros do serviço. A seleção final ocorreu no ambulatório da próstata, onde os

prontuários eram revisados para verificar se os pacientes se adequavam aos critérios de

inclusão e exclusão do estudo e se consentiam em participar do mesmo após informação

sobre os objetivos e procedimentos.

A

fim de padronizar as informações aos pacientes, foi adicionada ao questionário

1-PSS uma folha de rosto que continha breves instruções sobre o preenchimento do mesmo.

Incluiu-se, nesta folha de rosto, um exemplo não urológico do uso da escala de respostas, o

qual era constituído de três perguntas sobre atividades corriqueiras e que exigia respostas

na mesma escala utilizada pelas questões urológicas

10

[ANEXO 9].

O questionário 1-PSS foi entregue a todos os pacientes que preenchiam os critérios

do estudo, consecutivamente, e estes o respondiam sozinhos ou com a ajuda de familiares

ou acompanhantes.

A

necessidade ou não de auxílio para o preenchimento do questionário

4 -PACIENTES E M ÉTODO ₂₅

foi registrada. O grau de instrução (escolaridade) dos pacientes foi registrado. Durante

0

preenchimento do questionário, os pacientes eram instruídos a beber líquidos. Ao sentirem

desejo miccional, era realizada uma urofluxometria livre em urofluxômetro DANTEC

URODYN

1000.

Uma segunda visita era solicitada uma a duas semanas após a visita

inicial para nova aplicação do I-PSS. Os escores I-PSS, os escores de cada questão

individual e o escore

QL

foram registrados.

Decidiu-se não expor os números relativos aos escores de cada questão no

questionário [ANEXO

8],

ao contrário do I-PSS original [ANEXO 1 ], para que a idéia de

freqüência ou severidade da questão fosse transmitida somente pela escala de respostas.

Além dessa razão, a presença de dígitos nos espaços destinados às respostas poderia

facilitar a memorização das respostas selecionadas, o que introduziria um fator de erro na

avaliação da confiabilidade teste-reteste.

Após o preenchimento, os questionários foram avaliados pelos autores, e

comentários sobre dificuldades ou falta de entendimento surgiram espontaneamente.

As propriedades avaliadas no processo de validação, em número de seis, estão

descritas a seguir.

- Avaliação da confiabilidade teste-reteste

Os pacientes responderam o I-PSS em dois momentos diferentes, com intervalo de

uma a duas semanas entre eles. O escore I-PSS, os escores de cada questão e o escore

QL

foram comparados para verificar seu grau de correlação, utilizando-se o coeficiente de

correlação de Pearson.

A comparação de médias entre os escores foi realizada através do

teste t de Student para amostras pareadas.

4 -PACIENTES E M ÉTODO 26

- Avaliação da confiabilidade de consistência interna

A

consistência interna do 1-PSS foi avaliada, verificando-se se

as

questões eram

relacionadas entre si e ao escore total, através da estatística alfa de Cronbach

37.

- Avaliação da validade de constructo

Essa propriedade significa a maneira pela qual o 1-PSS se relaciona com medidas

que avaliam o incômodo causado pela doença. No questionário original, a única maneira

de avaliar este tipo de relação é a correlação do escore I-PSS com o escore QL. A fim de

obter uma melhor avaliação da validade de constructo, decidiu-se verificar também a

correlação do escore 1-PSS com outro escore que mede o incômodo causado pelos

sintomas urinários na percepção geral de saúde por parte dos pacientes. Esse instrumento

se denomina Índice de Impacto da HBP (BPH Impact Index - BIT) e foi validado no

idioma inglês

50.

Ele é composto de quatro questões, e o escore total, que resulta da soma

dos escores de cada uma delas, pode variar de

_O

a 13 [ANEXO 1]. A validação do

BIT

não

faz parte dos objetivos deste trabalho. A sua utilização decorreu da necessidade de dar

maior consistência ao processo de validação do 1-PSS. O BIT foi traduzido para o

português num processo semelhante, apesar de menos extenso, ao realizado para o 1-PSS

[ANEXOS 4 e 8] . Os resultados deste processo são relatados juntamente com os resultados

do processo ao qual o I-PSS foi submetido.

O

escore I-PSS foi correlacionado ao escore

QL e ao escore

BIT

por meio do coeficiente de correlação de Pearson. Modelos de

regressão linear foram utilizados para predizer o escore QL e o escore BII a partir do

escore 1-PSS.

4 -PACIENTES E MÉTODO ₂₇

- Avaliação da sensibilidade ou responsividade

Essa propriedade foi testada em um grupo de pacientes que foi submetido a

tratamento cirúrgico de HBP através de incisão transuretral da próstata

(ITUP),

que é um

método efetivo no tratamento de HBP e comparável, em termos de eficácia,

à

ressecção

transuretral da próstata

(RTUP),

considerada o padrão-ouro dentre os tratamentos

cirúrgicos para HBP

5 1.

A indicação de cirurgia não foi realizada pelo autor deste estudo,

mas sim pelos urologistas dos ambulatórios de urologia geral de onde os pacientes eram

provenientes. O escore I-PSS não foi usado como critério para indicação de cirurgia. O

I-PSS pré-operatório foi comparado aos I-PSS de quatro a seis semanas e de dez a doze

semanas após a cirurgia. Os escores I-PSS e os de cada questão foram analisados por meio

do teste t de Student para amostras pareadas.

- Avaliação da validação lingüística

Indivíduos masculinos bilíngües acima de

_{40 anos responderam o questionário}

original inglês e o questionário traduzido para o português em dois momentos diferentes,

com intervalo de uma semana entre eles

52.

Esse grupo era constituído de professores da

Faculdade de Medicina e de outras faculdades da UFRGS, e de professores de inglês do

Instituto Cultural Brasileiro Norte-Americano. Nenhuma investigação clínica ou

laboratorial foi realizada nesse grupo. Os escores totais e individuais de cada questão

foram correlacionados por meio do coeficiente de correlação de Pearson,

e

a comparação

entre as médias foi feita através do teste t de Student para amostras pareadas.

4 -PACIENTES E MÉTODO ₂₈

- Avaliação da influência do nível de instrução

Os pacientes foram classificados em seis niveis de escolaridade (analfabetos,

1 °

grau incompleto,

1 °

grau completo,

2°

grau incompleto,

2 °

grau completo e

3°

grau

completo ou incompleto). Foi verificada a associação de tais categorias com a necessidade

ou não de auxílio para o preenchimento do questionário pelo teste qui quadrad(). Como

descrito acima, tal auxílio não foi prestado pela equipe médica, mas sim

por

acompanhantes ou familiares. As análises de desempenho psicométrico do 1-PSS

(consistência interna, validade de constructo) foram repetidas, subtraindo-se da amostra os

pacientes analfabetos e os pacientes que necessitaram auxílio. Estas análises foram

comparadas àquelas do grupo total de pacientes, para verificar se houve influência do nível

de instrução no desempenho psicométrico do 1-PSS.

Foi utilizado o banco de dados do programa EPI INFO, e

as

avaliações estatísticas

foram realizadas com o programa SPS S (Statistical Package for the Social Sciences) em

computador pessoal.

5 - RESULTADOS

5. 1

-

Amostra Estudada

Duzentos e oitenta e um pacientes responderam o 1-PSS num primeiro momento (I-PSS1). A idade variou de

40

a 84 anos (média = 62 anos), sendo que

95, 1%

dos

pacientes tinham entre

50

e

80

anos [TABELA 4].

TABELA 4

Distribuição de freqüências por faixa etária Faixa etária N° de pacientes

(anos)

(%)

40 - 49

6

(2, 1 )

50 - 59

74

(26,3)

60 - 69

1 24 (44,2)

70 - 79

69 (24,6)

� 80

8 (2,8)

28 1 ( 1 00)

Considerando-se um escore de questão � 2 como presença do sintoma, verifica-se que o sintoma mais prevalente na aplicação do I-PSS1 foi noctúria (8 1 ,8% dos pacientes

5 -RESULTADOS 30

registraram escore � 2 nesta questão), seguido de jato fraco (72,2%), polaciúria

(63,90/o),

sensação de esvaziamento incompleto

(58,7%),

intermitência (56%), urgência miccional

(5 1, 1%)

e esforço miccional (

38

,2

%

) [FIGURA 2].

Q6-esforço miccional Q4-urgência QJ-intennitência Ql-esvaziamento incompleto Q2-polaciúria QS-jato fraco Q7 -noctúria . .

0% lOo/o 20o/o 30% 40% 50% 60% 70o/o 80% 90%

FIGURA 2 - Prevalência de sintomas urinários na primeira aplicação do 1-PSS para cada questão e sintoma correspondente (escore da questão � 2)

O

escore I-PSS1 vartou de

1

a

35.

Nenhum paciente apresentou escore

O

[FIGURA

3].

A média foi de

16,9

(desvio-padrão =

9,19),

sendo que 50% dos escores se situou entre

9

e 25. Classificando-se o escore por categorias, verifica-se que

5 1

(18,4%)

pacientes apresentavam sintomas leves (I-PSS

O

- 7), 120 (42,7%) tinham sintomas moderados (1-PSS

8 - 19)

e

1

1

0

(39,1%),

sintomas severos (I-PSS 20 -

3

5

)

.