UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MARCELA MARIA CARVALHO DA SILVA
PERFIL DO COMPORTAMENTO CARDIORRESPIRATÓRIO E FÍSICO FUNCIONAL EM PACIENTES PÓS TRANSPLANTE HEPÁTICO
CAMPINAS 2016
MARCELA MARIA CARVALHO DA SILVA
PERFIL DO COMPORTAMENTO CARDIORRESPIRATÓRIO E FÍSICO FUNCIONAL EM PACIENTES PÓS TRANSPLANTE HEPÁTICO
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências na Área de Concentração em Clínica Médica.
ORIENTADOR: PROF. DR. JAZON ROMILSON DE SOUZA ALMEIDA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃ0 DEFENDIDA PELA ALUNA MARCELA MARIA CARVALHO DA SILVA E ORIENTADA PELO PROF. DR. JAZON ROMILSON DE SOUZA ALMEIDA.
CAMPINAS 2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
MARCELA MARIA CARVALHO DA SILVA
Orientador: PROF. DR. JAZON ROMILSON DE SOUZA ALMEIDA
MEMBROS:
1. Prof. Dr. Mário Augusto Paschoal
2. Prof. Dra. Elaine Cristina de Ataide
3. Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A Ata da Defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida, pela paciência e conhecimentos ofertados durante a orientação deste trabalho.
Aos amigos e fisioterapeutas Ms. Rubiney Arregatieri Corcha e Dra Aurea Maria Oliveira da Silva, pela disponibilidade e infinitos conhecimentos.
Ao apoio ofertado pela equipe do Transplante Hepático- Gastrocentro da Unicamp, em especial a Dra Ilka de Fátima Santana Ferreira Boin.
À secretaria da Comissão da Pós Graduação Clínica Médica, em especial o secretário Yure G. V. Ferreira de Lima, pela colaboração.
À Prof ª Ms. Maria Isabel Carvalho da Silva, pelas orientações da Língua Portuguesa.
Aos familiares pelo intenso apoio e compreensão, sendo meus pais: Márcia Zanchetta Carvalho da Silva e Benedito Aparecido Carvalho da Silva, irmãs: Olga e Márcia Maria Carvalho da Silva, avós: Adirson Zanchetta, Izaura Garavelli Zanchetta e Maria Olinda da Silva e por fim, meu namorado: Francisco José Barbosa Zörrer Franco e cunhado Gustavo Biazon.
RESUMO
Introdução: Pacientes em pós-operatório (PO) imediato ao transplante hepático
(TxH) podem apresentar complicações respiratórias e funcionais. Ao longo dos meses após a cirurgia, os pacientes tendem a melhorar essas funções. Porém são escassos os estudos que avaliam de forma precisa e específica a função respiratória e físico-funcional dos pacientes PO de TxH ao longo prazo. Objetivo: Traçar o perfil cardiorrespiratório e físico-funcional de pacientes de um até seis meses após o TxH, acompanhados pelo Ambulatório de TxH – Gastrocentro- Unicamp. Método: Foram incluídos pacientes com idade superior a 18 anos, após um mês do TxH (amostra por conveniência). Os critérios de exclusão foram: pacientes com comprometimento renal crônico, com sequelas estabelecidas da função motora global ou cognitiva, doenças cardíacas graves, com histórico de cirurgia pulmonar ou retransplante hepático. As avaliações foram realizadas em três momentos: um, três e seis meses PO TxH. Foram avaliados: força muscular respiratória, avaliação de fluxos e volumes pulmonares, eletromiografia do músculo diafragma bilateral. Para a capacidade física-funcional foi utilizado o Teste de Banco com Livre Cadência (TBLC), sendo registrados as respostas das variáveis cardiovasculares frente ao esforço, além do Índice de percepção subjetiva de esforço (IPE- Borg) e o número de passos realizados. Para a qualidade vida foi empregado o questionário SF-36. Análise
estatística: Foi usado o Teste de Shapiro Wilk para testar a normalidade dos dados,
quando houve uma distribuição normal utilizamos como Teste de Comparação o Teste Tukey, o teste de Kruskal Wallis foi utilizado quando os dados se apresentaram com uma distribuição que não seguiram a normal. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: Total 18 pacientes, mediana de idade 54,5 anos. O valor estatisticamente significante que nos chamou atenção foi com relação ao aumento gradual dos passos dados no TBLC (p= 0,00007) e dos scores obtidos nos domínios do SF-36 entre os três períodos avaliativos.
Conclusão: Pacientes após um, três e seis meses do TxH, apresentaram
características clínicas específicas, onde observamos que o perfil respiratório se encontra dentro dos valores de normalidade. Já a capacidade físico-funcional e a qualidade de vida mostraram-se prejudicadas no primeiro mês pós TxH, com tendência a melhora ao longo dos períodos avaliativos.
ABSTRACT
Introduction: Patients in postoperative period (PO) immediately after liver
transplantation (LxT) may present respiratory and functional complications. Over the months after surgery, patients tend to improve these functions. However, studies that accurately and specifically evaluate respiratory function and physical-functional capacity of PO patients of LxT in the long term are scarce. Objective: Trace the cardiorespiratory and physical functional profile of patients from one to six months after the LxT, followed-up at the LxT Surgical Outpatient Clinic – Gastrocenter of the state University of Campinas - Unicamp. Method: Patients included were over 18 years old, after one month of LxT (convenience sample). Exclusion criteria were: patients with chronic renal impairment, with established sequelae of global or cognitive motor function, severe heart disease, with history of pulmonary surgery or liver retransplantation. The evaluations were performed in three moments: one, three and six months PO LxT. The following were evaluated: respiratory muscle strength, pulmonary flow and volumes, electromyography of the bilateral diaphragmatic muscle. For the physical functional capacity, Six Minute Step Test (SMST) self paced was used, and the responses of the cardiovascular variables to effort, index of subjective perception of effort (Borg Scale) and number of steps taken were recorded. For quality of life, SF-36 questionnaire was used. Statistical analysis: Shapiro-Wilk test was used to test the normality of the data, when there was a normal distribution, Tukey test was used as the Comparison Test, and Kruskal-Wallis test was used when the data presented a distribution that did not follow the normal. The significance level adopted was of 5%. Results: total of 18 patients, median age 54.5 years old. The statistically significant value that caught the attention was regarding the gradual increase of the steps taken in the SMST (p = 0.00007) and the scores obtained in the SF-36 domains in the three evaluation periods. Conclusion: Patients after one, three and six months of LxT presented specific clinical characteristics, in which was observed that the respiratory profile is within normal values. On the other hand, physical functional capacity and quality of life were affected in the first month after LxT with a tendency to improve along the evaluation periods.
SUMÁRIO
1 Introdução e Revisão da Literatura... p. 09
1.1 Histórico... p. 09 1.2 Complicações observadas no período pré-operatório... p. 12 1.3 Complicações pós-operatórias imediatas e tardias... p. 13
2 Objetivos... p. 18 3 Metodologia... p. 19
3.1 Características gerais dos pacientes... p. 19 3.2 Critérios de Inclusão... p. 19 3.3 Critérios de Exclusão... p. 19 3.4 Planejamentos da investigação... p. 20 3.5 Métodos e Medidas avaliativas... p. 20
3.5.1 Informações Iniciais... p. 20
3.5.2 Questionário de Qualidade de Vida- SF 36...p.21
3.5.3 Avaliação eletromiografia... p. 22
3.5.4 Avaliação da força muscular respiratória... p. 23
3.5.5 Avaliação da função pulmonar... p. 24
3.5.6 Teste do Banco com Livre Cadência... p. 25
3.5.7 Exames laboratoriais... p. 27 4 Resultados... p. 28 5 Discussão... p. 36 6 Conclusão... p. 44 7 Análise Estatística... p. 45 8 Referências ... p. 46 9 Apêndice ... p. 53 10 Anexos... p. 54
1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA
1.1 Histórico
O transplante hepático (TxH) ortotópico deu-se início em humanos em 1963 por Thomas Starzl, em um menino de três anos de idade com atresia biliar, porém este morreu durante a cirurgia por hemorragia abundante, em decorrência da presença de circulação colateral nas áreas de dissecção e o comprometimento da coagulação1.
A rejeição ao órgão era outro grande impasse para a evolução clínica desses pacientes. Como forma de evitá-la, inicialmente todos os transplantados recebia um esquema imunossupressor proposto para o transplante renal, composto pela azatioprina e corticoide.
Em 1966, após a introdução do uso do Soro antilifocitário, observou-se que ainda 70% dos pacientes morriam por complicações infecciosas ou rejeição do órgão. Já em 1979, com a introdução da Ciclosporina, iniciou-se um novo capítulo promissor na história do TxH.
Em 1983, após avaliar 531 casos de pacientes transplantados com resultados positivos devido a diminuição dos índices de rejeição ao órgão, com o uso da Ciclosporina, houve a aprovação do TxH para o tratamento de doenças hepáticas terminais, pelo National Institutes of Health (NIH). Finalmente, em 1990, com o uso do imunossupressor Tracolimo em pacientes pós TxH, que apresentavam rejeição do órgão com o tratamento imunossupressor convencional, anteriormente citado, levaram a resultados ainda melhores, trazendo mais segurança e melhor
aperfeiçoamento nesta terapia2. Desta forma, o TxH se tornou uma terapia efetiva e muito pesquisada no âmbito mundial.
Sua indicação mais adequada está relacionada aos seguintes casos: na insuficiência hepática aguda complicada pela cirrose hepática (Ch) com a presença de ascite, encefalopatia hepática; carcinoma hepatocelular (CHC), entre outros. Além da presença de alteração na condição metabólica hepática com manifestações sistêmicas, como exemplo a deficiência de α1-antitripsina, a Amiloidose familiar e doença de Wilson3.
Após os pacientes apresentarem indicação para entrar na lista de TxH, estes são submetidos a uma avaliação detalhada e formal, a fim de confirmar a irreversibilidade natural da doença hepática e a ineficiência da terapia medicamentosa, além de verificar o comprometimento das principais comorbidades que prejudicariam os resultados da cirurgia antes de serem inclusos para a lista de TxH3.
Os escores mais utilizados para predizer mortalidade em pacientes hepatopatas e conduzir o critério de inclusão na lista de transplante é Model End Stage Liver Disease (MELD) e o Escore Child Turcotte Pugh (CTP).
O MELD foi inicialmente desenvolvido nos Estados Unidos, para predizer mortalidade precoce em pacientes cirróticos submetidos ao shunt portossistêmico intra-hepático transjugular. Hoje, o MELD, vem sendo muito utilizado para predizer mortalidade precoce em pacientes com Ch e ordenar a alocação da fila de espera em pacientes que aguardam pelo TxH, sendo adotado no Brasil em 2006, para estas funções. Ele é composto por uma fórmula matemática que incorpora o nível sérico de creatinina, bilirrubina total e razão normaliza internacional (RNI) do tempo de protrombina. Tem pontuação mínima de seis, sendo considerado critério de inclusão
para a fila de TxH os valores de MELD mínimo 15 no estado de São Paulo, exceto em algumas situações consideradas especiais, como a presença de carcinoma hepatocelular 3.
CTP é um escore que avalia a gravidade da doença hepática. É composto por três variáveis laboratoriais (bilirrubina total, albumina e RNI) e duas variáveis clínicas (ascite e encefalopatia hepática). Cada variável é pontuada de um até três, sendo seus pontos de corte escolhidos aleatoriamente. O total soma-se de cinco até 15 pontos, categorizando os cirróticos em três grupos com diferentes gravidades crescentes, nas quais de cinco a seis pontos pertence ao grupo A; sete a nove ao B; 10 a 15 ao C. É também útil para estimar sobrevida, fator de prognóstico em diferentes cenários. Porém em decorrência de suas limitações, como a presença de variáveis consideradas subjetivas e a existência de um valor limite na pontuação o que causa um efeito teto, que vem sendo suplantado cada vez mais pelo MELD4.
Dentre as contraindicações para o TxH, encontram-se as doenças severas pulmonares ou cardíacas, infecção não controlada, quando há doenças malignas extra-hepática sem controle do sítio primário, falta de adequado suporte social, entre outras situações específicas. Vale ressaltar que o paciente deve estar em abstinência do álcool por seis meses5.
Assim, cada vez mais se vê bons resultados que estimulam tanto os médicos, quanto os pacientes a optarem pelo TxH, levando a um aumento rápido no número de candidatos, que chega a ultrapassar o de doadores. Essa desproporção entre candidatos e demanda de enxertos acarreta um grande índice de mortalidade na lista de espera para o TxH6.
1.2 Complicações observadas no período pré-operatório.
Assim, a história natural dos pacientes com Ch é complicada por inúmeros fatores inerentes à doença hepática e ao longo tempo de espera pelo órgão. Huang et al. (2011)5 afirma que o tempo de espera para a realização do TxH é longo, podendo perdurar por anos dependo da alocação da ordem na fila de espera, e quando os pacientes são chamados para a cirurgia geralmente estão com inúmeras complicações. Estas complicações incluem as respiratórias, como atelectasia, derrame pleural e baixa complacência do sistema respiratório, decorrentes do edema pulmonar ou do aumento da pressão intrabdominal, afetando assim a função pulmonar.
A evolução da desnutrição proteica calórica leva a perda da massa muscular, óssea, assim como o comprometimento funcional e a qualidade de vida. Shirouzu et al. (2006)7 e Bozbas et al. (2011)8, afirmam que estes pacientes apresentam queda da força muscular respiratória (FMR) e distúrbios respiratórios, além da redução da força, trofismo e resistência muscular global6, o que promove importante prejuízo na função motora global, diminuição na tolerância ao exercício físico e inatividade na fase pré TxH.
A presença de ascite, decorrente da dificuldade da manipulação do sódio e da água, também gera um prognóstico reservado para os pacientes, e consequentemente uma sobrevida de 50% em dois anos6. Outras complicações que podem surgir são hemorragia digestiva, alterações na função renal, infecções, distúrbios da coagulação e alterações neuropsiquiátricas.
Os pacientes que tem histórico de tabagismo na fase pré-operatória podem apresentar piores resultados com aumento do risco de eventos negativos, como
maior tempo de uso de ventilação mecânica e complicações respiratórias, logo após a cirurgia9.
Desta forma, os dados da fase pré-operatória como a patologia hepática de base, o tempo de espera pelo órgão, a idade do receptor, a qualidade do enxerto, o tempo de isquemia do novo órgão, o uso de cigarro, e outros fatores inerentes aos cuidados pré-operatórios como a capacidade físico e funcional, influenciarão diretamente na evolução e na qualidade de vida desses pacientes após o TxH10.
1.3 Complicações pós-operatórias imediatas e tardias.
Logo após a cirurgia, novas complicações respiratórias e funcionais poderão surgir. Huang et al. (2011)5 mostraram que o TxH é uma cirurgia abdominal alta, a qual realiza inevitavelmente uma lesão da musculatura abdominal, sendo esta diretamente associada aos movimentos respiratórios, prejudicando, assim a mecânica respiratória5.
Corroborando essas informações, outro trabalho relata que a anestesia, o trauma da cirurgia e as condições inerentes do período pós-operatório (PO) como a incisão cirúrgica, presença de dreno e cateter, tempo de internação e uso de ventilação mecânica têm um impacto importante, comprometendo a mecânica respiratória e mobilidade destes pacientes11. Além disso, a dor, dificuldade em tossir e imobilismo levam a complicações pulmonares, redução da capacidade física, fadiga e trombose venosa profunda12 na fase PO do TxH.Porém, com a chegada do novo órgão, ao longo do tempo, há uma tendência em retomar gradativamente a função do órgão antes lesado.
O estudo de Barcelos et al. (2008)13 mostra que esses pacientes, após um mês de TxH, apresentam um avanço nas condições pulmonares, mensurado pela
espirometria e a manovacuometria; funcionais, através da distância percorrida no Teste de Caminha de Seis Minutos (TC6M) e na qualidade de vida, avaliada pelo questionário de qualidade de vida auto- explicativo, “Short Form 36” (SF-36).
A espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões, sendo assim, um método que avalia os volumes e capacidades pulmonares. Este teste auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. Ela exige a compreensão e colaboração do paciente, além de equipamentos exatos e emprego de técnicas padronizadas que devem ser aplicadas por um pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos são comparados a valores previstos adequados para a população avaliada14. Desta forma, o trabalho de Barcelos et al.(2008)13 observou que dos 30 pacientes avaliados e alocados igualmente em seis grupos: pré-operatório de TxH, um, três, seis, nove e 12 meses PO de TxH, os que estavam no momento pós o transplante (1, 3, 6, 9 e 12 meses pós TxH) apresentaram uma melhora da função pulmonar. Os valores de capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) dos pacientes dos grupos estudados não sofreram variações significativas, demonstrando tendência à melhora progressiva da capacidade pulmonar após o transplante.
A manovacuometria é um método eficaz que avalia a FMR, composta pela pressão inspiratória máxima (PI Máx) e pressão expiratória máxima (PE Máx). O estudo de Barcelos et al. (2008)13 avaliou dentre outras, a FMR em pacientes submetidos ao TxH e conclui que comportamento da PI Máx e da PE Máx foi igual aos resultados espirométricos em todos os períodos PO avaliados, reafirmando assim, uma tendência em retomar a função pulmonar.
Um trabalho realizado com pacientes de cirurgia abdominal alta, avaliados no período pré e PO (primeiro, sétimo e trigésimo dia pós), mostrou também que todos os pacientes apresentaram uma diminuição da FMR e nos valores de parâmetros espirométricos, logo após a cirurgia. Porém com recuperação próxima ao trigésimo dia de PO11.
A Eletromiografia superficial é um método que examina de forma não invasiva o potencial elétrico do músculo em questão. O Root Mean Square (RMS) tem sido utilizado para quantificar o sinal eletromiógrafo do músculo diafragma em pacientes pré TxH, em decorrência do aumento da pressão intrabdminal (ascite) e intratorácica (derrame pleural). O paciente nesta fase apresenta prejuízo da função pulmonar e atrofia da musculatura respiratória, levando ao comprometimento do RMS15. Contudo não há estudos na literatura que abordam a avaliação do RMS na fase pós TxH.
A qualidade de vida dos pacientes após o TxH é também de fundamental importância para o bom resultado da cirurgia, pois o objetivo do TxH não é somente aumentar a sobrevida, mas também oferecer o mesmo estado de saúde presente antes das complicações da doença hepática. Estudos a respeito desta variável mostram que há tendência em melhorar a qualidade de vida global, avaliado pelo Questionário de Qualidade de Vida- SF-36 (Anexo 1), ao longo do tempo após a cirurgia. Entretanto é incerto quais variáveis específicas relacionadas à qualidade de vida melhoram com significância estatística, após seis meses de TxH16. Assim, novos estudos a respeito do tema necessitam ser desenvolvidos.
O conhecimento também da trajetória da capacidade físico-funcional (CFF) contribui para que o paciente tenha maior expectativa de recuperação, além de
permitir sua reabilitação precoce e no momento correto, porém raros são os estudos que abordam o tema.
O trabalho de Garcia et al. (2014) mostra que há presença de limitação da CFF, justificado pelo surgimento de desordens metabólicas após o transplante, e esta degradação pode persistir por longos períodos após o TxH, sendo isto associado ao pior prognóstico17.Outras situações que também podem influenciar de forma negativa na CFF são os efeitos colaterais obtidos pelas medicações utilizadas, a inatividade física após o TxH e a falta de orientação por um profissional especializado, trazendo assim, um prejuízo desta função.
Estudo realizado por van Ginneken et al. (2007)18 mostra que os pacientes após TxH apresentam uma redução de 40 até 60% do consumo máximo de oxigênio, mas sua evolução é incerta. Desta forma, pouco se sabe qual é o momento após o TxH que há a recuperação por completo da CFF, o quais são os principais fatores determinantes que influenciam diretamente nesta variável.
Um teste que vem trazendo novas pesquisas para conhecer a função física é o Teste de Banco com Livre Cadência (TBLC), este avalia o âmbito tolerância física e a resposta cardiorrespiratória frente ao esforço submáximo, além de ter a sensibilidade para detectar mudanças após intervenções por ser mais representativo das atividades de vida diária (AVD)19. Utiliza-se como instrumento um degrau para avaliar a capacidade física do indivíduo (ergômetro com degrau), que está prontamente disponível para ser utilizado em diversos campos práticos de atuação, além da facilidade da aplicabilidade, este teste vem sendo empregado para diversas populações, porém nunca foi utilizado com pacientes submetidos ao transplante hepático.
Em virtude do comprometimento da função respiratória e físico- funcional nos períodos iniciais após o TxH e a escassez de estudos acerca do tema, é importante traçar o perfil respiratório e físico- funcional destes pacientes durante o período PO, para a compreensão das principais alterações e elaboração de programas de intervenção precoce na função respiratória e físico-funcional.
2 OBJETIVOS 2.1 Geral
O nosso objetivo foi traçar o perfil cardiorrespiratório e físico-funcional de pacientes de um até seis mês após o TxH, acompanhados pelo Ambulatório de Transplante Hepático – Gastrocentro- Unicamp.
2.2 Específico
Caracterizar as características clinicas e demográficas dos pacientes dos pacientes acompanhados pela pesquisa.
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo prospectivo, realizado no ambulatório de TxH do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas-Unicamp. /São Paulo, com início em janeiro de 2014 e término em 2016.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas. Unicamp- Campinas- SP- Brasil, sob número 922/2009 (Anexo 2).
3.1 Características gerais dos pacientes
Foram coletados os dados de pacientes com idade superior a 18 anos, após um mês do TxH (amostra por conveniência), acompanhados pelo setor de fisioterapia do Ambulatório de Transplante Hepático da Unicamp.
3.2 Critérios de Inclusão
- Idade superior a 18 anos;
- Pacientes após um mês de TxH que tiveram alta hospitalar;
- Pós-Obtenção da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
3.3 Critérios de Exclusão
-Pacientes com comprometimento renal crônico;
-Sequelas estabelecidas da função motora global ou cognitiva causada por doença cerebrovascular, ou doenças cardíacas graves como angina instável ou obstrução vascular;
- Doentes com histórico de cirurgia pulmonar; - Pacientes em retransplante hepático;
- Não concordância com o termo de consentimento livre e esclarecido; - Impossibilidade de realizar os testes propostos.
3.4 Planejamentos da investigação
Após a seleção dos voluntários, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, os pacientes foram convidados para uma conversa a fim de esclarecerem os objetivos, procedimentos e método do estudo. Com o aceite em participar, foi obtida a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pós-informação.
Logo em seguida, foi iniciada a coleta de dados e avaliação de cada paciente, seguindo a ordem: ficha de avaliação e informações iniciais e aplicação do Questionário SF-36. Para avaliar a função respiratória foi realizado a eletromiografia de superfície do músculo diafragma bilateral para mensurar a atividade elétrica deste músculo, a manovacuometria de pressão para medir a FMR e a espirometria para medir os volumes e capacidades pulmonares. Para avaliar a função física utilizamos o TBLC. Também foram registrados os exames laboratoriais e teste da função hepática a fim de traçar mais especificamente o quadro clínico do paciente estudado. Assim, todos os dados referentes à identificação e as avaliações foram registrados em uma ficha de avaliação individual.
Três foram os momentos avaliativos, sendo considerado o primeiro momento em um mês após o TxH, o segundo momento em três meses após o TxH e o terceiro momento em seis meses após o TxH. Em todas as fases os pacientes foram submetidos ao Questionário SF-36, avaliação da função respiratória e física, além do registro dos exames laboratoriais e teste da função hepática.
3.5 Métodos e Medidas Avaliativas 3.5.1 Informações Iniciais:
Foram coletadas informações iniciais como idade, sexo, antecedentes de tabagismo, Índice de Massa Corpórea (IMC), tempo de espera pelo órgão, tempo de
hospitalização para o TxH, valor de MELD, CTP, a presença de ascite, encefalopatia hepática (EH) antes da cirurgia, além da causa da doença hepática.
A fim de caracterizar, de forma mais específica, a gravidade do paciente, durante o período de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), foram registradas as seguintes informações: o Score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) (Anexo 3), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (Anexo 4) e tempo de uso da ventilação mecânica. Vale esclarecer que o APACHE II é um índice onde são avaliadas 12 variáveis clínicas, fisiológicas e laboratoriais padronizadas, que recebem graduação conforme o grau de desvio da normalidade, pontos para idade e presença de doença crônica, devendo ser aplicada nas primeiras 24 horas de internação. Por meio de uma equação de regressão logística é calculado o risco de óbito.
Já o score SOFA avalia a morbidade de forma descritiva, mensurando de forma individual a falência orgânica, considerando sua frequência, as intervenções/tratamento e o impacto sobre a sobrevida, através de um cálculo da severidade da disfunção orgânica dos seis sistemas: respiratório, cardiovascular, coagulação hepática, renal e neurológico20.
Também foram registradas informações referentes à fonte do doador como idade, sexo, localização do órgão e causa da morte encefálica (ME) e dados referentes ao ato cirúrgico como o tipo e a técnica cirúrgica utilizada.
3.5.2 Questionário de qualidade de vida – SF 36 (Anexo 1):
É um instrumento genérico de avaliação da qualidade de vida, de fácil compreensão e administração. Avalia subjetiva e multidimensionalmente a qualidade de vida em geral do paciente. Possui 36 itens agrupados em oito componentes,
sendo eles a capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e saúde mental.
Após a realização do cálculo do score, conforme a padronização da escala, a pontuação total de cada domínio vai variar de 0 a 100, sendo 0 considerado o pior estado geral e 100 o melhor estado geral. Vale frisar que este score não apresenta uma unidade de medida 21.
3.5.3 Avaliação da eletromiografia de superfície do músculo diafragma bilateral:
A fim de se efetuar a medida da atividade elétrica do músculo diafragma bilateral, foi utilizada a eletromiografia de superfície com o eletromiógrafo EMGs Brasil Ltda series 00405 Model 210C. Todos os pacientes foram devidamente posicionados em decúbito dorsal a aproximadamente 45°. Após a higienização do local, um eletrodo foi fixado sobre o processo xifoide, outros dois abaixo da borda costal direita e esquerda, a mais ou menos a 15 cm de distância. O eletrodo-terra foi posicionado na mão, a 30 cm de distância dos demais. Os valores de RMS do lado direito e esquerdo do diafragma foram devidamente registrados usando um Notebook (Intelbras 121, SP/Brasil)22.
Figura 1- Eletromiográgo.
Fonte: Ambulatório TxH, ano 2015.
Fonte: Ambulatório TxH, ano 2015.
3.5.4 Avaliação da FMR:
Foi mensurada através das PI Máx e PE Máx, por meio do aparelho manovacuômetro, da marca Gerar (escala 0 a +300 H2O para PE Máx e escala de 0 a -300 cm H2O para PI Máx) sendo este um manômetro de pressão, disponibilizado pelo Ambulatório de TxH da Unicamp.
Este instrumento é tubo cilíndrico rígido, com um orifício de um a dois milímetros de diâmetro, cuja extremidade distal é fechada com um manômetro aneroide (manuvacuômetro) capaz de medir pressões negativas e positivas. A extremidade proximal é composta por um bucal, que entra com contato com a cavidade oral do paciente14.
As manobras respiratórias foram desenvolvidas de acordo com a padronização das Diretrizes para Testes de Função Pulmonar elaborada pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia23.
O paciente foi posicionado sentado, estando o tronco num ângulo de 90o com as coxas, foi utilizado um clip nasal nas narinas e, então, o paciente recebeu orientações quanto à manobra para realizar o exame.
Cabe ressaltar que a ordem usada para as mensurações da PI Máx e PE Máx não alteram os resultados dos exames, porém foi realizado um momento de repouso
de 30 a 40 segundos entre elas. A manobra utilizada para aferição da PI Máx foi uma inspiração máxima a partir do volume residual, e para a PE Máx, uma expiração máxima a partir da capacidade pulmonar total.
Foi registrada a pressão mais elevada, alcançada após o primeiro segundo de teste, com um total de três manobras consideradas aceitáveis (sem vazamentos e com duração de pelo menos dois segundos). O teste foi considerado satisfatório quando pelo menos duas destas três manobras aceitáveis foram reprodutíveis (valores que não diferiram entre si por mais de 10% do valor mais elevado)14.
Figura 3- Manovacuômetro de pressão.
Fonte: Ambulatório, 2013
3.5.5 Avaliação da Função Pulmonar:
Foi utilizada como técnica a padronização das Diretrizes para Teste de Função Pulmonar elaboradas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia14. O teste foi realizado com o espirômetro portátil (EasyOne®, Diagnostic World spirometer, model 2010, Zurich, Switzerland) também disponibilizado pelo Ambulatatório de TxH da Unicamp.
Após realizar o questionário básico, explicar e demonstrar a técnica, o indivíduo repousou de cinco a 10 minutos antes do teste e para a execução deste, o paciente permaneceu na posição sentada, com a cabeça mantida em posição neutra
e fixa. O paciente foi orientado a realizar inspiração máxima seguida de expiração rápida e sustentada até a ordem do observador para interrupção. Foram realizadas três manobras consideradas com curvas aceitáveis e duas reprodutíveis para cada paciente14. Os valores referentes à CVF, VEF1 e FEF 25,75 (Fluxo Expiratório Forçado de 25 a 75%) foram anexados à ficha de avaliação.
Figura 4- Espirômetro EASYONE Diagnostic World.
Fonte: Ambulatório de TxH, 2015.
3.5.6 TBLC:
O exame foi realizado com o uso de um banco de 15 cm de altura, 60 cm de largura e 40 cm de profundidade, com superfície antiderrapante, confeccionado em madeira resistente, de acordo com o protocolo validado de Karsten (2003)24.
O paciente estava em uso da cinta abdominal elástica, quando necessário. Antes da realização do teste, o paciente executou um pré-teste, para adaptação ao passo de quatro tempos (sobe, sobe, desce, desce). Para a prática do exame, ele foi instruído a determinar seu próprio ritmo de subidas e descidas do ergômetro, de uma intensidade que julgava a mais intensa, e também foi orientado a diminuir a intensidade ou parar, caso houvesse desconforto.
Exatamente por meio de um e após o teste foram verificados a Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2), através do Oximetro de pulso (Nomin®, model 2500, Minneapolis, USA), Frequência Cardíaca (FC), Frequência Respiratória (FR), Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Diastólica (PAD), além da Sensação Subjetiva de Esforço- Escala Borg CR10 (Anexo 5). Durante o teste, do terceiro ao quinto minutos, foram aferidas a FC e a SpO2, de acordo com a padronização de Karsten (2003)24. No quarto minuto durante o teste, os pacientes não foram questionados quanto à Escala Borg CR10, para não haver interferência quanto ao andamento das passadas.
Para a realização do teste, o aplicador seguiu comando verbal padronizado: O (a) senhor (a) pode se levantar, e ao meu comando iniciar os passos, após 10 segundos, o avaliador deu o ponto de partida, dizendo: “Valendo!”.
A quantidade de passos realizados pelo participante foi medida pela observação do avaliador e anotada a cada minuto na ficha de registro de dados.
A cada um minuto, dos seis totais, o paciente foi comunicado e também recebeu uma frase de incentivo padronizada do tipo “muito bem”, “continue assim”, “mantenha o ritmo” e “falta pouco”.
O término do teste (sexto minuto) se deu pelo comando “pode parar e permaneça no lugar”, quando foram aferidos novamente os valores da FC, SpO2, Escala Borg e Pressão Arterial.
Figura 5- Técnica de aplicação do TBLC.
Fonte: Ambulatório TxH, ano 2015.
Figura 6- Formato e dimensões do degrau utilizado.
Fonte: Ambulatório TxH, ano 2015.
3.5.7 Exames laboratoriais e teste da função hepática:
Esse dados foram registrados no primeiro, terceiro e sexto mês após o TxH, com a finalidade de traçar, de forma mais específica, o perfil dos pacientes inclusos na pesquisa, além de demonstrar a evolução dos exames laboratoriais e o teste da função hepática. Assim, foram registradas informações de prontuário nos três momentos avaliativos, dos seguintes dados laboratoriais: aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamil transpeptidase (GGT), bilirrubina, albumina, creatinina, RNI, plaquetas, hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht).
4 RESULTADOS
Durante a pré-seleção dos pacientes, obteve-se uma amostra populacional de 30 pessoas, porém destes, 12 foram excluídos, pois apresentaram algum item estabelecido dentre os critérios de exclusão estabelecida no projeto. Assim, a casuística inicial totalizou 18 indivíduos (Apêndice 1). A tabela 1 nos mostra as características clínicas e demográficas dos pacientes inclusos na pesquisa. 72,2% eram do sexo masculino e 27,8% feminino. A principal causa da cirrose hepática está relacionada com o vírus da hepatite C (VHC: 61%), seguida pelo álcool (33.3%). A mediana da idade desses pacientes foi de 54,50, já a do MELD foi de 24,50 e o CTP foi classificado com A total de 37,5%; B 37,5% E C 25%. O tempo de espera pelo órgão resultou em uma mediana de seis meses.
É importante observar que 11 pacientes eram fumantes antes da cirurgia. 77,5% também apresentaram algum grau de ascite. Com relação aos dados referentes ao período de internação hospitalar, observamos um tempo de hospitalização de 13 dias, com uso de ventilação mecânica invasiva de 21,3 horas. Os índices preditivos de mortalidade, como o score SOFA foi de 7,5 pontos e o APACHE II de 14,5 pontos, totalizando risco de óbito de 20%.
Ao final do primeiro momento de avaliação, cinco pacientes morreram (27,76%) em decorrência de complicações surgidas no órgão implantado, um abandonou a pesquisa e um apresentou complicações respiratórias, durante a internação, sendo excluídos do trabalho. Desta forma, vale destacar que mesmo em longo período de coleta de dados, o número total de participantes é limitado, por se tratar de uma pesquisa com um perfil populacional específico e delimitado.
TABELA 1. Características clínicas e demográficas pré TxH (n=18).
IMC: índice de massa corporal; TE:tempo de espera; MELD: Model for end-stage Liver Disease; CTP:classificação do Child-Turcotte-Pugh; EH: encefalopatia hepática; DH: doença hepática; VHC: vÍrus da hepatite C;CA: cirrose alcoólica; CHC: carcinoma hepatocelular; CBP: Cirrose biliar primária; VHB: vírus da hepatite B; TH: tempo de hospitalização; TVM: tempo de uso de ventilação mecânica; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II.
∞valores expressos por mediana. Fonte: próprio autor, ano 2016.
Idade(anos) ∞ 54,50
Sexo (%) Feminino 27,8% Masculino 72,2%
Fumante Anterior (n) 11 IMC (kg/m2) ∞ 24,8 Pré- TE (meses) ∞ 6,0 Operatório MELD∞ 24,50 CTP (%) A : 37,5% B: 37,5% C: 25%
Ascites (%) Leve: 55,5% Moderado: 16,5% Severa: 5,5%
EH (%) Grau 0: 40% Grau 1: 40% Grau 2: 20%
Causa DH (%) VHC 44,43% CA 27,78% CA+VHC 5,56% CHC+VHC 11,11% CBP 5,56 VHB 5,56 Hospitalização TH (dias) ∞ 13,0 TVM (horas)∞ 21,3 SOFA (pontos) 7,5 APACHE II (pontos) 14,5 Probabilidade de óbito (%) 20% Óbito 27,76%
As características da fonte do doador estão presentes na tabela 2. Observamos que houve a prevalência do sexo masculino (61%), com média de idade de 35,6 anos (desvio ± 16), sendo a principal causa da ME o acidente vascular cerebral (AVC), totalizando 50% dos casos. A distância entre o centro transplantador e a localização do órgão não ultrapassou 250 km.
A técnica cirúrgica utilizada em todos pacientes inclusos na pesquisa foi a Piggy Back, e o tipo de transplante foi o Transplante Hepático Ortotópico.
TABELA 2. Características da fonte do doador (n=18)
Idade (anos) β 35,6 ± 16
FONTE DO
DOADOR Sexo (%) Feminino 39%
Masculino 61%
Causa (%) AVC 50% TCE 44% OUTROS 6%
AVC: Acidente Vascular Cerebral; TCE: Trauma Crânio Encefálico. β
foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentam distribuição normal. Fonte: próprio autor, ano 2016.
Como podemos observar na tabela 3, quase todas as variáveis estão dentro do valor de referência para a população adulta, nos três momentos avaliados. Com exceção da GGT que parte de um valor considerado acima da normalidade, no primeiro momento da avaliação, normalizando-se no terceiro e sexto mês, havendo uma diferença estatisticamente significante entre o primeiro e segundo momento (p-valor 0.004), assim como no primeiro e no terceiro momento de avaliação (p-(p-valor 0.011).
TABELA 3. Exames laboratoriais e teste da função hepática pós TxH nos três períodos avaliativos (n=18). 1 Mês 3 Meses 6 Meses Valor de Referência PÓS TRANSPLANTE: Exames Laboratoriais/ TFE AST (U/L) ∞ 20,5 22 18 10- 30 ALT (U/L) ∞ 22 19 16 10- 40 GGT∞ 95,5* 35* 34* 10- 60 Bilirrubina (mg/dl) ∞ 0,8 0,5 0,8 0,2- 1,0 Albumina (g/dL) ∞ 4,1 4,7 4,5 3,4- 4,8 Creatinina (mg/dl) ∞ 1,0 1,1 1,0 0,4- 1,2 INR β 1,2±0,13 1,1±0,21 1,2±0,10 < 1.25 Plaquetas (mm3) β 190,2±97 157,1±51,33 151,8±45,41 150- 400 mil Hb∞ 11,1 12,70 12,70 12- 18 Ht∞ 34,5 38,70 38,40 35- 54 3
TFE: teste da função hepática; AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; GGT: gama glutamil transpeptidase; INR: international normalized ratio. Hb: Hemoglobina; Ht: Hematócrito
∞foi optado por usar mediana, pois os dados apresentaram distribuição anormal. β
foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentaram distribuição normal. *p-valor: 0,014
Fonte: próprio autor, ano 2016.
A tabela 4 demonstra os valores obtidos na avaliação do perfil respiratório, mensurados nos três momentos avaliativos, comparados de forma evolutiva ao longo de seis meses após o TxH. Como podemos observar, não houve diferença estatisticamente significante referente aos dados da FMR, prova de função pulmonar e a eletromiografia entre os momentos avaliados.
TABELA 4. Avaliação da função respiratória nos três períodos avaliativos (n=18). 1 Mês 3 Meses 6 Meses p-valor FMR PI Máx (cm H2O)*β 81,7±35,06 82,7±31,65 93±21,11 0,9 PE Máx (cm H2O)** ∞ 100 100 100 0,54 PFP CVF (%)β 74,7±20,22 83,6±25,7 87.7±15,57 0,84 FEF25,75%(%) β 86,1±34,44 92,5±34,16 91±27,4 0,93 VEF1 (%) β 75,1±22,56 82,5±20,07 87.5±11,66 0,88 EMG RMSD (µV) ∞ 34,8 31,6 37,0 0,65 RMSE(µV) ∞ 30,5 30,6 35,4 0,89
FMR:força muscular respiratória; PI Máx: Pressão Inspiratória Máxima; PE Máx: Pressão Expiratória Máxima; PFP: Prova de Função Pulmonar; CVF: Capacidade Vital Forçada;FEF 25,75%:Fluxo Expiratório Forçado de 25 a 75%; VEF1: Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo; EMG:Eletromiografia; RMS: root means square, lado direito-D e esquerdo-E.
∞foi optado por usar mediana, pois os dados apresentaram distribuição anormal. β
foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentaram distribuição normal. * Valor predito: 96,10 cmH20, para a população adulta e saudável.
** Valor predito: 78,78 cmH20, para a população adulta e saudável. Fonte: próprio autor, ano 2016.
Para avaliar a CFF, os pacientes foram submetidos ao TBLC nos três momentos avaliativos, como podemos observar na tabela 5, onde houve aumento estatisticamente significativo, referente ao número de passos dados entre o primeiro e o terceiro mês após a cirurgia (p-valor 0.01). Vale esclarecer que todos os pacientes inclusos na presente pesquisa informaram que não realizavam atividade física regular após o TxH.
A FC e a SpO2 foram mensuradas pré-teste, durante (três, quatro e cinco minutos) e pós-teste. Observamos que não houve diferença estatisticamente significante com a variável SpO2. Porém com relação a FC, notamos que ao comparar cada momento avaliativo de forma isolada na fase pré-teste, os pacientes apresentaram um aumento estatisticamente significante com relação ao primeiro
momento com o segundo (p-valor 0.03), primeiro momento com o terceiro momento (p-valor 0.02) e o segundo com o terceiro momento (p-valor 0.02).
As variáveis: FR, PAS, PAD e a Escala Borg CR-10 foram registradas pré e pós- teste e não se constatou diferença estatística significante (Tabela 5).
TABELA 5. Avaliação da capacidade física e suas variáveis no TBLC (n=18).
SpO2: Saturação Periférica de Oxigênio; FC: Frequência Cardíaca por minuto; FR: Frequência Respiratória por minuto; PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica, Borg: Escala de Percepção Subjetiva de Esforço.
∞foi optado por usar mediana, pois os dados apresentam valores assimétricos. β
foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentam valores simétricos.
*Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o segundo (p-valor 0.01). O valor predito é de 143,25 (valor expresso em mediana). **Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o segundo (p-valor 0.03), primeiro momento com o terceiro momento (p-valor 0.02) e o segundo com o terceiro momento (p-valor 0.02). Fonte: próprio autor, ano 2016.
1 Mês 3 Meses 6 Meses p-valor do teste Passos * β 71.7±27.04 104.8±20.20 122.8±19.59 0.00007 SpO2 (%) Pré∞ 98 98 98 0,79 Pós∞ 97,5 98 97 0,88 FC (bpm) Pré**∞ 91 78 78 0,01 Pós β 107,1±9,93 98,4±12,21 98,8±11,99 0,58 FR (irpm) Pré∞ 18 15 15 0,10 Pós∞ 24 24 19 0,19 PAS ( mmHg) Pré∞ 120 120 110 0,29 Pós∞ 128,5 130 120 0,72 PAD (mmHg) Pré∞ 75 80 80 0,09 Pós∞ 90 80 85 0,28 BORG CR-10 Pré∞ 0,8 0 0 0,93 Pós β 5,1±2,71 3,7±3,24 3,4±3,44 0,53
Ao avaliar a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao TxH, através do questionário de qualidade de vida SF-36, composto pelas variáveis: capacidade funcional (CF), limitação por aspectos físicos (LAF), presença de dor, estado geral de saúde (EGS), vitalidade, aspecto social (AS), limitação por aspecto emocional (LAE) e saúde mental (SM), podemos observar na tabela 6 que houve um aumento estatisticamente significativo entre os momentos avaliativos nas variáveis referentes a CF, ao comparar o primeiro com o terceiro momento (p-valor 0.0001) e o segundo com o terceiro momento ( p-valor 0.004).
Com relação à LAF, houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o segundo (p-valor 0.035) e o primeiro momento com o terceiro (p-valor 0.07). A variável vitalidade, ao comparar o primeiro com o terceiro momento (p-valor 0.005) e o segundo com o terceiro momento (p-valor 0.020) houve também diferença estatisticamente significante. E por fim, a variável LAE apresentou diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o terceiro momento (p-valor 0.018).
TABELA 6. Avaliação da qualidade de vida com o Questionário SF- 36. 1 Mês 3 Meses 6 Meses P- valor do teste CF* β 43,1±22,63 60±25 86±9,66 0.001 LAF**∞ 0 25 100 0.001 Dor∞ 61,5 84 79 0.66 EGS β 60,7±19,11 70,2±18,76 72,7±10,68 0.59 Vitalidade***∞ 57,5 65 90 0.004 AS∞ 56,5 63 94 0.2 LAE****∞ 36 100 100 0.009 SM∞ 24,5 76 88 0.2
SF- 36: Short Form- 36 itens; CF: Capacidade Funcional; LAF: Limitação por Aspectos Físicos; EGS: Estado Geral de Saúde; AS: Aspectos Sociais; LAE: Limitação por Aspectos Emocionais; SM: Saúde Mental.
∞foi optado por usar mediana, pois os dados apresentam valores assimétricos. β
foi optado por usar média ±desvio padrão, pois os dados apresentam valores simétricos.
* Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro com o terceiro momento (p-valor 0.0001) e o segundo com o terceiro momento ( p-valor 0.004).
**Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o segundo (p-valor 0.035) e o primeiro momento com o terceiro (p-valor 0.07).
*** Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro com o terceiro momento (p-valor 0.005) e o segundo com o terceiro momento ( p-valor 0.020).
**** Houve diferença estatisticamente significante ao comparar o primeiro momento com o terceiro momento (p-valor 0.018).
5 DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que há predominância do sexo masculino com mediana de idade encontrada (Tabela 1) de 54,5 anos. Estudos nacionais e internacionais25, 26, 27, 28 mostraram predomínio do sexo masculino nos pacientes submetidos ao TxH.
Mais da metade (61,11%) de nossos pacientes eram fumantes (Tabela 1) antes da cirurgia. A alta incidência de fumantes na fase pré TxH é preocupante, pois o efeito causado pelo uso do cigarro pode dificultar a evolução clínica pulmonar desses pacientes quando internados após cirurgia, prolongando assim o tempo de uso de ventilação mecânica, além de aumentarem os riscos de eventos vasculares como a doença arterial coronariana, AVC e potencializa o risco de trombose da artéria hepática, podendo levar a perda do enxerto e até óbito29. É comum, também, o surgimento de novas neoplasias orais, sendo que estas representam altos índices de mortalidade3. Dos nossos pacientes fumantes anteriormente à cirurgia, o Índice de Probabilidade de Óbito também foi maior (23,4%) nesta população, comparado aos pacientes que não eram fumantes.
O presente estudo mostrou uma mediana do MELD de 24,50. Um trabalho realizado nos Estados Unidos apresentou um valor de 18 pontos, o trabalho de Mabrouk et al. (2012)30, desenvolvido no Egito com 103 pacientes, resultou em um valor médio de MELD de 18,47 ± 4,88. Desta forma, observamos que o presente estudo envolve uma população é mais grave na fase pré TxH quando comparado com outros estudos da literatura científica com uma casuísta maior que a nossa. Possivelmente isto pode ter ocorrido, pois, o presente estudo foi realizado em um Hospital Escola, caracterizado com um Centro de Pesquisa, abrangendo pacientes mais graves.
Foi encontrado como as principais causas da doença hepática o VHC (61%), seguida pelo álcool (33,3%). O trabalho de Barcelos et al. (2008)13, realizado no Brasil, afirmou que as indicações mais comuns para realizar o TxH foram o VHC e a doença hepática alcoólica. Um trabalho realizado no Estados Unidos, em 2016 avaliou 50 pacientes pós TxH, encontrou como principal etiologia da doença hepática o álcool, seguido pelo VHC31. Assim, foi notado que a causa do TxH varia de acordo com as questões geográficas, sendo que à luz da literatura nacional há concordância com resultados observados a presente pesquisa, porém com resultados distintos da literatura internacional. Conclui-se assim, que as principais causas da indicação para o TxH podem variar de uma região geográfica para outra em concordata com a localização do centro de transplante e as características populacionais regionais.
Este trabalho demonstrou uma mediana do tempo de espera na fila do TxH de seis meses (Tabela 1). Estudos nacionais, como o realizado por Cardoso et al. (2015)27 e os registros da Sociedade Brasileira de Transplante de Órgãos32 encontraram valores próximos aos obtidos no presente estudo, porém este dado pode variar de acordo com as políticas adotadas por cada região do mundo. Cabe esclarecer que os pacientes que permanecem longos períodos de espera pelo órgão podem desenvolver inúmeros prejuízos tanto da capacidade respiratória quanto funcional, em decorrência das complicações da patologia de base.
Foi observado na atual pesquisa, uma média ± desvio padrão de 7,43 ± 2,2 pontos, referentes ao SOFA no primeiro dia de admissão na UTI. Estudo realizado com 519 pacientes submetidos ao TxH para avaliar o SOFA mostrou uma média de 16±4 pontos, sendo esta pontuação maior do que o valor encontrado em nosso estudo, caracterizando uma maior gravidade, com risco de óbito maior27. Contudo é
importante ressaltar que a população inclusa nesta pesquisa abrange pacientes com inúmeras comorbidades como Insuficiência Renal Crônica e Doenças Arteriais, além de inúmeras complicações como Síndrome Hepatorenal e Hepatopulmonar. Desta forma concluímos que a população inclusa no presente estudo possui um valor de SOFA menor, em decorrência das características populacionais delimitadas, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão que estabelecemos na atual pesquisa.
A mesma situação ocorreu com a duração da hospitalização para a cirurgia do TxH, onde o presente trabalho mostrou uma mediana de 13 dias (Tabela 1). Este mesmo estudo citado anteriormente27 resultou uma mediana de 19 dias, a pensar que os pacientes inclusos no presente trabalho apresentam um menor tempo de hospitalização em decorrência do perfil da população estabelecida.
Com relação ao APACHE II, foi observado um total de 14,5 pontos, mas não foi encontrado trabalhos que utilizasse este score para pacientes submetidos ao TxH. O estudo de Soares et al. (2013)11 aplicou o APACHE II com pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta (como gastrectomia, exceto TxH), esta encontrou um score de 9 até 7,5 pontos (valor em mediana) um dia após a admissão na UTI, porém são cirurgias diferentes, com complexidade e abordagem não semelhantes. Desta forma é recomendável que novos estudos utilizem este score para caracterizar de forma mais precisa o risco de óbito, através do APACHE II, quando internados na UTI.
No presente estudo os doadores do órgão (Tabela 2) são a maioria do sexo masculino (60,6%), com idade de 35,6 ± 16, sendo a principal causa de ME o AVC, seguido pelo TCE. Salvalaggio et al. (2012)26, caracterizando os doadores aqui em São Paulo, observaram a prevalência do sexo masculino (63%) com idade entre 18
e 50 anos, sendo o AVC a principal causa de ME, seguido pelo trauma crânio encefálico (TCE). A literatura internacional mostrou que o AVC é a principal causa de ME, seguido também pelo TCE33.
Com relação aos exames laboratoriais (Tabela 3), o que foi chamado à atenção é que ao analisa-los ao longo dos três momentos avaliativos, a enzima GGT apresentou no primeiro momento valores acima da referência, já no segundo e terceiro momento este se normalizou. O trabalho de Naik et al. (2013)34 que avaliou a função hepática após o TxH, também encontrou valores acrescidos após 14 dias da cirurgia. Este mesmo trabalho afirma que acompanhar os resultados desta variável é de fundamental importância, já que este é um marcador de rejeição do órgão e pode predizer complicação no ducto biliar, indicando assim, deterioração da saúde do TxH. Outra possível causa desta alteração enzimática é medicamentosa, pois se sabe que os pacientes transplantados necessitam fazem uso de um amplo número de medicamentos.
Na tabela 4, foi observado que não houve diferença estatisticamente significante entres os três momentos avaliativos com referente às variáveis de FMR, prova de função pulmonar e a eletromiografia do músculo diafragma. Raros são os estudos que abordam o tema da função respiratória ao longo da fase pós-operatória. O artigo de Barcelos et al. (2008)13 que avaliou a função pulmonar (força muscular respiratória e prova de função pulmonar) na fase pré e pós um ano do TxH, mostrou que as alterações fisiopatológicas registradas no período pós cirurgia, com volumes e capacidades pulmonares reduzidas e alteração no padrão ventilatório, são decorrentes da cicatriz operatória e da disfunção diagramática, o ápice desta disfunção é atingida entre dois à oito horas após a cirurgia; mas de sete a dez dias estas funções são retomadas aos valores pré-cirúrgicos. Assim, após um, três e seis
meses da cirurgia, os pacientes inclusos no presente estudo, já apresentaram valores dentro da normalidade e estes resultados estão em concordância com a literatura.
Com referência a eletromiografia do músculo diafragma, o presente trabalho mostra, no primeiro momento avaliativo, valores do RMS de 34,8 e 30,5 µV. O trabalho de Oliveira da Silva et al. (2012)15, traçou como valores de referência para a população saudável, totalizando 49,1±17,6. O que nos faz concluir que no atual estudo o RMSD dos pacientes após um mês de TxH, já parte de um valor considerado superior à referida normalidade (população saudável), reafirmando que o prejuízo da função respiratória já foi retomado. Todavia vale ressaltar que não foi encontrado pesquisa que discuta a respeito da eletromiografia do músculo diafragma e pós-operatório de cirurgia abdominal alta ou transplante hepático.
Para avaliar a CFF foi utilizado o TBLC de seis minutos, porque este teste requer pouco espaço, é de baixo custo e de fácil execução. É essencial nos atentar para os modos de avaliar a capacidade física, e assim identificar os indivíduos que precisam de intervenção, com a finalidade de trazer melhoras da tolerância ao exercício, além de determinar a qualidade de vida e funcionalidade35, 36, 37. Corroborando com estes dados, o estudo de Pessoa et al., 201437 mostrou que o TD6M é um teste válido para verificar a CFF, e é de grande valia, pois utiliza a musculatura mais localizada (quadríceps), proporcionando assim, maior estresse metabólico e ventilatório, comparado a outros testes, como o TC6M. Porém a sua aplicabilidade envolve estudos com paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Doenças Intersticial, excluindo os pacientes cirúrgicos pós TxH. Desta forma, objetivamos trazer um teste pouco empregado e com grande valia. Vale esclarecer que tanto o TC6M quanto o TBLC de seis minutos, ainda não foram
validados para população pós-cirurgia de TxH, assim é sugerido que um novo estudo seja direcionado a esta questão.
O número de passos dados no TBLC, no primeiro momento da avaliação foi de 79 passos (valor expresso em mediana), já no segundo momento de 108 e no terceiro momento 119 passos, quando houve diferença estatisticamente significante entre os três momentos avaliativos (p=0,00007). O trabalho de Arcuci et al. (2015)36 desenvolveu uma equação de valor preditivo para a população saudável brasileira, e além disto, eles concluíram que os pacientes com 30 passos abaixo deste valor preditivo têm uma limitação da capacidade física, levando ao prejuízo funcional. Para calcular esta equação preditiva dos números de passos dados no TBLC, o autor utiliza para a população masculina a equação: 209-(1,05 X idade) e para a população feminina: 174- (1,05 x idade). A mediana encontrada do valor preditivo, nos pacientes inclusos no presente foi de 143,25. Deste modo, foi observado que os pacientes no primeiro mês após o TxH apresentam uma deterioração da CFF importante, que tende a melhorar, porém sem recuperação completa.
Indo ao encontro com esses achados, o trabalho de Pessoa et al. (2014)37 avaliou o TBLC em pacientes com DPOC e concluiu que o ponto de corte para classificar um paciente com baixa capacidade física é de 78 degraus, valor este muito semelhante ao encontrado em nossos pacientes no primeiro momento da avaliação. Desta forma, conclui-se que os pacientes após o TxH têm uma capacidade física funcional reduzida, mas ao longo do tempo, apresentam uma tendência a melhora, sendo esta estatisticamente significante.
Foi realizado, também um estudo38 que avaliou o efeito de um programa de exercício físico na capacidade funcional em pacientes pós TxH, este afirmou que após a cirurgia é comum o desenvolvimento de limitações da CFF, em decorrência
do surgimento das desordens metabólicas, após a troca do órgão. Os seus resultados mostraram que pacientes após seis a 12 meses do TxH ainda apresentam deterioração da capacidade física, evidente pela distância percorrida no TC6M, abaixo do valor preditivo. Desta forma, eles sugeriram um treinamento de exercício físico para reabilitação após o TxH, composto por 24 sessões de treino aeróbico, o qual leva a uma redução de eventos cardiovasculares, mortalidade e melhora da CFF.
VanWagner et al. (2016)31, aplicou o TC6M em pacientes pós um, três, seis e 12 meses de TxH, concluiu que tanto o sexo feminino quanto o masculino apresentaram uma melhora na performance física ao longo dos períodos avaliados, porém ainda no último momento, esta permaneceu abaixo do normal (preditivo). Eles justificaram esta situação em decorrência do uso de medicação imunossupressora por longo tempo, pois esta pode influenciar de forma negativa as questões musculoesquelética, cardiovascular e respiratória. Foi descrito também que após o TxH é comum a presença de redução da massa muscular, sarcopenia e presença de alterações metabólicas, e estas podem impactar com prejuízo na capacidade funcional, contribuindo para a redução da qualidade vida pós TxH31. Desta forma, conclui-se que são inúmeras as situações que podem levar ao comprometimento da CFF na fase após o TxH e que atuação de um Programa de Reabilitação neste período pode trazer inúmeros benefícios, sendo este um tema de novas pesquisas.
Para avaliar a qualidade de vida, foi utilizado o Questionário SF-36, onde observou-se que um mês após o TxH, os pacientes apresentam um score baixo em todos os domínios avaliados, principalmente a Limitação do Aspecto Funcional, a Capacidade Funcional, a Limitação por aspecto Emocional e a Saúde Mental,
mostrando-nos um importante prejuízo físico, funcional, emocional e na Qualidade Vida em geral destes pacientes, nesta fase inicial após o TxH.
Ao longo dos três momentos avaliativos, alguns domínios do Questionário SF-36, apresentaram aumento estatisticamente significante, sendo estes a Capacidade Funcional, Limitação do Aspecto Funcional, Vitalidade e Limitação por aspecto Emocional. O trabalho de Kotarska et al. (2016)39 observou que ao avaliar a qualidade de vida (mensurada pelo SF-36) e a condição física dos pacientes pós TxH, houve uma melhora semelhante e linear entre eles, mostrando que nesta população, quando houve um aumento do score do SF-36 a condição física também melhorou. Desta forma os participantes que tinham uma boa capacidade no teste físico, apresentaram um alto score em vários domínios do SF-36. O mesmo foi observado em presente trabalho, pois ao longo dos três momentos avaliativos, tanto os passos caminhados no TBLC, quanto os scores dos principais domínios do SF-36 aumentaram de forma estatisticamente significante.
É importante destacar que quando há piora na CFF e qualidade de vida, os pacientes tendem aumentar as comorbidades e mortalidades, além de contribuir para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e depressão39, 40. Conclui-se, então que o CFF e qualidade de vida caminham juntos e são itens que devem ser considerados e constantemente avaliados após o TxH.
6 CONCLUSÃO
Desta forma, podemos concluir que:
- Este estudo demonstrou que nos pacientes pós TxH a função respiratória se encontra dentro da normalidade a partir do primeiro mês após a cirurgia.
-A capacidade físico-funcional e a qualidade de vida estão prejudicadas no primeiro mês pós TxH, e elas tem uma tendência a melhorar ao longo de seis meses após o TxH.
- Constatou-se que, apesar do número de passos no TBLC tenham aumentado no primeiro ao sexto mês após o TxH, este não atingiu o valor predito em nenhum dos momentos avaliados.
- Em por fim, o nosso estudo confirmou que os pacientes pós TxH apresentaram características clínicas e demográficas específicas para a população estudada, e estas vão de acordo com a localidade do órgão transplantado e suas respectivas características demográficas.
7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS 21.0 (2012) (Armond, NY/USA).
A primeira técnica utilizada foi análise descritiva ou análise exploratória dos dados, a fim de resumir e verificar o comportamento das variáveis estudadas. Logo após, foi realizado o Teste de Shapiro Wilk, para testar a normalidade dos dados, e quando os valores apresentaram uma distribuição normal foi utilizado como teste de comparação entre os três momentos avaliativos o Teste Tukey, por ser um Teste de Comparação Múltipla (ANOVA). Foi empregado o Teste de Kruskal Wallis, quando os dados apresentaram com uma distribuição que não seguem a normal. O teste de Wilcoxon pareado foi utilizado para determinar em qual momento houve a diferença estatisticamente significante.
Ao descrever os dados nas tabelas, foi empregado a média, quando valores apresentaram distribuição normal, quando houve distribuição anormal foi utilizado a mediana.
Foi considerado que houve significância estatística quando o p-valor foi menor que o nível de significância adotada (menor que 0,05).
Vale ressaltar que o objetivo deste trabalho não foi correlacionar os dados entre si apresentados, a sim demonstrar o perfil da população, com relação às variáveis estudadas.
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Silva Neto M L, Lemes M. História do Transplante de fígado: revisão de literatura. Estudos Goiania. 2004; 3,(08): 1381-1392.
2. Meirelles Júnior RF, Salvalaggio P, Rezende MB De, Evangelista AS, Guardia B Della, Matielo CEL, et al. Liver transplantation: history, outcomes and perspectives. Einstein (Sao Paulo) [Internet]. 2015; [access 2016 Jun 17] 13(1):149– 52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25993082.
3. Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown R, Fallon M. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatology [Internet]. 2014; [access 2016 Jun 20] 59(3):1144–65. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24716201
4. Marroni CP. Escore Meld E Seus Derivados Com Inclusão De Sódio Na Avaliação Prognóstica De Pacientes Com Cirrose Em Lista Para Transplante Hepático. 2010;80.
5. Huang CT, Lin HC, Chang SC, Lee WC. Pre-Operative risk factors predict Post-Operative respiratory failure after liver transplantation. PLoS One. 2011;6(8):6–13.
6. Carvalho EM, Isem RMR, Lima PA, Machado CS, Biagini AP,Massarolo, PCB. Força muscular e mortalidade na lista de espera de transplante de fígado Muscle strength and mortality while on a liver transplant waiting list. Rev Bras Fisioter. 2008;12(3):235–40.
