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Calcificações na aorta torácica e nas artérias coronárias: associações com os fatores de risco cardiovascular em participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) em Minas Gerais

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CALCIFICAÇÕES NA AORTA TORÁCICA E NAS ARTÉRIAS

CORONÁRIAS: ASSOCIAÇÕES COM OS FATORES DE RISCO

CARDIOVASCULAR EM PARTICIPANTES DO ESTUDO LONGITUDINAL

DE SAÚDE DO ADULTO (ELSA-BRASIL) EM MINAS GERAIS

Universidade Federal de Minas Gerais

Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública

Belo Horizonte – MG

2020

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CALCIFICAÇÕES NA AORTA TORÁCICA E NAS ARTÉRIAS

CORONÁRIAS: ASSOCIAÇÕES COM FATORES DE RISCO

CARDIOVASCULAR EM PARTICIPANTES DO ESTUDO LONGITUDINAL

DE SAÚDE DO ADULTO (ELSA-BRASIL) EM MINAS GERAIS

Volume final de Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito à obtenção do título de Doutor em Saúde Pública.

Orientadora: Professora Doutora Sandhi Maria Barreto

Coorientador: Professor Doutor Antonio Luiz Pinho Ribeiro

Belo Horizonte – MG

2020

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Reitora

Profa. Sandra Regina Goulart Almeida Vice-Reitor

Prof. Alessandro Fernandes Moreira Pró-Reitora de Pós-Graduação Prof. Fábio Alves da Silva Júnior Pró-Reitor de Pesquisa

Prof. Mario Fernando Montenegro Campos FACULDADE DE MEDICINA

Diretor

Prof. Humberto José Alves Vice-Diretora

Profa. Alamanda Kfoury Pereira

Coordenador do Centro de Pós-Graduação Prof. Tarcizo Afonso Nunes

Subcoordenador do Centro de Pós-Graduação Profa. Eli Iola Gurgel Andrade

Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social Prof. Raphael Augusto Teixeira de Aguiar

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE-PÚBLICA Coordenadora

Profa. Luana Giatti Gonçalves

Subcoordenadora

Profa. Lidyane do Valle Camelo Colegiado

Profa. Eli Iola Gurgel Andrade

Profa. Luana Giatti Gonçalves (Titular) – Profa. Lidyane do Valle Camelo (Suplente)

Profa. Sandhi Maria Barreto (Titular) – Prof. Antonio Luiz Pinho Ribeiro (Suplente)

Profa. Mariângela Leal Cherchiglia (Titular) – Profa. Ilka Afonso Reis (Suplente) Profa. Ada Ávila Assunção (Titular) – Profa. Adriane Mesquita de Medeiros (Suplente) Profa. Alaneir de Fátima dos Santos (Titular) – Prof.Rafael Moreira Claro (Suplente) Thaís Cristina Marquezine Caldeira – Representante Discente (Titular)

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Aos meus amores, Ricardo, Daniel e Beatriz.

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A Deus, por sempre me guiar e iluminar neste percurso.

A minha orientadora Profa. Dra. Sandhi Maria Barreto, pela competência, disponibilidade e por ser um exemplo de liderança.

Ao meu coorientador Prof. Dr. Antonio Luiz Pinho Ribeiro, pela grande experiência, fundamental nas decisões mais complexas.

Aos participantes do Projeto ELSA-Brasil, sem vocês a pesquisa no nosso país não seria a mesma. Temos muito respeito e admiração por cada um de vocês.

A todos os profissionais envolvidos no Projeto ELSA-Brasil, em especial à toda a equipe do Centro de Investigação de Minas Gerais, que me acolheu com muito carinho.

Aos meus pais, exemplos de amor e doação, por me ensinarem a sonhar e a concretizar os meus sonhos. Sempre acreditaram em mim e não mediram esforços para investir na minha educação e me incentivar nos estudos e na busca pelo conhecimento. Esta é a melhor herança que eu recebi deles e que passarei para os meus filhos.

À minha irmã, pelo apoio e incentivo constantes, exemplo de força e coragem. Você sempre foi a minha melhor amiga.

Ao meu amor, por ser meu grande parceiro nesta dança da vida. Obrigada por me compreender, “me acolher junto ao peito”, sendo calmaria em meus momentos de furacão, e escolher diariamente caminhar ao meu lado. Essa conquista é nossa!

Aos meus filhotes, Daniel e Beatriz, razão da minha vida, da minha energia, responsáveis pelos momentos de alegria renovadora e aprendizado contínuo. Vocês me transformaram numa mulher muito mais forte e batalhadora.

À minha sogra e meu sogro, pessoas muito especiais, que ao mesmo tempo que os considero como pais, são meus amigos e conselheiros. Tenho muito respeito e admiração por vocês. A Sany Duarte Fonseca, pessoa muito querida, que trouxe alegria para a minha casa e a minha família. Além de babá dos meus filhos, ela se preocupa comigo e me trata com doçura e gentileza. Com certeza, você foi fundamental nesta etapa da minha vida.

Aos meus grandes amigos que contribuíram como peças fundamentais para a realização deste sonho: Priscila do Carmo Santana, Rafael Oliveira Caiafa, Aline Bárbara Pereira da Costa, Fabiana Paiva Martins, Larissa Fortunato Araújo.

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toda a sua formação. Você me carregou no colo quando eu mais precisava de apoio. Serei eternamente grata, sem você não sei se eu conseguiria.

Aos estagiários, alunos do Curso de Tecnologia em Radiologia, jovens cheios de energia e alegria, que formaram um grupo agradável de trabalhar e que vem trazendo muito orgulho para todos nós que participamos da formação de vocês.

Aos alunos de Iniciação Científica do Curso de Medicina: Davi, Caio, Rosane, Samuel e Lídia. Equipe muito especial, competente e responsável, alguns já doutores.

À toda a equipe do Centro de Tecnologia em Medicina Molecular (CTMM) que nos acolheu com muito carinho durante todo o processo de realização dos exames tomográficos.

Ao radiologista, Dr. Cláudio Bedun, pela grande ajuda nas análises dos achados incidentais das tomografias. Ele revia as imagens tomográficas na busca de achados incidentais que mereciam ser comunicados aos participantes.

Aos amigos do Departamento de Anatomia e Imagem, sempre prontos para dar conselhos e incentivar a seguir em frente.

Aos professores do departamento de Anatomia Patológica, Dr. Geraldo Brasileiro e Dra. Cristiana Buzelin, pela gentileza de ceder as imagens de lâminas de calcificações vasculares. Às minhas queridas amigas Dra. Tereza Filgueiras e Dra. Jovita Lane por me darem suporte durante as minhas ausências, permitindo que eu ficasse tranquila para me dedicar ao doutorado.

Aos meus queridos Aurélio Peres, Joelma Bezerra, Ana Paula Pardini, José Elísio e Cláudia Prass, pessoas iluminadas por Deus e que, sem dúvida, contribuem para que o mundo seja cada vez melhor.

À toda minha família, amigos, alunos e monitores por me apoiarem e tornarem esta caminhada muito mais feliz.

A todos o meu eterno agradecimento.

“ Gratidão por nada ser em vão. Um passo de cada vez e a vida se torna evolução.” Autor desconhecido

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"Somos do tamanho dos nossos sonhos e uma das maiores virtudes que possuímos é a

capacidade de sonhar. Melhor ainda é a felicidade de realizá-los. Sonhe, busque, conquiste. Pois quem acredita, principalmente em si mesmo, sempre alcança."

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O interesse por estudar as calcificações na aorta torácica surgiu há 13 anos quando eu estava no primeiro ano da residência de radiologia aprendendo a analisar tomografias de tórax. As calcificações se destacavam tanto nas imagens que sempre foi a primeira coisa que eu enxergava. Elas estavam ali, disponíveis, gratuitas, facilmente detectáveis. Era possível definir a distribuição, localização, quantidade, densidade, volume, enfim, o que quiséssemos estudar sobre as calcificações na aorta era possível. Entretanto, todos os preceptores ensinavam a mesma frase para qualquer calcificação na aorta: “Presença de calcificações ateromatosas na parede da aorta. Impressão diagnóstica: Ateromatose aórtica”. Era isso e pronto. Alguns diziam: “a presença de calcificações na aorta não tem significado, todo mundo tem com o envelhecimento.” Eles não estavam totalmente errados, mas eu queria entender mais sobre a majestosa aorta que atravessa o tórax e o abdome e distribuí o sangue para o corpo todo.

Quando fui convidada para assumir as análises do escore de cálcio coronariano no ELSA-Brasil, agarrei a oportunidade com muita dedicação e responsabilidade. Tenho muito orgulho e alegria de dizer que participei de todas as etapas do “estudo tomográfico das calcificações vasculares do ELSA-Brasil em Minas Gerais”. Elaboramos um Manual descrevendo os procedimentos, com os diálogos predefinidos para treinar os estagiários e prepará-los de forma muito cuidadosa para trabalharem diretamente com os participantes durante o agendamento dos exames, as entrevistas e as orientações pré, per e pós-exame. Descrevemos todo o protocolo de aquisição, processamento e armazenamento das imagens, documentamos a metodologia de análise das calcificações na aorta torácica, nas coronárias e nas carótidas, utilizando os softwares Smart Score, Image J, Horos, Osirix e Carestream.

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protocolo estendido do escore de cálcio para incluir o arco aórtico na aquisição tomográfica. O projeto foi maravilhoso, com uma equipe muito dedicada, responsável e que realmente trabalhava com prazer para atingir nossa meta de terminar as 2638 tomografias em um ano. De agosto de 2015 a agosto de 2016 conseguimos realizar todos os exames, analisar as imagens e entregar os resultados do valor final do escore de cálcio coronariano e de algum achado incidental que tenha aparecido nos exames para todos os participantes. Acompanhei de perto todos os processos e analisei todas as tomografias.

Contribuímos muito para a saúde dos nossos participantes, diagnosticamos tumores assintomáticos que puderam ser tratados, identificamos doença coronariana que pôde ser abordada antes de um evento agudo grave. Oferecemos oportunidades de treinamento para nossos alunos do Curso de Tecnologia em Radiologia e Medicina, e tivemos a felicidade de participar do crescimento deles como profissionais. Enfim, foram várias histórias gratificantes e que dão sentido a nossa vida de pesquisador, educador e profissional de saúde.

A análise das calcificações da aorta torácica foi realizada, num primeiro momento como uma única variável, incluindo a aorta ascendente, o arco aórtico e a porção descendente até a transição toracoabdominal. Foram vários os desafios na interpretação dos dados e comparação com os outros estudos de calcificações na aorta. Não havia padronização das análises, por isso sentimos a necessidade de escrever um artigo de revisão e que, por fim, despertou um interesse imenso de definir uma segmentação detalhada da aorta torácica, baseada nas descrições mais frequentes nas pesquisas, e de conhecer as calcificações por segmentos. Nossa questão era: “se há diferenças entre os territórios vasculares quanto a distribuição das calcificações vasculares, deve haver diferenças entre os segmentos da aorta, uma vez que cada segmento apresenta características hemodinâmicas, embriológicas e

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calcificações por segmentos. Cumprimos com o nosso objetivo de estudar as calcificações na aorta torácica e ficamos muito felizes com todo o processo de evolução e amadurecimento da pesquisa durante cada etapa conquistada.

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As calcificações na aorta torácica (TAC) e nas artérias coronárias (CAC) estão associadas com risco de doença cardiovascular (DCV) e morte. Entretanto, os fatores de risco associados às calcificações arteriais podem variar de acordo com o leito vascular. Verificamos se TAC estão associadas aos mesmos fatores de risco que CAC em adultos sem DCV estabelecida e, em seguida, averiguamos se existiam diferenças entre as associações dos fatores de risco para DCV com cada segmento da aorta torácica (porções ascendente, arco e descendente). Trata-se de estudo transversal, incluindo 2.433 participantes (entre 38 e 78 anos de idade) da coorte do ELSA-Brasil em Minas Gerais. Foram realizados exames de tomografia computadorizada multislice sincronizada com ECG para identificar cálcio na aorta torácica e nas coronárias (2015-2016). As associações tanto de CAC quanto de TAC, total e por segmentos, com os fatores de risco para DCV (tabagismo, índice de massa corporal [IMC], atividade física, uso excessivo de álcool, história familiar de DCV, LDL, HDL, HbA1c, níveis de pressão arterial, uso de medicamentos para hipertensão arterial, diabetes e hipolipemiantes) foram avaliadas através de regressão logística multivariada. A prevalência total de TAC e CAC foi de 69% e de 43%, respectivamente. A prevalência de CAC foi menor entre as mulheres (31%) do que entre os homens (56%). Após ajustes, negros apresentaram menor probabilidade de ter qualquer CAC comparado aos brancos. Nem sexo nem raça apresentaram associação significativa com TAC. O uso de medicamentos antidiabéticos permaneceu associado ao CAC, mas não ao TAC. Em relação ao estudo das associações entre os fatores de risco e cada segmento da aorta torácica, a prevalência das calcificações foi maior no arco (62%), seguido pelas porções descendente (31%) e ascendente (23%). Apesar da distribuição das calcificações ao longo da aorta ter sido heterogênea, não foram observadas diferenças

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segmento houve diferença estatisticamente significativa na prevalência das calcificações em homens e mulheres, ou entre a cor da pele/raça. O aumento da idade, os menores níveis de escolaridade, tabagismo, hipertensão arterial e IMC permaneceram associados a presença de cálcio em todos os segmentos estudados. Em conclusão, CAC e TAC apresentaram diferenças entre as associações com os fatores de risco, principalmente em relação ao sexo e a raça. Entretanto, a distribuição heterogênea das calcificações ao longo da aorta não determinou diferenças significativas entre as associações dos fatores de risco com cada segmento da aorta torácica.

Palavras-chave: Aorta Torácica - Vasos Coronários - Calcificação Vascular - Fatores de Risco

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Thoracic aortic calcium (TAC) and coronary artery calcium (CAC) are associated with an increased risk of cardiovascular disease (CVD) and death. However, risk factors associated with arterial calcium may vary across vascular beds. We verified whether TAC is associated with the cardiovascular (CV) risk factors as is CAC in adults without established CVD, and compared the associations between the same risk factors to each segment of thoracic aorta (ascending, aortic arch, and descending portions). Cross-sectional analysis including 2,433 participants (aged 38 to 78 years) of ELSA-Brasil cohort in Minas Gerais. Nonenhanced ECG-gated multislice computed tomography were performed to detect calcium in the thoracic aorta and in the coronaries (2015 to 2016). Multivariate logistic regression evaluated the associations of both TAC, total and by segment, and CAC with CV risk factors (smoking, body mass index [BMI], physical activity, alcohol intake, family history of CVD, low-density lipoprotein- and high-density lipoprotein-cholesterol, HbA1c, blood pressure, antidiabetic, antihypertensive, and lipid lowering medications). Overall prevalence of TAC and CAC were 69% and 43%, respectively. CAC prevalence was lower among women (31%) than men (56%). After adjustments, black individuals were less likely to have any CAC as compared with whites. Neither sex, nor race/skin color were statistically associated with TAC. Use of antidiabetic medications remained associated with CAC, but not with TAC. Regarding to aortic segments, the higher prevalence of calcium was in the aortic arch (62%), followed by the descending (31%), and ascending portions (23%). Although the calcium distribution along the aorta is very heterogeneous, there were small differences between the associations of risk factors and each segment of thoracic aorta. There were no significant differences related to gender and race/skin color in any studied segment. Increasing age, lower

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calcium in all segments. In conclusion, CAC and TAC had differences in the associations with risk factors, mainly related to gender and race/skin color. Moreover, the heterogeneous distribution of calcium along the aorta did not affected the associations between the cardiovascular risk factors and each segment, since the associations shared many similarities among the aortic segments.

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AAC Aortic Arch Calcium

ARC Aortic Root Calcium

ARCH Aortic arch

ATA Ascending Thoracic Aorta

ATAC Ascending Thoracic Aortic Calcium

AVC Aortic Valve Calcium

BMI Body Mass Index

CAC Coronary Arteries Calcium

CAD Coronary Artery Disease

CHD Coronary Heart Disease

CT Computed Tomography

CV Cardiovascular

CVD Cardiovascular Disease

DCV Doença Cardiovascular

DTAC Descending Thoracic Aortic Calcium

ECG Electrocardiogram

EISNER Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging research

ELSA-Brasil Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto

FRFs Framingham Risk Factors score

HbA1c Hemoglobina A1c

HDL High Density Lipoprotein

HU Hounsfield Unity

IMC Índice de Massa Corporal

LA Liver Attenuation

LDL Low Density Lipoprotein

MESA Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis

MetS Metabolic Syndrome

MSCT MultiSlice Computed Tomography

MVC Mitral Valve Calcium

OR Odds Ratio

PAT Pericardial Adipose Tissue

SBP Systolic Blood Pressure

SD Standard Deviation

UH Unidade de Hounsfield

SBP Systoic blood pressure

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1. APRESENTAÇÃO ... 22

2. CONSIDERAÇÕES INICIAIS ... 23

2.1 Epidemiologia da doença cardiovascular no Brasil e no mundo ... 23

2.2 Fisiopatologia da Aterosclerose ... 23

2.3 Tomografia computadorizada na avaliação da calcificação vascular... 27

2.4 Calcificação nas artérias coronárias ... 29

2.5 Calcificação na aorta torácica ... 31

2.6 Fatores clássicos de risco cardiovascular ... 33

2.7 Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto – ELSA/Brasil ... 36

3. OBJETIVOS ... 37 3.1 Objetivo geral ... 37 3.2 Objetivos específicos ... 37 3.3 Hipóteses ... 37 4. MÉTODOS ... 39 4.1 Delineamento ... 39 4.2 População de Estudo... 39 4.3 Tomografia Computadorizada ... 40

4.4 Análise tomográfica da calcificação na aorta torácica e nas coronárias ... 41

4.5 Variáveis do estudo ... 45

4.5.1 Variáveis resposta ... 45

4.5.2 Covariáveis ... 45

4.6 Aspectos éticos ... 48

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6. ARTIGO DE RESULTADOS 1 ... 55 6.1 Abstract ... 56 6.2 Methods ... 57 6.3 Results ... 61 6.4 Discussion ... 67 6.5 References ... 70 7. ARTIGO DE REVISÃO ... 76 7.1 Abstract ... 77 7.2 Introduction ... 78

7.3 Mechanisms related to the calcium formation in the thoracic aorta wall ... 78

7.4 Differences in the anatomical references used at TAC evaluation ... 82

7.5 Does the aortic arch add relevant information to TAC? ... 87

7.6 What do we know about the presence of calcium in ATA and DTA? ... 87

7.7 Anatomical references for TAC segmentation ... 88

7.8 What is the best way to measure TAC? ... 89

7.9 Is TAC radiation exposure justified? ... 89

7.10 Limitations ... 90 7.11 Future directions ... 90 7.12 Conclusions ... 91 7.13 References ... 92 8. ARTIGO DE RESULTADOS 2 ... 99 8.1 Abstract ... 100 8.2 Introduction ... 101

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8.4 Results ... 105 8.5 Discussion ...110 8.6 References ... 114 8.7 Supplemental Material ... 119 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 122 10. CONCLUSÕES ... 118 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 119 ANEXOS ... 132

Anexo 1 - Aprovação do COEP da UFMG ... 132

Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 133

APÊNDICES ... 136

Apêndice 1 – Cópia da publicação do Artigo de Resultados 1 ... 136 Apêndice 2 – Cópia da publicação do Artigo de Revisão ... 143

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1. APRESENTAÇÃO

O presente texto representa o volume final da Tese de Doutorado da aluna Jesiana Ferreira Pedrosa, intitulada: “Calcificações na aorta torácica e nas artérias coronárias: associações com os fatores de risco cardiovascular em participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) em Minas Gerais”. Esta Tese insere-se na linha de pesquisa Epidemiologia das

Doenças e Agravos não Transmissíveis e Ocupacionais do Programa de Pós-Graduação em

Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e integra o “Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto” (ELSA-Brasil). A apresentação deste volume será no formato de Artigo Científico e consiste nas Considerações Iniciais, Objetivos, Métodos, Artigo de Resultados 1, Artigo de Revisão, Artigo de Resultados 2, Considerações Finais, Conclusões, Referências Bibliográficas, Apêndices e Anexos. O Artigo de Resultados 1 foi publicado na revista “The American Journal of Cardiology” em dezembro de 2019 e o Artigo de Revisão na “Current Atherosclerosis Reports” também no mês de dezembro de 2019. Os artigos publicados estão formatados conforme o restante do texto apresentado neste volume seguindo as recomendações da revista e foi anexada uma cópia das versões publicadas. O Artigo de Resultados 2 ainda não foi submetido.

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2. CONSIDERAÇÕES INICIAIS

2.1 Epidemiologia da doença cardiovascular no Brasil e no mundo

A cardiopatia isquêmica e o acidente vascular cerebral são as maiores causas de morte no mundo. As duas doenças lideram como principais causas de morte há pelo menos 15 anos e foram responsáveis por cerca de 15,2 milhões de mortes no ano de 2016, o que correspondeu a 26,7% do total de mortes no mundo (WHO, 2018). No Brasil em 2016, ocorreram cerca de 1,3 milhões de mortes, sendo que as principais causas foram relacionadas às doenças do aparelho circulatório, responsáveis por 27,6% dos casos (SAÚDE, 2016). Os dados apresentados refletem a importância das doenças cardiovasculares (DCV) como principal causa de morte no Brasil e no mundo.

2.2 Fisiopatologia da Aterosclerose

A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica que apresenta períodos cíclicos de atividade, variáveis em intensidade e duração entre os indivíduos (ROGNONI et al., 2015). Os mecanismos patogênicos da aterosclerose não são completamente definidos, sendo abordados através de hipóteses. As hipóteses clássicas continuam apresentando valor importante enquanto novas hipóteses vem sendo agregadas às anteriores, como as hipóteses da aterosclerose se tratar de um processo trombótico, inflamatório, dismetabólico e, mais recentemente, infeccioso, o que, dependendo das combinações possíveis destes diferentes processos, resulta em uma doença multifatorial (HAJJAR, 1991; MUNRO; COTRAN, 1988). Em outras palavras, um indivíduo pode apresentar placas ateroscleróticas em diferentes fases, com graus variáveis de inflamação, com graus de ativação diferentes das células inflamatórias, com diferentes composições da placa, com efeitos diferentes sobre os tecidos e órgãos envolvidos (ROGNONI et al., 2015).

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A aterosclerose se inicia na infância e progride de estrias gordurosas a lesões elevadas em adolescentes e adultos jovens, evoluindo para ateroma maduro e lesões complexas mais tarde na vida adulta (ALLISON; CRIQUI; WRIGHT, 2004). No estudo MESA (Multi-Ethnic

Study of Atherosclerosis), um terço dos indivíduos com menos de 50 anos não apresentaram

calcificação em nenhum leito vascular, enquanto todos os participantes com mais de 70 anos tinham calcificação em pelo menos um território vascular. Patologicamente pode-se reconhecer as seguintes fases de evolução da aterosclerose (FILHO, 2016):

- Estrias lipídicas: primeira lesão visível da aterosclerose. Podem progredir e evoluir para ateromas ou estacionar. Microscopicamente, há acúmulo de células gordurosas, conhecidas como “espumosas” ou “xantomatosas”, que representam macrófagos ou células musculares lisas repletas de lipídeos na camada íntima da parede arterial. Vide Figura 1a.

- Placas ateroscleróticas (ateromas): representam a evolução das estrias lipídicas e são compostas por: lipídeos, células musculares lisas e macrófagos, e matriz de tecido conjuntivo que contem trombos em várias fases de organização (CAMPBELL et al., 1989). As lesões apresentam formas e tamanhos variados, às vezes confluentes, localizadas na íntima e que fazem saliência para a luz arterial. Normalmente, as placas são excêntricas, localizadas apenas em parte da circunferência do vaso. Ao microscópio, observa-se quantidade variada de células, matriz extracelular e lipídeos, que podem estar no espaço intra ou extracelular. Abaixo do endotélio, forma-se uma capa fibrosa, composta por fibras colágenas e células musculares lisas. A região central apresenta um núcleo necrótico formado por lipídeos, células espumosas, leucócitos e restos celulares. Vide Figura 1b. Nas margens da lesão, ocorre neoformação vascular. Neste estágio, podem ser identificados dois tipos de placas, dependendo dos elementos que predominam em seu interior:

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1) placas “instáveis” – ricas em componentes lipídicos, restos celulares e leucócitos. A medida que a lesão cresce como placas moles, com maior conteúdo lipídico extracelular, a capsula fibrosa afina progressivamente, tornando a placa mais vulnerável a ruptura (BJORKERUD, 1996). Vide Figura 2a.

2) placas “estáveis” – compostas por tecido fibroso denso e pouco conteúdo lipídico. Portanto, é uma placa que não apresenta sangramento, ulceração ou trombose (ROGNONI et al., 2015). Vide Figura 2b.

- Placas complicadas: são placas que sofreram erosão ou ulceração do revestimento endotelial, com consequente formação de trombo. Se a placa provoca um grau significativo de estenose e não há circulação colateral suficiente, esta lesão resulta na síndrome coronariana aguda. Após a fase aguda, o trombo formado sobre a lesão ulcerada se organiza, podendo calcificar ou fibrosar, gerando uma lesão estenótica crônica (MORENO et al., [s.d.]).

Figura 1a: estria lipídica - lâmina de parede arterial com aumento de 40x, destacando as

células espumosas. Figura 1b: ateroma - lâmina de parede arterial com aumento de 30x, mostrando os cristais de colesterol em forma de fenda no interior da placa (Imagens

gentilmente cedidas pelos professores Geraldo Brasileiro Filho e Cristiana Buzelin Nunes do Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG).

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Figura 2a: placa instável - lâmina de corte transverso de artéria de médio calibre com

aumento de 7x, apresentando enorme placa ateromatosa que reduz significativamente a luz do vaso. Figura 2b: placa estável - lâmina de corte transverso de artéria de médio calibre com aumento de 6x, mostrando placa predominantemente calcificada. A calcificação é corada pela hematoxilina e sofre fragmentação no preparo da lâmina. Podem-se observar três áreas de calcificação nesta lâmina (Imagens gentilmente cedidas pelos professores Geraldo

Brasileiro Filho e Cristiana Buzelin Nunes do Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG).

A aterosclerose afeta preferencialmente certas áreas do sistema arterial (ROGNONI et al., 2015). O processo inflamatório parece ser iniciado ou estimulado por dano endotelial, o qual pode ocorrer devido a presença de fluxo sanguíneo turbulento ou não laminar e que inibe a produção endotelial de óxido nítrico, potente anti-inflamatório e vasodilatador (ARBUSTINI et al., 1991). Os fatores de risco para aterosclerose (dislipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes), estressores oxidativos, angiotensina II, infecção sistêmica e inflamação também inibem a produção de óxido nítrico e estimulam a produção de moléculas de adesão a leucócitos, citocinas pró-inflamatórias, proteínas quimiotáxicas e vasoconstritores (ROGNONI et al., 2015). O efeito conjunto destas substâncias provoca a migração de monócitos e células T para o espaço subendotelial, disparando e perpetuando a resposta inflamatória local.

A calcificação vascular ocorre por meio de processo ativo, complexo, organizado, e regulado, que é semelhante a formação de tecido ósseo (ZHU et al., 2012). Os macrófagos presentes na placa liberam citocinas pró-inflamatórias capazes de promover diferenciação

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osteogênica (ZHU et al., 2012). A calcificação pode ser formada na camada íntima ou na média, porém as duas apresentam patogênese e consequências clínicas distintas (WANG et al., 2018). A calcificação na camada íntima (aterosclerótica) relaciona-se aos processos de desenvolvimento da placa no endotélio, com risco de ruptura e eventos tromboembólicos subsequentes. Por outro lado, a calcificação na camada média (arteriosclerótica) está relacionada a alterações em células musculares lisas e fibras elásticas, responsáveis por regular o fluxo sanguíneo e a pressão arterial (ZHU et al., 2012). Consequentemente, a calcificação da média causa rigidez arterial, redução da complacência e limitação da distensibilidade do vaso (MITCHELL, 2008). Enquanto as calcificações nas artérias coronárias ocorrem predominantemente na camada íntima, na aorta as calcificações ocorrem tanto na camada íntima quanto na média, portanto, na aorta a calcificação pode ser resultado de um processo aterosclerótico e não aterosclerótico (ABRAMOWITZ et al., 2015; DOHERTY et al., 2004). Porém, a distinção entre as calcificações da íntima e da média só é possível através da análise histológica, não sendo possível sua diferenciação por meio de tomografia computadorizada (WANG et al., 2018).

2.3 Tomografia computadorizada na avaliação da calcificação vascular

Em 1979, Cormack e Hounsfield, apesar de não se conhecerem e não terem formação ou interesse na área médica, receberam o prêmio Nobel em Física e Medicina pela criação da tomografia computadorizada axial, o maior avanço na radiologia médica desde a descoberta dos Raios-X em 1895 (GOODMAN, 2010). Os equipamentos de tomografia computadorizada (TC) passaram por várias fases de aprimoramento até os dias atuais. Em 1989, foram desenvolvidos os tomógrafos de quarta geração, capazes de adquirir imagens

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de forma helicoidal, sem espaçamento entre os cortes tomográficos, o que representou um grande avanço na aquisição das imagens.

Por ser um método que utiliza radiação ionizante para a formação da imagem, a TC apresenta maior resolução espacial e maior capacidade de discriminar estruturas com densidade de cálcio se comparada com outros métodos de diagnóstico por imagem, como a ressonância magnética. Devido a maior sensibilidade para identificar a presença de cálcio, a TC é o método de imagem de escolha para avaliar as calcificações vasculares. As principais vantagens da TC estão relacionadas ao fato de ser um método não invasivo, rápido e sem necessidade de meio de contraste. A única desvantagem da TC está relacionada a dose de radiação utilizada, porém novos equipamentos têm sido desenvolvidos para realizar exames com doses muito baixas de radiação e já estão disponíveis em vários Centros de Diagnóstico por Imagem, inclusive no Brasil.

De acordo com as dimensões da calcificação vascular, ela pode ser classificada como microcalcificação e macrocalcificação, tendo como ponto de corte 50 micrômetros de diâmetro (KELLY-ARNOLD et al., 2013). A detecção de microcalcificação não é possível através dos equipamentos de TC atuais, que são capazes de identificar calcificações com no mínimo 200 micrômetros de diâmetro (RITMAN, 2007). As placas instáveis, com maior risco de ruptura são aquelas sem calcificação (com resposta inflamatória intensa) e com microcalcificações, as quais aumentam o estresse mecânico sobre a superfície fibrosa da placa (KELLY-ARNOLD et al., 2013). Entretanto, a TC detecta apenas as macrocalcificações que estão associadas a placas estáveis e com menor risco de ruptura (WANG et al., 2018).

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Ainda que seja capaz de detectar apenas macrocalcificações, a avaliação tomográfica das calcificações em vários territórios vasculares despontou nos últimos anos como importante marcador de aterosclerose e do risco de eventos cardiovasculares (JACOBS et al., 2010). Sabe-se que um indivíduo pode apresentar placas ateroscleróticas em diferentes fases de gravidade, com espectro variável do processo inflamatório, em diferentes graus de ativação das células inflamatórias, compostas por substâncias diferentes e em concentrações distintas e com efeitos diferentes de acordo com o tecido ou órgão acometido (ROGNONI et al., 2015). Desta forma, a avaliação tomográfica das calcificações serve como marcador da extensão da aterosclerose e tem valor preditivo para eventos cardiovasculares e mortalidade (ALLISON et al., 2012; JOSHI et al., 2016).

A progressão da placa ocorre de forma assintomática, com risco de ruptura abrupta, e subsequente oclusão arterial trombótica (WANG et al., 2018). Portanto, a identificação da calcificação aterosclerótica através da TC pode contribuir na identificação mais precoce dos indivíduos com maior risco de DCV e no planejamento das medidas preventivas.

2.4 Calcificação nas artérias coronárias

Em 1990, Agatston descreveu um método de quantificação da calcificação nas artérias coronárias (CAC) através da TC (AGATSTON et al., 1990). O exame não necessita de meio de contraste e é sincronizado com o eletrocardiograma (ECG) para permitir que as imagens cardíacas não sofram artefatos relacionados aos batimentos cardíacos. O método de Agatston continua sendo amplamente utilizado e tem se expandido para a quantificação de calcificação em outros territórios vasculares (ONG et al., 2014; YEBOAH et al., 2014). Apesar dos escores que consideram o volume ou a massa de cálcio apresentarem melhor reprodutibilidade, os grandes bancos de dados populacionais que descrevem a distribuição

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da CAC de acordo com a idade, etnia e sexo dos pacientes, são baseados no escore de Agatston e, portanto, esse é o mais utilizado na prática clínica (AZEVEDO; ROCHITTE; LIMA, 2012).

O cálculo da quantidade de CAC segundo o método de Agatston se baseia na densidade tomográfica (Unidade de Hounsfield – UH) que representa o tom de cinza de cada pixel da imagem tomográfica. Calcificação é definida como uma lesão hiperatenuante, com densidade acima de 130 unidades de Hounsfield (HU) e área ≥ 3 pixels adjacentes (pelo

menos 1 mm2) (AGATSTON et al., 1990). Cada lesão é calculada pelo produto da área de pixel (mm2) por um fator de ponderação da densidade tomográfica das lesões que varia de 1 a 4 da seguinte forma: “1” se a densidade do pixel estiver entre 130 e 199 UH, “2” se entre 200 e 299 UH, “3” se entre 300 e 399 UH e “4” se ≥ 400 UH) (AGATSTON et al., 1990). O escore final é o resultado da soma das lesões calcificadas nos territórios das artérias coronária direita, tronco coronariano esquerdo, descendente anterior e circunflexa.

Lesão = área da calcificação (mm2) x fator de ponderação da densidade (varia de 1 a 4)

ESCORE DE AGATSTON = Soma das lesões calcificadas

O escore de CAC é um método robusto, reprodutível e que demonstra, de forma não invasiva, a carga aterosclerótica nas artérias coronárias (BUDOFF et al., 2006). O escore de CAC se estabeleceu como o mais forte preditor de doença arterial coronariana (DAC) em pacientes assintomáticos, superando e demonstrando valor aditivo aos escores de risco tradicionais tal como o Escore de Risco de Framingham (DETRANO et al., 2008). Polonsky e colaboradores (2010) avaliaram 5878 participantes do estudo MESA (Multi-Ethnic Study

of Atherosclerosis) e mostraram que, após um seguimento médio de 5,8 anos, a adição do

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resultou em melhora significativa da classificação de risco para a predição de DCV em diferentes grupos étnicos, em homens e mulheres (POLONSKY et al., 2010). Neste estudo, os indivíduos com risco cardiovascular intermediário foram os que obtiveram o maior benefício com o uso do escore de CAC para reclassificação de risco.

Resultados semelhantes aos do MESA foram obtidos nas coortes de Rotterdam, e

Heinz Nixdorf (ELIAS-SMALE et al., 2010; ERBEL et al., 2010).Recentemente, Yeboah e

colaboradores 2012 avaliaram o impacto adicional de diversos novos marcadores de risco no prognóstico determinado pelo escore de Framingham e após um seguimento mediano de 7,6 anos, o escore de CAC se associou de forma independente com DCV incidente e determinou o maior aumento da área sob a curva ROC (receiver operator characteristic curve) comparativamente à história familiar de doença coronariana, espessura médio-intimal carotídea, proteína-C-reativa e vasodilatação endotelial (YEBOAH et al., 2012). Ainda, em revisão sistemática que incluiu 13 estudos e mais de 29.000 pacientes, com seguimento médio de 50 meses, a incidência de eventos cardiovasculares em indivíduos com o escore de CAC = 0 foi igual a 0,47%, o que demonstra um excelente prognóstico na ausência de calcificações coronarianas em indivíduos assintomáticos (SARWAR et al., 2009).

2.5 Calcificação na aorta torácica

Os primeiros estudos que avaliaram a calcificação na aorta como preditor de mortalidade cardiovascular, avaliavam as calcificações através da radiografia simples, seja de tórax ou de abdome. Em 1986, Witteman et al. publicaram um artigo no Lancet sobre um estudo de coorte realizado na Holanda no qual avaliaram a presença de calcificação na aorta abdominal através de radiografias da coluna lombar dos participantes (WITTEMAN et al., 1986). No mesmo ano, Takeda et al. no Japão, publicaram um estudo utilizando tomografias

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de abdome de pacientes com tumores malignos abdominais, primários ou metastáticos, e descreveram um método para quantificar as calcificações na aorta no nível das vértebras T11 e T12 nos cortes axiais da tomografia, cujos equipamentos ainda não eram capazes de realizar aquisições helicoidais (SHUMPEI TAKEDA; MATSUZAWA, 1986).

O valor preditivo do escore de calcificação na aorta torácica (TAC), o qual pode ser adicionalmente identificado nas mesmas imagens tomográficas do escore de CAC, não está bem estabelecido (BUDOFF et al., 2011). O estudo de Santos (2010) mostrou que a presença de TAC está associada a todas as causas de mortalidade e esta relação foi independente dos fatores de risco tradicionais para DCV e da presença de CAC (SANTOS et al., 2010). Já o estudo de Jacobs et al. (2010) evidenciou que a CAC é um preditor mais forte do que a TAC para todas as causas de mortalidade e para eventos cardiovasculares em uma população de tabagistas pesados, porém a TAC está mais associada a eventos não-cardíacos do que a CAC (JACOBS et al., 2010). O estudo de Budoff et al. (2011) indicou que a presença de TAC, independente da presença de CAC, é um preditor significativo de eventos coronarianos futuros apenas em mulheres (BUDOFF et al., 2011).

Em 2013, Kälsch e cols. demonstraram que a TAC apresentou maior prevalência que a CAC e compartilha com estes inúmeros fatores de risco cardiovascular. Porém, os autores sugerem mais estudos para investigar se a presença e a extensão da TAC alteram a relação já estabelecida entre os eventos coronarianos, o escore de CAC e os fatores de risco com a incidência e a mortalidade por DCV (KÄLSCH et al., 2013).

Craiem e cols., em 2014, questionaram a metodologia de aquisição das imagens para a quantificação da TAC, tradicionalmente realizada por meio das imagens tomográficas do escore de CAC, as quais não incluem o arco aórtico (CRAIEM et al., 2014). Neste estudo,

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foi proposta a inclusão de todo o arco aórtico na avaliação da aorta torácica, estendendo um pouco os cortes do escore de CAC, para a investigação da prevalência e da distribuição espacial da calcificação ao longo de toda a aorta torácica. A conclusão do estudo foi que o arco aórtico e a porção proximal da aorta descendente, normalmente não avaliadas, concentram a maior quantidade de calcificação e que as mulheres de meia idade são mais propensas a apresentar calcificação nestes segmentos, tornando-as candidatas a reclassificação do risco cardiovascular (CRAIEM et al., 2014).

Recentemente, estudos do MESA têm mostrado que tanto a presença quanto a progressão de cálcio no arco aórtico estão associadas a fatores de risco cardiovascular, bem como à síndrome metabólica, ao diabetes e à doença coronariana (KATZ et al., 2016; TISON et al., 2015; YOUSSEF et al., 2015). Apesar de promissor, poucos estudos avaliaram o potencial preditivo do escore de cálcio no arco aórtico vis a vis em outros sítios.

2.6 Fatores de risco cardiovascular

As lesões da aterosclerose resultam da interação de fatores constitucionais (regulados geneticamente), de componentes ambientais e de agressões diversas (FILHO, 2016). Entretanto, a presença de apenas um destes fatores não é suficiente para produzir lesão aterosclerótica (ROGNONI et al., 2015). São considerados fatores de risco todas as condições que contribuem para a alteração da integridade e do funcionamento do endotélio, afetando a camada íntima vascular. Os fatores de risco tradicionais e amplamente estudados na literatura mundial são:

- Fatores genéticos: Muitos polimorfismos alélicos e variações de genes normais relacionadas com a aterogênese tem sido identificados na população em geral, assim como alterações genéticas envolvidas no metabolismo lipídico, nos fatores de coagulação e

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fibrinogênio, responsáveis pelo aumento da trombogenicidade, na via renina-angiotensina, associada a hipertensão arterial e a doença coronariana (CHEN et al., 2007). - Gênero: Sabe-se que estrógenos interferem no metabolismo lipídico e modulam a resposta

inflamatória e que células musculares lisas da camada média de artérias possuem receptores de estrógeno e atuam como vasodilatadores (FILHO, 2016). Estudos mostram maior prevalência de CAC em homens, entretanto os achados para o TAC em relação às diferenças entre os sexos ainda são controversos (NASIR et al., 2007).

- Dislipidemia: Nas últimas décadas, o uso de estatinas, que inibem a síntese de colesterol no fígado e possuem ação anti-inflamatória, reduziu consideravelmente os danos da aterosclerose (FILHO, 2016). As lipoproteínas de baixa densidade (LDL) transportam o colesterol para as células do corpo, dessa forma o aumento do nível sérico dessas substâncias está diretamente associado ao aumento do risco de aterosclerose. De forma inversa, o aumento das lipoproteínas de alta densidade (HDL), que fazem o transporte do colesterol das células para o fígado, onde é excretado pela bile, reduz o risco de DCV. - Hipertensão arterial: atua através de fatores genéticos, alteração em genes que produzem

moléculas que estimulam a proliferação de células musculares lisas, e fatores hemodinâmicos (SCHWARTZ; REIDY, 1987). A elevação da pressão arterial aumenta o tônus muscular, estimula a proliferação de células musculares lisas e causa agressão mecânica ao endotélio, principal fator desencadeante da lesão ateromatosa (SCHULMAN; ZHOU; RAIJ, 2006).

- Tabagismo: está associado a agressão direta do endotélio por várias substâncias tóxicas presentes na fumaça do cigarro. Provoca aumento da viscosidade do sangue, da reatividade das plaquetas e da coagulação do sangue. Os radicais livres contidos na fumaça

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aumentam a oxidação de LDL, lesivo para o endotélio e quimiotático para os leucócitos, amplificando o processo de agressão endotelial (FILHO, 2016).

- Diabetes: muitas vezes está associado a síndrome metabólica. A hiperglicemia forma produtos da glicosilação avançada (AGE), que se ligam a receptores (RAGE) em macrófagos, linfócitos T, endotélio e células musculares lisas, o que provoca liberação de citocinas pró-inflamatórias, fatores de crescimento e radicais livres, substâncias responsáveis pela oxidação de ácidos graxos, com consequente dano endotelial (FILHO, 2016).

- Obesidade: o excesso de tecido adiposo e o infiltrado de macrófagos nestes tecidos pode provocar a secreção desregulada de adipocitocinas, levando a redução dos níveis de adiponectina e aumento dos níveis de IL-6, com consequente aumento da resistência à insulina e inflamação crônica, fatores importantes na patogênese da aterosclerose (ONG et al., 2014). Além disso, a obesidade abdominal também está associada a outros fatores de risco como a dislipidemia, hemodinâmica cardíaca alterada, disfunção endotelial, estresse oxidativo sistêmico, os quais estão envolvidos na patogênese da aterosclerose coronariana calcificada (MARINOU et al., 2010).

Atualmente tornou-se popular, divulgado em revistas leigas e páginas eletrônicas, os escores de risco para DCV e outras doenças (LOTUFO, 2008). O mais utilizado e já popularizado foi o escore originado no Framingham Heart Study. Porém, apesar de serem úteis em práticas de prevenção de DCV, nenhum deles foi validado para a população brasileira (LOTUFO, 2008).

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2.7 Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto – ELSA/Brasil

O presente projeto faz parte do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA- Brasil) que é uma coorte, multicêntrica e multidisciplinar, cuja população é constituída por servidores efetivos de seis instituições públicas de ensino superior e pesquisa (UFBA, UFES, UFMG, UFRGS, USP e FIOCRUZ), com idade entre 35 a 74 anos na linha de base em 2009. A pesquisa tem como objetivo principal investigar a incidência e os fatores de risco para doenças crônicas, incluindo as cardiovasculares e metabólicas em adultos brasileiros (AQUINO et al., 2012; SCHMIDT et al., 2015).

Em 2015, o Centro de Investigação (CI) do ELSA-Brasil em Minas Gerais incorporou o exame tomográfico para identificação de calcificação em diferentes sítios arteriais, com a intenção de contribuir na predição e na progressão das DCV. O ELSA-Brasil é financiado pelo Ministério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia), pelo Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (FINEP - Financiadora de Estudos e Projetos) e CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico).

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3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral:

Fazer uma revisão da literatura sobre o estudo da calcificação na aorta torácica (TAC) e comparar as associações entre os fatores de risco cardiovascular e a presença de TAC, total e por segmentos, e nas artérias coronárias (CAC) dos participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) em Minas Gerais.

3.2 Objetivos específicos:

- Rever as metodologias utilizadas na avaliação de TAC em estudos recentes.

- Avaliar a prevalência de TAC, total e por segmentos, e de CAC em participantes do ELSA-Brasil em Minas Gerais.

- Comparar as características da população de acordo com a presença e a ausência de TAC, total e por segmentos, e de CAC.

- Verificar se a presença de TAC total está associada aos mesmos fatores de risco cardiovascular que a presença de CAC.

- Verificar se há diferenças entre os segmentos da aorta torácica em relação aos fatores de risco cardiovascular associados a cada um deles.

3.3 Hipóteses:

- As prevalências de TAC, total e por segmentos, e CAC aumentam com a idade e são maiores em homens do que em mulheres até a menopausa.

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- A prevalência de TAC é maior do que a prevalência de CAC para todas as faixas etárias e em ambos os sexos.

- A prevalência de TAC no arco aórtico é maior do que nos demais segmentos da aorta torácica.

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4. MÉTODOS

4.1 Delineamento

Trata-se de estudo transversal que utilizou dados epidemiológicos e clínicos dos 2.923 participantes incluídos na segunda onda de exames e entrevistas realizada no Centro de Investigação do ELSA-Brasil em Minas Gerais entre 2012-2014 e que realizaram os exames tomográficos para identificação de calcificação nas artérias coronárias (CAC) e na aorta torácica (TAC) no Centro de Tecnologia em Imagem Molecular da Faculdade de Medicina da UFMG entre 2015-2016.

4.2 População de estudo

Dos 2.923 participantes que concluíram a segunda onda de exames e entrevistas do ELSA-Brasil em Minas Gerais, 285 indivíduos não puderam realizar o exame tomográfico. Os critérios de exclusão previamente definidos foram gravidez; puerpério inferior a seis meses; radioterapia atual; exposição ocupacional à radiação ionizante; uso de marcapasso; presença de stent cardíaco, clip cirúrgico metálico intracraniano ou qualquer tipo de metal na região do coração, pescoço e crânio. No total, 2.638 participantes (90,2%) assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e realizaram a tomografia computadorizada (TC). Para o presente estudo, ainda foram excluídos os participantes cujo protocolo tomográfico não era suficiente para analisar a TAC e a CAC (142 exames) e aqueles com diagnóstico autorreferido de DCV [infarto agudo do miocárdio (n=15), insuficiência cardíaca congestiva (n=21), acidente vascular cerebral (n=24) e cirurgia cardíaca (n=13)]. Portanto, foram incluídos na análise 2.433 participantes (92,2% dos elegíveis).

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4.3 Tomografia computadorizada

Todas as tomografias foram realizadas no Centro de Tecnologia em Imagem Molecular (CTMM) da Faculdade de Medicina da UFMG em equipamento de PET-CT

Discovery 690 (D-690) da fabricante General Eletric (GE). O aparelho de tomografia que

compõe o D-690 é o LightSpeed VCT com 64 canais. Todos os participantes foram submetidos ao exame de TC sem o uso de meio de contraste, com sincronização do eletrocardiograma (ECG) e aquisição prospectiva a 70% do ciclo cardíaco. A varredura se estendeu de cerca de 1 cm acima do arco aórtico até a transição toracoabdominal, no ápice do coração, vide escanograma apresentado na figura 1. A quantidade de imagens axiais geradas em cada exame variou de 56 a 88. Os cortes foram de 2,5 mm de espessura, com 120 kVp e 100 mAs, utilizando algoritmo de reconstrução para partes moles (Body Filter). Para a realização do exame, foram colocados três eletrodos removíveis no tórax para a conexão do (ECG). O participante foi instruído a realizar uma apneia inspiratória de cerca de 8-12 segundos durante a aquisição das imagens, as quais eram transferidas para uma estação de trabalho dedicada (ADW 4.5 da GE) e para o servidor de imagens (PACS). A média calculada da dose de radiação efetiva foi de 1,75 mSv.

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Figuras 3a e 3b: Escanograma. Imagens de referência nas incidências frontal e lateral para

programação dos cortes tomográficos. A área de estudo se restringe ao interior dos retângulos amarelos destacados nas imagens.

4.4 Análise tomográfica da TAC e do CAC

Todas as tomografias foram realizadas no mesmo equipamento e analisadas por uma única radiologista, com 10 anos de experiência em imagem do tórax, e cega para as informações clínicas do participante. As calcificações de toda aorta torácica e das coronárias foram identificadas e selecionadas corte a corte em uma estação de trabalho dedicada (ADW

4.5 da GE) por meio de software específico (SMART SCORE) vide figura 2. Foi utilizado o

método de Agatston para a quantificação das calcificações, descrito na seção 2.3 das Considerações Iniciais. As imagens foram analisadas com janela para partes moles, com largura entre 350 a 500 UH e centro entre 30 e 50UH.

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Figura 4a: Nível do arco aórtico - Figura 4b: Nível de origem das coronárias. Tela do

programa SMART SCORE: as imagens axiais são apresentadas em sequência. A primeira é a superior esquerda, a segunda superior direita, a terceira inferior esquerda e a quarta é uma sobreposição de todos os cortes axiais. Note que todas as calcificações estão destacadas na cor verde. O observador delimita as calcificações de interesse e muda a cor de cada uma delas identificando para o software qual calcificação está em cada artéria. Azul: aorta torácica; vermelho: coronária direita; azul claro: tronco coronariano esquerdo; amarelo: circunflexa e rosa: descendente anterior.

Foi considerada calcificação na aorta torácica qualquer calcificação em sua parede, desde a junção sinutubular, tendo como referência a emergência da artéria coronária direita, acima do seio de Valsalva, incluindo a aorta ascendente, o arco aórtico e porção torácica da aorta descendente, até a transição toracoabdominal, no nível da última imagem axial do ápice cardíaco. A análise da calcificação nas artérias coronárias compreendeu qualquer calcificação na parede da artéria coronária direita, do troco coronariano esquerdo, da descendente anterior e da circunflexa, conforme método descrito por Agatston em 1990.

Após a publicação do primeiro artigo de resultados de TAC e CAC e avaliando estudos recentes que consideram os segmentos da aorta separadamente, foi realizada uma revisão de todas as imagens de tomografia para separar a quantidade de cálcio presente em

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cada segmento da aorta torácica, utilizando o mesmo software (SMART SCORE) e considerando o valor de Agatston calculado. Esta reanálise foi realizada por uma tecnóloga qualificada, que se submeteu a treinamento específico para identificar a TAC e foi supervisionada durante todo o processo pela radiologista responsável pela primeira leitura das imagens. Das 2433 tomografias incluídas no estudo de TAC total, 2427 tomografias foram reanalisadas, uma vez que 6 exames não estavam disponíveis no período que a segunda leitura foi realizada. Durante a releitura foram identificadas 29 inconsistências: 4 devido a erros de digitação (2 passaram a ter TAC na segunda análise e 2 passaram a não ter TAC); 25 foram devido ao maior rigor na distinção dos detalhes anatômicos (possíveis pitfalls) durante a segunda leitura das imagens (20 passaram a não ter TAC e 5 passaram a ter TAC). Estas inconsistências representam os principais desafios da leitura de TAC, pois pequenas calcificações em tecidos adjacentes podem ser responsáveis por classificar como presença de TAC um indivíduo que não tem calcificação. A figura 5 mostra os principais exemplos de “pitfalls” encontrados durante o presente estudo: calcificações no remanescente do ducto arterioso (Figuras 5a e 5b), nos anéis traqueais (Figuras 5c e 5d) e osteófitos na porção anterior do corpo vertebral (Figuras 5e e 5f).

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Figura 5: Possíveis “pitfalls” na análise do TAC - Figuras 5a e 5b mostram a calcificação

no remanescente do ducto arterioso antes e após a marcação pelo observador. Note que o programa valida a calcificação, portanto, cabe ao observador considerá-la ou não. Figuras 5c e 5d mostram a calcificação no anel traqueal, cuja proximidade com a aorta tornam as duas estruturas indistinguíveis. Figuras 5e e 5f mostram o osteófito, sobre o ligamento longitudinal anterior, simulando perfeitamente a calcificação na parede da aorta.

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4.5 Variáveis do estudo

4.5.1 Variáveis resposta

As análises tiveram como variáveis resposta a calcificação na aorta torácica (TAC) total, na aorta ascendente, no arco aórtico, na aorta descendente torácica e nas artérias coronárias (CAC). As variáveis foram analisadas de forma dicotômica, ou seja, de acordo com a presença ou ausência de calcificação em cada um dos leitos vasculares estudados.

4.5.2 Covariáveis

Todos os candidatos a realizar o exame tomográfico tinham que ter participado da segunda onda de exames e entrevistas realizados no Centro de Investigação do ELSA-Brasil em Minas Gerais. A história médica e as características sociodemográficos foram obtidos através de questionários. As orientações quanto ao preparo dos participantes para a segunda onda foram jejum de 10 a 14 horas, não consumir bebidas alcoólicas e cafeína e não se exercitar nas 12 horas anteriores aos exames. As amostras de sangue foram coletadas através de punção em veia do antebraço por pessoal treinado e armazenadas seguindo protocolo padronizado (AQUINO et al., 2012).

As características sociodemográficas incluídas foram idade, sexo, raça/cor, escolaridade e história familiar de doença cardiovascular (DCV). A raça/cor foi autorreferida e os participantes podiam escolher a categoria que se enquadravam segundo a Classificação do Censo Brasileiro: branco; pardo; preto; outras (amarela e indígena foram incluídos na mesma categoria devido ao pequeno número de participantes nestes grupos) (SCHMIDT et al., 2015). Em relação à escolaridade, a classificação constava de 4 categorias: ensino fundamental incompleto, fundamental completo, ensino médio completo e superior completo. História familiar positiva foi definida pelo relato de IAM, revascularização

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miocárdica ou morte súbita em parentes de primeiro grau (se homens com idade ≤ 55 anos e se mulheres, ≤ 65 anos) (AQUINO et al., 2012).

Os dados comportamentais considerados foram tabagismo, uso excessivo de álcool e atividade física. Os participantes que relataram ter fumado pelo menos 100 cigarros durante a vida foram classificados como tabagista atual ou ex-tabagista, caso não tenha fumado nos últimos 30 dias era considerado ex-tabagista (KIANOUSH et al., 2017). A categoria de referência era a dos que nunca fumaram, ou seja, aqueles que fumaram menos de 100 cigarros durante a vida. Foi considerado como uso excessivo de álcool, o consumo maior ou igual a 210g de etanol por semana para homens e maior ou igual a 140g por semana para mulheres, estimado a partir do tipo e da quantidade de bebida alcoólica consumida e frequência de consumo semanal (SCHMIDT et al., 2015). Atividade física foi avaliada segundo o Questionário Internacional de Atividade Física – IPAQ – e categorizada em leve, moderada e forte. A atividade “forte” era realizar 7 dias de qualquer combinação de caminhada ou qualquer atividade de intensidade moderada ou vigorosa, alcançando mais de 3.000 Equivalente Metabólico da Tarefa (MET) por minuto/semana . A atividade “moderada” foi definida pelos seguintes critérios 3 ou mais dias de atividade vigorosa de pelo menos 20 min/dia, ou 3 ou mais dias de atividade de intensidade moderada ou caminhada de pelo menos 30 min/dia, ou mais de 5 dias de qualquer combinação de caminhada ou atividades de intensidade moderada ou vigorosa, atingindo ≥ 600 MET-min/semana, ou mais de 3 dias de atividade vigorosa, atingindo ≥ 1.500 MET-min/semana (CRAIG et al., 2003). Os participantes que não preencheram nenhum dos critérios anteriores foram incluídos no grupo de intensidade “leve”.

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A variável antropométrica analisada foi o índice de massa corporal (IMC), calculado pelo peso dividido pela altura ao quadrado. O sujeito da pesquisa foi considerado eutrófico se o IMC foi < 25 kg/m2, com sobrepeso se IMC ≥ 25 kg/m2 e < 30 kg/m2 e obeso se apresentou o IMC ≥ 30 kg/m2 (SCHMIDT et al., 2015). O peso foi medido em quilogramas (Kg), usando balança Toledo® (precisão de 50g) e a altura foi medida em centímetros com estadiômetro (precisão de 0,1 cm).

Os dados laboratoriais utilizados foram as medidas de HDL, colesterol-LDL e a hemoglobina glicada (HbA1c). A medida de colesterol-HDL foi realizada por meio de ensaio enzimático colorimétrico (ADVIA Chemistry), o colesterol-LDL foi calculado pela equação de Friedewald, porém se os níveis de triglicérides estivessem acima de 400 mg/dl era realizado o ensaio enzimático colorimétrico (ADVIA Chemistry) e os níveis de hemoglobina glicada foram avaliados utilizando a técnica de cromatografia líquida de alta pressão (Bio-Rad Laboratories, Hércules, Califórnia) (AQUINO et al., 2012).

Os dados clínicos dos participantes incluídos nas análises foram as medidas de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e as informações sobre o uso de medicamentos anti-hipertensivos, hipolipemiantes e para diabetes. As medidas da pressão arterial sistólica e diastólica foram obtidas de forma padronizada com o participante em repouso, sentado há pelo menos cinco minutos e em ambiente adequado para evitar estresse. Foram realizadas três medidas no braço não dominante, 2 cm acima da fossa cubital, usando-se aparelho automático para medida oscilométrica (Omron 765CP; Omron, Kyoto, Japan) e a medida final foi a média da segunda e terceira medidas (BRANT et al., 2014). As variáveis sobre o uso de medicamentos foram obtidas durante das entrevistas, quando o participante era questionado quanto ao uso de medicamentos nas últimas 2 semanas, eles

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eram instruídos a trazer as prescrições e os medicamentos que eles usavam para que os entrevistadores confirmassem estes dados e certificassem qual a categoria dos referidos medicamentos. Todas as classes de medicamentos eram consideradas em cada grupo e categorizadas de forma dicotômica, ou seja, usa medicamento (sim) ou não usa (não).

4.6 Aspectos Éticos

O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa de todos os Centros de Investigação (CEPs). É um projeto que atende a todos os requisitos éticos necessários para ser realizado em seres humanos, tais como a participação voluntária, a privacidade dos participantes e a confidencialidade das informações. Em Minas Gerais, o ELSA-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em 28 de junho de 2006, sob o número de protocolo ETIC 186/06 e com o certificado de apresentação para apreciação ética (CAAE) de número 0186.1.203.000-06. Para a realização dos exames de tomografia computadorizada foi realizada uma emenda do Projeto ELSA-Brasil, cujo parecer do COEP da UFMG foi liberado na Plataforma Brasil no dia 27/07/2015, sob o número de parecer 1.154.359 e CAAE de número 47125015.4.1001.5149 . Todos os participantes do presente estudo foram informados sobre a emenda e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A aprovação final da Emenda e o TCLE estão inseridos em

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4.7 Análises estatísticas:

A análise descritiva se baseou na média e desvio padrão para as variáveis contínuas e em números absolutos e proporções para as variáveis categóricas.As análises de associação univariadas foram realizadas utilizando o teste t de Student para comparar as médias das variáveis contínuas entre os grupos de participantes que apresentam e não apresentam a variável resposta e o teste Qui-quadrado de Pearson para comparar as proporções das variáveis categóricas entre os dois grupos da variável resposta. As variáveis resposta foram avaliadas de forma dicotômica como presença de calcificação (Escore de Agatston > 0) ou ausência (= 0).

Os fatores associados à cada variável resposta foram estimados por meio de regressão logística. A análise foi realizada em 4 etapas para cada variável resposta, separadamente: modelo bruto (análise univariada); o modelo 1 incluiu ajustes por variáveis sociodemográficas (idade, sexo, raça/cor e escolaridade); o modelo 2 adicionou os dados comportamentais (uso excessivo de álcool, tabagismo e atividade física), IMC e história familiar de doença cardiovascular; e o modelo 3 acrescentou os dados clínicos e laboratoriais (HbA1c, colesterol-HDL, colesterol-LDL, PAS, PAD e uso de medicamentos anti-hipertensivos, hipolipemiantes e para diabetes). Todas as covariáveis associadas ao nível de p < 0,20 permaneceram nas análises, entretanto, no modelo final ficaram apenas as variáveis que se mantiveram associadas ao nível de significância de 0,05. Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p < 0,05), tendo, portanto, pelo menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas. Todas as análises foram realizadas utilizando Stata/MP 14.0 for MAC (StataCorp LP, College Station, Texas, USA).

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5. REFERÊNCIAS

ABRAMOWITZ, Y. et al. Porcelain aorta: A comprehensive review. Circulation, [s. l.], v. 131, n. 9, p. 827–836, 2015.

AGATSTON, A. S. et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. JACC, [s. l.], v. 15, n. 4, p. 827–832, 1990.

ALLISON, M. a. et al. Calcified atherosclerosis in different vascular beds and the risk of mortality. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, [s. l.], v. 32, n. 1, p. 140– 146, 2012.

ALLISON, M. A.; CRIQUI, M. H.; WRIGHT, C. M. Patterns and Risk Factors for

Systemic Calcified Atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, [s. l.], v. 24, n. 2, p. 331–336, 2004.

AQUINO, E. M. L. et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Objectives and Design. American Journal of Epidemiology, [s. l.], v. 175, n. 4, p. 315– 324, 2012. Disponível em:

<https://academic.oup.com/aje/article-lookup/doi/10.1093/aje/kwr294>

ARBUSTINI, E. et al. Coronary atherosclerotic plaques with and without thrombus in ischemic heart syndromes: A morphologic, immunohistochemical, and biochemical study.

The American Journal of Cardiology, [s. l.], v. 68, n. 7, p. B36–B50, 1991. Disponível

em: <https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/000291499190383V>. Acesso em: 13 jan. 2020.

AZEVEDO, C. F.; ROCHITTE, C. E.; LIMA, J. A. Coronary artery calcium score and coronary computed tomographic angiography for cardiovascular risk stratification.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s. l.], v. 98, n. 6, p. 559–568, 2012.

BJORKERUD, S. Short Communication Lesions , Especially in Inflammatory Cells. [s. l.], v. 149, n. 2, p. 367–380, 1996.

BRANT, L. C. C. et al. Relations of digital vascular function, cardiovascular risk factors, and arterial stiffness: The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) cohort study. Journal of the American Heart Association, [s. l.], v. 3, n. 6, p. 1–11, 2014. BUDOFF, M. J. et al. Reproducibility of CT Measurements of Aortic Valve Calcification , Mitral Annulus Calcification , and Aortic Wall Calcification in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis 1. [s. l.], n. July 2000, p. 166–172, 2006.

BUDOFF, M. J. et al. Thoracic aortic calcification and coronary heart disease events: The multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis, [s. l.], v. 215, n. 1, p. 196– 202, 2011.

CAMPBELL, J. H. et al. Cytodifferentiation and Expression of ^ -Smooth Muscle Actin mRNA and Protein during Primary Culture of Aortic Smooth Muscle Cells Correlation

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