S
EGUNDO O INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER NORTE-AMERICANO(NCI), UM EM CADA SEIS AME -RICANOS DESENVOLVE CÂNCER DE PRÓSTATA APÓSos 60 anos de idade1. Isso representa
aproximada-mente 241.740 casos novos diagnosticados em 2012. No Brasil, a incidência não é diferente e, como nos Estados Unidos, é a neoplasia não cutânea mais frequente e a terceira causa de morte por cân-cer entre os homens2.
O prognóstico dessa doença depende de fatores relacionados às características da neoplasia, entre eles o estadio clínico, o valor do PSA ao diagnóstico e o índice de Gleason na biópsia3. Esses três fatores
são utilizados para estratificar os pacientes em três grupos de risco: baixo, intermediário e alto, quando a doença ainda não é metastática (Tabela 1). Atual-mente, a decisão terapêutica é primariamente ba-seada no grupo de risco em que o paciente se encontra e, na prática clínica, outros critérios rela-cionados ao paciente, como idade, condições clíni-cas e volume da próstata, também são levados em consideração na escolha de uma ou mais opções de tratamento. Em geral, o paciente deve participar da decisão terapêutica.
Os principais tratamentos utilizados no com-bate ao câncer de próstata são a radioterapia, a prostatectomia radical e o bloqueio hormonal. A ra-dioterapia pode ser utilizada com finalidade cura-tiva no tumor localizado em todos os grupos de risco. Ela é realizada através da emissão de radiação ionizante de um aparelho, como o acelerador linear, chamada teleterapia ou radioterapia externa; por meio da colocação de material radioativo no inte-rior da próstata, chamada de braquiterapia; e
tam-bém por implante intersticial. Esse último pode ser permanente ou temporário. No implante perma-nente são utilizadas unidades de um material radio-ativo chamado Iodo-125, de 5 mm de comprimento por 0,5 mm de diâmetro, que são introduzidas por via perineal, guiadas por ultrassom transretal e vão ficar para sempre no interior da próstata, onde li-berará a dose prescrita ao longo de aproximada-mente dez meses, razão pela qual é considerada de baixa taxa de dose. No implante temporário, a prós-tata é agulhada através do períneo, sob orientação também de ultrassom transretal, e um material ra-dioativo, chamado Irídio-192, é levado por controle remoto computadorizado através de várias paradas ao longo das agulhas até liberar a dose prescrita, quando é recolhido para um aparelho que o arma-zena. Devido à rapidez da liberação de dose, essa braquiterapia é considerada de alta taxa de dose. Essas três opções de radioterapia, utilizadas isola-damente ou combinadas, são indicadas também de acordo com o grupo de risco do paciente.
Quando alguma técnica de radioterapia é utili-zada, toda a próstata deve ser tratada, porque o câncer de próstata é multifocal. A inclusão das vesículas seminais ou dos linfonodos pélvicos nas áreas irradiadas é realizada quando a probabi-lidade de comprometimento desses locais é maior que 15%, obtida pela consulta de nomogramas4.
No entanto, a inclusão de linfonodos pélvicos como parte do tratamento ainda é controversa e fruto de pesquisa clínica, uma vez que os estudos ainda não conseguiram demonstrar aumento de sobrevida quando esses são incluídos nos campos de radioterapia5.
radioterapia
Radioterapia no tratamento do
câncer de próstata avançado
Robson Ferrigno
* Coordenador dos Serviços de Radioterapia da Beneficência Portuguesa de São Paulo e do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes; doutor em medicina pela Universidade de São Paulo; presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia Contato: rferrigno@uol.com.br D iv ulg aç ão 28-32-RADIOTERAPIA:Onco& 27/08/13 15:32 Page 28Evolução técnica da radioterapia
O fator limitante mais importante do trata-mento com radioterapia é a proximidade da prós-tata com órgãos normais adjacentes, como o reto e a bexiga. A evolução técnica da radioterapia nos últimos anos teve como principal objetivo concen-trar a dose de radiação no volume alvo (próstata +/-vesículas seminais) e diminuí-la ao máximo possí-vel nos órgãos normais.
A radioterapia convencional utiliza campos ex-tensos e sem a exata definição das estruturas ana-tômicas pelas quais a radiação vai atravessar. Com isso, liberam-se doses proibitivas no reto e na be-xiga, o que limita o emprego de doses adequadas na próstata para controlar a doença local. Essa téc-nica, portanto, não deve ser utilizada no tratamento do câncer de próstata.
Para possibilitar a liberação de altas doses na próstata, limitando ao mesmo tempo a dose em te-cidos normais, duas técnicas de radioterapia externa foram desenvolvidas nas últimas décadas. A pri-meira foi a radioterapia conformada, que utiliza exame de tomografia computadorizada para delimi-tar e informar ao sistema de planejamento compu-tadorizado a localização das estruturas anatômicas e, com a distribuição de vários campos, concentra-se a doconcentra-se de radiação na próstata. A concentra-segunda foi a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), de-senvolvida a partir da radioterapia conformada e que, como o próprio nome indica, modula a inten-sidade de dose de radiação por onde o feixe atra-vessa. Isso ocorre por meio da movimentação de lâminas na frente do campo de radiação, que filtra ou permite mais radiação no local tratado. Como re-sultado, a distribuição de dose na próstata é mais concentrada do que na radioterapia conformada.
Aumento de dose (escalonamento)
Com o desenvolvimento tecnológico, surgiram estudos para testar se uma dose maior de radiação aumentaria as taxas de cura do câncer de próstata. Cinco estudos prospectivos e aleatorizados fase III (nível de evidência 1) já foram publicados. Todos demonstraram aumento do controle bioquímico do câncer de próstata quando a dose é aumentada a partir de 72Gy6,7,8,9,10. Com exceção de um deles6,
esses estudos demonstraram ausência de aumento de toxicidade retal ou vesical. Infelizmente, ne-nhum deles demonstrou aumento de sobrevida global, mesmo com o aumento de controle local de doença com doses altas. A causa mais provável desse achado é o fato de o câncer de próstata ser uma doença de curso indolente e o tempo de vida do paciente ser bastante prolongado com o em-prego de outros tratamentos, como o bloqueio hor-monal, permitindo muitas vezes que o paciente morra de outras causas. Portanto, as doses mais altas de radiação permitem uma melhor qualidade de vida dos pacientes tratados, uma vez que evitam ou atrasam o emprego de bloqueio hormonal, que não é isento de efeitos colaterais.
Tumores localmente avançados
Os tumores localmente avançados são consi-derados de alto risco, uma vez que podem ter in-vadido a cápsula (estadio T3a), uma ou ambas as vesículas seminais (estadio T3b) ou estruturas ad-jacentes (estadio T4). Nessas situações, a braquite-rapia não deve ser utilizada como forma de radio-terapia, uma vez que trata apenas a próstata, sem margens para extensões extraprostáticas. A radio-terapia externa deve ser utilizada nesses casos com técnica, no mínimo, conformada, e, se disponível, a técnica de modulação da intensidade do feixe de radiação (IMRT), principalmente em volumes de tratamento maiores que 50 cm3. Algumas
publica-ções já reportam diminuição da toxicidade com o emprego da radioterapia com IMRT em compara-ção com a técnica conformada11-17.
A escolha do tratamento
Os dois tratamentos-padrão para o controle local do câncer de próstata são a prostatectomia radical e a radioterapia (externa, braquiterapia ou a combinação de ambas). Não há na literatura estu-do prospectivo e aleatorizaestu-do que compare essas duas modalidades, e não há perspectivas de que um dia haja algum. É muito difícil recrutar um paciente para que a decisão de seu tratamento seja por sor-teio. A maioria dos trabalhos publicados reporta comparação entre séries históricas, o que impede uma interpretação adequada de resultados devido
“Os principais
tratamentos para
o câncer de próstata
são a radioterapia,
a prostatectomia
radical e o bloqueio
hormonal. A
radiote-rapia pode ser
utilizada com
finalidade curativa
no tumor localizado
em todos os grupos
de risco”
à interferência de diversos fatores. Isso ocorre porque os pacientes mais jovens e saudáveis são mais frequentemente selecionados pelos urolo-gistas para serem operados, ao passo que os mais idosos e clinicamente menos favorecidos são encaminhados para radioterapia.
Uma análise retrospectiva, envolvendo 2.991 pacientes com cân-cer de próstata localizado, comparou os resultados de sobrevida livre de doença de 1.034 deles tratados com prostatectomia, 484 com ra-dioterapia externa com dose menor que 72Gy, 301 com rara-dioterapia com dose maior que 72Gy, 950 apenas com braquiterapia e 222 com braquiterapia e radioterapia externa. Em cinco anos, a sobrevida livre de doença dos pacientes foi de 81% para os tratados com cirurgia, 51% para radioterapia com dose abaixo de 72Gy, 81% para radiote-rapia acima dessa dose, 83% para braquiteradiote-rapia exclusiva e 77% para o tratamento combinado, sugerindo resultados semelhantes, exceto no grupo de pacientes tratados com dose baixa de radiação17. Com
o advento da radioterapia de alta tecnologia, os resultados são atual-mente semelhantes, desde que os mesmos grupos de pacientes sejam comparados.
Com relação à qualidade de vida, os trabalhos comparativos mostram que nos primeiros meses os pacientes tratados com radiote-rapia possuem um melhor indicativo, porém, a longo prazo, não há diferença significativa entre os tratados com cirurgia, radioterapia ou braquiterapia18.
Características da radioterapia externa
A radioterapia externa possui várias vantagens: tratamento não in-vasivo, indolor, não possui risco anestésico, pode ser oferecida para pacientes idosos e para aqueles contraindicados para a cirurgia. A incontinência urinária é raramente observada apenas com radioterapia externa. Em contrapartida, pode causar complicações retais tardias, como sangramento fecal de difícil controle. Com o advento das
técni-cas modernas de liberação de dose, essa complicação diminuiu substancialmente11-17.
A principal desvantagem da radioterapia é a ausência das informa-ções detalhadas das características patológicas da doença e sua real in-filtração. No entanto, toda a próstata, com margens além da cápsula, é incluída no volume de tratamento. Outra desvantagem é o tempo relativamente longo do curso da radioterapia externa, em torno de 36 a 40 dias úteis, período necessário para liberar a dose prescrita, que varia de 72 a 78Gy, em frações diárias de 1,8 a 2Gy, cinco vezes por semana.
Há poucas contraindicações da radioterapia externa e elas são mais relativas do que absolutas. É o caso de pacientes muito idosos com saúde debilitada; de portadores de colagenoses, de doenças inflamatórias e do intestino, que aumentam o risco de complicações da radioterapia19.
A tolerância da radioterapia externa é muito boa pelos métodos atuais de tratamento. Muitos pacientes não chegam a reportar nenhum sintoma durante as aplicações. As queixas mais comuns são urinárias, coma disúria e polaciúria, que ocorrem em aproximadamente um terço dos pacientes20e são causadas pela irradiação do colo vesical. Por causa
disso, antes de iniciar um curso de radioterapia externa, os pacientes devem ser questionados sobre a presença de sintomas urinários e, se houver, uma avaliação urológica deve ser realizada para indicação de um possível tratamento que possa evitar piora desses sintomas durante o tratamento. Em geral, esses sintomas são amenizados com medica-ção oral.
Assim como a cirurgia, a radioterapia também pode causar disfun-ção, e ela ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes após o término das aplicações21. Isso se deve às alterações da vasculatura
pe-niana, porém, outras têm sido descritas18. A real incidência da
impo-tência sexual é difícil de ser mensurada porque vários fatores devem ser considerados, como doenças associadas, potência antes do trata-mento, efeitos psicológicos, uso de bloqueio hormonal e outros que podem afetar o desempenho sexual. Além disso, muitos pacientes não são totalmente fidedignos quanto às informações sobre a sua capaci-dade de libido. Uma característica da impotência gerada pela radiote-rapia é a resposta favorável a drogas que agem no mecanismo vascular, como o Viagra e o Cialis.
Associação com bloqueio hormonal
A literatura tem demonstrado que a supressão androgência central, periférica ou associada, melhora os resultados da radioterapia nos pa-cientes dos grupos de risco intermediário e alto. Para os papa-cientes de risco intermediário, um curso rápido desse bloqueio, em torno de seis meses, associado à radioterapia externa, tem sido benéfico nos pacien-tes que recebem doses não superiores a 70Gy22,23, porém, seu valor
ainda é incerto entre os que recebem doses altas de radioterapia24,25. GRUPOS
DE RISCO
FATORES
Estadio clínico Gleason PSA
Baixo T1 – T2a 2 – 6 < 10 ng/ml
Intermediário T2b – T2c 7 10 – 20 ng/ml
Alto T3a – T4 8 – 10 > 20 ng/ml
Tabela 1 Estratificação por grupo de risco para câncer de próstata de acordo com os fatores de risco para recorrência
Para os pacientes de alto risco, os estudos prospectivos e aleatorizados têm demonstrado benefício com o emprego de bloqueio hormonal mais duradouro, em torno de dois22a três anos26. No entanto, esses
estudos foram realizados com pacientes que receberam dose baixa de radiação na próstata, em torno de 70Gy. Ainda está para ser
compro-vado se o benefício do bloqueio hormonal foi apenas para compensar a baixa dose de radiação utilizada ou se a associação de radioterapia e supressão androgênica são tratamentos sinérgicos.
Seguimento após radioterapia
O seguimento de pacientes tratados com radioterapia é realizado através da mensuração de PSA a cada seis meses durante os primeiros cinco anos e anualmente após esse período. História e exame clínico com toque retal anual também são recomendados3. Recaída
bioquí-mica, pelo critério de Phoenix, o mais utilizado atualmente, é quando o valor excede em 2ng por mililitro além do nadir (menor valor atin-gido após a radioterapia)27. A velocidade de duplicação do PSA é uma
informação importante para orientar a investigação de uma recaída. Duplicação do valor em intervalo menor que seis meses sugere recaída a distância. Nesses casos, deve-se investigar a presença de metástases. Em intervalo maior que seis meses, a recaída local é mais provável28.
Conclusões e recomendações
A radioterapia externa é considerada tratamento apropriado do câncer de próstata localizado em todos os grupos de risco e para os tumores localmente avançados (alto risco). As técnicas de radioterapia conformada ou IMRT devem ser utilizadas devido à capacidade de li-berar doses adequadas na próstata, ou seja, de 72 a 75Gy nos pacientes de baixo risco e de 75 a 80Gy nos de risco intermediário e alto (in-cluídos os localmente avançados). A adição de supressão hormonal por seis meses é recomendada para pacientes de risco intermediário e de dois a três anos para pacientes de alto risco, incluindo os localmente avançados e sem evidência de metástase a distância.
Grupos de risco Opções terapêuticas
Baixo
Intermediário
Alto
* A dissecção de linfonodos pélvicos, segundo o guia da NCCN, é indicada quando a probabilidade de metástases linfonodais for maior que 3%.
# A supressão hormonal pode ser longa (2 a 3 anos), porém, pode ser considerada como de curta duração (6 meses) em pacientes selecionados com apenas um fator de risco. @ A prostatectomia radical é indicada apenas em pacientes com pequeno volume tumo-
ral e sem fixação a estruturas adjacentes.
Radioterapia externa com técnica conformada, braquiterapia, prostatectomia radical com ou sem dissecção de linfonodos pélvicos*, ou conduta ex- pectante se expectativa de vida < 10 anos. Radioterapia externa conformada com ou sem complementação de dose com braquiterapia, prostatectomia radical com ou sem dissecção linfonodal, ou conduta expectante se expectativa de vida < 10 anos.
Radioterapia externa conformada com supressão hormonal# ou prostatectomia radical@ com dis- secção de linfonodos pélvicos em estadios até T3a.
Tabela 2 Opções terapêuticas de acordo com o grupo de risco de recorrência, pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN)3
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