UNIVERSIDADE SAGRADO CORAÇÃO
HELIOPHAR DE ALMEIDA SERRA NETO
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DO AVANÇO
MANDIBULAR EM OSTEOTOMIAS SAGITAIS DO
RAMO FIXADAS COM MINIPLACAS E PARAFUSOS
MONOCORTICAIS: ESTUDO RETROSPECTIVO POR
MEIO DE RADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS
Bauru
2011
HELIOPHAR DE ALMEIDA SERRA NETO
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DO AVANÇO
MANDIBULAR EM OSTEOTOMIAS SAGITAIS DO
RAMO FIXADAS COM MINIPLACAS E PARAFUSOS
MONOCORTICAIS: ESTUDO RETROSPECTIVO POR
MEIO DE RADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS
Bauru
2011
Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade Sagrado Coração como parte do requisito para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, sob orientação do Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales.
Serra Neto, Heliophar de Almeida S4872a
Avaliação da estabilidade do avanço mandibular em osteotomias sagitais do ramo fixadas com miniplacas e parafusos monocorticais: estudo retrospectivo por meio de radiografias cefalométricas / Heliophar de Almeida Serra Neto -- 2013.
66f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales.
Dissertação (Mestrado em Biologia Oral - Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
1. Estabilidade. 2. Cirurgia ortognática. 3. Fixações internas. I. Gonçales, Eduardo Sanches. II. Título
Dedico esse trabalho aos meus pais, Arnaldo e Maria Luiza, minha irmã, Indiara, pelo apoio e compreensão dados durante toda essa jornada, e à minha noiva, Carolina Mandetta, grande incentivadora e responsável pela minha entrada nesse desafio.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha família pelo suporte dado a mim durante, não só essa etapa, mas em toda a minha vida.
À Universidade Sagrado Coração e seus funcionários dos setores de graduação e pós-graduação.
Ao meu orientador Eduardo Sanches Gonçales pela ajuda dada durante todo esse trabalho.
Ao amigo Diogo Rubin, pelo apoio e ajuda durante a pesquisa.
Aos professores do Curso de Mestrado em Cirurgia Bucomaxilofacial pela dedicação e ensinamentos transmitido.
Ao departamento de estomatologia da FOB - USP, na figura da Prof.ª Dr.ª Ana Lúcia Álvares Capelozza, Chefe de Departamento.
À Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal-Anhanguera/UNIDERP, na pessoa dos amigos Paulo de Tarso Coelho Jardim, coordenador do Curso de Odontologia e sua esposa, Aline Terra Biazon Jardim.
À Vera Lúcia Maciel e Maísa Okama, pela ajuda, empenho e tempo gastos em conseguir as autorizações necessárias à minha ausência.
À Coordenadoria de Atendimento Odontológico e seu responsável, Gilmar Trevisan.
Aos funcionários e amigos do Centro de Especialidades Odontológicas – CEO II.
Aos amigos Professor Valério Parizotto, Paulo Pahl, Diego Perez, Fernando Olazar e Felipe Farias, pela ajuda dada nas semanas de ausência.
E especialmente a Deus, por me guiar, confortar nos momentos de angústia e principalmente por colocar pessoas tão especiais em minha vida.
“O sucesso nunca é garantido, mas o fracasso nunca é definitivo”.
RESUMO
Denomina-se deformidade dento-facial esquelética o defeito no crescimento dos ossos da face, em especial a maxila e a mandíbula, resultando em alterações na proporção desses ossos, posicionamento e inter-relação dentária, além de alterações na fonação, deglutição, respiração e estética e harmonia da face. Dentre as osteotomias utilizadas para a correção de tais deformidades, a osteotomia sagital do ramo mandibular, inicialmente descrita por Trauner e Obwegeser, 1957, é seguramente a técnica cirúrgica mais utilizada em cirurgia ortognática, especialmente para o tratamento tanto das deficiências, como dos excessos ântero-posteriores da mandíbula. Devido à sua versatilidade, a comunidade científica tem arduamente direcionada a sua atenção na otimização de seus resultados clínicos. Diversos fatores têm sido relacionados aos eventos de recidiva esquelética no período pós-operatório em procedimentos de avanço e recuo mandibulares pela técnica da osteotomia sagital do ramo mandibular. Entre tais fatores é discutido qual o melhor tipo de fixação interna rígida para a osteotomia sagital do ramo mandibular. Dentre as técnicas empregadas para a fixação da osteotomia sagital do ramo mandibular, podemos citar a utilização de uma ou duas miniplacas de quatro ou seis furos e parafusos monocorticais, ou ainda a utilização de técnica hibrida com a combinação de placas com parafusos monocorticais e parafusos bicorticais, e a utilização de três parafusos bicorticais, sendo que cada técnica apresenta características particulares quanto à resistência aos esforços mastigatórios. O presente trabalho teve como objetivo avaliar a estabilidade do avanço mandibular, por meio de análise cefalométrica em norma lateral, em pacientes submetidos a cirurgias ortognáticas realizadas através da técnica da osteotomia sagital bilateral, fixados com sistema de miniplacas e parafusos de titânio de 2.0mm. Para isso, foram traçadas as telerradiografias de dez pacientes, realizadas no pré-operatório e pós-operatório imediato e tardio, sendo este o de maior período e nunca inferior a seis meses, pela técnica de Burstone, com o auxílio do programa Dolphin Imaging 11.0. Os valores obtidos do comprimento mandibular, mensurado do gônio ao pogônio e do côndilo ao gnátio nos dois tempos pós-operatórios foram avaliados pelo teste estatístico ANOVA. Após a análise estatística, foi possível concluir que a técnica de fixação da osteotomia sagital do ramo mandibular, por meio de miniplacas de titânio e parafusos monocorticais, do sistema 2.0 mm, apresenta estabilidade pós-operatória, sendo considerada uma técnica viável.
ABSTRACT
Called dentofacial deformity as the skeletal growth defect of the facial bones, especially the jaws, resulting in changes in the proportion of those bones, positioning and inter-dental relationship, in addition to changes in speech, swallowing, breathing and aesthetics and harmony of the face. Among the osteotomies used for the correction of such deformities, the sagittal ramus osteotomy, first described by Trauner and Obwegeser, 1957, is surely the most widely used surgical technique in orthognathic surgery, especially for the treatment of both the excesses and deficiencies anterior posterior mandible. Due to its versatility, the scientific community has focused its attention hard to optimize their clinical results. Several factors have been linked to skeletal relapse events in the post-operative procedures in advance and retreat by the technique of mandibular sagittal ramus osteotomy. Among these factors is discussed on the best type of rigid internal fixation for sagittal ramus osteotomy. Among the techniques employed for the fixation of sagittal ramus osteotomy, we can cite the use of one or two mini-plates of four or six holes and screws monocortical, or the use of hybrid technique with the combination of plates and screws monocortical bicortical screws, and using three bicortical screws, and each technique has particular characteristics regarding resistance to masticatory forces. This study aimed to evaluate the stability of mandibular advancement by means of lateral cephalometric analysis in patients undergoing orthognathic surgery performed through the technique of bilateral sagittal split osteotomy fixed with miniplates and screws system titanium 2.0mm. For that we have outlined the radiograph of ten patients, performed in the preoperative and postoperative early and late, this being the period and never more than six months, the technique of Burstone, with the help of the Dolphin Imaging 11.0. The values obtained from the mandibular length, measured from the gonial and condylar pogonion gnathion to the two times after surgery were evaluated by ANOVA. After statistical analysis, we concluded that the technique of fixation of sagittal ramus osteotomy, using titanium miniplates and screws monocortical, 2.0mm system, presents post-operative stability, and is considered a viable technique.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Telerradiografia com as marcações de 100 mm...33
Figura 2: Janela para a criação de nova pasta do paciente no programa
Dolphin...34
Figura 3: Representação dos pontos utilizados para a análise
cefalométrica...37
Figura 4: Telerradiografia com os pontos demarcados...38
Figura 5: Telerradiografia com os valores gerados pelo programa
Dolphin...39
Figura 6: Tabela gerada pela ferramenta “meas”, para a análise de
Burstone...40
LISTA DE ABREVIATURAS
OSRM Osteotomia sagital do ramo mandibular FIR Fixação interna rígida
BMM Bloqueio maxilomandibular DTM Disfunção temporomandibular
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...12
2. REVISÃO DA LITERATURA...15
2.1 Cirurgia Ortognática e a osteotomia sagital do ramo Mandibular...15
2.2 Métodos de fixação da osteotomia sagital do ramo mandibular...19
2.3 Estabilidade do avanço mandibular...25
3. PROPOSIÇÃO...31 4. MATERIAL E MÉTODOS...32 5. RESULTADOS...42 6. DISCUSSÃO...45 7. CONCLUSÃO...53 10. REFERÊNCIAS...54 ANEXOS...66 11.
1. INTRODUÇÃO
Por sua simples definição, cirurgia ortognática é o nome genérico de um grupo de procedimentos cirúrgicos que visam corrigir o posicionamento da maxila e da mandíbula, proporcionando a um paciente que apresente um desenvolvimento facial fora do ideal, maxilares normalmente relacionados, perfil reto, harmonia facial, oclusão dentária estável e funcional, além de saúde das estruturas orofaciais e manutenção dos resultados. 1, 2
Denomina-se deformidade dentofacial esquelética o defeito no crescimento dos ossos da face, em especial a maxila e a mandíbula, resultando em alterações na proporção desses ossos, posicionamento e inter-relação dentária, além de alterações na fonação, deglutição, respiração e estética e harmonia da face. Os indivíduos são afetados por essas deformidades de duas maneiras. Primeiro, há um comprometimento das funções maxilomandibulares. Segundo, as aparências dentária e facial geralmente provocam discriminações no âmbito social, visto que, a estética facial pode influenciar vários aspectos do relacionamento humano. 3, 4
A maloclusão de Classe II foi definida por Angle em 1899, sendo a alteração mais frequentemente encontrada, com uma prevalência de 42%. A deformidade esquelética de Classe II é resultante de um degrau sagital aumentado entre a maxila e a mandíbula, independentemente da relação molar que os arcos dentários apresentem. Esta alteração esquelética pode ser resultante de protrusão maxilar ou deficiência mandibular. Dentro das deformidades esqueléticas de Classe II, a deficiência mandibular é mais comumente encontrada. 5, 6, 7
A cirurgia ortognática consiste no procedimento de escolha para o tratamento das deformidades dento esqueléticas severas, visando à correção da deficiência funcional e acarretando em modificações estéticas no paciente. Ainda que a ortodontia possa, através de compensações dentárias, resultar em uma oclusão normal razoável, a estética facial não será melhorada, uma vez que as alterações maxilares não serão corrigidas. 8
Dentre as osteotomias utilizadas, a osteotomia sagital do ramo mandibular é seguramente a técnica cirúrgica mais utilizada em cirurgia ortognática, especialmente para o tratamento tanto das deficiências, como dos excessos ântero-posteriores da mandíbula. Seu design versátil permite correções esqueléticas nos
três planos e promove uma ampla área de contato ósseo entre os segmentos, proporcionando melhor reparo ósseo e estabilidade nas fixações rígidas. 9
Essa técnica tem sido utilizada desde o final da década de cinquenta, sendo inicialmente descrita por Trauner e Obwegeser, 1957, e modificada por diversos autores ao longo dos anos, como Dal Ponte em 1961 e Epker em 1977 representou grande avanço no tratamento das deformidades maxilofaciais. 10, 11, 12
Embora a fixação dos segmentos ósseos tenha sido realizada inicialmente com a utilização de fios de aço, a utilização da chamada fixação interna rígida, composta por sistemas de placas e parafusos trouxe à cirurgia ortognática maior estabilidade, além de maior conforto para o paciente e tranquilidade para o cirurgião. A fixação deve garantir, tanto nas cirurgias mandibulares, como nas maxilares, a estabilidade dos segmentos durante todo o período de consolidação óssea, impedindo deslocamentos e recidivas precoces. 13
A fixação dos segmentos obtidos na osteotomia sagital pode ser feita com a utilização de parafusos bicorticais, de maneira compressiva ou posicional, ou com a utilização de placas e parafusos monocorticais. Testes mecânicos demonstraram que o uso de parafusos bicorticais promove mais estabilidade que o uso de miniplacas e parafusos monocorticais, no entanto, essa maior resistência que os parafusos promovem não parecem se traduzir em maior estabilidade pós-operatória. 14, 15, 16
Uma das vantagens do uso de placas fixadas com parafusos monocorticais, é a simplicidade da técnica, podendo ser realizada sem a necessidade de acesso transcutâneo e promover ainda um menor risco de dano neurovascular devido ao uso de parafusos monocorticais, que não ocasionam compressão dos segmentos e com um menor potencial de deslocamento condilar. 17, 18
Estudos realizados por Abeloos et al. em 1993 e por Blomqvist & Isaksson em 1994 sobre a estabilidade após avanços realizados com osteotomias sagitais do ramo mandibular fixadas com placas retas de 4 furos e parafusos monocorticais indicaram uma estabilidade semelhante à osteossíntese com parafusos bicorticais, em função do baixo índice de recidiva encontrando, entretanto, correlação positiva entre a quantidade de avanço e a instabilidade da fixação.19, 20
Apesar das semelhanças da estabilidade entre a técnica com uso apenas de parafusos e a utilização de placas e parafusos, esta última possui a vantagem de
permitir satisfatório posicionamento condilar após OSRM em pacientes portadores de assimetrias mandibulares, como defendido por Ueki et al., em 2001. Para tanto, segundo os autores, o dobramento e adaptação das placas podem refletir em um melhor prognóstico em casos de sintomas articulares por minimizarem os deslocamentos condilares. 21
As análises cefalométricas permitem, além de definir o tipo de crescimento craniofacial, identificar o padrão facial do indivíduo, observar o desenvolvimento dos distintos componentes ósseos do crânio e da face, analisar as informações relacionadas à anatomia do esqueleto facial, a relação com as bases ósseas, de posicionamento dentário e a avaliação do perfil tegumentar. 9
Uma importante ferramenta para a avaliação e execução de traçados cefalométricos é o programa Dolphin Imaging (Dolphin Imaging & Management
Solutions CA, USA). Sua confiabilidade, reprodutibilidade e riqueza de recursos para
diagnóstico cefalométrico e previsão facial consolidam o sistema Dolphin Imaging como um dos mais conceituados e eficaz sistema (programa) em âmbito internacional à disposição dos profissionais da área de saúde envolvidos no diagnóstico e previsão facial. Ele está atualmente presente em 90% dos programas de Graduação em Ortodontia-Ortopedia Facial e 60% dos Programas de Pós-graduação em Cirurgia Bucomaxilofacial nos Estados Unidos. 22
Desta forma, este trabalho teve o objetivo de avaliar a estabilidade pós-operatória em pacientes submetidos a avanços mandibulares após a osteotomia sagital mandibular bilateral, fixados com miniplacas e parafusos monocorticais.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CIRURGIA ORTOGNÁTICA E A OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR
Os pacientes com anormalidades congênitas ou adquiridas dos ossos da face e tecidos moles, geralmente necessitam de uma abordagem médico - odontológica multidisciplinar, de maneira a obter-se o melhor resultado. 23
As deformidades dentofaciais estão relacionadas a desvios das proporções faciais normais e a relações dentárias suficientemente graves para se transformarem em incapacitantes. Os indivíduos são afetados por essas deformidades de duas maneiras. Primeiro, há um comprometimento das funções maxilomandibulares, com dificuldades de mastigação e dicção. Segundo, as aparências dentária e facial geralmente provocam discriminações no âmbito social, visto que, a estética facial pode influenciar vários aspectos do relacionamento humano. 4
A deformidade dentofacial esquelética é caracterizada por alterações no crescimento e desenvolvimento dos ossos da face, especialmente da maxila e mandíbula, que podem resultar em alterações no posicionamento dos dentes, bem como das funções do sistema estomatognático. Tais alterações podem ser de origem genética, congênita ou traumática e, frequentemente são corrigidas através de tratamento ortodôntico-cirúrgico. 2, 8, 24
A cirurgia ortognática consiste no procedimento de escolha para o tratamento das deformidades dento esqueléticas severas, visando à correção da deficiência funcional e acarretando em modificações estéticas no paciente. Ainda que a ortodontia possa, através de compensações dentárias, resultar em uma oclusão razoável, a estética facial não será melhorada, uma vez que as alterações maxilares não serão corrigidas. 2
O correto diagnóstico deve ser baseado na queixa principal do paciente, estudo da oclusão, achados cefalométricos e na análise facial. Esta deve ser realizada, observando simetria, contorno e harmonia de estruturas, como área paranasal, relação lábio-dente, projeção do mento e distância mento-cervical. O conhecimento das alterações faciais, diante dos diferentes tipos de movimentos realizados na maxila ou na mandíbula, se faz necessário para melhor diagnóstico,
planejamento e previsibilidade do resultado pós-operatório. As modificações estéticas são variáveis importantes para a correta indicação de que segmento irá ser operado, além de resultar em melhor padrão facial ao paciente. 8
Apesar da importância da função mastigatória, grande parte dos pacientes cita a estética como motivador para o tratamento. O tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática constitui-se em um dos procedimentos com maiores chances de melhoria estética na Odontologia. 25
A cirurgia ortognática deixou de ser um procedimento com finalidade exclusivamente funcional e a estética facial consagrou-se como um dos objetivos mais importantes da Cirurgia e da Ortodontia. A evolução dos conceitos envolvidos no diagnóstico e plano de tratamento em Cirurgia Ortognática tem sido imensurável. As metas para o tratamento dos pacientes tornaram-se mais amplas, levando ao desenvolvimento de novos instrumentos de diagnóstico. Dentre eles, destaca-se o planejamento cirúrgico digital, o qual proporciona maior previsibilidade e padronização de toda sequência clínica, além de ser um método extremamente preciso. Considerando a análise clínica soberana e imprescindível ao planejamento de sucesso, é objetivo evidenciar pontos importantes na análise clínica e na predicção digital. 26
O tratamento ortodôntico-cirúrgico das deformidades dentofaciais deve resultar em oclusão dentária funcional e estética funcional agradável, com estabilidade dos resultados projetados em longo prazo. Tais objetivos foram até bem pouco tempo obtidos por meio da fixação dos segmentos ósseos com fios de aço. 13
Dentre as osteotomias utilizadas para esse fim, são frequentemente utilizadas, a Lê Fort I, segmentares superiores, e a sagital bilateral de mandíbula. 27
O reposicionamento anterior de mandíbula é um dos procedimentos mais comuns realizados na cirurgia ortognática e normalmente está indicado em pacientes que apresentam oclusão classe II de Angle. 28
Procedimentos cirúrgicos para corrigir deformidades esqueléticas mandibulares foram descritos no início do século XX, entretanto os procedimentos para o alongamento da mandíbula só se tornaram conhecidos após a popularização da cirurgia ortognática intrabucal pelos cirurgiões europeus, Trauner e Obwegeser. 10
A osteotomia sagital do ramo mandibular é seguramente a técnica cirúrgica mais utilizada em cirurgia ortognática, especialmente para o tratamento tanto das deficiências como dos excessos ântero-posteriores da mandíbula. Seu design versátil permite correções esqueléticas nos três planos e promove uma ampla área de contato ósseo entre os segmentos, proporcionando melhor reparo ósseo e estabilidade nas fixações rígidas, além de eliminar o acesso extraoral, utilizado nas técnicas que a precederam. 10, 11, 12
A osteotomia sagital mandibular foi descrita originalmente por Obwegeser e Trauner nos anos 50 e consistia em três osteotomias. A primeira é realizada através de um corte oblíquo pela cortical lateral da mandíbula estendendo-se da região do segundo molar até o ângulo goníaco, a segunda consiste de um corte horizontal pela cortical medial, acima da língula até a borda posterior e a última osteotomia realizada sobre a borda anterior do ramo, une as duas osteotomias iniciais. Uma vez concluídas as osteotomias, procede-se a separação sagital desses dois cortes, incluindo a borda inferior da mandíbula em dois segmentos, um proximal, que contêm o côndilo e um distal, com os dentes. 10, 23
Esta técnica foi modificada posteriormente por Dal Pont em 1961, que trouxe a osteotomia lateral para a região retromolar, visando aumentar a área de contato entre os dois segmentos. 11
Hunsick em 1968 propôs que o corte lateral se estendesse através de ambas as corticais, na região abaixo do canal alveolar inferior, no intuito de minimizar o risco de dano ao nervo alveolar inferior e vasos. Sugeriu também que a osteotomia medial não necessitava ir até a borda posterior da mandíbula, como proposto na técnica original. 29
Epker (1977) modificou a técnica reduzindo o descolamento de periósteo e a dissecção cega da alça ptériogo-massetérica, visando à diminuição de complicações, tais como edema, hemorragias e necroses. 12
Bell & Schendel também em 1977 propuseram modificações no mesmo sentido, relatando a importância da redução do descolamento, como forma de minimizar a isquemia intraóssea do segmento proximal. 30
Detalhadamente, após a incisão e descolamento mucoperiostal, deve-se localizar a incisura mandibular e a entrada do forame mandibular, de maneira a se proteger o nervo alveolar inferior. Com o uso de brocas de corte lateral, ou serras
inicia-se a osteotomia, acima do forame mandibular, paralela ao plano oclusal, estendendo-se da borda anterior da mandíbula, até alguns milímetros após a língula, aprofundando o desgaste até aproximadamente a metade da espessura do ramo mandibular. Inicia-se então, o corte sagital, que pode ser realizado com serra ou brocas, ao longo da face anterior do ramo da mandíbula, dirigindo-o pela porção anterolateral da cortical do ramo, aprofundando o corte de maneira a atingir a porção medular do osso. Essa porção da osteotomia chega até a região do primeiro molar, onde o corte deve tomar sentido vertical, unindo a osteotomia sagital à porção basilar da mandíbula. Embora algumas técnicas induzam a clivagem da área basilar, pode-se utilizar uma serra reciprocante, com lâmina especial, para se fazer uma osteotomia da base da mandíbula, de maneira a evitar que a separação dos segmentos ocorra junto à face lingual, de forma indesejada. 10, 11, 12, 31
Após a realização dos cortes, com brocas ou serras, os fragmentos são separados, utilizando-se cinzéis e/ou separadores sagitais de Smith, de forma a liberar os fragmentos proximais e distais. O segmento ósseo contendo os dentes é levado em posição e fixado à maxila através de um bloqueio maxilomandibular, que determinará a posição final da mandíbula. O segmento proximal deve ser manipulado e levado em posição, de maneira a posicionar o côndilo dentro da cavidade articular, sendo que para isso normalmente o cirurgião empurra o segmento para trás, pela borda anterior da osteotomia, e para cima, pressionando o ângulo da mandíbula. 10, 11, 12, 31
Uma vez reposicionados os segmentos serão fixados utilizando-se parafusos bicorticais, sendo esses compressivos ou posicionais, fixação por placas e parafusos monocorticais ou uma combinação da técnica. 13
Ainda que seja a técnica mais utilizada para o tratamento das deformidades mandibulares, a osteotomia sagital do ramo apresenta algumas desvantagens, sendo possivelmente a maior delas as parestesias, temporárias e permanentes, do nervo alveolar inferior. Pode-se destacar também, a possibilidade de fraturas atípicas durante o procedimento e efeitos de torque nos côndilos, como resultado da fixação rígida. Deve-se destacar entre as intercorrências citadas durante a osteotomia sagital mandibular, a presença dos terceiros molares inferiores. A posição destes dentes situa-se na linha da osteotomia e a sua presença implica em maior risco de fraturas atípicas; dificuldades de fixação e sutura. Desta forma os
terceiros molares inferiores devem, preferencialmente, serem removidos seis meses antes da cirurgia ortognática. 23, 31
2.2 MÉTODOS DE FIXAÇÃO DA OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO MANDIBULAR
O reconhecimento da ação muscular e a tensão provocada pelos tecidos moles aos segmentos ósseos após OSRM e a sua correlação com os pobres resultados obtidos motivaram os pesquisadores à busca de métodos de estabilização dos segmentos. A utilização de fixação com fio de aço associados a bloqueio maxilomandibular (BMM) foram propostos por Epker, em 1977; Booth, em 1981 e Fish & Epker, em 1986, possibilitando maior previsibilidade no posicionamento dos segmentos durante o período transcirúrgico e pós-operatório, até a reparação da osteotomia e a readaptação da musculatura. 12, 32, 33
Embora a fixação dos segmentos ósseos tenha sido realizada inicialmente com a utilização de fios de aço, a utilização da chamada fixação interna rígida, composta por sistemas de placas e parafusos trouxe à cirurgia ortognática, maior estabilidade, além de maior conforto para o paciente, com a redução ou mesmo eliminação do bloqueio maxilomandibular pós-operatório, e tranquilidade para o cirurgião. A fixação deve garantir, tanto nas cirurgias mandibulares como nas maxilares, a estabilidade dos segmentos durante todo o período de consolidação óssea, impedindo deslocamentos e recidivas precoces. 34
Com a introdução da fixação rígida nos anos 80, utilizada com maior frequência a partir de 1990, a manutenção dos resultados em relação à estabilidade dos segmentos ósseos da maxila e da mandíbula reposicionados cirurgicamente, foi realmente positiva. Choi et al. (2005) esclareceram que a FIR para a OSRM apresenta seu maior benefício ao prover os segmentos de suficiente estabilidade, para dispensar o bloqueio maxilomandibular pós-operatório. Esse método de fixação acrescenta outras vantagens nos pós-operatórios imediato e mediato, tais como:
a) R edução ou eliminação de dificuldades respiratória ou possibilidade de aspiração de secreções;
b) M
aior conforto para o paciente e tranquilidade para o cirurgião;
c) M
enor possibilidade de ocorrência de hipomobilidade mandibular permanente;
d) F
acilidade de higienização da cavidade oral;
e) M
aior estabilidade em determinados movimentos das bases ósseas;
f) M
aior facilidade para alimentação e manutenção do peso corporal. 35, 36
O termo “fixação interna” é utilizado para designar a estabilização de uma fratura ou osteotomia, com dispositivo em contato direto com a estrutura óssea, podendo ser obtida por meio de fio de aço, parafuso ou associação de placa e parafuso. É designada rígida, quando o dispositivo de imobilização junto à estrutura óssea, permite a função do órgão, durante o processo de reparação óssea. No entanto, quando não é possível o restabelecimento da função ou quando se necessita de outras formas de fixação, é denominada não rígida. 34
O emprego de fixação interna para as osteotomias mandibulares possibilitaram o reparo ósseo sob condições estáveis, o que pode resultar em função imediata. Esta técnica também permite, que no momento da cirurgia, a posição funcional dos segmentos ósseos, ao garantir força suficiente contra a tração muscular sobre o esqueleto facial e, portanto, mantendo a posição cirúrgica planejada durante toda a fase de reparação. 37, 38
A estabilização da osteotomia sagital mandibular, com a utilização de parafusos, foi inicialmente descrita por Spiessl em 1974. Ele observou a presença de
poderiam gerar problemas na cicatrização, tais como pseudoartroses e interposição de tecido conjuntivo. Como solução foi preconizada o uso de parafusos compressivos, onde a perfuração do coto medial apresentava diâmetro maior que o do corpo do parafuso, porém menor que sua cabeça, de maneira que as roscas deste se imbricassem no osso da porção distal e promovessem a tração do coto medial contra esse, promovendo a compressão dos segmentos entre si e estabilidade absoluta. Contudo, essa ação de aproximação acaba por induzir uma ação de torque no segmento condilar e compressão do feixe vásculo-nervoso, o que é indesejável. Para a realização dessa técnica era utilizado um dispositivo transbucal, para permitir a perfuração e a instalação de três parafusos de 2,7 mm em configuração de “L” invertido, sendo dois parafusos colocados acima do canal mandibular e um abaixo. 39
Como forma de se eliminar o problema do torque condilar, foi proposta a técnica de parafusos ditos posicionais, que se assemelha à técnica descrita por Spiessl, porém, ambas as perfurações apresentam o mesmo diâmetro, de forma que as espiras do parafuso se prendam em ambos os segmentos ósseos, fixando-os sem que haja a compressão dos segmentos. 40
Em relação à disposição dos parafusos, a instalação destes de forma linear, próximo à borda superior da mandíbula, se mostra menos resistente às forças mastigatórias do que quando se utiliza a disposição tripoidal (“L” invertido), com dois parafusos próximos à borda superior e um terceiro instalado junto à porção inferior da mandíbula, como demonstraram Ardary et al., em 1989, que obtiveram até 58% a mais de resistência à força aplicada. 41
Outra forma bastante difundida entre os autores para estabilização da osteotomia sagital é a fixação dos cotos com miniplacas e parafusos monocorticais. Apresenta as principais vantagens de ser realizada intraoralmente, prevenir o torque condilar, menor possibilidade de lesão ao nervo alveolar inferior, facilidade de correção de um mau posicionamento do fragmento distal, facilidade de remoção, caso aconteça alguma infecção, além da facilidade da técnica. 42
Amplamente difundidas a partir de Michelet & Quentin, em 1971, que descreveram seu uso na estabilização dos segmentos proximal e distal na OSRM. E, posteriormente, em 1973, Michelet descreve a aplicação deste método também na fixação de fraturas. Este método apresentou vantagens como o acesso por via
intrabucal, a ausência de bloqueio maxilomandibular, resultando em maior conforto pós-operatório e possibilidade de verificação da oclusão. 43, 44
Champy et al. (1978), preconizaram o uso da técnica de fixação rígida com o emprego de miniplacas e parafusos monocorticais, sem compressão ou BMM, tendo provado em um estudo fotoelástico, que pelo fato de existir na região alveolar uma zona de tensão e na região basal uma zona de compressão, a localização mais indicada para a aplicação da placa é a região superior da linha obliqua. Esta osteossíntese é suficiente para suportar a deformação desenvolvida pelos músculos da mastigação. 45
A Técnica de Champy baseia-se na utilização de uma única placa na zona de tensão, que seria a região onde os cotos ósseos tenderiam a se afastar, dificultando a redução; já na zona de compressão, a utilização da placa, seria dispensada pelo fato de que os cotos proximal e distal tendem a se aproximar, ocasionando, dessa forma, uma redução da fratura. Sistemas de fixação 1,3mm e 2,0mm têm sido es-tudados para esta técnica. 45
Desta forma resultados muito satisfatórios podem ser obtidos com a utilização de miniplacas fixadas por meio de parafusos monocorticais do sistema de 2.0mm sobre a linha oblíqua, por via intrabucal. 19, 46, 47, 48 Este procedimento pode ser particularmente indicado para os casos de assimetria, em que a justaposição entre os segmentos proximal e distal é difícil. Assim, uma miniplaca pode ser adaptada ao contorno externo dos segmentos e fixada com parafusos monocorticais de 5 a 7 mm de comprimento. 49
Anucul et al., em 1992, realizaram análise comparativa da resistência à tração entre parafusos bicorticais posicionais e placas retas de 4 furos não compressivas em 40 costelas bovinas submetidas à osteotomia sagital. Sendo realizadas fixações segundo um avanço de 5mm ou sem nenhum deslocamento, foram obtidos resultados semelhantes entre os grupos, quando considerada força de baixa magnitude (menor do que 22,27 N). No entanto, as placas foram mais susceptíveis a deformação e demonstraram menor rigidez à tração do que os grupos fixados com parafusos bicorticais. 18
Em 1993, Abeloos et al. estudaram a estabilidade após OSRM fixadas com placas retas de 4 furos e parafusos monocorticais em avanço mandibular de 20 pacientes. Foram utilizados medidas cefalométricas para a mensuração, em
telerradiografias laterais pré-operatórias, pós-operatórias imediatas e após 6 meses de cirurgia. A média de avanço do ponto pogônio foi de 5mm, com um acréscimo de 0,3mm após 6 meses em função do estabelecimento da oclusão. Considerando a distância entre os pontos gônio e mento, foi verificado média de avanço de 5,8mm com recidiva de 0,3mm após 6 meses. Os autores concluíram que a fixação utilizada, permitiu estabilidade esquelética comparável à osteossíntese com parafusos bicorticais em função do baixo índice de recidiva, embora considerem estudos posteriores em situações de grandes avanços mandibulares, que sejam maiores que 5,8mm. 19
Estes resultados foram similares ao observado por Blomqvist & Isaksson, em 1994, em um estudo de estabilidade com 38 pacientes submetidos à OSRM para avanço mandibular comparando a técnica de fixação por parafusos posicionais e placas com parafusos monocorticais. Entretanto, de acordo com o teste de regressão linear múltipla, houve correlação positiva entre a quantidade de avanço e a instabilidade da fixação, correspondendo à hipótese formulada por Abeloos, em 1993. 19, 20
Perrot e colaboradores (1994) comparam a utilização de miniplacas, com e sem bloqueio maxilomandibular pós-operatório, com a fixação por fio de aço e BMM por seis semanas. Nesse estudo observou a melhor estabilidade do avanço mandibular, quando fixado com miniplacas, e embora o uso concomitante da fixação rígida com o bloqueio maxilomandibular pós-operatório por 14 dias tenha apresentado os melhores resultados, não houve diferença estatística entre os grupos fixados com miniplacas e parafusos monocorticais. 23
Em 1997, Blomqvist et. al., compararam a fixação de osteotomias sagitais para avanço mandibular fixadas com uma única placa em cada lado, com fixações realizadas através de parafusos bicorticais posicionais, com BMM de sete a dez dias. Os pacientes, num total de 60 (30 para cada grupo) foram radiografados com dois dias de pós-operatório e depois com seis meses, e suas radiografias foram superpostas via software para a avaliação da estabilidade vertical e sagital, sendo que não houve diferença estatística entre os grupos. 20
Em termos de dissipação de forças, o uso de parafusos posicionais de 2.0mm, disposto de forma triangular, promove estabilidade suficiente contra quaisquer movimentos rotacionais e baixo índice de estresse nos sítios
osteotomizados. Enquanto as configurações com parafusos lineares ao longo da borda anterior da osteotomia criem grandes forças de tensão no parafuso superior, o uso de placas com parafusos monocorticais dissipa as forças de tensão no meio da placa superior com pouca tensão sobre a placa inferior, caso se use duas placas paralelas. No uso de apenas uma placa, esta se assemelha à placa superior nas áreas de estresse, com as forças de tensão aplicadas em sua metade. A fixação com três parafusos em forma triangular, ou “L invertido”, carrega os parafusos superiores de forma semelhante entre si, enquanto o parafuso inferior promove estabilidade contra movimentos de rotação, sem gerar pontos de estresse próximos às bordas da osteotomia. 50
Apesar das semelhanças em estabilidade entre a técnica com uso apenas de parafusos e a utilização de placas e parafusos, esta última possui a vantagem de permitir satisfatório posicionamento condilar após OSRM em pacientes portadores de assimetrias mandibulares, como defendido por Ueki et al., em 2001. Para tanto, segundo os autores, o dobramento e adaptação das placas podem refletir em um melhor prognóstico em casos de sintomas articulares por minimizarem os deslocamentos condilares. Em estudo com 42 pacientes submetidos à OSRM para correção de assimetria mandibular, 20 pacientes receberam placas pré-ajustadas. Todos foram acompanhados por meio de radiografias submento-vértice pré e pós-operatórios para mensuração dos deslocamentos condilares e ainda avaliados quanto a alterações em sintomas articulares. A análise radiográfica demonstrou menores deslocamentos quando comparada aos pacientes que receberam fixação por placas retas. 21
Dois estudos realizados por Borstlap e colaboradores, em 2004, avaliaram parâmetros clínicos e radiográficos de 222 pacientes submetidos à osteotomia sagital bilateral de pacientes com dois anos de acompanhamento. Os pacientes de sete centros foram tratados da mesma forma, com avanços mandibulares e fixação com uma placa reta e quatro parafusos monocorticais do sistema 2,0mm. Elásticos apertados foram utilizados durante dois a cinco dias de pós-operatório, quando então foi realizada a primeira radiografia cefalométrica. Após esse período, os elásticos colocados de forma mais “frouxa” e utilizados por seis semanas, utilizando-se dieta macia. Após um período de acompanhamento de dois anos, 84% dos pacientes apresentaram estabilidade satisfatória e 56% dos pacientes que possuíam
algum tipo de sintoma de disfunção temporomandibular apresentaram remissão do quadro. Radiograficamente, os autores observaram uma recidiva média de apenas 0,9mm, sendo que o grupo considerado estável (84%) apresentou 0,4mm de perda e o grupo de 16% de pacientes que foram considerados instáveis apresentaram uma perda média de 3,3mm, comprovando a eficácia da técnica. 51, 52
2.3 ESTABILIDADE DO AVANÇO MANDIBULAR
Os primeiros estudos sobre estabilidade, realizados com fixações convencionais com fios de aço e bloqueio maxilomandibular, mostraram uma maior tendência de recidiva na mandíbula, comparada à maxila e embora a comparação entre a recidiva ocorrida entre fixações com fios de aço e com fixações rígidas mostrem de forma consistente um resultado melhor nas fixações rígidas, a menor resistência das fixações com fio de aço não explicam as recidivas tardias, ocorridas após nove meses ou mais. Putnam, em 1994, relata não haver diferenças clínicas entre a fixação com parafusos posicionais e o uso de fios de aço associados a um bloqueio maxilomandibular de cinco semanas, após um ano de acompanhamento, enquanto que Perrott e colaboradores, no mesmo ano, afirmam que o uso de fixações internas rígidas proporciona maior estabilidade pós-operatória. 23, 53
Recentemente, estudos realizados com pacientes submetidos à cirurgia ortognática bimaxilar, com utilização de fixações internas rígidas, mostraram um aumento na estabilidade. No estudo realizado por Dolce et. al., em 2002, cinco anos após a cirurgia, os pacientes que receberam fixações com fios de aço apresentaram uma recidiva de 42%, ao passo que os pacientes que receberam fixações rígidas mostraram-se relativamente estáveis, embora o estudo da estabilidade em longo prazo seja difícil de avaliar sem se levar em conta o tipo de deformidade (ângulo do plano mandibular alto ou baixo) e a direção da rotação, se existente (sentido horário ou anti-horário). Na realidade, poucas modificações são verificadas nas posições vertical, horizontal e rotacional da mandíbula durante os primeiros seis meses, quando se utiliza fixações rígidas. 54, 55
Independentemente dos resultados em longo prazo, contudo, o uso de fixações rígidas permite um melhor controle da borda inferior da mandíbula e a
função imediata que essa técnica permite, sem a necessidade do uso de bloqueios maxilomandibulares durante o pós-operatório, já que, reduz as complicações na articulação temporomandibular e promovem uma menor incidência de atrofias condilares. 54, 56, 57 Deve-se observar ainda, que o uso de fixações rígidas permita a função imediata, dispensando-se o bloqueio maxilomandibular. O uso de elásticos é necessário de forma a proporcionar o reparo fisiológico do local, e deste modo, a estabilidade almejada. 51, 52, 58
Inicialmente, o uso deste tipo de fixação criou a sensação de que os problemas de recidiva pós-operatória estariam resolvidos. Entretanto, sabe-se atualmente que a recidiva tem etiologia multifatorial, onde cada fator contribui para o total da recidiva pós-cirúrgica nos movimentos dos maxilares. A estabilidade final depende, entre outros fatores, da direção e magnitude do movimento, tipo de fixação, técnica cirúrgica e idade do paciente, incluindo ainda o posicionamento dos segmentos proximais, força exercida pelos tecidos moles e potencial de crescimento remanescente. 23, 54, 59, 60, 61
Outros fatores de recidiva em cirurgia ortognática é um preparo ortodôntico incorreto, onde os elementos dentários são posicionados de forma incorreta em suas bases ósseas; ortodontia pós-operatória por manipulação incorreta de elásticos, falta de arcos estabilizadores e falta de terapia fonoaudiológica, quando indicada; e erros durante o ato cirúrgico, por manuseio incorreto do segmento proximal mandibular, deslocamento ou torque condilar, contato ósseo insuficiente, reposicionamento ósseo inadequado, fraturas ósseas, reabsorção condilar, fixação prejudicada dos segmentos ósseos, rotação mandibular no sentido anti-horário e dimensão do movimento, produzindo tração dos tecidos moles, particularmente um estiramento muscular exagerado. 13
As mudanças pós-tratamento depois da correção de problemas dentofaciais podem ocorrer de duas maneiras: recidiva ou crescimento. A recidiva é a perda direta das mudanças criadas pelos tratamentos. O crescimento pode resultar na perda dos efeitos dos tratamentos, não porque a área tratada mudou, mas ao contrário, porque ela não mudou, enquanto houve mudanças nas áreas adjacentes não tratadas. 62
Embora a cirurgia ortognática moderna possa movimentar a maxila, a mandíbula e os segmentos dentoalveolares, dentro de certos limites, em qualquer
direção, há grandes diferenças na estabilidade e na previsibilidade. O reposicionamento superior da maxila é o procedimento ortognático mais estável, seguido de perto pelo avanço mandibular em pacientes com altura facial normal ou curta, em menos de dez milímetros de avanço, sendo que ambos os procedimentos podem ser classificados como altamente estáveis. O reposicionamento do mento via osteotomia da borda inferior, procedimento auxiliar mais predominante, também é altamente estável e previsível. 63
O avanço da maxila, em distâncias moderadas, também se mostra um movimento estável, onde 80% dos pacientes demonstram recidivas menores que dois milímetros. 63
São considerados movimentos problemáticos o reposicionamento da maxila para baixo e o recuo de mandíbula, em que até 50% dos pacientes podem apresentar mudanças variando de dois a quatro milímetros. Nota-se que nos casos de uma movimentação maxilar que envolve o avanço e o reposicionamento da mesma para baixo, é possível que haja recidiva no componente vertical, embora o componente horizontal mantenha-se estável. 63
Deve-se considerar, contudo, que a estabilidade também se relaciona com a quantidade da movimentação que se impõe aos segmentos ósseos. Movimentos de avanço de até sete milímetros em pacientes com plano oclusal normal, ou baixo, fixados de forma rígida, podem ser considerados estáveis, ao passo que avanços de mais de sete milímetros em pacientes com o plano mandibular muito inclinado tendem à recidiva. Merkx e Van Damme, em 1994, acompanharam oito pacientes com recidiva de avanços mandibulares, por reabsorção condilar, onde a média do reposicionamento foi de 7,3 milímetros para anterior no segmento distal. Mesmo quando se compara métodos de fixação interna rígida para a osteotomia sagital de mandíbula, os resultados apontam mais para os fatores listados acima, do que a técnica de fixação propriamente dita, onde os resultados mostram-se semelhantes entre si, com recidivas maiores, onde grandes avanços são realizados. 20, 64, 65
Após terem sido submetidos à OSRM fixadas com miniplacas e parafusos monocorticais para correção de hipoplasias mandibulares, 20 pacientes foram analisados por Rubens et al. (1988) quanto às recidivas esqueléticas. Os resultados aferidos sobre as alterações esqueléticas nos pontos pogônio (18,7%) e ponto B
(10,7%) foram satisfatórios, e permitiram a obtenção de resultados promissores em um período de acompanhamento em curto prazo. 66
Em um estudo com metodologia semelhante, porém com maiores períodos de proservação, bons resultados foram apresentados por Scheerlinck et al. (1994) ao realizar avanços mandibulares com a OSRM e fixados com miniplacas e parafusos monocorticais. Avaliações pós-operatórias de 2 a 5 anos evidenciaram favorável estabilidade esquelética no ponto B em 93 pacientes (90,3% dos casos). 67
Em 2001, Ueki et al. citaram que a FIR, por meio de miniplacas em pacientes submetidos à correção de assimetrias mandibulares pela OSRM, pode favorecer os resultados quanto aos sintomas articulares, se as miniplacas apresentarem um dobramento prévio à estabilização dos segmentos. De um total de 42 pacientes, sendo 22 tratados por miniplacas retas e 20 tratados com miniplacas dobradas para melhor adaptação à zona da osteotomias, foram avaliados os níveis de alteração do posicionamento condilar por radiografias submento-vértice e os sintomas articulares pós-operatórios. Os autores evidenciaram os melhores resultados com o grupo de pacientes com as miniplacas dobradas, salientando seus benefícios sobre o adequado posicionamento do segmento proximal no tratamento de assimetrias. 21
A idade reduzida dos pacientes e o ângulo mandibular agudo, também podem ser citados como fatores predisponentes à recidiva, independente da técnica de fixação utilizada. Contudo, em sua vasta maioria, essas recidivas são de pequena monta, onde uma correta ortodontia pós-operatória consegue compensar o fator oclusão, e a repercussão estética é insignificante. 42
Dependendo da necessidade estética pode ser necessária a realização da rotação do complexo maxilomandibular. De maneira geral, as movimentações no sentido anti-horário apresentam pouca estabilidade, ao passo que rotações no sentido horário mostram-se mais estáveis. Nas rotações anti-horárias, onde há um aumento da altura facial posterior, com consequente alongamento da musculatura ptérigo-massetérica e supra-hioidéia a tensão gerada pelos tecidos moles explicaria a maior tendência à recidiva. Essa movimentação está associada a uma diminuição na altura de face anterior, sendo aplicada em casos onde se tem um excesso anterior de maxila, com deficiência anteroposterior mandibular. Ainda assim mesmo, os movimentos de rotação do plano oclusal do complexo maxilomandibular no
sentido anti-horário apresentam estabilidade em pacientes com articulações temporomandibulares saudáveis. 54, 58
Proffit (1996) et al., observaram uma perda no comprimento mandibular de cerca de 20% no prazo de um a cinco anos nos pacientes submetidos a um avanço mandibular. Eggensperger et al., em 2004, também notaram uma diminuição de 50% no comprimento mandibular em 12 anos de acompanhamento após a mesma cirurgia. 63, 64
Essa perda do comprimento mandibular, a recidiva esquelética, pode ser localizada em apenas duas posições anatômicas, no caso da osteotomia sagital de mandíbula: no local da osteotomia, por um deslize entre os segmentos, ou na articulação temporomandibular, onde o côndilo, por apresentar inclinações ou compressão, sofre alterações morfológicas. Caso a recidiva ocorra por falha na fixação, ou falha no material utilizado, a mandíbula se encurtará ao longo da osteotomia, ocasionando uma recidiva precoce. A recidiva por compressão e alteração condilar ocorre por compressão posterior ou látero-medial da cabeça do côndilo durante o procedimento cirúrgico, levando a uma remodelação condilar. Essa remodelação pode ter início entre nove e 18 meses após a cirurgia. À medida que o côndilo se remodela, ele se posiciona mais para cima em relação à cavidade articular, levando a má oclusão de Classe II, caracterizando a recidiva tardia. 55, 59
A remodelação condilar, embora multifatorial, parece ser mais evidente em pacientes do sexo feminino, portadores de má oclusão de Classe II com mordida aberta ou não, que possuam disfunção temporomandibular previamente ao tratamento orto-cirúrgico, com ângulo do plano mandibular alto e que foram submetidos à cirurgia ortognática combinada com avanço mandibular acima de 5mm. Como forma de prevenir a remodelação condilar, deve-se adotar como protocolo a identificação dos pacientes portadores de disfunção temporomandibular e tratá-la previamente à cirurgia, evitar avanços acima de 5mm sempre que possível; minimizar o trauma articular durante a cirurgia preferindo o uso de miniplacas e parafusos monocorticais, por causarem menor torque condilar; evitar ao máximo o uso de bloqueio maxilomandibular o tanto quanto possível, ou utilizá-lo por um período não superior a cinco dias, uma vez que, ele diminui a circulação sinovial; permitir retorno precoce à função; ortodontia pós-operatória visando refinamento e
estabilidade oclusal; atentar para evidências clínicas de DTM e reabsorção condilar, tratando-as. 68
Ainda que vários autores citem a DTM como fator predisponente à reabsorção condilar e consequente recidiva do avanço de mandíbula, essa relação permanece obscura e controversa, uma vez que, pacientes com disfunção temporomandibular pré-cirúrgica, podem apresentar melhora nos sintomas após a cirurgia. Na verdade, naqueles pacientes portadores de DTM e má oclusão de Classe II, existe uma grande dificuldade de posicionar o côndilo corretamente na fossa articular durante a cirurgia ortognática, podendo ser essa a causa da reabsorção condilar posterior. 55
De maneira geral, observa-se um comportamento, onde, embora as fixações internas rígidas tenham diminuído as taxas de recidiva, a maxila permanece estável e a mandíbula apresenta as maiores taxas de recidiva. Esse comportamento sugere que as recidivas estão relacionadas à tensão muscular, onde os movimentos que não geram estiramento nos tecidos moles apresentam pouca recidiva. Ao contrário, as movimentações que infligem tensão nos tecidos moles apresentam recidivas, sendo essas maiores e mais frequentes, tanto maior for esse estiramento. Os grandes avanços com reposicionamento superior da mandíbula podem exceder a capacidade de adaptação do complexo supra-hioideo, particularmente em pacientes mais jovens, devido à maior tendência à reabsorção condilar. 56, 69
Testes mecânicos demonstraram que o uso de parafusos bicorticais promove mais estabilidade, que o uso de miniplacas e parafusos monocorticais, no entanto, essa maior resistência que os parafusos promovem não parecem se traduzir em maior estabilidade pós-operatória, onde os resultados comparativos entre as duas técnicas apontam para pouca, ou nenhuma diferença. Isso poderia ser explicado pelo fato de que nas primeiras semanas de recuperação, os pacientes exerçam pressão limitada nas osteotomias devido ao edema e hematoma nos músculos da mastigação, e pelo fato da restrição da dieta nas seis semanas subsequentes. 42
A discussão a respeito do uso de placas x parafusos parece ser mais acadêmica do que factual, uma vez que as recidivas precoces e tardias aparecem similarmente, se parafusos posicionais ou placas são utilizados, especialmente quando a mandíbula é avançada. Um avanço mandibular máximo entre oito e dez milímetros parece ser consenso entre os trabalhos com a osteotomia sagital mandibular bilateral, no tocante à recidiva. 70,71
3. PROPOSIÇÃO
O presente trabalho teve como objetivo avaliar a estabilidade do avanço mandibular, em pacientes submetidos a cirurgias ortognáticas realizadas através da técnica da osteotomia sagital bilateral, fixados com sistema de miniplacas e parafusos de titânio.
4. MATERIAL E MÉTODOS
Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Sagrado Coração, sob o protocolo número 019/10 (anexo A), todos os prontuários dos pacientes atendidos no serviço de cirurgia ortognática da Universidade Sagrado Coração foram avaliados, num total de 796 fichas. Nesta avaliação inicial, foram observadas as telerradiografias tomadas em norma lateral, padronizadas de acordo com a técnica clássica de posicionamento de Broadbent72, 1931, dos pacientes, bem como as fichas de evolução clínica, sendo que os pacientes submetidos à cirurgia ortognática mandibular ou bimaxilar foram pré-selecionados, independentemente de que tipo de movimentação tenha sido realizada e sem distinção de raça, gênero, cor ou idade. Todos os demais pacientes submetidos a outros tipos de procedimentos, tais como cirurgias para expansão maxilar ou cirurgia ortognática, apenas na maxila, foram excluídos do estudo. 72
Todos os pacientes também eram adultos com crescimento já finalizado e todos foram submetidos ao preparo ortodôntico, antes da realização da cirurgia.
Após essa seleção inicial, os prontuários que não apresentassem ao menos a telerradiografia pré-operatória, pós-operatória imediata, que deve ter sido realizada em no máximo dez dias após a cirurgia, e pós-operatória tardia com no mínimo seis meses também, foram excluídos, pois não seria possível realizar uma avaliação de longo prazo sem tais exames.
Desta forma tivemos como critério de inclusão:
a) Ter Realizado de cirurgia ortognática mandibular pela técnica da osteotomia sagital e;
b) Ter recebido fixação interna dos segmentos com uma placa, sistema 2.0mm fixada com parafusos monocorticais, em cada lado e;
c) Possuir radiografia cefalométrica de perfil ao menos nos tempos pré-operatório, pós-operatório imediato (até 15 dias) e pós-operatório tardio (seis meses, ao menos) realizadas dentro dos padrões estabelecidos, para esse tipo de tomada radiográfica: paciente posicionado no cefalostato com plano sagital mediano perpendicular ao solo, distância foco-filme de 1,52m e feixe central de Raios X posicionado no centro do chassi. 73
Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral, recebendo alta hospitalar em média 48 horas após a internação, recebendo terapia de elásticos posicionadores, orientações quanto à restrição alimentar e higienização e acompanhados durante o operatório em ambiente ambulatorial e ortodontia pós-cirúrgica.
Com esses critérios estabelecidos, dez prontuários foram efetivamente utilizadas, totalizando 30 análises cefalométricas.
As radiografias selecionadas acompanhadas do compasso de calibração do software Dolphin (régua de 100mm) fornecido pelo fabricante, foram digitalizadas através de fotografia sobre negatoscópio e máscara com máquina Canon EOS SLR Rebel com resolução de 6,1 megapixel e lente de 55mm, com distância fixa do objeto em 41 cm (figura 1).
Esses exames digitalizados foram traçados com auxílio do programa Dolphin
Imaging 11.0 (Dolphin Imaging & Management Solutions – CA, USA), gentilmente
cedido pela Universidade do Estado de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru.
Primeiramente, o arquivo do paciente no Dolphin é criado, com os dados individuais de cada paciente, tais como nome, data de nascimento e gênero (figura 2).
Figura 2 - Novo paciente sendo inserido no Dolphin.
Uma vez criada a “pasta” do paciente, os exames radiográficos extra e intra-orais, fotos e demais dados do pacientes podem ser inseridos. No caso específico dessa pesquisa foram incluídas apenas as telerradiografias dos tempos cirúrgicos. Uma vez inseridas, as telerradiografias receberam tratamento digital, reduzindo-se o tamanho da mesma proporcionalmente e alterando-se o brilho, contraste, cor e nitidez de maneira a otimizar a visualização das estruturas desejadas. Após essa edição, as radiografias foram arquivadas dentro da pasta criada pelo software para aquele paciente.
Uma vez inseridas as telerradiografias foi selecionado no campo “Digitalize
Setup” a análise cefalométrica de Burstone 74. Com essa seleção feita, o programa informa automaticamente quais pontos devem ser marcados na telerradiografia para a geração do traçado e de suas medias. O programa Dolphin Imaging 11.0 permite que várias análises cefalométricas sejam realizadas simultaneamente com uma única marcação. Para isso, acrescentam-se os pontos não coincidentes de outros tipos de traçados cefalométricos, sendo que os pontos em comum não precisam ser novamente marcados. Essa característica do programa é muito interessante, pois permite que se possa trabalhar com várias análises em cada exame, com muita rapidez. Os pontos cefalométricos marcados foram:
- R1 e R2: Pontos paralelos à borda do filme, distantes entre si 100,0mm, marcados previamente na tomada radiográfica, necessários à calibração do programa;
- Pórion (Po): ponto mais superior no conduto auditivo externo; - Orbitário (Or): ponto mais inferior do assoalho da órbita;
- Borda Orbitária (Or’): ponto diretamente acima da borda orbitária;
- Osso Zigomático (CB): ponto mais convexo da proeminência zigomática; - Subpupilar (SP): ponto médio entre a borda infra-orbitária e a base alar; - Base alar (AB): base da cartilagem alar;
- Pterigóide (PT): intersecção da borda inferior do forame redondo e a parede posterior da fissura ptérigomaxilar;
- Sela (S): centro da fossa pituitária do osso esfenoide;
- Násio (N): intersecção da sutura internasal, com a sutura nasofrontal; - Básio (Ba): ponto mais inferior do osso occipital, na margem anterior do
forame magno;
- Glabela mole (G’): ponto mais anterior do osso frontal; - Násio mole (N’): ponto mais côncavo do dorso nasal mole; - Dorso nasal (DN): ponto médio entre o násio e o ápice nasal; - Ápice nasal (AP): ponto mais anterior da curvatura nasal; - Subnasal (SN): encontro entre o nariz e o lábio superior;
- Ponto A’ (A’): ponto mais côncavo do lábio superior. É análogo ao ponto A na maxila, porém em tecido mole;
- Lábio superior (LS): ponto mais anterior do lábio superior; - Estômio superior (ES): ponto mais inferior do lábio superior; - Estômio inferior (EI): ponto mais superior do lábio inferior; - Lábio inferior (LI): ponto mais anterior do lábio inferior;
- Ponto B’ (B’): ponto de maior concavidade do lábio inferior. É análogo ao ponto B, porem em tecido mole;
- Pogônio mole (Pog’): ponto mais anterior do mento mole;
- Gnátio mole (Gn’): ponto médio entre o ponto mais anterior e o ponto mais inferior do mento mole;
- Mento mole (Me’): ponto mais inferior do mento mole;
- Submento-cervical (SC): intersecção das linhas que tangenciam o pescoço e a região submentoniana;
- Ponto B (B): ponto mais posterior da concavidade anterior da sínfise; - Pogônio (Pog): ponto mais anterior da sínfise;
- Gnátio anatômico (Gn): ponto médio entre os pontos mais anterior e inferior do mento ósseo;
- Mento (Me): ponto mais inferior da sínfise;
- Gônio (Go): ponto de maior convexidade ao longo da borda inferior do ramo;
- Ramo (R): ponto mais posterior da borda do ramo;
- Ramo médio (MR): ponto de maior concavidade do ramo mandibular; - Chanfradura sigmóide (CS): ponto mais inferior da chanfradura sigmóide
da mandíbula;
- Articular (Ar): borda posterior do pescoço do côndilo; - Condílio (Co): ponto mais superior e posterior do côndilo;
- Ponto A (A): ponto mais profundo da curvatura maxilar, entre a espinha nasal anterior e o osso alveolar;
- ANS: ponta da espinha nasal anterior; - PNS: ponta da espinha nasal posterior;
- Oclusal do molar superior (1): ponta da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior;
- Oclusal do molar inferior (2): ponta da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar inferior;
- Distal do molar superior (3): ponto mais inferior e distal do primeiro molar superior;
- Mesial do molar superior (4): ponto mais inferior e mesial do primeiro molar superior;
- Distal do molar inferior (5): ponto mais inferior e distal do primeiro molar inferior;
- Mesial do molar inferior (6): ponto mais inferior e mesial do primeiro molar inferior;
- Borda gengival vestibular do incisivo inferior (L1): junção cemento-esmalte vestibular do incisivo inferior;
- Incisal inferior (L1l): incisal do incisivo inferior;
- Raiz do incisivo inferior (L1A): ápice radicular do incisivo inferior;
- Borda gengival lingual do incisivo inferior (L1L): junção cemento-esmalte lingual do incisivo inferior;
- Borda gengival vestibular do incisivo superior (U1): junção cemento-esmalte vestibular do incisivo superior;
- Incisal superior (U1l): incisal do incisivo superior;
- Raiz do incisivo superior (U1A): ápice radicular do incisivo superior; - Borda gengival lingual do incisivo superior (U1L): junção
cemento-esmalte lingual do incisivo superior (figura 3).
Após o término da demarcação dos pontos, o programa gera automaticamente os traçados com as linhas e planos para as respectivas análises dos traçados cefalométricos previamente selecionados (figura 4).
Figura 4 - Telerradiografia traçada com o auxílio do programa Dolphin Imaging.
Terminado os ajustes do traçado cefalométrico, assim que se seleciona o botão “ok” da janela de digitalização dos pontos, o software “salva” a imagem na pasta principal do paciente, com os valores das análises selecionadas e sua representação em cores para diferenciar as medidas que, de acordo com o programa Dolphin Imagining, estariam dentro, próximo ou fora da normalidade, representados pelas cores verde, vermelho, azul e preto (figura 5).
Figura 5 - Aspecto final da radiografia, com os valores gerados pelo software.
Com a análise concluída, o programa apresenta a ferramenta “meas", que cria uma tabela com as medidas lineares e angulares das análises estudadas, sendo que, para cada análise, uma nova tabela é gerada (figura 6).
Figura 6 - Tabela gerada pela ferramenta "meas" com as medidas lineares e angulares da análise cefalométrica.
De posse dos dados que o programa forneceu, esses foram agrupados em tabelas, sendo que a tabela desenvolvida contém as medidas de cada paciente nos três tempos cirúrgicos, T0; T1 e T2 em cada medida do cefalograma de Burstone. 99
Análise de Burstone:
Tabela 1 - Medidas utilizadas, com base na análise de Burstone.
Estrutura Medida Unidade
Mandíbula Comprimento do corpo mandibular dado pela distância entre os pontos Go e Pg (Go-Pg)
Milímetros (mm)
Mandíbula Mede o comprimento mandibular do côndilo ao gnátio (Co-Gn)
Para a avaliação da estabilidade mandibular, foi utilizada a análise de Burstone, medindo-se a distância dos pontos Go e Pg (Go-Pg) e também o comprimento mandibular dado pela distância entre côndilo e o gnátio (Co-Gn). Essas medidas foram aferidas em cada tempo, onde temos T0 para o exame pré-cirúrgico; T1 para o exame pós-operatório imediato e T2 para o exame pós-operatório tardio.99
Figura 7 - Medidas estudadas no cefalograma de Burstone.
Após coleta e tabulação dos dados obtidos nos traçados cefalométricos das radiografias nos três períodos, foi realizada a análise estatística dos mesmos, por meio do Teste não paramétrico de Wilcoxon, de forma a se obter um perfil de acompanhamento de longo-prazo, revelando a estabilidade obtida em tais pacientes, comparando os diferentes métodos de fixação.
5. RESULTADOS
Foram analisadas 30 radiografias cefalométricas, de um total de dez pacientes, sendo que nos casos mais antigos, foi analisado o exame radiográfico com maior tempo de pós-operatório.
A tabela abaixo caracteriza a amostra estudada, com dez indivíduos, sendo dois do sexo masculino e oito do sexo feminino. A média de idade dos pacientes foi de 30,7 anos, desvio padrão 11,59 anos e o período pós-operatório médio foi de 10,4 meses, desvio padrão de 6,61 meses.
Tabela 2 - Distribuição dos pacientes.
Paciente Gênero Tipo de cirurgia Tempo de Pós Operatório
Idade do paciente 1 Fem. Bimaxilar, avanço de
mandíbula
11 meses, 19 anos
2 Fem. Avanço de mandíbula 13 meses 19 anos
3 Masc. Bimaxilar, avanço de mandíbula
06 meses, 31 anos
4 Fem Bimaxilar, avanço de mandíbula
06 meses, 23 anos
5 Fem. Avanço de mandíbula 09 meses 21 anos
6 Masc. Bimaxilar, avanço de mandíbula
08 meses, 25 anos
7 Fem. Bimaxilar, avanço de mandíbula
07 meses, 55 anos
8 Fem. Bimaxilar, avanço de mandíbula
06 meses, 38 anos
9 Masc. Bimaxilar avanço de mandíbula
10 meses, 38 anos
10 Fem. Bimaxilar, avanço de mandíbula
