1
IMPACTOS SOBRE OS NÚMEROS DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE NO MUNICIPIO DE PONTA GROSSA, APÓS A IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA
REDE MÃE PARANAENSE
EIXO TEMÁTICO:EXPERIÊNCIAS EM INTERDISCIPLINARIDADE, TRANSDISCIPLINARIDDE, ATIVIDADES MULTIPROFISSIONAIS E
INTERSETORALIDADE
Valéria Carrascoza Andrecioli Orsatto/Universidade Estadual de Ponta Grossa1 Terezinha Pelinski da Silveira/Universidade Estadual de Ponta Grossa 2
RESUMO
No presente estudo tem como objetivo analisar o impacto sobre os números de óbitos infantis no período neonatal e neonatal precoce após a implantação do Programa Rede Mãe Paranaense no município de Ponta Grossa no estado do Paraná, sendo que observou-se a redução dos números da mortalidade neonatal precoce após a implantação do Programa Rede Mãe Paranaense, e com isso confirmou-se que no Sistema Único de Saúde, o atendimento ao grupo materno-infantil, sob os conceitos de atendimento à saúde baseados nas Redes de Atenção à Saúde, causou impacto positivo na redução da mortalidade neonatal para a população estudada.
Palavras-chave: redes de atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS). Rede
Mãe-Paranaense. Mortalidade neonatal precoce.
1 INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1990) pode ser considerado uma das maiores conquistas sociais da Constituição Federal (CF) de 1988. (BRASIL, 1988). A partir de seus princípios as ações e os serviços de saúde deixam de ser restritos e passam a ser universais, e da mesma forma, deixam de ser centralizados e passam a ser descentralizados. Além disto, a ênfase na atenção à saúde passa da visão curativa para a nova noção centrada na prevenção das doenças e agravos à saúde e na promoção da saúde. (BRASIL, 2000).
Com o objetivo de oferecer à população uma atenção de qualidade, resolutividade e buscando cada vez mais a integralidade no cuidado da saúde da população o SUS instituiu a proposta de criação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) cujas diretrizes foram lançadas através da Portaria nº 4279, 2010 do Ministério da Saúde (MS), (BRASIL, 2010; MENDES, 2010, 2011). Estas redes foram promulgadas em 2011, e cada município iniciou sua implantação a partir de então.
1
Graduada em Medicina , Pós-Graduanda em Gestão Pública com Habilitação em Gestão de Saúde.
2
2 Entre as RAS encontra-se a Rede Cegonha. (BRASIL, 2011), com o objetivo de proporcionar atenção à gestante e à criança até os dois anos de vida, esta foi constituída entre outras motivações, pela necessidade de reduzirem-se os indicadores brasileiros de mortalidade materna e neonatal, de modo a torná-los comparáveis aos países desenvolvidos e também porque o Brasil assinou juntamente com outras 189 nações, a Declaração do Milênio, em setembro de 2000, na qual firmavam um compromisso para combater a extrema pobreza e outros males da sociedade.
Esta promessa foi concretizada no estabelecimento dos Oito Objetivos do Milênio onde o Programa das Nações Unidas Para o Desenvolvimento (2012) destaca entre os Objetivos, os de números 4 e 5, quais sejam, “reduzir a mortalidade na infância”, e “melhorar a saúde materna”, foram assumidos pelo nosso país frente a este programa.
Em nível estadual, o Paraná desenvolveu o Programa Rede Mãe Paranaense (1999) que se fundamenta no marco conceitual das RAS e visa reduzir a mortalidade materna e infantil através da garantia de atenção à saúde da gestante abrangendo o cuidado desde o período pré-natal, ao parto, ao puerpério e à saúde das crianças menores de um ano de idade, (PARANÁ, 2011).
A Rede Mãe Paranaense seguiu-se à experiência exitosa do Programa Mãe Curitibana, iniciado pela Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba no Paraná no ano de 1999 que se pauta desde então no atendimento humanizado, com melhora da segurança e qualidade de atendimento às gestantes da cidade de Curitiba. (PARANÁ, 1999).
O município de Ponta Grossa realiza o atendimento materno infantil pela proposta de ações do Programa Rede Mãe Paranaense desde o ano de 2011.(PARANÁ, Ponta Grossa, 2011).
Neste contexto o presente trabalho busca analisar o impacto sobre os números de óbitos infantis no período neonatal precoce após a implantação do Programa Rede Mãe Paranaense no município de Ponta Grossa.
O estudo da mortalidade neonatal permite-nos refletir sobre as condições de saúde oferecidas à comunidade, uma vez que através da mesma podemos avaliar o atendimento médico, a disponibilidade de vagas, as condições de atendimento hospitalar, os equipamentos de suporte à vida, o sistema de transporte e de acesso aos serviços de saúde, com a finalidade de serem traçadas as ações de saúde nas mais variadas esferas. Os óbitos infantis tendem a se concentrar no período neonatal, sobretudo na primeira semana de vida (período neonatal precoce vai de 0 a 6 dias de vida). (LANSKY, et al, 2009).
3 Como os óbitos neste período estão estreitamente relacionados às condições de gestação e parto, a avaliação dos mesmos nos dá subsídios para os processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas de saúde voltadas para o componente materno-infantil da população. (LANSKY, et al, 2009; BRASIL, 2009).
O presente trabalho demonstrou a redução dos números de mortalidade neonatal precoce após a implantação do programa Rede Mãe-Paranaense no município de Ponta Grossa que ocorreu no ano de 2010, e que se consolidou a partir de então. Observou-se que a proposta de atendimento materno-infantil fundamentado nas Redes de Atenção à Saúde trouxe maior resolutividade e integralidade ao atendimento pré-natal e puerpério, justamente por serem estes os períodos nos quais a atenção de qualidade tem como consequência a redução do número de óbitos neonatais precoces; pois como referido anteriormente, a maior parte dos óbitos neonatais ocorre no período neonatal precoce, de zero a seis dias e cerca de um quarto destes ocorre no primeiro dia de vida, evidenciando a estreita relação entre estes óbitos infantis e a assistência ao parto e ao nascimento. (PEIXOTO, 2004; LANSKY, et al, 2009; BRASIL, 2009).
.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
A CF/88 (BRASIL, 1988) estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado” (Art.196), e que as “ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, SUS, organizado de acordo com as seguintes diretrizes” (Art. 198): I- descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II- atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III- participação da comunidade (BRASIL, 1990).
Sabe-se que sistemas fragmentados de saúde caracterizam-se pela forma de organização hierárquica; a inexistência da continuidade na atenção; o foco nas condições agudas através de unidades de pronto atendimento, ambulatorial e hospitalar, a passividade da pessoa usuária, a ação reativa à demanda, a ênfase relativa nas condições curativas e reabilitadoras, o modelo de atenção à saúde, fragmentado e sem estratificação dos riscos, a atenção centrada no cuidado profissional, especialmente no médico e o financiamento por procedimentos (FERNANDES, 2004).
Desde a sua criação o SUS procura assegurar e oferecer à população um novo conceito de saúde, e buscando continuamente a melhoria do atendimento às necessidades da população
4 brasileira, temos no ano de 2010 a instituição das diretrizes para a organização do SUS em Redes de Atenção à Saúde (BRASIL, 2010).
Os principais fundamentos das RAS são baseados em três elementos: a população, a estrutura operacional e o modelo de atenção à saúde (MENDES, 2010, 2011), são descritos a seguir. A população sob-responsabilidade das RAS serão estratificadas de acordo com os riscos, e cadastradas e vinculadas às Unidades de Atenção Primária à Saúde/ equipe do Programa Estratégia de Saúde da Família. A estrutura operacional das RAS é composta por um centro de comunicação que coordena os fluxos e contrafluxos do sistema e é constituído pela Atenção Primária à Saúde; pelos pontos de atenção secundários e terciários; pelos sistemas de apoio; sistemas logísticos e sistemas de governança da Rede (BRASIL, 2009).
Há evidências de que os sistemas de saúde baseados na Atenção Primária são mais adequados e efetivos por serem baseados nas necessidades da população, além disso, são mais eficientes por apresentarem menores custos, são também mais equitativos e enfatizam as medidas de prevenção paralelamente à oferta de tecnologia aos usuários (OMS, 2008).
Os pontos de Atenção Secundários e os Terciários são diferenciados pelo uso de mais tecnologia. Os Sistemas de Apoio são baseados nas instituições que prestam apoio diagnóstico, de assistência farmacêutica, sistemas de informação em saúde (BRASIL, 2009). Os principais sistemas logísticos são os cartões de identificação do usuário, o prontuário clínico, o sistema de acesso regulado aos serviços de saúde, e o sistema de transporte em saúde. O Sistema de Governança é baseado nos gestores de saúde que buscarão articular as políticas institucionais de atenção para que os objetivos sejam cumpridos; são eles as Comissões Intergestores Tripartite no plano nacional, as bipartites nos estados, e as bipartites regionais (BRASIL, 2009).
Em nosso estudo analisamos especificamente o modelo de atenção das RAS para o atendimento materno infantil, e temos como exemplo no Brasil e no Paraná, respectivamente a Rede Cegonha (BRASIL, 2011); o programa Mãe Curitibana (BRASIL, 1999); e o Programa Rede Mãe Paranaense, (PARANÁ, 2011), sobre o qual forneceremos uma visão geral, e analisaremos especificamente o impacto sobre os números da mortalidade neonatal após a implantação deste Programa no município paranaense de Ponta Grossa, (PARANÁ, 2011).
Primeiramente temos a estratificação de risco para as gestantes e crianças para que se possa orientar a organização da Atenção Primária, Secundária e Terciária.
5 No Programa Mãe Paranaense (2011, P. 10 E 11) as gestantes são classificadas quanto ao risco em:
a) Risco Habitual: quando não apresentam fatores de risco individual, sociodemográficos, de história reprodutiva anterior, de doença ou agravo; b) Risco Intermediário: são aquelas que apresentam fatores de risco relacionados á características individuais como etnia e idade, sociodemográficos (escolaridade),e de história reprodutiva anterior tais como: gestantes de etnias indígena ou negra; gestantes com mais de 40 anos de idade; analfabetas ou com menos que três anos de escolaridade; gestantes com menos de 20 anos de idade e mais que três filhos.; c) Alto Risco: são as gestantes com condições clínicas pré-existentes ( diabetes, hipertensão arterial, cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, neoplasias, epilepsia, obesidade mórbida, cirurgia bariátrica, psicose ou depressão grave, doenças auto-imunes, tireodeopatias, hemopatias, usuárias de drogas lícitas e/ou ilícitas, portadoras de doenças infecto-contagiosas; e as que apresentaram intercorrências clínicas em gestação anterior.
Deve ser destacado que a importância da classificação do risco para as gestantes reside no fato que estes fatores são decisivos para a atenção adequada à gestante e seu bebê, e com a estratificação de risco da gestante desde o pré-natal, é possível sua vinculação ao hospital com recursos mais adequados para os atendimentos as suas necessidades.
As classificações de risco para a criança são também destacadas a seguir:
a) Risco habitual: todas as crianças que não apresentarem patologias ou condições que evidenciem algum risco; b) Risco intermediário: são os filhos de mães: indígenas e negras; os de mães com menos que 15 ou mais que 40 anos de idade; os de mães com menos que 20 anos e um filho morto anteriormente; os de mães analfabetas ou com menos que três anos de estudo; os de mães com menos que 20 anos e mais de três partos anteriormente; e os filhos de mães que morreram no parto ou puerpério; c) Alto risco: crianças que nascem com asfixia grave (Apgar = 7 no 5º minuto de vida); baixo peso ao nascer; desnutrição grave; crescimento e/ou desenvolvimento inadequados; presença de doenças de transmissão vertical (toxoplasmose, sífilis, HIV); e triagem neonatal positiva (Programa Mãe Paranaense, 2011, p. 10 e 11).
Temos ainda que o Programa Mãe Paranaense, seguindo o marco conceitual das RAS, se consolida a partir de cinco componentes:
a) Atenção Primária cuja qualidade proporcione o adequado atendimento às gestantes, o início precoce do Pré-natal, o acompanhamento das mesmas até o puerpério e o acompanhamento das crianças até o seu primeiro ano de vida,
b) Na Atenção Secundária com o acompanhamento das gestantes em ambulatórios especializados e com equipe multiprofissional, o Centro Mãe Paranaense,
c) Na Atenção Terciária com a vinculação das gestantes de risco a hospitais que disponibilizem serviços de UTI adulto e Neonatal, e realizem atendimento a estas gestantes em casos de intercorrências e no momento do parto,
d) Sistemas Logísticos: cartão SUS, SISPRENATAL, Carteira da criança e da Gestante, transporte de saúde eletivo e de urgência, e centrais de regulação,
e) Sistema de governança da rede por meio da Comissão Intergestores Bipartite e CIB regionais Programa Mãe Paranaense (2011, p. 13).
6
3 METODOLOGIA
Os dados para a execução deste trabalho foram obtidos através dos registros de mortalidade, acessados pela Secretaria Municipal de Saúde no Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM.
A solicitação de acesso aos dados à Secretaria Municipal de Saúde foi encaminhada ao setor de Supervisão de Vigilância em Saúde através do pedido protocolado sob o nº 1750326/2015 em 24/06/2015.
Foram selecionados os dados da mortalidade do período neonatal e neonatal precoce dos três anos anteriores à implantação do Programa Rede Mãe-Paranaense, e a partir de então, até o ano de 2014.
Os dados obtidos foram referentes ao número total de óbitos em cada mês dos anos analisados.
Através destes dados foram calculadas as médias anuais dos óbitos e a porcentagem de óbitos neonatais precoces em relação aos óbitos totais do período neonatal.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na tabela 1, apresenta os dados referentes aos números da mortalidade total no período neonatal, para o município de Ponta Grossa nos anos de 2007 a 2014.
Tabela 1 - Número total de óbitos no período neonatal no município de Ponta Grossa
Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total
2007 6 5 12 1 6 8 8 6 6 7 4 3 72 2008 8 3 2 2 4 4 6 4 10 9 10 4 66 2009 7 5 8 7 11 4 6 8 1 4 0 0 61 2010 7 4 5 6 6 5 4 9 7 6 2 2 63 2011 8 4 2 2 3 2 4 2 2 1 3 3 36 2012 2 4 2 4 2 3 4 4 1 0 1 0 27 2013 1 4 4 3 8 2 4 2 4 3 2 2 39 2014 3 2 2 1 4 4 4 0 4 2 3 5 34 Total 42 31 37 26 44 32 40 35 35 32 25 19 398
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM – 2007/2014.
No gráfico de n. 1, demonstramos a visualização dos dados da tabela acima, onde é possível concluir que houve uma evidente redução nos números da mortalidade neonatal no período analisado.
7
Gráfico 1: Número total de óbitos no período neonatal no município de Ponta Grossa
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM – 2007/2014.
Na segunda tabela, observam-se os números referentes aos dados da mortalidade total do período neonatal precoce para o município de Ponta Grossa, referentes aos anos de 2007 até 2014.
Tabela 2 - Número total de óbitos no período neonatal precoce no município de Ponta Grossa
Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total
2007 1 4 5 1 1 3 4 2 5 3 1 1 31 2008 5 1 0 0 1 3 1 2 4 3 4 0 24 2009 4 3 2 2 5 2 1 1 1 2 0 0 23 2010 3 2 0 1 2 1 0 2 3 1 2 2 19 2011 2 1 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 8 2012 1 2 0 3 1 1 1 1 1 0 1 0 12 2013 0 3 1 1 1 0 0 0 2 2 0 1 11 2014 1 0 1 0 1 2 2 0 1 0 1 1 10 Total 17 16 9 9 12 13 10 8 18 11 10 5 138
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM – 2007/2014.
O gráfico n. 2 nos permite a melhor visualização da redução do número de óbitos neonatais precoces no período.
8
Gráfico 2: Número total de óbitos no período neonatal precoce no município de Ponta Grossa
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM – 2007/2014.
Na tabela n. 3 demonstra-se o cálculo do percentual da mortalidade neonatal precoce sobre a mortalidade neonatal total no período analisado.
Tabela 3 - Percentual da mortalidade neonatal precoce/mortalidade neonatal no município de Ponta Grossa
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM – 2007/2014.
Na tabela n. 4 detalhamos que, apesar da demonstração de valores percentuais elevados, houve uma redução dos valores numéricos referentes à mortalidade neonatal total e neonatal precoce no período analisado.
Tabela 4 - Percentual entre a mortalidade neonatal precoce no período neonatal para os anos de 2007 e 2012, no município de Ponta Grossa
*TON **TONP ***% ONP/ONT
2007 72 31 46,70%
2012 27 12 42,36%
*=total de óbitos neonatais
**=total de óbitos neonatais precoces
***= % médio de óbitos neonatais precoces / neonatais totais Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM – 2007 e 2012.
O gráfico 3 nos demonstra com maior clareza os dados percentuais referidos na tabela 3 e detalhados na tabela 4.
9
Gráfico 3: Percentual da mortalidade neonatal precoce/mortalidade neonatal no município de Ponta Grossa
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM – 2007/2014.
Na quinta tabela analisamos as médias anuais para os números da mortalidade neonatal no município de Ponta Grossa para o período de 2007 a 2014.
Tabela 5 – Média de mortalidade neonatal no município de Ponta Grossa
Ano Média 2007 6,00 2008 5,50 2009 5,08 2010 5,25 2011 3,00 2012 2,25 2013 3,25 2014 2,83
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM – 2007/2014.
Na tabela 6 contempla os valores das médias anuais para os números da mortalidade neonatal precoce no período de 2007 a 2014.
Tabela 6 – Média de mortalidade neonatal precoce no município de Ponta Grossa
Ano Média 2007 2,58 2008 2,00 2009 1,92 2010 1,58 2011 0,67 2012 1,00 2013 0,92 2014 0,83
10 O gráfico n. 4 corrobora com a demonstração do decréscimo da média da mortalidade neonatal precoce no município de Ponta Grossa para o período de 2007 a 2014, identificando o ponto do início do Programa Mãe Paranaense.
Gráfico 4: Média de mortalidade neonatal precoce no município de Ponta Grossa
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade-SIM – 2007/2014.
No gráfico 6 visualizamos a comparação entre as médias de mortalidade neonatal e neonatal precoce no município de Ponta Grossa para o período de 2007 a 2014, como referidos nas tabelas 5 e 6.
Gráfico 5: Comparativo das médias de mortalidade nos períodos neonatal e neonatal precoce no município de Ponta Grossa
11
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho vem demonstrar a redução dos números de mortalidade neonatal precoce após a implantação do programa Rede Mãe-Paranaense no município de Ponta Grossa.
Tal programa, que tem como proposta o atendimento materno-infantil fundamentado nas Redes de Atenção à Saúde realmente trouxe maior resolutividade e integralidade ao atendimento pré-natal e puerpério, justamente por serem estes os períodos nos quais a atenção de qualidade tem como consequência a redução do número de óbitos neonatais precoces.
O estudo demonstrou que houve impacto positivo para a saúde do grupo materno-infantil do município de Ponta Grossa, especialmente verificado com a implantação da Rede Mãe Paranaense, e a redução do número de óbitos neonatais precoces; pois, como se sabe, a maior parte dos óbitos neonatais ocorre no período neonatal precoce, de zero a seis dias e que cerca de um quarto destes ocorre no primeiro dia de vida, evidenciando a estreita relação entre estes óbitos infantis e a assistência ao parto e ao nascimento.
Ao analisar o processo de implantação do Programa Mãe Paranaense no município de Ponta Grossa, os gráficos e tabelas apresentam a queda na mortalidade neonatal precoce. No entanto, se faz necessário investir no programa, bem como capacitar os servidores, além de monitoramento e a retroalimentação dos programas a fim de que se possam investir em pontos fundamentais para o sucesso do programa.
Espera-se que este trabalho venha a contribuir com o município na organização dos serviços possibilitando o aprendizado bem como implantação de novos componentes quanto ao impacto sobre os números de óbitos infantis no período neonatal ni município de Ponta Grossa.
6 REFERENCIAS
BRASIL. Lei 8080, Presidência da República, 1990. Disponível em: www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm. Acesso em: 06 DE out. de 2015.
______. Constituição Federal - Presidência da República, 1988. Disponível em: www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.htm. Acesso em: 06 de out. de 2015.
______. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Sistema Único de Saúde: SUS: princípios e conquistas. Disponível em: svsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_principios.pdf. Acesso em: 02 de out. de 2015.
12 ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279 - Conselho Nacional de Saúde . Disponível em: conselho.saude.gov.br/ultimas.../img/07_jan_portaria4279_301210.pdf. Acesso em: 02 de out. de 2015.
______. Ministério da Saúde. Óbito infantil e fetal. Biblioteca Virtual em Saúde. Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_obito_infantil_fetal_2ed.pdf. Acesso em: 07 de out. de 2015.
______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 4279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema
Único de Saúde. Disponível em:
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html. Acesso em: 02 de out. de 2015.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459. Rede Cegonha 2011. Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html. Acesso em: 02 de out. de 2015.
FERNANDES, J. M. D. Los sistemas integrados de salud: um modelo para avanzar trás completar las transferências. Barcelona B & F Gestión y Saludd, 2004.
LANSKY, S.; FRANÇA, E.; LEAL, M. C. Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão da literatura. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 36, n. 6. Dec. 2002.
MENDES, E. V. As Redes de Atenção à Saúde. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000500005
MENDES, E. V. As Redes de Atenção à Saúde no SUS. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/4REUNIAOORDINARIA/redeatencaosaudenosus. pdf. Acesso em: 26 de set. de 2015.
Organização Mundial da Saúde. Relatório Mundial de Saúde 2008: Atenção primária à Saúde:
agora mais do que nunca. Disponível em:
http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf/31_03_2010_9.22.37.70fbb6ffd32f6598e4de 044a8feeacdc.pdf. Acesso em: 02 de out. de 2015..
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Disponível em: www.pnud.org.br/odm.aspx. Acesso em: 02 de out. de 2015..
PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde. Rede Mãe Paranaense. 2011. Disponível em: www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/.../Rede_Mae_Paranaense.pdf. Acesso em: 02 de out. de 2015..
13 ______. Secretaria Estadual da Saúde do Paraná. Linha Guia: Rede Mãe Paranaense. 2011. Disponível em; www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/ACS/linha_guia_versao_final.pdf. Acesso em: 06 de out. de 2015.
______. Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, 1999. Mãe Curitibana. Disponível em: www.saude.curitiba.pr.gov.br/index.php/programas/mae-curitibana. Acesso em: 02 de out. de 2015.
______. Prefeitura Municipal de Ponta Grossa implanta Mãe Pontagrossense. Disponível em: pontagrossa.pr.gov.br/node/mãepontagrossense. 2011. Acesso em: 02 de out. de 2015.
