Luxação congênita do joelho: revisão
crítica do tratamento cirúrgico
Relato de um caso bilateral
*ED U AR D O ALVARO VIEIR A1, RO BSO N BALD U IN O FER R EIR A2, JO SÉ GILBER TO TERRA TALLAR IC O3
* Trab. realiz. na Clín. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Sorocaba – PUC-SP.
1. Prof. Assoc. de Ortop. da Fac. de Med. de Sorocaba – PUC-SP. 2. Méd. Resid. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Sorocaba. 3. Méd. Ortop. Assist. da Fac. de Med. de Sorocaba.
RESUMO
Os autores apresentam o estudo crítico de um caso de luxação congênita bilateral do joelho. Realizam revisão pormenorizada da bibliografia procurando realçar os as-pectos clínicos, radiográficos e o caráter evolutivo da de-formidade. O tratamento cirúrgico é discutido nos seus detalhes de técnica, indicação e evolução. A classificação de Finder é adotada no trabalho por ser abrangente na graduação das deformidades de hiperextensão do joelho e na indicação correta do tratamento. O método cirúrgi-co empregado no trabalho deverá ser utilizado sempre que os meios conservadores convencionais falharem e nos casos irredutíveis de longa evolução sem tratamento pré-vio.
SUMMARY
Congenital bilateral luxation of the knee joint: treatment review and report of a case
The authors present a critical study of one case of conge-nital bilateral luxation of the knee joint. They perform a de-tailed bibliographical review trying to point out the clinical and radiographic aspects as well as the evolutionistic cha-racter of the deformity. The surgical treatment is discussed in its details such as technique, indication and evolution. Finder’s classification is used in the work for being so inclu-sive in the graduation of deformities of the knee joint hyper-extension and also in the proper treatment indication. The
surgical method must be used whenever the conservational and conventional ways do not work and also in those irre-ducible cases of long duration without any previous treat-ment.
INTRODUÇÃO
A luxação congênita do joelho constitui deformidade rara: a tíbia desloca-se anteriormente ao fêmur. Essa patologia faz parte do grupo das deformidades de hiperextensão do joelho. Apresenta características clínicas e patológicas peculiares a cada caso. Esses detalhes devem ser considerados na escolha da correta classificação e na conduta específica de tratamen-to. Esses objetivos levaram-nos a apresentar o caso de uma paciente com luxação bilateral dos joelhos, de longa evolu-ção, de caráter insidioso e sem tratamento prévio.
As alterações encontradas foram resultantes de causas pri-márias e de adaptações secundárias de longa evolução.
Os resultados obtidos foram satisfatórios com o tratamen-to cirúrgico. Este deve ser utilizado com critério, na falha do tratamento conservador, ou nos casos em que a evolução na-tural tornou irredutível a deformidade.
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO TRATAMENTO DA DEFORMIDADE
A luxação congênita do joelho foi descrita por Chatelaine em 1822, citado por Shattock em 1891(12).
Apresenta distribuição semelhante em ambos os sexos, se-gundo Provenzano(11).
De acordo com Clayburgh & Henderson, citados por Nie-bauer & King(9), no ano de 1955, na Clínica Mayo, foram
vistos dois casos e, durante 25 anos, avaliados 12 pacientes com luxação congênita do joelho. Sua incidência é incerta,
tendo Steindler, em 1924, afirmado que sua freqüência é 90 vezes menor que a da luxação congênita do quadril(13).
Quase sempre está associada a outras deformidades con-gênitas. Segundo Katz et al.(6), 60% dos casos apresentam
associações.
A etiologia é muito discutida. O caráter hereditário parece ser importante fator em alguns casos(7).
McFarlane(8), em 1947, descreve uma família em que a
mãe e três filhos de pais diferentes apresentavam luxação congênita do joelho. Provenzano(11), em revisão de 200
ca-sos, encontrou muitos antecedentes familiares.
Shattock descreve a posição fetal anormal durante a ges-tação como fator na produção da deformidade(12). Esse autor
relata que, nas apresentações de nádega, os pés permanecem presos sob o maxilar inferior ou mesmo nas axilas, predis-pondo à deformidade de hiperextensão dos joelhos.
Outras hipóteses também são propostas, tais como os de-sequilíbrios musculares e alterações dos côndilos femorais.
Katz, Grogano & Soper(6) relatam que o fator principal
consistia na hipoplasia ou ausência dos ligamentos cruza-dos. Chamam a atenção também para a configuração dos côn-dilos femorais e tibiais.
Na criança, os côndilos femorais arredondados deslocam-se sobre os planaltos tibiais inclinados para trás em 35º. No adulto, esta inclinação é por volta de 10º(6).
A teoria mecânica tem muitos adeptos. São citados os trau-mas maternofetais, a falta de líquido amniótico, o mau posi-cionamento fetal, a contratura do quadríceps e outros. Mui-tos desses fatores extrínsecos são secundários. O trauma pode causar lesões epifisárias, mas não a luxação(15).
A deformidade pode ocorrer em crianças normais que fo-ram submetidas a pressões anormais intra-uterinas, princi-palmente se existir excessiva frouxidão dos ligamentos.
A luxação congênita do joelho pode ser resultado de doen-ças específicas dos músculos ou nervos, ou manifestação de frouxidão ligamentar generalizada(10).
Assim, ocorrem desequilíbrios musculares primários ou secundários. Os primários estão presentes na artrogripose, mielomeningocele, síndrome de Down e outras(1,2).
No desequilíbrio muscular secundário, a ação patológica dos flexores fica favorecida por seu deslocamento anterior pela perda da relação fêmur-tíbia(3,9). Os flexores passam a
agir como extensores.
ASPECTOS CLÍNICOS E PATOLÓGICOS
A deformidade característica é o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur.
A falta de contato fêmur-tíbia pode ser em grau variável, constituindo o grupo das deformidades em hiperextensão do joelho(4).
Finder(5) procura classificar essas deformidades em cinco
grupos:
I. Hiperextensão fisiológica. Pode atingir 20º, sendo con-siderada normal na criança, e pode evoluir para a correção por volta dos oito anos de idade.
II. Hiperextensão simples. Persiste no adulto.
III. Subluxação anterior. O joelho hiperestendido pode re-sistir à flexão além da posição neutra. Os flexores desloca-dos anteriormente agem como extensores. Outras anormali-dades congênitas podem ocorrer.
IV. Luxação anterior. É rara e grave. A deformidade pode atingir acentuados graus.
V. Variantes complexas de doenças congênitas como a ar-trogripose, Ehlers-Danlos e outras.
Nas deformidades dos grupos III e IV (subluxação e luxa-ção), os côndilos são palpáveis na região poplítea.
Notam-se pregas cutâneas transversas na superfície ante-rior do joelho.
O joelho mostra deformidade grosseira em valgo pela ro-tação externa que ocorre nos quadris.
O trato iliotibial e o septo intermuscular apresentam acen-tuada contratura.
Os tendões flexores mediais estão deslocados anteriormente e agem como extensores.
O músculo quadríceps está atrofiado e retraído, aderido aos planos profundos. A bolsa supra-rotuliana está espessada e fibrosada.
A rótula está atrofiada e malposicionada, podendo até não se desenvolver.
A cápsula anterior está retraída, com os ligamentos cola-terais posicionados anteriormente. Os ligamentos cruzados anterior e posterior estão alongados. Os meniscos são geral-mente normais. Os vasos e nervos não sofrem alterações e se adaptam com a evolução da deformidade.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é realizado por meio do exame clínico deta-lhado, procurando determinar as alterações primárias e se-cundárias de adaptação da deformidade.
A classificação de Finder(5) auxilia o enquadramento das
deformidades de hiperextensão nos grupos correspondentes. A observação dos fatores hereditários pode determinar as associações com outras deformidades, como, por exemplo, a
artrogripose, a síndrome de Down, as mielodisplasias, a lu-xação congênita do quadril e outras.
Pode-se, à inspeção, determinar as retrações do quadrí-ceps, o deslocamento anterior dos ligamentos e músculos fle-xores, a saliência posterior dos côndilos na região poplítea e a presença de acentuada prega da pele na região anterior. A marcha é praticamente impossível.
Ao exame dos ligamentos, nota-se que existe frouxidão pelo alongamento prolongado. Na pesquisa do teste de Lach-mann para o ligamento cruzado anterior evidencia-se deslo-camento anterior da tíbia, mas com end point.
O exame radiológico é de grande importância na avalia-ção da forma dos côndilos femorais e tibiais e de suas rela-ções. Nota-se sempre deslocamento anterior da tíbia em grau variável.
A rótula está em posição alta, podendo mesmo não estar ossificada.
A pneumoartrografia está indicada na avaliação da bolsa supra-rotuliana, mas sua validade é discutível.
A eletromiografia pode orientar no diagnóstico dos equilí-brios musculares primários e secundários.
O estudo do comportamento genético é realizado por meio de cariótipo, que auxilia na determinação das diferentes sín-dromes.
TRATAMENTO
O tratamento deve basear-se no grau da deformidade. As-sim, devemos utilizar medidas conservadoras nos grupos I, II e III de Finder, reservando o tratamento cirúrgico para os casos irredutíveis dos grupos IV e V.
As deformidades do grupo III podem ter indicação cirúr-gica no caso de os métodos conservadores falharem.
O importante é salientar que qualquer tratamento deve vi-sar especificamente as alterações para o caso estudado, pois as adaptações da articulação são diferentes.
As deformidades de hiperextensão do joelho devem ser corrigidas logo após o nascimento.
Nessa fase, as manobras de manipulação e os gessos con-seguem bons resultados, com a completa redução da defor-midade. A correção obtida é conservada através de goteiras noturnas e de programa de exercícios diários.
A tração esquelética pode ser útil nos casos mais acentua-dos.
O tratamento cirúrgico está corretamente indicado e tem seu lugar na falha dos métodos conservadores e casos graves irredutíveis às manobras de manipulação.
MATERIAL E MÉTODO
Apresentamos um caso de luxação congênita do joelho bi-lateral.
Trata-se de caso de longa evolução, sem tratamento pré-vio e de caráter irredutível pelas manobras de manipulação e métodos conservadores.
Estavam presentes alterações típicas da deformidade em hiperextensão do joelho, algumas acentuadamente graves.
RELATO DO CASO
Paciente com seis anos de idade, cor branca, sexo femi-nino.
Fig. 1 – Graus variáveis de subluxação (adaptação de Niebauer & King)
Fig. 2 Aspecto do acentuado grau de deformidade com visibilização dos côndilos femorais na região poplítea
O motivo do atendimento foi a dificuldade de deambula-ção, pois os joelhos se dobravam para frente (sic).
Relatam os pais que desde o nascimento os joelhos eram diferentes. A criança apresentava outras deformidades e na família não existiam casos semelhantes.
Ao exame físico, o desenvolvimento somático era próxi-mo do normal em relação à idade cronológica. Chamava aten-ção a acentuada deformidade nos membros inferiores.
Os joelhos apresentavam grande recurvatum, chegando a paciente a apoiar-se nas regiões poplíteas.
A saliência dos côndilos femorais era evidente no cavo poplíteo. Anteriormente notava-se acentuada prega cutânea (fig. 2). A flexão era impossível e o máximo de correção manual atingia em torno de 20º de hiperextensão.
Nessa posição, ao realizar-se o teste de Lachmann, obti-nha-se deslocamento anterior da tíbia em end point.
Não havia deformidades associadas nos pés ou quadris. Ao RX, notava-se alteração acentuada da relação fêmur-tíbia, com esta posicionando-se anteriormente (fig. 3).
O exame vascular e neurológico foi normal. Classificamos nosso caso no grupo IV de Finder.
Em face da acentuada deformidade e por tratar-se de joe-lho irredutível às manobras clínicas, optamos pelo tratamen-to cirúrgico.
Fig. 3 – Aspecto radiográfico da luxação congênita do joelho em posição de perfil
Fig. 4 – Esquema da técnica de alongamento em V invertido do aparelho extensor
Fig. 5 – Radiografia em posição de perfil de joelhos direito e esquerdo após sete meses de pós-operatório
Fig. 6
Aspecto clínico da paciente com nove anos de idade (três anos de pós-operatório)
Utilizamos o acesso pararrotuliano interno com ampla ex-posição do aparelho extensor, patela, ligamentos colaterais, músculos flexores e trato iliotibial como na técnica de Nie-bauer & King(9).
A observação dos achados cirúrgicos orientou-nos para a escolha do método. Procuramos determinar as alterações ana-tômicas que tornavam o joelho irredutível. O aparelho ex-tensor mostrava-se totalmente atrófico e retraído(15). A patela
estava posicionada muito alto em relação à superfície articu-lar.
O trato iliotibial encontrava-se tenso e contribuía para o deslocamento anterior da tíbia.
Realizamos o alongamento em V invertido do aparelho extensor pela técnica de Curtis & Fisher(3), que nos pareceu
menos agressiva e muito funcional para o caso (fig. 4). Nesse tempo cirúrgico, pudemos constatar a presença da cartilagem articular com aspecto normal, o mesmo ocorren-do com os meniscos.
O ligamento cruzado anterior estava alongado pela posi-ção de deslocamento anterior da tíbia. O ligamento cruzado posterior apresentava-se também alongado, mas ambos eram funcionalmente resistentes e estáveis.
Nesse momento, a redução já era possível, mas não em grau suficiente.
Foi necessária, então, a liberação da cápsula anterior, al-cançando-se a região pré-ligamentar lateral e medial.
A flexão obtida, nesse momento, atingiu em torno de 50º no joelho direito e de 40º no joelho esquerdo.
Os tendões flexores foram mantidos em sua posição ana-tômica e ancorados por meio de sutura com fios apropriados. A sutura do aparelho extensor foi realizada, dando conti-nuidade anatômica e funcional à região anterior do joelho.
As aberturas da cápsula anterior foram separadas com a utilização do tecido gorduroso local, como indicado por Steindler(13).
Foi feita a instalação de dreno de suturas por planos do subcutâneo e da pele.
A redução da relação fêmur-tíbia foi obtida. Manteve-se o joelho em flexão de aproximadamente 50º em aparelho de gesso cruropodálico. A paciente foi submetida à cirurgia em dois tempos, com intervalo de uma semana para cada joelho. Os pontos de sutura foram retirados com 12 dias de pós-operatório. A alta ocorreu após uma semana da realização da segunda cirurgia.
Utilizamos gesso por seis semanas e depois foi mantida a correção por meio de goteiras gessadas por mais três sema-nas.
Após esse período, a paciente conseguiu manter-se em po-sição ortostática, com discreto recurvatum dos joelhos. Op-tamos pelo uso de órteses para manutenção da correção, pelo período necessário à adaptação dos côndilos femorais e ti-biais e para evitar-se recidivas (figs. 5 e 6).
COMENTÁRIOS
O tratamento deve ser precoce e iniciar-se sempre pelos métodos e medidas conservadoras.
A classificação de Finder agrupando em cinco tipos as deformidades de hiperextensão do joelho é de grande utili-dade no diagnóstico e tratamento(14).
Poderíamos propor que:
As deformidades situadas no grupo III da classificação de Finder fossem distribuídas em dois subgrupos. O subgrupo IIIA corresponderia aos casos de tratamento conservador e o IIIB aos casos com tendência ao tratamento cirúrgico, pois ficamos em dúvida se nosso caso não seria inicialmente do grupo IIIB, tendo evoluído posteriormente para IV.
CONCLUSÃO
Após revisão da literatura sobre o assunto e após a avalia-ção dos resultados obtidos, consideramos algumas conclu-sões importantes e orientadoras na escolha do método para o tratamento das deformidades de hiperextensão do joelho.
1) A indicação do tratamento cirúrgico deve ser precisa e visar a correção das alterações patológicas características de cada caso.
2) A incisão pararrotuliana medial é suficiente e permite ampla abordagem cirúrgica. Os grandes descolamentos de-vem ser evitados.
3) O alongamento do aparelho extensor pela técnica de Curtis & Fisher é anatômico e permite a redução da deformi-dade.
4) Os nossos achados patológicos foram semelhantes aos de Curtis & Fisher.
5) Ao contrário de Katz, o ligamento cruzado anterior es-tava presente e alongado, mas funcionalmente íntegro.
6) O progressivo aumento dos graus de flexão é obtido no pós-operatório.
7) A marcha adequada deve ser alcançada por meio de programa de exercícios, procurando estabilizar o joelho es-tática e dinamicamente.
REFERÊNCIAS
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