DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
A TUBERCULOSE NA REGIÃO DE SAÚDE DO NORTE
2013
i Ficha Técnica
Título
A Tuberculose na Região de Saúde do Norte 2013
Editor
Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. Rua Santa Catarina, 1288
4000-447 Porto
Presidente do Conselho Diretivo da ARS Norte, I.P.
Dr. Luís Castanheira Nunes
Departamento de Saúde Pública da ARS Norte, I.P. Diretora
Dra. Maria Neto
Área Funcional - Vigilância Epidemiológica
Dr. José Rocha Nogueira
Morada
Rua Anselmo Braamcamp, 144 4000-078 Porto
Tel. 220411701 | Fax: 220411738
Autoria
Ana Maria Correia Carlos Carvalho E-mail de contacto
ii
Agradecimentos
A todos os profissionais de saúde da região de saúde do Norte, cujo trabalho dedicado
permitiu a elaboração deste relatório. Um reconhecimento e agradecimento especial pelo
esforço de todos, sem o qual não teria sido possível melhorar, de forma tão evidente, a
qualidade dos dados e da informação produzida.
iii
ÍNDICE GERAL
Página 1. Introdução 1 2. Metodologia 2 3. Resultados 33.1. Caracterização geral dos casos de tuberculose (SVIG-TB) 3
3.1.1. Evolução temporal e geográfica 3
3.1.2. Características demográficas 3.1.2.1. Sexo e idade 3.1.2.2. Local de nascimento 6 6 6 3.1.3. Fatores de risco 8 3.1.4. Características clínicas 3.1.4.1. Localização da doença 3.1.4.2. Antecedentes de tuberculose
3.1.4.3. Coinfeção tuberculose/Vírus da Imunodeficiência Humana 9 9 9 9 3.1.5. Características laboratoriais 9
3.2. Perfil de suscetibilidade (Sistema de notificação laboratorial) 10
3.2.1. Resultados de 2013 10 3.2.2. Perfil de suscetibilidade 10 3.2.2.1. Suscetibilidade à isoniazida 3.2.2.2. Suscetibilidade à rifampicina 3.2.2.3. Suscetibilidade ao etambutol 3.2.2.4. Suscetibilidade à estreptomicina 3.2.2.5. Polirresistência e multirresistência 11 11 11 11 11
3.3. Resultados do tratamento (SVIG-TB) 12
3.4. Internamentos hospitalares em doentes com diagnóstico de tuberculose (GDH)
13
iv
4. Conclusões 19
Anexo 1 22
v
ÍNDICE DE QUADROS
Página QUADRO 1 – Evolução anual do número de casos de tuberculose registados na região de
saúde do Norte e respetiva variação percentual anual, 2000-2013 (SVIG-TB)
3
QUADRO 2 – Evolução anual do número de casos de tuberculose, total e em cidadãos estrangeiros, na região de saúde do Norte, 2000-2013 (SVIG-TB)
7
QUADRO 3 – Evolução anual do número de casos de tuberculose com infeção VIH, da percentagem de coinfeção e da percentagem de doentes rastreados na região de saúde do Norte, 2009-2013 (SVIG-TB)
9
QUADRO 4 – Distribuição dos TSA de isolados de Mycobacterium tuberculosis segundo o laboratório executor, na região de saúde do Norte, 2013
10
QUADRO 5 – Resultado do tratamento dos casos de tuberculose pulmonar bacilífera
registados na região de saúde do Norte (excluindo multirresistentes), coortes de 2010, 2011, 2012 e 2013 (SVIG-TB)
12
QUADRO 6 – Evolução do número anual de doentes internados com diagnóstico de tuberculose ocorridos em hospitais da região de saúde do Norte e respetiva variação percentual anual, 2000-2013 (GDH)
13
QUADRO 7 – Distribuição dos doentes internados com diagnóstico de tuberculose em hospitais da região de saúde do Norte, por hospital, 2012 e 2013 (GDH)
14
QUADRO 8 – Duração em semanas dos internamentos hospitalares em doentes com
diagnóstico de tuberculose ocorridos em hospitais da região de saúde do Norte, 2012 e 2013 (GDH)
14
QUADRO 9 – Evolução do número de óbitos ocorridos nos doentes internados com
diagnóstico de tuberculose nos hospitais da região de saúde do Norte e respetiva letalidade, 2000-2013 (GDH)
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ÍNDICE DE FIGURAS
Página FIGURA 1 – Evolução anual do número de casos de tuberculose registados na região de
saúde do Norte e reta de tendência exponencial, 2000-2013 (SVIG-TB)
3
FIGURA 2 – Taxa de notificação média anual de tuberculose (/100 mil) por Agrupamento de Centros de Saúde/Unidade Local de Saúde nos triénios 2005-2007, 2008-2010 e 2011-2013. Região de saúde do Norte (SVIG-TB)
5
FIGURA 3 – Distribuição dos casos de tuberculose registados na região de saúde do Norte, por grupo etário e sexo, em 2013 (SVIG-TB)
6
FIGURA 4 – Distribuição do número de doentes internados com diagnóstico de tuberculose por grupo etário, em 2012 e 2013, nos hospitais da região de saúde do Norte (GDH)
15
FIGURA 5 – Distribuição do número de doentes internados nos hospitais da região de saúde do Norte com diagnóstico de tuberculose que faleceram, por grupo etário, 2012 e 2013 (GDH)
16
FIGURA 6 – Evolução do número de óbitos por tuberculose em doentes residentes na região de saúde do Norte, total e por sexo. 2001-2012 (INE)
17
FIGURA 7 – Evolução do número de óbitos por tuberculose em doentes residentes na região de saúde do Norte por grupo etário, 2001-2012 (INE)
1
A TUBERCULOSE NA REGIÃO DE SAÚDE DO NORTE
2013
1. INTRODUÇÃO
A Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. (ARSN) produz e difunde, com regularidade, relatórios sobre a situação epidemiológica da tuberculose na região de saúde do Norte, o último dos quais, divulgado em dezembro de 2013, se reportava ao período 2000 a 2012. Dando continuidade ao trabalho anteriormente desenvolvido, procede-se, neste documento, à atualização da caracterização da situação epidemiológica da tuberculose, com dados relativos a 2013, bem como à caracterização de alguns indicadores de desempenho do Programa de Luta contra a Tuberculose (PNT), na região.
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2. METODOLOGIA
Para a caracterização da situação epidemiológica da tuberculose na região de saúde do Norte e a avaliação do desempenho do PNT, utilizaram-se as seguintes fontes de informação:
- Sistema de Vigilância da Tuberculose (SVIG-TB) da Direção-Geral da Saúde (DGS), dados atualizados em outubro de 2014, extraídos em novembro e dezembro de 2014;
- Sistema de notificação laboratorial dos testes de suscetibilidade aos antibióticos (TSA) de estirpes de Mycobacterium tuberculosis (Mt) da ARSN;
- Base de dados dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) para internamentos hospitalares em doentes com diagnóstico de tuberculose, ocorridos durante os anos de 2012 e 2013;
- Dados de mortalidade por tuberculose da DGS e do Instituto Nacional de Estatística, IP (INE), 2012. Os dados do SVIG-TB relativos ao ano de 2013 ainda poderão sofrer atualização, nomeadamente, no que se refere à avaliação dos resultados do tratamento.
Sempre que, na análise de dados, se utilizou como unidade geodemográfica o Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS), agregaram-se os dados do ACeS Porto Ocidental com os do Porto Oriental e os dados do ACeS Gaia com os do Espinho/Gaia, uma vez que se considera mais informativa a análise por concelho ou grupo de concelhos.
Procedeu-se à construção e à análise dos seguintes indicadores, com base nos dados do SVIG-TB: - Taxa de notificação de casos de tuberculose por 100 mil habitantes na região, para cujo numerador se utilizou o número de casos (novos e retratamentos) registados no SVIG-TB;
- Variação percentual anual do número de casos de tuberculose registados no SVIG-TB, na região; - Variação percentual anual média do número de casos de tuberculose, registados no SVIG-TB, na região;
- Taxa de notificação média anual de casos de tuberculose por 100 mil habitantes por ACeS/Unidade Local de Saúde (ULS), para os triénios de 2005-2007, 2008-2010 e 2011-2013;
- Proporção de doentes com tuberculose pulmonar bacilífera com sucesso terapêutico registados em coortes anuais.
Para a análise dos dados do sistema de notificação laboratorial de TSA considerou-se, para a atribuição do ano, a data da entrada do resultado no Departamento de Saúde Pública da ARSN. Se um mesmo doente tinha mais do que um TSA efetuado no mesmo ano, eliminaram-se as duplicações, considerando apenas o primeiro TSA ou o que tinha informação mais completa. Analisaram-se os dados de suscetibilidade à isoniazida, rifampicina, etambutol e estreptomicina.
Para a análise dos dados dos GDH, foram extraídos os registos de internamentos com diagnóstico de tuberculose codificado em qualquer ordem (códigos iniciados por 01), ocorridos em hospitais da região de saúde do Norte. Foram identificadas e eliminadas duplicações, através de uma variável fictícia de identificação do utente (fornecida na base de dados). Para o cálculo da duração dos internamentos e sua distribuição por hospital foram considerados todos os episódios de internamento, incluindo as situações em que o mesmo doente tinha mais do que um internamento hospitalar no ano.
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3. RESULTADOS
3.1. Caracterização geral dos casos de tuberculose (SVIG-TB)
3.1.1. Evolução temporal e geográfica
Em 2013 foram registados, no SVIG-TB, 990 casos de tuberculose em residentes na região de saúde do Norte, dos quais 914 eram casos novos e 76 retratamentos (7,7%), traduzindo-se numa taxa de notificação de 27,1/100 mil habitantes. Em relação a 2012, registou-se um decréscimo de 90 casos (-8,3%) (Quadro 1 e Figura 1). O decréscimo percentual anual médio observado na região, entre 2000 e 2013, foi de 4,9%.
Quadro 1 – Evolução anual do número de casos de tuberculose registados na região de saúde do Norte e respetiva variação percentual anual, 2000-2013 (SVIG-TB)
Ano Casos Variação anual (%)
2000 1921 2001 1852 - 3,6 2002 1896 + 2,4 2003 1769 - 6,7 2004 1617 - 8,6 2005 1535 - 5,1 2006 1438 - 6,3 2007 1308 - 9,0 2008 1225 - 6,3 2009 1127 - 8,0 2010 1073 - 4,8 2011 1064 - 0,8 2012 1080 + 1,5 2013 990 - 8,3
Figura 1 – Evolução anual do número de casos de tuberculose registados na região de saúde do Norte e reta de tendência exponencial, 2000-2013 (SVIG-TB)
4 A evolução do número de casos de tuberculose registados por ACeS/ULS desde o ano 2000 encontra-se em anexo (Anexo 1). Considerando que existem unidades geográficas na região nas quais se regista, anualmente, um número baixo de casos de tuberculose e de forma a atenuar a variação introduzida pelos pequenos números, foram calculadas ou calculou-se taxas de notificação média anual por triénio. Na Figura 2 e no Anexo 2, observa-se os valores da taxa de notificação média anual de tuberculose, registada em cada ACeS/ULS da região de saúde do Norte, nos triénios 2005-2007, 2008-2010 e 2011-2013. Na região, durante o triénio 2005-2007, a taxa de notificação observada foi de 38,4/100 mil, no triénio 2008-2010 foi de 30,8/100 mil e no triénio 2011-2013 foi de 28,4/100 mil, traduzindo um decréscimo de 25% entre os triénios extremos. De uma forma geral, pela observação dos mapas da Figura 2, constata-se valores mais baixos no interior da região e uma evolução temporal genericamente favorável. Uma observação mais detalhada permite constatar o seguinte:
Na população residente na área dos ACeS Baixo Tâmega, Gondomar, Maia/Valongo, Porto I e II, Póvoa/Vila do Conde, Vale do Sousa Sul e ULS de Matosinhos, a taxa de notificação média de tuberculose foi mais elevada do que a observada na região, em todo o período de tempo sob observação;
Na população residente nos ACeS Barcelos/Esposende, Braga, Famalicão, Gaia I e II, Gondomar, Maia/Valongo, Marão e Douro Norte, Porto I e II, Póvoa/Vila do Conde, ULS do Nordeste, ULS do Alto Minho e ULS de Matosinhos, o decréscimo observado na evolução da taxa média de notificação foi superior e, portanto, mais favorável ao registado para a região;
Na população residente na área dos ACeS Aveiro Norte e Feira/Arouca não se verificou alterações dignas de referência na taxa de notificação média anual entre os triénios extremos do período sob observação;
Na população residente na área dos ACeS Vale do Sousa Norte e Vale do Sousa Sul verificou-se um aumento na taxa de notificação média anual de tuberculose entre 2005-2007 e 2011-2013.
5 2005-2007
2008-2010
2011-2013
Figura 2 – Taxa de notificação média anual de tuberculose (/100 mil) por Agrupamento de Centros de
Saúde/Unidade Local de Saúde nos triénios 2005-2007, 2008-2010 e 2011-2013. Região de saúde do Norte (SVIG-TB)
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3.1.2. Características demográficas
3.1.2.1. Sexo e idade
Do total de 990 casos de tuberculose registados em 2013, 643 (65%) eram indivíduos do sexo masculino e 347 (35%) do sexo feminino. Comparativamente a 2012 registaram-se menos 105 casos no sexo masculino e mais 15 casos no sexo feminino.
Em 2013, a tuberculose atingiu, maioritariamente, o grupo etário com idades compreendidas entre os 35-44 anos (Figura 3), correspondendo a 21% do total de casos. Os casos em crianças com menos de 15 anos de idade representaram 2,1% do total. No sexo masculino, o grupo etário 45-54 anos foi o mais atingido, enquanto no sexo feminino o maior número de casos ocorreu em idades mais jovens (35-44 anos). Quando comparado com os valores observados em 2012, verificou-se uma diminuição no número de casos em todos os grupos etários, exceto nas pessoas com idades compreendidas entre os 55-64 anos. No sexo masculino, esta tendência verificou-se em todos os grupos etários, enquanto no sexo feminino houve um aumento no número de casos no grupo 35-44 anos e no grupo das pessoas com 55 e mais anos de idade.
Figura 3 – Distribuição dos casos de tuberculose registados na região de saúde do Norte, por grupo etário e por sexo, em 2013 (SVIG-TB)
3.1.2.2. Local de nascimento
A tuberculose em cidadãos estrangeiros representou, para o total acumulado de casos de doença registados entre 2000 e 2013, cerca de 3%, para um valor médio anual de 42 casos. Em 2013 registou-se um menor número de casos de tuberculose em cidadãos estrangeiros (Quadro 2).
7 Quadro 2 – Evolução anual do número de casos de tuberculose, total e em cidadãos estrangeiros, na região de saúde do Norte, 2000-2013 (SVIG-TB)
Ano Estrangeiros Total 2000 61 1921 2001 54 1852 2002 44 1896 2003 39 1769 2004 32 1617 2005 48 1535 2006 32 1438 2007 37 1308 2008 31 1225 2009 41 1127 2010 45 1073 2011 42 1064 2012 42 1080 2013 33 990
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3.1.3. Fatores de risco
Do total de 990 casos de tuberculose registados em 2013, em 136 casos (13,7%) havia registo de “dependência alcoólica”, situação sobreponível à ocorrida em anos anteriores (14,3% em 2011, 14,2% em 2012). No ano 2000, em 1921 casos, 213 tinham “dependência alcoólica”, representando 11% do total. Apesar de o número de casos de tuberculose com “dependência alcoólica” ter vindo a descer, esse decréscimo é menos acentuado do que o observado no total de casos de tuberculose.
O número de casos de tuberculose em indivíduos que consomem drogas por via intravenosa tem vindo a descer de forma muito evidente nos últimos anos: no ano 2000 registaram-se 195 casos de tuberculose em utilizadores de drogas por via intravenosa (10,2%), em 2012 registaram-se 35 casos de tuberculose naquele grupo de risco (3,2%). No entanto, em 2013, registou-se um ligeiro aumento do número de casos de tuberculose em consumidores de drogas por via intravenosa (45, 4,5%).
O número de casos de tuberculose registados na população prisional atingiu, em 2013 (27 casos), um valor superior ao registado em 2012 (16 casos). A tuberculose nos indivíduos sem-abrigo sofreu uma descida acentuada até 2008, tendo estabilizado de então para cá: em 2011 registaram-se 14 casos de tuberculose em pessoas sem-abrigo, em 2012 registaram-se 10 casos e em 2013 registaram-se 12 casos. Nestes últimos treze anos, o valor mais elevado registou-se em 2004, com 32 casos.
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3.1.4. Características clínicas
3.1.4.1. Localização da doença
A tuberculose pulmonar, exclusiva ou não, é a localização mais comum: em 2011, 73,1% dos casos registados tinham localização pulmonar, em 2012, a tuberculose pulmonar representou 74,8% do total de casos e em 2013 representou 72,8% do total de casos de doença. As formas mais graves de doença, tuberculose do sistema nervoso central, meningite e tuberculose disseminada, ocorreram em 24 casos, em 2011 (2,2%), em 20 casos, em 2012 (1,8%) e em 25 casos em 2013 (2,5%).
3.1.4.2. Antecedentes de tuberculose
Em 2011, do total de 1064 casos de tuberculose registados na região de saúde do Norte, 71 eram retratamentos, correspondendo a 6,7% do total. Em 2012 registaram-se 83 retratamentos (7,7%) e em 2013 registaram-se 76 retratamentos (7,7%).
3.1.4.3. Coinfeção Tuberculose/Vírus da Imunodeficiência Humana
No ano 2000, 41,4% dos doentes com tuberculose foram rastreados para a infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) e destes, 229 tiveram resultado positivo, correspondendo a uma proporção de coinfeção de 28,8%. A cobertura do rastreio para a infeção VIH nos doentes com tuberculose tem aumentado, tendo atingido o valor mais elevado em 2009, com 91,5% dos doentes com tuberculose rastreados. Os dados dos últimos cinco anos (Quadro 3) indicam que, a partir de 2011 e apesar de se verificar uma descida na cobertura do rastreio, a prevalência de coinfecção aumentou e tem-se mantido estável desde então.
Quadro 3 – Evolução anual do número de casos de tuberculose com infeção VIH, da percentagem de coinfecção e da percentagem de doentes rastreados na região de saúde do Norte, 2009-2013 (SVIG-TB)
Ano TB/VIH % Coinfeção % Rastreados
2009 121 11,7 91,5 2010 76 7,9 89,6 2011 83 8,4 92,3 2012 78 8,3 86,7 2013 68 8,5 80,4 3.1.5. Características laboratoriais
Do total de 990 casos de tuberculose registados em 2013, 511 tiveram microscopia positiva (51,6%), em 734 houve confirmação do diagnóstico laboratorial por cultura positiva (74,1%), sendo que a confirmação, por cultura, atingiu 86,6% dos casos de tuberculose pulmonar. Dos casos com microscopia positiva, 89,8% tiveram confirmação por cultura (459/511). Do total de casos confirmados por cultura, com identificação de espécie, em 95% houve identificação do complexo do Mt e nos restantes 5% foram identificadas micobactérias não tuberculosas (Mycobacterium avium, 19 em 33).
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3.2. Perfil de suscetibilidade (Sistema de notificação laboratorial)
Em 2008, na região de saúde do Norte, foi implementado um sistema de notificação laboratorial dos testes de suscetibilidade aos antibióticos (TSA), com a participação de todos os laboratórios do sistema nacional de saúde que executam os referidos testes. Dessa forma, tem sido possível não só fazer chegar aos clínicos, com brevidade, todos os resultados dos TSA efetuados aos doentes sob a sua responsabilidade, como também caracterizar a evolução dos perfis de Mt que circulam na região.
3.2.1. Resultados de 2013
Durante o ano de 2013 foram recebidos, no Departamento de Saúde Pública (DSP), resultados de 971 TSA, respeitantes a 785 doentes. No quadro 4, observa-se a distribuição dos testes por laboratório executor. O Laboratório do Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) do Porto foi o que executou mais TSA, seguindo-se-lhe o Laboratório do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, o laboratório do Centro Hospitalar de S. João (CHSJ), o Laboratório Regional de Saúde Pública (LRSP) em Braga, o Laboratório do Centro Hospitalar do Porto (CHP), o laboratório do Hospital de Braga, o Laboratório Nacional de Referência de Micobactérias do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (LNRM-INSA) e o laboratório do Instituto Português de Oncologia (IPO) do Porto.
Quadro 4 – Distribuição dos TSA de isolados de Mycobacterium tuberculosis segundo o laboratório executor, na região de saúde do Norte, 2013
Laboratório Executor 2013 CHVNG 204 LNRM-INSA 62 CDP Porto 241 CHSJ 172 LRSP Braga 92 Hospital Braga 72 CHP 81 IPO Porto 14 Outro 30 Total 971
Dos 785 doentes em análise, 542 eram do sexo masculino (69%) e 243 do sexo feminino (30%). A distribuição dos doentes (n=772) por grupo etário foi a seguinte 10 doentes com menos de 15 anos de idade, 77 doentes com idades compreendidas entre os 15-24 anos, 266 com idades entre 25-44 anos, 264 entre 45-64 anos e 155 com 65 e mais anos.
3.2.2. Perfil de suscetibilidade
Analisando os resultados do perfil de suscetibilidade das estirpes de Mt isoladas nos 785 doentes identificados em 2013, 123 (15,7%) tinham resistência a, pelo menos, um dos quatro antibacilares de primeira linha (isoniazida, rifampicina, etambutol e estreptomicina).
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3.2.2.1. Suscetibilidade à isoniazida
Em 2013 registou-se resistência à isoniazida em 58 doentes, representando uma prevalência de resistência de 7,4%, valor ligeiramente superior ao registado em anos anteriores.
Dos 58 doentes com resistência à isoniazida registados em 2013, 46 eram do sexo masculino e 12 do sexo feminino, traduzindo-se numa prevalência de resistência de 8,5% no sexo masculino e 4,9% no sexo feminino. A distribuição etária dos doentes com resistência à isoniazida foi a seguinte: sete tinham idade compreendida entre os 15-24 anos, 18 entre os 25-44 anos, 23 entre os 45-64 anos e 10 tinham 65 ou mais anos de idade.
3.2.2.2. Suscetibilidade à rifampicina
Do total de 785 doentes de 2013, sete apresentavam resistência à rifampicina, resultando numa prevalência de resistência de 0,9%.
3.2.2.3. Suscetibilidade ao etambutol
Registou-se resistência ao etambutol em oito dos 785 doentes (1%).
3.2.2.4. Susceptibilidade à estreptomicina
A resistência à estreptomicina foi detetada em 86 dos 785 doentes de 2013 (11%), sendo 66 do sexo masculino (12,2%) e 20 do sexo feminino (8,2%). A distribuição etária destes doentes (n=85) foi a seguinte: 12 tinham idade compreendida entre os 15-24 anos, 28 entre os 25-44 anos, 33 entre os 45-64 anos e 12 tinham 65 ou mais anos de idade.
3.2.2.5. Polirresistências e multirresistências
O perfil de polirresistência mais comum, em 2013, foi a resistência simultânea e exclusiva à isoniazida e à estreptomicina, observada em 26 doentes. Foram identificados ainda os seguintes perfis de polirresistência: um caso com resistência à isoniazida e ao etambutol, um caso com resistência à isoniazida e à pirazinamida, um caso com resistência à rifampicina e à estreptomicina e dois casos com resistência à isoniazida, etambutol e estreptomicina.
Foram ainda identificados cinco casos com perfil de multirresistência, um caso referente ao ano de 2012 e quatro diagnosticados em 2013. Três dos novos casos com multirresistência apresentavam resistência às cinco drogas de primeira linha. Não se observou nenhum caso de tuberculose extensivamente resistente.
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3.3. Resultados do tratamento (SVIG-TB)
Dos 517 doentes com tuberculose pulmonar bacilífera diagnosticados em 2012, na região, 449 terminaram o tratamento com sucesso, representando 86,8% do total. Dos restantes doentes (n=68), a grande maioria faleceu durante o tratamento (43), 10 interromperam o tratamento, seis foram classificados como ainda em tratamento e nove foram transferidos (Quadro 5).
Dos 462 doentes com tuberculose pulmonar bacilífera registados em 2013, 344 foram considerados como tendo tido sucesso (74,5%). Considerando que um número assinalável de doentes da coorte de 2013 ainda está classificado como “em tratamento”, significando eventual atraso na atualização dos dados, estimamos que a proporção de sucesso terapêutico venha a aumentar (Quadro 5).
Quadro 5 – Resultado do tratamento dos casos de tuberculose pulmonar bacilífera registados na região de saúde do Norte (excluindo multirresistentes), coortes de 2010, 2011, 2012 e 2013 (SVIG-TB)
Ano Sucesso (%) Óbito Interrupção
Em
tratamento Transferidos Total
2010 463 (89,4) 34 15 2 4 518
2011 434 (86,8) 38 12 13 3 500
2012 449 (86,8) 43 10 6 9 517
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3.4. Internamentos hospitalares em doentes com diagnóstico de tuberculose
Em 2012, 663 doentes foram internados em hospitais da região de saúde do Norte com diagnóstico de tuberculose (totalizando 822 internamentos), representando um decréscimo de 0,5% em relação a 2011 (Quadro 6). Em 2013, o número de doentes internados com diagnóstico de tuberculose foi de 632 (totalizando 764 internamentos), correspondendo a menos 4,7% do que no ano anterior. O decréscimo percentual anual médio de doentes internados com diagnóstico de tuberculose entre 2000-2013 foi de 5,2%. Os doentes internados com diagnóstico de tuberculose representaram 61% e 64% do total de casos de tuberculose registados no SVIG-TB em 2012 e em 2013, respetivamente. Ao longo dos últimos 14 anos a proporção de doentes internados com tuberculose, em relação ao total de casos registados, tem representado, em média, 65%.
Quadro 6 – Evolução do número anual de doentes internados com diagnóstico de tuberculose ocorridos em hospitais de região de saúde do Norte e respetiva variação percentual anual, 2000-2013 (GDH 01*) Ano N.º doentes Variação anual (%)
2000 1310 2001 1285 - 2% 2002 1313 + 2% 2003 1176 - 10% 2004 1078 - 8% 2005 1024 - 5% 2006 944 - 8% 2007 835 - 12% 2008 776 - 7% 2009 717 - 8% 2010 598 - 17% 2011 666 + 11% 2012 663 - 0,5% 2013 632 - 4,7%
14 No quadro 7 observa-se a distribuição dos doentes internados com diagnóstico de tuberculose, por centro hospitalar/hospital, em 2012 e em 2013. No último ano em análise, os Centros Hospitalares de São João, do Porto e Tâmega e Sousa receberam 20%, 16% e 11% dos doentes internados com tuberculose, respetivamente.
Quadro 7 – Distribuição dos doentes internados com diagnóstico de tuberculose em hospitais de região de saúde do Norte, por hospital, 2012-2013 (GDH)
Hospital 2012 2013
Hospital Santa Maria Maior, E.P.E. - Barcelos 9 19
Hospital de Braga 37 41
Centro Hospitalar do Alto Ave, E.P.E. 45 33
Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, E.P.E. 29 41
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E. 52 48
Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. 15 22
Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 102 92
Centro Hospitalar de São João, E.P.E. 133 109
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. 29 29
Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, E.P.E. 81 62
Hospital Magalhães de Lemos, E.P.E. 1 1
Instituto Português Oncologia F. Gentil - Porto, E.P.E. 11 15
Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E. 35 53
Centro Hospitalar Povoa do Varzim/Vila do Conde, E.P.E. 12 21
Unidade Local de Saúde do Alto Minho, E.P.E. 46 43
Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E. 14 23
Em 2012, os doentes internados com diagnóstico de tuberculose ocuparam 17285 dias de internamento, tendo a duração média dos internamentos sido de 21,0 dias (incluindo internamentos múltiplos). Em 2013, os 632 doentes estiveram internados 15388 dias, com uma duração média por internamento de 20,1 dias. Os dados do quadro 8 mostram a duração, em semanas, dos internamentos hospitalares em 2012 e 2013.
Quadro 8 – Duração em semanas dos internamentos hospitalares em doentes com diagnóstico de tuberculose ocorridos em hospitais de região de saúde do Norte, 2012-2013 (GDH)
Duração (semanas) Ano 2012 2013 <1 (Menos de 7 dias) 219 225 [1-3] (Entre 7 e 27 dias) 405 368 > 4 (28 dias ou mais) 198 171 Total 822 764
15 Do total de 663 doentes internados em 2012, 462 eram do sexo masculino (70%) e 201 do sexo feminino (30%). Em 2013, manteve-se o predomínio de doentes do sexo masculino: 428 (68%) versus 204 (32%).
Em 2013, os grupos etários que mais contribuíram para o total de doentes internados com tuberculose foram: 35-54 anos (233 doentes, dos quais 184 eram do sexo masculino) e mais de 74 anos de idade (112 doentes, dos quais 61 do sexo masculino) (Figura 4), mantendo-se uma distribuição etária sobreponível à de 2012. O número de doentes internados com diagnóstico de tuberculose com menos de 25 anos de idade manteve-se estável entre 2012 e 2013.
Figura 4 – Distribuição do número de doentes internados com diagnóstico de tuberculose por grupo etário, em 2012 e 2013, nos hospitais da região de saúde do Norte (GDH)
Em 2012, 10,3% (68/663) dos doentes internados com tuberculose tinham serologia positiva para o VIH. Em 2013, aquela proporção desceu para 7,1% (45/632). No início da década de 2000, cerca de um quinto dos doentes internados com tuberculose tinha coinfecção com o VIH.
No quadro 9 observa-se a evolução da letalidade registada nos doentes internados com tuberculose desde 2000. Em 2012, 70 dos 663 doentes internados com tuberculose faleceram, representando 10,6% do total de doentes. Em 2013, a letalidade observada foi de 11,9% (75 dos 632 doentes internados faleceram).
16 Quadro 9 – Evolução do número de óbitos ocorridos nos doentes internados com diagnóstico de tuberculose nos hospitais de região de saúde do Norte e respetiva letalidade, 2000-2013 (GDH)
Ano N.º doentes que faleceram Letalidade (%)
2000 166 12,7 2001 161 12,5 2002 165 12,6 2003 142 12,1 2004 155 14,4 2005 135 13,2 2006 98 10,4 2007 77 9,2 2008 79 10,2 2009 63 8,8 2010 69 11,5 2011 64 9,6 2012 70 10,6 2013 75 11,9
Dos 75 doentes falecidos em 2013, 59 eram do sexo masculino (letalidade 13,8%) e 16 do sexo feminino (letalidade 7,8%).
Na figura 5 observa-se a distribuição etária dos doentes que faleceram em 2012 e 2013. Os óbitos concentraram-se em grupos etários mais avançados, mas, em 2013, aumentou o número de óbitos no grupo etário entre os 35 e os 64 anos. A letalidade registada nos doentes com menos de 65 anos foi de 5,4% em 2012 e 8,5% em 2013.
Figura 5 – Distribuição do número de doentes internados nos hospitais da região de saúde do Norte com diagnóstico de tuberculose que faleceram, por grupo etário, 2012 e 2013 (GDH)
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3.5. Mortalidade por tuberculose (DGS e INE)
De acordo com os dados fornecidos pelo INE, entre 2001 e 2012 registaram-se, na região de saúde do Norte, 1126 óbitos cuja causa foi a tuberculose, dos quais 855 no sexo masculino (76%) e 271 no sexo feminino (24%). Na figura 6 podemos observar a evolução do número de óbitos por tuberculose, total e por sexo. A evolução do número total de óbitos por tuberculose apresentou uma tendência decrescente até 2008. A partir de 2009, parece evidenciar-se uma tendência crescente. Este padrão evolutivo também se observa no sexo masculino. No sexo feminino, a evolução das mortes por tuberculose aparenta alguma estabilidade.
Figura 6 – Evolução do número de óbitos por tuberculose em doentes residentes na região de saúde do Norte, total e por sexo. 2001-2012 (Fonte: Instituto Nacional de Estatística, IP - Portugal)
A maioria dos óbitos por tuberculose, que ocorreram entre 2001 e 2012, registou-se em pessoas com 65 e mais anos de idade (64%). Na figura 7 observa-se a evolução do número de óbitos por tuberculose, por grupo etário, ocorridos entre 2001 e 2012.
Figura 7 – Evolução do número de óbitos por tuberculose em doentes residentes na região de saúde do Norte por grupo etário. 2001-2012 (Fonte: Instituto Nacional de Estatística, IP - Portugal)
18 O número de óbitos por tuberculose em pessoas com mais de 64 anos de idade desceu até 2004, estabilizando a partir de então. O número de mortes por tuberculose, em pessoas com menos de 65 anos, desceu até 2008, parecendo ter estabilizado desde essa data.
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4. CONCLUSÕES
O aumento do número de casos de tuberculose, observado em 2012, não se manteve em 2013, tendo-se registado, entre os dois últimos anos, um decréscimo superior ao observado em anos anteriores.
O risco de contrair tuberculose continua concentrado na região do Grande Porto, sendo evidente a diminuição do risco no interior da região de saúde do Norte, principalmente, nos distritos de Bragança e de Vila Real. De uma forma geral, mesmo nas áreas de maior concentração de tuberculose, a evolução da situação epidemiológica tem vindo a melhorar, exceção feita para a população residente na área dos ACeS Vale do Sousa Norte e Vale do Sousa Sul.
A tuberculose continua a assumir uma maior magnitude nos indivíduos do sexo masculino, no entanto, entre 2012 e 2013, registou-se um ligeiro aumento no número de casos de doença em pessoas do sexo feminino. Justifica-se uma análise mais detalhada da evolução do risco de tuberculose nos dois sexos, devendo ser tida em consideração a variação que se registou, nos últimos anos, nos efetivos populacionais da região, fruto dos movimentos migratórios observados.
Quando comparado com a situação nacional (16% em 2012)1, os estrangeiros representam uma proporção muito reduzida do total de casos de tuberculose na região de saúde do Norte.
A tuberculose tem vindo a atingir um número cada vez mais reduzido de utilizadores de drogas por via intravenosa, no entanto registou-se um ligeiro aumento no número de casos em 2013. Em relação à associação entre a tuberculose e o álcool, apesar de o número de casos de tuberculose em alcoólicos ter vindo a descer, essa descida é inferior à observada para o total de casos de tuberculose. O aumento no número de casos de tuberculose em reclusos, registado em 2013, reflete a ocorrência de um surto de tuberculose num estabelecimento prisional da região.
A cobertura do rastreio da infeção pelo VIH, nos doentes com tuberculose, tem vindo a descer de forma preocupante nos últimos anos. No último triénio, a prevalência da coinfeção tuberculose/VIH tem-se mantido estável, apesar de inferior à registada a nível nacional (14% em 2012)2.
Os dados do sistema de notificação laboratorial de TSA indicam um ligeiro aumento na prevalência de casos com resistência à isoniazida em 2013. Este padrão traduz a ocorrência de um surto de tuberculose com perfil de resistência à isoniazida e à estreptomicina detetado na região.
O sucesso terapêutico nos casos de tuberculose pulmonar bacilífera, indicador que melhor traduz o controlo da doença e a qualidade dos serviços de saúde dedicados à tuberculose, baixou para a coorte de 2011 e manteve-se um pouco acima de 85% para a coorte de 2012. Os valores observados para a coorte de 2013 ficam muito abaixo de 85%, sendo de considerar que a atualização dos dados do SVIG-TB possa vir a melhorar aquele indicador. No entanto, deve ser realçado o aumento de doentes que interromperam o tratamento em 2013.
1 Direção-Geral da Saúde, Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA. Portugal – Infeção VIH/SIDA e Tuberculose em Números, 2013. Disponível em www.dgs.pt
20 Os internamentos hospitalares em doentes com tuberculose têm vindo a descer a um ritmo superior ao observado para o total de casos de doença registados na comunidade. No entanto, os dados indicam que a maioria dos casos de tuberculose ainda é diagnosticada em internamento hospitalar, situação que seria desejável reverter. Deve ser realçado o aumento da letalidade hospitalar registado em 2013, ocorrido à custa dos doentes com menos de 65 anos de idade.
A evolução da mortalidade por tuberculose, na região, sofreu uma alteração nos últimos anos, no sentido da estabilização, contrariando o ritmo da tendência decrescente que era evidente desde o início da década de 2000.
Em resumo, apesar da evolução favorável da situação epidemiológica global da tuberculose na região, há alguns sinais que, a manterem-se em anos subsequentes, nos devem preocupar e nos obrigam a uma atenção redobrada, nomeadamente, em relação ao que se passa nos centros urbanos, nas mulheres e nos grupos de maior risco (alcoólicos, VIH, toxicodependentes, entre outros). Esta atenção redobrada deverá traduzir-se numa análise mais detalhada do fenómeno e no desenho e discussão de estratégias dirigidas para os grupos de maior risco. Ao longo de 2013 e 2014, foram discutidos e publicados documentos de referência para a abordagem da tuberculose em utilizadores de drogas e em reclusos, cuja monitorização e avaliação de impacto serão da maior importância nos próximos anos. A estrutura assistencial de apoio ao controlo da tuberculose, na região, deve manter-se, principalmente nas áreas de maior concentração de risco, não sendo de por de parte a necessidade de encontrar respostas alternativas para as áreas de maior dispersão de casos. Em situações de crise e de agravamento dos determinantes sociais da tuberculose, a intervenção comunitária deve ser reforçada, pelo que o papel dos serviços de saúde pública e o dos parceiros comunitários no controlo da tuberculose assumem uma importância crescente.
Porto, 10 de dezembro de 2014
21
Anexo 1
Casos de tuberculose por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, 2000-2013 (SVIG-TB)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ACES Alto Tâmega e Barroso 29 23 36 31 32 18 14 28 18 24 21 23 12 8
ACES Aveiro Norte 38 37 47 36 26 28 20 29 30 20 25 28 27 20
ACES Baixo Tâmega 93 88 100 79 67 81 69 77 65 86 51 59 82 51
ACES Barcelos/Esposende 48 50 48 45 57 61 70 51 48 38 55 34 34 41
ACES Braga 61 53 53 60 37 54 56 41 37 32 25 24 42 42
ACES Douro Sul 36 30 29 35 18 15 15 18 14 14 15 12 16 9
ACES Famalicão 46 48 44 46 49 35 30 27 29 29 32 24 16 16
ACES Feira/Arouca 73 60 56 57 57 43 38 33 40 30 30 41 36 35
ACES Gaia I e II 200 190 172 193 125 150 151 117 116 98 90 87 93 90
ACES Gerês/Cabreira 29 29 25 29 30 20 26 15 21 16 16 9 16 22
ACES Gondomar 131 120 120 121 95 114 84 71 79 72 52 64 61 61
ACES Alto Ave 107 94 133 93 97 90 65 52 56 50 49 60 44 48
ACES Maia/Valongo 137 131 150 137 139 127 92 95 82 87 83 70 73 79 ACES Marão e Douro Norte 32 33 37 35 33 30 33 39 34 23 34 21 18 21
ULS Nordeste 33 24 31 23 40 22 32 32 32 25 37 14 26 19
ACES Porto I e II 230 260 275 262 235 195 196 190 127 122 118 125 108 120
ACES Póvoa/Conde 118 123 128 101 96 102 79 97 74 80 58 47 64 53
ACES Santo Tirso/Trofa 53 51 40 27 39 39 46 25 31 24 38 43 29 25
ACES Vale Sousa I 134 124 120 121 112 92 102 75 93 93 90 109 94 91
ACES Vale Sousa II 49 53 42 38 40 42 32 37 38 45 27 44 50 41
ULS Alto Minho 90 93 68 77 80 69 91 73 91 60 63 46 67 41
ULS Matosinhos 154 138 142 123 113 108 97 86 70 59 64 80 72 57
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Anexo 2
Taxa de notificação média anual de tuberculose (/100 mil) por ACeS/ULS da região de saúde do Norte, nos triénios 2005-2007, 2008-2010 e 2011-2013 (SVIG-TB)
